Vorträge - Dgrh-Kongress
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39. <strong>Kongress</strong> der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie DGRh<br />
gemeinsam mit der<br />
Assoziation für Orthopädische Rheumatologie (ARO) und<br />
Gesellschaft für Kinder‐ und Jugendrheumatologie (GKJR)<br />
31.08. ‐ 03.09.2011, ICM ‐ Internationales Congress Center München<br />
Abstracts<br />
<strong>Vorträge</strong>
Thema: Rheumatoide Arthritis: Update<br />
01.02<br />
Neue Verfahren der Bildgebung - wann ist der Einsatz sinnvoll?<br />
Backhaus M. 1<br />
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Charitéplatz 1, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt<br />
Rheumatologie & klinische Immunologie, 10117 Berlin<br />
Die bildgebende Säule ist neben der Erfassung der klinischen und laborchemischen Daten entscheidend für<br />
die Darstellung der strukturellen Gelenkveränderungen am Bewegungsapparat. Die konventionelle<br />
Röntgendiagnostik dient dem Nachweis der strukturellen Veränderungen am Skelettsystem, welche jedoch<br />
frühestens ca. 6 Monate nach dem Krankheitsbeginn darstellbar sind.<br />
Die Gelenksonographie ist in der Lage frühzeitiger sowohl den entzündlichen Weichteil- als auch den<br />
entzündlichen Knochenprozess zu erfassen. Die Sonographie gestattet infolge ihres guten<br />
Weichteilkontrastes eine Differenzierung exsudativer und proliferativer Synovialisveränderungen sehr<br />
frühzeitig. Oberflächlich liegende Knorpel-Knochenläsionen/Erosionen können sonographisch frühzeitiger als<br />
mittels konventionellem Röntgen an den peripheren Gelenken dargestellt werden. Durch den Einsatz der<br />
Doppler- und Power-Doppler-Sonographie können zusätzliche Informationen zur Aktivität des entzündlichen<br />
Gelenkprozesses erzielt werden. Der German US7-Score (Ultraschall 7-Gelenke-Score) ermöglicht eine<br />
Beurteilung der Krankheitsaktivität und ist zum Therapiemonitoring in der täglichen rheumatologischen<br />
Praxis geeignet.<br />
Durch ihren hohen Weichteilkontrast ist die MRT in der Lage neben den köchernen Läsionen auch das<br />
entzündliche Weichteilgewebe (Pannus) in den Gelenken sensitiv darzustellen. Das Knochenmarködem im<br />
MRT hat einen hohen prädiktiven Wert für die spätere Entwicklung von Ersoionen bei der RA. Durch das<br />
feine Schnittbildverfahren sind erosive Knochenläsionen frühzeitiger als im konventionellen Röntgen<br />
erfassbar. Neue MRT-Sequenzen (delayed gadolinium-enhanced MR imaging - dGEMRIC) sind in der Lage<br />
geringe Knorpeldegenerationen zu erfassen und damit morphologisch normal erscheinende<br />
Knorpelschichten bei RA Patienten im Vergleich zu Gesunden besser zu differenzieren.<br />
Das fluoreszenzoptische bildgebende Verfahren (Rheumascan Xiralite®) ist ein viel versprechendes neues<br />
Verfahren, dass auf dem Boden des Nachweises der Mikrozirkulation im Gewebe frühzeitig entzündliche<br />
Prozesse an den Händen dokumentieren kann und damit interessant für die Früharthritisdiagnostik. Das<br />
Therapieansprechen kann sehr rasch dokumentiert werden und ermöglicht eine Objektivierung der Therapie.<br />
Weitere Studien sind erforderlich, um herauszufinden, inwieweit der Rheumascan durch die Erfassung<br />
unterschiedlicher Mikrozirkulationsmuster an den Händen in die Differenzialdiagnostik der Arthritiden<br />
eingesetzt werden kann.
Thema: Psoriasis Arthritis, Spondyloartritiden: Update<br />
02.01<br />
Aktuelle Diagnostik und Therapie der Spondyloarthritiden<br />
Braun J. 1<br />
(1) Ruhr Universität Bochum, Rheumazentrum Ruhrgebiet, 44652 Herne<br />
Die Diagnosestellung der ankylosierenden Spondylitis (AS) war lange mit den modifizierten New York-<br />
Kriterien von 1984 verknüpft. In den letzten Jahren haben sich die Möglichkeiten der bildgebenden<br />
Diagnostik als auch die Therapie für Patienten mit AS durch frühe HLA B27-Bestimmung,<br />
Magnetresonanztomographie (MRT) und durch die TNF-Blocker deutlich verbessert. Die neuen ASAS-<br />
Klassifikationskriterien für SpA schließen frühe Formen der AS bzw. der axialen Spondyloarthritis (axSpA) im<br />
sogenannten nicht-röntgenologischen Stadium ein, dies wird nicht-radiographische axiale SpA genannt.<br />
Neben Alter und Dauer der Symptomatik sind bei den neuen Kriterien vor allem MRT und Röntgen sowie<br />
HLA B27 bdeutend.<br />
Die aktuellen Studiendaten zur Therapie von frühen Krankheitsstadien der axSpA mit TNF-Blockern belegen<br />
relevante klinische Verbesserungen sowie die Rückbildung von entzündlichen Veränderungen in der MRT.<br />
Diese Patienten zeigten höhere ASAS-Remissionsraten als Patienten mit etablierter AS. Insgesamt<br />
sprechen junge Patienten und solche mit deutlichem Entzündungsnachweis in der MRT und/oder mit<br />
erhöhten CRP-Werten am besten auf diese Therapie an. Die medikamentöse Behandlung mit nichtsteroidalen<br />
Antiphlogistika (NSAR) ist die erste Therapiestufe bei Patienten mit axialer SpA ! Die<br />
ASAS/EULAR-Empfehlungen für das Management der AS und die ASAS-Empfehlungen für TNF-Blocker<br />
wurden kürzlich upgedatet.<br />
Eine Hemmung der Knochennneubildung konnte bisher für die TNF-Blocker nicht nachgewiesen werden. Im<br />
Gegensatz dazu war bei zwei systematischen Vergleichen zwischen einer NSAR-Gabe bei Bedarf und<br />
kontinuierlicher Gabe die Knochenneubildung in letzterer Gruppe geringer. Die kontinuierliche Gabe von<br />
NSAR in maximal tolerierter Dosis wird bei Patienten mit persistierender Krankheitsaktivität unabhängig<br />
davon empfohlen. Lokale Kortikoidgaben sind bei SpA-Patienten ähnlich wirksam wie bei anderen<br />
entzündlichen Gelenkerkrankungen. Konventionelle Basistherapien wie Sulfasalazin und Methotrexat spielen<br />
allenfalls bei im Vordergrund stehender peripherer Arthritis oder zur Prophylaxe der anterioren Uveitis eine<br />
Rolle. Regelmäßige Physiotherapie ist ein etablierter Baustein der Behandlung der AS, bevorzugt in<br />
Gruppenform.<br />
Braun J et al. Ann Rheum Dis 2011 Jun;70(6):896-904<br />
van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2011 Jun;70(6):905
Thema: Psoriasis Arthritis, Spondyloartritiden: Update<br />
02.02<br />
Pathophysiology of SpA - how does psoriatic arthritis fit in there ?<br />
Veale D. 1<br />
(1) St. Vincents University Hospital, Dublin<br />
Psoriatic Arthritis (PsA) is classified, according to several characteristic clinical and radiographic features, as<br />
a seronegative spondyloarthropathy (SpA) by virtue of mainly axial and peripheral arthritis. PsA may be<br />
associated with several clinical features - psoriasis, nail dystrophy, enthesitis and uveitis. These features<br />
may present in isolation prior to the onset of joint symptoms or may be early associated manifestations.<br />
Enthesitis lesions, also a common manifestation of SpA, may represent a poor prognostic indicator in PsA.<br />
Attempts to identify specific pathogenic mechanisms, some shared with Psoriasis (Ps), that underlie these<br />
features has been challenging. However, recent studies highlight novel findings in PsA at the molecular,<br />
cellular and tissue level that form the basis for a new understanding of this common form of inflammatory<br />
arthritis. Recently, there has been considerable focus on the enthesis - the site of insertion of a tendon,<br />
ligament or joint capsule with some evidence to suggest an anatomical and biomechanical basis for<br />
involvement of this site. A unifying feature of the all the sites affected is an interface between a vascular welloxygenated<br />
tissue and an avascular potentially hypoxic tissue. In this overview I will examine the molecular<br />
and cellular feature of this disease in relation to the inflammatory reaction and the clinical features<br />
highlighting their similar anatomical structure, biomechanical qualities and response to therapy.
Thema: Psoriasis Arthritis, Spondyloartritiden: Update<br />
02.03<br />
Recent developments in the methodology and in imaging axial SpA<br />
van der Heijde D. 1<br />
(1) Leiden Univ Medical Center, Department of Rheumatology, KR Meerssen<br />
The field of spondyloarthritis (SpA) is evolving rapidly. The group of diseases is currently split into patients<br />
with predominantly peripheral or predominantly axial symptoms, This also led to the development by ASAS<br />
(Assessment of SpondyloArthritis international Society) of new classification criteria for axial SpA and for<br />
peripheral SpA. Over the last few years the concept of axial SpA has developed as a continuum over time<br />
resulting in the most severe form: starting with symptoms of back pain with or without sacroiliitis on MRI,<br />
followed by sacroiliitis on radiographs and finally syndesmophytes in the spine. Some patients follow this<br />
entire course, but others never develop syndesmophytes or even radiographic sacroiliitis. MRI of the SI joints<br />
and HLA-B27 play an important role in the ASAS axial SpA criteria as entry criteria. Combined with so-called<br />
SpA features patients can be classified as fulfilling the ASAS axial SpA criteria.<br />
Another development is the update of the TNF-recommendations. Now also patients fulfilling the ASAS axial<br />
SpA criteria can start TNF-blockers. Moreover, the pretreatment with NSAIDs is reduced to a total of 4 weeks<br />
of 2 NSAIDs. The pretreatment in case of peripheral symptoms does no longer have sulfasalazine as<br />
mandatory but one DMARD is sufficient.<br />
The BASDAI is a frequently used assessment but has the disadvantage that it does not reflect the physician<br />
global assessment of disease activity well and has a lot of redundant information in it. The ASDAS<br />
(Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) has been developed, which proved to have a better<br />
sensitivity to change, discriminatory capacity and relation with other measures as the BASDAI, The ASDAS<br />
contains 4 patient oriented questions and CRP (or ESR). Response measures and disease activity states<br />
have been defined. This promising new measure will be tested in many ongoing studies.
Thema: Psoriasis Arthritis, Spondyloartritiden: Update<br />
02.04<br />
Neue Erkenntnisse in den genetischen Grundlagen der Psoriasis Arthritis und der SpA<br />
Burkhardt H.L. 1<br />
(1) Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Medizinische Klinik II, Rheumatologie, Frankfurt/Main<br />
Die Kartierung des Humangenoms und innovative Genotypiserungstechnologien haben die Identifikation<br />
genetischer Risikofaktoren für polygene Erkrankungen wie die Psoriasis, die Psoriasis Arthritis (PsA) oder<br />
die ankylosierende Spondylitis (AS) in genomweiten Assoziationsstudien ermöglicht. Vergleichende<br />
Analysen der Ergebnisse genetischer Studien dieser Krankheitsentitäten weisen auf gemeinsame, aber auch<br />
distinkte pathogenetische Wegstrecken hin. Die bisher als krankheitsassoziiert identifizierten<br />
Polymorphismen tragen nur moderat zum gesamten genetischen Erkrankungsrisiko bei und über ihre<br />
funktionelle Bedeutung im pathogenetischen Kontext der jeweiligen Krankheitsentitäten ist noch wenig<br />
bekannt. Es wird beispielhaft ausführlicher auf die Ergebnisse eigener Daten aus Kandidatengenanalysen in<br />
der PsA sowie der ersten genomweiten Assoziationsstudie zu dieser Erkrankung im Rahmen des Psoriatic<br />
Arthritis Genetic Consortiums (PAGE) eingegangen (1). Neben den enormen Fortschritten in der<br />
Entschlüsselung der genetischen Basis der o.e. komplexen entzündlichen Systemerkrankungen sind aber<br />
auch methodische Limitationen der aktuellen Ansätze deutlich geworden, die in der Dateninterpretation zu<br />
berücksichtigen sind und die zukünftig neue Strategien erfordern.<br />
Literatur:<br />
1.Hüffmeier U, Uebe S, Ekici AB, Bowes J, Giardina E, Korendowych E, Juneblad K, Apel M, McManus R,<br />
Ho P, Bruce IN, Ryan AW, Behrens F, Lascorz J, Böhm B, Traupe H, Lohmann J, Gieger C, Wichmann HE,<br />
Herold C, Steffens M, Klareskog L, Wienker TF, Fitzgerald O, Alenius GM, McHugh NJ, Novelli G, Burkhardt<br />
H*, Barton A*, Reis A*. Common variants at TRAF3IP2 are associated with susceptibility to psoriatic arthritis<br />
and psoriasis. Nat Genet. 2010 ; 42: 996-9.
Thema: Determinanten der Therapiestrategie bei SLE<br />
03.03<br />
Treat to Target bei SLE<br />
Aringer M. 1<br />
(1) Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden, Medizinische Klinik III, Dresden<br />
Für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis ist das Ziel heute klar: Remission, die nun neu definiert<br />
wurde, wenn das nicht möglich ist, zumindest niedrige Krankheitsaktivität.<br />
Für die SLE-Therapie sind die Ziele nicht so genau definiert und - auf Grund des viel variableren<br />
Krankheitsbildes - komplexer. Das Konzept von Remission bei SLE ist ein noch ziemlich subjektives.<br />
Die Motive im Hintergrund sind aber vergleichbar. Patientenzufriedenheit ist entscheidend, Schäden sollen<br />
vermieden werden und die Lebenserwartung sich normalisieren.<br />
Das erfordert in jedem Fall eine Kontrolle der Entzündung in betroffenen Organen, weil sonst Organschäden<br />
und ein erhöhtes vaskuläres Risiko resultieren. Aktive Nephritis und aktive ZNS-Beteiligung sind besonders<br />
ungünstig. Schübe erhöhen das Risiko und sollten vermieden oder zumindest rasch beherrscht werden.<br />
Gleichzeitig müssen Glukokortikoide zumindest in den Dosisbereich unterhalb der individuellen Cushing-<br />
Schwelle reduziert werden. Höher dosierte Glukokortikoide erhöhen das kardiovaskuläre Risiko und sind für<br />
Dauerschäden verantwortlich. Cyclophosphamid sollte vermieden oder möglichst sparsam eingesetzt<br />
werden.<br />
Hingegen hat sich Hydroxychloroquin als wichtiger prophylaktischer Ansatz etabliert. Ebenso wichtig sind<br />
Begleitmaßnahmen wie Blutdruckkontrolle, insbesondere mit ACE-Hemmern, und Sonnenschutz bei UVempfindlichen<br />
Patienten.<br />
In diesem Korridor liegt der Einsatz von Basistherapeutika und Immunsuppressiva, bei Bedarf ergänzt um<br />
Biologika. Viele Organmanifestationen verursachen Schmerzen oder sind klar sichtbar. Auch wenn der Weg<br />
zur individuell wirksamen Therapie schwierig sein kann, sind hier die Ziele von Patienten und Ärzten meist<br />
deckungsgleich.<br />
Hingegen kann es im Bereich subjektiv kaum wahrnehmbarer Organprobleme zu einer Unterschätzung<br />
durch Patienten kommen. Andererseits war zum Beispiel die Fatigue, unter der Patienten massiv leiden,<br />
kaum behandelbar und daher ausgeklammert. Hier zeigen moderne Therapieansätze, dass sich auch<br />
dahinter Aktivität verbergen kann.<br />
Vermeidung von Schüben, Kontrolle relevanter Entzündungsaktivität, Vermeidung durch Glukokortikoide und<br />
Cyclophosphamid bedingter Dauerschäden und Prophylaxe vermeidbarer Risken sind entscheidende Ziele<br />
der heutigen SLE-Therapie, auch wenn zum Teil geeignete Messmethoden fehlen. Für andere, subjektiv<br />
stark beeinträchtigende Symptome lassen neue Therapien hoffen, dass auch deren Besserung in Zukunft<br />
ein erreichbares Ziel sein könnte.
Thema: Determinanten der Therapiestrategie bei SLE<br />
03.04<br />
Sekundäre Immundefizienz bei Lupus - Wie erkennen, was tun?<br />
Warnatz K. 1<br />
(1) Universitätsklinikum Freiburg, Centre of Chronic Immunodeficiency, Freiburg i. Br.<br />
Bei Patienten mit systemischen Lupus erythematodes (SLE) bestehen häufig Störungen des Immunsystems,<br />
die nicht nur zur Manifestation von Autoimmunität sondern auch einer Immundefizienz im Sinne einer<br />
immunologischen Abwehrschwäche führen. Diese Störungen können alle Anteile des Immunsystems<br />
betreffen. So liegen bei ca. 60% der Patienten Störungen des Komplementsystems und bei 75% eine<br />
Panlymphopenie vor. Bei einem Großteil der Patienten besteht eine Neutropenie, wenn auch sehr selten<br />
unterhalb von 1000/µl Neutrophilen. Zu der Immundefizienz können zusätzliche eine funktionelle Asplenie<br />
beitragen und die Hypergammaglobulinämie täuscht bei einigen Patienten über ein funktionelles Defizit bei<br />
der spezifischen Antikörperantwort insbesondere gegen Polysaccharide hinweg. Aus diesem Grund ist es<br />
entscheidend Strategien zur Beurteilung des Immunstatus von SLE Patienten zu entwickeln, die den<br />
Behandler auch bereits vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie die Infektgefährdung des zu<br />
Behandelnden abschätzen läßt. Unter der Behandlung sind abhängig von der Art der Immunsuppression<br />
regelmäßige Kontrollen immunologischer Parameter wie Gesamt IgG, bestimmte spezifische Antikörper und<br />
v.a. auch der Lymphopenie notwendig. Der Beitrag gibt einen Überblick über den aktuellen Wissensstand<br />
zur Immundefizienz bei SLE und versucht anhand von Fallbeispielen eine rationelle Strategie zur<br />
Überwachung des Immunstatus und mögliche Prophylaxemaßnahmen bei SLE Patienten aufzuzeigen.
Thema: Orphan diseases in der Rheumatologie<br />
04.01<br />
Adulter Morbus Still - Off Label Therapie (Empfehlungen der DGRh)<br />
Krüger K. 1<br />
(1) Praxiszentrum, München<br />
Mit einer Häufigkeit von bis zu 6.9/100000 zählt der adulte Morbus Still (Adult Onset Still's Disease=AOSD)<br />
zu den sog. seltenen Erkrankungen ("orphan diseases"). Für die Therapie hat diese Seltenheit zur Folge,<br />
daß keine zugelassenen Behandlungsformen existieren, ebenso fehlt für die verwendeten Therapien<br />
komplett der Wirkungsnachweis durch randomisiert-kontrollierte Studien. Erfahrungen liegen nur aus der<br />
Publikation von Einzelfall-Berichten sowie kleinen Fallserien vor.<br />
Dementsprechend stützen sich die neu erarbeiteten Therapie-Empfehlungen der DGRh auf der Basis einer<br />
systematischen Literaturrecherche neben Auswertung von Fallserien mit fünf oder mehr Patienten - sie<br />
wurden bisher nur für Methotrexat (Mtx), Cyclosporin, Infliximab, Etanercept, Anakinra und Tocilizumab<br />
publiziert - auf Expertenmeinung, die in einem Konsensusprozess mit Abstimmung unter 15 Mitgliedern der<br />
Kommission Pharmakotherapie der DGRh erfasst wurde.<br />
Als Starttherapie für den AOSD werden in der Literatur oft NSAR empfohlen, sind nach Expertenmeinung<br />
aber fast nie effektiv. Im Gegensatz dazu stellen Glucocorticoide (GC) ein effektives Therapieprinzip dar,<br />
jedoch bietet die langfristig benötigte Dosierung oft erhebliche Toxizitätsrisiken. Ausgehend hiervon wurden<br />
fünf Empfehlungen für das weitere therapeutische Vorgehen erarbeitet:<br />
1) Bei nicht ausreichender Krankheitskontrolle unter GC und/oder zu hohem GC-Bedarf sollte ein DMARD<br />
eingesetzt werden. Die meisten Erfahrungen bestehen für Mtx in einer Dosis von 10 - 25 mg/W. - in der<br />
Regel in Kombination mit GC.<br />
2) Bei Mtx-Unverträglichkeit oder Kontraindikationen kann ein synthetisches DMARD eingesetzt werden -<br />
Erfahrungen liegen in einer kleinen Fallserie nur für Ciclosporin vor. (in den Text:sowie in Einzelfallberichten<br />
für Azathioprin, parenterales Gold, Leflunomid und Mycophenolat-Mofetil vor, auch hier in Kombination mit<br />
GC).<br />
3) Ist mit der Kombination DMARD + GC keine ausreichende Reduktion der Krankheitsaktivität oder keine<br />
adäquate Reduzierung der GC-Dosis möglich, sollte ein Biologikum eingesetzt werden. Die besten<br />
Erfahrungen innerhalb der Gruppe liegen für Anakinra in einer Dosis von 100 mg tgl. vor.<br />
4) Bei Unverträglichkeit oder nicht ausreichender Wirksamkeit von Anakinra kommen Infliximab und<br />
Tocilizumab in Frage - für beide sind kleine Fallserien mit erfolgreichem Einsatz publiziert.<br />
5) Bei anhaltender klinischer und serologischer Remission sollte versucht werden, die Therapie unter<br />
vorsichtigem Ausschleichen zu beenden.
Thema: Orphan diseases in der Rheumatologie<br />
04.02<br />
Morbus Ormond - Inflammatory aortic aneurysms<br />
Vaglio A. 1<br />
(1) University Hospital of Parma, Nephrology Unit, Parma<br />
Chronic periaortitis is a rare fibro-inflammatory disorder which encompasses idiopathic retroperitoneal<br />
fibrosis (also known as Ormond's disease) and inflammatory abdominal aortic aneurysms. Chronic<br />
periaortitis develops around the infra-renal portion of the abdominal aorta and the common iliac arteries and<br />
may extend to entrap the ureters, causing renal failure.<br />
Chronic periaortitis is histologically characterised by a dense fibrous tissue and a chronic inflammatory<br />
infiltrate consisting of T lymphocytes (both CD4+ and CD8+), B lymphocytes, plasma cells (which are<br />
frequently IgG4+), macrophages and eosinophils. The inflammatory aggregates often show a lymphoidfollicle-like<br />
structure with frequent germinal centre formation. Vasculitis of small vessels within the aortic wall<br />
(vasa vasorum) and the retroperitoneum is seen in the more inflammatory cases. Chronic periaortitis has an<br />
immunogenetic background, given its association with HLA-DRB1*03 and with the CCR5delta32<br />
polymorphism (which is particularly associated with the aneurysmal form of chronic periaortitis, namely<br />
inflammatory abdominal aortic aneurysm).<br />
Chronic periaortitis is often associated with autoimmune or inflammatory diseases, particularly small vessel<br />
vasculitis, autoimmune thyroiditis, rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Additionally, it can also be<br />
found in association with other fibro-inflammatory conditions such as autoimmune/sclerosing pancreatitis,<br />
chronic sialoadenitis, mediastinal fibrosis, in the setting of the recently recognised "IgG4-related sclerosing<br />
disease".<br />
The diagnosis of chronic periaortitis is usually made by means of CT or MRI, although biopsy remains the<br />
gold standard for the diagnosis.<br />
Treatment includes procedures aimed at relieving ureteral obstruction (eg, placement of<br />
stents/nephrostomies, surgical ureterolysis), followed by medical treatments. Glucocorticoids are the<br />
mainstay of therapy, with a recent randomised trial demonstrating their superiority to tamoxifen, another<br />
widely used agent for the treatment of this condition. Combinations of glucocorticoids and<br />
immunosuppressants are under investigation, with mycophenolate mofetil and methotrexate emerging as<br />
promising steroid-sparing agents.<br />
The outlook of patients with chronic periaortitis is usually good, although relapses occur in more than onethird<br />
of the cases.
Thema: Schwierige Gichtfälle in Diagnostik und Therapie, eine interaktive Diskussion<br />
05.01<br />
MC-Fragen nach Info zur Anamnese, klinisch. Untersuchung, Diagnostik einschl.<br />
Bildgebung & Therapie anhand von 3 schwierigen Gichtfällen<br />
Tausche A.-K. 1 , Löffler W. 2 , Schattenkirchner M. 3 , Krüger K. 4 , Hausdorf J. 5 , Schewe S. 6<br />
(1) Medizinische Klinik und Poliklinik III, Rheumatologische Ambulanz, Universitätsklinikum Gustav Carus,<br />
Dresden, (2) Praxis, München, (3) Rheumatologische Schwerpunktpraxis, München, (4) Praxiszentrum,<br />
München, (5) Orthopädie Klinikum Grosshadern, München, München, (6) Klinikum der Universität München,<br />
Campus Innenstadt, Medizinische Poliklinik, Rheuma-Einheit, München<br />
Die Gicht ist die häufigste entzündliche Erkrankung des rheumatischen Formenkreises1. Nicht immer<br />
präsentiert sich die Gicht als klassische Podagra, so dass gerade bei längeren Verläufen deren<br />
diagnostische Zuordnung Probleme bereiten kann. Bei einer langjährig unbehandelten Arthritis urica können<br />
sich oligo- und polyartikulären Verläufe entwickeln, so dass Differenzialdiagnosen wie eine reaktive Arthritis<br />
oder bei symmetrischem Befallsmuster auch eine Rheumatoide Arthritis in Betracht kommen. Bei atypischer<br />
Gelenkmanifestation ist die Abgrenzung zur septischen Arthritis durchaus nicht immer einfach.<br />
Umfangreiche familiäre und molekulargenetische Untersuchungen der letzten 2 Jahrzehnte haben neue<br />
Erkenntnisse über die Ätiologie und Pathophysiologie der Gichterkrankung erbracht. So muss man die Gicht<br />
als komplexe metabolisch-inflammatorische Systemerkrankung verstehen. Zum einen konnte gezeigt<br />
werden, dass überwiegend durch genetisch bedingte Defekte die Ausscheidung für Harnsäure in der Niere<br />
gestört ist. Bei dauerhaft erhöhten Harnsäurewerten im Serum kann es zum Ausfällen von<br />
Harnsäurekristallen kommen. Die ausgefallenen Kristalle lösen eine Immunantwort über die Aktivierung des<br />
sog. Inflammasom-Komplexes aus.<br />
Die eindeutige Diagnosestellung und zeitnahe adäquate Therapie erscheint besonders vor dem Hintergrund<br />
wichtig, dass ein weiterer Anstieg der Inzidenz der Gicht in den nächsten Jahrzehnten - besonders auch bei<br />
den Frauen - zu erwarten ist. Wesentliche Gründe hierfür sind neben der gestiegenen Lebenserwartung die<br />
Zunahme von Co-Morbiditäten und damit verbundene Medikation. Bisher waren die medikamentösen<br />
Optionen zur effektiven Harnsäuresenkung besonders in solchen komplizierten Fällen begrenzt. Durch die<br />
Einführung neuer Substanzen kann gerade bei einer eingeschränkten Nierenfunktion eine gute<br />
Harnsäuresenkung erreicht werden.<br />
Die Session "Schwierige Gicht" soll anhand von komplexen Patientenfällen die derzeit gültigen, evidenzbasierten<br />
Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Gicht interaktiv darstellen.
