flugunfallkommission gutachten und vorschläge - Versa

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flugunfallkommission gutachten und vorschläge - Versa

- 7 -Das Verlassen der Fallschirmspringergruppe durch den Passagier, sowie die Berührungmit dem Propeller, wurden weder von den einsteigenden Fallschirmspringern, noch vonder Begleiterin des Passagiers oder anderen Zeugen bemerkt.Die Pilotin saß am linken Pilotensitz und nahm den Unfall optisch nicht wahr, sie wurdenur durch ein dumpfes Geräusch aufmerksam. Sie wurde über Funk angewiesen, daß siedie Triebwerke abstellen soll. Es wurde ihr erst ca. 5 Minuten nach dem Unfall bewußt,daß der Verunfallte ein Passagier für sie gewesen wäre.Am Luftfahrzeug entstand ein Schaden an allen 3 Blattspitzen des rechten Propellers.Die Propeller wurden in einem Bereich von weniger als 8 cm von außen verbogen.Der Passagier verstarb am 27. Oktober 1997 um 09:30 Uhr infolge seiner schwerenKopfverletzungen.1.1.1 FlugvorbereitungDie gemäß § 5 der Luftverkehrsregeln, BGBl.Nr. 56/1967 in der geltenden Fassung,erforderliche Flugvorbereitung wurde durchgeführt.Vor Aufnahme des Flugbetriebes hat eine Absprache bezüglich der Verfahren zwischender Pilotin und dem diensthabenden Flugplatzbetriebsleiterstellvertreter stattgefunden.Eine Wettervorhersage wurde nicht eingeholt, da der nach dem Unfall vorgesehene Flugnicht über die Flugplatznähe hinausführen sollte und zusätzlich das Wetter als unkritischbeurteilt wurde.Die Berechnung über Gewicht und Schwerpunktlage wurde durchgeführt und warinnerhalb der vorgeschriebenen Grenzen.Die Abgabe eines Flugplanes war gemäß § 25 leg.cit. nicht erforderlich.1.2 VERLETZUNG VON PERSONEN


- 8 -Art der Verletzung Besatzung Passagiere Dritteunverletzt 1 19 -tödlich - 1 -1.3 BESCHÄDIGUNG DES LUFTFAHRZEUGESAm Luftfahrzeug wurden alle 3 Blattspitzen des rechten Propellers beschädigt. DiePropeller wurden in einem Bereich von weniger als 8 cm von außen verbogen.1.4 ANDERE BESCHÄDIGUNGENKeine.1.5 BESATZUNGPilotin, weiblich 30 Jahre, österreichische Staatsbürgerin;Inhaberin des Linienpilotenscheines Nr. XXX, ausgestellt am 22. Oktober 1997 vomBundesamt für Zivilluftfahrt (BAZ), gültig bis 22. April 1998.Besondere Berechtigungen: Sicht-Nachtflug, Instrumentenflug, volleSprechfunkberechtigungGewichtsklassen: A,B und C; Cessna 500 Serie; Skyvan SC-7Inhaberin des Berufspilotenscheines Nr. XXXX, ausgestellt am 20. Juni 1994 vomBundesamt für Zivilluftfahrt, gültig bis 08. März 1998.Besondere Berechtigungen: Schleppflug (ruht), Instrumentenflug, volleSprechfunkberechtigungGewichtsklassen: A, B und C; PC-6 (ruht); SA227 Serie (ruht); Cessna 500Serie, Skyvan SC-7Inhaberin des Privatpilotenscheines Nr. XXXX, ausgestellt am 20. Jänner 1992 vomBundesamt für Zivilluftfahrt, gültig bis 08. März 1999.Besondere Berechtigungen: Schleppflug (ruht); beschränkte SprechfunkberechtigungGewichtsklassen: A, PC-6Inhaberin des Segelfliegerscheines Nr. XXXX, ausgestellt am 04. Juni 1991, vom


