#4422_neurop.diatrie 1/04 - Neuropädiatrie in Klinik und Praxis

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#4422_neurop.diatrie 1/04 - Neuropädiatrie in Klinik und Praxis

012004HabilitationDer Dystrophin-Glykoprotein-Komplex in derPathogenese vonMuskeldystrophienOriginalien /ÜbersichtenAufmerksamkeitsstörungenmitund ohne HyperaktivitätAD(H)S· Diagnostik· TherapieKinderzeichnungenbei Migräne und anderenKopfschmerzenMitteilungen Personalia Buchbesprechung Industrie Kongresse


Nr: 663900050104Name: TopamaxGröße: 210x297Farbe: 4cNeuropädiatrie in Klinik und Praxis 5


HabilitationDer Dystrophin-GlykoproteinKomplexDie biochemische Isolierung eines mitDystrophin assoziierten Komplexes vonProteinen und Glykoproteinen lieferte diemolekulare Basis zur Untersuchung derPathogenese der DMD und zur Charakterisierungpotentieller Kandidaten-Proteine,die möglicherweise eine entscheidendeRolle in der Ätiologie weiterer Muskeldystrophienspielen. In der Skelettmuskelzelledient der so genannte Dystrophin-Glykoprotein-Komplex(DGC) als Verbindungselementzwischen der extrazellulärenMatrix und dem subsarkolemmalen Zytoskelett(19) (Abb. 1). Dabei fungiert Dystrophinals Kettenglied zwischen dem Actin-Zytoskelettund Dystroglycan, einemaus einer α- und einer β-Untereinheit bestehendentransmembranösen Bestandteildes Komplexes. Das heterotrimere Laminin-2,ein Proteinbaustein der Basalmembran,dient als extrazellulärer Ligandfür α-Dystroglycan an der Muskelfaseroberfläche(12). Ein Subkomplex aus mehrerentransmembranösen Glykoproteinen,der so genannte Sarcoglycan-Komplex, isteng mit Dystrophin und Dystroglycan verbunden.Bisher wurden 6 verschiedene Sarcoglycane,α-, β-, γ-, δ-, ε- und ζ-Sarcoglycan,charakterisiert, die je nach Gewebeund subzellulärer Struktur ein unterschiedlichesExpressionsmuster aufweisen.In der Skelettmuskulatur kommt dem tetramerenKomplex aus α-, β-, γ- und δ-Sarcoglycan eine besondere Bedeutung inder Pathogenese von Gliedergürtel-Muskeldystrophienzu (9) (Abb. 1).Weitere zytoskelettale Elemente desDGC sind die Syntrophine, die als α- undβ1-Syntrophin an das C-terminale Endevon Dystrophin binden. Ebenfalls mit demDGC assoziiert ist Sarcospan, ein hydrophobessarcolemmales Protein von 25 kD(Abb. 1). Die Zusammensetzung des DGC,der am besten in der Skelettmuskulaturcharakterisiert ist, zeigt sowohl gewebespezifischeUnterschiede als auch Unterschiedezwischen spezifischen Struktureninnerhalb eines Zelltypes (5). Untersuchungender letzten Jahre haben gezeigt,dass primäre Defekte in bisher 5 verschiedenenintegralen Bestandteilen des oligomerenKomplexes für unterschiedlicheFormen von Muskeldystrophien verantwortlichsind (Abb. 1; Tab. 1). Mutationenin weiteren Proteinen, die mit dem DGCassoziiert sind, führen ebenfalls zu hereditärenMuskelerkrankungen (5) (Abb. 1;Tab. 1).Der DGC in der quergestreiften MuskulaturEin Charakteristikum der DGC-assoziiertenMuskeldystrophien besteht darin,dass der primäre Verlust eines integralenBestandteils des Komplexes zu einem Expressionsverlustanderer Komponentendes DGC führt (19). So zeigen Patientenmit einer Dystrophin-defizienten DMD imSkelett- und Herzmuskelgewebe gleichzeitigeine reduzierte Expression der Sarcoglycane,Dystroglycane und Syntrophinesowie von Sarcospan. In der quergestreiftenMuskulatur von Patienten mit primäremDefekt in einem der Sarcoglycan-Geneist in der Regel die Expression aller Sarcoglycanebeeinträchtigt (19). Auch findetsich in Sarcoglycan-defizienten Muskelzellenhäufig eine reduzierte Expressionvon Dystrophin, Sarcospan und α-Dystro-Muskeldystrophie Erbgang Genlokus GenproduktDuchenne/Becker XR Xp21.2 DystrophinLGMD 1C AD 3p25 Caveolin-3LGMD 2B AR 2p13 DysferlinLGMD 2C AR 13q12 α-SarcoglycanLGMD 2D AR 17q12-q21 β-SarcoglycanLGMD 2E AR 4q12 γ-SarcoglycanLGMD 2F AR 5q33-q34 δ-SarcoglycanLGMD 2I AR 19q13.3 Fukutin-related proteinMDC 1A AR 6q2 Laminin α2MDC 1B AR 1q42 ?MDC 1C AR 19q13.3 Fukutin-related proteinFukuyama CMD AR 9q31-q33 FukutinWWS AR 9q34 POMT1MEB disease AR 1p3 POMGnT1Tab. 1: Die Tabelle listet die derzeit bekannten Muskeldystrophien auf, in denen Komponentendes DGC eine pathogenetische Rolle spielen. Bei den grau unterlegten Muskeldystrophien handeltes sich um integrale Bestandteile des DGC. AR, autosomal rezessiv; AD, autosomal dominant;XR, X-linked rezessiv.Abb. 1: Der Dystrophin-Glykoprotein-Komplexverbindet das subsarkolemmale Zytoskelett mitder extrazellulären Matrix. 14 verschiedeneMuskeldystrophien sind mit dem DGC assoziiert.;LGMD, limb girdle muscular dystrophy;FCMD, Fukuyama congential muscular dystrophy;MDC, congenital muscular dystrophy (neueNomenklatur); WWS, Walker-Warburg-Syndrom;MEB, Muscle-eye-brain.Untersuchungen zur Strukturund Expression des DGCBei den Untersuchungen zur biochemischenCharakterisierung des DGC war dieVerwendung von muskeldystrophen Tiermodellenvon entscheidender Bedeutung.Die Forschung auf dem Gebiet der Muskeldystrophienprofitierte dabei von mehrerendurch Spontanmutationen entstandenenTiermodellen. Mittlerweile gibt eszu allen bekannten Komponenten desDGC transgene Mäuse bzw. Knockout-Mäuse (1).glycan. Diese Befunde aus quergestreiftenMuskelzellen verdeutlichen die enge Assoziationder Proteine miteinander.Aus den Beobachtungen, dass der primäreVerlust eines integralen Bestandteilsdes DGC jeweils zur Dissoziation des gesamtenKomplexes führt, lässt sich derähnliche klinische Phänotyp der verschiedenenDGC-assoziierten Muskeldystrophienerklären. Einschränkend muss jedochangemerkt werden, dass diese Feststellungnur für die durch die Skelettmuskeldystrophiehervorgerufenen Symptome gilt. EineKardiomyopathie, wie sie beim δ-Sarco-6 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1


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Habilitationglycan-defizienten kardiomyopathischenHamster (21) und den β- und δ-Sarcoglycan-Knockout-Mäusenim Vordergrundder klinischen Symptomatik steht, lässtsich trotz eines Expressionsverlustes desDGC in den Kardiomyozyten bei der α-Sarcoglycan-Knockout-Maus nicht feststellen(7). Eine Erklärung für diese klinischeDiskrepanz zwischen den Sarcoglycan-defizientenTiermodellen kann dahernicht auf ein unterschiedliches Expressionsmusterdes DGC in den Herzmuskelzellenzurückgeführt werden, sondern mussauf anderen molekularen Unterschiedenbasieren. Untersuchungen zur Expressionder Sarcoglycane in der glatten Muskulaturhaben hier zu neuen Erklärungsmodellengeführt (6).Der DGC in der glatten MuskulaturUntersuchungen zur Expression desDGC ergaben, dass die einzelnen Komponentenzwar alle in der Skelett- und Herzmuskulaturexprimiert werden, ansonstenaber eine unterschiedliche Gewebeexpressionzeigen. Dies gilt auch für die Sarcoglycane,die ursprünglich als tetramererKomplex aus α-, β-, γ- und δ-Sarcoglycanin der quergestreiften Muskulatur beschriebenwurden (13). Die Expression vonα-Sarcogylcan ist jedoch auf die quergestreifteMuskulatur beschränkt, wohingegendie anderen Sarcoglycane auch inweiteren Geweben exprimiert werden. InUntersuchungen zur glatten Muskulaturkonnte gezeigt werden, dass das ubiquitärvorkommende ε-Sarcoglycan, welchesHomologien zu α-Sarcoglycan aufweist,dieses in der glatten Muskulatur ersetztund hier zusammen mit β- und δ-Sarcoglycaneinen eigenständigen Sarcoglycan-Komplex bildet (22).In den Knockout-Mäusen für β- und δ-Sarcoglycan sowie im δ-Sarcoglycan-defizientenkardiomyopathischen Hamsterkommt es daher im Gegensatz zur α-Sarcoglycan-Knockout-Mausneben demVerlust des Sarcoglycan-Komplexes in derquergestreiften Muskulatur auch zu einemVerlust der Sarcoglycane in der glattenMuskulatur (22). Eine besondere Bedeutungkommt dem Verlust des Sarcoglycan-Komplexesin der glatten Muskulaturwahrscheinlich in der Pathogeneseder Kardiomyopathie dieser Tiermodellezu. So konnte gezeigt werden, dass diefehlende Sarcoglycan-Expression in derglatten Muskulatur der Koronargefäße zueiner Beeinträchtigung der myokardialenPerfusion mit Ausbildung von Mikroinfarktenund schließlich der Entwicklungder Kardiomyopathie führt (6). Die genaueFunktion der Sarcoglycane und des DGC inder glatten Muskulatur ist ebenso unklarwie die in der quergestreiften Muskulatur.Untersuchungen zur PathogeneseDGC-assoziierter-MuskeldystrophienEine entscheidende Frage zum Verständnisder Pathophysiologie der DGCassoziiertenMuskeldystrophien war undist weiterhin die Frage nach der möglichenFunktion des Komplexes.Aufschluss über die Funktion des DGCerhoffte man sich aus der Charakterisierungseiner einzelnen Komponenten. Sequenzhomologienvon Dystrophin mitSpectrin und α-Actinin deuteten auf einestrukturelle, mechanistische Funktion desDGC hin (16). Untersuchungen zur Lokalisationund Verteilung von Dystrophin inSkelettmuskelfasern erbrachten denNachweis, dass dieses zytoskelettale Proteinin Form von Costameren angeordnetist (18). Costamere sind Proteinkomplexe,die aus zytoskelettalen, transmembranösenund auch extrazellulären Proteinenbestehen und in Höhe der Z-Banden derSarkomere expremiert werden. Es wird angenommen,dass Costamere der Stabilitätund Organisation der Plasmamembrandienen und diese vor Zerreißungen währendKontraktions- und Relaxationsphasender Muskelfasern schützen. Zudem sollihnen eine Rolle bei der Kraftübertragungvom kontraktilen Apparat auf das endoundperimysiale Bindegewebe zukommen.Auch die Tatsache, dass Mutationen inDGC-assoziierten Proteinen trotz ihrerzum Teil ubiquitären Expression insbesonderezu Schädigungen der Muskulaturführen, dem mechanisch am stärksten beanspruchtenGewebe, weist auf einestrukturelle Funktion des DGC und seinerBestandteile hin (8).Um die Integrität der Muskelzellmembranenin vivo zu untersuchen, wurden Versuchstieremit dem Disazo-FarbstoffEvans-Blau (T-1824) injiziert. Dieser hydrophileFarbstoff zeichnet sich durch seinegute Wasserlöslichkeit und seine geringeFettlöslichkeit aus. Aufgrund dieser Eigenschaftenpassiert intravenös injiziertesEvans-Blau in der Regel keine Zellmembranenund wird seit langem für Vitalfärbungenund zur Bestimmung des Blutvolumenseingesetzt (17). Weitere Charakteristikades Farbstoffes sind seine blaueFarbe, die eine makroskopische Lokalisierungim Gewebe injizierter Tiere erleichtert,und seine Eigenfluoreszenz im rotenSpektrum.Injiziert man den Farbstoff intravenösin normale Kontrolltiere, so kann er nichtdurch die Plasmamembran der Skelettmuskelzellendiffundieren und wird überden Urin ausgeschieden. Injizierte Kontroll-Mäuseund -Hamster zeigen daherweder makroskopisch noch fluoreszenz-Abb. 2: Intravenöse Evans-Blau-Injektion ineine Kontroll- und eine mdx-Maus. Makroskopischund mikroskopisch zeigt sich in der Skelettmuskulaturder Kontroll-Maus keine intrazelluläreAnreicherung des Farbstoffes. In dermdx-Maus kommt es hingegen zur Aufnahmevon Evans Blau in die Skelettmuskelfasern. Diefluoreszenzmikroskopische Untersuchung einesSkelettmuskelquerschnitts zeigt die charakteristischeAnsammlung von Evans-Blau-positiven-Fasernin Gruppen.mikroskopisch eine Anfärbung der Skelettmuskelfasern(Abb. 2). Die Ergebnisseder Farbstoffinjektionen in Kontrolltierestanden in starkem Gegensatz zu den Ergebnissen,die in muskeldystrophen Mäusenund im kardiomyopathischen Hamstererzielt werden konnten (21, 23). In injiziertenmdx-Mäusen z. B. reicherte sichEvans-Blau in den Muskelfasern verschiedenerSkelettmuskeln an (Abb. 2). Die Tatsache,dass Evans-Blau in die Muskelzellender mdx-Mäuse gelangte, deutetedarauf hin, dass die Integrität der Zellmembranenerheblich gestört war. Diemakroskopischen Befunde konnten mikroskopischbestätigt werden. Makroskopischblaue Muskeln zeigten eine intrazelluläreAufnahme des rot fluoreszierendenFarbstoffes (Abb. 2).Das Ausmaß der Membranschädigungen,in Hinblick auf Größe und Häufigkeitvon Membranrupturen, mag ausschlaggebendfür das Schicksal der Zelle sein. Erfährteine Muskelzelle Membranschädigungen,die ihre Regenerationskapazitätübersteigen, führt dies wahrscheinlichzum Zelltod.Kernspintomographische Beurteilungvon SkelettmuskelfaserschädigungenZur Verlaufskontrolle potentieller therapeutischerAnsätze, die Anwendung beibetroffenen Patienten finden könnten, istdie Entwicklung nicht-invasiver diagnostischerVerfahren von besonderer Bedeutung.Ein Untersuchungsziel war daher die8 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1


HabilitationEntwicklung eines bildgebenden Verfahrens,mit dessen Hilfe die Membranintegritätin vivo beurteilt werden konnte. BisherigeUntersuchungsverfahren zur Beurteilungvon Skelettmuskelfaserschädigungenbei progressiven Muskeldystrophienhaben unterschiedliche Nachteile. Die Bestimmungder CK-Aktivität im Serummuskeldystropher Patienten gibt keinenAufschluss über die Lokalisation und dieVerteilung von Faserschädigungen in derSkelettmuskulatur. Ebenso zeigen sich inkeinem der gegenwärtig eingesetztenbildgebenden Verfahren, wie Sonographie,CT oder MRT ohne Kontrastmittel, die Lokalisationund Verteilung akuter Faserschädigungen.Wird Evans-Blau intravenös injiziert, sobindet es innerhalb von wenigen Sekundenan Albumin. Um zu überprüfen, obEvans-Blau-positive-Muskelfasern aucheine Anreicherung von Serumalbumin imZytoplasma zeigen, haben wir Skelettmuskelschnittevon Kontroll- und von muskeldystrophenMäusen mit Anti-Albumin-Antikörpern gefärbt. Anhand dieser Untersuchungenkonnte demonstriert werden,dass der Farbstoff und Albumin gemeinsamin geschädigte Muskelfasern gelangen(23).Aufgrund der Ergebnisse der Farbstoffinjektionenund der Albumin-Färbungwollten wir die Anwendungsmöglichkeiteines bildgebenden Verfahrens zur Beurteilungvon Skelettmuskelfaserläsionen immuskeldystrophen Maus-Modell untersuchen.Als Kontrastmittel diente uns das Albumin-bindende,Gadolinium-haltigeKontrastmittel MS-325 (Epix Medical,Cambridge MA).Kontroll-Mäuse zeigten nach intravenöserVerabreichung von MS-325 ein intravasalesKontrastmittel-Enhancement,jedoch keinerlei Anreicherung des Kontrastmittelsin der Skelettmuskulatur. Inmdx-Mäusen und in α-Sarcoglycan-defizientenMäusen kam es hingegen nachintravenöser MS-325-Applikation nebendem intravasalen Kontrastmittelsignal zueiner deutlichen Kontrastmittelanreicherungin der Skelettmuskulatur (2, 20)(Abb. 3).Um den Einsatz eines bildgebendenVerfahrens zur Therapiekontrolle bei progressivenMuskeldystrophien zu testen,wurden Knockout-Mäuse für α-Sarcoglycanvor und nach intramuskulärer Injektioneines α-Sarcoglycan-kodierenden Adenovirusesmittels intravenöser MS-325-Gabe kernspintomographisch untersucht(2). In den Muskeln, in denen es zur Expressiondes transfizierten α-Sarcoglycan-Gens kam, konnte ein deutlicher Rückgangdes pathologischen Kontrastmittel-Enhancementsbeobachtet werden (2).Abb. 3: Skelettmuskel-MRT der Gluteal- und Oberschenkelmuskulaturin einer Kontroll-Maus (a, c) und einer α-Sarcoglycan-Knockout-Maus (b, d). Vor Kontrastmittelinjektion (a, b) zeigensich keine deutlichen Läsionen in der Skelettmuskulatur. 15 Min.nach Kontrastmittelgabe findet sich nur in der α-SarcoglycanKnockout-Maus ein fokales pathologisches Enhancement im Bereichder Gluteal- und Oberschenkelmuskeln.Die kernspintomographische Darstellunggeschädigter Skelettmuskelfaserndurch Kontrastmittelanreicherung stelltein nicht-invasives Untersuchungsverfahrendar, welches zukünftig zur Befundkontrollegentechnischer Therapieansätzeeingesetzt werden könnte.AusblickDer genaue Pathomechanismus, derüber einen Defekt im DGC letztendlich zurMuskelfaserdegeneration und zum klinischenBild der Muskeldystrophie führt,wird nach wie vor nicht genau verstanden.Untersuchungsergebnisse verschiedenerArbeitsgruppen sprechen dem ubiquitärexpremierten Dystroglycan eine Schlüsselrollein der Pathogenese der mit dem DGCassoziierten Muskeldystrophien zu. Diefundamentale Bedeutung dieses Proteinsfür die Aufrechterhaltung von Zellfunktionenwird durch den frühen embryonalletalenPhänotyp der Dystroglycan-Knockout-Maus unterstrichen (11). Einehumane Erkrankung mit primärer Dystroglycan-Dysfunktionkonnte bisher nichtgefunden werden und legt die Vermutungnahe, dass Mutationen im Dystroglycan-Gen auch beim Menschen nicht mit demLeben vereinbar sind. Eine sekundäre Beeinträchtigungder Dystroglycan-Funktionin Skelettmuskelfasern könnte hingegeneinen gemeinsamen Mechanismus inder Pathogenese der Duchenne’schenMuskeldystrophie, der Sarcogylcan-defizientenGliedergürtel-Muskeldystrophienund der kongenitalen Muskeldystrophiemit primärem Defekt in der α2-Kette vonLaminin, dem extrazellulären Bindungspartnervon α-Dystroglycan, darstellen.Kürzlich publizierte Ergebnisse über diePathogenese weiterer hereditärer Muskelerkrankungenunterstützendie Hypothese, dasseine sekundäre Beeinträchtigungder Dystroglycan-Funktionim SkelettmuskelwesentlichenAnteil an dem Prozess derMuskelfaserdegenerationhat. Eine sekundäre Expressionsverminderungvon α-Dystroglycan wurdein der Skelettmuskulaturverschiedener CMD-Syndrome beschrieben.Interessanterweise konntenMutationen in Glykosyltransferasen,Enzymen,die für die Glykosylierungvon Glykoproteinen undGlykolipiden verantwortlichsind, in verschiedenenFormen von CMDcharakterisiert werden (14). Damit gehörendiese CMD-Syndrome, FCMD (10),MEB (24), WWS (3) und MDC 1C (4), definitionsgemäßzu den CDG-Syndromen,den angeborenen Störungen der Glykosylierung.Möglicherweise führt eine fehlerhafteGlykosylierung von α-Dystroglycanzur Expressionsverminderung des Proteinsund trägt entscheidend zur Pathogeneseder CMD-Syndrome mit Glykosylierungsdefektenbei (15).Die Pathogenese der Muskeldystrophienbefindet sich derzeit in einem hochinteressantenStadium aktiver Auflösungvieler fundamentaler Fragen, über die sichWissenschaftler in den vergangenen Jahrzehntenden Kopf zerbrochen haben. Vornunmehr 15 Jahren wurde das Dystrophin-Genkloniert, kurz darauf sein Proteinproduktidentifiziert und mittlerweiledie Assoziation von Dystrophin zum DGCund zum Actin-Zytoskelett biochemischcharakterisiert. Die exakte Funktion vonDystrophin und dem Dystrophin-Glykoprotein-Komplexhingegen ist noch immernicht vollständig geklärt. Die Erhaltungder strukturellen Verbindung zwischenZytoskelett und extrazellulärer Matrix unddamit der Membranintegrität scheint einewichtige Aufgabe des DGC zu sein. Rupturender Plasmamembran, wie in denEvans-Blau-Untersuchungen an muskeldystrophenTiermodellen gezeigt, stellenmöglicherweise einen entscheidendenFaktor in der Pathogenese der DGC-assoziiertenMuskeldystrophien dar. Es bedarfweiterer Untersuchungen zur Funktionanderer Faktoren und deren jeweiligerStellung in dem zur Muskelfasernekroseführenden Prozess, um die Pathogeneseder Muskeldystrophien vollständig zu verstehenund auf dieser Basis rationelle Therapiekonzeptezu entwickeln.Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1 9