Thema: Systemsklerose, Sjögren, Myositiden<br />
06.01<br />
Vorstellung der EUSTAR-Initiative<br />
Müller-Ladner U. 1 , Denton C. 2 , Czirjak L. 3 , für EUSTAR 4<br />
(1) Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f. Rheumatologie u. klinische<br />
Immunologie, Osteologie, Physikalische Therapie, Bad Nauheim, (2) Royal Free, London, (3) Dept.<br />
Rheumatology, Univ., Pecs, (4) EUSTAR Secretariat, Firenze<br />
Vor nahezu 10 Jahren wurde unter der Schirmherrschaft von EULAR das internationale Konsortium<br />
EUSTAR (EULAR Scleroderma Trials and Research group) gegründet. Dieses hat sich zum Ziel gesetzt, die<br />
zu den seltenen Erkrankungen zählenden systemische Slerose (SSc/Sklerodermie) im Detail auf klinischer<br />
und wissenschaftlicher Basis zu analysieren. Der zentrale Teil dieser Initiative ist die Datenbank von<br />
inzwischen fast 10.000 Patienten, die aus mehr als 150 Expertenzentren weltweit zusammengetragen und<br />
deren Patienten inzwischen über mehr als 5 Jahre im Verlauf weiterverfolgt werden. Dazuhin wurde vor<br />
kurzem die Früherkennungskohorte VEDOSS etabliert, die zum Ziel hat, die immer noch mit einer sehr<br />
schlechten Prognose verknüpfte Diagnose SSc so früh als möglich zu erkennen und zu behandeln. Aus der<br />
EUSTAR Initiative heraus, die de facto für alle interessierten Kollegen offensteht, entstanden inzwischen<br />
mehr als 35 klinische und 15 basiswissenschaftliche Projekte, sowie zahlreiche Publikationen, die in die<br />
Lehrbücher der Rheumatologie inzwischen eingeflossen sind und die Sichtweise auf diese Erkrankung<br />
bereits nachhaltig verändert haben. Komplettiert werden die Aktivitäten von EUSTAR durch eine intensive<br />
Schulungsarbeit von Kollegen auf allen Ebenen und dem konstanten Austausch mit der ebenfalls neu<br />
etablierten weltweiten Patientenorganisation FESCA. Für Deutschland besonders interessant ist der<br />
laufende Abgleich der Forschungsdaten mit dem deutschen Netzwerk DNSS.
Thema: Systemsklerose, Sjögren, Myositiden<br />
06.02<br />
Systemsklerose I<br />
Riemekasten G. 1<br />
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt<br />
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin<br />
Die Systemische Sklerose ist durch das Zusammenspiel einer Vaskulopathie, Autoimmunreaktion und<br />
Fibrose charakterisiert. Sie ist auch durch einen Mangel an wirkungsvollen therapeutischen Ansätzen<br />
gekennzeichnet. Therapien, die bei anderen Kollagenosen eine Wirksamkeit zeigen, sind häufig nur wenig<br />
effektiv. In den letzten Jahren sind einige Fortschritte im Erkennen der Pathogenese und von neuen<br />
Therapieansätzen der Erkrankung gemacht worden, wobei Netzwerke wie das Deutschen Netzwerk für<br />
systemische Sklerose oder das Europäische Netzwerk (EUSTAR), aber auch Studien der Pharmaindustrie in<br />
dieser oder verwandter Erkrankungen wichtige neue Aspekte aufzeigen konnten. In dem Vortrag werden<br />
Aspekte zur Pathogenese der Erkrankung aufgezeigt und die Rolle von funktionellen Autoantikörpern gegen<br />
den Angiotensinrezeptor-1 und gegen den Endothelinrezeptor-A diskutiert und auf mögliche therapeutische<br />
und diagnostische Konsequenzen eingegangen. Eine Vielzahl von Untersuchungen weist auf die wichtige<br />
Rolle von gefäßwirksamen Substanzen nicht nur auf die Regulation des Gefäßtonus sondern auf das<br />
Immunsystem und auf fibrotische Mechanismen. Es wird außerdem auf die verschiedenen<br />
immunsuppressiven Therapeutika eingegangen und ihre Rolle zur Eindämmung des Erkrankungsprozesses<br />
evaluiert. Viele Patienten mit systemischer Sklerose sind unterernährt, was ebenfalls einen Einfluss haben<br />
kann auf die Krankheitsentwicklung. Ziel soll es sein, einen Überblick zu geben über die aktuellen<br />
therapeutischen Ansätze.
Thema: Systemsklerose, Sjögren, Myositiden<br />
06.03<br />
Autologous haematopoietic stem cell transplantation in systemic sclerosis.<br />
van Laar J.M. 1<br />
(1) Institute of Cellular Medicine, Musculoskeletal Research Group - 4th Floor Cookson Building, Newcastle<br />
upon Tyne<br />
Systemic sclerosis (SSc) is a potentially life-threatening chronic autoimmune disease characterized by skin<br />
thickening, vasculopathy, and visceral involvement. Diffuse cutaneous SSc generally runs a more aggressive<br />
disease course, requiring intensive immunosuppressive therapy. In pilot studies and registry analyses<br />
haematopoietic stem cell transplantation (HSCT) was shown to result in steady and sustained improvement<br />
of skin thickening and stabilization of organ involvement (heart, lung, kidney), but at the expense of mainly<br />
cardiopulmonary toxicity culminating in treatment-related mortality in about 10% of transplanted SSc<br />
patients. The development of HSCT as treatment for autoimmune disease has followed a learning curve and<br />
it is now well appreciated that some of the toxicities of HSCT can be avoided by exclusion of high-risk<br />
patients and specific precautions related to the management of transplanted patients.<br />
Mechanistic studies have been shown that HSCT in autoimmune disease induces fundamental changes of<br />
the immune system, resulting in lower serum concentrations of autoantibodies, correction of cytokine<br />
imbalances, induction of regulatory T cells and breakdown of excessive collagen production. Interestingly,<br />
significant clinical improvements have also been observed in patients with persistent titers of Scl-70<br />
antibody, suggesting that changes in autoantibody are secondary to alterations in underlying disease<br />
pathways.<br />
Given the costs and risks of HSCT, especially in SSc and SLE patients, screening of potentially eligible<br />
patients is critical. This should involve comprehensive cardiopulmonary screening, and may lead to exclusion<br />
of patients who have no other treatment options. Ongoing multicentre clinical trials (ASTIS in Europe, SCOT<br />
in USA) will determine whether the benefits of HSCT outweigh the risks when compared to standard<br />
cyclophosphamide treatment, and whether baseline predictors for responsiveness can be identified. The first<br />
outcome data from the ASTIS trial, conducted by the EBMT/EULAR Scleroderma Study Group, are expected<br />
after Oct 2011, while accrual in the NIH-sponsored SCOT trial has just been completed. Until the results of<br />
these trials become available and confirm the superiority of HSCT over standard chemotherapy, HSCT<br />
should be considered an investigational treatment, eg as part of a so-called non-interventional trial, for<br />
patients with poor-prognosis SSc.
Thema: Systemsklerose, Sjögren, Myositiden<br />
06.05<br />
Sjörgen-Syndrom<br />
Feist E. 1<br />
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt<br />
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin<br />
Das Sjögren-Syndrom gehört in seiner primären und sekundären Form mit einer Prävalenz von ca. 0.5 bis<br />
1.0 der erwachsenen Bevölkerung zu den häufigsten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Bei etwa 20<br />
bis 25% der Patienten mit primärem Sjögren-Syndrom kommt es im Verlauf des systemischen<br />
Autoimmunprozesses zu einer klinisch relevanten Beteiligung weiterer Organe. Die Sicca-Symptomatik ist<br />
der Leitbefund des Sjögren-Syndroms und trägt wesentlich zur Einschränkung der Lebensqualität der<br />
betroffenen Patienten bei. Der neu entwickelte EULAR Sjögren´s Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI)<br />
beinhaltet insbesondere Zielkriterien für die Erfassung der systemischen Krankheitsaktivität anhand von 12<br />
Einzelkomponenten, die die am häufigsten betroffenen Organsysteme abbilden. Zur Beurteilung der<br />
Beteiligung der exokrinen Drüsen eignen sich in der apparativen Diagnostik primär Verfahren zur Darstellung<br />
der Organgröße und Gewebsstruktur, wie die Ultraschalluntersuchung und Magnetresonanztomographie.<br />
Typische Autoantikörper, wie ANA, anti-Ro/SS-A und Rheumafaktoren sind wichtig für die Diagnose bzw. die<br />
Charakterisierung der zu untersuchenden Patientenpopulation, ihre Titer bleiben aber im Krankheitsverlauf<br />
typischerweise über Jahre konstant, d.h. sie korrelieren wenig mit der Krankheitsaktivität oder dem<br />
Krankheitsverlauf. Neuere Labormarker, wie der B-Zell-aktivierende Faktor, könnten demgegenüber besser<br />
geeignet sein um Änderungen der B-Zell-Aktivität, z.B. unter Therapie, zu erfassen. Der histopathologische<br />
Nachweis einer lymphoplasmazytären Infiltration und Schädigung exokriner Drüsen des Kopf/Halsbereiches<br />
gilt als wichtiges Kriterium für die Diagnose des Sjögren-Syndroms. In der Therapie muss zwischen milden<br />
und schweren Manifestationen unterschieden werden. Dabei können neben symptomatischen Maßnahmen,<br />
niedrig dosierte Glukokortikoide gegebenenfalls in Kombination mit Hydroxychloroquin, aber auch bei<br />
schwerer Organbeteiligung Immunsuppressiva wie Azathioprin oder Cyclophosphamid indiziert sein. Für<br />
therapieresistente Verläufe kann die Option einer B-Zell gerichteten Therapie unter Einsatz von Rituximab<br />
erwogen werden. Erste offene sowie auch kontrollierte Studien zeigten hierbei günstige Effekte. Eine<br />
gesicherte Indikation für Rituximab besteht bei Auftreten eines B-Zell Non-Hodgkin Lymphoms bei Sjögren-<br />
Syndrom.
Thema: Vaskulitiden<br />
07.01<br />
Biologika bei ANCA assoziierten Vaskulitiden<br />
Specks U. 1<br />
(1) Mayo Clinic, Rochester, MN<br />
Zur Remissioninduktion bei generalisierter Wegener'schen Granulomatose (WG) und mikroskopischen<br />
Polyangiitis (MPA) war die Kombination von Glukokortikoiden und Cyclophosphamid seit den 70iger Jahren<br />
weltweit Standardtherapie. Deren langfristige und wiederholte Anwendung führt allerdings häufig zu<br />
unerwünschten und oft lebensbedrohlichen Nebenwirkungen und Folgeschäden wie Infektionen, Sterilität<br />
und Malignomen. Daher wurde seit langem nach Alternativen zum Cyclophosphamid gesucht. Die<br />
Verfügbarkeit neuerer Biologika erweckte die Hoffnung, spezifische Pathomechanismen der Erkrankung<br />
gezielt, und dadurch mit weniger Nebenwirkungen verbunden, therapeutisch beeinflussen zu können. In<br />
grossen randomiserten Placebo-kontrollierten Doppelblindstudien sind bisher nur die anti-TNF Therapie,<br />
insbesondere Etanercept,und anti-B-Zell Therapie mit Rituximab untersucht worden.<br />
Etanercept hatte keinen positiven Effekt als Adjuvans zusätzlich zur herkömmlichen Remissionsinduktions-<br />
und Remissionserhaltungs Therapie. Kleinere Studien mit Infliximab verliefen auch enttäuschend,so dass<br />
der anti-TNF Therapie keine signifikante Rolle in der Behandlung der WG oder MPA zukommt.<br />
Basierend auf der den B Lymphozyten beigemessenen pathogenetischen Rolle bei WG und MPA und viel<br />
versprechenden Ergebnissen von Pilotstudien wurde Rituximab im direkten Vergleich zu Cyclophosphamid<br />
in zwei randomisierten Studien untersucht. In der RAVE Studie (1:1 randomisiert, doppel-blind, doppel-<br />
Placebo kontrolliert,197 Patienten) wurde Rituximab über 18 Monate mit Cyclophosphamid (p.o.) für 4-6<br />
Monate,gefolgt von Azathioprin verglichen. In der RITUXVAS Studie (3:1 randomisiert,offen,44 Patienten)<br />
wurde Rituximab in Kombination mit zwei Cyclophosphamid Infusionen verglichen mit Standard<br />
Cyclophosphamid Puls-Infusionstherapie für 6 Monate,gefolgt von Azathioprin (p.o.). Trotz der<br />
fundamentalen Unterschiede in Design und bei den Patientenkollektiven zeigten die beiden Studien ähnliche<br />
Ergebnisse. Rituximab ist für die Remissioninduktion und die Remissionserhaltung genauso effektiv wie 18<br />
Monate herkömmliche Standardtherapie. Darüber hinaus zeigte die RAVE Studie,dass Rituximab zur<br />
Behandlung generalisierter Erkrankungsrezidive besser als Cyclophosphamid ist. Im Nebenwirkungsprofil<br />
wurden im jeweiligen Beobachtungszeitraum keine signifikanten Unterschiede festgestellt. Aufgrund der<br />
Ergebnisse der RAVE Studie hat die FDA Rituximab die Zulassung für die Indikation "generalisierte WG und<br />
MPA" erteilt.
Thema: Vaskulitiden<br />
07.02<br />
Langzeit-outcome von mit standardisierten Therapiekonzepten behandelten Patienten mit<br />
ANCA-assoziierten Vaskulitiden<br />
Holle J. 1<br />
(1) Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Rheumaklinik Bad Bramstedt, Klinik für Innere Medizin,<br />
Rheumatologie und Klinische Immunologie, Bad Bramstedt<br />
Das Langzeit-Outcome der ANCA-assoziierten Vaskulitiden hat sich über die letzten 4 Jahrzehnte<br />
dramatisch verbessert. So liegt die Mortalität im Langzeitverlauf nicht mehr über dem der<br />
Normalbevölkerung [1-3]. Gründe hierfür sind neben der früheren Diagnosestellung auch die<br />
Therapiestrategie aus Remissionsinduktion und -erhaltung. Die Toxizität von Cyclophosphamid konnte durch<br />
eine verkürzte Remissionsinduktion (3-6 Monate anstatt 1 Jahr oder länger) mit nachfolgender Umstellung<br />
auf ein mittelpotentes Immunsuppressivum reduziert werden. Problematisch ist jedoch weiterhin die deutlich<br />
erhöhte Mortalität im ersten Jahr nach Diagnosestellung von ca. 10%, die vor allem in Patientenpopulationen<br />
mit generalisierter, organbedrohender und schwerer Erkrankung mit Organversagen erhöht ist [4]. Der<br />
erhöhten Frühmortalität liegen v.a. Infektionen (mit 50%) zugrunde, weniger häufig (mit 14%) sind<br />
Vaskulitismanifestationen die Ursache für die Übersterblichkeit im ersten Jahr. Immunsuppressive Therapien<br />
(- v.a. die Glucocorticoidtherapie -) sind daher hinsichtlich ihrer Intensität vor dem Hintergrund der hohen<br />
Rate an zum Tode führenden Infektionen in Zukunft zu überdenken. Weitere Probleme stellen weiterhin die<br />
Therapie granulomatöser Manifestationen der WG dar, die häufig destruierend und refraktär verlaufen, sowie<br />
die Therapie der schweren Verlaufsform der AAV mit Nierenversagen. Langzeitdaten aus den Studien der<br />
Europäischen Vaskulitisstudiengruppe (EUVAS) zeigen, dass der zusätzlich zur Standardtherapie<br />
empfohlene Plasmaaustausch bei Patienten mit Nierenversagen längerfristig keinen signifikanten Vorteil<br />
hinsichtlich der Erhaltung der Nierenfunktion erbringt [5]. Zukünftige Studien sollen neben einem<br />
dosisreduzierten Glucocorticoidprotokoll (zur Senkung von Infektionsraten) die Effektivität neuer<br />
Medikamente zur Remissionsinduktion (z.B. Mepolizumab beim Churg-Strauss-Syndrom) und zum<br />
Remissionserhalt (z.B. Rituximab bei Wegenerscher Granulomatose und Mikroskopischer Polyangiitis)<br />
evaluieren.<br />
1.Eriksson P, Jacobsson L, Lindell A, et al. J Intern Med 2009, 265: 496-506.<br />
2.Stratta P, Marcuccio C, Campo A, et al. Int J Immunopathol Pharmacol 2008; 21: 631-642.<br />
3.Holle JU, Gross WL, Latza U, et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 257-266.<br />
4.Little MA, Nightingale P, Verburgh CA, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1036-1043.<br />
5.Casian A. Clin Exp Immunol 2011; 164(Suppl 1):52 [abstract].
Thema: Vaskulitiden<br />
07.03<br />
Was leistet die moderne Bildgebung bei Erstdiagnose und Verlaufsbeurteilung von<br />
Großgefäßvaskulitiden<br />
Bley T. 1<br />
(1) Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle<br />
Radiologie, Hamburg<br />
Nicht selten liegt bei einer Großgefäßvaskulitis auch eine Aortitis vor. Auch die supraaortalen Arterien (A.<br />
vertebralis, A. carotis, A. subclavia) können betroffen sein. Der extrakranielle Befall wurde bislang in der<br />
Literatur mit einer Inzidenz von ca. 15-30 % angegeben. Bei zunehmenden Möglichkeiten der nicht-invasiven<br />
Gefäßdiagnostik wurde in aktuelleren Studien eine höhere Inzidenz mit bis zu 70% Beteiligung der Aorta<br />
gefunden.<br />
Die bildgebende Diagnostik sollte eine frühe Diagnosestellung erlauben und die Ausdehnung der<br />
vaskulitischen Veränderungen darstellen. Verlaufsbeobachtungen sollten den Therapieerfolg messen<br />
können. Diese Prämissen kann die Kontrastmittel-unterstütze MRT und MRA erfüllen. Typische Zeichen<br />
vaskulitischer Wandveränderungen sind die Wandverdickung, murale Kontrastmittelaufnahme und<br />
Signalanhebung in der T2-gewichteten Sequenzen. Unter erfolgreicher Kortisontherapie verschwinden diese<br />
MRT-Zeichen zunehmend innerhalb weniger Tage. Selbst die nur wenige hundert Mikrometer kleinen<br />
oberflächlichen Temporalarterien können mitsamt ihrer Wand- und Lumenbeschaffenheit detailliert im<br />
hochauflösenden MRT dargestellt werden.<br />
Die FDG-PET ist als Ganzkörper-Untersuchung sehr gut für die Ausbreitungsdiagnostik geeignet. Die PET<br />
gilt als sehr sensitiv, vermutlich sensitiver als die MRT. Sie ist jedoch mit einer substantiellen<br />
Strahlenapplikation verbunden und weist eine deutlich geringere räumliche Auflösung als die MRT auf.<br />
Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) kann als bildgebendes Verfahren der ersten Wahl betrachtet<br />
werden. Sie stellt in der Hand eines geübten Untersuchers eine schnell und kostengünstig zur Verfügung<br />
stehende Untersuchungsmodalität dar, die keine Kontrastmittelgabe oder Strahlenapplikation beinhaltet und<br />
bereits vielfach validiert wurde. Auch die extrakraniellen Arterien wie z.B. die A. axillaris, Aorta abdominalis<br />
und ihre Äste können mit der FKDS beurteilt werden.<br />
Für die Rezidivbeurteilung existieren sowohl für die MRT als auch für die PET und FKDS zwar einzelne<br />
Studien, eine valide Datenlage als Basis für eine generalisierbare Empfehlung besteht derzeit jedoch nicht.<br />
Die in der aktiven Entzündung nachweisbaren Veränderungen können auch nach Abklingen der Symptome<br />
noch in der Bildgebung persistieren. Denkbar wären vaskuläre Umbauprozesse, die zu weiterhin<br />
nachweisbaren muralen Veränderungen im MRT, PET und FKDS führen. Weiterführende Studien zur<br />
Beurteilung der nichtinvasiven Rezidiv-Bildgebung sind daher nötig.
Thema: Vaskulitiden<br />
07.04<br />
Cryoglobulinämische Vaskulitis: was gibt es Neues in der Therapie?<br />
Hellmich B. 1<br />
(1) Kreiskliniken Esslingen, Klinik für Innere Medizin, Plochingen<br />
Als Cryoglobulinämische Vaskulitis (CV) wird eine systemische Vaskulitis kleiner Gefäße bezeichnet welche<br />
als Folge einer Immunkomplexbildung von monoklonalem (Cryoglobulinämie Typ II) bzw. polyklonalem<br />
(Cryoglobulinämie Typ III nach Brouet) IgG-Rheumafaktor oder IgG ohne Rheumafaktor-Aktivität (Typ I)<br />
auftritt. Eine Kryoglobulinämie ist üblicherweise Folge einer nicht-malignen B-Zell-Lymphoproliferation, am<br />
häufigsten bei einer chronischen Hepatitis-C (HCV) Virusinfektion. Im Rahmen einer multizentrischen Fall-<br />
Kontrollstudie wurden kürzlich erstmals Klassifikationskriterien für die Kryoglobulinämische Vaskulitis<br />
entwickelt und in einer zweiten Studie validiert. In diesem Jahr wurden zudem Empfehlungen einer<br />
Konsensuskonferenz zur Therapie des HCV-assoziierten Kryoglobulinämischen Syndroms publiziert.<br />
Ein HVC-assoziiertes kryoglobulinämisches Syndrom in milder bis mittelgradiger Ausprägung (z.B.<br />
Arthralgien, milde Purpura) sollte primär kombiniert antiviral mit pegyliertem Interferon plus Ribavirin<br />
behandelt werden. Ergebnisse einer prospektiven vergleichenden Kohortenstudie konnten zeigen, dass eine<br />
Behandlung mit Rituximab in Kombination mit PEG-Interferon und Ribavirin einer alleinigen antiviralen<br />
Therapie im Hinblick auf Ansprechen und Remission überlegen ist. Zudem scheint die Rituximab-Gabe den<br />
Verlauf der Hepatitis C auch bei höherer Viruslast nicht ungünstig zu beeinflussen. Auch für die nicht HCVassoziierte<br />
essentielle CV wird in Fallserien ein Ansprechen auf Rituximab berichtet. Eine additive Therapie<br />
mit Rituximab kann daher bei schwerer CV (z.B. Glomerulonephritis, Polyneuropathie, Hautulcera) in<br />
Erwägung gezogen werden. Glukokortikoide sind bei der HCV-assozieirten CV hingegen im Hinblick auf den<br />
Verlauf der HCV-Infektion weniger günstig, so dass in den aktuellen Konsensus-Empfehlungen von einem<br />
Einsatz eher abgeraten wird. Im Fall eines therapierefraktären Verlaufs, insbesondere bei einem schweren<br />
Hyperviskositätssyndrom kann eine additive Plasmapherese sinnvoll sein. Eine Kombination mit<br />
Cyclophosphamid ist dann wie bei anderen Vaskulitiden möglich, kann jedoch den Verlauf der HCV-Infektion<br />
ungünstig beeinflussen. Unter den genannten Behandlungsverfahren sollten neben dem klinischen Verlauf<br />
die HCV-Replikation und die die Lebefunktionstests regelmäßig überwacht werden. Eine engmaschige<br />
Kooperation von Gastroenterologen und Rheumatologen ist daher ratsam.
Thema: Immundefekte mit rheumatologischer Relevanz<br />
08.01<br />
Antikörpermangelerkrankungen<br />
Warnatz K. 1<br />
(1) Universitätsklinikum Freiburg, Centre of Chronic Immunodeficiency, Freiburg i. Br.<br />
Antikörpermangelpatienten fallen häufig erst spät im Verlauf ihrer Erkrankung auf. Oft haben sie bereits seit<br />
Jahren rezidivierende bakterielle Infektionen der oberen Atemwege, Bronchitis, doch die Diagnose wird erst<br />
zum Zeitpunkt der ersten oder wiederholten Pneumonie gestellt. Neben den primären Formen, insbesondere<br />
im Sinne des variablen Immundefektes (CVID), spielen therapieinduzierte sekundäre Formen eine<br />
zunehmende Rolle. Die frühe Diagnosestellung ist prognostisch oft wichtig um Folgeschäden zu vermeiden.<br />
Die Ursachen des Antikörpermangels des erwachsenen Menschen sind ehr heterogen. Neben dem z.T.<br />
selektiven Eiweißverlust, meist über Niere oder Darm, sind v.a. primäre und sekundäre Störungen der<br />
Immunglobulinsynthese oder -sekretion bei der weiteren Differentialdiagnostik zu berücksichtigen.<br />
Anhand von Fallbeispielen werden für Rheumatologen relevante Aspekte der Klinik, Diagnostik und Therapie<br />
verschiedener Antikörpermangelzustände diskutiert.
Thema: Immundefekte mit rheumatologischer Relevanz<br />
08.02<br />
Hemophagocytic syndromes<br />
Janka G. 1<br />
(1) Universitätskrankenhaus Eppendorf, Abteilung Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Hamburg<br />
Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a life-threatening syndrome which can be encountered on the<br />
basis of various inherited or acquired conditions. The inability to cope with a (mostly infectious) trigger leads<br />
to an ineffective and therefore uncontrolled immune response with high levels of inflammatory cytokines.<br />
Cardinal symptoms are prolonged fever, hepatosplenomegaly and cytopenias. Characteristic laboratory<br />
symptoms include high ferritin, triglycerides, sCD25 (soluble alpha-chain of the interleukin-2 receptor), LDH,<br />
bilirubin, transaminases and low fibrinogen. Activity of natural killer (NK)-cells is permanently decreased in<br />
most genetic cases and may also be deficient in acquired cases.<br />
Familial forms of HLH (FHL) which are increasingly found also in adolescents and adults are due to genetic<br />
defects in the exocytotic pathway of lytic granules and in perforin, which is essential for killing of infected<br />
cells and down-regulation of immune response. Atypical forms include presentation as encephalitis, chronic<br />
variable immune deficiency, malignant lymphoma, and chronic diarrhea.<br />
Acquired HLH can be encountered with (mostly) viral infections, autoinflammatory/ autoimmune diseases<br />
(macrophage activation syndrome), malignant diseases and in patients receiving immune suppression or<br />
after organ transplantation.<br />
Differentiation between genetic and acquired cases has improved considerably by using NK-cell<br />
degranulation and expression of several proteins by FACS. Treatment of HLH includes immune-suppressive<br />
and immune-modulatory agents, cytostatic drugs and biological response modifiers. Patients with FHL have<br />
to undergo stem cell transplantation for cure.<br />
Although the prognosis of HLH has improved considerably, early mortality during front-line treatment and<br />
transplantation-related mortality are still a major challenge for improvement.
Thema: Immundefekte mit rheumatologischer Relevanz<br />
08.03<br />
Autoimmune lympho prolif. Erkrankungen<br />
Speckmann C. 1<br />
(1) Universitätsklinikum Freiburg, Centrum für Chronische Immundefizienz, Freiburg<br />
Autoimmunzytopenien und Lymphoproliferation (Splenomegalie, Hepatomegalie und/oder<br />
Lymphknotenvergrößerungen) sind ein regelmäßiger Vorstellungsgrund in hämatologischen und<br />
immunologischen Ambulanzen. Sehr unterschiedliche Grunderkrankungen können zu diesem<br />
Symptomkomplex führen - hierzu zählen neben hämatologischen und rheumatischen Erkrankungen auch<br />
Immundefekte. Viele der betroffenen Patienten bleiben jedoch ohne gesicherte Diagnose. Das autoimmun<br />
lymphoproliferative Syndrom (ALPS) ist eine seltene Erkrankung, die eine wichtige Differentialdiagnose in<br />
diesem Formenkreis darstellt. Ursächlich sind in den meisten Fällen genetische Defekte des sog.<br />
extrinsischen Apoptoseweges, der über den Fas-Rezeptor aktiviert wird. Funktionale Tests und Biomarker<br />
erlauben in den meisten Fällen eine sichere Abgrenzung von ALPS gegenüber anderen Erkrankungen und<br />
sollten in der Differentialdiagnose von Patienten mit unklarer Lymphoproliferation und Autoimmunität<br />
einbezogen werden. Der Vortrag gibt einen Überblick über diese Erkrankung und unsere klinischen und<br />
diagnostischen Erfahrungen in einer prospektiven Kohortenstudie mit bisher 160 Patienten mit<br />
Autoimmunzytopenien und Lymphoproliferation.
Thema: Notfälle in der Rheumatologie<br />
09.02<br />
Macrophage activation syndrome in autoinflammatory diseases<br />
Janka G.E. 1 , Lehmberg K. 1<br />
(1) University Hospital Hamburg-Eppendorf, Department of Pediatric Hematology and Oncoloty, Hamburg<br />
Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) as severe complication of autoinflammatory and autoimmune<br />
diseases is commonly called macrophage activation syndrome (MAS). Most cases have been described in<br />
systemic-onset juvenile arthritis (soJIA) or adult-onset Still`s disease. MAS develops in about 10 % of<br />
patients with soJIA at any point during the disease. However, it has been suggested that subclinical MAS<br />
may be far more common. Mortality of MAS in soJIA is about 20%. MAS is also a well-known complication of<br />
systemic lupus erythematosus. Careful investigations in patients with MAS often reveal an infectious trigger.<br />
The close relationship of MAS to other forms of HLH is supported by several lines of evidence.<br />
Patients with MAS may exhibit all of the characteristic features of HLH, including neurological symptoms.<br />
Current diagnostic criteria used for HLH are only fulfilled by part of the patients. Preliminary diagnostic<br />
criteria have therefore been suggested by Ravelli et al. which take into account that patients with<br />
uncomplicated soJIA already exhibit signs of inflammation such as high leukocytes, platelets and fibrinogen.<br />
A decline in these parameters rather than absolute values may thus be a better indicator for MAS.<br />
Differentiation between HLH and MAS has implications for therapy. Therefore a variety of parameters was<br />
analyzed in patients with MAS (n=27) and HLH (n=132), registered in the German data base. In variance<br />
analysis (ANOVA) several parameters were highly significant. ROC analysis for MAS versus HLH showed<br />
that values with highest specificity and sensitivity were neutrophils > 1.75/nl, sCD25 < 7905 U/ml, and CRP ><br />
88mg/l.
