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S C H U L EW Ü R E N L O SAnita Clerc, dipl. LogopädinLucia Unternährer, dipl. LogopädinFlühstrasse 1 Oberwiesenweg 205436 Würenlos 5436 Würenlos056 424 22 43 056 424 11 50/ 424 14 24anita.clerc@bluewin.chlucia.unternaehrer@bluewin.chMeldeformularLogopädieAngemeldet durch:LehrerInElternLogopädInKindergärtnerInSchulpsychologIn______________1. Personalien des KindesName:_______________________________Geb.Dat.: ________________Vorname: _______________________________2. Personalien der ElternMutter: Name: ____________________ Vorname: _____________________Strasse:Telefon:_______________________PLZ/Ort:___________________________________________________Vater: Name: ____________________ Vorname: _____________________Strasse:Telefon:_______________________PLZ/Ort:______________________________________________________3. Kindergarten in: ______________ KindergärtnerIn: _______________________Kindergartenjahr: _________________Schule in:_____________Kl.:________Tel. Kindergarten: ______________________Tel: Schule:____________________________4. Bisherige Abklärungen:________________________________________________________Grund der Anmeldung:________________________________________________________5. Einverständnis der Eltern: _____________________ Datum: ________________


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