HabilitationLiteratur1. Allamand V, Campbell KP (2000) Animal modelsfor muscular dystrophy: valuable tools for thedevelopment of therapies. Hum Mol Genet 9:2459-2467.2. Allamand V, Donahue KM, Straub V, Davisson RL,Davidson BL, Campbell KP (2000) Early adenovirus-mediatedgene transfer effectively preventsmuscular dystrophy in alpha-sarcoglycan-deficientmice. Gene Ther 7: 1385-1391.3. Beltran-Valero de Bernabe D, Currier S, SteinbrecherA, Celli J, van Beusekom E, van der Zwaag B,Kayserili H, Merlini L, Chitayat D, Dobyns WB,Cormand B, Lehesjoki AE, Cruces J, Voit T, WalshCA, van Bokhoven H, Brunner HG (2002) Mutationsin the O-mannosyltransferase gene POMT1give rise to the severe neuronal migration disorderWalker-Warburg syndrome. Am J Hum Genet71: 1033-1043.4. 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Zusammensetzung: Ergenyl ® Chrono 300: 1 Retardtabl.enth.: 200 mg Natriumvalproat u. 87 mg Valproinsäure (entspr. insg. 300 mg Natriumvalproat).Ergenyl ® Chrono 500: 1 Retardtabl. enth.: 333 mg Natriumvalproat u.145 mg Valproinsäure (entspr. insg. 500 mg Natriumvalproat). Ergenyl ® Chrono300/500: Sonstige Bestandteile: Eudragit, Glycerol, Macrogol, Talkum, Ethylcellulose,Methylhydroxypropylcellulose, Siliciumdioxidhydrat. Anwendungsgebiete: Zur Behandlungvon generalisierten Anfällen in Form von Absencen, myoklonischen und tonischklonischenAnfällen, fokalen und sekundär generalisierten Anfällen. Zur Kombinationsbehandlungbei anderen Anfallsformen, z. B. fokalen Anfällen mit einfacher undkomplexer Symptomatik sowie fokalen Anfällen mit sekundärer Generalisation, wenndiese Anfallsformen auf die übliche antiepileptische Behandlung nicht ansprechen.Hinweis: Bei Kleinkindern ist Natriumvalproat nur in Ausnahmefällen Mittel ersterWahl; es sollte nur unter besonderer Vorsicht, nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägungund möglichst als Monotherapie angewendet werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeitgegen Valproinsäure; familiäre Lebererkrankungen, besonders wenn sie aufArzneimittel zurückzuführen sind; Lebererkrankungen in der Anamnese und/oder manifesteschwerwiegende Leber- und Pankreasfunktionsstörungen; Geschwistertod unterValproinsäuretherapie. Anwendung bei Kleinkindern, bei denen die gleichzeitigeBehandlung mit mehreren Antiepileptika erforderlich ist. Das Risiko der Entwicklungeiner Meningomyelozele (Inzidenz 12% der Exponierten) ist während der Frühschwangerschafterhöht. Daneben kommen, wie bei allen Antiepileptika, andere Fehlbildungenund ein fetales Antiepileptika-Syndrom vor, deren Entstehungsrisiko sich bei gleichzeitigerEinnahme von anderen Antiepileptika erhöht. Bei Frauen im gebärfähigenAlter sollte vor Beginn der Behandlung auf die Notwendigkeit von Planung und Überwachungeiner evtl. Schwangerschaft hingewiesen werden. Bei Kinderwunsch und beieingetretener Schwangerschaft, vor allem zwischen dem 20. und 40. Tag nach derBefruchtung, sollte Valproinsäure in der niedrigsten anfallskontrollierenden Dosisangewendet werden. Die Einnahme soll dabei so erfolgen, dass hohe Spitzenkonzentrationenim Blut vermieden werden und die Valproinsäurekonzentration im Blut einenmöglichst gleichmäßigen Tagesverlauf zeigt. Zur Früherkennung von Schädigungen derFrucht werden diagnostische Maßnahmen wie Ultraschall und Alpha-Fetoprotein-Bestimmung empfohlen. Die Valproinsäurebehandlung sollte während der Schwangerschaftohne ärztliche Zustimmung nicht unterbrochen werden, da ein plötzlicherTherapieabbruch oder eine unkontrollierte Dosisreduktion zu epileptischen Anfällenführen kann, die der Schwangeren und/oder dem Embryo Schaden zufügen können.Valproinsäure tritt in die Muttermilch über, jedoch in so kleinen Mengen, dass sie intherapeutischen Dosen im allgemeinen für das Kind kein Risiko bedeutet; Abstillen istin der Regel nicht nötig. Nebenwirkungen: Gelegentlich werden möglicherweise dosisabhängigGewichtszunahme oder -abnahme, erhöhter Appetit, Schläfrigkeit, vorübergehenderHaarausfall, Tremor oder Parästhesien beobachtet. Selten werden Hypersalivationen,Diarrhö, periphere Ödeme, Leukopenie, Thrombozytopenie, Blutungen,Kopfschmerzen, Spastizität, Ataxie oder Verwirrtheit beobachtet. Valproinsäure kannzu einer erniedrigten Konzentration von Fibrinogen und/oder Faktor VIII führen sowiedie sekundäre Phase der Plättchenaggregation hemmen und dadurch eine verlängerteBlutungszeit bedingen. Selten kommen dosisunabhängige tödliche Lebererkrankungenvor; am häufigsten betroffen sind Säuglinge und Kleinkinder unter 3 Jahren, die anschweren epileptischen Anfällen leiden, besonders wenn zusätzlich eine Hirnschädigung,psychische Retardierung und/oder eine angeborene Stoffwechselerkrankungvorliegen. Bei dieser Patientengruppe sollte Valproinsäure mit besonderer Vorsichtund als Monotherapie erfolgen. Die Erfahrung hat gezeigt, dass jenseits des 10. Lebensjahresdie Häufigkeit der Lebererkrankungen deutlich abnimmt. In der Mehrzahlder Fälle wurden Leberschäden innerhalb der ersten 6 Monate der Therapie beobachtet,insbesondere zwischen der 2. und 12. Woche, und zumeist bei gleichzeitiger Anwendunganderer Antiepileptika. Besondere Aufmerksamkeit muss auf folgende AnzeichenNr: 663900020503Name: SanofiGröße: 66x297Farbe: 4ceiner Leberschädigung gerichtet werden: Verringerung der antiepileptischen Wirkung,die durch Wiederauftreten oder Zunahme epileptischer Anfälle gekennzeichnet ist,länger andauernde Krankheitszeichen wie Schwäche, Teilnahmslosigkeit, Müdigkeit,Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen oder unklare Oberbauchbeschwerden, Bewusstseinsstörungenmit Verwirrtheit, Unruhe und Bewegungsstörungen. Hinsichtlichdieser Anzeichen sollten Säuglinge und Kleinkinder engmaschig überwacht werden.In seltenen Fällen wurden auch Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse mit ähnlichenBeschwerden beobachtet. Zur labordiagnostischen Überwachung sollte eine Überprüfungder Leberfunktion (Transaminasen, Bilirubin, Gesamteiweiß), der Blutgerinnung(Thromboplastinzeit, Fibrinogen, Faktor VIII) und der Amylase im Urin durchgeführtwerden. Die Laborwerte sind in jedem Fall vor Beginn der Therapie, dann zunächst inkurzen (nach 1, 3, 5, 7, 9 Wochen) und später in vierwöchigen Abständen bis zumEnde der ersten 6 Behandlungsmonate sowie bei akuten Anzeichen einer Leberfunktionsstörungoder einer Schädigung der Bauchspeicheldrüse zu überprüfen. BeiJugendlichen und Erwachsenen sind in jedem Fall vor Therapiebeginn sowie im erstenHalbjahr monatliche Kontrollen des klinischen Befundes und der Laborwerte anzuraten.Der behandelnde Arzt sollte sich jedoch nicht ausschließlich auf die blutchemischenParameter verlassen, da diese nicht in allen Fällen einer Leberfunktionsstörungabnorm sein müssen. Anamnese und klinisches Bild sind für die Beurteilung vonentscheidender Bedeutung. Bei der Beurteilung der Laborwerte ist zu berücksichtigen,dass in Einzelfällen Werte der Leberenzyme auch unabhängig von einer Leberfunktionsstörung,insbesondere zu Beginn der Behandlung, vorübergehend erhöht seinkönnen. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn eine eindeutig verlängerte Thromboplastinzeit(erniedrigter Quick-Wert) von sonstigen veränderten Laborparametern begleitetist, wie Erniedrigung von Fibrinogen und Gerinnungsfaktoren oder Anstieg vonBilirubin oder Leberenzymen. Bei der Beobachtung nicht dosisabhängiger Nebenwirkungenist das Absetzen des Medikamentes angezeigt. Besteht der Verdacht, dasseine schwere Leberfunktionsstörung oder eine Schädigung der Bauchspeicheldrüsevorliegt, so muss die Valproinsäuretherapie sofort abgesetzt werden. Als eine vorbeugendeMaßnahme ist auch das Absetzen anderer Substanzen anzuraten, die aufgrunddes gleichen Metabolismus zu ähnlichen Nebenwirkungen führen können. In Einzelfällenkann das klinische Bild trotzdem fortschreiten. Die Einnahme von Valproinsäureführt nur sehr selten zu Abwehrreaktionen gegenüber körperfremden Stoffen. Trotzdemsollte bei Patienten, die Anzeichen einer Störung des Immunsystems (z.B. Lupus erythematodes)zeigen, der Einsatz nur unter sorgfältiger Abwägung von Nutzen undRisiko erfolgen. Vor chirurgischen oder zahnärztlichen Eingriffen, z.B. Ziehen einesZahnes, ist der behandelnde Arzt zu informieren, die Blutgerinnung ist zu überprüfen.Patienten mit vorausgegangener Knochenmarkschädigung müssen streng überwachtwerden. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz muss der Anstieg an freier Valproinsäureim Serum in Betracht gezogen und die Dosis entsprechend reduziert werden. DiesesArzneimittel kann auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch besonders zu Beginnder Therapie das Reaktionsvermögen so weit verändern, dass die Fähigkeit zur aktivenTeilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird.Dies gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol. Wechselwirkungensowie weitere Hinweise: siehe Gebrauchs- und Fachinformationen. Dosierung undArt der Anwendung: Soweit nicht anders verordnet, beträgt die Dosierung durchschnittlichfür Kinder 20-30 mg pro kg Körpergewicht, für Erwachsene 20 mg pro kgKörpergewicht. Die Tagesdosis kann auf 1-2 Einzelgaben verteilt werden. Die Umstellungvon konventionellen valproinsäurehaltigen Arzneimitteln auf Ergenyl ® Chrono,teilbare Retardtabletten, ist vom behandelnden Arzt individuell vorzunehmen.Entscheidend hierfür ist das klinische Bild (Abnahme der Anfallsfrequenz) undder Plasmaspiegel der Valproinsäure. Ausführliche Dosierungsangaben enthältdie Fachinformation. Handelsformen: Ergenyl ® Chrono 300: 50 Stck. (N1), 100 Stck.(N2), 200 Stck. (N3), KP. Ergenyl ® Chrono 500: 50 Stck. (N1), 100 Stck. (N2), 200 Stck.(N3), KP.Verschreibungspflichtig. Stand: 1/02.Sanofi-Synthelabo GmbHPotsdamer Straße 8, 10785 Berlin


Ergenyl Chrono: DAS Valproat für neuen Mut.Sabrina ist ’ne prima Ballerina.Nr:Name:Größe:Farbe:663900020403 (aus Vorausgabe)Sanofi210x2974cUnd hat Epilepsie.Mit der richtigen Behandlung können epilepsiekranke Kinder normalam Leben teilnehmen. Die Entscheidung für Ergenyl ® Chrono hilft dabei.Ergenyl® Chrono•Mittel der ersten Wahl• Hochwirksam in der Monotherapie• Erhält die kognitive Leistung• Stark in der Auswahl(Chrono-Retardtablette, Lösung, intravenös)• Therapieerfahrung mit Valproat seit mehr als 30 JahrenNeuropädiatrie in Klinik und Praxis 11


Originalien/ÜbersichtenDiagnostische Probleme beiAufmerksamkeitsstörungen mit und ohneHyperaktivität AD(H)SU. KNÖLKERHochschulambulanz für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie,Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckZusammenfassungAufmerksamkeitsstörungen mit undohne Hyperaktivität AD(H)S gehören zuden häufigsten psychischen Störungen imKindes- und Jugendalter, wenngleich dieBehauptung, dass die Störung in letzterZeit massiv zugenommen habe, nicht gerechtfertigtist, da die tatsächlichen Prävalenzzahlenabhängig sind von gut validiertendiagnostischen Kriterien, dieimmer Grundlage einer differenzierten Diagnosesein müssen.Einleitend wird auf die grundlegendenätiologischen Faktoren, die Diagnoseschemata,die anamnestischen Hinweise unddie Untersuchungsinstrumente eingegangen,ebenso wie auf die Symptomkriteriender ICD-10 und DSM-IV. Das diagnostischeVorgehen muss sich auf die internationalvalidierten und klinisch aussagekräftigenKriterien beziehen. Zusätzlich solltenstandardisierte Fragebögen für Elternund Lehrer und eine orientierende Leistungsdiagnostikeinbezogen werden.Eine wirksame Therapie (siehe dort)kann nur dann hilfreich für den weiterenLebensweg des Kindes und der Familiesein, wenn eine sorgfältige Diagnostik vorangestelltwird.SchlüsselwörterAufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität,Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung,ADHS, unaufmerksam-hyperaktiveForm, unaufmerksame Form, DiagnostikThe diagnosis of attentiondeficit disorder with andwithout hyperactivity – andpossible problemsSummaryAttention deficit disorders with and withouthyperactivity (ADHD) are rankingamong the most frequent psychiatric disordersin childhood and adolescence. It is amere conjecture to claim that this disorderhas been massively increasing over the lastfew years as the actual prevalences aredepending on well validated diagnosticcriteria, the foundation of differentiateddiagnosis.Basic etiological factors, diagnosticpatterns, anamnestic information and testinstruments are being described as well asthe symptom criteria according to ICD-10and DSM-IV. The diagnostic proceduremust relate to internationally validitatedand clinically evident criteria. Additionally,standardized questionnaires for parentsand teachers as well as orientating achievementdiagnostics should be applied.An effective therapy can only be helpfulto a child and its family if diligent diagnosticsare being performed.Keywordshyperactivity, impulsivity, inattention,attention-deficit-hyperactivity disorder,ADHD, hyperactive-impulsive type, inattentivetype, diagnostic criteriaEinleitungHirnorganische Faktoren— prä-, peri-, postnatale Risikofaktoren— entzündliche, toxische (o. a. Alkohol, Nikotin),traumatische Noxenzerebrale frontale DysfunktionHyperkinetische Störungen – die neuereBezeichnung „ADHS“ ist prägnanter,weil sie die Aufmerksamkeitsstörung mitund ohne Hyperaktivität in den Mittelpunktstellt – gehören zu den häufigstenpsychischen Störungen im Kindes- undJugendalter. Sie sind durch eine Beeinträchtigungder Aufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörung,Ablenkbarkeit), derImpulskontrolle und durch Hyperaktivitätgekennzeichnet. Diese Auffälligkeitenmüssen nach den internationalen Klassifikationssystemen(ICD-10 und DSM-IV)bereits vor dem 6. Lebensjahr aufgetretenund in mehreren Situationen und Lebensbereichennachweisbar sein (Familie, Kindergarten,Schule etc.). Die Störungenmüssen laut Definition über einen Zeitraumvon mindestens sechs Monaten ineinem Ausmaß vorhanden sein, das zu einerFehlanpassung führt und das demEntwicklungsstand des Kindes nicht angemessenist (Döpfner M., Frölich, J., Lehmkuhl,G. 2000).Vielfach wird behauptet, dass die ADHSin letzter Zeit massiv zugenommen habe,neurophysiologische bzw. biochemische Funktionsstörungen(Dopamin-, Serotonin-, Noradrenalin-, Monoaminooxydase-Stoffwechsel)genetische Faktoren(Knabenwendigkeit, familiäre Belastung mit ADHS)Nahrungsmittelallergene (umstritten)Schokolade und Kakaoprodukte, Zucker, Kuhmilch, Käse, Farbstoffe,KonservierungsmittelTab. 1: Ätiologie der ADHS12 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1


