Endoleaks Typ I - Westpfalz-Klinikum GmbH

Das Bauchaortenaneurysma
AAA
Indikation
Therapiewahl
Nachsorge
THG Chirurgie WKK 2001

AAA - Epidemiologie
Prävalenz: 5% der
älteren Bevölkerung
In Deutschland
– ca. 85 000 Pat. mit
AAA über 5cm Ø
– ca. 45 000 Pat.mit
AAA über 6 cm Ø*
– Register DGG:
ca. 5000 Ops pro Jahr
nach Studien aus GB und Skandinavien
Mortalität im Spontanverlauf
bei 5-6cm Ø:
– Ca. 10% pro Jahr
– d.h. OP indiziert
(falls von kardialer,
pulmonaler, renaler
– Seite aus kein erhöhtes
Risiko!)

Aneurysma 1928 festgestellt,20 J.später OP durch
Prof.Nissen; 1955 an den Folgen des rupturierten AAA
verstorben!

Ae: 95% Arteriosklerose
Männer:Frauen = 6:1
RF: Hypertonus,AVK,
Nikotin, Hypercholesterinämie
Rauchen korreliert mit AAA-
Expansion;d.h.Rauchverzicht kann
AAA-Wachstum hemmen!*
AAA
Lindholt,EurJVascSurg 2001,21
Lokalisation:
90% aller AAA
infrarenal(geringere infrarenal Dichte
von elastischen Fasern und
nutritiven Vasa vasorum;
stärkere hämodynamische
Belastung)
OP-Letalität
OP Letalität bei
asymptomat.AAA:
0,8
0,8-5%
5% (

Sonographie
Diagnostik
Computertomographie
NMR
DSA/Kernspinangiographie

AAA -Parietaler Thrombus

AAA –
Intraoperativer
Situs
Prothese in situ

Prä- und postoperatives Angiogramm

Allenberg et al.,DÄB 94(1997)

AAA - OP-Indikation:
Jährliche Rupturrate Ø >5cm: 5-15%
" " Ø >7cm: > 20%
Wachstumsrate für AAA: 0,2- 0,4 cm pro Jahr!
Grauzone: AAA mit Durchmesser 4 – 5 cm
Rupturrate: 0,5- 0,5 3 %

OP-Indikation
Durchmesser über 5 cm
Rupturiertes BAA
Symptomatisches BAA
--------------------------------------------
Grauzone: Durchmesser 4-5 cm

AAA - Komplikationen
Ruptur
– Retroperitoneal,gedeckt
– freie Bauchhöhle
Embolie
– Ischämie
– Mikroembolie
Aortoduodenale Fistel
Aortocavale Fistel
Kompression (Ureter,Beckenvene)

•AAA-gedeckte Ruptur
Arrosion des
Wirbelkörpers
Ältere gedeckte Ruptur
eines Aneurysmas

Intra-
operativer
Situs bei
retroperi-
tonealer
Ruptur

AAA-Aortoduodenale Fistel
Aortoduodenale Fistel
bei großem
Bauchaortenaneurysma

Inflammatorisches Aneurysma
Vermehrte KM-
Aufnahme der
entzündeten Wand
Hufeisenform
– dorsale Wand von der
Inflammation meist
nicht betroffen

Inflammatorisches Aneurysma
Porzellanartige
Vorderwand bei
inflammatorischem
Aneurysma

Relative OP-Indikation Ø 4 - 5,5 cm
elektives Operationsrisiko
– Comorbidität , Alter(Zusammenfassung Alter
von 7
amerikanischen Studien Gesamtmortalität: 6,5%
bei 60 – 70 jährigen Pat.: 2 - 3%
bei 70 – 80 jährigen Pat.: 7 – 8%)
Rupturrisiko:
– Durchmesser, Progression, Geschlecht
– Wandspannung,Serummarker(MMP,Elastin,Kollagen)
individuelle Lebenserwartung
Pilger,DGG,Hamburg 09/2001

Relative OP-Indikation Ø 4 – 5,5cm
Abhängig von der
Morphologie (z.B.
sacciformes Aneurysma,
exzentrische Ausziehung)
Bei genetisch bedingten
Synthesestörungen der
Gefäßwandproteine z.B.
Marfan-Syndrom,
Marfan Syndrom,
Ehlers-Danlos
Ehlers Danlos-Syndrom Syndrom
Beim Vorliegen von
Aneurysmen anderer
Lokalisation
Bei familiärer Häufung