Thema: Notfälle in der Rheumatologie<br />
09.03<br />
Problemkeime der Zukunft unter Immunsuppression - gibt es eine therapiespezifische<br />
Risikostratifizierung?<br />
Solbach W. 1 , Willkomm D. 1<br />
(1) Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Lübeck<br />
Sehr bald nach der Einführung von ***Biologicals" in der Therapie von Autoimmunopathien wurde ein<br />
erhöhtes Risko für die Reaktivierung von persistierenden Infektionserregern und die erhöhte Gefährdung für<br />
die klinische Manifestation exogener Infektionen deutlich. Dies betrifft besonders Infektionen, für deren<br />
Abwehr ein funktionales T-Lymphozytensystem entscheidend ist, in allererster Linie tuberkulöse und nichttuberkulöse<br />
Mykobakterien, aber auch Pilze wie beispielsweise Cryptococcus neoformans. Demgegenüber<br />
ist das Risiko schwerer Verläufe bei viralen Infektionen wie zum Beispiel Hepatitis B- oder Hepatitis C-Virus<br />
nur vergleichsweise leicht erhöht. Diese Tatsache erfordert chemo-präventive Maßnahmen mit klarer<br />
Risikostratifizierung unter Berücksichtigung der indizierten ***Biologicals" und der zu Grunde liegenden<br />
Diagnose sowie der Anamnese.
Thema: Der besondere Fall (interaktiv)<br />
10.01<br />
Adulter Morbus Still (AOSD) und chronisch rekurrente multifokale Osteomyelitis (CRMO)<br />
-Auftreten zweier autoinflammatorischer Syndrome bei einem Patienten<br />
Rech J. 1 , Lang B. 2 , Wilhelm M. 3 , Birkmann J. 3 , Schett G. 4 , Manger B. 1<br />
(1) Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik III mit Poliklinik, Erlangen, (2) Rheumatologische<br />
Schwerpunktpraxis, Rheuma-Therapiezentrum Nürnberg, Nürnberg, (3) Medizinische Klinik 5, Schwerpunkt<br />
Onkologie/Hämatologie, Nürnberg, (4) Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik 3, Erlangen<br />
Fragestellung<br />
Einleitung: Der adulte Morbus Still sowie die chronisch rekurrente multifokale Osteomyelitis sind<br />
inflammatorische rheumatologische Erkrankungen deren Pathomechanismus ähnlich, aber die Ätiologie<br />
weiterhin unbekannt ist. (1,2) Das Auftreten beider Erkrankungen bei einem Patienten wurde bisher noch<br />
nicht beschrieben.<br />
Material: Wir berichten hier über einen 41-jährigen Patienten der sich initial mit einer abakteriellen,<br />
histologisch gesicherten, multifokalen Osteitis präsentierte. Im weiteren Verlauf der Erkrankung konnte<br />
anhand der Yamaguchi Kriterien zusätzlich die Diagnose eines adulten M. Still gestellt werden.<br />
Ergebnis: Unter der Behandlung mit Ankinra (IL-1 Antagonisten) zeigten sich innerhalb kurzer Zeit die<br />
klinischen Symptome komplett rückläufig. Zudem konnte eine komplette Remission der CRMO erreicht<br />
werden.<br />
Zusammenfassung: Unser Fall zeigt, dass beide Erkrankungen nebeneinander auftreten können. Zudem legt<br />
das gute Ansprechen der Erkrankungen auf die IL-1 Blockade nahe, dass auch bei der CRMO die<br />
Aktivierung des Inflammasoms eine wichtige Rolle in der Pathogenese spielt.
Thema: Der besondere Fall (interaktiv)<br />
10.02<br />
Congenital autoinflammatory or autoimmune syndrome with therapy resistent, chronic<br />
fever and severe ulcerative, pyodermal dermatitis<br />
Dueckers G. 1 , Siepermann K. 1 , Brauer N. 1 , Perez-Becker R. 1 , Sinha K. 2 , Lehmann P. 3 , Wirth S. 2 , Horneff<br />
G. 4 , Niehues T. 5<br />
(1) HELIOS Kliniken, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Krefeld, (2) HELIOS Kliniken, Zentrum für<br />
Kinder- und Jugendmedizin, Wuppertal, (3) HELIOS Kliniken, Klinik für Dermatologie, Allergologie und<br />
Umweltmedizin, Wuppertal, (4) Asklepios Kinderklinik St. Augustin GmbH, Zentrum für Allgemeine Pädiatrie<br />
und Neonatologie, St. Augustin, (5) HELIOS Klinikum Krefeld, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin,<br />
Krefeld<br />
Fragestellung<br />
A four year old boy, second child of nonconsanginous Italian parents, suffers from a severe idiopathic,<br />
systemic inflammation since first weeks of life. He has continuous fever, recurrent ulcerative, erythematous<br />
pyoderma, ulcerative mucositis<br />
, mutilating vasculopathy affecting acral regions.<br />
Clinical severity seems to be correlated with exposure to coldness. Frequently, the ulcerative dermatitis<br />
shows bacterial superinfection, e.g. Pseudomonas aeruginosa. Patient's infectious history: relapsing<br />
pneumonias, 1 fulminant sepsis and 1 perianal abscess. As a result of chronic inflammation there is<br />
significant failure to thrive. Histology of skin showed neutrophilic dermatosis. There are normal findings for:<br />
cardial, pulmonary, hepatic or renal and neuro-sensory function. Periodic Fever syndromes have been<br />
excluded by genetic analysis (FMF; CAPS; TRAPS; CINCA; DILRA, NALP12). Lab results: weak positive<br />
ANCA titre, elevated titre for C3d and C1q immune-complex, increased Cytokines in Serum: IL-6, TNFa, and<br />
CD25)(Univ. Ulm), pathological LTT (no cell stimulation with recall antigens; Univ. Duesseldorf),<br />
Hyperimmunoglobulinaemia, anaemia and decreasing numbers of CD3+/CD4+ cells, IgD 237 mg/l. Despite<br />
multimodal therapeutic approaches, including Cortisone (2 - 30 mg/kg/d), Immunglobulins, Colchicine, CSA,<br />
Anakinra (1 - 5 mg/kg/d) no long-term therapeutic effect was achievable. Recently (scince 02/11) the<br />
administration of IL-6 Inhibition seems to be able to suppress the fever, but not the ulcerative dermatitis.<br />
DISCUSSION: Functional analysis of IL-6 pathway might help to further clearify the pathomechanism in our<br />
case and to set up a diagnosis.
Thema: Der besondere Fall (interaktiv)<br />
10.03<br />
Der besondere Fall: türkische Herkunft + Aphten + Affektion der A. pulmonalis = Morbus<br />
Behcet?<br />
Viardot A. 1 , Gregic A. 1 , Langer C. 1 , Viardot A. 1<br />
(1) Klinik für Innere Medizin III, Universitätsklinikum, Ulm<br />
Fragestellung<br />
Vorgeschichte: Ein 36-jähriger türkischer Patient leidet seit 3 Jahren an Belastungsdyspnoe, Arthralgien,<br />
sowie rezidivierende oralen und genitalen Aphten und Sehstörungen. Im Dezember 2009 wurde eine<br />
Kardiomyopathie mit mittelgradiger Einschränkung der Pumpfunktion und Ausschluss einer koronaren<br />
Herzerkrankung diagnostiziert. Eine Myokardbiopsie war nicht diagnostisch.<br />
Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Im April 2010 wurde in unserem Zentrum eine Kardio-MRT<br />
durchgeführt, die neben einem diffusen myokardialen Enhancement eine entzündliche Verbreiterung der<br />
Wand der Arteria pulmonalis zeigte. Unter dem Verdacht auf Morbus Behcet erfolgte die rheumatologische<br />
Vorstellung. Der Patient hatte in einem Jahr 7 kg Gewicht verloren (aktuell: 180cm, 52 kg), gab Arthralgien,<br />
orale und genitale Aphthen, Hautveränderungen nach Verletzung und intermittierende Sehstörungen an.<br />
Diagnostik: Die Labordiagnostik war nicht richtungweisend (ANA, HLA-B27, ANCA, RF negativ, CRP 7 mg/l),<br />
das Augenkonsil war unauffällig, ebenso ein Röntgen-Thorax und eine Lungenfunktion (bis auf eine DLCO<br />
mit 53%). Der Pathergie-Test war negativ. Trotzdem ging man zu diesem Zeitpunkt von einem Morbus<br />
Behcet aus.<br />
Bei einer PET-CT zeigte sich überraschenderweise neben der Entzündung der Pulmonalarterienwurzel eine<br />
diffuse Inflammation des gesamten Intestinum. In der Dünndarmbiopsie zeigte sich ein fortgeschrittenes<br />
Stadium einer Sprue (MARSH-Typ III B), und serologisch der Nachweis von t-Transglutaminase-Ig-A >100<br />
U/ml.<br />
Therapie: Glutenfreie Diät und Behandlung der Herzinsuffizienz.<br />
Weiterer Verlauf: Besserung der Allgemeinsymptomatik, Verschwinden der oralen und genitalen Aphten,<br />
Besserung der Herzinsuffizienz.
Thema: Der besondere Fall (interaktiv)<br />
10.04<br />
Inhibition of IL-6 signaling: A novel therapeutic approach for Familial Mediterranean Fever<br />
Stein N. 1 , Grünke M. 1 , Schulze-Koops H. 1 , Bäuerle M. 2<br />
(1) Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische Poliklinik, Rheumaeinheit, München,<br />
(2) Klinikum Nürnberg, Medizinische Klinik 5, Hämatologie, Onkologie u. Rheumatologie, Klinikum der<br />
Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische Poliklinik, Rheumaeinheit, Nürnberg<br />
Fragestellung<br />
We present here a case of Familial Mediterranean Fever (FMF) refractory to treatment with colchicin and<br />
anakinra and a very good clinical and serological response to tocilizumab.<br />
A 37-year-old male from Turkey presented with episodes of fever up to 40.8 °C for as long as one week<br />
which recurred for the third time within one year. Fever was accompanied by light-red axillary erythema,<br />
epigastric pain and night sweats. With reasonable clinical and anamnestic suspicion of FMF, elevated Creactive-protein<br />
(CRP) and highly elevated serum-amyloid-A (SAA) and no support for an infectious or<br />
malignant disease, treatment with colchicin was started with an initial favorable response. After controlled<br />
clinical disease activity for one year, the patient was seen again with weight loss, deteriorated general state<br />
of health, persistent fever up to 39 °C for several weeks and highly elevated CRP and SAA. We replaced<br />
colchicin with anakinra for a better suppression of disease activity and prevention of secondary amyloidosis.<br />
After three months of therapy, the clinical condition significantly improved, CRP decreased but SAA<br />
remained elevated. Additionally, the patient experienced relevant problems with daily subcutaneous<br />
injections. We therefore decided to try an IL-6-receptor-antagonist and started with tocilizumab infusions.<br />
Tocilizumab was applied with 8 mg/kg bodyweight as intravenous infusions every four weeks. Prior to the<br />
second infusion the patient already showed a dramatic clinical response and we observed a substantial<br />
decrease of CRP and SAA.<br />
This case report suggests tocilizumab as a possible alternative for cases of FMF refractory to therapy with<br />
colchicin or anakinra.
Thema: Der besondere Fall (interaktiv)<br />
10.05<br />
Kopfschmerzen und Fieber nach Cyclophosphamidtherapie<br />
Merwald-Fraenk H. 1 , Dörfler R. 1 , Piper B. 1 , Goebel C. 1<br />
(1) Klinik für Rheumatologie und klinische Immunologie, Klinikum Bogenhausen, München<br />
Fragestellung<br />
Vorgeschichte:<br />
Eine 53-jährige Patientin mit einem auswärts diagnostizierten Morbus Wegener mit Nierenbeteiligung stellte<br />
sich zur Therapieplanung vor, nachdem es unter oraler Cyclophosphamid- und Steroidtherapie (Fauci-<br />
Schema) zu einer Pneumonie durch Pneumocystis jiroveci und Aspergillus fumigatus sowie einer Herpes-<br />
Ösophagitis gekommen war. Im Verlauf entwickelte die Patientin Kopfschmerzen und Fieber.<br />
Diagnostik:<br />
Laborchemisch fielen erhöhte Entzündungszeichen auf, bei negativen ANCA. Im Schädel-MRT fand sich ein<br />
Abszess, begleitet von einer Liquorpleozytose (405/µl). Mikrobiologisch konnte zunächst kein Keim<br />
nachgewiesen werden.<br />
Diagnose, Therapie und Verlauf:<br />
Nach Einleitung einer kalkulierten antibiotischen Therapie kam es zu einer Rückbildung des Hirnabszesses<br />
und weitgehender Normalisierung der Liquorzellzahl. Nach einem Monat stellte sich die Patientin neuerlich<br />
mit Kopfschmerzen und Fieber vor. Das Schädel-MRT war unauffällig, im Liquor zeigte sich aber wieder eine<br />
Pleozytose von 1792/µl. Schließlich konnte in einer Liquorkultur des vorangegangenen Aufenthaltes<br />
Nocardia veterana angezüchtet werden. Eine antibiotische Therapie mit Meropenem wurde eingeleitet,<br />
worunter die klinischen Symptome prompt sistierten und die Zellzahl rückläufig war. Im Anschluss erfolgte -<br />
bei Unverträglichkeit von Cotrimoxazol - eine Umstellung auf Minocyclin. Wegen zweimaliger Rezidive war<br />
letztlich eine Therapieumstellung auf Ceftriaxon in Kombination mit Linezolid erforderlich. Hierunter<br />
normalisierte sich der Liquorbefund. Seitens des Morbus Wegener ergaben sich keine Aktivitätshinweise,<br />
sodass aktuell keine immunsuppressive Therapie mehr erfolgt.<br />
Folgerung:<br />
Schwere opportunistische Infektionen stellen eine wichtige Komplikation der hoch dosierten<br />
Cyclophosphamidtherapie nach Fauci dar, im Falle einer cerebralen Symptomatik sollte hierbei<br />
differentialdiagnostisch eine Nocardiose in Betracht gezogen werden.
Thema: Der besondere Fall (interaktiv)<br />
10.06<br />
Therapie-refraktäre rheumatoide Arthritis bei terminaler Niereninsuffizienz?<br />
Vordenbäumen S. 1 , Al-Neyadi T. 1 , Sewerin P. 1 , Laubenthal L. 2 , Specker C. 2 , Schneider M. 1<br />
(1) Heinrich-Heine-Universität, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie, Kooperatives<br />
Rheumazentrum Rhein-Ruhr e.V., Düsseldorf, (2) Kliniken Essen-Süd, Kath. Krankenhaus St. Josef,<br />
Zentrum für Innere Medizin, Klinik f. Rheumatologie u. Klinische Immunologie, Essen<br />
Fragestellung<br />
Vorgeschichte: Ein 43-jähriger zuvor gesunder Mann mit terminaler Niereninsuffizienz bei histologisch<br />
gesicherter, MPO-AK positiver mikroskopischer Polyangiitis und Peritonealdialyse entwickelte 10 Monate<br />
später eine CCP-Ak positive, erosive Polyarthritis (RA), welche sich unter erster Therapie mit Azathioprin<br />
nicht besserte. Neben einer Prednisolon-Dauertherapie zwischen 20-40 mg wurden sequentiell Etanercept,<br />
Adalimumab und Tocilizumab eingesetzt, worunter sich im Laufe von 8 Monaten eine massive Progredienz<br />
von schmerzhaften Schwellungen multipler Gelenke zeigte.<br />
Leitsymptome und Krankheitsmanifestation: Symmetrische polyartikuläre und paraartikulär lokalisierte<br />
Schwellungen und Schmerzen sowie Bursitiden mit z.T. Entleerung einer weißlich-galertigen Substanz.<br />
Diagnostik: Im Röntgenbild der Hände und Füße massive paraartikuläre Weichteilverkalkungen mit<br />
deutlichem Progress in 10 Monaten. Polarisationsmikroskopisch war die in den Schwellungen enthaltene<br />
Substanz amorph, ohne spezifischen Kristallnachweis. Im MRT der Hand: keine Knochenarrosionen durch<br />
die Verkalkungen, aber RA-typische Erosionen. In der Knochenbiopsie überwiegend adynamische renale<br />
Osteopathie. Laborchemisch sekundärer Hyperparathyreoidismus. Die Diagnose einer sekundären<br />
tumorösen Kalzinose wurde gestellt. Im PET-CT kein Tumornachweis, aber starke Anreicherung der<br />
disseminierten Verkalkungen.<br />
Therapie: Absetzen von Tocilizumab, Colecalciferol, Calcitriol. Einleitung einer Therapie mit Cinacalcet und<br />
Bisphosphonaten. Vorbereitung einer Lebendnierentransplantation.<br />
Weiterer Verlauf: Die Gelenkschmerzen waren rückläufig, die Konsistenz der Schwellungen nahm ab, der<br />
Calcium-/Phosphat-Haushalt normalisierte sich. Komplizierend trat eine spontane instabile Sinterungsfraktur<br />
des 11. Brustwirbels bei ausgeprägter Osteoporose auf. Der Patient verstarb einen Monat nach Entlassung<br />
und 3 Monate nach der letzten Tocilizumab-Gabe extern an einem therapieresistenten Kammerflimmern.<br />
Der Fall demonstriert einen ungewöhnlich schnellen und fulminanten Verlauf einer tumorösen Kalzinose,<br />
welche eine anhaltende Aktivität einer RA vortäuschte. Möglicherweise wurde der Verlauf durch die<br />
TNFalpha- und IL6-Blockade mit resultierendem adynamischen Knochenstoffwechsel begünstigt.
Thema: Gender Aspekte rheumatischer Erkrankungen<br />
11.01<br />
Antirheumatische Therapie und Fertilität des Mannes - was ist bekannt?<br />
Schanz S. 1<br />
(1) Universitätsklinikum Tübingen, Hautklinik, Tübingen<br />
Im Rahmen rheumatischer Erkrankungen kommt dem Erhalt der reproduktiven Gesundheit unter<br />
systemischer Therapie eine besondere Bedeutung zu, da das Alter der Erstmanifestationen häufig in oder<br />
vor die reproduktive Lebensphase fällt.<br />
Hinsichtlich der Reproduktionstoxizität antirheumatischer Systemtherapien bei Männern stellen sich im<br />
Wesentlichen zwei Fragen: Erstens nach der Mutagenität und der damit verbundenen reduzierten<br />
Konzeptionswahrscheinlichkeit bzw. dem Fehlbildungsrisiko der Nachkommen. Zweitens nach der<br />
Zytotoxizität hinsichtlich einer Schädigung der Spermiogenese. Für die einzelnen Präparate bestehen<br />
diesbezüglich sehr unterschiedliche Informationen und ein grundsätzlicher Mangel an kontrolliert erhobenen<br />
Daten.<br />
Für Methotrexat wurde bisher kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko bei Nachkommen behandelter Männer<br />
nachgewiesen. Es wird eine ausgeprägte Reduktion der Spermienkonzentration unter Therapie berichtet, die<br />
wahrscheinlich reversibel ist. Für Cyclophosphamid wurde dosisabhängig eine deutliche Reduktion der<br />
Spermiogenese gefunden, ferner ist ein hohes mutagenes Risiko aus Tierversuchen bekannt, nach<br />
Absetzen der Therapie waren keine erhöhten Missbildungsraten nachweisbar. Für Azathioprin konnten im<br />
Tierversuch erhöhte Abortraten nachgewiesen, aber in großen Fallkontrollstudien keine größeren<br />
Missbildungsraten als in der Allgemeinbevölkerung gefunden werden. Auch für Cyclosporin wurden bisher<br />
keine erhöhten Missbildungsraten beim Menschen bekannt und es wird sogar dessen Einsatz bei durch<br />
Spermatozoenautoantikörper bedingter Infertilität des Mannes diskutiert. Demgegenüber liegen für<br />
Mycophenolat mofetil noch keine verwertbaren wissenschaftlichen Daten beim Menschen vor. Bei Colchizin<br />
ist einer Dosierung von < 2 mg/d wahrscheinlich kein eigenständiger toxischer Effekt auf die Spermiogenese<br />
zu erwarten. Da Colchizin einen hemmenden Einfluss auf die Meiose hat, besteht das Risiko numerischer<br />
chromosomaler Aberrationen. Es liegen aber keine eindeutigen klinischen Hinweise beim Menschen vor, die<br />
dies belegen. Sulfasalazin führt bekanntermaßen zu einer gut untersuchten reversiblen Einschränkung der<br />
Spermiogenese. Für TNF-Alpha Blocker liegen bisher Einzelfallberichte vor, die keine Reduktion der<br />
Spermiogenese belegen. Auch sind bisher keine vermehrten Missbildungsraten bekannt geworden. Für<br />
Rituximab, Abatacept, Tocilizumab und Ustekinumab liegen keine zuverlässigen Daten beim Menschen vor.<br />
Ggf. sollte eine Sperma-Kryokonserivierung angeboten werden.
Thema: Gender Aspekte rheumatischer Erkrankungen<br />
11.02<br />
Spondyloarthritiden - unterschätzt bei Frauen?<br />
Haibel H. 1 , Kiltz U. 2 , Sieper J. 3<br />
(1) Charité Campus Benjamin Franklin, Rheumatologie, Berlin, (2) Rheumazentrum Ruhrgebiet, St. Josefs-<br />
Krankenhaus, Herne, (3) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Medizinische<br />
Klinik I Gastroenterologie, Infektologie, Rheumatologie, Berlin<br />
Eine große Veränderung hat sich in der Wahrnehmung der Häufigkeit der Spondyloarthitiden ergeben, fand<br />
man Ende der 1990-er Jahre noch Angaben von 9:1 (Männer : Frauen), wird derzeit die<br />
Geschlechterverteiung mit einer Rate von 2:1 bis 3:1 angegeben. Geschlechtsbezogene Unterschiede bei<br />
Patienten mit der Erkrankung gibt es bei vielen weiteren Aspekten der Erkrankung. Frauen erkranken später<br />
und häufiger mit extraspinalen Manifestationen und haben einen milderen Krankheitsverlauf. Sie haben<br />
weniger röntgenologische Veränderungen jedoch eine mit Männern vergleichbare Einschränkung der<br />
Funktionsfähigkeit. Frauen haben stärker ausgeprägte Schmerzen und Müdigkeit. Sozioökonomische<br />
Auswirkungen sind eher auf Unterschiede im Bildungsstand als auf die Erkrankung zurückzuführen. Die<br />
direkten und indirekten Kosten liegen für Männer höher als für Frauen. Frauen haben jedoch höhere "out-ofpocket"<br />
Ausgaben. Es sind gegenüber der Normalbevölkerung mehr Männer als Frauen mit AS vorzeitig<br />
berentet. Frauen haben eine höhere Retentionsrate und höhere Funktionsverbesserungen unter einer<br />
Therapie mit TNF-Blockern.
Thema: Gender Aspekte rheumatischer Erkrankungen<br />
11.03<br />
Einfluss des Geschlechts auf Epidemiologie und Verlauf der Kollagenosen<br />
Riemekasten G. 1<br />
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt<br />
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin<br />
Geschlechtsspezifische Faktoren haben einen großen Einfluss auf die Epidemiologie und<br />
Krankheitsentwicklung bei systemischen Autoimmunerkrankungen wie den Kollagenosen. Die Dominanz des<br />
weiblichen Geschlechts zeigt sich bereits im häufigeren Auftreten der Erkrankungen. Verschiedene<br />
Mechanismen wie hormonelle Einflussfaktoren, die sehr komplex auf verschiedenen Ebenen des<br />
Immunsystem eingreifen, Mikrochimerismus, eine verschobene Unterdrückung von X-Chromosomen,<br />
geschlechtsspezifische Unterschiede im angeborenen Immunsystem oder auch unterschiedliche<br />
Verhaltensweisen werden für die erhöhte Prävalenz von Autoimmunerkrankungen des weiblichen<br />
Geschlechts verantwortlich gemacht und diskutiert. Das X-Chromosom beherbergt zahlreiche für die<br />
Immunregulation wichtige Gene. Auch epigenetische Faktoren können einen Einfluss haben auf<br />
geschlechtsspezifische Faktoren. Neben der unterschiedlichen Prävalenz sind aber auch die Erkrankungen<br />
häufig unterschiedlich und weisen Besonderheiten bei den verschiedenen Geschlechtern auf. Besonders<br />
deutlich wird dies beim systemischen Lupus erythematodes, der, obgleich seltener bei Männern auftretend,<br />
hier dann häufiger zu schweren Organmanifestationen mit ungünstiger Prognose führt. Möglicherweise ist<br />
das Auftreten eines SLE beim Mann mit einer größeren genetischen Disposition verbunden oder mit einer<br />
stärkeren Dysregulation des Immunsystems. Auch das Sjögren-Syndrom und die systemische Sklerose<br />
weisen Besonderheiten innerhalb der Geschlechter auf, auf die im Vortrag eingegangen wird. Insgesamt<br />
kann gesagt werden, dass das Geschlecht sehr komplex in die Pathogenese von Erkrankungen eingreift und<br />
für die Risikostratifizierung in Betracht gezogen werden sollte. Geschlechtsspezifische Therapieansätze<br />
fehlen häufig, einige Ansätze sind jedoch vielversprechend.
Thema: Gender Aspekte rheumatischer Erkrankungen<br />
11.04<br />
Unterschiede zwischen Mann und Frau bei Rheumatoider Arthritis (RA)<br />
Strangfeld A. 1 , Pattloch D. 1<br />
(1) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin<br />
Fragestellung: Bei zahlreichen Autoimmunerkrankungen besteht ein deutlicher geschlechtsspezifischer<br />
Unterschied in der Prävalenz der Erkrankung. Meist sind Frauen häufiger betroffen. Auch an der<br />
rheumatoiden Arthritis, als häufigster entzündlich-rheumatischer Erkrankung, erkranken Frauen insgesamt<br />
ca. dreimal so häufig wie Männer. Unter den vor dem 40. Lebensjahr Erkrankten finden sich sogar viermal so<br />
viele Frauen. Welche Rollen genetische Varianten und der Hormonstatus spielen, ist nicht ganz geklärt. Das<br />
Geschlecht beeinflusst aber nicht nur den Ausbruch der RA, sondern auch den Verlauf der Erkrankung, den<br />
Zugang zu (spezialisierter) Versorgung und die medikamentöse Therapie.<br />
Methodik: Aus verschiedenen Datenquellen, unter anderem der rheumatologischen Kerndokumentation der<br />
Regionalen Kooperativen Rheumazentren, des Zuweiserprojektes und des deutschen Biologika-Registers<br />
RABBIT wurden verschiedene Aspekte des Krankheitsverlaufs geschlechtsspezifisch untersucht.<br />
Ergebnisse: Aus allen drei Datenquellen gibt es konsistente Hinweise hinsichtlich einer<br />
geschlechtsspezifischen Unterversorgung. Nicht nur, dass ein späterer Zugang von Frauen zum<br />
Rheumatologen festzustellen ist (Kerndokumentation), wir beobachten auch eine spätere Verordnung von<br />
Biologika-Therapien (RABBIT). Im Schnitt sind Frauen etwa zwei Jahre länger krank und hatten mehr<br />
DMARD Therapieversagen, bevor ihnen die erste Biologika-Therapie verordnet wird. Wenn sie diese aber<br />
erhalten, ist das Therapieansprechen genauso gut wie bei Männern.<br />
Auch bezüglich des Krankheitserlebens sehen wir (in allen drei Datenquellen) geschlechtsspezifische<br />
Unterschiede. Frauen geben stärkere Schmerzen an als Männer. Dies ist auch dann noch signifikant, wenn<br />
man Patienten mit gleicher Krankheitsdauer vergleicht. Ähnliches sehen wir für die Fatigue, die ebenfalls von<br />
Frauen als stärker angegeben wird als von Männern. Auch bezüglich der Funktionsfähigkeit weisen Frauen<br />
stärkere Einschränkungen auf als Männer.<br />
Fazit: Ob die RA bei Frauen oder Männer aggressiver verläuft, kann nicht eindeutig geklärt werden. Deutlich<br />
ist, dass die Verordnung effektiver Therapien bei Frauen später im Krankheitsverlauf erfolgt als bei Männern<br />
und dass die Krankheitslast der Frauen höher ist. Im Rahmen des Vortrags werden weitere<br />
geschlechtsspezifische Differenzen aufgezeigt und deren Bedeutung diskutiert.