Originalien/Übersichtenja dass sie eine „Modekrankheit“ gewordensei und dass die Kriterien heute so unterschiedlichund vielfältig geworden seien,dass man eine treffende Diagnose garnicht stellen könne.Tatsache ist, dass die ADHS – wennauch unter verschiedenen Bezeichnungen– zumindest seit dem „Zappelphillip“ inHeinrich Hoffmanns „Struwwelpeter“(1841) bekannt ist, und dass sich in denletzten Jahrzehnten die diagnostischenund therapeutischen Möglichkeiten deutlichdifferenziert und verfeinert habenund dadurch letztlich verlässlicher gewordensind. Die Häufigkeit der ADHS hatnicht nachweislich zugenommen, sie liegtkonstant bei etwa 3 % – 5 %, wobei dieAngaben zur Häufigkeit aufgrund der unterschiedlichendiagnostischen Kriterienund je nach dem Urteil der Eltern, der Kindergärtnerinnen,der Lehrer und der Kinderund Jugendlichen selbst sehr unterschiedlichsind.Angaben zur Prävalenz der ADHS sindalso demnach abhängig von den zugrundeliegenden Diagnosekriterien und den verwendetendiagnostischen Messinstrumenten.Prävalenzraten auf der Basis von älterenLehrerfragebögen nach DSM-IVschwanken von 8,8 % – 17,8 % (Brühl etal. 2000), nimmt man die Subtypen nachDSM-IV noch hinzu, ist festzustellen, dassdie Störung vom vorherrschenden hyperaktiv-impulsivenSubtypus (vgl. Tab. 2)vorherrschend ist.Jungen sind gegenüber Mädchen deutlichhäufiger von der ADHS betroffen, dasVerhältnis wird in den meisten Studienzwischen 3 – 9 : 1 angegeben.Zur Frage der Pathogenese wird generelleine Interaktion von psychosozialenund biologischen Faktoren angegeben,Aufmerksamkeits- + Hyperaktivität/ → MischtypStörungImpulsivitätsituationsübergreifendAufmerksamkeits- _ Hyperaktivität/ → VorwiegendStörung Impulsivität unaufmerksamerTypsituationsübergreifendHyperaktivität/ _ Aufmerksamkeits- → VorwiegendImpulsivität Störung hyperaktiver TypsituationsübergreifendTab. 2: Diagnoseschema einer Aufmerksamkeits-Defizit-/Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV(nach Döpfner, 2000)Anamnestische Hinweise:SchwangerschaftSäuglingsalterKleinkindalterKindergartenalterVorschulalterRisikofaktoren, Stress, ungewöhnlich starke KindsbewegungenVerstärkte Unruhe, erhöhte Reizbarkeit, Schreibabies, massiveSchlafstörungen, Fütterstörungen.Aber: SS und Säuglingsalter können auch unauffällig verlaufen(„pflegeleicht“)Motorische Unruhe ab Laufalter(„Seitdem er läuft, läuft er weg“)Spielstörungen (Impulsivität, mangelnde Ausdauer, häufigerWechsel von Aktivitäten, massive Probleme bei Regelspielen,Gruppenaktivitäten, aggressives Verhalten)Mangelnde soziale KompetenzenVollbild der ADHSTab. 3: Diagnostische Hinweise der AD(H)S bis zum Vorschulalter IUntersuchungsinstrumente Exploration d. Eltern: ADHS-SymptomatikBelastungsfaktorenFamilienanamnese(u. a. Belastung mit ADHS?)ErziehungsstilFragebogen (CBCL 2-3, VBV-EL)Befragung von Kindergärtnerinnen(mündl., schriftl.)Kind:VBV-ER (Erzieher)Conners-Fragebogen (mod.)• subjektive Einstellungen?körperl.- neurol. Untersuchung (orientierend)EntwicklungsdiagnostikVerhaltensbeobachtung (unsicher)Motoskop. Untersuchung (MOT)Evtl. ergotherapeutische Diagnostik (?)(EEG, Labor, Testdiagnostik unspezifisch)DifferenzialdiagnostischHirnfunktionsstörungen, -schäden, Entwicklungsstörungen (häufig komorbid),Temperament, emotionale Störungen, ausgeprägte familiäre BelastungsfaktorenTab. 4: Diagnostische Kriterien der AD(H)S bis zum Vorschulalter II14 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1


Originalien/ÜbersichtenSymptomkriterien nach ICD-10 und DSM-IV[ ] = nur ICD-10, { } = nur DSM-IVDauer der Symptomatik: mindestens 6 MonateA. Aufmerksamkeitsstörung1. Beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderenTätigkeiten2. Hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder Spielen aufrechtzuerhalten3. Scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere sie/ihn ansprechen4. Führt häufig Aufträge anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatznicht zu Ende bringen (nicht aufgrund oppositionellen Verhaltens oder Verständnisschwierigkeiten)5. Hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren6. Vermeidet häufig oder hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die längerandauernde geistige Anstrengung erfordern (z. B. im Unterricht, Hausaufgaben)7. Verliert häufig Gegenstände, die er/sie für bestimmte Aufgaben oder Aktivitäten benötigt (z. B. Spielsachen, Hausaufgabenhefte,Stifte, Bücher oder Werkzeug)8. Lässt sich oft durch äussere Reize ablenken9. Ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslichKennwert: Qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion (Summe der Beurteilungen /9)B. Überaktivität1. Zappelt häufig mit Händen oder Füssen oder rutscht auf dem Stuhl herum2. Steht {oft}im Unterricht oder in anderen Situationen auf, in denen Sitzenbleiben erwartet wird3. Läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (Bei Jugendlichen oder Erwachsenenkann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben)4. Hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen5. [Zeigt ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, das durch die soziale Umgebung oder durch Aufforderungennicht durchgreifend beeinflussbar ist]6. {Ist häufig „auf Achse“ oder handelt oftmals, als wäre er/sie „getrieben“}Kennwert: Überaktivität (Summe der Beurteilungen /5)C. Impulsivität1. Platzt häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist2. Kann häufig nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist [bei Spielen oder in Gruppensituationen]3. Unterbricht oder stört andere häufig (z. B. platzt in die Unterhaltung oder Spiele anderer hinein)4. Redet häufig übermässig viel [ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren] (Im DSM-IV unter Überaktivität)Kennwert Impuslsivität (Summe der Beurteilungen /4)Tab. 5: Diagnose-Checkliste für Hyperkinetische Störungen (DCL-HKS) mit dem Entscheidungsbaum für ICD-10-DiagnosenNeuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1 15


Originalien/Übersichtenwobei den psychosozialen (Umwelt-) Faktoreneine geringere Rolle im Vergleich zuden biologischen Faktoren bei der Entstehungvon ADHS eingeräumt wird.Angaben zur Ätiologie der ADHS zeigtTab. 1.Diagnostisches VorgehenDie Diagnose einer ADHS ist nicht alleinaufgrund einer subjektiven Einschätzungdes Arztes, der Eltern oder gar des Kindes/Jugendlichen zu stellen, sondern erforderteine multimodale fachärztliche (KinderundJugendpsychiater, Kinderarzt) Vorgehensweise.Tab. 2 zeigt das von Döpfner2000 erarbeitete Diagnoseschema.Die diagnostischen Kriterien der ADHSbis zum Vorschulalter (Situation im häuslichenBereich und im Kindergarten) zeigtTab. 3. Die hier aufgeführten anamnestischenHinweise sollten zwar erfasst werden,sind aber nicht zwangsläufig beweisendfür das Vorliegen einer ADHS!Als Untersuchungsinstrumente für dasVorschulalter (Tab. 4) haben sich bewährt:sorgfältige Exploration der Eltern, anamnestischeHinweise nach kinderpsychiatrischen/pädiatrischenKriterien, Hinweiseauf Verwandte mit ADHS-Symptomatik,familiäre Belastungsfaktoren, Erziehungsstilder Eltern, Eheprobleme, häusliche Situation,eventuell Fragebogen (CBCL 2-3= Child-Behaviour-Checklist für das 2.und 3. Lebensjahr, VBV-EL = Verhaltensbeurteilungsbogen(Eltern) für Vorschulkinder).Sehr wichtig für dieses Lebensalter istdie mündliche oder schriftliche Befragungvon Kindergärtnerinnen durch Fragebögen,wobei die subjektiven Einstellungender Mitarbeiterinnen des Kindergartensvon Bedeutung sein können (Gewichtungvon Ordnung, Sauberkeit, Disziplin etc.).Beim betroffenen Kind sollte immereine orientierende körperlich-neurologischeUntersuchung erfolgen und eineEntwicklungsdiagnostik zum Erfassen vonKomorbiditäten vorgenommen werden.Eine Verhaltensbeobachtung in der Praxisist in diesem Alter wie auch allgemein beiADHS-Kindern und Jugendlichen oftnicht sehr aussagekräftig (cave: Blickdiagnose).Ferner ist eine motoskopischeUntersuchung (MOT) und eventuell eineergotherapeutische Diagnostik erforderlich.Eine EEG- und/oder Laboruntersuchungist für die Fragestellung ADHS wenighilfreich, ebenso wie auch eine psychologischeTestdiagnostik, da sie meistfür ADHS in diesem Alter noch zu unspezifischist.Differentialdiagnostisch sind bei entsprechenderAnamnese Hirnfunktionsstörungen,Anfallsleiden, Entwicklungsstörungen,die Beurteilung des Temperamentes,emotionale Störungen etc. auszuschließen.Ab dem Schulalter (s. Tab. 5u. 6) sind die Symptomkriterien verlässlicher:Tab. 6 zeigt die Zusammenfassung einerÜbersicht über die Diagnosekriterien nachDSM-IV und ICD-10.Tab. 7 stellt noch einmal die allgemeinenDiagnosekriterien für ADHS zusammen.Die neuropsychologische Diagnostikder Aufmerksamkeitsfunktionen (Tab. 8)eignet sich weniger für die kinderärztlicheoder allgemeinärztliche Praxis, sondernsollte dem Fachmann (Kinder- und Jugendpsychiater)vorbehalten bleiben. Esbleibt festzustellen, dass keine dieser angeführtenVerfahren beweisend für dasVorliegen oder das Nichtvorhandenseineiner ADHS sind, sondern nur im Kontextmit den gesamtdiagnostischen Maßnahmenzu sehen sind.Als hilfreich für die Diagnostik derADHS haben sich standardisierte Fragebögenfür Eltern und Lehrer erwiesen, die jedochin die Hand des erfahrenen Facharztes/Psychologengehören. Hierzu gehörendie ADHS-Fragebögen nach Conners, dieChild-Behaviour-Checklist CBCL für verschiedeneLebensalter, die Teacher-Report-Form,für das Alter von 11–18 der Elternfragebogenüber Problemsituationenin der Familie (HSQ), eventuell auch Persönlichkeitsfragebogenfür Kinder (PFK 9-14), Depressensinventar DIKJ oder der Kinder-Angst-Test(KAT).Da bei Schulkindern häufig Leistungsproblemeim Kontext Schule bestehen,sollte immer eine differenzierte Leistungs-AnamneseBefundeDifferentialdiagnoseSeltenTab. 7: Diagnose der ADHSAls gemeinsame Diagnosekriterien legenDSM-IV und ICD-10 fest, dass– die Symptome mindestens sechsMonate lang und in einem für denEntwicklungsstand untypischenAusmaß bestehen,– die gesamte Störung oder Symptomeder Störung vor einem Altervon sieben Jahren auftreten und– sich in zwei oder mehr verschiedenenLebensbereichen (z. B. zu Hauseund in der Schule) auswirken sowie– zu deutlichen und klinisch relevantenBeeinträchtigungen in verschiedenenLebensbereichen führenmüssen (Döpfner 2000).Als gemeinsame Ausschlusskriterienwird nach DSM-IV und ICD-10 gefordert,dass– keine tiefgreifende Entwicklungsstörungund keine Schizophrenieoder eine andere psychotische Störungsowie– keine depressive oder Angststörung(ICD-10) beziehungsweise keinepsychische Störung vorliegen darf,durch die die hyperkinetischenSymptome besser erklärt werdenkönnen (DMS-IV).Henbrock D, Petermann F (2000)Tab. 6: Diagnostik gestörter AufmerksamkeitEigen-, Familien-, Sozial- und Fremdanamnese(Geburtsakte, Kindergarten und Schulberichte)– somatische– neurologische– neurophysiologische (evtl. EEG)– motoskopische– psychische– testpsychologische–Verhaltensbeobachtungen (ggfs. rating scales)Hyperkinese bei– geistiger Behinderung– Schizophrenie– affektiven Psychosen– zerrütteten, chaotischen FamilienHypoglykämieChron. SchwermetallvergiftungHirntumorChorea MinorDegenerative Hirnerkrankungen16 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1


K.F.C., MuchLamictal ® 2 mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg (Verschreibungspflichtig).Wirkstoff: Lamotrigin. Zusammensetzung: 1 Tbl.Lamictal ® 2 mg/ 5 mg/25 mg/50 mg/100 mg bzw. 200 mg enthält alsarzneilich wirksamen Bestandteil: 2, 5, 25, 50, 100, bzw. 200 mgLamotrigin. Sonstige Bestandteile: Calciumcarbonat, Hyprolose, Aluminium-Magnesium-Silikat,Poly(O-carboxymethyl)stärke als Natriumsalz,Povidon K 30, Saccharin-Natrium, schwarzes Johannisbeeraroma,Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Lamictal ® 25 mg/50 mg/100 mg/200 mg: Monotherapie der Epilepsien bei Erwachsenen undKindern ab 12 Jahren. Zusatzbehandlung bei therapierefraktären Epilepsienbei Erwachsenen und Kindern ab 12 Jahren. Zusatztherapie beitherapierefraktären Epilepsien sowie des therapierefraktären Lennox-Gastaut-Syndroms bei Kindern von 2-11 Jahren. Lamictal ® 2 mg/5 mg:Zusatztherapie bei therapierefraktären Epilepsien sowie des therapierefraktärenLennox-Gastaut-Syndroms bei Kindern von 2-11 Jahren.Hinweise: Die erstmalige Anwendung bei Erwachsenen und Kindern ab12 Jahren sollte nur durch einen Neurologen oder einen Arzt, der mitder Behandlung von Epilepsien vertraut ist, erfolgen. Die erstmaligeAnwendung bei Kindern von 2-11 Jahren sollte in Kliniken und Institutionenmit besonderer Erfahrung in der Behandlung von Epilepsien oderin enger Zusammenarbeit mit solchen Einrichtungen erfolgen. Gegenanzeigen:Überempfindlichkeit gegenüber Lamotrigin oder einem dersonstigen Bestandteile. Lamictal ® sollte in der Schwangerschaft nurnach strenger Nutzen/Risikoabwägung verabreicht werden. Da Lamotriginzu einer Senkung der Folsäurespiegel führen kann, wird dieGabe von Folsäure vor und während der Schwangerschaft empfohlen.Während der Stillzeit sollte Lamictal nur nach sorgfältiger Nutzen/Risiko-Abwägung für das Kind angewendet werden. Wenn gestillt wird,sollte der Säugling auf mögliche Effekte bzw. Nebenwirkungen hinbeobachtet werden. Nebenwirkungen: Sehr häufig Hautausschlag.Bei Zusatztherapie mit Lamotrigin traten in klinischen Studien bei biszu 10% der Patienten Hautausschläge auf (Vergleichsgruppe ohneLamictal ® : 5%), die bei 2% der mit Lamictal ® behandelten Patientenzum Abbruch der Therapie führten. Diese meist makulopapulösen Hautausschlägewurden in der Regel innerhalb der ersten acht Behandlungswochenbeobachtet und bildeten sich nach Absetzen des Arzneimittelszurück. Das Risiko hierfür scheint in hohem Maß in Zusammenhangmit hohen Anfangsdosen und einem Überschreiten der für denBehandlungsbeginn empfohlenen Dosissteigerung als auch der gleichzeitigenEinnahme von Valproinsäure zu stehen. Selten schwerwiegendelebensbedrohliche allergische Haut- und Schleimhautreaktionen(blasse Schwellung der Haut, vor allem im Gesichtsbereich(Quincke-Ödem), evtl. unter Mitbeteiligung der Schleimhäute in Mund,Rachen, Kehlkopf und Magen-Darm-Trakt, Hautabschälung und Fieber(Stevens-Johnson-Syndrom), Syndrom der verbrühten Haut (Lyell-Syndrom)).Auch wenn diese Symptome bei den meisten Patienten nachAbsetzen des Arzneimittels zurückgehen, bleiben bei einigen PatientenNr: 663900120403Name: GlaxoSmithKlineGröße: 210x297Farbe: 4cirreversible Vernarbungen zurück. Fälle mit tödlichem Ausgang tratenselten auf. Überempfindlichkeitsreaktionen: Hautausschläge mit verschiedenensystemischen Symptomen wie Fieber, Lymphadenopathie,Gesichtsödeme, Veränderungen der Blut- und Leberwerte. Die klinischenVerläufe können in seltenen Fällen zu disseminierter intravaskulärerGerinnung und Multiorganversagen führen. Frühe Manifestationeneiner Überempfindlichkeitsreaktion (z.B. Fieber, Lymphadenopathie)können auch ohne Hautausschlag einhergehen. BeimAuftreten o.g. Symptome sollte der Patient sofort untersucht werdenund Lamictal ® abgesetzt werden, falls keine andere Ursache festgestelltwird. Überempfindlichkeitsreaktionen und das selten auftretendeLyell-Syndrom können tödlich verlaufen. Weiterhin wurden folgendeunerwünschte Wirkungen beobachtet: Doppeltsehen, verschwommenesSehen, Konjunktivitis, Schwindel, Schlaflosigkeit, Schläfrigkeit,Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Magen-Darm-Beschwerden(einschließlich Erbrechen und Durchfall), Reizbarkeit, Aggressivität,Agitiertheit, Tics (motorisch und vokal), Verwirrtheit und Halluzinationen.Lupus-ähnliche Arzneimittelreaktionen. Bewegungsstörungen,Bewegungsunsicherheit, Verschlimmerung eines vorbestehendenParkinson-Syndroms, extrapyramidale Nebenwirkungen, Choreoathetose,Zunahme der Anfallshäufigkeit. Ataxie, Nystagmus, Tremor. Blutbildveränderungen,die sowohl in Verbindung mit einem Überempfindlichkeitssyndromals auch alleine auftreten können, einschließlichNeutropenie, Leukopenie, Anämie, Thrombozytopenie, Panzytopenie,aplastische Anämie, Agranulozytose. Bei Langzeitbehandlungen sinddaher Kontrolluntersuchungen erforderlich. Erhöhung der Leberwerte,Leberfunktionsstörungen, Leberversagen. Leberfunktionsstörungentreten für gewöhnlich in Verbindung mit Überempfindlichkeitsreaktionenauf, in Einzelfällen auch ohne Anzeichen einer Überempfindlichkeit.Da eine Leberschädigung zu Beginn der Behandlung mitLamictal ® nicht ausgeschlossen werden kann, sind insbesondere zuBehandlungsbeginn regelmäßige Untersuchungen zur Leberfunktiondurchzuführen. Außerdem in klinischen Studien bei Monotherapie:Schwächegefühl, Alopezie, Juckreiz, Appetitlosigkeit. Da Lamotrigindie Dihydrofolsäure-Reduktase geringfügig hemmt, ist die Möglichkeiteiner Wechselwirkung mit dem Folatstoffwechsel während der Langzeittherapienicht auszuschließen. Bei Therapie bis zu einem Jahrwurden aber keine klinisch bedeutsamen Änderungen der Hämoglobinkonzentration,des mittleren Erythrozytenvolumens oder der Folatkonzentrationin Serum und Erythrozyten beobachtet. Bei der GrunderkrankungEpilepsie können schwere Krampfanfälle, einschließlichStatus epilepticus, zu Rhabdomyolysis, Multiorganversagen und disseminierter,intravaskulärer Koagulopathie führen, manchmal mittödlichem Ausgang. Ähnliche Fälle traten bei der Anwendung vonLamictal ® auf. In klinischen Studien traten unter Zusatztherapie mitLamictal ® Todesfälle mit einer Inzidenz von 1 in 381 Patientenjahrenauf. Bei Patienten, die Placebo zusätzlich zu anderen Antiepileptikaerhielten, lag die Inzidenz bei 1 in 103 Patientenjahren, somit war dieHäufigkeit unter Lamictal ® mehr als 3mal niedriger als unter Placebo.Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung und Hinweis für Verkehrsteilnehmer:siehe Gebrauchs- bzw. Fachinformation. Stand:November 2002. GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 80700 München;Glaxo Wellcome GmbH & Co., 23834 Bad Oldesloe; SmithKlineBeecham Pharma GmbH & Co. KG, 80791 München• Zugelassen zur Behandlung aller Epilepsien(inklusiv Lennox-Gastaut-Syndrom)- ab 2 Jahre in der Kombinationstherapie- ab 12 Jahre auch in der Monotherapie• Gute Wirksamkeit auf lange Sicht• Gute Verträglichkeit- günstige Eigenschaften bezüglichKognition, Vigilanz und Stimmung10 in DeutschlandJahre Erfahrung• Kein Einfluss bekannt auf- das Wachstum-die natürliche GewichtsentwicklungNeuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1 17