- 9 -Bundesamt für Zivilluftfahrt, gültig bis 08. März 1997 (ruht).FlugerfahrungGesamt:2.938 Flüge; 1.546:19 Stunden davon 850:47 Stundenals verantwortlicher Pilotinnerhalb der letzten 3 Monate: 238 Flüge; 122:05 Stunden davon 119:25 Stunden alsverantwortlicher PilotTypenerfahrung SC-7:1.526 Flüge mit 677:30 Stunden (Blockzeiten)innerhalb der letzten 3 Monate: 119:25 StundenAllgemeines Funktelefonistenzeugnis für den Flugfunkdienst Nr. XXXX, ausgestellt am3. Oktober 1991 vom Bundesministerium für öffentliche Wirtschaft und Verkehr.1.6 LUFTFAHRZEUGMotorflugzeug Type SC-7 Skyvan S3, Kennzeichen OE-XXXHersteller:Short Brothers & Harland Ltd. / IrlandWerknummer / Baujahr: SH 1958/1978Gesamtbetriebsstunden: 5526:50 Stunden mit 5.996 Flügen davon 74:35Stunden seit der letzten 200 h/60 Tage-KontrolleTriebwerkeBaumuster:Werknummer / Baujahr:Garrett TPE 331-2-201Alinks P90082, rechts P90076LuftschraubenBaumuster:Werknummer / Baujahr:Hersteller:HC-B3TN-5EunbekanntHartzell


- 10 -Bordpapiere, Ordnungszahl XXXX, ausgestellt von ACG:- Eintragungsschein Nr. 1 vom 09. Juli 1996- Luftfahrzeug-Zulassungsschein vom 18. Juli 1996- Lufttüchtigkeitszeugnis vom 18. Juli 1996- Lärmzulässigkeitsbescheinigung vom 18. Juli 1996- Nachprüfungsbescheinigung Nr. 2 vom 17. Februar 1997Verwendungsarten: Ausbildung durch ZivilluftfahrerschulenVerwendung in der allgemeinen LuftfahrtEinsatzarten:Flüge zur FrachtbeförderungAbsetzen von Fallschirmspringern (max. 26 Insassen)Navigationsarten: Flüge mit LuftfunkstelleNacht-Sichtplatzflüge und Nacht-SichtflügeIFR-FlügeNachweis der Haftpflichtversicherung:Wiener Städtische Allgemeine Versicherungs AG, Pol.Nr. 58-G420.039-2, ausgestelltam 14. April 1997, gültig vom 01. Mai 1997 bis 01. Mai 1998.Weiters besteht eine Versicherung gemäß- § 29c(1) LVG für den Fall der Tötung oder Verletzung eines Fluggastes,- § 29c(3) LVG für Obhutgepäck, und- ALUB (Allg. Bed. für Luftfahrt-Unfallvers.) für den Fall des Todes und dauernderInvalidität (Unfallversicherung).Bewilligung für eine Luftfahrzeugfunkstelle, ausgestellt am 02. August 1996 von derPost- u. Telegraphendirektion für Wien, Niederösterreich und Burgenland.1.7 FLUGWETTERFlugwettervorhersage für den Raum Tirol/Vorarlberg, gültig für den 25. Oktober 1997ausgegeben um 06:00 Uhr:Mit der nordwestlichen Höhenströmung ziehen am Rande des westeuropäischen HochsWolkenfelder über die Alpen, wobei das Gebiet westlich von Innsbruck begünstigt


- 11 -bleibt. Im Tiroler Unterland wird es in der Höhe etwas wärmer, durch dieAbschirmbewölkung sind aber weiterhin nur eingeschränkte Flugmöglichkeitengegeben. Auch im Süden sind einige Wolkenfelder zu erwarten, werden aber trotzdembrauchbare Flugbedingungen zulassen. Im Lee der Tauern ist es turbulent.Wind und Temperatur der freien Atmosphäre:2000 m: W-WNW / 15-25 km/h, MS 5 Grad3000 m: NNW / 30-40 km/h, MS 7 Grad5000 m: NNW / 55 km/h, MS 22 GradGefahrenhinweise:Im Nordstau der Kalkalpen Berge und höhere Pässe anfangs überwiegend, ab Mittagteilweise in Wolken, Kammturbulenz.Termikvorhersage:Nur in Auflockerungsgebieten im Westen und Süden Hangthermik-Ansätze.Hinweise für den Motorflug:Nullgradgrenze um 3000 ft MSL, im Nordstau an der Inversion 7000 ft. Eis möglich.Vorschau:Heute Nacht Durchzug einer schwachen Kaltfront, weitere Abkühlung ab Montag.Da seit der Schließung der Flugsicherungshilfsstelle keine Wettermeldungen mehrverfügbar sind, wurde nach Befragung von Zeugen und Auswertung der Unfallfotos dasaktuelle Wetter wie folgt rekonstruiert:Flugplatz St. Johann / 1315zWind aus NW, 04 kt, Sicht über 10 km, sonnig, 16°C