Thema: Gender Aspekte rheumatischer Erkrankungen<br />
11.05<br />
Allgemeine Gender Aspekte in der Rheumatologie<br />
Gromnica-Ihle E. 1<br />
(1) Deutsche Rheuma-Liga e.V., Rheuma in der Praxis, Berlin<br />
Die meisten rheumatischen Erkrankungen zeigen eine Geschlechtsdominanz. Frauen sind häufiger von<br />
Autoimmunerkrankungen betroffen. Das Fibromyalgiesyndrom weist eine weibliche Dominanz auf. Arthrosen<br />
sind besonders bei älteren Frauen häufiger. Die Gründe für die Geschlechtsdifferenzen sind vielgestaltig.<br />
Genetische und hormonelle Faktoren spielen die Hauptrolle. Umwelteinflüsse kommen hinzu.<br />
Genderunterschiede gibt es auch im Phänotyp rheumatischer Krankheiten und in ihrer Prognose. Hiervon ist<br />
zum Beispiel die RA betroffen, die sowohl geschlechts- als auch altersabhängige Krankheitsausprägungen<br />
und Outcomes zeigt. Frauen weisen eine größere Krankheitslast auf, gemessen mit Schmerzstärke,<br />
Krankheitsaktivität und begleitender Fibromyalgie-Symptomatik einschließlich Fatigue. Der größte<br />
Unterschied besteht in ihrem schlechteren Funktionsstatus. Diese Differenz scheint sich im Krankheitsverlauf<br />
noch zu vergrößern. Phänotypische Gender-Unterschiede betreffen auch die Ankylosierende Spondylitis und<br />
den SLE. Ebenso zeigen Arthrosen geschlechtstypische Veränderungen. Die Gonarthrose ist zum Beispiel<br />
bei Frauen deutlich häufiger und bereitet ihnen auch mehr Beschwerden, ohne dass bei ihnen eine stärkere<br />
radiologische Progredienz bestünde (1).<br />
Auswahl der Therapie, Adhärenz und Ansprechen auf die medikamentöse Therapie können bei Frauen und<br />
Männern unterschiedlich sein. Männer erreichen schneller eine Remission der RA. Zusätzlich werden<br />
zahlreiche rheumatische Erkrankungen durch Schwangerschaft und Wochenbett beeinflusst.<br />
Diese Gender-typischen Aspekte wurden bisher in der rheumatologischen Forschung zu wenig<br />
berücksichtigt und rücken erst in den letzten zwei Jahrzehnten in den Mittelpunkt des Interesses. Bei<br />
Auswertung von 3499 Publikationen aus der inneren Medizin und Neurologie zu genderspezifischer<br />
Forschung durch das Institut für Gender-Medizin in Berlin fanden sich 146 aus der Rheumatologie. Dabei<br />
war die Rheumatologie das Fachgebiet, das in der Grundlagenforschung Gender-Aspekte am häufigsten<br />
berücksichtigte. Sex/Gender-Aspekte im Management der Erkrankung wurden hingegen nur in 8% der<br />
Studien beachtet (2).<br />
Gender-Aspekte in der Rheumatologie beziehen sich aber auch auf die Frauenquote in der<br />
rheumatologischen Versorgung, der Forschung sowie in Führungspositionen. Insbesondere bei letzteren ist<br />
die Unterrepräsentation der Rheumatologinnen eklatant.<br />
1. Cho HJ et al, Clin Orthop Relat Res 2010,468:1749<br />
2. Oertelt-Prigione S at al, BMC Medicine 2010,8:70
Thema: Highlights moderner rheumatologischer Therapien<br />
16.02<br />
Von Febuxostat bis IL-1-Blockade - neue Therapieoptionen der Gicht und ihre<br />
Einsatzgebiete<br />
Müller-Ladner U. 1 , Panzner I. 2 , Kriegsmann J. 3 , Manger B. 4 , Lange U. 5 , Tausche A.-K. 2<br />
(1) Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f. Rheumatologie u. klinische<br />
Immunologie, Osteologie, Physikalische Therapie, Bad Nauheim, (2) Medizinische Univ.-Klinik, Dresden, (3)<br />
Pathologisches Institut, Trier, (4) Universitätsklinikum Erlangen, Medizinische Klinik III mit Poliklinik,<br />
Erlangen, (5) Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. für Rheumatologie und klinische Immunologie, Bad Nauheim<br />
Die Gicht weist unter den chronisch-entzündlichen Erkrankungen eine vergleichbar "einfache"<br />
Pathophysiologie auf und ihr wird im Studium und Weiterbildung oft nur eine geringe Beachtung geschenkt.<br />
Demgegenüber stehen nach wie vor zahlreiche ungelöste Probleme der Therapie und des<br />
Langzeitmanagements, darunter auch die zunehmende Häufigkeit in einer älter werdenden Gesellschaft.<br />
Dennoch gibt es wichtige wissenschaftliche Fortschritte wie die Erkenntnis, dass die Gicht zwar eine<br />
Kristallarthropathie ist, ihre Pathophysiologie aber verschiedene Stoffwechselwege immunologischer<br />
Erkrankungen wie z.B. Interleukin-1 und das assoziierte Inflammasom beinhaltet. Auch auf therapeutischer<br />
Ebene steht den Patienten neben Allopurinol mit dem vor kurzem zugelassenen effektiven und<br />
nebenwirkungsärmeren Xanthinoxidasehemmer Febuxostat eine Erweiterung des therapeutischen<br />
Armamentariums zur Verfügung. Die Zulassungsstudien zeigten gegenüber Allopurinol ein signifikant<br />
geringeres (renales und kutanes) Nebenwirkungspotenzial und eine effektivere Harnsäuresenkung auch bei<br />
längerer Einnahmedauer. Hiervon profitieren insbesondere Patienten mit Niereninsuffizienz und ältere<br />
Patienten. Die Behandlung mit rekombinant hergestellter Uratoxidase (Abbau der Harnsäure zum gut<br />
wasserlöslichen Allantoin) ist bisher nur für die Behandlung des Tumorlysesyndroms zugelassen. Eine<br />
pharmakologische Weiterentwicklung stellt die rekombinant hergestellte pegylierte Form der Uratoxidase,<br />
Pegloticase, dar, die aufgrund der Pegylierung länger wirksam ist. Eine Zulassung der pegylierten<br />
Uratoxidase für schwerste, therapierefraktäre tophöse Gichtpatienten steht aber noch aus. Weitere wichtige<br />
Entwicklungen auf dem Gebiet der medikamentösen Therapie von schwer chronisch Gichtkranken mit<br />
häufigen Exazerbationen von Gichtanfällen und fortgeschrittener Niereninsuffizienz stellen die<br />
immunologisch wirksamen Hemmer des Inflammasom-Komplexes dar. Diese IL-1-antagonisierenden<br />
Biologika wie Canakinumab, Anakinra und Rilonacept greifen an der zentralen Schlüsselstelle der<br />
Gichtentzündung an. Bereits verfügbare Leitlinien des EULAR und BSR unterstützen den behandelnden Arzt<br />
in Praxis in Klinik bei der Langzeitversorgung der zahlreichen Gichtpatienten.
Thema: Immunologie für Kliniker: Grundlage der Entzündung<br />
18.01<br />
Angeborene Immunität<br />
Wildner G. 1<br />
(1) Klinikum der Universität München, AG Immunbiologie - Augenklinik, München<br />
Die primäre Aufgabe des Immunsystems besteht darin, Gefahren für den Organismus, wie z. B.<br />
eingedrungene Pathogene (Bakterien, Viren, Parasiten) oder Tumore zu erkennen und abzuwehren. Dafür<br />
stehen neben den (antigen)spezifischen Abwehrmechanismen des erworbenen Immunsystems (T-Zellen, B-<br />
Zellen) auch angeborene, (un)spezifische, dafür aber rasch wirksame primäre Erkennungs- und<br />
Abwehrmechanismen zur Verfügung (Makrophagen, DC (dendritische Zellen), Granulozyten, Mastzellen,<br />
NK-Zellen (natürliche Killerzellen)). Die Zellen des angeborenen und des erworbenen Immunsystems<br />
kommunizieren miteinander, entweder über Rezeptor-Ligandeninteraktion bei direktem Zellkontakt oder über<br />
lösliche Faktoren (Antikörper, Zytokine, Chemokine (chemotaktische = anlockende Zytokine), Komplement-<br />
Faktoren). Für eine effiziente Immunabwehr werden beide Zweige des Immunsystems benötigt. Phagozyten<br />
(Makrophagen, DC, Granulozyten) haben Rezeptoren für die Erkennung von sterbenden Zellen oder<br />
eingedrungenen Erregern (Bakterien, Viren), sog. "Pattern Recognition Receptors" (PRR) wie die Toll-like<br />
Rezeptoren (TLR), Komplementrezeptoren, Fc-Rezeptoren u.a.<br />
Makrophagen und DC "fressen" Antigene, präsentieren sie anschließend den T-Zellen und beeinflussen<br />
deren Typ. Sie besitzen außerdem ein Arsenal an mikrobiziden, tumoriziden und gewebsschädigenden<br />
Substanzen, induzieren Entzündung und Fieber, beteiligen sich aber auch an Heilungsprozessen und<br />
Gewebeorganisation. Neutrophile Granulozyten bekämpfen Bakterien und Pilze, basophile und eosinophile<br />
Granulozyten sind hauptsächlich an allergischen Reaktionen beteiligt, ebenso wie Mastzellen, die mittels<br />
IgE-Antikörpern und Allergen "degranulieren" und u.a. Histamin ausschütten. Dieser Mechanismus dient<br />
eigentlich der Abwehr von (Wurm)Parasiten. NK-Zellen sind spezialisiert auf die Eliminierung von Tumor-<br />
oder körpereigenen virusinfizierten Zellen mit fehlender oder reduzierter MHC-Klasse I-Expression.<br />
Das kaskadenartig regulierte Komplementsystem kann einerseits die Lyse von Zellen verursachen, sorgt<br />
aber auch für die Rekrutierung von Entzündungszellen, markiert Antigene für die Phagozytose und sorgt für<br />
das Abräumen von Immunkomplexen.
Thema: Interdisziplinäre rheumatologische Forschung in Deutschland - Roadmap-Netzwerke stellen<br />
sich vor<br />
19.02<br />
ArthroMark - Biomarker und Bildgebung zur Diagnostik, Monitoring und Stratifikation der<br />
rheumatoiden Arthritis und Spondyloarthritiden<br />
Häupl T. 1 , Appel H. 2 , Backhaus M. 1 , Burkhardt H.L. 3 , Hoppe B. 4 , Listing J. 5 , Ostendorf B.C. 6 , Sieper J. 7 ,<br />
Skriner K. 1 , Stuhlmüller B. 1 , Schulze-Koops H. 8 , Burmester G.-R. 1<br />
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt<br />
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin, (2) Praxis Dr. Königs, Prof. Barenbrock und Partner, Hamm,<br />
(3) Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Medizinische Klinik II, Rheumatologie, Frankfurt/Main,<br />
(4) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum, Institut für Laboratoriumsmedizin,<br />
Klinische Chemie und Pathobiochemie, Berlin, (5) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin,<br />
(6) Heinrich-Heine-Universität-Düsseldorf, Rheumazentrum Rhein-Ruhr - Klinik für Endokrinologie,<br />
Diabetologie und Rheumatologie, Düsseldorf, (7) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin<br />
Franklin, Medizinische Klinik I Gastroenterologie, Infektologie, Rheumatologie, Berlin, (8) Klinikum der<br />
Ludwig-Maximilians-Universität München, Medizinische Poliklinik, Rheumaeinheit, München<br />
Frühzeitige Erkennung und therapeutische Stratifizierung sind Eckpfeilern für die verbesserte Versorgung<br />
von Patienten mit rheumatoider Arthritis und Spondyloarthritiden. Genomforschung und<br />
Hochdurchsatztechnologien haben eine Fülle von molekularen Merkmalen identifiziert, die heute als<br />
Kandidaten für die Entwicklung neuer Biomarker zur Verfügung stehen. Gleichzeitig halten<br />
Neuentwicklungen und Verbesserungen in der Bildgebung Einzug in die klinische Anwendung. Mit der<br />
Verfügbarkeit biologischer und molekülspezifischer Therapien sind neue Anforderungen an die<br />
pathophysiologische Charakterisierung des individuellen Krankheitsbildes entstanden.<br />
Mit dem BMBF-Projekt ArthroMark wird ein Verbund gefördert, der in den kommenden Jahren die genannten<br />
Methoden und Marker weiterentwickeln will für Früherkennung, Aktivitätsmonitoring, Erfassung der<br />
organischen Veränderungen und Unterstützung bei der therapeutischen Stratifizierung. Durch die<br />
multizentrische Vernetzung von wissenschaftlichen Ressourcen und Biobanking werden individuelle<br />
Kompetenzen gebündelt und ausreichende Kollektivgrößen für Validierungsuntersuchungen aufgebaut.<br />
Schwerpunkte des Verbunds sind im molekularen Bereich Untersuchungen zur Genetik, Genexpression und<br />
Proteinbiosynthese sowie zur Bildung von Autoantikörpern. Hierzu kommen Ergebnisse aus<br />
Voruntersuchungen zu ausgewählten Genotypen, zu genomweiten Expressionsanalysen in Blut, Gewebe<br />
und aufgereinigten Zellen sowie zu Autoantikörperbindungsstudien an genomweite<br />
Proteinexpressionsbibliotheken zum Einsatz. Einzelne Marker sollen mit den bestehenden<br />
Probensammlungen der verschiedenen Standorte gezielt getestet werden.<br />
In einer klinischen Studie werden MRT, Arthrosonographie und RheumaScan eingesetzt und begleitend<br />
Proben asserviert. Damit sollen molekulare und bildgebende Merkmale vergleichend und synergistisch<br />
beurteilt werden. Durch die standortübergreifende Erfassung von Frühfällen und Behandlungsverläufen<br />
können außerdem relevante Fallzahlen für die molekulare Bewertung verschiedener Therapieformen und<br />
Biologika in Abhängigkeit vom Behandlungserfolg erhoben werden.<br />
Eine gemeinsame Datenbankplattform soll die Vernetzung der Standorte optimieren und die Integration<br />
weiterer Zentren für nationale Studien ermöglichen.<br />
Insgesamt will der Verbund ArthroMark die nationalen Ressourcen für molekulare und bildgebende<br />
Diagnostik bei rheumatoider Arthritis und Spondyloarthritiden bündeln, um die Versorgung zu verbessern.
Thema: Interdisziplinäre rheumatologische Forschung in Deutschland - Roadmap-Netzwerke stellen<br />
sich vor<br />
19.03<br />
ImmunoPain-Arthritis - Eine Erkrankung des Immunsystems und des Nervensystems<br />
Schaible H.-G. 1<br />
(1) Universitätsklinikum Jena, Institut für Physiologie I, Jena<br />
Hans-Georg Schaible, Institut für Physiologie 1/Neurophysiologie, Universität Jena<br />
Die überregionale vom BMBF geförderte Forschergruppe "Neuroimmunverbindungen von Entzündung und<br />
Schmerz (Immunopain)" mit 6 Teilprojekten (TP1 Radbruch, Chang, Machelska, Berlin, TP2 Schett, Hess,<br />
Erlangen, TP3 Schaible, Jena, TP4 Stein, Busch, Berlin, TP5 Grässel, Straub, Regensburg, TP6 Kamradt,<br />
Jena) untersucht die Verflechtung des Immunsystems und des Nervensystems im Prozess der Entzündung<br />
und in der Schmerzentstehung bei Entzündung. In experimentellen Entzündungsmodellen ablaufende<br />
Immunprozesse können massgeblich durch neuronale Faktoren beeinflusst werden. Diese werden vermittelt<br />
durch (1) primär afferente Fasern, die im Gewebe Neuropeptide freisetzen und eine neurogene Entzündung<br />
erzeugen können, (2) sympathische Nervenfasern, die pro- oder antiinflammatorisch wirken können, (3)<br />
neuroendokrine Systeme und (4) parasympathische Einflüsse. Auf der andern Seite wird das Nervensystem<br />
durch einen Entzündungsprozess in der Peripherie massgeblich verändert. Es kommt zu Prozessen der<br />
Neuroplastizität, die periphere sensorische Nervenfasern und nozizeptive Systeme im Zentralnervensystem<br />
langfristig sensibilisieren und damit der Schmerzentstehung Vorschub leisten und, dies ist eine<br />
Arbeitshypothese, reflektorisch in den Entzündungsprozess eingreifen können. Nach diesem Modell ist eine<br />
chronische Gelenkerkrankung sowohl eine Erkrankung des Immunsystems als auch eine Erkrankung des<br />
Nervensystems. Die Gruppe erforscht (1) die neuronalen Mechanismen, durch die das Nervensystem die<br />
Funktionen des Immunsystems in verschiedenen Stadien einer Gelenkentzündung steuert bzw. beeinflusst<br />
und (2) die molekularen Mechanismen, durch die das Immunsystem und das Zytokinnetzwerk zur<br />
Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Gelenkschmerzen beitragen. Neben Einsichten in zelluläre<br />
und molekulare Mechanismen der Interaktion soll der systemübergreifende Ansatz eine integrative<br />
Betrachtungsweise der entzündlichen muskuloskelettalen Erkrankungen vorantreiben.
Thema: Infektarthritiden und Reisemedizin<br />
20.01<br />
Virale Arthritiden: Klinik und Differenzialdiagnostik<br />
Krause A. 1<br />
(1) Immanuel Krankenhaus Berlin - Rheumaklinik Berlin Wannsee, Klinik f. Innere Medizin; Abt.<br />
Rheumatologie und klinische Immunologie, Berlin<br />
Virale Arthritiden bekommen durch die zunehmende Verbreitung der Vektoren (Tourismus, Klimawandel)<br />
eine immer größere Bedeutung ("emerging diseases"). Neben den lange bekannten rheumatischen<br />
Manifestationen, die durch Infektionen mit Parvovirus B19, Röteln-Virus oder im Rahmen von Hepatitis B,<br />
Hepatitis C oder AIDS auftreten können, muss nun auch in unseren Breiten mit Sindbis-Virus-Infektionen<br />
und Chikungunya-Fieber gerechnet werden.<br />
Virale Arthritiden präsentieren sich meist als akut auftretende, selbstlimitierende und nicht-destruierend<br />
verlaufende Polyarthritiden, oftmals begleitet von Hautausschlag und Fieber. Sie sind in der Regel mit nichtsteroidalen<br />
Antirheumatika gut symptomatisch behandelbar. Bei insgesamt guter Prognose sind jedoch auch<br />
chronische Verläufe (z.B. bei Frauen mit Parvovirus B19-assoziierter Arthritis) oder sehr selten auch<br />
schwere Krankheitsbilder mit letalem Verlauf (z. B. Chikungunya-Fieber) beschrieben worden.<br />
Die Labordiagnostik der Virus-induzierten Arthritiden umfasst den Nachweis spezifischer, gegen den Erreger<br />
gerichteter Antikörper der IgG- und IgM-Klassen, sollte aber aufgrund des meist benignen Verlaufs stets nur<br />
gezielt und unter individueller Abwägung des diagnostischen Nutzens durchgeführt werden. In Einzelfällen<br />
erlaubt die Nukleinsäure-Amplifikationstechnik den direkten Virusnachweis. Diagnostisch verwirrend ist<br />
gelegentlich der meist passagere und niedrig-titrige Nachweis verschiedener Autoantikörper einschließlich<br />
IgM-Rheumafaktoren, ANA und, sehr selten, auch ACPA. Bei polyartikulärem Befallsmuster besteht dann die<br />
Gefahr, fälschlich eine rheumatoide Arthritis oder Kollagenose zu diagnostizieren. Bei Befall von 4 oder mehr<br />
kleinen Gelenken, Nachweis von Rheumafaktoren und BSG-Beschleunigung wären auch die neuen RA-<br />
Klassifikationskriterien erfüllt. Bei jeder akut aufgetretenen Polyarthritis sollte daher differentialdiagnostisch<br />
auch an eine virale Arthritis gedacht werden.
Thema: Infektarthritiden und Reisemedizin<br />
20.02<br />
Rheumatologische Aspekte in der Tropen- und Reisemedizin<br />
Loescher T. 1<br />
(1) LMU Abt. Infektions- u. Tropenmedizin, Muenchen<br />
Reaktive Arthritiden sind häufig bei Tropenrückkehrern und vor allem Folge bakterieller oder parasitärer<br />
Enteritiden. Neben Monarthritis (bes. Knie) oder asymmetrischer Oligoarthritis können verschiedene<br />
extraartikuläre Manifestationen auftreten (Reiter Syndrom). Die Symptome können monatelang anhalten<br />
oder rezidivieren, klingen aber meist vollständig ab. Die Therapie ist symptomatisch (NSAID, in schweren<br />
Fällen auch Sulfasalazin oder Methotrexat). Dengue-Fieber und einige andere Arbovirusinfektionen gehen<br />
mit ausgeprägten Myalgien und Arthralgien einher. Insbesondere bei Chikungunya-Fieber und Ross-Fieber-<br />
Fieber können schwere Polyarthritiden auftreten, die nach dem Abklingen der akuten fieberhaften<br />
Erkrankung zum Teil über Monate persistieren.<br />
Bei Rheumapatienten ist eine Vielzahl immunmodulatorischer Therapien zu berücksichtigen, die zu einer<br />
erhöhten Empfänglichkeit für bestimmte Infektionen führen und die Verträglichkeit und Wirksamkeit von<br />
Impfungen beeinflussen können.<br />
Abhängig vom Ausmass der Immunsuppression sind bei zahlreichen Reise-assoziierten Infektionen<br />
schwerere Verläufe (zB Tb, Malaria, Typhus, Shigellosen, Salmonellosen, Amöbiasis, Systemmykosen)<br />
möglich sowie die Begünstigung opportunistischer Infektionen (zB CMV, PcP, Leishmaniosen,<br />
Toxoplasmose, Kryptosporidiose, Cyclosporiasis, HSV, VZV, Acantamoeba-Enzephalitis).<br />
Bei immunsupressiver bzw. immunmodulatorischer Therapie sind Impfungen mit Lebendimpfstoffen<br />
kontraindiziert. Sie sollten daher rechtzeitig vor oder mindestens 3 Monate nach Absetzen der Therapie<br />
erfolgen. Die aktuellen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zu Impfungen bei Patienten<br />
mit Immundefizienz sind zu beachten (www.rki.de). Totimpfstoffe sind i.d.R. unbedenklich; es ist jedoch mit<br />
einer verminderten Immunantwort zu rechnen. Sie sollten daher am besten vor einer geplanten Therapie<br />
gegeben werden. Ansonsten ist eine Kontrolle des Impferfolges (Antikörperbestimmung) angezeigt, ggf. mit<br />
erneuter Impfung - bevorzugt nach Absetzen bzw. Dosisreduktion/Remission.<br />
Schliesslich sind bei der reisemedizinischen Beratung mögliche Medikamenten-Interaktionen zu<br />
berücksichtigen. Diese betreffen vor allem die Malaria-Chemoprophylaxe (ggf. Immunsuppressiva-<br />
Spiegelbestimmungen).
Thema: Perioperatives Management<br />
21.03<br />
Perioperatives Management aus Sicht der Internisten<br />
Schober H.-C. 1<br />
(1) Klinikum Südstadt Rostock, Rostock<br />
Die technischen und pharmakologischen Möglichkeiten der modernen Medizin ermöglichen Operationen bei<br />
hochbetagten und multimorbiden Patienten. Perioperative Probleme betreffen vor allem die kardiologischen,<br />
pulmologischen, renalen und neurologischen Ereignisse. Allfällig ist das Infektionsrisiko.Viele der multimorbiden<br />
Patienten erhalten eine Polypharmazie. Besonders bedeutsam sind Glucocorticoide, Insulin, L-<br />
Thyroxin und die CSE-Hemmer. Der perioperative Einsatz dieser Medikamente ist an die vorgesehene<br />
Operation anzupassen. Zunächst ist bei jedem Patienten die Operationsbelastung festzustellen:<br />
Geringe Belastung:laparoskopische Eingriffe, Herniotomie<br />
Moderate Belastung:offene Cholezystektomie, Gelenkersatz-, Gefäßeingriffe<br />
Hohe Belastung:Pankreoduodenektomie, Ösophagusresektion, Aorteneingriffe<br />
Langzeittherapien mit Glucocorticoiden können eine tertiäre Nebennierenrindeninsuffizienz verursachen.<br />
Gelegentlich wird diese durch Hyponatriämie und/ oder Hyperkaliämie offenbar.Bei Cortisolwerten kleiner<br />
414nmol/l (15µg/dl) profitieren die Patientin von einer perioperativen<br />
Glucocorticoidgabe.Glucocorticoideinnahme größer 5mg Prednisolonäquivalent verlangt die Gabe von<br />
Hydrocortison: Eingriffe mit geringer Belastung 25mg/Tag, Eingriffe mit moderater Belastung, 50-75mg/Tag<br />
und Eingriffe mit hoher Belastung 100-200mg/Tag.<br />
Bei Diabetikern ist zunächst der Ziel-Blutzucker festzulegen. Dieser sollte zwischen 7,8 und 10mmol/l<br />
respektive 140 und 180mg/dl liegen.Bei konventioneller Insulintherapie sind präoperativ 50% der Tagesdosis<br />
und bei intensivierter konventioneller Therapie 25% der Tagesdosis als Verzögerungsinsulin zu spritzen. Im<br />
Verlauf ist Regularinsulin nach Schema zu applizieren. Parallel sollte Glucose infundiert werden, 5%ig 100ml<br />
pro Stunde (10%ig 50ml/h). Bei sehr langen Eingriffen ist Insulin über den Perfusor zu geben, 1 IE/h.Die sehr<br />
lange Halbwertszeit von L-Thyroxin ermöglicht ein perioperatives Absetzen ohne Probleme. Bei Gesunden<br />
sind niedrige Werte von TSH und FT3 postoperativ ohne Krankheitswert.Eine entzündungshemmende<br />
Wirkung der Statine ist gut belegt. CSE-Hemmer sollten insbesondere bei gefäßchirurgischen Eingriffen<br />
mindestens 14 Tage vor der Operation begonnen werden. Damit kann eine 3-4fache Minderung<br />
kardiovaskulärer Ereignisse postoperativ erreicht werden.<br />
Das Dabeisein des Internisten bei großen operativen Eingriffen bei betagten multimorbiden, mit vielen<br />
Pharmaka behandelten Patienten, ist in der modernen Medizin unerlässlich.
Thema: Rheuma und Trauma<br />
22.01<br />
Epidemiologie von Frakturen bei Patienten mit chronischen entzündlichen Erkrankungen<br />
Seyfert C. 1<br />
(1) Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz, Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,<br />
Chemnitz<br />
Die Ursache des gesteigerten Frakturrisikos bei Patienten mit rheumatoider Arthritis ist vielfältig. Die<br />
Glukokortikoid-induzierte und inaktivitätsassoziierte Osteoporose sind ebenso verantwortlich, wie die<br />
gesteigerte Fallneigung aufgrund der multiartikulären Erkrankung.<br />
Das Risiko eines Rheumapatienten mit Kortison-Therapie, innerhalb von 10 Jahren eine Fraktur zu erleiden,<br />
beträgt 35 %. Im Vergleich zu Kontrollgruppen haben Rheumapatienten 2,5-mal häufiger eine<br />
Wirbelkörperfraktur, aber seltener (0,8) eine Unterarmfraktur. In retrospektiven Studien wird die Inzidenz<br />
einer Fraktur pro 100 Patientenjahre mit 1,57 bis 3,59 angegeben. In einer prospektiven Studie wurde diese<br />
Inzidenz jedoch mit 15,8 Frakturen pro 100 Patientenjahre ermittelt. Patienten mit ankylosierender<br />
Spondylitis haben ein vierfach erhöhtes Risiko, eine Fraktur zu erleiden. Hier sind in 2/3 der Fälle Bagatell-<br />
Traumen (aus sitzender oder stehender Position) verantwortlich. Häufig ist die Wirbelsäule betroffen. Knapp<br />
1/5 der Frakturen werden übersehen.<br />
Die Inzidenz der Frakturen ist bei Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen erhöht. Insbesondere bei<br />
der ankylosierenden Spondylitis sind die Frakturmechanismen different. Über eine differente<br />
Knochenbruchheilung gibt es keine validen Vergleichsstudien. Die Art der Versorgung der Frakturen ist nicht<br />
different zu Patienten ohne entzündliche Gelenkerkrankungen.