Infrarenales,sacciformes Aortenaneurysma

Infrarenales,sacciformes Aneurysma

UK Small Aneurysm Trial
Lancet 1998,352(9141)p 1649-55 1649 55

UK Small Aneurysm Trial
prospektiv randomisierte Multicenter-Studie
AAA 4-5,5 cm asymptomatisch
1090 Patienten :
– elektive Operation
– sonographische Überwachung
60-76 Jahre
Nachbeobachtung: 4,5 Jahre

Ergebnisse
Rupturrisiko 1% pro Jahr
30 d Letalität 5,8 %
5,8 % !!
– Aber: landesweite Untersuchung an
verschiedenen Krankenhäusern- nicht nur
spezialisierte Zentren

Fazit
Sonographische Kontrolle bei
asymptomatischen AAA 4-5,5cm ist sicher! sicher
OP-Indikation nur bei
– guter allgemeiner Lebensprognose
– nicht zu alten Patienten mit relativ gutem AZ
– mehreren Faktoren,die das Rupturrisiko
erhöhen

AAA - Comorbidität
Arterielle Hypertonie
KHK
(P)AVK
Stenose oder Verschluß extrakranielle
Hirngefäße
COPD

AAA – Praeoperative Abklärung
Kardiovaskulär
Echocardiographie
evtl.invasiv:
Herzkatheter und
Coronarangiographie
Carotis-Doppler
Pulmonal
Lungenfunktionsprüfung,arterielle
Blutgase
(Atemgymnastik,
Rauchverbot!)

Therapie des infrarenalen
Bauchaortenaneurysmas

Arch.Mal.Coeur 44(1951)848 ff

Intraop.Situs
Intraop Situs bei eröffnetem AAA, dorsal mit
freiliegender Wirbelsäule

Prothetischer Ersatz des AAA und Revaskularisation
der Nierenarterien bds., rechts mit PTFE- PTFE
Bypass,links
Bypass,links
Reinsertion der Nierenarterie

Qualitätssicherung AAA 2000
3265 Patienten in 102 Kliniken
offene OP: 81,7% (86%/14%)
endovaskulär: 18,2% (96%/4%)
Letalität:
offen: 3,4% (43%)
endovaskulär: 1,0%
Komm.Qual.sicherung DGG2000

Literatur
Pfeiffer ‘98 784/ 2,4% 21%
JMalVasc 23(5);Mortalität bei Konversion Stentgraft - OP: 43%
Kazmers’01 3833/427 4,5% 46%
JSurgRes 95(1); Multi-Center Studie;höhere Mort.der überlebenden rAAA-
Pat. im weiteren postop.Verlauf über ca. 3 Jahre.
Bradbury ‘97 1144/514 35%
BrJSurg 84(12);brit.Multi-Center Studie;10% der rAAA-Pat.keine OP wegen
schlechtem AZ und/oder Alter
Akkersdijk’94 1289/709 6,8% 43%
BrJSurg 81(5); holländische,landesweite Untersuchung von 1990;Mort.für
nrAAA verdoppelt sich für die höhere Lebensdekade;kein Einfluß des
Alters auf Rupturrate!

60
50
40
30
20
10
0
Alter und OP-Letalität
Letalität in %
elektiv Notfall
QS DGG AAA 2000
50-59 60-69
70-79 über 80
Altersgruppen in Jahren

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
OP-Frequenz und Letalität
OP-Letalität in %
elektiv Notfall
QS AAA DGG 2000
unter 10 10 bis 29
30 bis 59 über 60
Fallzahl der einzelnen Klinik

AAA - offene OP: Ergebnisse
Abhängig von der Spezialisierung einzelner
Chirurgen und Abteilungen
Ergebnisse einer amerikanischen und
kanadischen Multicenter-Studie*:
Letalität bei elektiver AAA-OP
– Bei Allgemeinchirurgen: über 6%
– Bei Herzchirurgen: 4%
– Bei Gefäßchirurgen: 3,5%
Eckstein,DGG,Hamburg,9/2001

Eigene Ergebnisse
1.1.1998 bis 31.10.2001
190 Patienten( Patienten 3 Patienten mit
rupt.AAA vor OP-Beginn
verstorben)
187 operierte Patienten
THG Chirurgie WKK 2001

Epidemiologie
Durchschnittsalter: 69,8 Jahre
(36-91Jahre)
160 Männer / 23 Frauen
Verhältnis 7,3 : 1
THG Chirurgie WKK 2001

Teamwork
Pflegekräfte Normal/Intensivstation Anästhesie OP-Team
Physiotherapie Ärztliche Mitarbeiter

