Implantologie – State of the Art

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Implantologie – State of the Art

16. Jahrgang I 1 2012ISSN 1435-6139 I PVSt. F 42816€ 10,00 zzgl. MwSt.und VersandZeitschrift der Deutschen Gesellschaft für Zahnärztliche Implantologie e.V.I Special15 Jahre Implantologie JournalI Marktübersicht ImplantologiemarktI Fachbeitrag Rehabilitation in der Unterkieferfront I Implantieren im atrophiertenKiefer ohne Knochenabbau und Augmentation?I Anwenderbericht Sofortversorgung auf Implantate im Oberkiefer-Seitenzahnbereich IVereinigung von Langlebigkeit und natürlicher ÄsthetikI Journaljubiläum Grußworte aus Wissenschaft, Praxis und IndustrieI DGZI intern Die Implantologie im WandelI Fortbildung Bericht zum DGZI-Jahreskongress – Teil 2ImplantologieState of the Art


Anwenderbericht3-D-gesteuerte Implantation mitSofortbelastung im ästhetischen BereichEine minimalinvasive Behandlung in allen Bereichen der Medizin ist stets Patientenwunsch.In der Implantologie ist dieses heute bei Anwendung der zur Verfügung stehenden digitalenund konventionellen Techniken umsetzbar, wenn diese ineinandergreifend im Team der Behandlerfür den Patienten eingesetzt werden, wie dargestellte Kasuistik zeigt.Dr. Dr. Rainer Fangmann, M.Sc. Implantologie/Wilhelmshavenn Bei dem nachfolgenden Fall handelt es sich um eine66-jährige norddeutsche Nichtraucherin in gutem allgemeinenGesundheits- und Ernährungszustand. DiePatientin steht in keiner medikamentösen Behandlungund hat keine Allergien.Orale und dentale AnamneseDie Patientin weist zahlreiche Füllungen mit unterschiedlichenMaterialien nebeneinander auf sowie multiple prothetischeVersorgungen bei altersentsprechendem Gebissmit zum Teil bestehenden Lücken. Die Patientin präsentiertesich mit einer Erwachsenen-Parodontitis. Sie gaban, dass die durch die Parodontitis verursachte Entzündungin den letzten Jahren die Kosten beim Hauszahnarztgesteigert habe. Sie wurde jetzt, nach parodontalbedingtemVerlust des Frontzahnes 21 im Oberkiefer, an michüberwiesen. Seitens der Patientin bestand der Wunschnach einer Rehabilitation durch festsitzenden Zahnersatz.Eine darüber hinausgehende Rehabilitation wurde auswirtschaftlichen Gründen mehrfach von ihr abgelehnt.Klinische UntersuchungDie klinische Untersuchung zeigte eine Zahnlücke in Regio21. Der Zahn 12 wies eine seit Jahren bestehendemetallkeramische Kronenversorgung auf, der Zahn 11 istmit zwei 3- bis 4-flächigen Kunststofffüllungen versehen.Im zweiten Quadranten besteht eine mesiale Anhängerbrücke22–23–24. In Regio 21 zeigte sich ein durch parodontaleEntzündungen bedingter Knochendefekt und inRegio 22 zudem, durch die über lange Zeit bestandene Brückengliedsituation,der typische Knochenabbau.Abb. 1a: Räumliche Darstellung vor Augmentation. – Abb. 1b: KlinischeSituation vor Augmentation.BehandlungsplanungFür die Schaltlücke Regio 21 und 22 wurde zunächstein Knochenaufbau in Schalentechnik und der Einsatzvon partikulärem autologen Material erwogen. Anschließendsollte eine 3-D-gesteuerte Implantation mitSofortversorgung mittels Straumann® coDiagnostiXund Straumann® Guided Surgery Kit erfolgen. DieBe urteilung der Möglichkeit der Sofortbelastung beientsprechender Primärstabilität der Implantate wurdeüber das Einbring-Drehmoment und den Osstell mentor-Wertbeurteilt. Es wurde entschieden, in Regio 21ein Straumann® Bone Level Implantat, Ø 4,1 mm, RC,SLActive® 12 bis 14 mm zu verwenden und in Regio 22 einStraumann® Roxolid Bone Level Implantat, Ø 3,3 mm, NC,SLActive® 12 bis 14 mm (Abb. 1a und 2a).Chirurgisches AugmentationsverfahrenEs wurde ein Mukoperiostlappen abgeklappt, um die Ausdehnungdes Knochendefektes zu evaluieren (Abb. 1b). InRegio 21 zeigte sich der Zustand nach parodontal be-Abb. 2a: Planungsansicht Regio 21. – Abb. 2b: Intraorale Ansicht präaugmentativ.Abb. 3a: Planungsansicht Regio 22. – Abb. 3b: Augmentat in situ mitOsteosyntheseschrauben fixiert.42IMPLANTOLOGIE JOURNAL 1/2012


