#4422_neurop.diatrie 1/04 - Neuropädiatrie in Klinik und Praxis

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#4422_neurop.diatrie 1/04 - Neuropädiatrie in Klinik und Praxis

Originalien/ÜbersichtenWirkungsweise der StimulanzienDa über Methylphenidat (MP) die meistenUntersuchungen vorliegen, diese Substanzauch am häufigsten eingesetzt wirdund DL-Amphetamin hinsichtlich Wirkungund Nebenwirkungen sehr ähnlich ist,werde ich mich nachfolgend auf die Darstellungder Wirkungsweise von MP beschränken.MP hat mit den Neurotransmittern Dopaminund Noradrenalin die Struktur Phenylethylamingemein. Vor allem tierexperimentelleUntersuchungen zeigten, dassMP in das Dopaminsystem eingreift, indemes die präsynaptische Wiederaufnahmedes Transmitters durch eine Blockadedes Dopamintransportes verhindert undzusätzlich Dopamin aus Reserpin-sensitivenGranula freisetzt. Erst in sehr hohenDosen (> 80mg) führt es zu einer Entleerungder präsynaptischen Speicher – einEffekt, den es in Überdosierung mit demKokain gemein hat und der dann möglicherweisezur Suchtsymptomatik führenkann (10). Mit Hilfe bildgebender funktionellerUntersuchungsmethoden (SPECT,PET) wurde die Wirkung des MP auch beimMenschen untersucht: Die bei Patientenmit einer ADHS erhöhte Dopamintransporterdichtenimmt unter MP-Gabe imStriatum ab (7). Die Hypoaktivität desFrontallappens und des Striatums normalisiertsich. Bei Patienten ohne ADHS hingegenkonnte ebenfalls eine Abnahme derDopamintransporterdichte beobachtetwerden, es kam jedoch zu einer Hyperaktivitätim Bereich des Frontallappens undinteressanterweise zu einer Hypoaktivätdes Striatums (8). Bei Kindern mit ADHSverbessert MP die intrakortikale Inhibition,ohne die intrakortikale Fascilitation zubeeinflussen. Bei Erwachsenen ohne ADHSverstärkt es hingegen die intrakortikaleFascilitation, nicht aber die intrakortikaleInhibition (9).PharmakokinetikMP wird fast vollständig im Dünndarmresorbiert und passiert die Blut-Hirnschranke.Es flutet jedoch bei oraler Gabelangsamer an als Kokain und hat wohl daherkeine süchtigmachende Wirkung (11,12). Die Halbwertszeit im Serum beträgt 2Stunden. MP wird teilweise in der Lebermetabolisiert und dann mit dem Urin ausgeschieden.Die Konzentration im Gehirnist um das achtfache höher als im Serum.Die Nahrungsaufnahme hat keinen wesentlichenEinfluss auf die Resorption;lediglich bei sehr fetter Nahrung findetsich eine Verzögerung. Praxisrelevante Interaktionenmit anderen Medikamentenbestehen nur für andere Sympathomimetika,Trizyklika, MAO-Hemmer und Hypnotika,deren Wirkung verstärkt werden kann.Die Absorption der Antikonvulsiva Phenobarbital,Phenytoin und Ethosuccimidkann durch MP vermindert werden (10).Klinische Wirkung des MethylphenidatsIn 80-90 % führt eine Stimulanzientherapiezu einer deutlichen Besserungder Symptomatik. Die Stimulanzien verlängerndie Aufmerksamkeitsspanne, verbesserndie Impulskontrolle, mindern diemotorische Unruhe und bessern die auditiveWahrnehmung. Über Wirkung desSympaticus kommt es zu einer Tonuserhöhungder Sphincteren – möglicherweiseder Grund, warum einige der Kinder nachBeginn der Therapie nicht