Antrag auf Erteilung eines Rheinpatentes bzw

WSD-S 313.3Vom Antragsteller auszufüllenAntrag auf Erteilung eines Rheinpatentes oder Streckenzeugnisses bzw.Befähigungszeugnisses der BinnenschifffahrtErstausstellung Erweiterung / Erstreckung ErsatzausfertigungUmtauschStreckenzeugnisFamilienname:Geburtstag:Geburtsort:Erteilung gem. Art. 7 BinnenschifffahrtsabkommenVornamen:Geburtsland:Staatsangehörigkeit:Postleitzahl: Wohnort: Straße:Erneuerung der TauglichkeitTelefon/Handy (Angabe freiwillig):E-Mail:RheinpatenteGroßes Patent Kleines Patent Sportpatent BehördenpatentStreckenzeugnis von kmbis kmBefähigungszeugnisse der BinnenschifffahrtSchifferpatent A Schifferpatent B Schifferpatent C1Schifferpatent C2 Feuerlöschbootpatent D1 Feuerlöschbootpatent D2Sportschifferzeugnis E Donaukapitänspatent FährführerscheinStreckenzeugnis Donaukapitänspatent ErweiterungWasserstraße von km bis kmvon kmbis kmIch beantrage folgende Einschränkung (z.B. bestimmte Fahrzeugart, bestimmte Wasserstraßen):Radarpatent, ADNR, SonstigeRadarpatentADNR- BescheinigungBeiliegende Urkunden/NachweiseStrafregisterauszug, Führungszeugnis Belegart O (zur Vorlagebei einer Behörde), andere gleichwertige Urkundenärztliches Zeugnis (Anlage B2 der Rheinpatentverordnung)Zeugnis der vorgesetzten Dienststelleandere Rheinpatente, Befähigungs- oder Prüfungszeugnisse;Bezeichnung:ausgestellt vonKopie des Personalausweises/ReisepassesIch habe bereits die Zulassung zur Prüfung bei einer anderen Behörde beantragt:neinja, am / beiamSchifferdienstbuchSeefahrtsbuchandere amtliche UrkundenSprechfunkzeugnisLichtbildIch habe bereits an einer Prüfung für ein Rheinpatent oder ein Befähigungszeugnis der Binnenschifffahrt teilgenommen:neinja, am / beiIch bin verpflichtet, eventuelle Änderungen zu vorstehenden Angaben vor der Prüfung mitzuteilen.Ich versichere die Richtigkeit der Angaben., .............................................................(Ort, Datum)(Unterschrift)

Von der Patentbehörde auszufüllenGeschäftszeichen:Nachweis von Fahrzeit und StreckeSchifferdienstbuch Nr.:Fahrzeit von insgesamtStreckenfahrten zu Tal zu Bergzu Talzu BergBefähigungszeugnissonstige Urkunden/BescheinigungenAuflagenSonstigesErteilung des Patentes/BefähigungszeugnissesVorläufiges Rheinpatent/Befähigungszeugniserteilt am:Rheinpatent/Befähigungszeugniszur Ausfertigung an Bundesdruckerei am:Rheinpatent/Befähigungszeugnisan Patentinhaber am:Vermerke:Ausstelllungs-Nr.