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Schmerzdiagnostikund -therapiebei älteren und kognitivbeeinträchtigten PatientenAufgrund komplexer physischer und psychischer Veränderungenim Alter stellen Schmerzmessung und Schmerztherapiefür ältere und betagte Patienten eine besondere Herausforderungdar. Mit dem Alter nehmen chronisch-schmerzhafteErkrankungen kontinuierlich zu. Je nach Untersuchung variierendie Angaben über das Vorkommen von Schmerzen bei Personenüber 65 Jahren zwischen 50 und 86 Prozent.In einer Erhebung im Bundesland Kärnten gaben 53,4Prozent der Männer und 63,6 Prozent der Frauen über 65 Jahrenan, unter Schmerzen zu leiden, die Hälfte sogar unter starkenbis sehr starken Schmerzen. 84,2 Prozent von ihnen tundies bereits seit Jahren. In einer schwedischen bevölkerungsbezogenenStudie berichteten drei Viertel der über 75-jährigenPersonen über chronische Schmerzen, ein Drittel davon überschwere und schwerste Dauerschmerzen. 40 bis 80 Prozentder Bewohner von Pflegeheimen leiden unter anhaltenden,häufig nicht diagnostizierten Schmerzen. Auch in der extramuralenPflege ist der Anteil der Schmerzpatienten erheblich: Zwischen40 und 50 Prozent von Patienten, die zu Hause mobilePflegedienste in Anspruch nehmen, sind Schmerzpatienten.Schon aufgrund der demographischen Entwicklung gewinntdas Thema zunehmend an Bedeutung. Prognosen derWHO zufolge, wird die Zahl der Menschen über 60 Jahren vonrund 600 Millionen im Jahr 2000 auf 1,2 Milliarden bis ins Jahr2025 ansteigen, 2050 sollen bereits mehr als 2 Milliarden Menschendieser Altersgruppe angehören. Die Gruppe der über80jährigen ist die am schnellsten wachsende Bevölkerungsgruppe.Zu den wichtigsten Ursachen chronischer Schmerzen imAlter gehören degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates,Osteoporose, neuropathische Schmerzen wie Post-Zoster-Neuralgie oder Schmerzen, die mit Tumorleiden in Zusammenhangstehen, Schmerzen aufgrund vonGefäß krankheiten und Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises.Phantomschmerzen, Insultfolgen, oder Ischämien.intensität und -folgen wie Depression, Schlafprobleme, eingeschränktesoziale Kontakte und damit verbundeneVereinsamung weiter zu (Abb. 1).Wenn Patienten kognitiv nicht beeinträchtigt sind, sollendie subjektiven Schmerzskalen von der Verbal Rating Skala(VRS) bis zur Numerischen Rating Skala (NRS) angewandtwerden. Diese Skalen sind aber für demente Patienten nichtgeeignet. Bei dieser Patientengruppe wird der Schmerz ofterst spät erkannt. Es liegt hier in der Erfahrung der klinischtätigen Personen, den Schmerz richtig zu erkennen und zubehandeln.Die häufig mangelnde Schmerzerfassung bei dieser Patientengruppehat mehrere Ursachen: Zum einen fehlen in Pflegeinrichtungenund Krankenanstalten oft die strukturellen undpersonellen Voraussetzungen für eine konsequente Schmerzerfassung.Dazu kommt die Schwierigkeit, bestehende undbewährte Instrumente der Schmerzmessung auf diese Gruppeanzuwenden. Vor allem Verluste der kongnitiven Funktionenbeeinträchtigen auch die Validität herkömmlicher diagnostischerVerfahren. Ein weiteres Problem bei dementen Patientenist die Erfassung von Nebenwirkungen, da eine verbale Kommunikationoft nicht möglich ist. Aus diesem Grund müssenDemenzpatienten sorgfältig beobachtet werden.Ziel muss es sein, in Pflege- und Behandlungsinstitutionenebenso wie in häuslichen Pflegesettings bei allen Patienten denAbb. 