AnwenderberichtAbb. 4a: Darstellung der Planung mittels Straumann® coDiagnostiX. –Abb. 4b: Schabloneder Straumann® coDiagnostiX Planung.Abb. 5: Bohrschablone. – Abb. 6: Bohrschablone auf Modell.dingtem Zahnverlust mit dem entsprechenden ossärenAlveolarkammdefekt in horizontaler und vertikaler Höhe.Es wurde Knochen aus der Retromolarregion links mittelsdes Piezotoms 2 (Acteon Germany GmbH, Mettmann)entnommen und dem Defekt angepasst (Abb. 2b) sowiezusätzlich partikuläres Knochenmaterial mittels desSafescraper® (Meta Advanced Medical TechnologyC.G.M. S.p.A., Reggio Emilia, Italien). Die Knochenplattenwurden mit Osteosyntheseschrauben, Ø 1,0 mm(Gebrüder Martin GmbH & Co. KG, Tuttlingen) fixiert(Abb. 3b) und mit partikulärem autologem Materialüberschichtet. Danach erfolgte nach diskreter Periostschlitzungder speicheldichte Wundverschluss.Drei Monate nach der ossären Augmentation erfolgte dieAbformung für die geplante DVT-Aufnahme als Vorbereitungder Straumann® coDiagnostiX Planung (Abb.4b) mit der infolge durchzuführenden Straumann® GuidedSurgery Implantation. Hierzu wird der 3-D-Datensatz(DICOM) des DVTs direkt in die Planungssoftware importiert.Die Implantate werden unter Berücksichtigung derPatientenanatomie und des gewünschten prothetischenErgebnisses positioniert. Nach Abschluss der Implantatplanungliefert die Software den Plan für die Herstellungder Bohrschablone mit dem gonyX und denchirurgischen Plan für das Straumann® Guided SurgeryKit. Die 3-D-Planung ergab die Umsetzung der Behandlungsplanungmit 14 mm Straumann® Bone Level Implantaten(Abb. 3a und 4a).Die Bohrschablone (Abb. 5) wird mit dem Straumann®gonyX entsprechend des Schablonenplans hergestellt,der von coDiagnostiX für jedes Implantat geliefert wird.Die Bohrschablone enthält die Bohrhülsen, die die chirurgischenInstrumente führen. Es wurde dieScanschablone zur Bohrschablone umgearbeitet.Zudem kamen Kunststoffhülsenund keine Titanhülsen zum Einsatz, da ausder Bohrschablone am Ende die Abdruckschablonewerden sollte (Abb. 6).Nach Reentry mit Abklappen des Mukoperiostlappens(Abb. 7) wurden zunächstdie Osteosyntheseschrauben entfernt(Abb. 8). Nach Fixierung der Bohrschabloneim Mund der Patientin wurde dasImplantatbett mit den geführten Ins -trumenten präpariert (Abb. 9) und danndie Implantatinsertion vorgenommen.Das von der Planungssoftware geliefertechirurgische Protokoll gibt an, welche Instrumentefür die Präparation in jederImplantatposition benötigt werden. Danacherfolgte nach Entfernung der Bohrschablonedie Überprüfung der Implantatstollenmit entsprechenden Tiefenmesslehren(Abb. 10). Nun wurden die Implantateinseriert. Nach Entfernung derEinbringhilfen wurden die Abdruckpfosten für eine offeneAbformung eingebracht (Abb. 11). Es erfolgte die erneuteEinsetzung der Bohrschablone, die nun die Funktiondes Abdrucklöffels übernimmt. Die Abdruckpfostenwerden mittels eines selbsthärtenden Kunststoffsaus einer Kartusche (VOCO Structur 2 SC, VOCO GmbH)mit dem Abdrucklöffel (gleich Abdruckschablone ehemalsBohrschablone) verbunden (Abb. 12). Nach Abdrucknahmewurden die Verschlussschrauben auf dieImplantate gesetzt und die Patientin mit dem von basalausgeschliffenem Interimsersatz provisorisch versorgt.LaborverfahrenPräimplantologische Diagnostik und GuidedSurgery ImplantationDie den Abdruckpfosten entsprechenden Manipulier -implantate wurden in den Abdruck gesetzt. In das ursprünglicheGipsmodell wurden seitens des Zahntechnikersfür die beiden Manipulierimplantate ausreichendgroße Stollen in das Gipsmodell getrieben und mit Gipsfixiert. Nach Aushärtung wurde mit der Herstellungdes sofortigen provisorischen Zahnersatzes für dieseSchaltlücke im ästhetischen Bereich begonnen. Es kamenStraumann® Provisoriumssekundärteile RC undNC zur Anwendung. Die ProvisoriumssekundärteileAbb. 7: Reentry mit Abklappen des Mukoperiostlappens. –Abb. 8: Osteosyntheseschraubenin situ.44IMPLANTOLOGIE JOURNAL 1/2012


