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Gesuch um einen Pro Juventute Beitrag

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Pro Juventute Kanton ZürichZentralstrasse 1568003 Zürichinfo@projuventute-zh.ch044/366 53 40Gesuch um einen Pro Juventute BeitragAlle Angaben werden von der Pro Juventute VERTRAULICH behandelt. Rückfragen an weitereStellen/Organisationen werden nur in Absprache mit den Gesuchsstellenden gestellt.Es werden nur Gesuche, die mit allen erforderlichen Angaben und Unterlagen eingereicht werden,behandelt.Gesuch an:Pro Juventute Kanton Zürich, Zentralstrasse 156, 8003 Zürichinfo@projuventute-zh.chEingereicht von: Frau MannName, Vorname: _________________________ ______________________Adresse: _________________________ ______________________Wohnort: _________________________ ______________________Zivilstand: _________________________ ______________________Geburtsdatum: _________________________ ______________________Beruf / Arbeitgeber _________________________ ______________________Tel. P: _________________________ ______________________Tel. G: _________________________ ______________________Bank- od. Postverbindung(Name, Ort, Konto-Nummer) _________________________ ______________________KinderVorname Geb. Dat. Vorname Geb. Dat. Vorname Geb. Dat._________________________ ______________________ ________________________________________________ ______________________ _______________________Wofür wird der Beitrag gewünscht: ________________________________________________________________________________________________________________________Begründung (kurze Beschreibung der Situation):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________gewünschter Beitrag: Fr.______________________ bitte Folgeseite ausfüllen


2Finanzielle Situation der GesuchsstellendenEinkommenmonatlich Fr.- Nettolohn (einschl. EhepartnerIn) _________________________- Pension, Rente, Alimente, Unterhaltbeiträge _________________________- Untermiete, Kostgelder netto _________________________- Unterstützung von Verwandten _________________________- Vermögensertrag _________________________- sonstige Einkommen _________________________Total EinkommenFr._______________________Vermögen- Liquides Vermögen Fr. _______________ Fr. ______________________(Sparguthaben, Wertschriften, Barschaft usw.)- Grundstücke u. Liegenschaften (Steuerwert) Fr. _______________ ./. Fr. ______________________Schulden- Hypothekarschulden............................ Fr. _______________- Andere Schulden*................................. Fr. _______________ ./. Fr. ______________________NettovermögenFr. ______________________Laufende Verpflichtungenmonatlich Fr.- Miete inkl. Heizung __________________________- Krankenkassenprämien __________________________- Lebenskosten, Haushalt usw. __________________________- Andere Versicherungskosten (z.B. Auto) __________________________- Alimentenzahlungen __________________________- Abzahlungsraten / Betreibungsraten __________________________- Hypothekarzinsen __________________________- Andere feste Zahlungen __________________________Total VerpflichtungenFr.______________________.Ort, DatumUnterschrift der/des GesuchstellerIn_________________________________________________________________________Beilagen wenn das Gesuch von Direktbetroffenen eingereicht wird:Kopie der Steuerrechnung, des Mietvertrages sowie der KrankenkassenrechnungZusammenstellung der Schuldenverhältnisse falls gegeben.

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