- 12 -1.8 NAVIGATIONSANLAGENNicht betroffen.1.9 FUNKSPRECHVERKEHRSowohl der Flugplatzbetriebsleiter als auch der Herr der Bodenorganisation teilten dieWahrnehmung des Unfalles unmittelbar und unabhängig voneinander, jeder auf seinerFrequenz - der Pilotin mit, und forderten sie zum Abstellen der Triebwerke auf. DiePilotin hat den Funkspruch vom Herrn der Bodenorganisation auf der internverwendeten Frequenz 130,05 MHz empfangen.1.10 FLUGPLATZ- UND BODENEINRICHTUNGENBewilligungenDer Flugplatz St. Johann in Tirol ist ein Privatflugplatz für Motor- und Segelflugbetrieb.Die erste Zivilflugplatzbewilligung wurde mit Bescheid Zl. 34.060/24-I/7-1962 am 7.Juni 1962 vom Bundesministerium für Verkehr und Elektrizitätswirtschaft erteilt. Dieletzte Änderung (Benützung einer unbefestigten Landefläche für Segelflugzeuge undeiner befestigten Piste 13/31 samt Rollweg und Abstellfläche) wurde mit Bescheid Zl:IIb2-Sch-18/153-75 am 24. Juli 1975 vom Amt der Tiroler Landesregierung erteilt.Der Einsatzplan gemäß § 13 ZSV für Flugnotfälle wurde mit Bescheid Zl. IIb2-Sch-18/318-1992 vom 28.4.1992 vom Landeshauptmann von Tirol genehmigt.Der Flugplatzhalter hat eine Haftpflichtversicherung mit der Polizzen-NummerA551603092 bei der Wiener Allianz Versicherungs AG abgeschlossen.VerantwortlicheHalter des Flugplatzes ist der Fliegerclub St. Johann in Tirol, Reitham 2, A-6380St. Johann / TirolDer am 25.10.1997 (Unfalltag) diensthabende Flugplatzbetriebsleiter- undEinsatzleiterstellvertreter hatte die diesbezüglichen Schulungen und Berechtigungen undwar beim Amt der Tiroler Landesregierung gemeldet.


- 13 -Anlagen und BenützungsregelnDie Anlagen des Flugplatzes bestehen im wesentlichen aus den befestigten undunbefestigten Bewegungsflächen. Einem Hangar mit angrenzendem Betriebsgebäude anwelches ein Gastgarten anschließt von dem man auf die Bewegungsflächen sehen kann(siehe Beilage A).Von der öffentlichen Seite kommend sind sowohl von der Zufahrtsstraße als auch vomGastgarten die Einfahrt und der Zugang zur Bewegungsfläche mit den Hinweistafelngemäß § 6, Abs. 3 der ZFV ausreichend und unübersehbar beschildert.Der Flugplatz ist kein öffentlicher Flugplatz, es besteht somit keine Verpflichtunggemäß § 74, Abs. 2 LFG zur Aufstellung von Benützungsbedingungen. DerFlugplatzhalter hat trotzdem Zivilflugplatz-Benützungsbedingungen erstellt, welchejedoch nicht gemäß § 21 ZFBO an einer allgemein zugänglichen, auffallenden Stelleangeschlagen oder aufgelegt sind.Der Flugplatz hat sich nach eigenen Angaben eine freiwillige Betriebspflicht auferlegt,welche nach Bedarf mittels NOTAM eingeschränkt wird. Eine derartige Einschränkungwar auch am 25. Oktober 1997 mit NOTAM B0438 vom 23. Oktober 1997 wegen desgeplanten Fallschirmsprungbetriebes mit dem NOTAM-Text „Aerodrome closed„veröffentlicht.Während solcher Einschränkungen bestimmt der Flugplatzbetriebsleiter über dieZulässigkeit von Luftfahrzeugbewegungen.1.11 FLUGSCHREIBERNicht eingebaut, nicht vorgeschrieben.1.12 PRÜFUNG DES BRUCHES1.12.1 Zustand des BruchesDer Unfall hat nur am rechten Propeller einen Schaden verursacht. Es waren alle 3Propellerblätter an der Spitze (weniger als 8 cm von außen) verbogen.