1: Die SchmerzspiraleAnorexieAutonomieverlustImmobilitätSchmerzassessmentSchlafstörungenpainEinsamkeitTypische geriatrische Syndrome wie Immobilität, Inkontinenz,Inappetenz, Instabilität, Iatrogenität und intellektuellerAbbau stehen sehr oft in Zusammenhang mit dem ThemaSchmerz. Schmerzen im Alter führen zur einer Einschränkungder Aktivitäten des täglichen Lebens. Der chronische Schmerzist ein multifaktorielles Geschehen, das ein umfassendes undinterdisziplinäres Therapiekonzept erfordert. Mit jedem unzureichendbehandelten Schmerzdurchbruch nehmen Schmerz-DepressionVerzweiflungWürdverlustAngst


Schmerzdiagnostikund -therapiebei älteren und kognitivbeeinträchtigten PatientenSchmerz als fünften Vitalparameter regelmäßig zu erheben.Denn schon durch ein standardisiertes Vorgehen bei derSchmerzerfassung ist eine deutliche Schmerzreduktion erzielbar.Die ausreichende Etablierung systematischer und regelmäßigerSchmerzmessung ist eine wesentliche Voraussetzung fürdie bessere schmerztherapeutische Versorgung älterer undbetagter Patienten.Für verbal und kognitiv eingeschränkte Patienten sind inzwischenScores und Skalen entwickelt worden, wie der ECPA(L’echelle comportementale pour pesonnes agés), der BESD(Beurteilung von Schmerz bei Demenz), die deutsche Fassungder PAINAD-Scale (Pain Assesement in Advanced dementia),sowie die Doloplus 2-Skala.Die BESD-Skala etwa beruht auf einem relativ kurzen, relativeinfach durchzuführenden Test und ist vor allem für mobilerePatienten gut geeignet, sowohl chronische als auch akuteSchmerzen lassen sich damit gut erfassen.BESD-Skala: Die Beobachtungskriterien im ÜberblickAtmungNegativeLautäußerungenGesichtsausdruckKörperspracheTrost• normal• gelegentlich angestrengt atmen• kurze Phasen von Hyperventilation• lange Phasen von Hyperventilation• Cheyne Stoke Atmung• keine• gelegentliches Stöhnen und Ächzen• sich leise negativ oder missbilligend äußern• wiederholt beunruhigt rufen• lautes Stöhnen und Ächzen• weinen• lächelnd oder nichts sagend• trauriger Gesichtsausdruck• ängstlicher Gesichtsausdruck• sorgenvoller Blick• grimassieren• entspannt• angespannte Körperhaltung• nervös hin und her gehen• Nesteln• Körpersprache starr• geballte Fäuste• angezogende Knie• sich entziehen oder wegstoßen, schlagen• trösten nicht notwendig• Ist ablenken oder beruhigen durch Stimmeoder Berührung möglich?• Ist trösten, ablenken oder beruhigen nicht möglich?Die Doloplus 2 Skala erfasst psychomotorische und psychosozialeAuswirkungen von Schmerzen in einer 30-punktigenSkala.BESD-Skala: Die Beobachtungskriterien im ÜberblickVerbalerSchmerzausdruckSchonhaltung inRuheSchutz vonschmerzhaftenKörperzonenMimikSchlafWaschen/AnkleidenBewegung/MobilitätKommunikationSoziale Aktivitäten- gewohnter Schlaf- Einschlafschwierigkeiten- häufiges Erwachen (motorische Unruhe)- Schlaflosigkeit mit Auswirkungen auf den WachzustandVerhaltensstörungen• keine Äußerung- Äußerungen nur bei Patientenkontakt- gelegentliche Äußerungen- dauernde spontane Schmerzäußerungen- keine Schonhaltung- vermeidet gelegentlich gewisse Haltungen- ständige, wirksame Schonhaltung- ständige, ungenügend wirksame Schonhaltung- kein Schutz- bei Patientenkontakt ohne Hinderung von Pflege undUntersuchung- bei Patientenkontakt mit Hinderung jeglicher