A Rohrinterposition
11,8%
B Aortobiiliacaler BP
50,3%
C Aortobifemoraler BP
37,9%
Operationstechnik
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
THG Chirurgie WKK 2001
A B C
Gesamt
Dacron
PTFE

Ergebnisse
Gesamt-OP-Letalität*: n = 14 (7,5% 7,5%)
Elektiv
156 Patienten
Mortalität:
n = 3 (1,9% 1,9%)
*Krankenhaus-Mortalität
THG Chirurgie WKK 2001
Notfall 31 Patienten
rupturiert:n = 24
dringlich
symptomatisch: n = 7
Mortalität:
n = 11 (35,5% 35,5%)

Notfall-OP
n = 31 Pat. Durchschnittsalter: 70,7 J
11 Pat.verstorben (35,5% 35,5%) 79,2 J
6 Pat. am OP-Tag oder früh postoperativ im
hämorrhagischen Schock oder im protrahierten
Schock
5 Pat. nach primär gutem postop.Verlauf; alle
primär extubiert,teilw.mobilisiert und auf
Normalstation

dringlich symptomatische Pat. n = 7
– 4x stark symptomatische Aneurysmen
– 1x ANV bei Schrumpfniere li.und
Harnaufstau re. durch AAA
– 1x Ischämie li.Bein durch Embolisierung aus
AAA
– 1x akute Beckenvenenthrombose durch Iliaca-
Aneurysma links.
THG Chirurgie WKK 2001

OP - Letalität elektiv
3 Patienten 1,9 %
Durchschnittsalter 73,6 J
Todesursache:
» Myocardinfarkt 3.poT
» chir.Inoperabilität bei perirenalem Aneurysma
mit extrem brüchiger Gefäßwand
» schwere AVK mit postop.Ischämie des
Beines,Thrombektomie und fem.popl.BP,
Tourniquet-Syndr und DIC am 11.poT
THG Chirurgie WKK 2001

Operationstechnik
6x Reimplantation der Nierenarterien
2x Retroperitonealer Zugang bei
Z.n.mehreren abdominalen Voroperationen
1x Simultan-OP AAA und
Coronarrevaskularisation bei schwerer
Dreigefäß-KHE mit instabiler AP und
gleichzeitigem symptomatischen AAA
THG Chirurgie WKK 2001

Postoperative Verweildauer
nach Elektiv- OP
Verlegung 39 Pat.
Entlassung 114 Pat.
11,8 Tage
THG Chirurgie WKK 2001
nach Notfall-OP
Verlegung 9 Pat.
Entlassung 11 Pat.
17 Tage

Postoperative Morbidität
Temporär:
– Durchgangssyndrom n = 10
– Pneumonie n = 6
– Gastrointestinale Blutung n = 3
– Subileus n = 3
Permanent:
– Fasziotomie am US n = 2
– OS
OS-Amputation
Amputation n = 1
– tiefe Wundheilungsstörg. n = 1
THG Chirurgie WKK 2001

Spätkomplikationen
Störungen der Sexualfunktion
– vaskuläre Ursache (A.iliaca interna)
– neurogene Ursache (Plexus lumbosacralis)
Nahtaneurysmen an den Anastomosen
Narbenbrüche 7-15% (?)
Protheseninfekt < 0,5%

postoperative erektile
Dysfunktion (ED)
175 Pat.mit offener AAA-OP elektiv durch 4
erfahrene Chirurgen
IIEF: IIEF “ International index of erectile
(dys)function questionnaire” präoperativ bis
3 Monate postop.
67/68 Rückmeldungen: Verschlechterung
20/68 ED schon präoperativ
48/68 vorher normale Funktion, postop. ED
Lee,AnnVascSurg,2000,14(1)

Endovaskuläres Verfahren

AAA- Stentgraft: Technik
Implantationsmöglich-
keiten: keiten
Rohrprothese
Aorto-biiliacaler
Stentgraft(modulares
System)
Aorto-unilateraler
(konischer)Stentgraft
mit Cross-over BP
Zugang über die
Leistengefäße offen
chirurgisch oder durch
retroperitoneale
Freilegung der
A.iliaca comm.
Meist in
Lokalanästhesie
möglich!