Thema: Rheuma und Trauma<br />
22.03<br />
Benötigt der Patient des rheumatischen Formenkreises spezielle Implantate?<br />
Kerschbaumer F. 1 , Kerschbaumer G.-Y. 2<br />
(1) Klinik Rotes Kreuz, Frankfurt/Main, (2) CHU Grenoble, Grenoble<br />
Benötigt der Patient des rheumatischen Formenkreises spezielle Implantate?<br />
Die Auswahl von Implantaten in der orthopädischen Rheumatologie ist Funktion der knöchernen Integrität<br />
und der ligamentären Stabilität von Gelenken.<br />
Diese beiden Parameter werden wiederum von der Art der Erkrankung und deren Stadium beeinflußt. Die<br />
stadienabhängige Operationsindikation ist typisch für die klassische RA bei Veränderungen der Anatomie<br />
und Stabilität in den Stadien IV und V nach Larsen, Dale und Eek.<br />
Etwas anders ist die Vorgangsweise bei seronegativen Polyarthritiden, wie JRA, HLA-B27 assozierten<br />
Arthritiden und Spondarthritis. Bei diesen Patienten ist nicht die Instabilität oder Knochenverlust sondern die<br />
Einsteifung und Remobilisierung das chirurgische Problem.<br />
Sowohl beim endoprothetischen Gelenkersatz großer Gelenke wie Schulter, Ellbogen, Hüften und<br />
Kniegelenken als auch bei peripheren kleinen Gelenken können in der Regel normale Implantate wie bei<br />
Arthrosen verwendet werden. Unterschiedlich ist allerdings die Operationstechnik der assoziierten<br />
Instabilitäten, insbesondere am Knie, Ellbogen und an Schultergelenken.<br />
Speziell angefertigte Individualendoprothesen werden fast ausschließlich für Patienten mit JRA verwendet<br />
bei welchen aufgrund des frühzeitigen Verschlusses der Wachstumsfugen die Gelenke häufig zu klein sind<br />
für den Einsatz von konventionellen Implantaten.<br />
Bei knöchern eingesteiften Gelenken können übliche Prothesen verwendet werden unter der Voraussetzung<br />
einer funktionierenden periartikulären Muskulatur.<br />
Zusammenfassend sind für die Mehrzahl der Patienten des rheumatischen Formenkreises keine differenten<br />
Implantate sondern vor allem unterschiedliche Operationstechniken unter Berücksichtigung der Stadien- und<br />
diagnoseabhängigen Pathophysiologie und Kinematik empfehlenswert.
Thema: Rheuma und Trauma<br />
22.04<br />
Therapie von periprothetischen Frakturen bei RA-Patienten<br />
John M. 1<br />
(1) Klinikum Magdeburg gemeinnützige GmbH, Abteilung für Orthopädie der Klinik für Unfallchirurgie und<br />
Orthopädie, Magdeburg<br />
Postoperative periprothetische Frakturen sind seltene, aber schwerwiegende Komplikationen nach<br />
Prothesenimplantation. Eine besondere Rolle spielen in diesem Zusammenhang Patienten mit rheumatoider<br />
Arthritis (RA), da hier trotz der Fortschritte in der medikamentösen Therapie immer noch überdurchschnittlich<br />
oft Endoprothesenimplantationen notwendig werden. Wegen der oft schlechten Knochenqualität, dem<br />
multiplen Gelenkbefall mit häufig mehrfacher endoprothetischer Versorgung und dem Bestehen von<br />
Begleiterkrankungen besitzen Patienten mit RA einerseits ein erhöhtes Risiko für periprothetische Frakturen,<br />
andererseits stellen diese Frakturen beim Rheumapatienten aus diesen Gründen ein schwierig zu<br />
behandelndes Problem dar, das eine interdisziplinäre Behandlungsstrategie erforderlich macht. Der Vortrag<br />
will anhand der aktuellen Literatur einen Überblick über die Epidemiologie, die Klassifikationen und die<br />
Behandlungsergebnisse von periprothetischen Frakturen bei RA Patienten geben. An Hand von<br />
Fallbeispielen der Behandlung periprothetischer Frakturen im Bereich der großen Gelenke wird auf die<br />
klinischen und gelenk-spezifischen Besonderheiten bei RA-Patienten eingegangen.
Thema: Rheuma und Trauma<br />
22.06<br />
Fortführung oder Unterbrechung der DMARD-Therapie bei Trauma/Operation?<br />
Song I.-H. 1<br />
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Medizinische Klinik I, Abt.<br />
Rheumatologie, Berlin<br />
Vor elektiven chirurgischen Eingriffen stellt sich die Frage, ob bei Patienten mit rheumatisch-entzündlichen<br />
Systemerkrankungen eine immunsuppressive Therapie mit Basistherapeutika, Glukokortikoiden oder<br />
Biologika-Therapie perioperativ pausiert werden muss oder fortgeführt werden kann. Aufgrund fehlender<br />
guter prospektiver randomisierter, kontrollierter Studien, können keine allgemeingültigen Evidenz-basierten<br />
Empfehlungen gegeben werden. Abhängig von dem persönlichen Risikoprofil des Patienten und der<br />
Schwere des operativen Risikos sollte im interdisziplinären Dialog das Risiko für postoperative<br />
Komplikationen geschätzt und abhängig davon eine Entscheidung getroffen werden.<br />
Im Falle eines erhöhten perioperativen Komplikations- und Infektionsrisiko, sollten TNFalpha-Blocker<br />
möglichst zwei Halbwertszeiten vor dem Eingriff abgesetzt werden. Ein kategorisches Absetzen von<br />
TNFalpha-Blockern oder anderen immunsuppressiven Medikamenten vor operativen Eingriffen ist aber<br />
gerade im Hinblick auf das Risiko für Schübe unter Pausierung einer immunsuppressiven Therapie nicht<br />
generell gerechtfertigt.
Thema: Kreuzschmerz<br />
23.01<br />
Qualität bei der Versorgung von Patienten mit Rückenschmerzen - die Perspektive des<br />
Allgemeinmediziners<br />
Chenot J.-F. 1<br />
(1) Abteilung Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen<br />
Hintergrund<br />
Rückenschmerzen sind ein epidemiologisch und ökonomisch bedeutsames Problem. Große Variationen bei<br />
der Versorgung von Rückenschmerzpatienten ohne Nutzen für die Patienten sind bekannt. Um solche<br />
Variationen zu verringern wurden Leitlinien entwickelt. Im Rahmen von Qualitätssicherung und<br />
Ökonomisierung der Patientenversorgung entsteht ein Spannungsfeld zwischen Unterversorgung<br />
(unterlassene Diagnostik und Therapie) und Überversorgung (übermäßige ineffiziente Diagnostik und<br />
Therapie). Ziel dieses Reviews ist es Probleme bei der Bewertung der Versorgungsqualität von<br />
Rückenschmerzen mit aus Leitlinien abgeleiteten Qualitätsindikatoren darzustellen<br />
Methode<br />
Es wurde eine systematische Literaturrecherche nach Studien bei denen die Qualität und Versorgung von<br />
Rückenschmerzen in der Primärversorgung bewertet wurde durchgeführt. Die Ergebnisse und Maßstäbe der<br />
Qualitätsbeurteilung wurden aus den Studien extrahiert und bewertet.<br />
Ergebnisse<br />
Es gibt nur wenige Studien zur Verbesserung der Ergebnisqualität, die meist nur geringe Effekte zeigen. Bei<br />
Surveys und Beobachtungsstudien waren die Kriterien zur Beurteilung der Prozessqualität sehr häufig nur<br />
negativ und oft unklar definiert. Fast alle Studien fanden eine geringe Leitlinienadhärenz. Je mehr klinisch<br />
Daten bei der Bewertung berücksichtigt wurden umso besser wurde die Versorgung bewertet.<br />
Schlussfolgerung<br />
Bessere Aussagen zur Bewertung der Versorgungsqualität erfordern einen höheren<br />
Dokumentationsaufwand und eine bessere Definition was als Qualität verstanden wird. Klinische Befunde<br />
und patientennahe Endpunkte müssen stärker berücksichtigt werden. Qualitätsmessung ist im Moment am<br />
besten geeignet Überversorgung abzubilden.
Thema: Kreuzschmerz<br />
23.02<br />
Welche Evidenz gibt es für die physikalische Therapie und andere nicht-medikamentöse<br />
Therapien beim nichtspezifischen Kreuzschmerz?<br />
Mau W. 1<br />
(1) Universitätsklinikum Halle, Institut für Rehabilitationsmedizin, Halle/Saale<br />
Die Nationale Versorgungsleitlinie nichtspezifischen Kreuzschmerz nennt als ein wesentliches<br />
Behandlungsprinzip die Aktivierung der Betroffenen. Bettruhe soll vermieden werden, eine Beibehaltung<br />
oder Wiederaufnahme der täglichen körperlichen Aktivität ist anzustreben. Bei chronischen Kreuzschmerzen<br />
wurden Besserungen von Schmerz- und Funktionsfähigkeit durch Bewegungstherapie belegt. Die<br />
kontrollierte Bewegungstherapie mit mobilisierenden und stabilisierenden Techniken zielt u.a. auf Steigerung<br />
der Muskelkraft und Ausdauer. Manipulation/Mobilisation kann bei akut ausstrahlenden starken Schmerzen<br />
zur Anwendung kommen sowie bei chronischen Schmerzen in Kombination mit Bewegungstherapie.<br />
Während Massage bei akutem Kreuzschmerz nicht untersucht wurde, sind für ihre Anwendung in<br />
Kombination mit Bewegungsprogrammen bei subakuten/chronischen Kreuzschmerzen positive Effekte<br />
beschrieben. Kontinuierliche Wärmetherapie in Form von Pflastern oder Umschlägen bei akutem oder<br />
subakutem Kreuzschmerz führt zur Besserung von Schmerz- und Funktionsfähigkeit, insbesondere bei der<br />
Kombination mit aktivierenden Maßnahmen. Aussagekräftige Studien für die Wärmetherapie bei chronischen<br />
Kreuzschmerzen liegen nicht vor.<br />
Ergotherapie ist bei chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen im Rahmen multimodaler<br />
Behandlungsprogramme wirksam. Aufgrund der nicht eindeutigen Datenlage kann Akupunktur bei<br />
chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nur sehr eingeschränkt angewendet werden.<br />
Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation) führt bei chronischen Kreuzschmerzen zur<br />
Besserung von Schmerzen, Schmerzverhalten, Angst und Depression; in Kombination mit kognitiver<br />
Therapie konnte kurze mittlere Effekte gezeigt werden. Patientenedukation sowie verhaltenstherapeutische<br />
Behandlungen sind sowohl bei akuten/subakuten als auch chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen<br />
wirksam.<br />
Bei chronischen Kreuzschmerzen und alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen trotz leitliniengerechter<br />
Versorgung sollen ein umfassendes interdisziplinäres Assessment und eine multimodale Therapie im<br />
Bereich der Kuration oder Rehabilitation erfolgen. Wenn der Behandlungserfolg nach der Rehabilitation noch<br />
nicht ausreichend stabilisiert ist, sind Nachsorgemaßnahmen mit dem Ziel der Überleitung in selbständige<br />
Aktivitäten durchzuführen. Maßnahmen zur beruflichen Wiedereingliederung sind sowohl im rehabilitativen<br />
als auch im kurativen Bereich zu prüfen und gegebenenfalls einzuleiten.
Thema: Kreuzschmerz<br />
23.04<br />
Die medikamentöse Therapie des nicht-spezifischen Kreuzschmerzes<br />
Märker-Hermann E. 1<br />
(1) HSK Dr. Horst-Schmidt-Kliniken GmbH, Innere Med. - Rheumatologie, Wiesbaden<br />
Die aktuelle Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) "Kreuzschmerz" (1) gibt evidenzbasierte Empfehlungen zur<br />
Therapie des nicht-spezifischen Kreuzschmerzes. Bei Patienten mit leichtem bis moderatem<br />
akutem/subakutem nichtspezifischem Kreuzschmerz (KS) kann primär ein medikamentöser<br />
Behandlungsversuch mit Paracetamol (bis zu 3g pro Tag) erfolgen. Die gleichzeitige individuelle ärztliche<br />
Beratung über die gute Prognose, die Bedeutung körperlicher Aktivität und die Nichtnotwendigkeit einer<br />
Röntgenuntersuchung ist wichtig ebenso wie die Option weiterer diagnostischer Maßnahmen bei Persistenz<br />
oder Verschlechterung der Beschwerden. Bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz gewinnt die<br />
Beratung und Schulung noch größere Bedeutung, um eine Rückkehr zu den normalen Aktivitäten zu<br />
erreichen und dies konkret zu fördern. Beim chronischen nicht-spezifischen KS und einer Indikation zur<br />
analgetischen Therapie kommen tNSAR in möglichst niedriger Dosierung über einen begrenzten Zeitraum<br />
zum Einsatz, so z.B. in einer Dosis von bis zu 1,2 g Ibuprofen, 100 mg Diclofenac oder 750 mg Naproxen,<br />
bei Unwirksamkeit sind Dosissteigerungen möglich. NSAR sollten nicht parenteral verabreicht werden,<br />
Corticosteroide oder Mischinfusionen werden nicht empfohlen. Im Falle von Unverträglichkeiten der tNSAR<br />
ist off-lable und unter Berücksichtigung der Warnhinweise auch der Einsatz von Coxiben möglich. Sollten<br />
peripher wirksame Analgetika/NSAR unwirksam sein, können schwache Opioide wie Tramadol oder<br />
Tilidin/Naloxon eingesetzt werden; eine Reevaluation ist notwendig (bei akutem KS nach spätestens 4<br />
Wochen, bei chronischem KS nach spätestens 3 Monaten). Starke Analgetika (Morphine) sollten bei chron.<br />
KS möglichst nur im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts verabreicht werden. Tritt eine<br />
Schmerzbesserung bzw. Funktionsverbesserung nicht ein, ist eine Fortsetzung der Opioidtherapie<br />
kontraindiziert. Muskelrelaxanzien können bei Versagen von Analgetika zeitlich begrenzt eingesetzt werden<br />
(cave Abhängigkeitspotential bei z.B. Tetrazepam); Antidepressiva vom SSNRI-Typ sollten nur bei<br />
indikationsrelevanter Komorbidität (Depression, Angststörung) zur Anwendung kommen. Nach dieser<br />
Leitlinie werden Antiepileptika wie Carbamazepin, Gapapentin oder Pregabalin nicht empfohlen, ähnliches<br />
gilt für Flupirtin beim akuten oder chronischen nicht-spezifischem KS.<br />
Lit.: (1) Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Kreuzschmerz der BÄK, KBV und AWMF,<br />
http://www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de
Thema: Kreuzschmerz<br />
23.05<br />
Der lange Weg zur Diagnose - Wie relevant und effektiv sind Screening-Strategien bei<br />
axialer SpA?<br />
Sieper J. 1<br />
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Medizinische Klinik I Gastroenterologie,<br />
Infektologie, Rheumatologie, Berlin<br />
Bei axialer Spondyloarthritis (SpA) besteht weiterhin eine große Lücke zwischen dem Auftreten der ersten<br />
Symptome und der endgültigen Diagnosestellung von 5-10 Jahren. Patienten mit chronischen<br />
Rückenschmerzen, bei denen differentialdiagnostisch auch eine SpA in Frage kommt, werden zunächst von<br />
Allgemeinmedizinern oder auch orthopädischen Kollegen gesehen. Für diese Ärzte ist es eine besondere<br />
Herausforderung, bei der großen Anzahl von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen<br />
differentialdiagnostisch auch an die SpA zu denken. Von daher sind effektive Screening-Parameter von<br />
großer Bedeutung, die leicht anzuwenden sind und die nach Überweisung der Patienten zum<br />
Rheumatologen in einem relativ hohen Prozentsatz mit einer axialen SpA -Diagnose enden. Verschiedene<br />
Screening-Programme sind bisher weltweit getestet worden. Als Screening-Parameter wurde in der Regel<br />
immer das klinische Symptom des entzündlichen Rückenschmerzes verwendet, aber auch HLA-B27-<br />
Positivität und das Vorhandensein weiterer SpA-spezifischer klinischer Kriterien. In allen diesen<br />
Untersuchungen konnte nach Überweisung durch den Rheumatologen die Diagnose einer axialen<br />
Spondyloarthritis in 30-50% der Fälle gestellt werden, was belegt, dass solche Screening-Strategien effektiv<br />
sind. Der Anteil der Patienten mit nicht-radiologischer axialer SpA (im Vergleich zu Patienten mit<br />
ankyloserender Spondylitits) betrug in diesen Untersuchungen 20-25%, was die Bedeutung dieser frühen<br />
axialen SpA weiter unterstreicht. Die Weiterverbreitung solcher Screening-Strategien ist ein wichtiger Schritt<br />
vorwärts zur frühen Diagnose dieser chronisch-entzündlichen Erkrankung.
Thema: Therapieaspekte "Pro und Contra"<br />
24.12<br />
Contra<br />
Kellner H. 1<br />
(1) Schwerpunktpraxis für Rheumatologie und Gastroenterologi, Abteilung Rheumatologie Krankenhaus<br />
Neuwittelsbach, München<br />
Bis Mitte der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts zählte die Goldtherapie, in erster Linie aufgrund fehlender<br />
therapeutischer Alternativen, zu den Standardbasistherapien in der Rheumatologie. Der seit Beginn der 80er<br />
Jahre vermehrte Einsatz von insbesondere MTX und die Verfügbarkeit neuer DMARD, z.B. LEF haben<br />
aufgrund eines besseren Nutzen/Nebenwirkungsverhältnisses zu einer weitgehenden Verdrängung von<br />
Goldpräparaten aus der Standardtherapie der RA geführt. Das schlecht vorhersagbare therapeutische<br />
Ansprechen, die oft sehr lange Latenz (6-9 Monate bis zum Einsatz einer objektivierbaren therapeutischen<br />
Wirksamkeit) und die nicht unerhebliche Toxizität haben Gold in den letzten beiden Jahrzehnten zu einem<br />
Reservepräparat mit nur noch kasuistischem Einsatz werden lassen. Die einstmals propagierte orale<br />
Goldtherapie Auraofin ( hat sich als auf Placeboniveau wirksam erwiesen und kommt heutzutage praktisch<br />
nicht mehr zum Einsatz. Der parenteral verabreichte Wirkstoff Natriumaurothiomalat wird in den<br />
Therapieempfehlungen und -leitlinien einschlägiger Fachgesellschaften sowohl auf nationaler als auch<br />
internationaler Ebene als mögliche Therapieoption nicht mehr oder allenfalls als Reservepräparat bei<br />
mehrmaligem Versagen anderweitiger Basistherapeutika aufgeführt. Wenig und insbesondere wenig<br />
überzeugende Ergebnisse sind auch bei Kombinationstherapie mit anderen Basistherapeutika, wie z.B.<br />
MTX, LEF etc. bekannt und publiziert.<br />
Bei der Goldtherapie handelt es sich um eine im wesentlichen empirische Therapie, deren genauer<br />
Wirkmechanismus bis heute nicht bekannt ist. Erklärungsversuche sind meist hypothetischer Natur. Der<br />
unselektive Eingriff in das Immunsystem dürfte zum einen sicher die therapeutische Wirksamkeit, zum<br />
anderen auch die oft schwerwiegenden, immunologisch begründeten Nebenwirkungen bedingen.<br />
Ganz im Gegensatz dazu sind die therapeutischen "Targets" bei den im letzten Jahrzehnt entwickelten und<br />
nun verfügbaren biologischen Therapien, wie z.B. den TNF-Ak, genauestens bekannt und charakterisiert.<br />
Nicht zuletzt aufgrund der weitaus besseren therapeutischen Wirksamkeit mit hohen Remissionsraten,<br />
einem innerhalb der ersten drei Therapiemonaten zu beurteilenden therapeutischen Ansprechen und einer<br />
gegenüber der Goldtherapie deutlich niedrigeren Nebenwirkungsrate kann eine Goldbehandlung dem<br />
direkten Vergleich mit Biologika nicht standhalten. Erschwerend für die Goldtherapie kommt hinzu, dass<br />
wenig über Kombinationstherapien mit Biologika bekannt ist.
Thema: Therapieaspekte "Pro und Contra"<br />
24.32<br />
Können Biologika nach Erreichen einer Remission abgesetzt werden? Pro<br />
Rubbert-Roth A. 1<br />
(1) Universitätsklinikum Köln, Med. Klinik I für Innere Medizin, Köln<br />
Die konsequente Umsetzung der EULAR Empfehlungen lässt erwarten, dass zahlenmäßig nicht nur mehr<br />
Patienten eine Biologikatherapie, sondern diese im Krankheitsverlauf auch deutlich früher erhalten. Das<br />
Absetzen einer Biologikatherapie nach erreichter Remission entspricht einem Vorgehen, welches auch den<br />
EULAR Empfehlungen entspricht. Dabei wird zunächst ein Absetzen der Biologika, je nach weiterem Verlauf<br />
auch eine Reduktion bzw. Absetzen der konventionellen DMARD Therapie empfohlen.<br />
Je früher im Krankheitsverlauf Biologika eingesetzt werden, desto größer ist im allgemeinen die Chance,<br />
hohe Remissionsraten zu erzielen. In der BeSt Studie wurde ein Teil der Patienten bereits initial mit<br />
Infliximab in Kombination mit MTX behandelt. Nach 5 Jahren hatten 55% der Patienten eine Remission<br />
erreicht, 39% der Patienten waren biologikafrei und weitere 19% erreichten eine arzneimittelfreie Remission<br />
von im Mittel 22 Monaten. Wenn wir also davon ausgehen, dass bei nahezu 60% der Patienten unter<br />
engmaschiger Kontrolle der Krankheitsaktivität Biologika abgesetzt werden können, so spart dieses<br />
Vorgehen alleine unter ökonomischen Gesichtspunkten enorme Resourcen.<br />
Diese und andere Studien legen nahe, dass bei einem relevanten Anteil von Patienten in Remission die<br />
Fortführung der Biologikatherapie medizinisch nicht erforderlich ist. Werden diese Patienten trotzdem weiter<br />
mit Biologika behandelt, so muß, bei nicht erwiesenem Benefit, jedoch in jedem Fall von einem erhöhten<br />
potentiellen Infektionsrisiko unter dem Biologikum ausgegangen werden. So ist es letztlich auch unter dem<br />
Sicherheitsaspekt sinnvoll, die Notwendigkeit einer fortgeführten Biologikatherapie bei Patienten in<br />
Remission zu überprüfen.<br />
Ein wichtiges Prinzip der EULAR Empfehlungen ist es, Therapieziel und Vorgehen mit dem Patienten zu<br />
erörtern und einen Konsens zu erzielen.<br />
Werden Biologika zunehmend früher im Krankheitsverlauf eingesetzt, insbesondere bei sehr aktiven<br />
Patienten, so muß dies umgekehrt bedeuten, dass bei Besserung der Erkrankung ein Absetzen der<br />
Biologikatherapie eine sinnvolle Alternative darstellen kann.
Thema: Schmerz und Multimorbidität bei Rheuma<br />
25.02<br />
Auswirkungen von Zytokinen auf das ZNS<br />
Himmerich H. 1 , Lichtblau N. 1 , Schönherr J. 1<br />
(1) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität Leipzig, Leipzig<br />
Zytokine spielen in der Pathophysiologie von entzündlichen, autoimmunen und degenerativen Erkrankungen<br />
des Zentralen Nervensystems (ZNS) wie der Multiplen Sklerose (MS), der Schizophrenie oder der Demenz<br />
eine entscheidende Rolle. Darüber hinaus können sie an der Ausbildung psychischer Symptome bei<br />
Erkrankungen beteiligt sein, die nicht primär das ZNS betreffen. Beispiele sind Depression oder Fatigue bei<br />
der HIV-Erkrankung oder der Rheumatoiden Arthritis.<br />
Die Mechanismen, über die Zytokine das Gehirn beeinflussen können sind vielfältig. Sie verändern die<br />
Genexpression, den Stoffwechsel und die Wiederaufnahme von Neurotransmittern und modulieren<br />
neuroendokrine Regelkreise. Außerdem können sie zu apoptotischen Prozesse im Gehirn führen.<br />
Möglicherweise sind aber Zytokine auch an der Wirkung der Antipsychotika und Antidepressiva beteiligt.<br />
Denn diese Medikamente beeinflussen nicht nur Nervenzellen des ZNS sondern auch das Immunsystems<br />
und führen hier zu Veränderungen der Zytokinproduktion.<br />
Aufgrund dieser Befunde liegt es nahe, bei primären Gehirnerkrankungen oder psychischen Symptomen bei<br />
organischer Grunderkrankung auch eine Modulation des Zytokinsystems als therapeutische Option zu<br />
erwägen.
Thema: Variationen zum Thema Schmerz - ein Patient viele Schmerzen<br />
26.01<br />
Phänomenologie und Epidemiologie rheumatischer Schmerzen<br />
Baerwald C.G. 1<br />
(1) Sektion Rheumatologie, Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie, Leipzig<br />
Fragestellung<br />
Degenerative und entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen können durch Schmerzen die<br />
Funktionalität des Bewegungssystems und die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen. Ziel<br />
für diese Patienten ist also eine suffiziente Schmerzreduktion.<br />
Methodik<br />
In einer großen Studie in Europa litten 19 % der Befragten und in Deutschland 17 % an chronischen<br />
Schmerzen, beide Geschlechter und alle Altersgruppen waren gleichermaßen betroffen. Bei dieser<br />
Befragung waren vor allem Schmerzen am Bewegungsapparat Ursache chronischer Schmerzen. Wurde<br />
noch bezüglich der Genese der Beschwerden gefragt wurden am häufigsten Arthritis/Arthrose genannt vor<br />
Bandscheibenproblemen, Verletzungen und einer rheumatoiden Arthritis. Dies unterstreicht die Bedeutung<br />
des Bewegungsapparates bei der Ursache chronischer Schmerzen. Die Untersuchung hat auch Aussagen<br />
darüber treffen können, welche Medikamente am häufigsten eingesetzt wurden: so nahmen 44 % der<br />
Befragten NSAR ein, 23 % schwache Opioide, 18 % Paracetamol, 6 % Cox-II-Hemmer und 5 % starke<br />
Opioide neben anderen Co-Analgetika. 52 % der Befragten nahmen aktuell Schmerzmittel ein.<br />
Ergebnisse<br />
Bei Entzündungen oder Gewebeschädigungen werden Nozizeptoren sensibilisiert. Hierdurch wird ihre<br />
Erregungsschwelle abgesenkt, so dass sie auch durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize<br />
überschwellig<br />
erregt werden. Dies ist eine wesentliche Voraussetzung für das Entstehen der thermischen und<br />
mechanischen Allodynie und Hyperalgesie. Die Sensibilisierung wird durch Entzündungsmediatoren in Gang<br />
gesetzt, die auf Membranrezeptoren in den sensorischen Endigungen<br />
der Nozizeptoren einwirken und über second-messenger-Wege die Antworteigenschaften der Ionenkanäle<br />
so verändern, dass sie bei nicht noxischen Reizen geöffnet werden. Die molekularen Grundlagen der<br />
Schmerzentstehung sind nicht nur von theoretischem Interesse, sondern sie sind eine wesentliche<br />
Voraussetzung für das Verständnis bisheriger Therapieansätze und die Entwicklung neuer therapeutischer<br />
Möglichkeiten(1).<br />
Schlussfolgerung<br />
Beschwerden am Bewegungsapparat sind die häufigste Ursachen für chronische Schmerzen. Fast 2/3 der<br />
Patienten betrachteten ihre Schmerzmedikation zumindest zeitweise als inadäquat, so dass ein großer<br />
Bedarf an einer Optimierung der Schmerztherapie besteht, insbesondere auch an der besseren<br />
Verträglichkeit von schon zur Verfügung stehenden Schmerzmedikamenten.<br />
Lit: Schaible HG. Epidemiology and pathophysiology of pain--new targets for pain therapy. Med Monatsschr<br />
Pharm 2009 May;32(5):164
Thema: Besondere Herausforderungen der Behandlung älterer Rheuma-Patienten<br />
27.01<br />
Der geriatrische Patient eine Einführung unter besonderer Berücksichtigung von Frailty und<br />
Sarkopenie<br />
Brabant T. 1<br />
(1) St. Joseph-Stift Bremen, Zentrum für med. Akutgeriatrie u. Frührehabilitation, Bremen<br />
Der geriatrische Patient - eine Einführung unter besonderer Berücksichtigung von Frailty und Sarkopenie<br />
Die altersbedingte Multimorbidität bringt einen deutlichen Anstieg der Häufigkeiten chron. Erkrankungen mit<br />
sich, die jede für sich oder in ihrer Gesamtheit eine besondere Herausforderung in Diagnostik und Therapie<br />
darstellen. So vielfältig die Ursachen, so deletär können die Konsequenzen unzureichend behandelter,<br />
typischer Erkrankungen des älteren Menschen sein. Mittels spez. Assessmentverfahren gelingt es, neben<br />
der Diagnostik alterspez. Erkrankungen, die Funktionseinschränkungen und die daraus resultierenden<br />
Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit möglichst objektiv und valide zu erfassen. Neben den typischen<br />
Krankheitsbildern werden spez. Entwicklungen wie das Frailty-Syndrom oder auch die Sarkopenie noch zu<br />
wenig beachtet. Auch die mit diesen Erkrankungen häufig verbundene Multimorbidität erfordert einen<br />
mehrdimensionalen Ansatz.<br />
Frailty (Gebrechlichkeit) ist zum wesentlichen Bestandteil der Definition des geriatrischen Patienten<br />
geworden. Es tritt alterassoziiert auf, lässt sich aber allein aus dem Lebensalter nicht ableiten. Frailty ist das<br />
Resultat kombinierter natürlicher Altersprozesse mit medizinisch feststellbaren Organ- und<br />
Funktionsstörungen. Bei Vorliegen von drei oder mehr der folgenden Faktoren kann bei Patienten im<br />
fortgeschrittenen Lebensalter ein Frailty-Syndrom vorliegen:<br />
1. herabgesetzte körperliche Aktivität<br />
2. Immobilität, Instabilität, Gang- und Standunsicherheit mit Sturzneigung<br />
3. Subjektive Erschöpfung<br />
4. Objektivierte Muskelschwäche<br />
5. Unfreiwilliger Gewichtsverlust von über 10% in einem Jahr<br />
Das Frailty-Syndrom und der Verlust von Muskelmasse, musk. Kraft und musk. Ausdauer (Sarkopenie) sind<br />
eng miteinander verbunden und bedeutsam für die Mobilität des älteren Menschen. Dabei spielen<br />
Mangelernährung, Entzündungsprozesse und hormonelle Einflüsse neben kinetischen Faktoren eine<br />
wichtige Rolle. Das Auftreten einer Sarkopenie ist häufig verbunden mit der Entstehung chron. Erkrankungen<br />
wie etwa Osteoporose oder Typ 2 Diabetes m., einem erhöhten Sturzrisiko und einer reduz. Lebensqualität.<br />
Dies umso mehr, wenn die Autonomie des älteren Patienten durch entzündl. oder degen. Erkrankungen des<br />
Bewegungsapparates bedroht ist. Diesen besonderen Charakteristika des älteren, multimorbiden Patienten<br />
in Zusammenhang mit Frailty-Syndrom, Sarkopenie und Erkrankungen des Bewegungsapparates ist daher<br />
eine größere Aufmerksamkeit zu schenken.
