Nicht nur bei Leistungssportlern Folgeschäden vorbeugen

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Nicht nur bei Leistungssportlern Folgeschäden vorbeugen

FortbildungKreuzbandplastikNicht nur bei LeistungssportlernFolgeschäden vorbeugenNicht nur Leistungssportler, sondern auch Patienten, die sichmaßvoll sportlich betätigen, müssen gesundheitlicheNachteile befürchten, sofern bei ihnen nach einer Kreuzbandverletzungkeine operative Stabilisierung erfolgt. LangeRehabilitationszeiten sollten daher kein Grund sein, auf einenKreuzbandersatz zu verzichten.© alle Fotos: Dr. W. Hawe, Weilheim.?Herr Dr. Hawe, keine Skisaison ohneprominentes Opfer, das sich durch Rehamaßnahmenauf eine Rückkehr in denLeistungssport vorbereitet. Warum sindKreuzbänder so wichtig?Abbildung 1: Gerissenes Kreuzband imKernspin.28zungen, bei denen das vordere Kreuzbandbetroffen ist. Das hintere Kreuzbandist kräftiger und somit wenigeranfällig. Der Patient schildert diese Instabilitätübrigens als „Herausspringen“oder „Weggehen“ des Knies, der Orthopädespricht von „giving way oder pivotshift“. Mit dem Ausheilen der Verletzungsfolgen– geschwollenes Knie, Bewegungseinschränkungund Belastungsschmerzen– ist es nicht getan. Denn diegeschilderten Symptome können durchFalschbewegungen bei normaler Gehbelastungoder bei Drehbewegungen jederzeitwieder auftreten und beim Sporthäufig nicht verhindert werden.?Wächst das Kreuzband denn beiärztlicher Versorgung nicht wiederzusammen?Hawe: Leider nein. Liegt der Riss günstig,sodass der Schleimhautüberzug desBandes erhalten ist, gibt es nach korrekterkonservativer Behandlung gegebenenfallseine geringe Chance auf Heilung. EinZusammennähen des Kreuzbandes istnicht zuverlässig möglich. Die beidenEnden sind oft so aufgefasert, dass eineRekonstruktion mittels einer Naht nichtstabil ist. Bei der Operation des Kreuzbandrisseshat sich nur das vollständigeErsetzen des Kreuzbandes mit körpereigenemSehnenmaterial bewährt.?Mit einer geringen Instabilität beimGehen können sich die meisten Men-© privatDr. med. Wolfried Haweist Orthopäde am Orthopädischen FachzentrumWeilheim/Garmisch-Partenkirchen.Der Experte für Sportverletzungeninformiert über Voraussetzungen und Verfahrender modernen Kreuzbandplastik.Hawe: Ein fester Halt unseres Kniegelenkesist bei der guten Beweglichkeit,die es bietet, auf das ungestörte Zusammenspielinsbesondere der beiden Kreuzbänderangewiesen. Wird eines der Bänderinstabil, kommt es im Knie zu abnormalenBewegungsabläufen, denen dieKnorpelbeläge und die Menisken aufDauer nicht gewachsen sind. Ursachehierfür sind überwiegend Sportverletschenganz gut arrangieren und durchentsprechendes Muskeltraining ist viel zuerreichen. Muss das Kreuzband überhauptersetzt werden?Hawe: Gerade Sportler mit ausgeprägterMuskelkraft und Koordinationsfähigkeitkönnen die Instabilität erstaunlich gutausgleichen und kommen daher scheinbargut mit dem verletzten Knie zurecht.Das erklärt auch, warum viele Kreuzbandverletzungenzunächst nicht erkanntoder heruntergespielt werden.Und dies geht auch zulasten des Kniegelenkes,das auch unter den Mikroinstabilitätenmit einem gestörten Bewegungsablaufund ständigen Fehlbelastungender Menisken und Knorpelschichtenleidet. So werden die Meniskenlangsam zerschlissen, klemmen sichein oder reißen schlimmstenfalls ganzab. Mit der Zeit entsteht eine immerausgeprägtere Instabilität, weil auch dieunterstützenden Seitenbänder zunehmendausleiern und die Menisken ihreAmbulante Chirurgie 6·2007