Handlung- Schutz auch in Ruhe, ohne direkten Kontakt- übliche Mimik- schmerzausdrückende Mimik bei Patientenkontakt- schmerzausdrückende Mimik ohne Patientenkontakt- dauernde ungewohnte, ausdruckslose Mimik- unveränderte gewohnte Fähigkeiten- wenig eingeschränkt- stark eingeschränkt- unmöglich, Patient wehrt sich bei jedem Versuch- unverändert gewohnte Fähigkeiten- aktiv wenig vermindert- aktiv und passiv eingeschränkt- Bewegungen unmöglich, Mobilisationsversuch wirdabgewehrt- unverändert- intensiviert-vermindert, Rückzug- Fehlen oder Abweisung jeglicher Kommunikation- Teilnahme an gewohnten Aktivitäten- gewohnte Aktivitäten nur auf Anregung oder Drängen- teilweise Ablehnung gewohnter Aktivitäten- Ablehnung jeglicher sozialer Aktivitäten- gewohntes Verhalten- wiederholte Verhaltensstörungen bei Patientenkontakt- dauernde Verhaltensstörung bei Patientenkontakt- dauernde Verhaltensstörung ohne äußeren AnlassEine Evaluierung der deutschsprachigen Version in Kärntenkam zum Ergebnis, dass die Skala sich als tauglich zurSchmerzerfassung erweist, die Beurteilungen von Ärzten undPflegepersonen stimmen weitgehend überein. Eine gute Einschulungauf den Test ist die Voraussetzung für die erfolgreicheAnwendung bei kognitiv beeinträchtigten Patienten. Der Scoreist auch in der Verlaufsmessung reliabel, die Skala zeigt einegute Sensitivität. Bei zunehmender Erfahrung nimmt das Aus-


Schmerzdiagnostikund -therapiebei älteren und kognitivbeeinträchtigten Patientenfüllen der Skala immer weniger Zeit in Anspruch. Wenn dieMöglichkeit besteht, sollte vor Ort eine Referenzperson ernanntwerden.Die Erfahrungen sprechen für eine gute und einfache klinischeAnwendbarkeit der DOLOPLUS 2-Skala. Die Skala solltevon Angehörigen verschiedener Disziplinen ausgefüllt werden,und zwar unabhängig davon, ob der Patient zuhause gepflegtwird oder in einem stationären Setting.Schmerztherapie im AlterBei der schmerztherapeutischen Behandlung älterer Menschengibt es eine Reihe von Möglichkeiten, welche je nachUrsache des Schmerzes eingesetzt werden können. Diese reichenvon einer medikamentösen Behandlung über physio- undergotherapeutische Methoden und psychologischen Interventionenbis zu den invasiven Methoden und Blockaden. Zusätzlichwerden neurostimulatorische Verfahren und komplementäreAnsätze eingesetzt. Besonders beim betagten Menschensind psychosoziale Maßnahmen und das Miteinbeziehen desUmfeldes von großer Wichtigkeit.Bei der medikamentösen Therapie wird diese besondersindividuell auf den Patienten abgestimmt. Angewendet wirddas WHO-Stufenschema, wobei häufig eine Kombinationstherapienotwendig ist und einzelne Stufen auch übersprungenwerden können. Besonders berücksichtigt werdenmuss die Multimorbidität des Patienten, seine oft eingeschränktenkognitiven Fähigkeiten, sowie psychosoziale Einschränkungen,die sehr oft Adherenceprobleme nach sichziehen. Bei Anwendung von Medikamenten ist die verändertePharmakokinetik und -dynamik zu beachten. Besondersbei multimorbiden Patienten kommt es sehr häufig zu Medikamenteninteraktionen,sodass eine Hierarchisierung derTherapienotwendigkeiten durchzuführen ist. Diese wird imgeriatrischen Alltag durch ein multidimensionales geriatrischesAssessment erreicht, wobei durch eine funktionelleDiagnostik eine bessere Einschätzung der entsprechendenTherapieoptionen möglich ist. Aber