Endovaskulärer
Stent-Graft,
modulares
System

Endovaskulärer
Stent-Graft
Modulares System
Stent aus Nitinol mit
außenliegender
Polyester- oder PTFE-
-Prothese

Angiographie vor und nach Implantation eines modularen,
endovaskulären Stentgrafts beim AAA

Parodi 1991:
AAA – Stentgraft
"...zunehmend sicheres und wirksames
Verfahren zur Behandlung des AAA
...wenn wenn die systembedingten
Ausschlußkriterien strenge Beachtung
finden."
finden

Allenberg et al.,DÄB 94 (1997)

AAA - Stentgraft
Morphologische Voraussetzungen:
Langer(1,5-2,0 cm),normal weiter Aneurysmahals
und normales oder nur gering erweitertes Segment
der A.iliaca comm.
Keine Abknickung der Beckenarterien
Keine langstreckige Stenose der Beckenarterien
(da Führungsrohre und Schleusen 16 – 24 F)
Nur ca. 30% aller AAA von der Morphologie
her geeignet!

AAA - Kinking der Aorta
Kontraindikation für endovaskuläre Technik!

AAA-Stentgraft
Angiographie mit
kalibriertem
Meßkatheter zur
Bestimmung der
Stentgraft-Größe

Intraoperative
Angiographie nach
endoluminalem
Stentgraft
AAA Stentgraft

Problem: Endoleaks
Leckagen = Endoleaks:
Def.: Permanente Blutbewegung im ausgeschalteten
Aneurysmasack
Typ I: Undichtigkeit an der prox.oder dist.
Prothesenfixation
Typ II: Retrograde Blutung aus A.mesenterica.inf. oder
Lumbalarterie
Typ III: Leckage an der Andockstelle des
Prothesenschenkel beim modularen System
Typ IV: Undichtigkeiten im Prothesenmantel

In ca. 9 – 45%
Endoleaks
Primäre Endoleaks (direkt im Anschluß an die
Intervention)
Sekundäre Endoleaks (nach Tagen,
Wochen,Monaten, Jahren)

AAA-Stentgraft
Angiographie bei
Endoleak nach
endolumoinalem
Stentgraft -
-verursacht durch
rückblutende
Lumbalarterie:
Typ II Leckage

AAA- Stentgraft
CT nach Implantation
eines endoluminalen
Stentgrafts bei AAA-
-KM-Anreicherung im
Bereich der prox.
Prothesenfixation:
Typ I-Leckage I Leckage

AAA-Stentgraft Leckage
Persistierende Leckage
des Stentgrafts durch
Einreissen der Naht
der Gefäßprothese-
Typ IV-Leckage
IV Leckage- und
fehlende Schrumpfung
des Aneurysmas
führten zur offenen
OP ca. 2,5 Jahre nach
Implantation

AAA Stentgraft Leckage
Der Stentgraft liegt
im Situs im
aufgeschnittenen
Aneurysmasack

Stentgraft - Ergebnisse
EUROSTAR – Studie (1998) Zwischenergebnisse:
895 Patienten
14% zeigen bei Entlassung aus KH ein Endoleak
18% sekundäres Endoleak innerhalb des 1. Jahres
53% der Pat.mit Endoleak zeigen Aneurysmawachstum,
Aneurysmawachstum
immerhin 11% der Pat. ohne Endoleak
44% der Patienten sind nach 1 Jahr nicht suffizient
versorgt!
Ständige Nachuntersuchung notwendig!

CONTRA
Metaanalyse der Ergebnisse der Stentgraft-
Behandlung beim AAA:
25% aller Pat.werden mit nicht
ausgeschaltetem Aneurysma aus Klinik
entlassen! (Zarins et al.,JVascSurg1999)
Kosten des Verfahrens und Folgekosten!
Fraedrich,DGG,Hamburg,9/2001

CONTRA
Häufig Reinterventionen nötig
regelmäßige Kontrolluntersuchungen
(auch nach Jahren)
Kurz nach Beginn der endovaskulären AAA-
Behandlung bereits Klassifikation der
Komplikationen (I- (I IV)
Heute bereits Stent-Grafts der 4.Generation!
Problem Vanguard®-Prothesen: Neigen zu
Rupturen des Prothesenmaterials; bisher ca. 2600 in Deutschland
implantiert!