InterviewSchutzfunktion nicht mehr ausübenkönnen. Kleine Einrisse, Auffaserungen,Fransenbildung und Ablösung vonKnorpelpartikeln sind die Folge. Es entstehtdie gefürchtete Arthrose mit ihrenschmerzhaften Einschränkungen für Lebensqualitätund Sportfähigkeit. Wirsehen nicht selten Patienten in unsererPraxis, die nach einem Kreuzbandrissaus ihrer Jugendzeit mit Mitte Vierzigein künstliches Kniegelenk benötigen.Durch eine Kreuzbandplastik könntendiese Spätfolgen in vielen Fällen vermiedenoder zumindest deutlich hinausgeschobenwerden.?Warum haben Mediziner nicht schonviel früher zu einer Kreuzbandplastikgeraten?Hawe: Zum einen war in früheren Zeitender Kreuzbandersatz mit sehr langer Rekonvaleszenzverbunden. Gerade fürMenschen im Berufsleben war und ist esauch heute noch unrealistisch, ein halbesoder ganzes Jahr zu pausieren. Zum anderenwurden viele Kreuzbandrisse nichtrechtzeitig erkannt. Durch moderne bildgebendeVerfahren, vor allem die MRT,hat sich die Diagnostik so verbessert, dassheute vom Facharzt fast keine Verletzungenmehr übersehen werden.?Was ist der Unterschied zwischeneinem Kreuzbandersatz früher undheute? Haben sich mit den verbessertenDiagnosemöglichkeiten auch die Behandlungsmethodengeändert?Hawe: Durch die arthroskopisch assistiertenOperationen reduziert sich heutedie Traumatisierung des Patienten auf einMinimum. Dadurch verringern sich dieKomplikations- und Infektionsrisikensowie die Rehabilitationszeit. Diese Eingriffe„durch das Schlüsselloch“ erfordernjedoch maximale Präzision und langjährigeErfahrung des Operateurs, um einekorrekte Position des Ersatzes zu erreichen.Für die Patienten liegen die Vorteileauf der Hand: Sie sind schneller wiederfit, verlieren durch die verkürzte Ruhephaseweniger Muskelkraft und müssennach erfolgreicher Einheilung nicht soaufwendig trainieren wie früher.Ambulante Chirurgie 6·2007?Welche Operationsverfahren stehenheute zur Verfügung?Hawe: Die häufigsten Verfahren benutzenkörpereigenes Sehnenmaterial, umdamit die Stabilität des Knies wiederzuherstellen.Dabei wird ein Transplantatgeformt, das die Funktionen des natürlichenKreuzbandes möglichst exaktübernehmen kann. Als Ersatz stehen unszwei Varianten zur Verfügung: die sogenanntePatellarsehne oder auch Kniescheibensehne.Hier wird ein ungefährein Zentimeter breites Stück der Sehneentnommen, mit je einem Knochenblockan den Enden. Die Patellarsehne zeichnetsich durch eine schnelle und stabile Einheilungin den Knochenkanälen aus.Daneben hat sich zunehmend die Semitendinosussehne,oft in Verbindung mitder Gracilissehne als Bandersatzmaterialdurchgesetzt. Diese wird durch einenkleinen Hautschnitt an der Innenseitedes Oberschenkels, in der Nähe des Kniegelenks,entnommen. Ich bevorzuge dieSemitendinosussehne wegen des kleinenSchnitts, der zur Entnahme der SehneAbbildung 2: Die Kreuzbandruptur zähltzu den häufigsten Knieverletzungen.Abbildung 4: Das Kreuzband ist deutlichelongiert.ausreicht und der geringeren Schwächungdes Streckapparats nach der Entnahme.?Und wie wird die Kreuzbandplastikim Knie verankert?Hawe: Die körpereigene Sehne, die dasgerissene Kreuzband ersetzt, muss so festmit dem Knochen verbunden werden,dass sie Belastungen im Rahmen derRehamaßnahmen schon kurz nach derOperation aushalten kann. Aus unsererSicht hat sich femoral die Rigid-Fix ® -Verankerung mit Stiften bewährt, diesich in ein bis zwei Jahren ohne verbleibendeRückstände auflösen. DieseVerankerungen halten enorme Kräfte ausund haben zudem den Vorteil, dass langfristigkein Fremdkörper im Gelenk verbleibt.Das ist auch deshalb zu begrüßen,weil bildgebende Verfahren – für dieNachuntersuchung – nicht behindertwerden. Frühere Methoden mit Metallimplantatenhaben häufig durch ausgeprägteArtefakte die nachfolgende Diagnostikstark behindert, beziehungswei-Abbildung 3: Abgerundeter Kreuzbandstummelnach alter Verletzung.Abbildung 5: Kreuzbandplastik mit Patellarsehnentransplantat.29