Thema: Der rheumatische Fuß: Wandel der operativen Therapie unter modernen Basistherapeutika<br />
32.02<br />
Umstellungsosteotomie am ersten Strahl und RA - heute denkbar?<br />
Wanivenhaus A. 1<br />
(1) Medizinische Universität Wien (MUW), Universitätsklinik für Orthopädie, Wien<br />
Die Erfolge der aktuellen medikamentösen Therapien haben bei der rheumatoiden Arthritis auch im Bereich<br />
der operativen Maßnahmen zumindest den Wunsch nach einer Normalisierung der Therapiestrategien hin zu<br />
Algorithmen, den degenerativen Erkrankungen entsprechend, geführt. Dies auf Basis der seit Jahrzehnten<br />
gepflegten Metatarsalköpchenresektion, die bei progredienter Metatarsalkonsumation trotz orthopädischer<br />
Schuhversorgung zu Gangstörung und Standunsicherheit führen kann.<br />
Der entzündungsfreie Fuß ohne Pannus und/oder radiologisch erkennbare knöcherne Läsion bietet sich<br />
dafür scheinbar in idealer Weise an. Unter Berücksichtigung von Hallux valgus-, Intermetatarsalwinkel und<br />
Stabilität des Tarsometatarsalgelenkes werden hier, dem Stand der modernen Fußchirurgie entsprechende,<br />
Osteotomien oder Arthrodesen am ersten Strahl indiziert. Diese Vorgehensweise erscheint, sofern der Fuß<br />
auch in der Phase bis zur Erkennung der rheumatischen Systemerkrankung nicht betroffen war, durchaus<br />
überlegenswert und erfolgsversprechend. Wir gehen hierbei von nicht betroffenen und, bei<br />
entzündungsfreier Therapiesituation, von -gesunden- Gelenken aus.<br />
Anders verhält es sich bei einmal involvierten Fußgelenken, die durch Kapselelongation und Bandläsion im<br />
Vor- und Mittelfußbereich eine biomechanische -Altlast- aufweisen, die immer zu pathognomonischen<br />
Vorfußveränderungen führt. Korrekturosteotomien am ersten Strahl in Kombination mit einem distalen<br />
Weichteilrelease erscheinen daher von ihrem langfristigen Outcome her unsicher und sollten nur im<br />
Individualfall indiziert werden.<br />
Die dritte Gruppe der Patienten weist persistierende Synovitiden auf und hat manifeste Destruktionen im<br />
Köpfchenbereich. In diesen Fällen ist trotz Korrigierbarkeit durch einen Weichteilrelease und Osteotomie,<br />
diese absolut nicht indiziert.<br />
Die Auseinandersetzung des Rheumaorthopäden mit dem Verlauf und der Aktivität der Erkrankung hat<br />
allerdings zur Evidenz basierten Erkenntnis geführt, dass die Köpfchenresektion heute nur noch ein<br />
Verfahren für den Notfall darstellt und der stabile adaptiert lange erste Strahl nach<br />
Großzehengrundgelenksarthrodese das state of the art - Verfahren darstellt und im Zweifelsfall auch in<br />
Gruppe zwei angewendet werden sollte.
Thema: Der rheumatische Fuß: Wandel der operativen Therapie unter modernen Basistherapeutika<br />
32.03<br />
Wieso soll die OSG Endoprothetik beim Rheumatiker vorgezogen werden?<br />
Rutishauser T. 1<br />
(1) Schulthess Klinik, Zürich<br />
Die chirurgische Versorgung des oberen Sprunggelenkes bei konservativer Therapieresistenz ist an unserer<br />
Klinik ein wichtiger Bestandteil in der Behandlung von Patienten mit rheumatisch bedingten<br />
Gelenkserkrankungen.<br />
Durch die stetig verbesserte medikamentöse Basistherapie kann die Behandlung immer öfter<br />
gelenkserhaltend gestaltet werden. Trotzdem gibt es Situationen, in welchen eine Operation zwecks<br />
Verbesserung der Lebensqualität bei allgemein steigender Lebenserwartung unumgänglich ist. Dabei stellt<br />
sich jeweils die Frage, welches Verfahren situationsspezifisch angewendet werden sollte. Unter anderem<br />
demographische Faktoren und Freizeitverhalten müssen zwecks Indikationsstellung in die<br />
Entscheidungsfindung mit einfliessen.<br />
Bei fortgeschrittener Gelenksdestruktion und entsprechendem Leidensdruck greifen wir in der Regel auf zwei<br />
bewährte operative Methoden zurück: Einerseits in Form eines gelenksprothetischen Ersatzes, andererseits<br />
im Rahmen einer Arthrodese. Bei rheumatischen Patienten wird der gelenksprothetischen Versorgung oft<br />
der Vorzug gewährt, da durch eine erhaltene Mobilität des oberen Sprunggelenkes die nicht selten ebenfalls<br />
entzündlich veränderten benachbarten Fussgelenke geschont werden. Zusätzlich ist die Nachbehandlung<br />
postoperativ einfacher: Die Patienten müssen den betroffenen Fuss im Gegensatz zu einer Arthrodese<br />
lediglich 6 Wochen entlasten. Bei einer Arthrodese bedarf es einer ungleich längeren Entlastung. Eine<br />
Schonung der oberen Extremitäten durch eine kürzere Stockentlastungsperiode kann somit ebenfalls<br />
gewährleistet werden.
Thema: Konservative Therapie: Hilfsmittel, Ergotherapie, Physiotherapie etc.<br />
33.01<br />
Schmerztherapie bei rheumatischen Erkrankungen<br />
Casser H.-R. 1 , Casser H.-R. 1<br />
(1) DRK Schmerz-Zentrum Mainz, Mainz<br />
Die Schmerztherapie muskuloskelettaler Erkrankungen umfasst nicht nur die medikamentöse, sondern auch<br />
die interventionelle, physiotherapeutische und auch psychotherapeutische Behandlung des Rheumatikers. In<br />
diesem Beitrag beschränke ich mich auf die medikamentöse Therapie, da die anderen Aspekte z. T. in den<br />
nachfolgenden Referaten behandelt werden.<br />
Im Vordergrund der medikamentösen Therapie beim Nicht-Tumorschmerz besteht weiterhin das Drei-Stufen-<br />
Schema. Für die rheumatischen Erkrankungen, die zu den "spezifischen" Schmerzen zählen, sind neben der<br />
Basistherapie, deren Wirkung direkt wie auch indirekt Einfluss auf das Schmerzgeschehen hat,<br />
hauptsächlich NSAR im Einsatz, des Weiteren auch Opioide und Komedikationen. Die NSAR sind aufgrund<br />
ihres Wirkungsmechanismus bei entzündlichen Erkrankungen sehr effektiv, aber wegen ihrer<br />
Nebenwirkungen umstritten. Unter Berücksichtigung des gastrointestinalen wie auch des kardiovaskulären<br />
Risikos konnten neue Studien Empfehlungen für nichtselektive NSAR und Cox-2-Inhibitoren mit oder ohne<br />
Kombination mit Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) entwickeln. Aufgrund der Nebenwirkungen sollten NSAR<br />
zu Schmerzlinderung in limitierter Dosierung und begrenztem Zeitraum eingesetzt werden.<br />
Der Einsatz von Opiaten ist indiziert bei Schmerzen oder Schmerzattacken, bei deren Nicht-Opioid-<br />
Analgetika nicht ausreichen bzw. Kontraindikationen und Unverträglichkeiten aufweisen. Bei ihrem Einsatz<br />
müssen neben der Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung auch alltagsrelevante Sicherheitsaspekte<br />
berücksichtigt werden. Bei chronisch entzündlichen Erkrankungen ist die Datenlage bei über dreimonatiger<br />
Anwendung nicht ausreichend, so dass eine regelmäßige Kontrolle der Opiatverordnung erforderlich ist.<br />
Darüber hinaus muss die opioidindizierte Hyperalgesie in die Therapieüberlegungen einfließen.<br />
Aufgrund der häufig unbefriedigenden Schmerzreduktion und der erheblichen Nebenwirkungen der<br />
Analgetika bei chronischen rheumatischen Beschwerden sind physiotherapeutische und<br />
schmerzpsychologische Maßnahmen, die für eine Funktionsverbesserung unerlässlich sind, ein<br />
unverzichtbarer Therapiebestandteil, der in Kombination mit einer gezielten medikamentösen Behandlung<br />
die besten Therapiefortschritte erwarten lässt.
Thema: Konservative Therapie: Hilfsmittel, Ergotherapie, Physiotherapie etc.<br />
33.02<br />
Orthopädietechnik bei rheumatischen Erkrankungen<br />
Stinus H. 1<br />
(1) Parkklinik am Hainberg Göttingen, Orthopaedicum Northeim-Göttingen, Northeim<br />
Bei der rheumatoiden Arthritis sind sehr häufig auch die Füße schmerzhaft und deformiert.<br />
Es soll dargestellt werden, wie mit nicht-operativen orthopädietechnischen Maßnahmen hier suffizient<br />
geholfen werden kann. Neben den Möglichkeiten der stadiengerechten Einlagenversorgung und<br />
Zurichtungen am Konfektionsschuh wird auch die Indikationen zur orthopädischen Schuhversorgung mit all<br />
seinen Möglichkeiten besprochen. Desweiteren werden auch Möglichkeiten der postoperativen<br />
orthopädieschuhtechnischen Therapie und technische Optionen nach nicht optimal verlaufenen<br />
Operatinsergebnisse beim rheumatischen Fuß erörtert.
Thema: Konservative Therapie: Hilfsmittel, Ergotherapie, Physiotherapie etc.<br />
33.04<br />
Handtherapie bei rheumatischen Erkrankungen<br />
Bureck W. 1<br />
(1) St. Josef-Stift Sendenhorst - Orthopädisches Kompetenzzentrum, Rheumatologisches<br />
Kompetenzzentrum Nordwestdeutschland, Endoprothesenzentrum Münsterland, Sendenhorst<br />
Rheumatische Krankheiten, insbesondere die Rheumatoide Arthritis, gehören wohl zu den bedeutendsten<br />
chronischen Erkrankungen. Mögen die einzelnen Krankheitsbilder bzgl. Entstehung, Verlauf und Behandlung<br />
unterschiedlich sein, gemeinsam haben sie jedoch oft den Schmerz in den Gelenken, Knochen, Muskeln und<br />
Nerven und die Funktionseinschränkungen.<br />
Die Handtherapie, welche eine Mischung von physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Methoden für<br />
die Behandlung der oberen Extremitäten ist, hat in jeglicher Phase einen großen Stellenwert im<br />
Gesamtkonzept der Behandlung von Rheumapatienten. Auf der Basis einer optimalen medikamentösen<br />
Einstellung (und wenn nötig operativen Maßnahmen), ist die Handtherapie mit einem individuellen<br />
Bewegungsprogramm zum Erhalt der Beweglichkeit der Schulter-, Ellbogen-, Hand- und Fingergelenke<br />
durch aktiver, aktiv-assistiver und passiver Gelenkmobilisation, mit Eigenübungsprogrammen, mit einer<br />
patientenadaptierten Hilfsmittelversorgung unter Gelenkschutzaspekten, mit (thermoplastischer)<br />
Schienenversorgungmit, mit physikalischen Maßnahmen, wie z.B. Lymphdrainage, Kryo- und<br />
Wärmetherapie, Elektrotherapie und Ultraschallanwendungen sowohl im konservativen, als auch<br />
postoperativen Bereich eine bewährte Option, Gelenke therapeutisch positiv zu beeinflussen. Entsprechende<br />
Möglichkeiten, dieser Mischung aus physio- und ergotherapeutischen, sprich handtherapeutischen<br />
Kompetenzen werden in diesem Vortrag aufgezeigt.
Thema: Konservative Therapie: Hilfsmittel, Ergotherapie, Physiotherapie etc.<br />
33.05<br />
Ergotherapie bei rheumatischen Erkrankungen<br />
Fuhr H. 1<br />
(1) Deutscher Verband der Ergotherapeuten, Medizinische Hochschule, Hannover<br />
Ergotherapie ist ein wichtiger Bestandteil in der Behandlung von rheumatischen Erkrankungen. Durch die<br />
deutlich verbesserte medikamentöse Therapie haben sich die Inhalte der Ergotherapie in den letzten Jahren<br />
jedoch deutlich verändert. Während früher der funktionellen Ergotherapie eine große Bedeutung zukam,<br />
stehen heute insbesondere betätigungsorientierte Behandlungen im Vordergrund der Therapie. Mit Hilfe von<br />
Betätigungsanalysen findet eine an die Bedürfnisse des Patienten adaptierte Behandlung statt, die immer<br />
mehr auch am Arbeitsplatz der Betroffenen an Einfluss gewinnt. Diese Art der Behandlung steht immer in<br />
Verbindung mit gelenkschützenden Maßnahmen bis hin zur Schienenversorgung. Die Schienenversorgung<br />
wird dabei jedoch umstritten diskutiert.<br />
Ziel des Vortrages ist es, diese Art der Therapie und deren Nutzen für die betroffenen Patienten vorzustellen<br />
und zu erläutern, sowie Betätigungsanalysen und Inhalte von Gelenkschutzmaßnahmen darstellen.
Thema: Konservative Therapie: Hilfsmittel, Ergotherapie, Physiotherapie etc.<br />
33.06<br />
Manualtherapie bei rheumatischen Erkrankungen<br />
Harke G. 1<br />
(1) Berlin<br />
Die Manuelle Medizin erhebt wie jedes medizinische Fach-(Teil)gebiet den Anspruch, Störungen und<br />
Schmerzen in den primär als zugehörig empfundenen Organsystemen zu diagnostizieren und zu behandeln.<br />
Die manuelle Medizin (MM) beschäftigt sich mit den Funktionsstörungen des Bewegungssystems in<br />
Untersuchung, Diagnostik, Differentialdiagnostik, Therapie und Rehabilitation.<br />
Bei der Beschreibung einer Krankheit muss zwischen ihren Ursachen (Krankheitsursache) und ihren<br />
sichtbaren Anzeichen (Symptomen) unterschieden werden. Der Gegenstand der MM ist die reversible<br />
funktionelle Bewegungsstörung der Gelenke der Wirbelsäule und der Extremitäten - besonders das<br />
Gelenkspiel, darüber hinaus aller über Bewegung zueinander in Verbindung stehenden Organe und<br />
Organsysteme. Der reversible Anteil am Hauptsymptom der Einschränkung der Bewegung mit und ohne<br />
Schmerz kann durch spezielle manuelle Techniken in der Untersuchung erkannt werden und stellt dann in<br />
Abhängigkeit von der Aktualitätsdiagnose die Indikation zur manuellen Therapie dar.<br />
Bei Rheumatischen Erkrankungen verschiedenster Ursache sind diese Bewegungsstörungen ein Symptom.<br />
Gelenkspielstörung, motorische, myofasziale und reflektorische (algetische) Reaktionen u.a. treten dabei als<br />
Komplex von Symptomen segmental und suprasegmental auf, die verkürzt Gelenkfunktionsstörung genannt<br />
wird. Als symptomatisch mobilisierende Behandlung können durch die MM die Beschwerden gelindert<br />
werden. Aus der Betrachtung ihrer reflektorischen ursächlichen Wirkungen im Rahmen von Ausbreitungen<br />
und Kompensationen haben Funktionsstörungen und ihre Behandlung einen festen Platz bei der Verkürzung<br />
der Rehabilitationsphase und Prophylaxe.<br />
In dem Vortrag werden die Möglichkeiten und die Anwendung der Manuellen Medizin in ihrer diagnostischen<br />
und differential-diagnostischen Relevanz dargestellt sowie die therapeutischen Möglichkeiten in Bezug auf<br />
die Phasen der rheumatischen Erkrankungen aufgezeigt.
Thema: Konservative Therapie: Hilfsmittel, Ergotherapie, Physiotherapie etc.<br />
33.07<br />
Physikalische Therapie bei rheumatischen Erkrankungen<br />
Berliner M.N. 1<br />
(1) HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Zentrum f¿t Geriatrie und Physikalische Medizin, Berlin<br />
Die physikalische Therapie nutzt mechanische, thermische, elektrische und aktinische Energie sowie<br />
physiko-chemische Faktoren. Methodenunabhängig lassen sich zwei unterschiedliche Wirkprinzipien<br />
unterscheiden:<br />
- Auslösung kurzfristiger therapeutisch erwünschter Reaktionen (methodenspezifische Immediatwirkungen)<br />
- Auslösung länger wirksamer Regulationsvorgänge bei wiederholten Anwendungen (funktionelle Adaption)<br />
Die Hauptaufgaben der physikalischen Therapie in der Behandlung rheumatischer Erkrankungen sind:<br />
Schmerzlinderung, Entzündungsdämpfung, Funktionsverbesserung (Kraft, Beweglichkeit, Koordination),<br />
Muskeldetonisation, Verbesserung von Durchblutung und Trophik, Verhütung und Korrektur von<br />
Fehlstellungen, Einsparung symptomatischer Medikation, Vor- und Nachbehandlung rheumaorthopädischer<br />
Eingriffe, Verbesserung der körperlichen Reaktionslage, Prävention, Rehabilitation.<br />
Die Möglichkeiten einer physikalischen Therapie bei rheumatischen Erkrankungen können durch eine<br />
eingeschränkte Belastbarkeit (Alter, Multimorbidität), durch Krankheitsbesonderheiten (Aktivität, Stadium,<br />
Gelenkbefallsmuster, viszerale Beteiligung) oder durch Unverträglichkeiten einzelner Behandlungsformen<br />
begrenzt sein. Physikalische Therapieverfahren ermöglichen nicht nur die symptomatische Behandlung,<br />
sondern greifen über die Beeinflussung von Trophik, Entzündungsmediatoren, Immunsystem und<br />
Stoffwechsel in die Pathogenese rheumatischer Prozesse ein.<br />
Die physikalische Therapie ist eine eigenständige Behandlungsform im Zusammenspiel mit anderen<br />
Therapieverfahren rheumatischer Erkrankungen. Entsprechend gelten auch spezifische Indikationen und<br />
Kontraindikationen.
Thema: Die rheumatische Hand - Wandel der operativen Therapie unter modernen Basistherapeutika<br />
34.02<br />
Rekonstruktive Handgelenkeingriffe bei rheumatoider Arthritis: Wandel der operativen<br />
Therapiestrategie unter moderner Basistherapie<br />
Biehl C. 1<br />
(1) Diakonie Krankenhaus, Abteilung für Orthopädie und Rheumaorthopädie, Bad Kreuznach<br />
Fragestellung<br />
Mit Schmerzen und einem meist schleichenden Funktionsverlust vertraut<br />
entschließen sich viele Rheumatiker erst dann zu einer Operation, wenn<br />
rekonstruktive Eingriffe an Gelenken und Sehnen unvermeidbar sind. Ist<br />
das Ziel eine funktionsfähige Hand, so stehen dem versierten Operateur<br />
eine große Bandbreite von entsprechenden Eingriffen zur Verfügung.<br />
Methodik<br />
In unserer Abteilung existiert ein stadienadaptiertes Konzept, um die<br />
Greif-, Halte- und Stützfunktion der Hand für den Patienten zu erhalten.<br />
Ergebnisse<br />
In unserer Abteilung wurden zwischen 1984 und 2010 über 1500<br />
Rheumatiker an den Handgelenken operiert. Neben Rekonstruktionen an<br />
den Strecksehnen, die bei unseren Patienten einen Anteil von unter 0,1 %<br />
ausmachen, stehen vor allem die Rekonstruktion der artikulären Flächen<br />
und der Funktionserhalt der Hand im Vordergrund der therapeutischen<br />
Maßnahmen.<br />
Zunächst werden die verschiedenen operativen Versorgungen mit<br />
Indikationen und Ergebnissen in Bezug zu den Larsen-Stadien<br />
dargestellt.<br />
Schlussfolgerung<br />
Nach dem Siegeszug der Biologicals bei der Therapie der rheumatoiden<br />
Arthritis seit nunmehr 10 Jahren hat sich auch die Operationsfrequenz<br />
der Eingriffe an der Hand geändert. Im Weiteren werden die<br />
Veränderungen, die diesbezüglich in unserer Abteilung aufgefallen sind<br />
thematisiert werden.
Thema: Die rheumatische Hand - Wandel der operativen Therapie unter modernen Basistherapeutika<br />
34.04<br />
Sehneneingriffe an der Hand bei rheumatoider Arthritis: Wandel der operativen<br />
Therapiestrategie unter moderner Basistherapie<br />
Bause L. 1<br />
(1) Chefarzt der Klinik f¿r Rheumaorthop¿die, St. Josef-Stift Sendenhorst, Sendenhorst<br />
Im Gegensatz zur Gelenkchirurgie rheumatisch geschädigter Gelenke steht die Sehnenchirurgie nur selten<br />
im Mittelpunkt. Bei zahlreichen rheumatischen Erkrankungen sind Sehnen- und Sehnenscheiden aber in<br />
vergleichbarer Häufigkeit wie die Gelenkstrukturen betroffen. Für die Funktion der Gelenke ist ein intakter<br />
Sehnenzug mit regelrechter Kraftübertragung erforderlich.<br />
Die Ursachen und klinischen Auswirkungen rheumatischer Sehnenschädigungen unterscheiden sich<br />
grundlegend von den traumatischen Verletzungen, bei denen der direkte Zusammenhang zwischen Trauma<br />
und Funktionseinschränkung eindeutig ist. Beim Rheumatiker überwiegen die pathologischen Rupturen<br />
deren Diagnostik und Lokalisierung oft schwierig ist.<br />
Die rheumatische Tenosynovialitis führt neben Rupturen zu weiteren Schädigungsarten. Durch vernarbende<br />
Tenosynovialitiden treten Adhäsionen der Sehnen mit entsprechender Bewegungseinschränkung auf. Auch<br />
eine Volumenzunahme innerhalb einer anatomischen Enge wie den Ringbändern kann zu<br />
Bewegungseinschränkungen führen und im Carpaltunnel eine Nervenkompression hervorgerufen, die sich<br />
grundlegend vom üblichen Carpaltunnelsyndrom unterscheidet.<br />
Daneben sind Sehnensubluxationen und Luxationen, besonders der Strecksehnen über den<br />
Fingergrundgelenken, sehr häufig. Hierdurch werden in Kombination mit der veränderten Gelenkmechanik<br />
Pathomechanismen initiiert, die zu den bekannten rheumatischen Fingerdeformitäten wie der Ulnardeviation,<br />
der Knopflochdeformität, der Schwanenhalsdeformität und der 90-90- Deformität des Daumens führen.<br />
Durch die modernen Basistherapeutika sind Entzündungsprozesse auch an den Sehnenscheiden deutlich<br />
besser zu behandeln Prophylaktische operative Maßnahmen wie Tenosynovektomien sind hierdurch<br />
insgesamt seltener erforderlich. Diese operativen Maßnahmen sollten aber in Fällen lokal persistierender<br />
Tenosynovitiden weiterhin rechtzeitig indiziert werden. Die Rekonstruktion pathologisch rupturierter Sehnen<br />
ist im Gegensatz zu traumatisch durchtrennten Sehnen fast nie durch eine direkte Naht möglich. Besonders<br />
im Bereich der Hand sind an die jeweilige Situation angepasste individuelle operative Strategien erforderlich.
Thema: Arthrologie<br />
35.12<br />
Histopathologie - pathologische Phänomene der rasch destruierenden Hüfte<br />
Zustin J. 1 , Rüther W. 2<br />
(1) Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Zentrum für Klinische Pathologie, Institut für Pathologie,<br />
Hamburg, (2) Klinikum Bad Bramstedt, Klinik für Orthopädie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Klinik<br />
für Orthopädie, Hamburg<br />
Histopathology- morphological characteristics of the rapidly destructive hip disease.<br />
Background. Rapidly destructive disease of the hip (RDHD) is a rare condition characterized by rapid joint<br />
degeneration and destruction similar to the infection, osteonecrosis or Charcot disease but without any<br />
definitive primary etiology. Radiographically, the femoral head undergoes massive collapse within few<br />
months. To learn more on morphological patterns of RDHD, we analyzed a small cohort of hip specimens<br />
using standard diagnostic criteria.<br />
Material and Methods. 7 cases of rapidly destructive hip disease were investigated morphologically and<br />
contact radiographically. The findings were compared with 20 cases of primary arthritis and 20 cases of<br />
secondary arthritis in patients with rheumatoid arthritis.<br />
"Figure. Rapidly destructive hip disease."<br />
Results. Macroscopic examination of the RDHD specimens showed flattening of the femoral head associated
Thema: Arthrologie<br />
35.21<br />
Die Hämochromatose aus klinischer Sicht<br />
Zwerina J. 1<br />
(1) Hanusch Krankenhaus, 1. Medizinische Abteilung, Wien<br />
Arthrosen der peripheren Gelenke sind sehr häufige Erkrankungen und betreffen hauptsächlich Menschen<br />
ab dem 50. Lebensjahr. Es ist wichtig, primäre von sekundären Arthrosen abzugrenzen. Ein Auftreten in<br />
jungem Lebensalter, ungewöhnliche Krankheitsmanifestationen, eine rasche Progression und<br />
Begleiterkrankungen sollten zu einer kritischen Hinterfragung der Diagnose primäre Arthrose führen. Die<br />
hereditäre Hämochromatose ist eine in Europa häufige autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, deren<br />
Ursache eine lebenslang zu hohe Eisenresorption aus dem Darm trotz voller Eisenspeicher zugrunde liegt.<br />
Die häufigste Mutation ist die homozygote C282Y Mutation im HFE-Gen. Meist kommt es in der 5.-6.<br />
Lebensdekade zu ersten klinischen Zeichen der Eisenüberladung. Aufgrund der inkompletten Penetranz der<br />
Mutation hat sich allerdings kein generelles Screening auf diese häufige Mutation etabliert. Die in<br />
Lehrbüchern beschriebene Trias aus Leberzirrhose, Diabetes und Hyperpigmentierung (Bronzediabetes)<br />
wird heutzutage nur selten beobachtet. Die häufigsten Symptome bei Diagnosestellung sind Arthralgien und<br />
erhöhte Leberwerte. Die charakteristische Manifestation der Hämochromatose ist eine degenerative<br />
Arthropathie des zweiten und dritten Fingergrundgelenks, die allerdings klinisch auch diskret ausgeprägt sein<br />
kann. Eine rechtzeitige Diagnose ist relevant, da eine unbehandelte symptomatische Hämochromatose zur<br />
Leberzirrhose führen kann und mit einer erhöhten Mortalität einhergeht. Eine rechtzeitig eingeleitete<br />
Aderlasstherapie verhindert die Leberzirrhose, nimmt jedoch auf die Gelenkbeschwerden meist wenig<br />
Einfluss.
