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gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 – März 2008 – Seite 28 Stephan F. Kraft, NAV-Wirchow-Bund Die Referate der Veranstaltung und die Diskussionen haben gezeigt, wie vielschichtig und komplex das Thema „Wettbewerb im Gesundheitswesen“ ist, und dabei verschiedene Ansätze zur Gestaltung des Gesundheitsmarktes vorgestellt. Dabei wurde klar, dass insbesondere Transparenz und der ehrliche Wille zu Reformen – auch gegenüber den Versicherten – zur Überwindung des gegenwärtigen Dilemmas im deutschen Gesundheitswesen beitragen können und müssen. Wettbewerb hat es aus meiner Sicht im Gesundheitswesen schon immer ge- Dr. Thomas Kriedel, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe Der Wettbewerb im Gesundheitswesen kann nicht wie auf einem (idealen) Gütermarkt funktionieren, weil der Patient ● nicht den Behandlungspreis zahlt (Versicherung) und ● nicht das „Behandlungsgut“ auswählt, sondern der Arzt. Andererseits wird der Gesunde nur auf den Versicherungspreis achten und damit qualitativ bessere Angebote im Markt verhindern. Wettbewerb ist damit allenfalls auf engen Teilmärkten möglich. Dadurch entsteht die Gefahr einer Suboptimierung. In der GKV beschränkt sich der Wettbewerbsparameter des Versi- Harald Kuhne, Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie (BMWT) Wettbewerb im Gesundheitswesen wird im politischen Raum von fast allen Seiten für sinnvoll erachtet. Die Unterschiede in den Positionen verschiedener Akteure lassen sich vielfach darauf zurückführen, ob Wettbewerb als Mittel oder als Ziel betrachtet wird. Das Gesundheitssystem hat sich in den letzten zehn Jahren deutlich in Richtung Wettbewerb entwickelt. ● Startschuss war 1996 das Ende des Zuweisungssystems bei den Krankenkassen verbunden mit der Freiheit der Versicherten zur Wahl ihrer Krankenkasse. ● Herausragend war ferner die Einführung des Fallpauschalensystems bei den stationären Leistungen. Dieser Schritt hat enorme Kräfte freigesetzt. Die bundesweite konsequente Anwendung des geben und sollte es auch weiter geben. Eine rein marktwirtschaftliche Orientierung dieses Wettbewerbes kann aber aus den besonderen ethischen und sozialen Anspekten, denen dieser Markt unterliegt, nicht verantwortet werden. Daher ist eine Regulierung zwingend erforderlich. Insbesondere aus ärztlicher Sicht ist jedoch zu betonen, dass die Instrumente der Regulierung keine der am Wettbewerb beteiligten Gruppen einseitig benachteiligen darf. Denn so würde aus einem regulierten Wettbewerb – Staatsmedizin! cherten auf die Auswahl einer Krankenkasse mit einer günstigen Prämie. Die Leistungsfähigkeit spielt kaum eine Rolle. Warum soll der Gesunde z.B. teure Diabetiker-Programme mitfinanzieren? Erst wenn wirkliche Leistungsunterschiede bei den Krankenkassen mit höherer Eigenverantwortung sichtbar werden, kann diese Auswahl rational erfolgen. Damit wird Wettbewerb aber allein zum Leistungs- und Qualitätswettbewerb bei fixen Preisen. Der Versicherte/Patient kann sonst rational nur ein besseres Leistungsangebot bei fixen Prämien oder bei fixen Leistungen (GKV-Vorgabe) den günstigsten Preis wählen. Damit bleibt Wettbewerb rudimentär. Systems (Ende der Konvergenzphase) wird die Entwicklung in diesem Bereich beschleunigen. ● Das Festhalten an der Investitionsfinanzierung durch die Bundesländer verhindert eine freie wirtschaftliche Entwicklung. Aber die duale Finanzierung im Krankenhausbereich erodiert unaufhaltsam. ● Elemente für mehr Eigenverantwortung der Patienten wie die Praxisgebühr waren und sind psychologisch wichtig; ihre Steuerungswirkung verblasst allerdings. ● Die entsprechende Anwendung des Wettbewerbsund Kartellrechts im Gesundheitswesen ist noch stockend. Die Erfahrung aus anderen Wirtschaftsbereichen sollte genutzt werden.