auch in der Praxis könnendurch einfache Screeningverfahren (GDS – geriatric depressionscore, MMSE – mini mental examination, timed upand go test, ...) therapierelevante Zusatzinformationen gewonnenwerden. Eine geriatrische Fachexpertise ist beimmultimorbiden, gebrechlichen Patienten (frail elderly) unumgänglich.Gerade bei chronischen Schmerzpatienten ist eine Polypragmasiehäufig anzutreffen. Eine sehr wesentliche Komorbiditätstellt die Depression dar, die in bis zu 50 % derbetroffenen Patienten vorhanden ist und einer besonderenBeachtung und auch einer entsprechenden fachärztlichenIntervention bedarf!Beim Einsatz von NSAR (nichtsteroidalen Antirheumatika)sollte immer auf das deutlich erhöhte gastrointestinaleBlutungsrisiko älterer Patienten geachtet werden. Besonderszu achten ist auf Patienten mit Herzinsuffizienz. Bei diesenkönnen NSAR zu einer Verschlechterung der Symptomatikdurch Wasserretention, Verschlechterung derNierenfunktion und auch Verschlechterung des cardio-renalanaemia syndroms beitragen. Als Alternativpräparate in derersten Stufe können Paracetamol und Metamizol verwendetwerden. Beachten sollte man bei der intravenösen Darreichungsformvon Paracetamol, dass für eine ausreichendeanalgetische Wirkung die Infusionsdauer unter 15 Minutenbetragen sollte. Es können 4 g täglich i.v. verabreicht werden,der Infusionsabstand sollte mindestens 4 Stunden betragen.Bei der intravenösen Verwendung von Metamizol ist zubeachten, dass eine zu rasche Gabe zu bedrohlichen Blutdruckabfällenführen kann, auch hier empfiehlt sich eineKurzinfusion von 15 – 30 Minuten, die Tageshöchstdosissollte 5 g nicht überschreiten.Beim Einsatz von Morphinen wiederum ist die größereOpioidsensitivität zu beachten. Opioide mit kurzer Halbwertszeitsind primär vorzuziehen, können aber nach einerStabilisierungsphase durchaus auf Depotpräparate, wie z. B.Pflaster umgestellt werden. Eine Kombination verschiedenerOpioide ist nicht sinnvoll, ein Opioidwechsel bei starken Nebenwirkungenoder ungenügender Wirkung jedoch schon.Dabei sollte jedoch mit einer niedrigeren Dosis des nächsteingesetztenOpioids begonnen werden, wie überhauptdie Initialdosis beim älteren Menschen um 30 % – 50 % reduziertwerden sollte. Wichtig ist eine individuelle Dosistitration(start low, go slow) und entsprechende Vorsicht beigleichzeitiger Gabe von Sedativa, Antidepressiva und Neuroleptika.Die Kenntnis der Nierenfunktion ist nicht nur in derschmerztherapeutischen Versorgung älterer Menschen essentiell.Zu beachten ist dabei, dass der Kreatininwert alleinezumeist eine Unterschätzung der tatsächlichen Nierenfunktionseinschränkungnach sich zieht. In der täglichen Praxishat sich die Abschätzung der Kreatininclearance mittels derCockcroft-Gault Formel bewährt bzw. die MDRD Formelbei GFR unter 60 ml/min (siehe beispielsweise unter:www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm)