Originalien/ÜbersichtenÜberprüfung folgender Störungsbereiche:„Exekutive“ FunktionenArbeitsgedächtnisDaueraufmerksamkeitFokussierte AufmerksamkeitMotorische InhibitionTests→Continuous Performance Test (CPT)Dortmunder Aufmerksamkeitstest (DAT)Selbstregulations- und Konzentrationstest für Kinder (SRKT-K)Papier-Bleistift bzw. Computer-Tests: d2 Aufmerksamkeits-Belastungstest,Differentieller Leistungstest für Kinder (DLKE) 5,7 – 6,5,Zahlen-Verbindungstest (ZVT ab 8)Alle Tests sind Ergänzungen zum Gesamtkonzept!(ebenso Videoaufzeichnungen etc.)Tab. 8: Neuropsychologische Diagnostik der Aufmerksamkeitsfunktionendiagnostik (HAWIK, K-ABC, evtl. DRT u. a.)durchgeführt werden.Tab. 9 zeigt noch einmal als Fazit dieerwähnten notwendigen diagnostischenMaßnahmen bei ADHS.Demnach bleibt festzuhalten, dass sichdie ADHS vom ersten bis siebten Lebensjahrentwickelt haben muss, späteres Auftretenvon Aufmerksamkeitsstörungenhaben meist andere Ursachen.Die Diagnose ist umso schwieriger, jejünger das Kind ist.Da, wie ausgeführt, ADHS in verschiedenenSchweregraden auftritt, kann dieDiagnose unsicher sein, daher sollte nichtirgendeine Therapie verordnet werden,sondern die Eltern über die Probleme einerADHS aufgeklärt werden. Ferner Empfehlungzur Erziehungsberatung und Wiedervorstellungzur Verlaufskontrolle vereinbaren.Ist die Diagnose wahrscheinlich oder sicherzu stellen, steht eine sachgerechteAufklärung über das Krankheitsbild imVordergrund, später eine spezifische Elternberatung,eventuell Elterntraining,verhaltenstherapeutische Programme, Interventionin Kindergarten oder Schule,ADHS muss definitionsgemäss vor dem7. Lebensjahr vorhanden sein.Diagnose ist umso schwieriger, je jüngerdas Kind ist.Diagnose muss umfassen:Sorgfältige Familien-, Eigen- undFremdanamnese unter Einbeziehungvon Arzt-, Kindergarten-, Schulberichtenunter Verwendung von Fragebogen,Rating Scales, Zeugnissenu. a.Kriterien von ICD-10 evtl. DSM-IV,Leitlinien sollten Grundlage einerDiagnose sein (+ Komorbiditäten,Differentialdiagnosen)Leistungsdiagnostik (HAWIK, K-ABC,evtl. DRT etc.) bei Schulkindern obligatorisch.Wenn Diagnose unsicher, nicht irgendeineTherapie verordnen, sondernADHS-Beratung, Aufklärung. Wiedervorstellungvereinbaren zur Verlaufskontrolle.Tab. 9: Fazitflankierende Therapien mit Ergotherapieund/oder psychomotorische Therapie, diejedoch ohne Elternanleitung wenig Sinnmacht.Eine medikamentöse Behandlung mitStimulanzien kann erst dann erwogenwerden, wenn die Interventionen nichtausreichen. Die Dosierung sollte unterfachärztlicher Aufsicht erfolgen (s. d.).Literatur1. Brühl B, Döpfner M, Lehmkuhl G (2000) DerFremdbeurteilungsbogen für hyperkinetischeStörungen (FBB-HKS) – Prävalenz hyperkinetischerStörungen im Elternurteil und psychometrischeKriterien. Kindheit und Entwicklung 9:115-1252. Döpfner M, Berner W, Fleischmann T, SchmidtMH (1993) Verhaltensbeurteilungsbogen für Vorschulkinder.Beltz, Weinheim3. Döpfner M, Fröhlich J, Lehmkuhl G (2000) HyperkinetischeStörungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychiatrie.Hogrefe Verlag für Psychologie.Göttingen, Berlin, Toronto, Seattle, 20004. Dt. Ges. f. Kinder- und Jugendpsychiatrie u. Psychotherapieet al. (Hrsg.) (2000) Leitlinien zu Diagnostikund Therapie von psychischen Störungenim Säuglings-, Kindes- und Jugendalter.Deutscher Ärzteverlag, Köln5. Henbrock D, Petermann F (2000) Aufmerksamkeitsdiagnostik.Hogrefe Verlag für Psychologie,Göttingen6. Knölker U (Hrsg.) (2001) Aufmerksamkeits-Defizit/Hyperaktivitätsstörungen(ADHS) – Faktenund Legenden, Probleme und Lösungen. UNI-MED-Verlag, Bremen, London, Boston7. Wever C, Phillips N (Dt. Bearb.: Thatford ML,Knölker U) (2001) Immer Flausen im Kopf.Menschenskinder!reihe gbrNeuropaediatrie 3: 12-18 (2004)Prof. Dr. med. Ulrich KnölkerHochschulambulanz fürKinder- und Jugendpsychiatrieund -psychotherapieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckKahlhorststr. 31-35D-23562 Lübeckuknoelker@aol.comWenn Sie an einem regelmäßigen Bezug der Zeitschrift Neuropädiatrie in Klinik und Praxisinteressiert sind, dann bedienen Sie sich der diesem Heft beiliegenden Bestellkarteoder rufen uns einfach an.Abo-Service: Telefon 04 51/70 31-2 67, Fax 04 51/70 31-2 8118 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1


Originalien/ÜbersichtenPsychotherapeutische und pädagogischeKonzepte bei Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)U. KNÖLKERHochschulambulanz für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie,Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckZusammenfassungSinnvolle und wirksame Therapieansätzekönnen nur angewandt werden, wennvorher eine differenzierte und fachgerechteDiagnose erfolgt ist. Wertvolle Hinweisesind hierzu z. B. aus den Leitlinienmit einem multimodalen Ansatz abzuleitenund sollten vor allem auf wissenschaftlichfundierten Konzepten beruhen.Auf die Besonderheiten der multimodalenBehandlung von Kindern im Kindergartenund Vorschulalter wird ebenso eingegangenwie auf die im späteren Schulalter.Wichtig ist auch, dass die Familie desADHS-Kindes unter pädagogischen Gesichtspunktenund „Coaching“-Aspektenmit einbezogen wird.Ebenso sollten Lehrerinnen und Lehrersorgfältig über Wesen und mögliche Ursachender ADHS persönlich oder schriftlichaufgeklärt und mit einbezogen werden.Im Idealfalle sollte es zu einer Allianz Kind– Eltern – Schule (plus Therapeut) kommenund nicht zu mehr oder weniger diffusenSchuldzuweisungen und undifferenziertenAnklagen. Als hilfreich habensich in der Praxis verhaltentherapeutischorientierte Trainingsprogramme (z. B.THOP) für Eltern bewährt („Elterntraining“).Ist eine Verordnung von Stimulanzien(z. B. Methylphenidat) erforderlich,sollte sich der verschreibende Arzt/dieÄrztin über Art, Wirkungsweise, Nebenwirkungen,Wechselwirkungen etc. genauinformieren, um falschen Erwartungenoder Fehlinformationen entgegenwirkenzu können. Über die dokumentierten Wirkungenvon Stimulanzien bei ADHS in Bezugauf die Kognition, Motorik und dasSozialverhalten sollte Klarheit herrschen.Besonders die Stimulanzien sind in der Öffentlichkeitstarken Mythen und falschenBehauptungen ausgesetzt und solltenvom Arzt/der Ärztin durch Fakten ersetztwerden.Ebenso sollte man über die Therapieverfahrenmit nicht belegter Wirksamkeitgut informiert sein. Alle Beteiligten (Kind,Familie, Arzt) sollten sich darüber im Klarensein, dass ADHS eine chronische Störungist, die sich eben nicht ohne weiteres„auswächst“, so dass man über den weiterenVerlauf mit und ohne Therapie gut informiertsein muss. Oftmals kann der Lebenswegdes Kindes/des Jugendlichen undder Familie nachgewiesenerweise günstigbeeinflusst werden.SchlüsselwörterAufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität,Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung,ADHS, Psychotherapie, pädagogischeKonzeptePsychotherapeutical and educationalconcepts concerning ofattention-deficit-hyperactivitydisorder (ADHD)SummarySensible and effective therapy can onlybe put to use if professional and differentiateddiagnostics have been performedbeforehand. Valuable instruction can bereceived from guidelines with multimodalapproaches relying on scientifically establishedconcepts. Special attention is beingpaid to multimodal treatments of childrenin pre-school and kindergarden as well asregular school age. It is very importantthat the family of ADHD-children is beingincluded with special regard to educationalconcepts and coaching aspects.Teachers have to be diligently informedpersonally or in writing about essence andpossible origins of ADHD as well as be includedin the therapeutical process. Ideally,an alliance child-parents-school (includingtherapist) should be formed. Diffuseand undifferentiated accusations are notneeded. Helpful are practical behaviouroriented training programmes (e. g. THOP)for parents (“parent training”). If stimulants(e. g. Methylphenidate) are beingprescribed, the physician should get allthe informations necessary about essence,effectiveness, side effects, interaction. Thedocumented effects of stimulants usedwith ADHD with regard to cognition, motoricityand social behaviour should betransparent. In public stimulants are exposedto strong myths and wrong allegationswhich should be replaced by facts bythe physician.On the other hand therapeutic procedureswith not proven effectivenessshould be explained as well. Everybody involved(child, family, physician) should beaware of the fact, that ADHD is a chronicdisorder that most patients do not “outgrow”.The future implications with or wit-– In erster Linie werden Elterntraining mit Interventionen in der Familie und Interventionenim Kindergarten sowie flankierende Maßnahmen und Platzierung inspeziellen Einrichtungen durchgeführt.– Eine medikamentöse Therapie sollte erst erwogen werden, wenn diese Interventionennicht ausreichen.–Kognitive Therapie des Kindes ist altersbedingt nicht durchführbar. Interventionenzur Steigerung von Spielintensitäten und Spielausdauer können hilfreich sein.Tab. 1: Leitlinie 9 – Besonderheiten in der multimodalen Behandlung von Kindern im Kindergarten-und Vorschulalter(In Anlehnung an Leitlinien von Fachgesellschaften und speziellen Arbeitsgruppen in den USA, inEuropa und in Deutschland [American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991; 1997;vgl. Döpfner & Lehmkuhl, 1993; Taylor et al., 1998; Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrieund Psychotherapie et al., 2000])Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1 19


Originalien/Übersichtenhout therapy should be clarified. Evidentlythe life of a child or adolescent and thefamily can be positively influenced bycompetent management of ADHD.Keywordshyperactivity, impulsivity, inattention,attention-deficit-hyperactivity disorder,ADHD, psychotherapy, educational concepts,methylphenidateEinleitungDer ebenso banale wie wahre Satz „Vor(differenzierter und fachgerechter) Diagnosekeine (sinnvolle und wirksame) Therapie“muss natürlich auch bzw. ganz besondersfür die ADHS gelten. In den Leitlinienwerden Besonderheiten in der multimodalenBehandlung von Kindern im Kindergartenund Vorschulalter aufgeführt.Es werden in erster Linie Elterntraining mitInterventionen in der Familie und Kindergartensowie eventuell flankierende Maßnahmenund Platzierung in speziellen Einrichtungenempfohlen. Eine medikamentöseTherapie wird dann in Erwägung gezogen,wenn die Interventionen nicht ausreichensollten. Offiziell ist die Medikationmit Stimulanzien erst mit Abschluss des 6.Lebensjahres zugelassen, bei jüngerenKindern muss die Medikation im Einzelfallvom Arzt als individueller Heilversuch deklariertwerden. (s. Tab. 1)Für das Schulalter wenden sich die psychotherapeutischenund pädagogischenKonzepte bei ADHS an die Zielgruppen Patient,Familie, Schule. Hierbei ist ganzwichtig, dass bei allen Zielgruppen dasWesen und mögliche Ursachen der ADHSunter Vermeidung von Schuldzuweisungen,aber Aufzeigen von Wechselwirkungenzwischen den Zielgruppen deutlichgemacht werden muss. Sehr wichtig istauch, dass allen Beteiligten klargelegtwird, dass im Idealfall alle drei Gruppenunter Leitung des behandelnden Arztesam Therapiekonzept mitwirken müssen,mit anderen Worten, das können alleinweder der Patient, die Eltern, die Lehreroder der Arzt leisten, und diese Erkenntniswiederum klingt leichter, als es sich in derPraxis erweist.Auch steht die Aufklärung der Familieüber das Wesen und mögliche Ursachender ADHS am Anfang. Wie soll nun die Elternarbeitbzw. die Arbeit mit der Familiedes ADHS-Kindes aussehen? Häufig stehtseitens der Eltern, besonders der Mütter,die Schuldfrage im Vordergrund, die imGespräch oder auch im Elterntrainingimmer wieder angesprochen werden muss.Wichtig ist auch für den Arzt, dass er Verständniszeigt für die Belastung der Fami-Familie• Aufklärung über Wesen und mögliche Ursachen• Stellenwert der Medikation im Gesamt-Therapiekonzept•Verständnis zeigen für Belastung der Familie durch das hyperaktive Kind•Wer hat woran Schuld/keine Schuld?• Stellenwert von Schulleistung und geordnetem Verhalten in der Familie?• Beziehungsmuster in der Familie klären•Wer reagiert wie auf das hyperaktive Kind?• Erzieherische Kompetenz der Eltern: Nicht nur Schwächen aufdecken, stattdessenErmutigung und Lob für vorhandene Fähigkeiten• Hilfestellung bei der Trauerarbeit (Enttäuschung und narzisstische Kränkung, einhyperaktives Kind zu haben)Tab. 2: Therapie der ADHS-Familie• ADHS akzeptieren und verstehen als Handicap• Individualnorm statt Altersnorm zugrunde legen• Gute Eigenschaften des Kindes erkennen, benennen und verstärken• Einfache und klare Strukturvorgaben• Statt Leistungsorientierung Freude am Lernen wecken• Anforderungen schrittweise steigern• Ausgewogenes Verhältnis von Rücksicht und Forderung•Möglichkeiten zu Abreaktionen schaffen• Regeln und Ziele formulieren:klarpositiverreichbaraltersentsprechend ausgewähltvon überschaubarer Zahl• Jeden Schritt in Richtung auf das Ziel belohnen:sofortfür das Kind erstrebenswertzuverlässigmit ÜberzeugungTab. 3: Pädagogische Empfehlungen für Eltern hyperkinetischer KinderSchule• Aufklärung über Wesen und mögliche Ursachen des ADHS durch persönliche Gesprächeoder schriftl. Bericht an die Lehrer• Therapiekonzept erläutern: Allianz Kind – Eltern – Schule•Verständnis zeigen für Belastung der Lehrer und Möglichkeiten der Schule• Integration in die Regelschule vor Sonderbeschulung• Individualnorm vs. Klassennorm• Nicht nur an Nichtkönnen, Nichtleisten und Misserfolgen messen, sondern auchkleinste Erfolge loben und verstärken (auch im Zeugnis!)•Möglichkeiten der Unterichtsform überdenken• Rückzugsmöglichkeiten, kurze Pausen, offener Unterricht?, zweite Lehrkraft?Tab. 4: Therapie der ADHS20 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1