Thema: Transition in der Rheumatologie: Status quo und Perspektiven<br />
37.01<br />
Transitional care: key issues and status in the UK<br />
McDonagh J.E. 1<br />
(1) Birmingham Children's Hospital, Institute of Child Health, Birmingham<br />
Transitional care is an integral part of adolescent rheumatology and involves both paediatric and adult<br />
rheumatology disciplines. Despite transitional care provision being well represented on the UK health agenda<br />
for several years, universal implementation has not yet been observed. Furthermore objective medium to<br />
long term evaluation of such transitional care has yet to be published. Transitional care should not be<br />
perceived as a stand-alone process alongside routine rheumatology care but rather be part of the provision<br />
of developmentally appropriate rheumatology health care for all adolescents and young adults with rheumatic<br />
conditions. As many issues facing young people with long term conditions are similar, there is much to learn<br />
from research in this area from work in other long term conditions. Furthermore the implications to clinical<br />
care of the advances in neuroscience and the findings that adolescent brain development extends into the<br />
mid twenties, need to be borne in mind. The aims of this presentation are to present the status of transitional<br />
care in the UK, to describe examples of key barriers and facilitators to effective transitional care, to present<br />
the evolving evidence base for effective transitional care, and to emphasise the importance of the core<br />
principles of adolescent medicine to transitional care in rheumatology.<br />
-<br />
-<br />
-
Thema: Transition in der Rheumatologie: Status quo und Perspektiven<br />
37.02<br />
Transition in Deutschland: Status quo aus pädiatrischer und internistischer Sicht<br />
Minden K. 1 , Seipelt E.C. 2<br />
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, c/o DRFZ, Berlin, (2) Immanuel-Diakonie Group,<br />
Rheumaklinik Buch, Berlin<br />
Transition ist in der Rheumatologie ein relevantes Thema, mit dem sich pädiatrische und internistische<br />
Rheumatologen seit nunmehr 10 Jahren intensiv auseinandersetzen. Zahlreiche Bestandsaufnahmen<br />
erfolgten in den letzten Jahren, Versorgungsdefizite wurden aufgedeckt und neue Betreuungsangebote<br />
geschaffen.<br />
So wurden an etwa 20 kinder- und jugendrheumatologischen Einrichtungen spezielle Betreuungsangebote<br />
für Jugendliche mit Rheuma etabliert, um den besonderen Versorgungsanforderungen Jugendlicher gerecht<br />
zu werden und diese besser auf den Wechsel in die internistische Rheumatologie vorzubereiten. Diese den<br />
lokalen Möglichkeiten angepassten Betreuungsangebote schließen gemeinsam durch Kinder- und<br />
Erwachsenenrheumatologen geführte Übergangssprechstunden oder auch Transitionscamps ein. Allerdings<br />
steht an weniger als 10% der Einrichtungen mit Übergangssprechstunden bisher ein multidisziplinäres<br />
medizinisches Team zur Verfügung und nur eine Minderheit verfügt über ein schriftlich festgelegtes<br />
Transitionsprogramm. Dennoch haben die neu etablierten Betreuungsangebote dazu beigetragen, dass<br />
heute mehr junge Rheumatiker den Übergang in die fachspezifische Erwachsenenbetreuung umsetzen als<br />
noch vor zehn Jahren. Während nach einer Untersuchung zur Transition aus dem Jahr 2000 nur jeder zweite<br />
Patient mit noch aktiver Erkrankung auch im Erwachsenenalter weiter rheumatologisch betreut wurde, trifft<br />
das mittlerweile auf zwei Drittel der Betroffenen zu. Noch ist die Situation aber nicht zufriedenstellend. Jeder<br />
vierte junge Rheumatiker, der den Übergang in die fachspezifische Erwachsenenmedizin geschafft hat,<br />
kommt mit der neuen Betreuungsform nicht zurecht. Mehr als die Hälfte hätten sich eine bessere<br />
Vorbereitung auf den Betreuungswechsel gewünscht und für jeden vierten kam der Wechsel zu früh bzw. zu<br />
abrupt. Daraus resultiert ein erhöhtes Risiko für einen Behandlungsabbruch mit den entsprechenden<br />
Konsequenzen für die Langzeitprognose der Betroffenen.<br />
Um die Ist-Situation weiter zu verbessern, werden derzeit Vorschläge für ein einheitliches<br />
Transitionsprogramm erarbeitet. Eine flächendeckende Transition wird allerdings ohne entsprechende<br />
gesetzliche Rahmenbedingungen zur Versorgung dieser Patienten nicht funktionieren können.
Thema: Transition in der Rheumatologie: Status quo und Perspektiven<br />
37.03<br />
Transition-Camps - ein ergänzendes Angebot<br />
Holzer U. 1 , Mattar J. 2 , Schalm S. 3<br />
(1) Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Tübingen, (2) Rheumapraxis<br />
Überlingen, Überlingen, (3) Dr. von Haunersches Kinderspital der Ludwig-Maximillians-Universität München,<br />
München<br />
Der Übergang (Transition) der Kinder- in die Erwachsenen-Rheumatologie hat große Bedeutung für die<br />
Betroffenen. Jugendliche benötigen spezialisierte Versorgungsstrukturen, da viele im Kindesalter<br />
begonnenen Erkrankungen im Erwachsenenalter persistieren. Durch adäquate Weiterbehandlung wird eine<br />
erhöhte Morbidität und Mortalität verhindert. Mit dem Jugendalter beginnt ein neuer Lebensabschnitt<br />
hinsichtlich Beruf, Familie und Selbstständigkeit. Ziel der internationalen multidisziplinären Transition-Camps<br />
war der Informationsaustausch und Vermittlung von Anlaufstellen bezüglich medizinischer Weiterbetreuung,<br />
Ausbildung/Beruf, Sexualität sowie die Vernetzung betroffener Jugendlicher aus der Schweiz, Österreich und<br />
Deutschland.<br />
In den bisher zweimal stattgefundenen Camps wurden Patienten aus den Transitionssprechstunden des Dr.<br />
von Haunerschen Kinderspitals der LMU München, der Klinik für Kinder- und Jugendrheumatologie<br />
Sendenhorst, des Deutschen Zentrums für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch-Partenkirchen, des<br />
Universitätsklinikums Tübingen, des Klinikums Stuttgart, der Rheumapraxis Überlingen, des Kinderspitals<br />
Bregenz, des Inselspitals Bern sowie des Kinderspitals der Universitätskliniken Zürich rekrutiert. Diese trafen<br />
sich mit Vertretern der Rheumatologie, Pädiatrie, Pflege und des psychosozialen Bereichs für zwei Tage am<br />
Bodensee. Zum Austausch und Diskussion waren erwachsene Erwerbstätige mit kinderrheumatologischen<br />
Diagnosen sowie Vertreter aus der Wirtschaft und der Rheumaliga eingeladen. In Workshops wurde auf<br />
folgende Themenkomplexe eingegangen: medizinische Versorgung, Sport, Ausbildung/Beruf sowie<br />
Sexualität und Rheuma.<br />
Auswertungen von Evaluationsbögen zeigten, dass diese ausserklinischen Camps mit sehr guter Resonanz<br />
angenommen wurden. Ein wichtiger Punkt war vor allem der Erfahrungsaustausch unter den Jugendlichen.<br />
An diesem Treffen wurde besonders ein Informationsbedarf zu speziellen Fragen der jugendlichen<br />
Rheumapatienten festgestellt, besonders im psychosozialen Bereich ("unmet psychosocial need"), der durch<br />
bisher bestehende Angebote nicht abgedeckt war.<br />
Insgesamt wurde durch die Transitions-Camps neben der Informationsvermittlung eine Vernetzung der<br />
Jugendlichen erreicht und damit ein Austausch über die Probleme, die der Eintritt in das Erwachsenenalter<br />
mit der Diagnose Rheuma mit sich bringt. Die ungezwungene Atmosphäre an einem neutralen Ort sowie der<br />
Klinikums-überschreitende Austausch wurden dabei als sehr positiv empfunden.
Thema: Off-label Therapie in der Rheumatologie Therapeutische Notewendigkeit oder "sonstiger<br />
Schaden"?<br />
38.02<br />
Off Label-Therapie und leitliniengerechte Behandlung aus Sicht der Kinder- und<br />
Jugendlichen-Rheumatologie<br />
Niehues T. 1<br />
(1) HELIOS Klinikum Krefeld, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Krefeld<br />
Die Verwendung nicht zugelassener Medikamente ist ein häufiges Phänomen in der gesamten<br />
Kinderheilkunde und Jugendmedizin. Die Durchführung klinischer Studien zu altersspezifischen Indikationen<br />
wird zwar propagiert, aber letztlich selten durchgesetzt. Vor diesem Hintergrund gewinnen Leitlinien in der<br />
Pädiatrie eine besondere Bedeutung. Im Bereich der Kinder- und Jugendrheumatologie sind auf Initiative der<br />
Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie GKJR zur häufigsten Kinder-Rheumaerkrankung Juvenile<br />
Idiopathische Arthritis (JIA) inzwischen mehrere Auflagen einer evidenzbasierten und durch<br />
Konsensuskonferenzen abgesicherten S2E und S2K Leitlinien erarbeitet worden. Methodisch wurde hier ein<br />
interdisziplinäres Vorgehen gewählt, in dem die Vorsitzenden verschiedener Fachgesellschaften gebeten<br />
wurden, Delegierte zu entsenden. Die Konsensuskonferenzen wurden unter der Leitung der AWMF<br />
moderiert. Das Ergebnis dieses Prozesses wurde bereits im Peer-Review-Verfahren veröffentlicht (Klin<br />
Padiatr. 2008 (220:392-402). Die 2. Auflage wird in Deutsch und Englisch in Kürze zur Veröffentlichung<br />
eingereicht. Darüber hinaus werden Kurz-Leitlinien aus anderen Bereichen der Kinder- und<br />
Jugendrheumatologie vorgestellt.<br />
Zusammenfassung: Gut ausgearbeitete, methodisch einwandfreie Leitlinien sollen dazu dienen, die Qualität<br />
der Versorgung zu verbessern. Im Bereich der Kinder- und Jugendrheumatologie sind methodisch<br />
hochwertige Leitlinien erstellt worden, der Wert dieser Leitlinien muss in zukünftigen Untersuchungen<br />
validiert werden.
Thema: Off-label Therapie in der Rheumatologie Therapeutische Notewendigkeit oder "sonstiger<br />
Schaden"?<br />
38.03<br />
Off Label-Therapie aus Sicht des MDK<br />
Böhler T. 1 , Bücheler R. 2<br />
(1) Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDKBW), BBZ Karlsruhe,<br />
Karlsruhe, (2) Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDKBW), Fachreferat<br />
Arzneimittel, Ravensburg<br />
Die Ausdehnung des arzneimittelrechtlich zugelassenen Anwendungsbereichs eines Medikaments nach<br />
Indikation, Dosierung, Art und Dauer der Anwendung erfordert eine neue, erweiterte Zulassung. Der<br />
Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln zu Lasten der<br />
Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten (Off-Label-Use) in<br />
den Arzneimittelrichtlinien verbindlich geregelt. Für die leistungsrechtliche Beurteilung gelten die Kriterien der<br />
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vom 19. März 2002 (Az.: B1 KR 37/0R). Danach muss untersucht<br />
werden, ob die folgenden Voraussetzungen kumulativ vorliegen:<br />
1. Es besteht eine schwerwiegende, lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigende<br />
Erkrankung.<br />
2. Es ist keine andere zugelassene Therapie verfügbar.<br />
3. Aufgrund der Datenlage besteht die begründete Aussicht, dass mit dem betreffenden Präparat ein<br />
Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann.<br />
Von einer ausreichenden Datenlage kann z.B. ausgegangen werden, wenn die Erweiterung der Zulassung<br />
bereits beantragt ist, die Ergebnisse von kontrollierten klinischen Prüfungen der Phase III (gegenüber<br />
Standard oder Placebo) veröffentlicht sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive ein klinisch<br />
relevanter Nutzen bei vertretbaren Risiken belegt ist. Oder es sind außerhalb des Zulassungsverfahrens<br />
gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in den neuen<br />
Anwendungsgebieten zuverlässige wissenschaftliche nachprüfbare Aussagen zulassen und aufgrund derer<br />
in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen besteht.<br />
Sonderfall des Off-label use z.B. beim Vorliegen einer lebensbedrohlichen und in überschaubarer Zeit<br />
regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung: in Anlehnung an das Urteil des Bundesverfassungsgerichtes<br />
vom 06.12.2005 (Az.: 1 BvR 347/98) wird die Leistungspflicht der GKV für Off-Label-Use gesehen, wenn<br />
eine "auf Indizien gestützte" nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine<br />
spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.<br />
Bei der sozialmedizinischen Begutachtung dieser Fragestellungen sind die Ärzte des MDK gemäß § 275(5)<br />
Sozialgesetzbuch (SGB) V nur ihrem ärztlichen Gewissen und der ethischen Verpflichtung zur<br />
Schadensvermeidung unterworfen und orientieren sich streng an den Beurteilungskriterien der Evidenzbasierten<br />
Medizin.
Thema: Off-label Therapie in der Rheumatologie Therapeutische Notewendigkeit oder "sonstiger<br />
Schaden"?<br />
38.04<br />
Off Label-Therapie aus juristischer Sicht<br />
Bockholdt F. 1<br />
(1) Sozialgericht Berlin, Berlin<br />
Der Beitrag gibt einen für den juristischen Laien verständlichen Überblick über die in weiten Teilen bereits<br />
gefestigte Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zum Off-Label-Use (OLU) außerhalb klinischer<br />
Studien nach § 35c SGB V. Die Verordnungsfähigkeit eines Arzneimittels knüpft hierbei grds. an die<br />
arzneimittelrechtliche Zulassung an und setzt eine (deutschland- oder EU-weite) Zulassung in dem<br />
betreffenden Anwendungsgebiet voraus. Ein OLU ist nach der Rechtsprechung des BSG zu Lasten der<br />
gesetzlichen Krankenversicherung nur unter engen Voraussetzungen zulässig, um nicht die<br />
Zulassungsvoraussetzungen zu unterlaufen und den Herstellern den Anreiz für Zulassungsverfahren zu<br />
nehmen. Voraussetzung für einen OLU ist danach 1. eine schwerwiegende, d.h. die Lebensqualität auf<br />
Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung, 2. das Fehlen einer anderen anerkannten Therapie und 3.<br />
eine ausreichende Datenlage, die grundsätzlich der Zulassungsreife entspricht. Weniger strenge<br />
Anforderungen an die Datenlage gelten bei Vorliegen eines so genannten Seltenheitsfalles, d.h. einer<br />
Krankheit, die so selten vorkommt, dass sie sich einer systematischen Erforschung entzieht und (aufgrund<br />
der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts) bei Vorliegen einer notstandsähnlichen Situation, die<br />
eine lebensbedrohliche oder (zeitnah) regelmäßig tödlich verlaufende oder hiermit wertungsmäßig<br />
vergleichbare Erkrankung (z.B. drohender Verlust eines wichtigen Organs, drohende Erblindung etc.)<br />
erfordert. Für den behandelnden Arzt besteht bei Unsicherheit hinsichtlich der Zulässigkeit des OLU zur<br />
Vermeidung eines Regressrisikos die Möglichkeit, dem GKV-Versicherten ein Privatrezept auszustellen, mit<br />
dem dieser eine Entscheidung seiner Krankenkasse bezgl. der Verordnungsfähigkeit herbeiführen kann. Bei<br />
Ablehnung der Kostenübernahme steht dem Versicherten gegen seine Krankenkasse die Möglichkeit<br />
einstweiligen sozialgerichtlichen Rechtsschutzes offen.
Thema: Licht im Dschungel: Klassifikation der Vaskulitiden<br />
39.01<br />
Organmanifestation der Vaskulitiden<br />
Hospach A. 1<br />
(1) Olgahospital, Stuttgart<br />
Die Manifestation einer Vaskulitis kann sehr variabel sein und sich potenziell auf alle Organe erstrecken. Die<br />
beiden häufigsten Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter sind die Purpura Schönlein-Henoch und das<br />
Kawasaki syndrom, deren Diagnose bei typischer Ausprägung einfach ist. Allerdings haben wir es nicht<br />
selten mit atypischen Symptomen und Befunden zu tun, deren diagnostische Zuordnung schwierig sein<br />
kann. Der Vortrag fokussiert insbesondere auf diese Gruppe von Patienten.
Thema: Licht im Dschungel: Klassifikation der Vaskulitiden<br />
39.02<br />
Histologische Klassifikation der Vaskulitiden<br />
Schmidt W.A. 1<br />
(1) Immanuel Krankenhaus Berlin (Standort Berlin-Buch), Rheumaklinik Buch, Berlin<br />
Unterschiedliche histologische Befunde finden sich bei verschiedenen Vaskulitiden: Leukozyteninfiltrate,<br />
fibrinoide Nekrosen, thrombotische Gefäßverschlüsse, Granulome und Immunkomplexablagerungen.<br />
Entsprechend der Chapel - Hill Klassifikation für Vaskulitiden im Erwachsenenalter richtet sich auch die<br />
Klassifkation der Vaskulitiden im Kindesalter weitgehend nach der vorwiegend betroffenen Gefäßgröße.<br />
Die Takayasu Arteriitis ist eine granulomatöse Vaskulitis großer Arterien. Besonders häufig sind Arteria<br />
subclavia und carotis betroffen.<br />
Panarteriitis nodosa, kutane Panarteriitis nodosa und Morbus Kawasaki sind Vaskulitiden der mittelgroßen<br />
Arterien. Durch transmurale Zellinfiltration mit Nekrosen entstehen häufig zu Aneurysmen. Granulome<br />
kommen nicht vor.<br />
Vaskulitiden der kleinen Gefäße können entweder mit Granulomen (Morbus Wegener und Churg - Strauss -<br />
Syndrom) oder ohne Granulome vorkommen (Purpura Schönlein - Henoch, leukozytoklastische Vaskulitis,<br />
mikroskopische Polyangiitis, urtikarielle Vaskulitis mit Komplementverbrauch).<br />
Daneben gibt es eine Anzahl weiterer Vaskulitiden mit unterschiedlichen histologischen<br />
Erscheinungsformen: Morbus Behcet, Cogan Syndrom, primäre zerebrale Vaskulitis, sowie sekundäre<br />
Vaskulitiden (postinfektiös, medikamenös, paraneoplastisch), bei Kollagenosen sowie unklassifizierte<br />
Vaskulitiden.
Thema: JIA - jenseits systemisch-medikamentöser Therapien (intraartikuläre Injektionen,<br />
Rheumaorthopädie, Physiotherapie)<br />
40.01<br />
Intraartikulare Injektionen bei der JIA - Chancen und Risiken<br />
Häfner R. 1<br />
(1) Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Garmisch-Partenkirchen<br />
Die intraartikuläre Steroidtherapie ist ein wichtiger Baustein in der multidisziplinären Behandlung der<br />
juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA). Die Steroide bewirken im Gelenk eine Entzündungshemmung mit<br />
Rückgang des Ergusses und Normalisierung der Synovialmembran. Dadurch kommt es zu einer raschen<br />
Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung der injizierten Gelenke. Intraartikuläre Injektionen sind<br />
indiziert bei Kindern mit Mon- oder Oligoarthritis, um NSAR und / oder Basismedikamente einzusparen. Bei<br />
Polyarthritis kann die intraartikuläre Injektion als Überbrückung dienen, bis eine Basistherapie Erfolg zeigt.<br />
Wichtige Differentialdiagnosen wie septische Arthritis, Lyme-Borreliose, Tumoren, Osteonekrosen u.a.<br />
müssen vor Injektion ausgeschlossen werden.<br />
Nicht nur Gelenke, auch andere entzündlich veränderte Strukturen wie Tenosynovitiden, Bursitiden,<br />
Enthesopathien oder Synovialzysten können bei JIA durch lokale Steroidinjektionen gezielt behandelt<br />
werden.<br />
Eine Steuerung der Injektion durch Sonografie empfiehlt sich insbesondere bei kleinen Gelenken.<br />
Die Injektion sollte beim Kind bevorzugt in Sedierung oder Narkose durchgeführt werden. Sie muss<br />
unbedingt mit einer konsequenten Nachbehandlung kombiniert werden, die tägliche Physiotherapie und<br />
nach unseren Erfahrungen auch Gelenkentlastung umfasst.<br />
Unerwünschte Reaktionen betreffen periartikuläre Gewebsatrophien und intraartikuläre Verkalkungen, selten<br />
eine Kristallsynovitis. Gelenkinfektionen können durch streng steriles Vorgehen weitgehend vermieden<br />
werden. Abhängig von der Gesamtsituation ergibt sich für die intraartikuläre Injektion eine Erfolgsquote von<br />
50 bis 90% über einen Zeitraum von 6 -24 Monaten.
Thema: JIA - jenseits systemisch-medikamentöser Therapien (intraartikuläre Injektionen,<br />
Rheumaorthopädie, Physiotherapie)<br />
40.02<br />
Grenzen der gelenkerhaltenden Operationen bei der JIA<br />
Arbogast M. 1<br />
(1) Waldburg-Zeil Klinikum Rheumazentrum Oberammergau, Klinik für Rheumaorthopädie und<br />
Handchirurgie, Oberammergau<br />
Fragestellung<br />
Einleitung -Die Synovialektomie (SE) ist ein etabliertes Verfahren in der Behandlung von entzündlichrheumatischen<br />
Erkrankungen. Bei der juvenilen idiopatischen Arthritis (JIA) kann die SE bei einem<br />
inkompletten Ansprechen einer medikamentösen Therapie durchgeführt werden. Die Ausgangslage bei den<br />
jungen Betroffenen ist klinisch und radiologisch unterschiedlich. Zur Beurteilung der Festigkeit des Knorpels<br />
zum Zeitpunkt der Operation gibt es bislang kein diagnostisches Verfahren. Radiologisch werden die<br />
Einteilungen nach Larsen-Dale -Eeck verwandt. Fragestellung - Lässt sich aus den Langzeitverläufen<br />
retrospektiv ein optimaler Zeitpunkt zur Synovialektomie herauslesen? Wie entwickelt sich der Knorpel<br />
langfristig und gibt es eine Prognose der Knorpeldegeneration in Abhängigkeit der radiologischen<br />
Ausgangssituation?<br />
Methodik<br />
Methodik - Mittelfristig konnten in einem JIA - Klientel nach 53 offenen Ellenbogensynovialektomien und 46<br />
arthroskopischen Kniegelenkssynovialektomien aus den Jahren 1987-2005 zufriedenstellende Ergebnisse<br />
erzielt werden. (bereits publiziert) Rezidive waren bei den Ellenbögen in 16,6% und bei den Knien in 26%<br />
aufgetreten. Die radiologischen Ausgangssituationen waren Larsen I-III.<br />
Einzelfälle wurden nach mindestens 10 Jahren nach Synovialektomie an Ellenbogen oder Kniegelenk<br />
nachuntersucht.<br />
Ergebnisse<br />
Die Verläufe zeigen eine unterschiedliche sekundäre Degeneration der Gelenke. Von unveränderten<br />
radiologischen Verhältnissen bis hin zur vollkommenen Eburnisierung und notwendigem endoprothetischen<br />
Ersatz werden Fälle präsentiert.<br />
Schlussfolgerung<br />
Resumee -Tendenziell bestehen in den Larsenstadien I und II gute Chancen einer dauerhaften Erhaltung der<br />
knorpeligen Gelenkverhältnisse.<br />
Ab Larsenstadium III kommt es innerhalb von 10 Jahren nach SE zu einer erheblichen Sekundärarthrose,<br />
die einer weiteren Therapie bedarf.<br />
Wünschenswert ist eine bessere Beurteilung der Knorpelfestigkeit über die Bildgebung z.B. MRI , um den<br />
OP-Zeitpunkt ggf. früher festlegen und die Überlebensdauer des Knorpels besser einschätzen zu können.
Thema: JIA - jenseits systemisch-medikamentöser Therapien (intraartikuläre Injektionen,<br />
Rheumaorthopädie, Physiotherapie)<br />
40.03<br />
Endoprothetik der unteren Extremität beim jungen Rheumatiker<br />
Schraml A. 1<br />
(1) Krankenhaus Rummelsberg, Orthopädische Klinik Wichernhaus, Schwarzenbruck<br />
Die endoprothetische Versorgung des Hüft-, Knie- oder oberen Sprunggelenkes bei jugendlichen Patienten<br />
mit rheumatoider Arthritis ist trotz großer Erfolge weiterhin problematisch bzgl. der Gelenkanatomie, der<br />
Kapsel- Bandstabilitäten, der Knochenqualität und der Implantatverankerung.<br />
Große Hoffnungen setzte man z. B. bzgl. des Hüftgelenkes in das attraktive Konzept der<br />
Oberflächenendoprothesen schon in den 70er Jahren. Aber bereits kurzfristig zeigte sich eine hohe Zahl von<br />
aseptischen Lockerungen. In den 90er Jahren kam es zu einer Renaissance der Oberflächenprothesen mit<br />
Metall-Metall-Paarung mit Verminderung der Abriebpartikel, um so die Verweildauer der Implantate zu<br />
verlängern. Neue mögliche gesundheitliche Beeinträchtigungen durch allergologisch-toxische Probleme sind<br />
nicht auszuschließen, daher ist die Indikation sehr zurückhaltend zu stellen.<br />
Weiter gearbeitet werden muß an der Optimierung der artikulierenden Gelenkkomponenten und der<br />
Verankerung der Hüft-, Knie- und Sprunggelenks- Prothesen.<br />
Dennoch kann heute betroffenen jugendlichen Rheumatikern bei strenger Indikationsstellung durch<br />
prothetische Versorgung des Hüft-, Knie- oder oberen Sprunggelenkes zu einer signifikanten Schmerz- und<br />
Funktionsverbesserung, Mobilität, verbesserten schulischen und beruflichen Chancen und so verbesserten<br />
Lebensqualität verholfen werden.
Thema: JIA - jenseits systemisch-medikamentöser Therapien (intraartikuläre Injektionen,<br />
Rheumaorthopädie, Physiotherapie)<br />
40.04<br />
Physiotherapie nach Operationen beim rheumakranken Kind - eine besondere<br />
Herausforderung<br />
Spamer M. 1<br />
(1) Deutsches Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie, Abt. Physiotherapie, Garmisch-Partenkirchen<br />
Im Vergleich zu erwachsenen CP Patienten ist bei Kindern mit JIA postoperativ eine gute Gelenkfuntion<br />
schwieriger zu erlangen. Folgende Gründe spielen eine Rolle:<br />
- Intellektuell können Kinder die Zusammenhänge der O.P. nicht erfassen und einordnen, so dass viele<br />
Vorgänge Ängste auslösen. Diese wiederum blockieren die Mitarbeit.<br />
- O.P.-bedingte Schmerzen führen häufig zu einer hohen muskulären Abwehrspannung, die eine effektive<br />
Gelenkmobilisation beeinträchtigen.<br />
- Vorgaben wie z.B. Teilbelastung sind für Kinder sehr abstrakt und werden häufig nur vage umgesetzt.<br />
Folgendes sollte beachtet werden:<br />
- Ängste lassen sich abbauen indem das Kind vor O.P. mit dem Procedere danach vertraut gemacht wird,<br />
wie z.B. Thrombosestrümpfe anziehen, Motorschiene einstellen.<br />
- Zeitnah, klare Anweisungen des Operateurs für die Nachbehandlung vermitteln dem Therapeuten<br />
Sicherheit, die sich wiederum positiv auf Kind und Eltern überträgt.<br />
- In der Anfangsphase steht die passive, schmerzfreie Gelenkmobilisation im Vordergrund der Therapie.<br />
Schmerzen aber auch eine gelernte Muskelaktivität verstärken häufig die reflektorische<br />
Muskelschutzspannung und verhindern eine zügige Bewegungserweiterung.<br />
Die postoperative Nachbehandlung verlangt vom Therapeuten ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen,<br />
Geduld und Konsequenz, vom Kind Vertrauen, Mitarbeit und Ausdauer.