Schmerzdiagnostikund -therapiebei älteren und kognitivbeeinträchtigten PatientenFolgende Möglichkeiten bestehenbei der Opioidtherapie:Schwache Opioide:• Ihre Indikationen sind Schmerzen mittlererbis starker Intensität• Schwache Opioide unterliegen nicht dem Suchtmittelgesetz• Schwache Opioide sollen nicht bis zur letztentherapeutischen Möglichkeit ausgenutzt werden!• Um nicht in den Bereich von mehr Nebenwirkungen zukommen, empfiehlt sich zeitgerecht der Umstieg auf einstarkes Opioid in niedriger DosierungStarke Opioide:Vorwiegend eingesetzt werden Morphin, Oxycodon, Hydromorphon,Buprenorphin und Fentanyl. Diese sind in verschiedenenDarrechungsformen erhältlich (i.v., sublingual, bukkal,peroral, transdermal), sodass eine sehr individuelle Therapieermöglicht wird.Die Berechnung der Dosierung beim Wechsel eines Opioidserfolgt auf der Basis von Äquivalenztabellen (Opioid-Dosimeter),wobei die Werte auf diesen Tabellen Annäherungswertedarstellen, die an die klinische Situation angepasst werdenmüssen. Die Antizipation der Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen,Obstipation) ist beim alten Patienten von sehr großerWichtigkeit und eine entsprechende Begleitmedikation zumindestin den ersten Wochen einer Therapie unbedingt erforderlich.Bewährt haben sich in der Obstipationsprophylaxe Makrogole,bei der Behandlung von Übelkeit ist beim Einsatz vonMetoclopramid (Paspertin) auf ein allfällig vorliegendes Dopaminmangelsyndrom(Mb. Parkinson, Parkinsonsyndrom, ...) zuachten, da diese Substanz dann kontraindiziert ist und auf einAlternativpräparat wie beispielsweise Domperidon (Motlium)gewechselt werden muss.Ein wesentliches Element einer guten schmerztherapeutischenVersorgung ist natürlich eine gelungene Kommunikationmit dem älteren Menschen. Stellen Sie sicher, dass Ihr Patientdie Verordnung begriffen hat, dass er mit der Therapie einverstandenist, dass er die Arzneipackung öffnen und Tablettenentnehmen kann, dass er Tabletten schlucken kann, dass ersich merken kann, ob er die Tablette schon eingenommen hatund dass er versteht, was mit der Medikation bezweckt wird.Erst dann wird Ihre Intervention dem Patienten auch helfenkönnen.Es empfiehlt sich darüber hinaus, vor der Verordnungvon Medikamenten bei älteren Menschen, im Rahmender Anamnese ein kurzes Medikamentenassessmentdurchzuführen und folgende Fragen an den Patienten zustellen:1. Haben sie schon einmal vergessen,Medikamente einzunehmen?2. Ist ihnen gelegentlich egal, ob sie ihreMedikamente einnehmen?3. Haben sie schon selbständig Medikamentenpausendurchgeführt?4. Welche Medikamente nehmen sie derzeit ein?Schmerztherapie ist eine wichtige ärztliche Aufgabe inder täglichen Praxis und erfordert gerade beim älteren Patientenviel Feingefühl und einen guten Patientenkontakt. Sie könnenmit einer gelungenen Schmerztherapie sehr viel zu einerguten Lebensqualität Ihrer Patienten beitragen. ‹Bei der additiven Therapie ist bei kognitiv beeinträchtigtenMenschen unbedingt auf das Nebenwirkungsprofil der eingesetztenTherapeutika zu achten, wobei insbesondere ein anticholinergesSyndrom (wie es beispielsweise trizyklische Antidepressivaauslösen können) rasch erkannt werden soll. Diesespräsentiert sich durch Mundtrockenheit, Verstopfung, Miktionsstörungen,Tachycardie und unter Umständen auch durch einDelir. Pflegebedürftige, nicht-kommunikativen alte und gebrechlicheMenschen verdienen unsere besondere Aufmerksamkeit.Im Verdachtsfalle ist ein Therapieversuch mit einempotenten Analgetikum bei kognitiv beeinträchtigten Patienten inder Differentialtherapie immer zu erwägen, um nicht fälschlicherweiseSchmerzen durch nichtindizierte beruhigende Medikationzu behandeln!Unsere ExpertenUniv.-Prof. Dr.Rudolf LikarPrim. Dr.Georg Pinter

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