AnwenderberichtAbb. 9: Geführte Implantatstollenaufbereitung. – Abb. 10: Überprüfung der Implantatstollen mit entsprechenden Tiefenmesslehren. –Abb. 11: Abdruckpfostenin Abdruckschablone mittels eines selbsthärtenden Kunststoffs intraoral fixiert. – Abb. 12: Abdruckpfosten in Abdruckschablone.Abb. 13: Temporäre Restauration des provisorischen Doppelkronenblocks. – Abb. 14: Gingivasituation nach Entfernung der temporären Restauration.– Abb. 15: Individualisierte RC- und NC-Abdruckpfosten. – Abb. 16: Individualisierte RC- und NC-Abdruckpfosten in situ.wurden vom Zahntechniker bearbeitet, darauf das Provisoriumals Doppelkronenblock hergestellt und abschließendpoliert. Zahntechnisch wurde eine idealisiertekonvexe ponticartige Doppelkronengestaltungmit deutlicher Separation für die Interdentalpapille angestrebt.Einsetzen der provisorischen Komponente24 Stunden später und nach Sterilisation des provisorischenDoppelkronenblocks wurde dieser eingesetzt(Abb. 13). In jeden der Schraubenkamine wurde zunächstein in 0,2 % Chlorhexidin getränktes Schaumstoffpelleteingeführt und dieser dann mit lichthärtendem Kunststoff(Tetric EvoFlow) verfüllt. Es wurde der Kontakt mitder Gegenkieferbezahnung in allen Richtungen ver -mieden. Der Patientin wurde empfohlen, in den erstenWochen nur weiche Speisen zu essen und das Abbeißenzu vermeiden. Zudem wurde ihr ein Antibiotikum (Clindamycin300 mg 3/d über vier Tage) verordnet und dieAnweisung gegeben, prophylaktisch eine Chlorhexidin-Mundspüllösung (0,2 %) zu verwenden. Die Nahtentfernungerfolgte zehn Tage postoperativ.Definitive VersorgungNach einer Osseointegrationszeit von mehr als sechsMonaten wurde die temporäre Restauration (Abb. 14)entfernt und mittels des Osstell mentors die Integrationder Implantate evaluiert. Die inserierten Implantatezeigten eine zehnprozentige Zunahme des ISQ-Wertes und damit eine gute Osseointegration. Bei einerSofortversorgung bzw. -belastung wird stets die klassischeEinheilungsphase (Oberkiefer sechs Monate undUnterkiefer drei Monate – Empfehlung DGI) aus forensischenGründen abgewartet. Das Weichgewebe waroptimal abgeheilt und ausgeformt. Somit konnte alsAbschluss der mund-, kiefer- und gesichtschirurgischenBehandlung die Herstellung der individuellenAbdruckpfosten (Abb. 15) erfolgen und seitens der überweisendenHauszahnärztin mit der definitiven Versorgungbegonnen werden.Hier wurden zunächst die kunststoffverschlossenenSchraubenkamine eröffnet und dann der temporäreDoppelkronenblock entfernt. Der individualisierte RCundNC-Abdruckpfosten für offene Löffel wurde auf dieImplantate gesetzt (Abb. 16) und eine definitive Abformungvorgenommen. Es wurden die entsprechendenAbb. 17: Definitive Abformung mit Manipulierimplantaten. –Abb. 18: Individuell gefräste Sekundärteile. –Abb. 19: Metallgerüste von palatinal aufdem Modell. – Abb. 20: Fertiggestellte Restauration von vestibulär.46IMPLANTOLOGIE JOURNAL 1/2012