- 14 -1.13 ANGABEN ÜBER FEUERAUSBRUCHKein Feuerausbruch.1.14 ANDERE ANGABENKeine1.15 TECHNISCHE UNTERSUCHUNGEine genaue technische Untersuchung war nicht erforderlich und wurde nichtdurchgeführt.1.16 SONSTIGESEntfällt.2. BEURTEILUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN2.1 BEURTEILUNGDas Luftfahrzeug war ordnungsgemäß zugelassen und haftpflichtversichert; ein gültigesLufttüchtigkeitszeugnis war ausgestellt. Es bestanden zusätzlich auch jeneVersicherungen wie sie für Beförderungsunternehmen vorgeschrieben werden.Eine Genehmigung zur gewerbsmäßigen Personenbeförderung bestand zum Zeitpunktdes Unfalles nicht.Die Pilotin war im Besitz der zur Durchführung des Fluges erforderlichenBerechtigungen; diese waren am Unfalltag gültig.Die Flug- und Typenerfahrung der Pilotin war ausreichend.Der Flugplatz besaß die für den Betrieb erforderlichen Bewilligungen. DieEinrichtungen waren im bescheidgemäß bewilligten Betriebsumfang vorhanden undverfügbar. Es waren die gemäß ZFBO und ZSV gesetzlich vorgeschriebenen Personen


- 15 -im Einsatz.Nach dem Unfall wurden verzögerungslos die zweckmäßigen Hilfemaßnahmen sowohlvom diensthabenden Einsatzleiterstellvertreter, als auch vom Vertreter desLuftfahrzeughalters eingeleitet.Für eine gesundheitliche Beeinträchtigung fanden sich bei keiner der involviertenPersonen Anhaltspunkte.Eine gesetzliche Regelung, welche das Ein- und Aussteigen von Passagieren beilaufendem Triebwerk verbietet, besteht nicht.Der verunfallte Passagier hat von zwei Personen der Bodenorganisation mehrfach dieAnweisung erhalten, mit den Fallschirmspringern durch den Heckeinstieg dasLuftfahrzeug zu besteigen und am Copilotensitz Platz zu nehmen. Er ist von einerPerson der Bodenorganisation bis ca. 10 m vor den Heckeinstieg begleitet worden. Beidieser Stelle ging der Passagier Richtung Heckeinstieg und die Begleitperson kehrtewieder um. Der Passagier hat die Anweisung zum Einsteigen sichtlich mißverstandenund hat sich beim Gehen zum Heckeinstieg unvorhersehbar von derFallschirmspringergruppe entfernt und ist Richtung Copilotentüre gegangen. Dabei ist erin den rechten, leerlaufenden Propeller geraten.2.2 SCHLUSSFOLGERUNGEN2.2.1 UnfallartKollission eines Passagiers mit leerlaufendem Propeller2.2.2 UnfallursachenMißinterpretation der Verhaltensanweisung für das Einsteigen in das Luftfahrzeug durchden Passagier.


- 16 -3. V O R S C H L Ä G E3.1 SOFORTMASSNAHMENKeine.3.2 VORSCHLÄGE DES SACHVERSTÄNDIGENBeim Ein- und Aussteigen bei Luftfahrzeugen mit laufenden Triebwerken sollenPassagiere bis zum, bzw. vom Einstieg des Luftfahrzeuges von Beauftragten desLuftfahrzeughalters begleitet werden.Der Leiter der FlugunfallkommissionDr. GANSER

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