Auf das Sozialverhalten• Reduktion von sozialen Verhaltensweisen, die sich nicht auf den Unterricht beziehen•Verstärkte Fähigkeit, selbständig zu spielen und zu arbeiten• Reduzierung der Wut• Abschwächung der Verhaltensintensität•Verbesserte Gruppenfähigkeiten, Einhaltung von Spielregeln• Reduzierung der „Großspurigkeit“ gegenüber Gleichaltrigen• Reduzierung verbaler und körperlicher Angriffe auf Gleichaltrige• Der soziale Status unter Gleichaltrigen wird verbessert (jedoch nicht normalisiert)• Reduzierung impulsiven Stehlens und Zerstörens fremden Eigentums• Nichtbefolgung von Anordnungen, trotziges und oppositionelles Verhalten Erwachsenengegenüber wird reduziert• Mutter/Kind- und Familieninteraktionen werden verbessert• Eltern und Lehrer kontrollieren weniger und treten dem Kind positiver gegenüberTab. 5: Dokumentierte Wirkungen von Stimulanzien bei ADHS – Sozialverhalten (American Academyof Child and Adolescent Psychiatry 36:10 Supplement, Oct. 1997; Dt. U. Knölker1998)Auf die Motorik• Reduktion des Bewegungsdrangs auf Altersnormen• Exzessives Reden, Geräuschemachen und Stören des Unterrichts reduziert sich• Die Handschrift verbessert sich• Die feinmotorische Koordination verbessert sichTab. 6: Dokumentierte Wirkungen von Stimulanzien bei ADHS – Motorik (American Academy ofChild and Adolescent Psychiatry 36:10 Supplement, Oct. 1997; Dt. U. Knölker1998)Auf die Kognition• Die Aufmerksamkeit erhöht sich, besonders bei monotonen Leistungsanforderungen• Geringere Ablenkbarkeit•Verbessertes Kurzzeitgedächtnis• Abnahme impulsiver Verhaltensweisen• Der Einsatz bereits vorhandener kognitiver Strategien steigert sich• Die Anzahl der korrekt erledigten Schulaufgaben erhöht sich• Schulaufgaben werden akkurater erledigtTab. 7: Dokumentierte Wirkungen von Stimulanzien bei ADHS – Kognition (American Academyof Child and Adolescent Psychiatry 36:10 Supplement, Oct. 1997; Dt. U. Knölker1998)Originalien/Übersichtenlie durch das hyperaktive Kind und dass inder Familie zu einer sachlichen, mehr distanziertenForm der Betrachtung gefundenwird. Von Wichtigkeit ist auch der familiäreStellenwert von Schulleistung undgeordnetem Verhalten in der Familie sowiedie einzelnen Beziehungsmuster in derFamilie zum ADHS-Kind (wer reagiert wieauf das hyperaktive Kind?). Hierzu gehörenauch die Herausarbeitung von erzieherischenKompetenzen der Eltern, wobeiersichtlich ist, dass nicht nur die Schwächenaufgedeckt werden (sicher hat jederUninformierte in der Familie ähnlicheSchwierigkeiten mit einem ADHS-Kind).Wichtig sind Ermutigung und Lob für vorhandeneFähigkeiten der Eltern, auch diehäufige Enttäuschung (narzisstischeKränkung) der Eltern, ein ADHS-Kind zuhaben, als Hilfestellung bei der Trauerarbeitauszusprechen und zu erarbeiten. (s.Tab. 2)Wichtige pädagogische Empfehlungenfür Eltern hyperaktiver Kinder, wie sieauch häufig in den Elterntrainingsprogrammenund auch im THOP (Therapie-Programm für hyperaktives und oppositionellesVerhalten) angesprochen werden,zeigt Tabelle 3.Auch hier wäre die Feststellung wichtig,dass eine ADHS als Tatsache zu akzeptierenund als ein Handicap zu verstehenist, für das niemand, auch nicht das betroffeneKind, die „Schuld“ trägt. Wohlaber müssen alle lernen, damit fachgerechtumzugehen. Wichtig ist auch, dassdas ADHS-Kind nicht immer mit anderenKindern verglichen wird, sondern stattdessendie speziellen Probleme des Kindesimmer wieder herausgearbeitet werden,statt immer mit Geschwisterkindern oderKlassenkameraden zu vergleichen. Wichtigist auch, dass die guten Eigenschaftendes Kindes immer wieder erkannt, benanntund verstärkt werden. Auch diesklingt selbstverständlicher als es in derPraxis ist. Viele Eltern haben tatsächlichdie guten Seiten des Kindes „vergessen“.Sowohl im häuslichen Alltag wie auch imSchulalltag sollten einfache und klareStrukturvorgaben immer wieder umgesetztwerden.Zum Thema Schularbeiten (Hausaufgaben)muss eine notwendige Freude amLernen gegenüber einer übermässigenLeistungsorientierung vorrangig sein. Anforderungenbesonders auch in dieserHinsicht sollen stets schrittweise gesteigertwerden und zwischen Rücksicht undForderung ein ausgewogenes Verhältnisentstehen. Möglichkeiten zu körperlichenAbreaktionen („austoben etc.“) solltenimmer wieder geschaffen werden, aberdabei muss berücksichtigt werden, dassauch das motorische Austoben immer ei-Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1 21


Originalien/Übersichtennen Anfang und ein Ende haben muss, dasonst leicht chaotische Zustände entstehenkönnten (das ADHS-Kind hat ja geradestarke Schwierigkeiten in der Selbststrukturierung).Alle Regeln und Ziele sollten klar, positiv,erreichbar, altersentsprechend ausgewähltund von überschaubarer Anzahlformuliert werden. Wichtig ist auch, dieKinder immer für kleine Erfolge zu belohnen,nicht mit dem Unterton „das wohl,aber ...“. Die Anerkennungen und Belohnungensollten sofort, für das Kind erstrebenswert,zuverlässig und mit Überzeugungvorgenommen werden.SchuleAuch die Schule (Lehrerinnen und Lehrer)sollte sorgfältig über Wesen undmögliche Ursachen der ADHS durch persönlicheGespräche oder schriftliche Berichteund Literaturvorschläge aufgeklärtwerden. Wichtig erscheint auch, dass dasTherapiekonzept den Lehrern erläutertwird und dass es im Idealfall zu einer AllianzKind – Eltern – Schule kommt, stattisolierten Schuldzuschreibungen. Hilfreichhaben sich hierbei auch kleine Broschürenzur Aufklärung der Lehrer bewährt.Wichtig ist auch, dass der ArztVerständnis zeigt für die Belastungen derLehrer mit dem ADHS-Kind und die tatsächlichenMöglichkeiten der Schule, mitsolch einem schwierigen Kind zurechtzukommen.Im Allgemeinen sollte die Integrationdes ADHS-Kindes in die Regelschule(nach vorgenommener Untersuchungder intellektuellen Möglichkeiten)Vorrang vor einer nicht so selten empfohlenenSonderbeschulung haben. Indiesem Zusammenhang ist auch wichtig,dass die so genannte „Individualnorm“, d.h. Verständnis für die individuellen Möglichkeitenund Grenzen des ADHS-Kindes(vor einer Zugrundelegung einer so genanntenKlassennorm), vorgenommenwird. Wichtig ist auch, dass Lehrerinnenund Lehrer das Kind nicht nur an seinemNichtkönnen, Nichtleisten und Misserfolgenmessen, sondern auch schon kleinsteErfolge loben und verstärken und nichtals selbstverständlich ansehen. Genausowichtig ist in diesem Zusammenhangauch, dass im Zeugnis nicht nur die vorhandenenSchwierigkeiten erwähnt werden,sondern auch deren positive Bewältigung.Auch eine Änderung der vorgenommenenUnterrichtsform gilt es oft zuüberdenken (Platzierung vorne im Klassenverband,statt in der Mitte oderhinten, eventuelle Rückzugsmöglichkeiten,kurze Pausen mit Anfang und Endeetc.). Der Einsatz einer zweiten Lehrkrafthat sich in Einzelfällen sehr gut bewährt,ist aber oft aus organisatorischen und vorallem finanziellen Gründen nicht möglich.Der viel gepriesene „offene Unterricht“dagegen hat sich für ADHS-Kindernicht bewährt (Tab. 4).Kind/Jugendliche/rAuch das betroffene ADHS-Kind oder-Jugendliche sollte individuell gemäß seinemLebensalter über Ausprägung derADHS, Schulsituation etc. informiert undaufgeklärt werden. Häufig haben die betroffenenKinder und Jugendlichen keinenoder kaum einen Leidensdruck. Sie könnenoft nur diffus feststellen, dass mit ihnenetwas nicht stimmt, dass sie Dinge nicht sokönnen wie andere und dass es ihnen einfachnicht gelingt, den Erwartungen derEltern und der Lehrer zu entsprechen. Esist daher auch ganz wichtig, dass sie z. B.anhand einer kleinen Informationsbroschüre(„Ich habe eine ADHS – und nun?“)für das Krankheitsbild sensibilisiert undaufgeklärt werden.Auch über den Sinn, Möglichkeiten undGrenzen der verordneten Stimulanziensollten alle Beteiligten aufgeklärt werden,soweit dies möglich ist. Gerade über dieseMedikamente, die häufig als „schwere Medikamente“oder gar „Drogen“ bezeichnetwerden, bestehen viele Vorurteile undFalschinformationen. Über die heute dokumentiertenWirkungen von Stimulanzienbei ADHS informieren die Tabellen 5 bis 7.Gerade über die Stimulanzien haltensich hartnäckige Vorurteile, die wir unter„Mythen und Fakten über ADHS und Stimulanzien“auf Tabelle 8 zusammengefassthaben. Hierzu gehört auch die injüngster Zeit immer wieder diskutierteMythosFaktMethylphenidat darf über die Pubertät hinaus nicht mehrverordnet werdenMethylphenidat ist ein „scharfes“ Mittel, daher vorher erstalle „sanften“ Methoden ausschöpfenADHS wächst sich in der Pubertät ausMethylphenidat wirkt paradox, ist ein AufputschmittelMethylphenidat macht aus Kindern „Junkies“Methylphenidat-Medikation kann zur Entwicklung vonParkinson-Krankheit führen (HÜTHER et al.)Unveränderte Wirksamkeit bei Adoleszenten undErwachsenenGute Wirksamkeit und Verträglichkeit ist erwiesen. Beijahrelangem Herumprobieren wird kostbare Zeit vertanHohe Persistenz der Symptomatik (bis 80 %) in dasErwachsenenalterMethylphenidat greift ursächlich und normalisierend ingestörten Hirnstoffwechsel ein, ist weder ein AufputschnochBeruhigungsmittelKeine Suchtgefährdung nachgewiesenNeueste Studien berichten über eine erhöhte Suchtgefahrbei unbehandelten ADHS-Jugendlichen als„Selbstmedikation“Befunde basieren auf Methylphenidat-Medikation über45 Tage an 5 gesunden Wistar-Ratten. Übertragung aufADHS-Menschen unhaltbar. Seit 1937 ist kein einzigerErwachsener mit Parkinson bekannt, der früher eine ADHSzeigte und mit Methylphenidat behandelt wurde(Rothenberger et al., 2002)Tab. 8: Mythen und Fakten über Methylphenidat und ADHS22 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1


Originalien/Übersichten„Parkinson-Spekulation“ nach Hüther, dieimmer noch bei vielen Eltern und Lehrernfür eine starke Verunsicherung sorgt.Hierbei ist festzustellen, dass sich die Behauptungvon Hüther auf experimentelleUntersuchungen an fünf Ratten (!) stütztund der an gesunden Ratten angeblichpost mortem in den Gehirnen Veränderungenfestgestellt haben will, die denenvon Parkinson-Kranken ähneln sollen.Diese häufig zitierten Befunde wurdenvon kinderpsychiatrischer Seite (Höger,Banaschewski, Specht und Rothenberger2002) als wissenschaftlich unseriös undverantwortungslos bezeichnet.In der Praxis sollte und wird die medikamentöseBehandlung immer eingebettetin verhaltenstherapeutisch orientierteTraininsprogramme (z. B. THOP – Therapieprogrammfür Kinder mit hyperkinetischenund oppositionellem Verhalten,nach Döpfner et al., 1998) bzw. darauf basierendenverhaltenstherapeutischen Ansätzen(„Elterntraining“).In diesem Zusammenhang müssen auchzahlreiche Therapieverfahren mit nichtbelegter Wirksamkeit bei ADHS erwähntwerden, da sie bei mangelhaft informiertenÄrzten und Therapeuten immer wiederpropagiert werden. (s. Tab. 9 und 10)Als problematische bzw. unwirksamealternative Therapiemethoden müssen erwähntwerden: die „diffuse Diagnose vonWahrnehmungsstörungen“, die nicht mitADHS gleichzusetzen ist, das „KISS-Syndrom(schon in dieser Formulierung unsinnig,da KISS kopfgelenkinduzierte Symmetriestörunglautet), des Weiteren die „Tomatis-Hörkur“,homöopathische Präparate(„Zappelin“), die meisten Diäten (selbstdie nachgewiesene Wirksamkeit von oligoantigenenDiäten sind nur bei wenigender ADHS-Kindern wirksam und zu empfehlen),wobei die praktische Durchführungdieser Diäten auf zahlreiche Widerständestößt. Als weitgehend indiskutabelsind die so genannten Algen-Behandlungenund auch Maßnahmen der „Kinesiologie“.FazitAuch die wirksamen Therapieansätzebei ADHS müssen einen multimodalen Ansatzverfolgen und vor allem auf wissenschaftlichfundierten Konzepten beruhen(cave: Alternativmethoden s. o.). Therapiekonzepteberuhen vor allem auf zwei Säulen: einer individuell ermittelten Stimulanzientherapieund auf verhaltenstherapeutisch orientiertenAnsätzen einschliesslich Elterntraining.– Die Wirksamkeit phosphatarmer Diät ist nicht belegt. Sie sollte auf keinen Falleingesetzt werden.– Die Wirksamkeit von Festhaltetherapie ist nicht belegt. Einzelfälle zeigen, dasssie schädlich sein kann.– Die Wirksamkeit nondirektiver oder tiefenpsychologischer Therapie zur Behandlungder hyperkinetischen Symptomatik ist nicht belegt. Zur Behandlung begleitenderemotionaler Störungen können diese Methoden hilfreich sein, jedoch erstnachdem die hyperkinetische Symptomatik erfolgreich behandelt wurde.Tab. 9: Therapieverfahren mit nicht belegter Wirksamkeit I (Döpfner, M., Fröhlich, J., Lehmkuhl,G.: Hyperkinetische Störungen. Hogrefe-Verlag, Göttingen 2000)Beide Therapiekonzepte sollten nachMöglichkeit immer einhergehen mit kontinuierlicherEltern- und Lehrerberatung.Gemäss der Tatsache, dass ADHS einechronische Störung ist, die sich eben nichtirgendwann „auswächst“, brauchen alleBeteiligten in der Behandlung der ADHSeinen „langen Atem“. Bei der Berücksichtigungaller angeführten therapeutischenBemühungen gestaltet sich die Prognosefür den weiteren Lebensweg des Kindesbzw. Jugendlich oft erstaunlich günstig.Literatur1. Brühl B, Döpfner M, Lehmkuhl G (2000) DerFremdbeurteilungsbogen für hyperkinetischeStörungen (FBB-HKS) – Prävalenz hyperkinetischerStörungen im Elternurteil und psychometrischeKriterien. Kindheit und Entwicklung 9:115-1252. Döpfner M, Berner W, Fleischmann T, SchmidtMH (1993) Verhaltensbeurteilungsbogen für Vorschulkinder.Beltz, Weinheim3. Döpfner M, Fröhlich J, Lehmkuhl G (2000) HyperkinetischeStörungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychiatrie.Hogrefe-Verlag für Psychologie,Göttingen-Berlin-Toronto-Seattle4. Dt. Ges. f. Kinder- und Jugendpsychiatrie u. Psychotherapieet al. (Hrsg.) (2000) Leitlinien zu Diagnostikund Therapie von psychischen Störungenim Säuglings-, Kindes- und Jugendalter.Deutscher Ärzteverlag, Köln5. Henbrock D, Petermann F (2000) Aufmerksamkeitsdiagnostik.Hogrefe-Verlag für Psychologie,Göttingen6. Höger C, Banaschewski T, Specht F, RothenbergerA (2002) ADHS-Elterninfo: Es gibt Grund zurSorgfalt, aber keinen Grund zur Sorge.wwwuser.gwdg.de/~ukyk/index.html7. Knölker U (Hrsg.) (2001) Aufmerksamkeits-Defizit/Hyperaktivitätsstörungen(ADHS) – Faktenund Legenden, Probleme und Lösungen. UNI-MED Verlag, Bremen-London-Boston8. Wever C, Phillips N (Dt. Bearb.: Thatford ML,Knölker U) (2001) Immer Flausen im Kopf.Menschenskinder!reihe gbrNeuropaediatrie 3: 19-23 (2004)– Die Wirksamkeit von Mototherapie, Krankengymnastik, Psychomotorik und Ergotherapiezur Behandlung der hyperkinetischen Symptomatik ist nicht hinreichendbelegt. Zur Behandlung von Entwicklungsdefiziten oder zur begleitendenBehandlung können diese Methoden indiziert sein. In Einzelfällen können Kinderzu einem ausdauernden Spiel- und Beschäftigungsverhalten angeleitet werden.Bei Durchführung im Gruppenformat können hilfreiche Gruppenerfahrungengemacht werden.– Die Wirksamkeit von Entspannungsverfahren (einschl. autogenem Training) beider Behandlung der hyperkinetischen Symptomatik ist nicht hinreichend belegt.Tab. 10: Therapieverfahren mit nicht belegter Wirksamkeit II (Döpfner, M., Fröhlich, J., Lehmkuhl,G.: Hyperkinetische Störungen. Hogrefe-Verlag, Göttingen 2000)Prof. Dr. med. Ulrich KnölkerHochschulambulanz fürKinder- und Jugendpsychiatrieund -psychotherapieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckKahlhorststr. 31-35D-23562 Lübeckuknoelker@aol.comNeuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1 23


Originalien/ÜbersichtenDie medikamentöse Therapie derAufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)K. STOLLHOFFPraxis für Kinderneurologie HamburgZusammenfassungDie Therapie des ADHS erfordert besondereSorgfalt und fachspezifischeKenntnisse. Die medikamentöse Therapiedurch Stimulanzien (z. B. Methylphenidat)sollte nur im Rahmen einer multimodalenBehandlung (Beratung des Kindes– Beratung und Unterstützung derEltern bzw. der Bezugspersonen – PsychoedukativeMaßnahmen) erfolgen. DieStimulanzien stellen sich zum jetzigenZeitpunkt als Mittel der ersten Wahl fürdie Behandlung der ADHS dar. Sie sindindiziert, wenn die ADHS Störungswerterreicht und psychoedukative Maßnahmennicht ausreichen.SchlüsselwörterAufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung,ADHS, Aufmerksamkeitsstörung,Hyperaktivität, medikamentöse Therapie,Stimulanzien, MethylphenidatPharmacological treatment ofattention-deficit-hyperactivitydisorder (ADHD)SummaryTreatment of attention deficit hyperactivitydisorder (ADHD) follows evidencebased guidelines worked out by pediatriciansand child psychiatrists. ADHD therapymeans a multimodal procedere includingthorough information and counseling ofparents and – if possible – teachers as wellas psychoeducational measures, e.g. parenttraining and behaviour training.When these measures do not lead to success,an additional pharmacological therapyis indicated. The adequate treatment ofcomorbidities is of high importance.Keywordsattention-deficit-hyperactivity disorder,ADHD, hyperactivity, impulsivity, inat-tention, pharmacological therapy, stimulants,methylphenidateEinleitungDie Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung(ADHS)orientiert sich an den Evidenz basiertenLeitlinien der Arbeitsgemeinschaft ADHSder Kinder- und Jugendärzte sowie derKinder- und Jugendpsychiater (1, 2). Siebeinhaltet eine multimodale Therapie, zuder umfassende Aufklärung und Beratungder Betroffenen und möglichst auch derErzieher gehören, ferner psychoedukativeMassnahmen, z. B. in Form eines verhaltenstherapeutischorientierten Elterntrainings.Reichen diese Maßnahmen nichtaus, sollte eine zusätzliche medikamentöseTherapie eingeleitet werden. Wichtig istdarüber hinaus auch die gesonderte Behandlungder Komorbiditäten.Die MTA-StudieVerschiedene therapeutische Konzeptewurden in der 1999 veröffentlichtenMTA-Studie überprüft (3). Über einenZeitraum von 14 Monaten wurden 579Kinder mit ADHS prospektiv in 4 Therapiezweigenuntersucht: Die erste Gruppe erhielt neben einerausführlichen Beratung eine individuelltitrierte medikamentöse Therapie mitStimulanzien [zumeist Methylphenidat(MP), seltener DL-Amphetaminsulfat]. Die zweite Gruppe wurde mit einer sehraufwendigen Verhaltenstherapie inForm von zunächst wöchentlichen Elterninstruktionen,Sommercamps fürdie Kinder und Lehrertrainings mit einemKostenaufwand von 8.000 Dollar/Kind behandelt. Bei der dritten Gruppe wurden dieMaßnahmen aus 1 und 2 kombiniert. Die vierte Gruppe erhielt lediglichhausärztliche Versorgung, die z. T. auchMedikamente einschloss.Das Ergebnis der Studie war überraschend:Die Gruppe mit rein medikamentöserTherapie schnitt genauso gut ab wiedie Gruppe, die kombiniert behandeltworden war. Die Gruppe, die ausschließlichverhaltenstherapeutisch betreut wordenwar, zeigte deutlich schlechtere Ergebnisseals die ersten beiden Gruppen.Am unteren Ende der Erfolgsleiter befandsich die Gruppe mit der rein hausärztlichenVersorgung.Eine Analyse der Untergruppen zeigteeine leichte Überlegenheit der kombiniertengegenüber der ausschließlich medikamentösenTherapie, wenn bestimmte Komorbiditätenvorlagen, z. B. Angststörungenund/oder aggressives Verhalten.Inzwischen liegen die Ergebnisse der 24-Monate-Auswertung vor, wenn auch nochnicht in schriftlicher Form. Auch hier zeigtsich, dass bei einer reinen ADHS eine medikamentöseTherapie mit ausführlicher Beratungausreicht. Lediglich bei Komorbiditäten,vor allem bei Angststörungen, erzieltdie kombinierte Therapie etwas bessere Ergebnisse.In Anbetracht der mangelndenAngebote in Verhaltenstherapie und derernormen wirtschaftlichen Kosten ist dieseine sehr wichtige Erkenntnis.Medikamentöse TherapieAls Medikamente der ersten Wahl geltenimmer noch die Stimulanzien: Methylphenidat(MP) und DL-Amphetaminsulfat (AS).Sie wurden bereits in den 30er Jahren vonCharles Bradley (4) in Form des AmphetaminsulfatsBenzedrin mit Erfolg zur Behandlunghyperaktiver Kinder eingesetzt.1942 wurde von Panizzon das Methylphenidat(MP) synthetisiert in der Hoffnung,ein zentral wirksames Stimulans ohne dieNebenwirkungen der Amphetamine zu erhalten.Er nannte es nach dem Vornamenseiner Frau Rita „Ritalin“. Seither wird Methylphenidatin den USA eingesetzt, seit1971 auch in Deutschland. Inzwischen gibtes mehr als 200 randomisierte Studien (5,6), die den Wirksamkeitsnachweis der Stimulanzientherapiebei einer ADHS im Kindes-,Jugend- und Erwachsenenalter erbrachtbzw. bestätigt haben.24 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1


