Antrag auf Sonderurlaub nach § 28 TV-L
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Beschäftigte I-04Name, VornameSchuleStaatliches Schulamt EberswaldeTramper Chaussee 6<strong>Antrag</strong> ist zweifach im Staatlichen Schulamt einzureichen.16225 Eberswalde<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Sonderurlaub</strong> <strong>nach</strong> <strong>§</strong> <strong>28</strong> <strong>TV</strong>-L (ohne Fortzahlung des Entgelts)Ich bitte um <strong>Sonderurlaub</strong> <strong>nach</strong> <strong>§</strong> <strong>28</strong> <strong>TV</strong>-L unter Verzicht <strong>auf</strong> die Fortzahlung des Engelts und mache dazu folgende Angaben:1. Anlass des gewünschten <strong>Sonderurlaub</strong>statsächliche Betreuung oder Pflege meines KindesNamegeb. am:tatsächliche Betreuung oder Pflege meines <strong>nach</strong> ärztlichem Gutachten pflegebedürftigen Angehörigen:sonstiger wichtiger Grund (ausführliche Begründung)2. Dauer des gewünschten <strong>Sonderurlaub</strong>svom 01.08.200 bis zum (Ende des Schuljahres - 31.07.)vom 01.02.200bis zum(Ende des Schulhalbjahres - 31.01. oder bis zum Ende desda<strong>nach</strong> folgenden Schuljahres - 31.07.)3. Erklärungim Anschluss an den Mutterschutz / an die Elternzeit bis zumvom 31.07.200vom 31.01.200Für die Dauer des <strong>Sonderurlaub</strong>es ruhen alle Rechte und Pflichten aus dem Arbeitsverhältnis. Nach Beendigung des <strong>Sonderurlaub</strong>es giltwieder der vor dem <strong>Sonderurlaub</strong> bestehende Arbeitsvertrag mit allen dort vereinbarten Konditionen.Mir ist bekannt, dass <strong>nach</strong> <strong>§</strong> 34 Absatz 3 <strong>TV</strong>-L die Zeit des <strong>Sonderurlaub</strong>s nicht als Beschäftigungszeit gilt und dieJubiläumszeit gemäß <strong>§</strong> 23 Absatz 2 <strong>TV</strong>-L hinausgeschoben wird. Ebenso ist mir bewusst, dass ggf. die Jahressonder-zahlung <strong>nach</strong> <strong>§</strong> 20<strong>TV</strong>-L nicht gezahlt wird und sich die Stufenl<strong>auf</strong>zeit meiner Entgeltgruppe <strong>nach</strong> Wieder<strong>auf</strong>nahme der Arbeit ändern kann.Während der Dauer des <strong>Sonderurlaub</strong>es werde ich keine Tätigkeit ausüben.Ich beabsichtige während des <strong>Sonderurlaub</strong>s eine entgeltliche Nebentätigkeit auszuüben.Die Anzeige der Nebentätigkeit ist beigefügt / wird <strong>nach</strong>gereicht.Ort, DatumUnterschrift
Beschäftigte I-04Stellungnahme der Schulleitung:Dem umseitigen <strong>Antrag</strong> kann in vollem Umfang entsprochen werden.Dem umseitigen <strong>Antrag</strong> kann nicht entsprochen werden.BegründungOrt, DatumUnterschriftStellungnahme des Schulrates:Dem umseitigen <strong>Antrag</strong> kann in vollem Umfang entsprochen werden.Dem umseitigen <strong>Antrag</strong> kann nicht entsprochen werden.Begründung:(Hinweis - entsprechendenBescheid fertigen)Ort, DatumUnterschriftPersonal- und Verwaltungsleiter:Dem umseitigen <strong>Antrag</strong> kann in vollem Umfang entsprochen werden.Dem umseitigen <strong>Antrag</strong> kann nicht entsprochen werden.Begründung:Ort, DatumUnterschrift
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