PRO
Endoleak-Rate beim Stentgraft-Verfahren
nur ca. 4%,
wenn die Empfehlungen für die
Indikationsstellung eingehalten werden!! werden
Falls nicht: Komplikationen von ca. 13%!
D.h.:Eine Eine Vielzahl der Endoleaks sind nicht
der Methode sondern falscher
Indikationsstellung anzulasten.
Kretschmer,DGG,Hamburg,9/2001

PRO
Behandlung von Pat.,die nicht offen operiert
werden können (ASA III/IV, "hostile abdomen")
Vermeidung spezieller (spät-)postoperativer
Komplikationen (Sexualstörungen)
Ermutigende Ergebnisse beim rupturierten
AAA
Gute Ergebnisse an der thorakalen Aorta –
auch bei Dissektionen

Rupturiertes AAA – Stentgraft
Erfahrungen einzelner Zentren mit 10-15 Fällen
mit guten primären Ergebnissen
Voraussetzung: Großer Lagerbestand an
Stentgrafts notwendig-Kosten!!
Was passiert mit dem retroperitonealen
Hämatom
Hämatom? Es muß in etwa 1/3 aller Fälle durch
retroperitonealen Zugang ausgeräumt werden!
DGG Hamburg,9/2001

AAA – Stentgraft: Empfehlungen
Sorgfältige Diagnostik und Planung des Vorgehens
Endoleaks Typ I sollten unmittelbar nach der Erkennung
behoben werden
Endoleaks Typ II relativ häufig;Ruptur oder Zunahme des
Aneurysmas selten; abwartende Haltung ist gerechtfertigt
"Endotension
Endotension" = Größenzunahme des Aneurysmas auch
ohne nachweisbare Leckage ist eine klare Indikation zur
offenen Operation
Lebenslange Nachuntersuchungen
Lebenslange Nachuntersuchungen in regelmäßigen
Abständen!!
Hamann,Frank Veith Symp.New York,11/2000

AAA – Stentgraft: Kritik
Überstenten von Nierenarterien und Opfern von
Nierenpolarterien(Niereninfarkte!)?
Überstenten der A.iliaca A. iliaca interna– interna teilweise auch
beidseits-mit den Folgen Gesäßclaudicatio,
Impotenz!?
Distaler Anschluß an aneurysmatisch erweiterte
Beckenarterien!?
Bei nicht geeigneter Beckenetage Einbringen des
Stentgrafts über A.carotis communis!?

AAA – Stentgraft: Kritik
"...Man konnte sich manchmal des
Eindrucks nicht erwehren,daß
erwehren, daß Patient
und Erkrankung der Methode angepaßt
werden und nicht umgekehrt..."
Hamann,Frank Veith Symp.,New York,11/2000

Minimalinvasive Aortenchirurgie
Minilaparotomie-Technik:
Minilaparotomie Technik:
Kleine periumbilicale Incision ca.10cm
längs,intraabdominelle Retraktion des
Dünndarms,konventionelle handgeknüpfte
Anastomose.
Turnipseed, Surg 2000,128(4) 751-6:
n = 40 Pat. (26 AAA, 6 A.iliaca-Aneurysmen,8 AVK)

Minimalinvasive Aortenchirurgie
Total laparoskopische Technik:
– zeitlich und technisch sehr aufwendig
– spezielles Instrumentarium
– bisher nur Kasuistiken,keine größeren Serien
Bsp.:
84 j Pat. Zufallsbefund AAA 7cm, COPD, Z.n.ACB
Aortobiiliacaler BP, OP-Dauer 7 Stunden,Blutverlust
1000ml, aber:Pat.nach 3 Tagen nach Hause entlassen!
Jobe, SurgEndovasc 1999,13(7) 77-79

Infrarenales Bauchaortenaneurysma
konservativ
endovaskulärer
Stent-Graft
Minimal invasive
Aortenchirurgie
(laparoskopisch,Minilaparotomie)
Offene
Operation

Nachbehandlung

Was passiert mit der infrarenalen Aorta
Liapis,EurJVascEndovascSurg
2000,19(6):(n=100,;4,7 Jahre)
“...Conclusions:Conven-
tional AAA surgery is
durable so that surveillance
,during the first
5postoperative years,is
not justified in terms of
cost-effectiveness...”
nach OP/Stentgraft?
Wever,EurJVascEndovascSurg
2000,19(2): (n= 33;helical CT)
“...the median increase
was 10,3% at 6 and
15,5% at 12 months...
Conclusions :the infra-
renal aortic neck
demonstrates continued
dilatation during follow-
-up after endograft repair.”

Nachbehandlung
konventionelle OP:
jährliche sonographische Kontr. nach 5 Jahren
endovaskulärer Stentgraft: Stentgraft
mind.halbjährliche Kontrollen(Spiral-CT bzw.
CTA-, Röntgen,Farbdoppler, Duplex),
spezialisierte Ambulanz, Dokumentation
Keine Antikoagulation/ Antikoagulation Aggregationshemmer
hemmer (nur falls AVK als Begleiterkrankung
vorliegt)