ADHS braucht stabile Wirkungüber den ganzen TagNr: 663900210104Name: Janssen-Cilag mbHGröße: 210x297Farbe: 4cDas neue Therapieprinzip mit CONCERTA ®STABILE Mit der GANZTAGESWIRKUNG Arbeit von Dr. Stollhoff BEI auf NUR der EINMAL linken TÄGLICHER EINNAHMESeite beginnen, auf der nachfolgenden rechtenSeite Concerta Effektive Symptomkontrolle platzieren. über den gesamten Tag 1Bessere Compliance durch Einmalgabe 2Keine Stigmatisierung durch Medikamenteneinnahme in Schule und Freizeit 31Pelham et al. Pediatrics 2001;107(2);e105; 2 Swanson J. CNS drugs 2003;17(2):117-131; 3 Wolraich et al. Pediatrics 2001;108:883-892CONCERTA® 18 mg/- 36mg Retardtabletten. Wirkstoff: Methylphenidat-Hydrochlorid. Zusammensetz.: 1 Retardtbl. CONCERTA 18mg/- 36 mg enth. 18mg/- 36mg Methylphenidat-Hydrochlorid. Sonst. Bestandt.: E 321,Celluloseacetat, Hypromell., Phosphorsäure 85 %, Poloxamer 188, Macrogol 400, 200000 u. 7000000, Povidon K 29-32, Natrium-Cl, Stearinsäure, Bernsteinsäure, E 172, Lactose-Monohydr., E 171, Triacetin, Carnaubawachs,2-Propanol, Propylenglyk., ger. Wasser. Anw. geb.: B. Kdrn. (üb. 6 J.) u. Jugendl. m. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörg. (ADHS) als Teil e. umfass. Bhdlgs.progr., wenn sich and. Maßn. allein als unzureich. erwiesenhaben. Gegenanz.: Überempfindl. gg. Methylphenidat od. sonst. Bestandt.; ausgepr. Angst u. Anspanng.; Glaukom; diagnostiz. od. i. d. Familienanamn. aufgetr. Tourette-Syndr.; Komb. m. nichtselekt., irrevers.Monoaminoxidase(MAO)-Hemmer; Hyperthyreose; schwere Angina pect.; Herzrhythm.störg.; schwere Hypertonie; schwere Depress.; Anorexia nerv.; psychot. Sympt. od. Suizidneigung; AM- od. Alkoholabhängk.; Schwangersch.u. Stillzeit; Kinder unter 6 J.; Vorsicht b. vorbesteh. schwerer Stenose i. Bereich d. Gastroint.traktes, Dysphagie od. Pat. m. großen Schwierigk., Tabl. zu schlucken; motor. u. verb. Tics (auch Familienanamn.); früherer AM- od.Alkoholabh. od. Psychose; Hypertonie; Krampfanfälle/anormales EEG (treten Krampfanfälle auf, AM absetzen); Pat., deren Grunderkr. durch Erhöhg. d. Blutdr. od. d. Herzfrequenz verschlimm. werden könnte; Nieren- od.Leberinsuff.; Sehstörg. Nebenwirk.: Sehr häufig: Kopfschm., Appetitlosigk., Schlaflosigk. u. Magenbeschw.. Häufig: Symptomverstärk., Asthenie, Hypertonie, Übelk. u./od. Erbr., Dyspepsie, Gewichtsverl., Muskelzucken (Tics),Benommenh., emot. Labilit., Schläfrigk., Ängstlichk., Depressionen, Nervosität, Feindseligk., Exanth.. Gelegentl.: Brustschm., Fieber, versehentl. Verletzg., Unwohlsein, Schmerzen, Suizidversuch, Migräne, Tachyk., Diarrh.,Stuhlinkontin., gesteig. Appet., Muskelkrämpfe i. d. Beinen, Apath., anorm. Denken u. Träumen, Halluzin., Verwirrth., Hyperkinesie, Schlafstörg., Sprechstörg., Schwindel., vermehrt. Husten, Nasenbluten, Haarausf., Pruritus,Urtikaria, Diplopie, Veränd. Miktionsfreq., Hämaturie, Harndrang. Selten: Akkommod.störg., verschwomm. Sehen, Mundtrockenh., abnorme Leberfunkt.prüf., Hepatitis, Palpitat., Arrhythm., Arthralg., Leukopenie, Thrombozytopenie,Wachstumsverzög./Gew.verlust.. NW m. and. Methylphenidat-Formulier. (zusätzl. zu o.g. Reakt.): Häufig: Fieber. Selten: Ang. pect., mäßige Wachstumsverzög. währ. d. Langzeitanw. b. Kdrn.. Sehr selten: Hyperaktivität,Krampfanfälle, Muskelkr., choreoath. Beweg., Exazerb. von Tics, Tourette-Syndr., exog. Psych. (m. visuellen u. taktilen Halluz.), vorüberg. depress. Gemütslage, zerebr.Arteriitis u./od. Gefäßverschl., malig. neurolept. Syndr. (MNS - Berichte spärl. dok.), Hepat. Koma, thrombozytop. Purpura, exfoliat. Dermat., Eryth. multif., Anämie.Verschlimmerung v. Verhalt.- u. Denkstörg. b. psychot. Pat. mögl.; Herabsetzung Krampfschwelle b. Pat. m. Krampfanf. i. d. Anamn. u. b. Pat. m. anorm. EEG ohneKrampfanf., sehr selten auch bei Pat. ohne Krampfanf. u. ohne pathol. EEG-Befund. NW unt. Einnahm. von nicht verformb. Retardformul.: Neuropädiatrie seltene Obstrukt. in b. Klinik Pat. m. bek. und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1 25Stenose. Stand d. Inform.: 11/2002. Verschreibungspflichtig. JANSSEN-CILAG GmbH, 41457 Neuss.


Originalien/ÜbersichtenWirkungsweise der StimulanzienDa über Methylphenidat (MP) die meistenUntersuchungen vorliegen, diese Substanzauch am häufigsten eingesetzt wirdund DL-Amphetamin hinsichtlich Wirkungund Nebenwirkungen sehr ähnlich ist,werde ich mich nachfolgend auf die Darstellungder Wirkungsweise von MP beschränken.MP hat mit den Neurotransmittern Dopaminund Noradrenalin die Struktur Phenylethylamingemein. Vor allem tierexperimentelleUntersuchungen zeigten, dassMP in das Dopaminsystem eingreift, indemes die präsynaptische Wiederaufnahmedes Transmitters durch eine Blockadedes Dopamintransportes verhindert undzusätzlich Dopamin aus Reserpin-sensitivenGranula freisetzt. Erst in sehr hohenDosen (> 80mg) führt es zu einer Entleerungder präsynaptischen Speicher – einEffekt, den es in Überdosierung mit demKokain gemein hat und der dann möglicherweisezur Suchtsymptomatik führenkann (10). Mit Hilfe bildgebender funktionellerUntersuchungsmethoden (SPECT,PET) wurde die Wirkung des MP auch beimMenschen untersucht: Die bei Patientenmit einer ADHS erhöhte Dopamintransporterdichtenimmt unter MP-Gabe imStriatum ab (7). Die Hypoaktivität desFrontallappens und des Striatums normalisiertsich. Bei Patienten ohne ADHS hingegenkonnte ebenfalls eine Abnahme derDopamintransporterdichte beobachtetwerden, es kam jedoch zu einer Hyperaktivitätim Bereich des Frontallappens undinteressanterweise zu einer Hypoaktivätdes Striatums (8). Bei Kindern mit ADHSverbessert MP die intrakortikale Inhibition,ohne die intrakortikale Fascilitation zubeeinflussen. Bei Erwachsenen ohne ADHSverstärkt es hingegen die intrakortikaleFascilitation, nicht aber die intrakortikaleInhibition (9).PharmakokinetikMP wird fast vollständig im Dünndarmresorbiert und passiert die Blut-Hirnschranke.Es flutet jedoch bei oraler Gabelangsamer an als Kokain und hat wohl daherkeine süchtigmachende Wirkung (11,12). Die Halbwertszeit im Serum beträgt 2Stunden. MP wird teilweise in der Lebermetabolisiert und dann mit dem Urin ausgeschieden.Die Konzentration im Gehirnist um das achtfache höher als im Serum.Die Nahrungsaufnahme hat keinen wesentlichenEinfluss auf die Resorption;lediglich bei sehr fetter Nahrung findetsich eine Verzögerung. Praxisrelevante Interaktionenmit anderen Medikamentenbestehen nur für andere Sympathomimetika,Trizyklika, MAO-Hemmer und Hypnotika,deren Wirkung verstärkt werden kann.Die Absorption der Antikonvulsiva Phenobarbital,Phenytoin und Ethosuccimidkann durch MP vermindert werden (10).Klinische Wirkung des MethylphenidatsIn 80-90 % führt eine Stimulanzientherapiezu einer deutlichen Besserungder Symptomatik. Die Stimulanzien verlängerndie Aufmerksamkeitsspanne, verbesserndie Impulskontrolle, mindern diemotorische Unruhe und bessern die auditiveWahrnehmung. Über Wirkung desSympaticus kommt es zu einer Tonuserhöhungder Sphincteren – möglicherweiseder Grund, warum einige der Kinder nachBeginn der Therapie nicht mehr einnässen.Außerdem führt MP zu einer peripherenVasokonstriktion, die manchmal für blasseHaut und kalte Hände verantwortlich ist.Eine Erhöhung der Herzfrequenz und einBlutdruckanstieg werden nur sehr seltenbeobachtet.NebenwirkungenAls häufigste Nebenwirkungen sindAppetitmangel und Einschlafstörungen zunennen, wobei meistens schon vorher bestehendeSchwierigkeiten verstärkt werdenkönnen. Übergewichtige Patientenklagen in aller Regel nicht über Appetitlosigkeit.Vereinzelt wird – vor allem zu Beginnder Therapie und dosisabhängig –eine klinisch irrelevante Erhöhung derHerzfrequenz beobachtet, die aber beiPersistieren kardiologisch abgeklärt werdensollte. Weitere Nebenwirkungen undSymptome, die unter Methylphenidat-Therapie nicht auftreten, sind in Tab. 1und Tab. 2 aufgeführt.Nebenwirkungen MP PlaceboAppetitmangel 56 % 15 %Einschlafstörungen 70 % 40 %Tic (nur vorübergehend) 18 % 18 %Zu Beginn der Therapie:Weinerlichkeit 59 % 49 %Kopfschmerzen 26 % 11 %Gastrointestinale Störungen 39 % 18 %Schwindel 10 % 4 %Reizbarkeit 65 % 72 %Euphorie 34 % 41 %Nägelkauen, Ängstlichkeit, Alpträume, „zu ruhig“:in beiden Gruppen identischTab. 1: Nebenwirkungen des Methylphenidats (MP) nach Barkley1990, placebo-kontrollierte Studie bei 83 Kindern mit ADHS•Wachstumsmangel• Physische Abhängigkeit• Psychische Abhängigkeit• Neurologische Schädigungen wieParkinsonTab. 2: Symptome, die unter Methylphenidat-Therapie nicht auftretenSuchtverhaltenIn einer Metaananlyse überprüfte Wilens(11) an Hand von 6 Studien mitinsgesamt 674 medikamentös über mehrals 4 Jahre behandelten Kindern, ob eineStimulanzientherapie Suchtverhalten fördert.Dabei fand er eine deutliche Reduktiondes Risikos für Alkohol- und Drogenmissbrauch.Zu ähnlichen Ergebnissen kamenauch Barkley et al. (12).WachstumsstörungVor allem in den ersten zwei Behandlungsjahrenwurde eine leichte Verzögerungdes Längenwachstums beobachtet,die aber nicht zu einer signifikanten Minderungder Körpergröße im Erwachsenenalterführte (13). Die Autoren interpretierendieses Phänomens hypothetisch mitdem möglichen Vorliegen einer ADHS-bedingtenkonstitutionellen Wachstumsverzögerung.Neurologische Schädigung: z. B. ParkinsonKlinisch gibt es keine Anhaltspunktedafür, dass sich infolge einer MP-Medikationein Morbus Parkinson entwickelt. DieStimulanzien werden seit über 60 Jahrenklinisch eingesetzt; eine solche Langzeitschädigungwäre also inzwischen bekanntgeworden. Auch neuropathologisch sinddie Hypothesen des Göttinger NeurobiologenHüther (z. B. im Buch von Hüther undBonney 2002: Neues vom Zappelphilippund von Hüther im Spiegel-Interview 11/2002) nicht nachvollziehbarund äußerst spekulativ, zumalseine Aussagen aus den Versuchenmit 10 Ratten resultieren,von denen 5 zur Kontrollgruppegehörten (14).Kontraindikationenzur StimulanzientherapieBei folgenden Störungensollten Stimulanzien nichtals Mittel der ersten Wahleingesetzt werden (Tab. 3): Psychosen Herzerkrankungen miteingeschränkter cardialerFunktionsfähigkeit oderarterieller Hypertonie26 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1


KONTRAINDIKATIONFÜR EINE STIMULANZIEN-THERAPIE•Kardiovaskuläre Erkrankungenmit Herzinsuffizienz• Herzrhythmusstörungen•Drogenmissbrauch (nur unterKontrolle)• PsychosenKEINE KONTRAINDIKATIONFÜR EINE STIMULANZIEN-THERAPIE• Tic-Erkrankung (auch Gilles de laTourette-Syndrom)• Gut eingestellte Patienten mitEpilepsie• Mentale BehinderungTab. 3: Kontraindikationen zur Stimulanzientherapie Reagiert ein Kind paradox auf Stimulanzien,ist ebenfalls auf eine weitereTherapie zu verzichten. Problematisch ist eine Stimulanzientherapie,wenn Drogenmissbrauch inder Familie bekannt ist. Hier besteht dieGefahr, dass die Medikamente zweckentfremdetwerden. In diesen Fällen isteine Therapie nur unter besondererKontrolle möglich.Keine Kontraindikation hingegen stellendie Tic-Erkrankungen einschließlich desGilles-de-la-Tourette-Syndroms dar. Ebensobesteht bei gut eingestellten Patientenmit Epilepsie keine Gefahr von Anfällendurch eine Stimulanzientherapie (15).Medikamentöse Einstellungmit MethylphenidatDie Dosierung muss individuell erfolgen.Größere Kinder und Erwachsene benötigenhäufig niedrigere Mengen/kg alsjüngere Kinder. Obschon man meistens beieiner Dosierung von 0,8–1 mg/kg KG/Tageine zufrieden stellende Wirkung erreicht,sind bei der individuellen Titrierung Abweichungennach unten und oben gelegentlichnötig.Allgemeine Übereinstimmung bestehtdarin, mit einer niedrigen Dosis zu beginnen,z. B. 2 x 5 mg MP, und dann in 5-mg-Schritten aufzudosieren, bis eine ausreichendeWirkung erreicht ist. Bei schnellwirksamen Präparaten ist auf Grund derkurzen Halbwertszeit häufig eine 3- bis 4-malige Gabe über den Tag verteilt erforderlich.Aber auch hier ist individuell vorzugehen.Die häufig zu hörende Regel, MPnicht mehr nach 16 Uhr zu verabreichen,um Einschlafstörungen zu verhindern, istkritisch zu hinterfragen. Häufig könnenOriginalien/ÜbersichtenSchlafstörungen sogar durch eine abendlicheGabe gebessert werden.Kontrovers wird diskutiert, ob Medikamentenpausenerlaubt resp. sinnvoll sind.Während bis in die 90er Jahre die Ferienundmöglichst auch die Wochenendpausendringend empfohlen wurden, wird inden letzten Jahren eine kontinuierlicheGabe ohne Pausen favorisiert. Auch hierist ein individuelles Vorgehen zu empfehlen.Es gibt keine Studie, die belegt, dasssich durch Kontinuität der Gabe die Prognosebessert. Bei Kindern, die ausschließlichan Konzentrationsstörungen leidenund keine sozialen Verhaltensstörungenaufweisen, sind vor allem, wenn die Betroffenenan Nebenwirkungen wie Appetitmangelund Einschlafstörungen leiden,Pausen in den Ferien zu erwägen.Dauer der TherapieDie Therapiedauer sollte sich an der Klinikorientieren. Die Forderung, dass Stimulanzienwährend der Pubertät abgesetztwerden müssten, da sonst eine Suchtgefährdungentsteht, ist obsolet. Inzwischenist es bekannt, dass die ADHS bei mindestens50 % der Betroffenen noch im Erwachsenenalterpersistiert. Auch wenn diemotorische Unruhe in den Hintergrundtritt, ist der Jugendliche weiterhin durchMedikinet ® 5 mg / 10 mg / 20 mgWirkstoff: MethylphenidathydrochloridZusammensetzung: 1 Tablette enthält: Methylphenidathydrochlorid 5 mg / 10 mg /20 mg. Anwendungsgebiete: Hyperkinetische Störung bzw. Aufmerksamkeitsdefizit/ Hyperaktivitätsstörung (AD/HS) bei Kindern ab 6 Jahren und Weiterführungder Therapie bei Jugendlichen im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie.Die Diagnose muss an Hand der derzeit gültigen Diagnosekriterien erfolgen.Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Methylphenidat bzw.ähnlichen Stoffen und sonstigen Bestandteilen des Arzneimittels, schwereDepressionen, Angsterkrankungen, Magersucht, schweres Gilles-de-la-Tourette-Syndrom, Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises, mittelschwerer undschwerer Bluthochdruck, arterielle Verschlusskrankheit, schwere Angina pectoris,Herzrhythmusstörungen mit beschleunigtem Herzschlag, akutes Stadium desSchlaganfalls, Schilddrüsenüberfunktion, erhöhter Augeninnendruck, vergrößerteProstata mit Restharnbildung, während oder innerhalb von 14 Tagen nachEinnahme von MAO-Hemmstoffen, zurückliegende Drogenabhängigkeit bzw.Arzneimittel- oder Alkoholmissbrauch, Schwangerschaft. Nebenwirkungen: Sehrhäufig: Schlafstörungen und verstärkte Reizbarkeit zu Behandlungsbeginn,Kontrolle durch Dosisreduktion und/oder Weglassen der Nachmittags- oderAbenddosis; Appetitlosigkeit und Magenbeschwerden, die im Laufe der TherapieNr: 663900220104Name: Medice Pharma GmbHGröße: 210x148Farbe: 4czumeist abklingen. Linderung durch gleichzeitige Verabreichung mitNahrungsmitteln, Kopfschmerzen, Schwindel, Agitation. Häufig: Schläfrigkeit,Dyskinesien,Veränderung der Herzfrequenz (meist Tachykardie), Arrhythmien,Palpitationen, Veränderungen des Blutdrucks (meist Erhöhung), Übelkeit,Erbrechen, Mundtrockenheit, Überempfindlichkeitsreaktionen, Konjunktivitis alsÜberempfindlichkeitsreaktion, allergische Hauterscheinungen (z.B. Pruritus,Urtikaria), Haarausfall, Fieber, Arthralgien. Selten: Akkomodationsstörungen undverschwommenes Sehen, Angina pectoris. Sehr selten: Hyperaktivität,Krampfanfälle, Muskelkrämpfe, Choreoathetose, Auslösung von Tics undVerhaltensstereotypien, Exazerbation von bestehenden Tics und eines Tourette-Syndroms, orofasciale Dyskinesien, toxische Psychosen (z.T. mit visuellen und taktilenHalluzinationen, Verfolgungsideen), vorübergehende depressive Verstimmungen(Traurigkeit, Ängstlichkeit, Weinerlichkeit), Entzündung oder Verschluss vonHirngefäßen, vermehrtes Träumen. Einzelfälle über schlecht dokumentierte maligneInnerhalb der Arbeit von Frau Dr. Stollhoffauf einer rechten Seite platzieren.neuroleptische Syndrome bei Patienten, die meistens zusätzlich andereMedikamente erhalten hatten. Gestörte Leberfunktion, von Transaminasenerhöhungenbis zum hepatischen Koma. Sowohl über Durchfall als auchVerstopfung wurde berichtet. Thrombozytopenische Purpura, Dermatitis exfoliativa,Erythema multiforme, angioneurotische Ödeme, Leukopenie, Thrombozytopenie,Anämie. Gelegentlich: Gewichtsverlust, gering verzögerte Wachstumsgeschwindigkeitbei der Langzeittherapie von Kindern. Bei plötzlichem Absetzen könnenRebound-Phänomene wie erhöhtes Schlafbedürfnis, Heißhunger, Verstimmungen,Depression, psychotische Reaktionen und Kreislaufregulationsstörungen auftreten.Bei chronischem nicht bestimmungsgemäßem Gebrauch kann Methylphenidat zuToleranzentwicklung und psychischer Abhängigkeit führen. Bei bestimmungsgemäßemGebrauch in den zugelassenen Anwendungsgebieten ist eine Abhängigkeitsgefahrpraktisch nicht vorhanden. Es muss jedoch die Möglichkeit des Arzneimittelmissbrauchsoder der Drogenabhängigkeit im Umfeld des Patienten beachtetwerden. Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Packungsgrößen und Preise:(N1) 20 Tabletten 5 mg 13,50 e, 10 mg 15,75 e; (N2)50 Tabletten 5 mg 18,90 e, 10 mg 24,81 e, 20 mg 35,59 e.Verschreibungspflichtig.MEDICE Arzneimittel GmbH & Co. KG, Kuhloweg 37,58638 Iserlohn Stand: Januar 2004ADHS: MEHR MÖGLICHKEITENNeuNeufür die individuelle Therapie5mg teilbare Tabletteoptimal zur Ersteinstellung10mg teilbare Tabletteder Standard20mg teilbare Tabletteweniger Tabletten pro TagKompetenter,umfassenderService fürÄrzte, Eltern,Pädagogen,SchulkinderWir helfen HelfenNeuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. MEDICE 1 27· ISERLOHN