mehr einnässen.Außerdem führt MP zu einer peripherenVasokonstriktion, die manchmal für blasseHaut und kalte Hände verantwortlich ist.Eine Erhöhung der Herzfrequenz und einBlutdruckanstieg werden nur sehr seltenbeobachtet.NebenwirkungenAls häufigste Nebenwirkungen sindAppetitmangel und Einschlafstörungen zunennen, wobei meistens schon vorher bestehendeSchwierigkeiten verstärkt werdenkönnen. Übergewichtige Patientenklagen in aller Regel nicht über Appetitlosigkeit.Vereinzelt wird – vor allem zu Beginnder Therapie und dosisabhängig –eine klinisch irrelevante Erhöhung derHerzfrequenz beobachtet, die aber beiPersistieren kardiologisch abgeklärt werdensollte. Weitere Nebenwirkungen undSymptome, die unter Methylphenidat-Therapie nicht auftreten, sind in Tab. 1und Tab. 2 aufgeführt.Nebenwirkungen MP PlaceboAppetitmangel 56 % 15 %Einschlafstörungen 70 % 40 %Tic (nur vorübergehend) 18 % 18 %Zu Beginn der Therapie:Weinerlichkeit 59 % 49 %Kopfschmerzen 26 % 11 %Gastrointestinale Störungen 39 % 18 %Schwindel 10 % 4 %Reizbarkeit 65 % 72 %Euphorie 34 % 41 %Nägelkauen, Ängstlichkeit, Alpträume, „zu ruhig“:in beiden Gruppen identischTab. 1: Nebenwirkungen des Methylphenidats (MP) nach Barkley1990, placebo-kontrollierte Studie bei 83 Kindern mit ADHS•Wachstumsmangel• Physische Abhängigkeit• Psychische Abhängigkeit• Neurologische Schädigungen wieParkinsonTab. 2: Symptome, die unter Methylphenidat-Therapie nicht auftretenSuchtverhaltenIn einer Metaananlyse überprüfte Wilens(11) an Hand von 6 Studien mitinsgesamt 674 medikamentös über mehrals 4 Jahre behandelten Kindern, ob eineStimulanzientherapie Suchtverhalten fördert.Dabei fand er eine deutliche Reduktiondes Risikos für Alkohol- und Drogenmissbrauch.Zu ähnlichen Ergebnissen kamenauch Barkley et al. (12).WachstumsstörungVor allem in den ersten zwei Behandlungsjahrenwurde eine leichte Verzögerungdes Längenwachstums beobachtet,die aber nicht zu einer signifikanten Minderungder Körpergröße im Erwachsenenalterführte (13). Die Autoren interpretierendieses Phänomens hypothetisch mitdem möglichen Vorliegen einer ADHS-bedingtenkonstitutionellen Wachstumsverzögerung.Neurologische Schädigung: z. B. ParkinsonKlinisch gibt es keine Anhaltspunktedafür, dass sich infolge einer MP-Medikationein Morbus Parkinson entwickelt. DieStimulanzien werden seit über 60 Jahrenklinisch eingesetzt; eine solche Langzeitschädigungwäre also inzwischen bekanntgeworden. Auch neuropathologisch sinddie Hypothesen des Göttinger NeurobiologenHüther (z. B. im Buch von Hüther undBonney 2002: Neues vom Zappelphilippund von Hüther im Spiegel-Interview 11/2002) nicht nachvollziehbarund äußerst spekulativ, zumalseine Aussagen aus den Versuchenmit 10 Ratten resultieren,von denen 5 zur Kontrollgruppegehörten (14).Kontraindikationenzur StimulanzientherapieBei folgenden Störungensollten Stimulanzien nichtals Mittel der ersten Wahleingesetzt werden (Tab. 3): Psychosen Herzerkrankungen miteingeschränkter cardialerFunktionsfähigkeit oderarterieller Hypertonie26 Neuropädiatrie in Klinik und Praxis 3. Jg. (2004) Nr. 1

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