gpk SONDERAUSGABE GESELLSCHAFTSPOLITISCHE KOMMENTARE Nr. 2/08 – März 2008 – Seite 29 Fazit: Der Weg vom (staatlich regulierten) Gesundheitswesen zur Gesundheitswirtschaft mit mehr Eigenverantwortung erfolgt schrittweise. Die Akteure, Beteiligten und Betroffenen müssen eine faire Chance haben, sich auf veränderte Bedingungen einzu- Friedhelm Ochs, Barmer Ersatzkasse; LGSt. Rheinland-Pfalz Es gibt zwei Ebenen des Wettbewerbs: den zwischen den Kassen um den Versicherten und den zwischen den Leistungserbringern um den Patienten. Es handelt sich um die gleiche Zielperson – aber in unterschiedlichen Situationen. Der Versicherte entscheidet sich als junger Gesunder für seine Krankenkasse, der Patient als älterer Kranker für seinen Arzt. Im ersten Fall wird die Entscheidung häufig auch vom Preis (= Beitragssatz) abhängig gemacht, im zweiten Fall von der Versorgungsqualität. In diesem System kann Krankenkassenwettbewerb als Qualitätswettbewerb nur in Randbereichen funktionieren. Wer den teuren Schwerstkranken bessere Leistungen bieten will als der GKV-Durchschnitt, begeht tendenziell ökonomischen Selbstmord. Die Beitragssätze müssen höher liegen. Damit steigen die Gesunden als Versicherte aus und die Schwerkranken ein. Zumal ohnehin die Leistungs- Otto Späth, Bundesverband deutscher Apotheker e.V. (BVDA) Wettbewerb im Gesundheitswesen wird in der politischen Diskussion nahezu ausschließlich auf den Preiswettbewerb reduziert. Man wird den Verdacht nicht los, dass Leistungs- und Qualitätswettbewerb eher unerwünscht sind. Die öffentliche Apotheke ist das Stiefkind dieser Diskussion. Dort, wo sie von politischen Entscheidungen betroffen ist, geht es letztlich darum, den „unternehmerischen“ Spielraum des Apothekers zu verengen – wie z.B. durch das Rabattverbot. Dabei ist die Apotheke als Einrichtung, die die niedrigsten Zugangsschwellen für den Patienten bietet und wohnortnah ist, prädestiniert dazu, eine wesentlich bedeutendere Rolle in der Gesundheitsversorgung zu spielen. Gerade die älteren Menschen wür- stellen; der Weg muss von der Detailregulierung zur verlässlichen Rahmensetzung führen. Der Gesundheitsfonds ist eine große Chance. Er ermöglicht perspektivisch in der Finanzierung von der lohnkostenbasierten Finanzierung auf andere Modelle umzustellen. palette (sowie die Qualitäten) weitestgehend gesetzlich vorgegeben sind. Dieses Problem ist unter den Bedingungen lohnabhängiger Beiträge und der politisch gewollten Umverteilungseffekte – insbesondere des Solidarausgleichs zwischen Jung und Alt – grundsätzlich nicht lösbar. Der eigentliche Wettbewerb findet hier notgedrungen als Werbewettbewerb um die guten Risiken statt. Dies kann nicht das Ziel sein. Die gesetzliche Krankenversicherung muss für Erkrankte eine möglichst optimale Versorgung bieten. Um dies zu gewährleisten, ist ein morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich unverzichtbar. Nichtsdestoweniger kann ein Wettbewerb der Leistungserbringer um Versorgungsverträge mit den Krankenkassen zu mehr Effizienz führen – vorausgesetzt, dass die Krankenkassen echte Alternativen für die Auswahl haben. den hiervon entscheidenden Nutzen ziehen. In einem funktionsfähigen Wettbewerb würden sich Apotheken mit den unterschiedlichsten Betriebsstrukturen und Geschäftsmodellen ausformen – z.B. Discountapotheken, Kettenapotheken, Individualapotheken. Das ist notwendige Folge und auch politisch erwünscht, denn nur so können Effizienzreserven bei hoher Versorgungsqualität gehoben werden. Es ist Aufgabe der Politik, die Entwicklungen im Apothekenmarkt nicht allein unter dem Kostenaspekt zu sehen oder sie dem Interventionswildwuchs zu überlassen. Es geht um die Versorgungssicherheit und -qualität – auch z.B. auf dem Land, wo immer weniger Apotheker das Wagnis eingehen wollen, sich niederzulassen.
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