AnwenderberichtAbb. 21: Abschlusssituation. – Abb. 22: Räumliche Darstellung nach Augmentation.Manipulierimplantate in den Abdruck gesetzt (Abb. 17).Dann wurde die Schleimhautmaske vorbereitet undder Abdruck mit Superhartgips ausgegossen. Die Modellewurden in den Artikulator montiert. Die Entscheidungfiel auf CAD/CAM-gefertigte, individuelle Sekundärteileaus Titan. Über einen Straumann® Scan-Servicesollen die Modellationen digitalisiert werden. Dieverankerte Modellierhilfe sichert präzise Modellationauch mit Pattern Resin zu (GC Pattern Resin LS Liquid,GC EUROPE N.V. Interleuvenlaan 13) und ermöglicht aufgrundeiner geringen Profilhöhe eine besonders ästhetischeLösung bei exakter Anpassung an das Weichgewebe.Die individuell gefrästen Sekundärteile (Abb. 18)wurden direkt in das Dentallabor gesendet. Im nächs -ten Arbeitsschritt wurden die Metallgerüste hergestellt(Abb. 19) und entsprechend der Farbauswahl verblendet(Abb. 20). Das endgültige Aussehen der Restaurationzeigt Abbildung 21.Es konnte mit dem vorliegenden Fallbeispiel gezeigtwerden, wie wenig der Patient in der minimalinvasivenImplantologie mit Abdrucktechnik belastet wird. Dieswird bei geschickter Anwendung aller Techniken undderen ineinandergreifendes Zusammenspiel, von der3-D-Planung über die Guided Surgery bis hin zur provisorischenzahntechnischen Restaurationund letztendlich der definitivenabschließenden Prothetik, andiesem Fallbeispiel deutlich. Der rasanteFortschritt in der Computertechnologie,insbesondere im Bereichder Hard- und Softwareentwicklung,wie auch die Verfügbarkeithochinnovativer Werkstoffelassen zukünftig weitere neue Fertigungswegeund Behandlungskonzepteerwarten. Dabei bietet uns die konventionelleZahnmedizin und Zahntechnik in Kombination mit denheutigen digitalen Möglichkeiten bereits Wege der minimalinvasivenBehandlung an, wie gezeigt. nDanksagungIch danke der Zahnarztpraxis Cordula Picht, Jever, für dieÜberweisung der Patientin und die prothetische Versorgungin Zusammenarbeit mit ihrem ZahntechnikermeisterHerrn Holger Buchholz, Vareler DentaltechnikGmbH & Co. KG/Varel. Mein besonderer Dank gilt HerrnZahntechnikermeister Norbert Hespe, Hespe & BathDentaltechnik GbR/Wilhelmshaven, für die Unterstützungbei der 3-D-Planung, Schablonenherstellung undder Anfertigung der provisorischen Versorgung. Nurdurch kontinuierliche und enge Zusammenarbeit mitden überweisenden Zahnarztpraxen und den Zahntechniklaboratoriensind derartige Ergebnisse möglich.SchlussfolgerungKONTAKTDr. Dr. Rainer Fangmann, M.Sc. ImplantologieFacharzt für MKG-ChirurgieGesundheitszentrum St. WillehadLuisenstr. 2826382 WilhelmshavenE-Mail: drfangmann@gmx.deANZEIGE

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