Nr: 663000080104Name: MilupaGröße: 210x297Farbe: 4cProduktqualität und Service auf höchstem NiveauKompetenz ✔ Jahrzehntelange Erfahrung im Bereich Spezialnahrung✔ Enge Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern und Experten✔ Klinische Studien und Anwendungsbeobachtungen✔ Eigene, spezialisierte Produktionsstätte direkt vor Ort✔ Einsatz von Aminosäuren mit höchstem pharmazeutischen Standard✔ Umfangreiche Kontrollen vom Rohstoff bis zum Endprodukt ineigenen Speziallabors (DIN ISO 9000 ff.)Service ✔ Breites Angebot für alle diätetisch behandelbarenStoffwechselstörungen des Kindesalters✔ Fachtagungen und Workshops✔ Umfangreiches wissenschaftliches Informationsmaterial✔ Rezeptbroschüren und Schulungsmaterialien (z.B. PKU-Spiel Phelix)✔ Kompetente BeratungMilupa GmbH & Co. KG · Spezialnahrungen/Metabolics · Bahnstraße 14-30 · D-61381 FriedrichsdorfTel.: 0 61 72 / 99 11 87 · Fax: 0 61 72 / 99 11 88 · www.milupa.deNeuropädiatrie in Klinik und Praxis 29


Originalien/ÜbersichtenKinderzeichnungen bei Migräne andanderen KopfschmerzformenK. ROSTASY 1 , C. E. STAFSTROEM 2 , A. MINSTER 31Abteilung Kinderheilkunde mit Schwerpunkt Neuropädiatrie,Kinderklinik Göttingen, Georg-August-Universität Göttingen2Department of Neurology and Pediatrics, University of Wisconsin, USA3Division of Pediatric Neurology, The Floating Hospital for Children, Boston, USAZusammenfassungDie Anamneseerhebung, Voraussetzungfür eine Zuordnung der Kopfschmerzen,ist oft schwierig bei Kindern. Deshalbstellten wir die Frage, ob Kinderbilder inder Diagnostik von Kopfschmerzen einenStellenwert haben könnten. Unsere Ergebnissezeigen, dass Kinder eindrucksvolleBilder von ihren Kopfschmerzen zeichnenkönnen, die, wenn sie zeichnerische Elementevon pochenden und scharfen Kopfschmerzen,Skotome und/oder Erbrechenenthalten, die klinische Diagnose einerMigräne in den meisten Fälle nahe legen.Kinderkopfschmerzbilder sind neben derAnamnese und sorgfältigen Untersuchungsomit ein wertvolles Mittel, um zwischenMigräne und anderen Kopfschmerzformenzu unterscheiden.SchlüsselwörterKopfschmerzen, Migräne, Kinderzeichnungen,Kinder, JugendlicheChildren drawings in thediagnosis of migraine and otherforms of headacheSummaryA detailed history which is important toarrive at the correct diagnosis, is oftendifficult in a child with headache. Wetherefore asked the question, if childrendrawings could be an adjunctive tool inthe differential diagnosis of headaches.Our results show that children are able toproduce impressive drawings, which canpredict migraine headache in the majorityof cases as long as they contain featuressuch as sharp, pounding pain, scotomas,nausea or vomiting. Children drawings inaddition to a detailed history and physicalexamination are a useful, inexpensive tool,which can help to distinguish between migraineand non-migraine headaches.Keywordsheadaches, migraine, children’s drawings,children, adolescentsEinleitungKopfschmerzen bei Kindern sind einhäufiges Symptom und werden unterteiltin Migräne, Spannungskopfschmerzen undKopfschmerzen aufgrund von Zweiterkrankungen(1, 2). Die Bestimmung der jeweiligenKopfschmerzform ist eine klinischeDiagnose, die sich in erster Linie aufeine ausführliche Anamnese und körperlicheUntersuchung stützt.Um die Diagnosestellung zu erleichtern,hat die Internationale Headache Society(IHS) Kriterien für die verschiedenenKopfschmerzformen bei Erwachsenen undKindern entwickelt (3). Trotz dieser Richtlinienbleibt die Zuordnung der Kopfschmerzenbei Kindern aus mehrerenGründen eine Herausforderung. Zum einenist man in der Anamneseerhebung beikleinen Kindern in der Regel auf die Aussagender Eltern angewiesen, zum anderenhat sich gezeigt, das selbst JugendlicheSchwierigkeiten haben ihre Symptomegenau zu beschreiben (4). Eine weiteresProblem ist, dass sich die Ausprägung desjeweiligen Kopfschmerztyps im Laufe derEntwicklung ändern kann. So sind zumBeispiel zyklisches Erbrechen und benigner,paroysmaler Schwindel bei kleinenKindern anerkannte Equivalente einerkindlichen Migräne, die sich erst später alsKopfschmerzen äußern (5, 6, 7). Im Vergleichzu Erwachsenen mit Migräne sindKopfschmerzen bei Kindern kürzer undselten von einer Aura begleitet. Weiterhinsind sie seltener lateralisiert und gehen oftmit Erbrechen und Übelkeit einher (8, 9).Kinderzeichnungen werden seit langemvon Psychiatern und Psychologen benutzt,um Ängste und andere Gefühle zu analysieren(10, 11). Auch liegen bereits einzelneVeröffentlichungen vor, in denen Kinderihre Kopfschmerzen künstlerisch darstellten(12, 13, 14, 15).In Anlehnung an diese Arbeiten habenwir untersucht, ob Zeichnungen von Kindernmit Kopfschmerzen in der Diagnosehilfreich sein könnten.Patienten und Methodik226 Kinder und Jugendliche, die zwischen4-19 Jahre alt und mit Kopfschmerzenin unsere Ambulanz überwiesen wordenwaren, erhielten vor der Anamneseerhebungein weisses Blatt Papier und einenBleistift. Ohne ihnen konkrete Anweisungenzu geben, wurden sie aufgefordert,ein Bild zu malen, das zeigen sollte, wiesich ihr Kopfschmerz anfühlt.Anschliessend wurden die Bilder vondrei Kinderneurologen, die die Anamnesenicht kannten, als Migräne- oder Nicht-Migräne-Kopfschmerz eingeteilt. Die klinischeDiagnose des Kopfschmerztypeswurde anhand der Anamnese von einemweiteren Kinderneurologen erhoben.Zum Schluss wurden die Diagnosen desKopfschmerztyps, erhoben durch dieZeichnungen, verglichen mit denen, diedurch die Anamnese gewonnen wordenwaren, um die Sensitivität, Spezifität undden positiven Voraussagewert zu berechnen(für weitere methodische Detailsverweisen wir auf „CE Stafstroem, K Rostasy,A Minster: The Usefulness of ChildrenDrawings in the Diagnosis of Headache.J Pediatrics 2002; 109: 460-472“;Ref.16).30 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1


Originalien/ÜbersichtenErgebnisseKinder und Jugendliche zeichneteneindrucksvolle Bilder von ihren Kopfschmerzen.Im Vergleich zur Anamnesehatten die Kopfschmerzbilder für Migräneeine Sensitivität von 93,1%, eine Spezifitätvon 82,7 % und einen positiven Voraussagewertvon 87 %. Das bedeutete,wenn Kinderzeichnungen Elemente wiez. B. pochende Kopfschmerzen, Skotome,Erbrechen enthielten, dass die klinischeDiagnose einer Migräne in 87 % der Fällevorausgesagt werden konnte.In den Abbildungen 1-4 sind Kinderzeichnungenabgebildet, die als Migränebildereingestuft worden waren und beidenen aufgrund der Anamnese (Goldstandard)eine Migräne vorlag. Die Kinderzeichnungenstammen aus der Sammlungvon Stafstroem und Mitarbeiter und vonKindern, die ausserhalb der Studie evaluiertwurden.Der künstlerische Ausdruck der Kopfschmerzenist vielfältig und lässt erahnen,wie stark die Kinder betroffen sind. Zu denGegenständen, die von den Kindern gewähltwurden, um pochende oder scharfeSchmerzen darzustellen, gehörten Hammer,Spritzen, hochhackige Schuhe, Flaschen,Messer und viele andere spitze Gegenstände(Abb. 1 A, B).Visuelle Symptome wie Photophobie,aufblitzende weisse oder farbige Fleckenund Skotome wurden häufig gezeichnet(Abb. 2 A, B). Übelkeit oder Erbrechenund der Wunsch, sich hinzulegen, warenin der Regel unverkennbar (Abb. 3).Kinderzeichnungen mit fokalen neurologischenZeichen, wie Kribbeln, das aufeine Körperhälfte beschränkt blieb, undpochenden kontralateralen Kopfschmerzen,wiesen am deutlichsten auf die Diagnoseeiner Migräne hin (Abb. 4).Zeichnungen von Kindern mit Kopfschmerzenanderer Genese, waren nichtweniger eindrücklich. Wichtig festzuhaltenist jedoch, dass diese Zeichnungen inder Regel keine Migräne-spezifischen Elementeenthielten. Einige Kinder zeichnetenenganliegende Bänder um den Kopf.Die klinische Diagnose war bei diesen Kindernin der Regel ein Spannungskopfschmerz(Abb. 5 A). Weitere Bilder zeigtenweinende und traurige Gesichter. In anderenfanden sich Hinweise wie „hier drücktes“ und andere eher unspezifische Zeichenvon Unwohlsein und Schmerz (Abb. 5 B,C).Eine weitere wichtige Beobachtungwar, dass bereits Kinder im Alter von sechsJahren in der Lage waren, Kopfschmerzbilderzu malen, die es in der Mehrzahl derFälle ermöglichten, zwischen MigräneundNicht-Migräne-Kopfschmerzen zuunterscheiden.Abb. 1: Beispiele mit scharfen, lateralisierten Schmerzen bei Kindern mit Migräne: (A) Ein12 Jahre altes Mädchen stellt den stechenden Schmerz mit Hilfe eines Hammers, Spritzen undeines Blitzes dar. Durch die Klemme will sie andeuten, dass die Schmerzen häufiger links auftreten.(B) Ein 14 Jahre alter Junge zeigt wie ein Hammer links auf seinen Kopf schlägt und dasrechte Auge brennt.Abb. 2: Beispiele mit visuellen Symptomen und Kopfschmerzen: (A) Ein 13 Jahre altes Mädchensieht flimmernde Punkte mit dem linken Auge, die bei Nachfragen aus vielen verschiedenen Farbenbestehen und begleitet sind von scharfen, anhaltenden und linksseitigen Kopfschmerzen. (B)Ein 14 Jahre alter Junge zeichnet zuerst ein normales Gesichtsfeld (links), dann ein Skotom imlinken Gesichtsfeld, das über mehrere Minuten vom Zentrum in die Peripherie wandert, bevorKopfschmerzen einsetzen.Abb. 3: Beispiel mit gastrointestinalen Symptomen und dem Wunsch, sich hinzulegen. Ein 10Jahre altes Mädchen zeichnet neben dem Hammer, den wackeligen Knien und anderen MigräneassoziertenElementen (kein Licht, zugezogene Vorhänge) eine Liege und einen im Raum schwebendenEimer.Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1 31


Originalien/Übersichten1095-11012. Abu-Arefeh I, Russell G (1994) Prevalence of headacheand migraine in schoolchildren. Brit Med J309: 765-7693. Wober-Bingol C, Wober C, Wagner-EnnsgraberC, Karwautz A, Vesely C, Zebenholzer K (1996)IHS criteria for migraine and tension-type headachein children and adolescents. Headache 36:231-2384. Seshia SS, Wolstein JR, Adams C, Booth FA (1994)International Headache Society criteria andchildhood headache. Dev Med Child Neurol 36:419-428Abb. 5: Bilder von Kindern mit Nicht-Migränekopfschmerzen: (A) Ein 17-jähriges Mädchen zeichnetein eng anliegendes Band um ihren Kopf. Klinisch ergab sich die Diagnose eines Spannungskopfschmerzes.(B) Ein 8 Jahre altes Mädchen, das kurz vorher auf den Hinterkopf gestürzt, warbeschreibt Schmerzen, die von hinten und aussen anhaltend (durch eine Hand symbolisiert) aufihren Kopf drücken. (C) Ein 9 Jahre alter Junge, der unter der Trennung der Eltern litt, drücktseinen Kopfschmerz allein durch ein trauriges Gesicht aus. Wichtig ist festzuhalten, dass dieseBilder keine Merkmale enthalten, die an eine Migräne denken lassen und auch aufgrund derAnamnese nicht als Migräne gedeutet wurden.Abb. 4: Beispiel mit fokalen neurologischen Zeichen: Ein 11 Jahre altes Mädchen mit komplizierterMigräne beschreibt Kribbeln, das auf der rechten Gesichtshälfte und der rechten Hand beginntund langsam den Arm hinaufwandert. Wenige Minuten später stellen sich starke Schmerzen(1.000 Nägel) ein. Bei genauer Nachfrage lokalisiert sie den Schmerz auf die „neurologischkorrekte“ kontralaterale Seite (in der Zeichnung sind die Schmerzen ipsilateral eingezeichnet).5. Fenichel GM (1967)Migraine as a cause of benignparoxysmal vertigo of childhood. J Pediatr 71:114-1156. Elser JM, Woody RC (1990) Migraine headache inthe infant and young child. Headache 30: 366-3687. Barlow CF (1994) Migraine in the infant andtoddler. J Child Neurol 9: 92-948. Chu ML, Shinnar S (1992) Headaches in childrenyounger than 7 years of age. Arch Neurol 49: 79-829. Barlow CF (1984) Headaches and Migraine inChildhood. Oxford: Spastics International MedicalPublications10. DiLeo JH (1973) Children’s Drawings as DiagnosticAids. New York: Brunner/Mazel Publishers11. Klepsch M, Logie L (1982) Children Draw and Tell:An Introduction to the Projective Uses ofChildren’s Human Figure Drawings. New York:Brunner/Mazel Publishers12. Hachinski VC, Porchawka J, Steele JC (1973) Visualsymptoms in the migraine syndrome. Neurology23: 570-57913. Lewis D (1995) Migraine and migraine variants inchildhood and adolescence. Semin Pediatr Neurol2: 127-14314. McGrath PJ (1982) Migraine headaches in childrenand adolescents. In: Firestone P, McGrath PJ,Feldman W, editors. Advances in Behavioral Medicinefor Children and Adolescents. Hillsdale, NJ:Lawrence Erlbaum Associates, Publishers; p. 39-5715. McGrath PJ, Unruh AM (1987) Pain in Childrenand Adolescents. New York: Elsevier16. CE Stafstroem, K Rostasy, A Minster (2002) TheUsefulness of Children Drawings in the Diagnosisof Headache. Journal of Pediatrics; 109: 460-472Neuropaediatrie 3: 30-32 (2004)FazitAbschliessend möchten wir festhalten,dass Kinderzeichnungen ein hilfreiches,zusätzliches Mittel darstellen, mit demKinder ihren Kopfschmerzen einen bildhaftenAusdruck geben können. Es ist eineeinfache Aufgabe, die von der Mehrzahlder Kinder gerne durchgeführt wird undim Zusammenhang mit einer ausführlichenAnamnese und neurologischen Untersuchungeinen Beitrag zur Diagnosestellungleisten kann.Literatur1. Mortimer MJ, Kay J, Jaron A (1992) Epidemiologyof headache and childhood migraine in anurban general practice using ad hoc, Vahlquistand IHS criteria. Dev Med Child Neurol 34:Dr. med. Kevin RostasyAbt. Kinderheilkunde mitSchwerpunkt NeuropädiatrieUniv.-Kinderklinik GöttingenRobert-Koch-Str.4037075 GöttingenKrostasy@excite.com32 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1