FortbildungInterviewse bei der MRT sogar ganz unmöglichgemacht. Doch gerade nach Kreuzbandoperationenist es sehr wichtig, im Falleerneuter Verletzungen die Weichteilstrukturenim MRT wieder beurteilenzu können. Das Einbauen und Verankernder Kreuzbandplastik erfolgt unterarthroskopischer Kontrolle.?Von welchen Faktoren hängt die Auswahldes Verfahrens ab?Hawe: Die Auswahl der Technik hängtvon den individuellen Voraussetzungendes Patienten ab wie Alter, Geschlecht,Größe und Gewebestruktur. Entscheidendsind auch die bisherigen sportlichenAktivitäten sowie mögliche berufsspezifischeBelastungen.?Wie bereiten Sie die Patienten auf dieOperation vor?Hawe: Das Einsetzen einer Kreuzbandplastikerfordert eine sorgfältige Diagnostikund wird nach individueller Planungvorgenommen. Mittels Kernspintomografiekönnen wir beim Patientendie Begleitverletzungen eindeutig diagnostizieren,was für den Zeitpunkt desEingriffs entscheidend ist. Denn oftmalsgeht ein gerissenes Kreuzband mit Knochenstauchungenund Knorpelschädigungeneinher. Diese Patienten entlastendas Knie zunächst für ungefähr dreiWochen mit Gehstützen. Der idealeZeitpunkt für den Eingriff ist, wenn dasKnie wieder reiz-, schmerzfrei und gutbeweglich ist, also nach sechs bis achtWochen.?Wie erfolgt die Rehabilitation desPatienten? Und wann kann er wiederSport treiben?Hawe: Ein paar Tage nach der Operationerhält der Patient eine passive Bewegungsschieneund kann nach Hauseentlassen werden. Für die ersten Tageempfehlen wir Kältebehandlungen undLymphdrainage. Gleichzeitig erfolgt einepassive Mobilisierung auf der Schieneund eine Teilbelastung mit Gehstützen.Die Nachbehandlung erfolgt heute inder Regel ambulant durch erfahrenePhysiotherapeuten. Eine stationäre Rehabilitaionist empfehlenswert bei Rezidiveingriffenund ausgeprägten Zusatzverletzungen.Nach circa sechs Wochenist die Wiederherstellung soweit gediehen,dass der Patient ohne Hilfen wiederschmerzfrei gehen kann. Normalerweisefunktioniert dann auch die Koordinationwieder und der Muskelaufbau kommtvoran. Wir befürworten grundsätzlicheine vorsichtige Rehabilitation, auch imHinblick auf das Ausüben von sportlichenAktivitäten. In den ersten dreiMonaten raten wir zu schonenden Sportartenwie Schwimmen, Aquajogging undRadfahren, zur langsamen Steigerungvon Walking über Powerwalking zumLaufen – allerdings mit Knieschiene.Nach sechs Monaten sind dann auchwieder voll belastende Sportarten wieFußball, Basketball, Skifahren oderSnowboarden mit Schienenschutz undvorsichtiger Steigerung erlaubt.?Wie sieht es mit den Kosten aus – undwas übernehmen die Krankenkassen?Hawe: Die Kosten einer Kreuzbandplastikwerden von den gesetzlichen Krankenkassenvoll erstattet. Leider sträubensich viele Kassen, die Kosten für die passiveBewegungsschiene zu übernehmen,die der berühmte amerikanische KniespezialistJ. Steadman als „cardinal elementof therapy“ im Zusammenhang mitder Kreuzbandoperation bezeichnethat.?Was ist entscheidend für den operativenErfolg einer Kreuzbandplastik?Und was müssen die Patienten beachten?Hawe: Entscheidend für den Erfolg derbeschriebenen Operationstechniken istdie möglichst physiologische Positionierungdes Kreuzbandtransplantates. Dieseist nur von erfahrenen Kreuzbandoperateurenmit einer hohen Sicherheit möglich.Der Vorteil der arthroskopischen Technikist, dass Patienten weniger Schmerzenhaben. Sie führt aber auch dazu, dass dieKomplexität des Eingriffs heute von vielenKollegen und Therapeuten unterschätztwird. Auch der nur wenig beeinträchtigtePatient neigt zu allzu früher Überbelastungdes operierten Gelenks. Grundsätzlichgilt, dass das neue Band, egal wie esfixiert oder rekonstruiert wird, zunächsteinmal stabil einwachsen und durchblutetwerden muss. Das wird leider oftmalsvergessen – und dies gefährdet das langfristigeOperationsergebnis.!Herr Dr. Hawe, vielen Dank für dasGespräch.Abbildung 6: Idealer physiologischer Verlaufdes Kreuzbandes (MRT).Abbildung 7: Zwei Stiche für Arthroskopie,ein Schnitt für Sehnenentnahme.Das Gespräch führte Ursula Frings.Ambulante Chirurgie 6·200731

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