PersonaliaIm Rahmen des 16. Kongressesdes WissenschaftlichenBeirates der Deutschen Gesellschaftfür Muskelkranke e.V. inHannover, 18.-20.9.2003 wurdeder Duchenne-Erb-Preis anVon links: Prof. Dr. F. Hanefeld und Prof. Dr. N. Leigh (Erb-Duchenne-Preisträger 2003) sowie Anne Kreiling (1. Vorsitzende der DGM e.V.)Im Rahmen des 16. Kongressesdes WissenschaftlichenBeirates der Deutschen Gesellschaftfür Muskelkranke e.V.in Hannover, 18.-20.9.2003Prof. Dr. med. Dr. h.c. FolkerHanefeld, Göttingen und Prof.Dr. Nigel Leigh, London in Anerkennungihrer Verdienste umKinder mit neuromuskulärenErkrankungen verliehen.wurde Prof. Dr. Rudolf Korinthenberg,Freiburg i.Br. erneutzum stellv. Vorsitzender desWissenschaftlichen Beiratesgewählt.alanin-Stoffwechsel unterKontrolle gebracht werden.Der 1963 von Guthrie veröffentlichteTest ermöglichtedann das Massenscreening allerNeugeborenen und im positivenFall eine umgehende Behandlung.Die PKU gab denAnstoß für eine Fülle von Forschungsarbeiten,z.B. in der Diätetik,Biochemie und Molekulargenetik,die bis heute andauernund selbst im 21. Jahrhundertnoch zu neuen Erkenntnissenführen.In diesem Buch wird dieEntwicklung in den vergangenenknapp 70 Jahren unterganz verschiedenen Aspektenanschaulich dargestellt, angefangenbei der Entdeckungund ersten Behandlung derPKU bis zu den neuesten theoretischenErkenntnissen undpraktischen Erfahrungen einschließlichder PKU-Diät. DieAutorin selbst hat beispielsweisedurch die Entwicklungder ersten phenylalaninfreienAminosäuren-Mischung undderen Einführung in vielenLändern sowie durch die Einführungvon Tetrahydrobiopterinin Deutschland entscheidenddazu beigetragen. DurchMitteilungengut verständliche Wissensvermittlungund durch die Berichtevon Zeitzeugen entsteht einlebendiges Bild der Geschichteder PKU und der zahlreichenneuen Fachgebiete, die auf siezurückwirken.Daraus ergibt sich eine fesselndeLektüre – nicht nur fürStoffwechselspezialisten, sondernganz allgemein für Humanmedizinerund besondersfür Kinderärzte sowie für Ernährungswissenschaftler,Diätassistentenund Psychologen.Den Betroffenen und ihrenFamilien kann dieses Buchzu einem vertieften Verständnisder Stoffwechselstörung,mit deren psychosozialen Auswirkungensie sich täglichauseinandersetzen müssen,verhelfen. Außerdem liegt hierzum ersten Mal eine umfassendeDarstellung vor, die demdeutschsprachigen Leser diefast ausschließlich englischsprachigeFachliteratur unterBerücksichtigung der neuestenVeröffentlichungen vermittelt.F.A. (Red.)BuchbesprechungDr. Ursula Wachtel (Hrsg.)Phenylketonurie – ein Modellfallfür die Entwicklung derKinderheilkundeMit Geleitworten von Prof. Dr. Erik Harms und Dr. Eva DenkStuttgart: Schattauer Verlag 2004geb., 192 Seiten, 20 Abb., 10 Tab., € 29,95, SFr. 47,90ISBN 3-7945-2180-3Die Phenylketonurie (PKU)steht stellvertretend für einenAufbruch in wissenschaftlichesNeuland, der sich Ende des 19.Jahrhunderts abzuzeichnenbegann. Schon damals hielteneinige neue Fachgebiete Einzugin die Kinderheilkunde,u.a. Stoffwechsel- und Ernährungsforschung,um dann besondersin der zweiten Hälftedes 20. Jahrhunderts zusammenmit neu entstandenenFachgebieten einen immergrößeren Einfluss auszuübenund zu einem grundlegendenWandel zu führen. Die im Jahr1934 von dem norwegischenArzt Følling beschriebene „Imbecillitasphenylpyruvica“ –später als PKU bezeichnet –war bereits die fünfte angeboreneStoffwechselstörung, diedurch sorgfältige biochemischeUntersuchungen entdecktwurde.Seitdem ist die PKU zumModellfall geworden. Mit derEinführung der PKU-Diätdurch Bickel im Jahr 1954konnte der entgleiste Phenyl-IndustrieNeu: Das EpilepsiePortal:www.EpiNews.deKompakte Online-Informationsquellefür Epilepsie-Betroffene,Angehörige, Pflegekräfte,Heilberufe, Interessierteund Selbsthilfegruppen.Ab 4. November 2003 stehtallen Epilepsie-Betroffenen,Angehörigen, Pflegekräften,interessierten Personen,Selbsthilfegruppen und interessiertenÄrzten das Epilepsieportalwww.EpiNews.de sowieein abonnierbarer monatlichereMail-Newsletter zurVerfügung. Das professionellemedizinische Internet-Informationsangebotbietet ausgewählteneutrale Epilepsie-Nachrichten aus Forschung,Diagnose und Therapie.Die Website www.EpiNews.de liefert allen interessiertenPersonenkreisen laufend laiengerechtaufbereitete verlässlicheInformationen aus demSpektrum der Epilepsie sowieverwandter Themen. Zudemwerden wichtige allgemeinmedizinischeThemen aufgegriffen,Patientenveranstaltungenveröffentlicht undüber aktuelle Gesundheitspolitikberichtet. Selektiert werdendiese News für Epilepsie-Betroffene,Angehörige, Pflegekräfte,interessierte Personenund Selbsthilfegruppen ausvielen relevanten Print- undOnlinequellen. Die frei zugänglichenOnline-Informationensind thematisch geordnet,so dass jeder User nachseinen persönlichen Interessenaus Rubriken wie EpilepsieNews, Allgemeinmedizin, Gesundheitspolitik,Epilepsie &,Veranstaltungen, Diagnoseund Therapie wählen kann.Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1 33


MitteilungenInteressierte User könneneinen monatlich erscheinendenNewsletter mittels persönlicherAnmeldung nach individuellenInteressenswünschenabonnieren. Dies erfolgt direktim Internet unter der Adressewww.EpiNews.de / Button„Newsletter “, oder per Faxformularan Fax: 089-45835-306.Die Registrierung erfolgt überDoppel-Opt-In-Verfahren. Somitist sichergestellt, dass nurder User Abonnent wird, überdessen eMail-Adresse die Anmeldungerfolgt. Erst nach derBestätigung der Anmeldungerhält jeder Neuabonnent seinepersönliche Zugangskennungmit der Möglichkeit, seinInteressensprofil bei Bedarfneu zu gestalten bzw. AdressodereMail-Änderungen selbstvorzunehmen. Der Newsletterist jederzeit ohne Verpflichtungwieder abbestellbar.Unter der Internetadressewww.EpiNews.de des Epilepsie-Internetportalswerden Informationenveröffentlicht,die aus den monatlichenNewslettern bestehen sowiebei Bedarf mit aktuellen Tagesnachrichtenzu den einzelnenRubriken.Bericht zum 57. Kongressder American Epilepsy SocietyVom 5. bis 12. Dezember2003 fand in Boston der jährlicheKongress der AmericanEpilepsy Society statt, auf demdie neuesten Studiendatenzum Einsatz von Topamax ® (Topiramat)bei Kindern mit Epilepsiepräsentiert wurden.Rho et al. stellten die Ergebnisseeiner kontrollierten Topamax® -Monotherapiestudievor, in der eine Subgruppe von151 Kindern und Jugendlichenab einem Alter von 6 Jahrenbehandelt wurden. Bei diesenwar im Median einen Monatvor Studienbeginn eine Epilepsiediagnostiziert worden. Eingeschlossenwurden PatientenEine medizinische Fachredaktionerstellt den Contentder Newsletter und der Website.Sie recherchiert und bereitetgemäß den Interessenprofilender Abonnenten monatlichaktuelle Informationenund Themenbeiträge zur Epilepsieprofessionell auf. DieeMail-Newsletter liefern denAbonnenten aktuelle verlässlicheInformationen zum Krankheitsbild„Epilepsie“ nach Vorgabeder selbst definierten Interessensprofile.Sie enthaltenneutrale Informationen ausWissenschaft, Forschung undPraxis. Die Newsmeldungenbeziehen sich dabei auf nationaleund internationale Originalquellen,jeweils mit weiterführendemLink, meist zu verfügbarenAbstracts und, wennfrei zugänglich, auch zu Volltexten.Darüber hinaus findenInformationen der Fachgesellschaftenund Selbsthilfegruppenlaufend Berücksichtigung.Herausgegeben wird der fürAbonnenten kostenfreie Onlinedienstvom Medizin-Medienverlagin München in Kooperationmit der Desitin ArzneimittelGmbH in Hamburg,www.desitin.de.Topamax ® als First-lineMonotherapie bei Kindern undJugendlichen mit neudiagnostizierter Epilepsiemit fokalen und primär generalisierttonisch-klonischenAnfällen. Die mittlere Behandlungsdauerbetrug 12 Monate.Verglichen wurden zwei unterschiedlicheTopiramat-Dosen(50 mg/Tag (n=74) und 400mg/Tag (n=77)), wobei die höhereDosis erwartungsgemäßsignifikant wirksamer war. Eszeigte sich aber, dass selbst inder niedrigen Dosis von 50ºmg/Tag bereits 62% der Patientennach 12 Monaten anfallsfreiwaren.Die häufigsten Nebenwirkungenwaren Kopfschmerzen,Infektionen der oberen Atemwege,Appetitmangel, Müdigkeitund Gewichtsabnahme.Unter einer Tagesdosis von 5034 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1mg/Tag beendeten 4% der Patienten(Gesamt: 9%) die Therapieaufgrund von Nebenwirkungenvorzeitig.Die Autoren schlussfolgern,dass Topiramat das erste Antiepileptikumist, für das in einerrandomisierten, doppelblindkontrollierten Studie in Monotherapiebei Kindern und Jugendlichenmit neu diagnostizierterEpilepsie ein signifikanterBehandlungseffekt gezeigtKongresse14.-16.01.2004FuldaFocus on NeuropediatricsAuskunft: PD Dr. J. Klepper, Essenemail: joerg.klepper@uni-essen.de13.-14.02.2004Homburg/Saar3. SüdwestdeutscherSyndromtagHören-Sehen-Fühlen: Genetischbedingte Störungen dersinnlichen WahrnehmungAuskunft: Prof. Dr. Jürgen MückeWeb site: www.sfk-hamburg.de20.-22.02.2004Cairo, Egypt1 st Pan African & Pan ArabInternational PediatricEpilepsy ConferenceAuskunft: Prof. Dr. Ibrahim ShoukryThe Egyptian Neuropediatric SocietyWeb site: www.enps-eg.com06.03.2004Recklinghausen12. Dattelner NeuropädiatrischesKolloquium: NeueTrends in der TherapieAuskunft: Prof. Dr. F. Aksu, Dattelnemail: F.Aksu@kinderklinik-datteln.de25.-27.03.2004Hamburg5. Bundestagung der DeutschenGesellschaft gegenKindesmisshandlung und–Vernachlässigung e.V.Auskunft: Helga Viefers, Kölnemail: viefers@dggkv.deWeb site: www.dggkv.dewerden konnte, ohne dass einePlacebokontrolle benötigtwurde.Mit drei kontrollierten Monotherapiestudienan über1.000 Patienten jeder Altersgruppegehört TOPAMAX ®inzwischen zu den am bestenuntersuchten Antiepileptika inder Monotherapie.Weitere Informationen erhaltenSie im Internet unterwww.TOPAMAX.de25.-27.03.2004Bern30. Jahrestagung derGesellschaft für NeuropädiatrieAuskunft: PD Dr. Maja Steinlinemail: marianne.probst@insel.chKongressorganisation: BBS CongressGmbH Bernemail: bbscongress@swissonline.ch4.-10.04.2004Brixen (Südtirol) / Italien37. Internationaler Oster-Seminar-Kongress fürpädiatrische FortbildungAuskunft: Sabine MayerTel.: 089/ 7249680Fax: 089/ 7249682017.-18.04.2004BonnAssistentenkongress 2004des BVKJ e.V.Auskunft: Schmidt-Römhild VerlagLübeckemail: hansisches-verlagskontor@tonline.de21.-25.4.2004Wien, ÖsterreichInternational Congress onHeadache in Childhood andAdolescenceAuskunft: Prof. Dr. †icek Wöber-Bingölemail: ichca2004@akh-wien.ac.atWeb site: www.akh-wien.ac.at/ichca200413.-16.05.2004Santorini, Griechenland2 nd Eastern MediterraneanMeetingon Cerebral Palsy &Developmental Medicineemail: info@era.grWeb Site: www.era.gr


20.-23.05.2004Freiburg44. Jahrestagung derDeutschen Sektion derInternationalen Liga gegenEpilepsieAuskunft: CTW-Congress OrganisationThomas Wiese Berlinemail: liga@ctw-congress.deWeb site: www.ctw-congrss.de/liga0430.05.-03.06.2004Wien, Österreich6 th European Congress onEpileptologyemail: info@epilepsycongress.orgWeb site:www.epilepsyvienna2004.org10.-13.06.2004Mainz8 th International Symposiumon Mucopolysaccharide anRelated DiseasesAuskunft: Prof. Dr. M. Beckemail: info@mps-kongress2004.deWeb site: www.mps-kongress2004.de11.-12.06.2004Herrsching am Ammersee7. Statuskonferenz zuForschungsprojekten derKinderneurologieAuskunft: Prof. Dr. Ch. Hübneremail: christoph.huebner@charite.de26.-30.06.2004Barcelona, Spanien14 th Meeting of the EuropeanNeurological Society(ENS)email: info@akm.chWeb site: www.ensinfo.com31.08.-03.09.2004Amsterdam/Holland41 st Annual SymposiumSSIEMemail: post.paog@med.vu.nlWeb site: www.ssiem.org.uk/amsterdam.htm01.-04.09.2004Göteborg, Schweden9 th International Congress ofthe World Muscle SocietyAuskunft: Dr. A. Oldfors, Göteborgemail: anders.oldfors@path.gu.se09.-12.09.2004Berlin100. Jahrestagung der DGKJAuskunft: Prof.Dr.G. Gaedicke/Prof.Dr.U.Wahnemail: kinderaerzte2004@charite.de06.-10.10.2004Düsseldorf77. Jahrestagung derDeutschen Gesellschaft fürNeurologieWeb site: www.dgn2004.de21.-23.04.2005Erlangen31. Jahrestagung derGesellschaft für Neuropädiatriee.V.Auskunft: Prof. Dr. D. Wenzelemail:dieter.wenzel@kinder.imed.unierlangen.de14.-17.09.2005Göteborg / Schweden6 th Congress of the EuropeanPaediatric NeurologySociety EPNSNr: 663000070403Name: SchwarzerGröße: 90x265Farbe: 4c(best möglich, rechte Seiteaußen)Vorschau für das Heft 2 / 2004 HabilitationPriv. Doz. Dr. R. Trollmann, Erlangen:Plazentare Expression Hypoxie-induzierbarer Gene und Proteinein vitro und in vivo bei perinataler Asphyxie Originalien / ÜbersichtenProf. Dr. B.A. Neubauer, Gießen:Genetik, Molekulargenetik und genetische Beratung in derpädiatrischen EpileptologieProf. Dr. B.A. Neubauer, Gießen:Kognitive Auswirkungen von AntiepileptikaProf. Dr. U. Brandl, Jena:Lernstörungen bei Kindern mit EpilepsieDr. I. Tuxhorn, Bielefeld-Bethel:Epilepsiechirurgie: Indikationen, Anfallsprognose und Lebensqualitätnach Operationen Anzeigeschluss: 01. 03. 2004 • Änderungen vorbehaltenNeuropädiatrie in Klinik und Praxis 35


EPILEPSIE-ZUSATZTHERAPIEMIT KEPPRA ®Nr:Name:Größe:Farbe:663900190403 (aus Vorausgabe)UCB GmbH210x2974c■ HOCHEFFIZIENTE ANFALLSKONTROLLE■ BEMERKENSWERT GUT VERTRÄGLICH■ EINFACHE INITIAL- & ERHALTUNGSDOSISVEREINFACHT DIE ANFALLSKONTROLLEKeppra ® 250 mg, 500 mg, 1000 mg FilmtablettenWirkstoff: Levetiracetam. Zusammensetzung: 1 Keppra ® Filmtablette enthält 250, 500, 1000 mg Levetiracetam. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Maisstärke, Povidon K30,Talkum, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat, Keppra ® 250 mg Filmtabletten zusätzlich: Hypromellose, Macrogol 4000, Titandioxid (E 171), Indigocarmin-Aluminiumsalz (E 132); Keppra ® 500 mg Filmtabletten zusätzlich: Hypromellose, Macrogol 4000, Titandioxid (E 171), Indigocarmin-Aluminiumsalz (E 132), Eisenoxidhydrat (E 172);Keppra ® 1000 mg Filmtabletten zusätzlich: Hypromellose, Macrogol 400, Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete: Zusatzbehandlung von partiellen Anfällen mit oder ohnesekundäre Generalisierung bei Patienten mit Epilepsie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Levetiracetam bzw. anderen Pyrrolidon-Derivaten oder einem derHilfsstoffe. Nebenwirkungen: > 10 %: generalisierte Störungen: Asthenie, Nervensystem: Somnolenz. 1–10 %: generalisierte Störungen: zufällige Verletzungen, Kopfschmerzen;Verdauungssystem: Anorexie, Diarrhoe, Dyspepsie, Nausea, Nervensystem: Amnesie, Ataxie, Konvulsion, Depression, Benommenheit, emotionale Labilität, Feindseligkeit,Insomnie, Nervosität, Tremor, Schwindel; Haut und Hautanhangsgebilde: Exanthem; Sinnesorgane: Diplopie. Erfahrungen aus der Zeit nach der Zulassung: PsychischeStörungen: Abnormes Verhalten, Aggression, Wut, Angst, Konfusion, Halluzination, Reizbarkeit, psychotische Störungen, Blut- und Lymphsystem: Neutropenie, Panzytopenie,Thrombozytopenie. Warnhinweise: Falls Keppra ® abgesetzt werden muß, sollte dies ausschleichend erfolgen. Die Anwendung von Keppra ® bei Patienten mit eingeschränkterNierenfunktion kann eine Dosisanpassung erfordern. Bei Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen sollte die Nierenfunktion überprüft werden,bevor die Dosis festgelegt wird. Dosierungsangaben und Packungsgrößen: siehe Fach- und Gebrauchsinformation, Stand 6/2002.Verschreibungspflichtig.UCB S. A. Allée de la Recherche 60, B 1070 Bruxelles, Belgien.

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