Thema: Rheumatologische Grundlagenforschung in Deutschland<br />
41.01<br />
Impam<br />
Chang H.-D. 1<br />
(1) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin, Berlin<br />
Inflammatory rheumatic diseases belong to the group of chronic inflammatory diseases, which are poorly<br />
understood. For most of these diseases, we have no cure. Immunosuppressive therapies that block the<br />
biological effects of proinflammatory mediators can stop inflammation efficiently in some patients and block<br />
disease progression, as long as they are applied. When treatment is stopped, inflammation usually relapses.<br />
Apparently, the cells driving the inflammation have neither been eliminated nor anergized. They are<br />
functionally imprinted to drive inflammation. This BMBF-funded consortium strives to understand both, those<br />
pro-inflammatory cells and their physiological regulators in molecular detail. It is the aim of the partners to<br />
provide rationales to target the drivers and regulators of chronic inflammation specifically. Eliminating stably<br />
imprinted drivers, remodulating the imprinting, if possible, and reconstituting the regulators should result in<br />
long-lasting, therapy-free remissions. In IMPAM, experts for immunological memory, chronic inflammation<br />
and synoviocytes, are brought together in one research network, commonly aiming to generate an integrated<br />
picture of the pathogenic memory for rheumatic inflammation.
Thema: T cells as targets in autoimmune diseases<br />
42.02<br />
TGN1412 - a dead end for CD28-directed monoclonal antibody therapies?<br />
Hünig T. 1<br />
(1) Institut für Virologie und Immunbiologie, Würzburg<br />
The unexpected severe cytokine release syndrome elicited by the "superagonistic" CD28-specific<br />
monoclonal antibody TGN1412 during a first-in-man trial in 2006 has raised the question why preclinical<br />
studies had failed to announce the impending catastrophe. In the meantime, this is understood, and lessons<br />
can be learned for future preclinical programs. I will discuss these new insights and present a new in vitro<br />
assay which readily reveals the cytokine releasing potential of TGN1412 and allows pharmacokinetic in vitro<br />
studies. The suitability of this system for PBMC-based in vitro studies in general will be discussed.
Thema: B cells as targets in autoimmune diseases<br />
43.01<br />
B cells as mediators of autoimmune diseases<br />
Lipsky P. 1<br />
(1) National Institutes of Health, National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases,<br />
Charlottesville<br />
The prototypic autoimmune disease, systemic lupus erythematosus (SLE), is known to be associated with<br />
polyclonal B cell hyper-reactivity. Developing an understanding of the complex nature of human B cell<br />
differentiation, largely through the application of multiparameter flow cytometry to an analysis of circulating B<br />
cells, has permitted an assessment of whether specific stages of B cell maturation are affected by the<br />
tendency for polyclonal B cell activation. Moreover, the analysis of perturbations of the specific stages of B<br />
cell maturation has generated new information on whether abnormalities in B cell differentiation are primarily<br />
involved in SLE immunopathology or, rather, are secondary to the inflammatory environment characteristic of<br />
subjects with this autoimmune disease. Multivariant analysis has begun to document abnormalities in B cell<br />
maturation that are primarily associated with lupus, or, alternatively related to disease duration, disease<br />
activity and concomitant medication. Together, these analyses have provided new insights on the role of B<br />
cell over-reactivity in SLE. Characterization of peripheral blood B cell subsets in patients with SLE has<br />
provided unique opportunities to identify abnormalities among pre-naïve, transitional, pre-naïve, memory B<br />
cells and in particular plasmablasts/plasma cells including indications for defects in negative selection of<br />
autoreactive B cells at certain stages. The pathogenic impact of all of these individual disturbances remains<br />
less clear, although the findings have served to identify SLE as associated with numerous abnormalities in B<br />
cell development. Moreover, active SLE is characterized by overactive T cell dependent germinal center-like<br />
reactions that produce expanded and largely unregulated numbers of memory B cells and plasma cells,<br />
thereby contributing to SLE pathogenesis. Finally, an understanding of the nature of the B cell abnormalities<br />
in SLE has generated new targets for therapy of this disease.
Thema: Rolle of microRNA in immunity and inflammation<br />
44.01<br />
MicroRNAs in innate responses and autoimmunity<br />
Chan E.K. 1<br />
(1) Department of Oral Biology, University of Florida, Gainesville<br />
MicroRNAs (miRNAs) are ~22nt RNA molecules that regulate mRNA half-life via specific targeted<br />
degradation or inhibit mRNA function via translational repression. Many factors in this RNA interference<br />
process are enriched in cytoplasmic GW bodies (also known as mammalian P bodies), which are known<br />
targets of autoantibodies in patients with Sjögren's syndrome and SLE. Among the 800+ known human<br />
miRNA, aberrant expression of miR-146a, among others, was reported in rheumatoid arthritis, SLE, and<br />
Sjögren's syndrome. miR-146a has been shown to regulate toll-like receptor (TLR)4 signaling pathway<br />
activated by lipopolysaccharide (LPS, endotoxin) and affect the production of cytokines such as TNF-alpha.<br />
Defects in this innate immune response may contribute to the overproduction of TNF-alpha leading to<br />
systemic inflammation and diseases. Thus, the innate immune response needs to be tightly regulated by<br />
elaborate mechanisms to control its onset and termination. LPS tolerance is a state of hyporesponsiveness<br />
in monocytes after prolonged LPS priming. The kinetics of LPS-responsive miRNAs revealed gradual<br />
increase of miR-146a starting 4 h after LPS stimulation in THP-1 cells and continued increased ranging from<br />
35 to >100 fold over 24h. Conversely, TNF-alpha increased up to 4h and then decreased gradually<br />
implicating a negative correlation with miR-146a progression. Transfection of miR-146a into THP-1 cells<br />
mimicked LPS priming to induce tolerance whereas transfection of miR-146a inhibitor largely abolished LPS<br />
tolerance. Cross tolerance was also demonstrated similarly in experiments showing LPS stimulated<br />
production of miR-146a led to hyporesponsiveness in subsequent challenge to other TLR ligands [1]. Our<br />
new data identified miR-132 as a second critical miRNA in innate response. This presentation highlights the<br />
critical role of miR-146a and miR-132 in the innate immune response by targeting TLR signaling pathways.<br />
Unlike most constitutively expressed miRNAs, which are involved in fine-tuning gene expression, miR-146a<br />
and miR-132 are dominant players that can be upregulated greatly during LPS/peptidoglycan (PGN)<br />
stimulation and, more importantly, this increase is sustained for days or until LPS/PGN is depleted. Our data<br />
show that these miRNAs are critical regulators of the MyD88-dependent signaling pathway to prevent<br />
overstimulation in cellular responses.<br />
-<br />
-<br />
-<br />
References:<br />
[1] Nahid et al., (2011), Mechanistic Role of MicroRNA-146a in Endotoxin-Induced Differential Cross-Regulation of TLR<br />
Signaling, J Immunol. 186, 1723-34
Thema: Rolle of microRNA in immunity and inflammation<br />
44.02<br />
Inhibition of miR-182 decreases OVA-induced arthritis in mice<br />
Stittrich A.-B. 1 , Haftmann C. 1 , Sgouroudis E. 1 , Fang Z. 2 , Rajewsky N. 2 , Chang H.-D. 1 , Radbruch A. 3 ,<br />
Mashreghi M.-F. 4<br />
(1) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum, Berlin, (2) Max-Delbrück-Center for Molecular Medicine, Berlin,<br />
(3) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ), Berlin, (4) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum<br />
(DRFZ), Arbeitsgruppe Zellbiologie, Berlin<br />
After antigenic stimulation, T helper lymphocytes have to expand clonally in order to generate a large pool of<br />
specific effector cells. This process is positively regulated by the Interleukin-2 induced microRNA-182 (miR-<br />
182), which inhibits the expression of the forkhead transcription factor Foxo1, a suppressor of T helper cell<br />
proliferation. Specific inhibition of miR-182 in T helper cells limits their expansion in vitro and in vivo.<br />
Therefore, we examined whether specific inhibition of miR-182 by antagomirs affects the ability of T helper<br />
cells to induce inflammation in a mouse model of OVA-induced arthritis. We treated OVA-specific T helper<br />
lymphocytes from DO11.10 mice with antagomir-182 ex vivo and transferred them adoptively into Balb/c<br />
mice. One day after transfer we immunized with OVA. On day 14 after transfer, we injected OVA into the left<br />
knee joint and assessed knee swelling as a sign of inflammation. Knee joints were processed for histological<br />
examination.<br />
Knee swelling was about 40% less after transfer of antagomir-182-treated T helper cells. Knockdown of miR-<br />
182 with antagomirs resulted in significantly lower histological scores for inflammation and tissue destruction.<br />
Infiltration of granulocytes and mononuclear cells into the inflamed tissue of the knee joint, as well as bone<br />
and cartilage destruction and the formation of pannus tissues, were lower in the mice given antagomir-182treated<br />
cells than in the control group.<br />
Our results showing less disease severity in a transfer model of OVA-induced arthritis open a new<br />
therapeutic avenue for the control of unwanted T helper cell expansion in immune-mediated diseases by<br />
antagomirs.
Thema: Rolle of microRNA in immunity and inflammation<br />
44.01<br />
microRNAs control humoral immunity<br />
Porstner M. 1 , Jäck H.-M. 1 , Wittmann J. 1<br />
(1) Universitätsklinikum Erlangen, Nikolaus-Fiebiger-Zentrum für Molekulare Medizin, Abt. für Molekulare<br />
Immunologie, Erlangen<br />
MicroRNAs (miRNA) are small, non-coding molecules that regulate gene expression at the posttranscriptional<br />
level and fulfill a critical function in many important biological processes. For example,<br />
miRNAs play a crucial role during B cell development and differentiation as well as during humoral immune<br />
function. In addition, dysregulation of miRNAs contributes to the pathogenesis of various hematopoietic<br />
malignancies.<br />
We established the miRNA expression profile across various human and murine B cell subsets by deep<br />
sequencing of cloned miRNAs, genome-wide microarray- and quantitative RT-PCR-analyses. These<br />
investigations identified one particular miRNA as a candidate marker for plasma B cell differentiation and<br />
maturity, since it is highly abundant in splenic and bone-marrow derived plasma B cells, but absent in all<br />
other B cells stages. After stimulation and activation of naive mature B cells, the expression of this miRNA is<br />
also upregulated.<br />
mRNA target analysis revealed that it negatively regulates BCL2L11 and DNMT1 in B cells and thereby<br />
might fine-tune B cell survival and maintenance of methylation patterns, both of which are crucial to support<br />
differentiation, quiescence and homeostasis of plasma B cells.
Thema: Rolle of microRNA in immunity and inflammation<br />
44.04<br />
Control of fibroblast by miRNA and rheumatic disease<br />
Kyburz D. 1<br />
(1) Universitätsspital Zürich, Zürich<br />
Micro RNA have emerged as a new mechanism of control of gene expression. Hundreds of individual miRs<br />
have been identified so far. Whereas much of the data obtained to date relates to cancer development, there<br />
is accumulating evidence for an important regulatory role of miRs in inflammatory diseases. We have<br />
focused on synovial fibroblasts from patients with RA, which have been shown to produce proinflammatory<br />
cytokines and destructive enzymes. Profiles of miR expression in rheumatoid synovial fibroblasts were<br />
analysed and candidate miRs displaying differential expression in RA vs OA were confirmed by RT-PCR and<br />
their functional relevance assessed by overexpression of the respective pre-miRs. A significant upregulation<br />
of miRs 155 and 146 was found in established disease. MiR155 was subsequently shown to be essential for<br />
the development of murine arthritis models. MiR146 was demonstrated to inhibit bone destruction and to<br />
inhibit osteoclast formation. Other miRs which were overexpressed in RA synovial fibroblasts as compared to<br />
OA, include miR203. Overexpression of miR203 resulted in increased expression of IL-6 and MMP-3. The<br />
expression of miR203 was found to be methylation dependent. Hypoxic conditions increased the expression<br />
of miR210 by RA synovial fibroblasts, which was shown to increase apoptosis. Apoptosis was previously<br />
shown to be affected by the miR34 family. MiR34a and the passenger strand miR34a* but not -b and -c was<br />
found to be downregulated. Surprisingly, enforced expression of miR34a* had a proapoptotic effect, by<br />
downregulation of the X-linked inhibitor of apoptosis (XIAP), demonstrating that not only mature miR strands<br />
but also passenger strands may have biological activity.<br />
In conclusion micro RNA regulate critical pathways of inflammation in the synovium and may offer new ways<br />
of therapeutic intervention in chronic arthritis.
Thema: Rolle of microRNA in immunity and inflammation<br />
44.05<br />
Roquin binds inducible costimulator mRNA and effectors of mRNA decay to induce<br />
microRNA-independent post-transcriptional repression<br />
Heissmeyer V. 1<br />
(1) Helmholtz Zentrum München, München<br />
Typically, autoimmune diseases develop under a complex genetic influence and are regulated through<br />
multiple environmental factors. In only few cases the mutation of a single gene is sufficient to cause<br />
autoimmune disease. Such genes highlight crucial pathways of tolerance through which our immune system<br />
controls its self-reactive potential. One of these genes is Rc3h1, since a single amino acid change in the<br />
Rc3h1 or roquin protein causes lupus-like autoimmune disease in mice. Rc3h1 destabilizes the mRNA of the<br />
inducible costimulator (ICOS) on T cells. ICOS is critical in the germinal center reaction in which T cell help<br />
selects B cells making high affinity antibodies. We have recently shown that Rc3h1 is an RNA bindingprotein<br />
that recognizes the 3'untranslated region (3'UTR) of ICOS mRNA even in the complete absence of<br />
miRISC formation. We are currently determining the molecular characteristics of the protein/RNA interaction<br />
as well as the secondary structure of the responsive cis-element in the 3'UTR of ICOS mRNA. Rc3h1<br />
function also depends on protein/protein interactions. It binds to Rck and Edc4, two cofactors of mRNA<br />
decapping and together they colocalize in the P body compartment. These data indicate that Rc3h1 is an<br />
essential factor of peripheral T cell tolerance that exerts post-transcriptional gene regulation in the P body<br />
pathway. In contrast, the role of Rc3h2, the paralog of Rc3h1 has not been addressed. Our preliminary data<br />
suggest that Rc3h2 is co-expressed in many cell types, and it has conserved protein sequences that can<br />
confer ICOS mRNA binding as well as interaction with Edc4 and Rck. Nevertheless, Rc3h2 is not able to<br />
repress ICOS gene expression. This is due to carboxy-terminal sequences in Rc3h2 that are divergent from<br />
Rc3h1. We therefore propose that the caboxytermini of Rc3h1 and Rc3h2 proteins specify the regulation of<br />
shared and unique targets of both proteins.
Thema: Epigenetics in autoimmune diseases<br />
45.01<br />
Epigenetics in SLE<br />
Richardson B. 1<br />
(1) University of Michigan, ann Arbor VA Hospital - Rheumatology, Ann Arbor<br />
Epigenetics refers to heritable changes in gene function that occur without a change in the DNA sequence.<br />
The mechanisms include DNA methylation and covalent histone modifications. DNA methylation is the<br />
methylation of dC's in CG pairs, and promotes chromatin condensation into a compact configuration<br />
inaccessible to transcription factors. DNA methylation patterns are established during development and<br />
suppress genes for which a cell may express activating transcription factors but would be inappropriate for<br />
the cell's function. Methylation patterns are then replicated during mitosis by DNA methyltransferase 1<br />
(Dnmt1). Environmental agents that inhibit this reaction will prevent replication of methylation patterns,<br />
causing expression of genes normally silenced by DNA methylation. Early studies demonstrated that<br />
inhibiting DNA methylation makes CD4+ T cells autoreactive through LFA-1 overexpression, that the lupusinducing<br />
drugs procainamide and hydralazine are DNA methylation inhibitors, and that T cells made<br />
autoreactive by DNA methylation inhibition cause lupus in mice. The autoreactive T cells overstimulate<br />
antibody production through demethylation of CD70 and CD40L, and kill macrophages with demethylated<br />
perforin, causing release of nucleosomes that stimulate anti-DNA antibodies. Identical epigenetic changes<br />
characterize human lupus. CD4+ T cells from lupus patients overexpress LFA-1, CD70, CD40L and perforin<br />
due to demethylation of the same regulatory elements. These autoreactive cells also kill macrophages with<br />
perforin and overstimulate B cells with CD70 and CD40L. Interestingly, CD40L is on the X chromosome and<br />
one X chromosome is silenced by DNA methylation in women, so women with lupus demethylate and<br />
overexpress CD40L but men with lupus cannot. Demethylated lupus T cells also aberrantly express KIR<br />
genes. Crosslinking stimulatory KIR triggers IFNγ secretion to stimulate B cells, while crosslinking inhibitory<br />
KIR prevents the macrophage killing. DNA demethylation in lupus and hydralazine treated T cells is caused<br />
by low Dnmt1 levels due to impaired PKC δ activation and decreased ERK pathway signaling, and<br />
decreasing T cell ERK signaling is sufficient to cause lupus in mice. Together these studies indicate that the<br />
environment can contribute to lupus in genetically predisposed people by inhibiting T cell DNA methylation,<br />
causing aberrant expression of genes that convert normal T cells into autoreactive cytotoxic cells that cause<br />
the disease.<br />
-<br />
-<br />
-
Thema: Epigenetics in autoimmune diseases<br />
45.02<br />
Epigenetics in Rheumatoid Arthritis<br />
Gay S. 1<br />
(1) UniversitätsSpital Zürich, Rheumaklinik und Institut für physikalische Medizin, Zürich<br />
In searching for epigenetic mechanisms in the constitutive activation of synovial fibroblasts (SF) in<br />
rheumatoid arthritis (RA), we found that RASF are hypomethylated(1). We observed further that<br />
hypomethylation of normal SF results in the induction of matrix degrading metalloproteinases (MMP) and<br />
cathepsins, and conversely that the treatment of the activated RASF with methylating agents reverses<br />
hypomethylation and thereby reduces the production of specific MMP(2). In addition, we could demonstrate<br />
that sumoylation regulated by SENP1 inhibits MMP-1 by deacetylation of histones in the distal end of the<br />
MMP-1 promoter(3). In addition to these changes in methylation, in acetylation and in sumoylation the<br />
epigenetic dysregulation in RASF is further complicated by the fact that over 100 miRNAS are significantly<br />
up or down regulated. In searching for the function of specific miRNA we could show, for example, that<br />
miRNA155 is involved into the regulation of Toll like receptor signalling and the production of TNFa(4). We<br />
could further demonstrate that a lack of miRNA155 in a ko-mouse model results not in an induction of an<br />
arthritis(5). How methylation is linked to the regulation of certain miRNA is documented further by the fact<br />
that hypomethylation of RASF leads to the induction of miRNA203 which is involved into the production of IL-<br />
6 (6). Taken these data together, it will be a challenge to design novel therapeutic strategies against the<br />
specific epigenetic modulations reported in the pathogenesis of RA.<br />
1) Karouzakis E et al. DNA hypomethylation in rheumatoid arthritis synovial fibroblasts. Arthritis Rheum<br />
60:3613, 2009<br />
2) Karouzakis E et al. Reversal of DNA hypomethylation by s-adenosyl methionine inhibits the activation of<br />
rheumatoid arthritis synovial fibroblasts. Ann Rheum Dis 70(S3):213, 2011<br />
3) Maciejewska-Rodrigues H et al. Epigenetics and rheumatoid arthritis: The role of SENP1 in the regulation<br />
of MMP-1 expression. J Autoimmun, 35:15, 2010<br />
4) Stanczyk J et al. Altered expression of microRNA in the synovial fibroblasts and synovial tissue in<br />
rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 58:1001, 2008<br />
5) Kurowska-Stolarska M et al. MicroRNA-155 as a proinflammatory regulator in clinical and experimental<br />
arthritis. Proc Natl Acad Sci USA 108:11193, 2011<br />
6) Stanczyk J et al. Altered expression of miR-203 in rheumatoid arthritis synovial fibroblasts and its role in<br />
fibroblast activation. Arthritis Rheum 63:373, 2011
Thema: Epigenetics in autoimmune diseases<br />
45.04<br />
Epigenetic control of T-cell differentiation<br />
Chang H.-D. 1<br />
(1) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin, Berlin<br />
Imprinting of T helper lymphocytes for the reexpression of cytokines is crucial for protection against recurring<br />
pathogens but also can be a driving force of chronic inflammation. Th1 and Th17 cells are distinct lineages of<br />
effector/memory cells, imprinted for reexpression of interferon- γ (IFN- γ) and interleukin-17 (IL-17), by<br />
upregulated expression of T-bet and ROR γ t, respectively. Interleukin-12 (IL-12) and IFN- γ are essential for<br />
the differentiation of Th1 cells and the imprinting of the Ifng gene. IFN- γ induces the central Th1 transcription<br />
factor T-bet, while T-bet induces the expression of IFN- γ . The role for IL-12 in Th1 cell lineage<br />
differentiation has not been clear. We could show that initially IFN- γ induces T-bet while the expression of<br />
the IL-12 receptor β 2 chain (IL12R β 2) is repressed by T cell receptor signaling. After TCR signaling has<br />
ceased, the IL12R β 2 repression is released and IL-12 triggers a second wave of T-bet expression. This<br />
"late" T-bet expression coincides with expression of the transcription factors Hlx and Runx3, leading to the<br />
imprinting of Th1 cells for the reexpression of IFN- γ . The signals required for Th17 differentiation and<br />
imprinting are less clearly defined. While signals such as TGF- β and IL-6 lead to the differentiation of IL-17<br />
expressing cell in vitro, such cells fail to reexpress IL-17 in the absence of these instructive signals. In<br />
contrast, in vivo generated Th17 cells, have a stable memory for reexpression of IL-17 in vitro, upon<br />
restimulation by antigen. Such cells are refractory to Th1 or Th2 polarizing signals. However, Th cells<br />
coexpressing IFN- γ and IL-17 have been observed in vivo, but it remained elusive, how these cells had<br />
been generated. Ex vivo isolated Th17 cells can be converted into Th1+17 cells by combined IFN- γ and IL-<br />
12 signaling. IFN- γ is required to upregulate expression of the IL12R β 2 chain, and IL-12 for Th1<br />
polarization. These Th1+17 cells stably coexpress ROR γ t and T-bet on the single cell level, and are<br />
imprinted for reexpression of both IFN- γ and IL-17. Thus, regulation and imprinting of inflammatory<br />
responses is regulated on the level of the IL12R β 2 expression and the responsiveness of Th cells to IL-12.
Thema: Start-up Projekte concurrent abstract session<br />
46.01<br />
Das neue Adipozytokin Omentin/Intelectin in der Pathophysiologie der Rheumatoiden<br />
Arthritis<br />
Neumann E. 1 , Frommer K. 1 , Gay S. 2 , Müller-ladner U. 1<br />
(1) Justus-Liebig Universität Gießen, Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. f. Rheumatologie u. klinische<br />
Immunologie, Osteologie, Physikalische Therapie, Bad Nauheim, (2) UniversitätsSpital Zürich, Rheumaklinik<br />
und Institut für physikalische Medizin, Zürich<br />
Bei der chronisch-entzündlichen rheumatoiden Arthritis (RA) tragen synoviale Fibroblasten (SF) aktiv zum<br />
Abbau von Gelenkknorpel bei. Adipozyten des artikulären Fettgewebes setzen Hormone, Zytokine und<br />
Enzyme frei und können somit Einfluss auf die Entzündung im Gelenk nehmen. Vom Fettgewebe produzierte<br />
Faktoren werden als Adipozytokine oder Adipokine bezeichnet. Die Konzentration vieler Adipokine ist in der<br />
Synovialflüssigkeit von RA-Patienten erhöht. Das Adipokin Omentin, das auch als Intelektin bezeichnet wird,<br />
findet sich ebenfalls in der Synovialflüssigkeit. Omentin könnte somit ähnliche entzündungs- und<br />
destruktionsmodulierende Effekte wie z.B. Adiponektin und Visfatin/PBEF besitzen, da es ebenso<br />
metabolische als auch immunologische Effekte bewirkt.<br />
Unsere Ergebnisse zeigen, dass Omentin lokal im RA-Synovium insbesondere im Bereich des synovialen<br />
Linings sowie in der Blutgefäßwand gebildet wird. Stimulation von RASF mit Omentin und nachfolgende<br />
Affymetrix-Untersuchungen zeigten, dass nur wenige Gene und diese auch nur schwach differentiell<br />
exprimiert wurden. Die differentielle Regulation konnte anschließend weder auf mRNA (Realtime-PCR) noch<br />
auf Proteinebene (Immunoassays) verifiziert werden (z.B. Zytokine und Chemokine wie MCP-1, GCP-2,<br />
MIG, IGF-1, IL-6 und IL-8). Da RASF möglicherweise nicht auf Omentin reagieren, wurden weitere<br />
Effektorzellen der RA untersucht. Primäre Chondrozyten, Endothelzellen und Lymphozyten wurden isoliert<br />
und mit verschiedenen Omentin-Konzentrationen sowie mit bzw. ohne IL-1 Voraktivierung stimuliert. Es<br />
konnte bei nicht aktivierten Lymphozyten eine Omentin-vermittelte Veränderung der IL-8 Sekretion<br />
gemessen werden. Interessanterweise wurden alle weiteren zellspezifischen und pathophysiologischen<br />
Parameter durch Omentin nicht beeinflusst.<br />
Demnach scheint Omentin im Gegensatz zu den starken Einflüssen, die durch andere Adipokine wie<br />
Adiponektin, Visfatin/PBEF und Resistin vermittelt werden, keinen Einfluss auf die untersuchten zentralen<br />
Effektorzellen der RA zu nehmen. Derzeit finden weitere Untersuchungen zu anderen Parametern bzw.<br />
weiteren synovialen Zelltypen statt.
Thema: Start-up Projekte concurrent abstract session<br />
46.02<br />
Analyse des immunregulatorischen Potienzials humaner B-Zellen bei Systemischem Lupus<br />
Erythematodes<br />
Tretter T. 1<br />
(1) Universität Heidelberg, Med.Klinik V, Sektion Rheumatologie, Heidelberg<br />
Die Aufrechterhaltung der Immuntoleranz wird von verschiedenen zellulären Mechanismen gesteuert, wobei<br />
insbesondere den regulatorischen T-Zellen (Treg) eine Schlüsselstellung zukommt. In letzter Zeit häufen<br />
sich jedoch die Hinweise, dass auch andere Zellpopulationen solche Funktionen ausüben können. Unsere<br />
Gruppe hat kürzlich humane B-Zellen mit regulatorischen Eigenschaften aus peripherem Blut generiert, die<br />
nach polyklonaler Stimulation bei aktivierten CD4+T-Zellen Zellteilungs-Arrest und Apoptose auslösen<br />
können. Dies erfolgt in einem IL-2- und Zellkontakt-abhängigen Mechanismus. Diese Ergebnisse<br />
veranlassten uns, die grundlegende Rolle von B-Zellen in der Pathogenese von Autoimmunerkrankungen zu<br />
hinterfragen, wo sie bisher hauptsächlich für die Produktion von Auto-Antikörpern und Stimulation<br />
autoreaktiver T-Zellen verantwortlich sei sollen. Nachdem in einigen dieser Erkrankungen bereits Treg-<br />
Defizite festgestellt wurden, zumindest in fortgeschrittenen Stadien, erscheint es folgerichtig von Interesse<br />
auch die regulatorischen B-Zellen (Breg) genauer zu betrachten.<br />
Ziel des vorgestellten Projektes war es daher, unser in vitro Kultursystem für humane Breg auf Patienten mit<br />
Systemischem Lupus Erythematodes (SLE), als Beispiel für eine Autoimmunerkrankung mit<br />
charakteristischer B-Zellbeteiligung, anzuwenden.<br />
Unsere Versuche ergaben, dass SLE-Breg im Gegensatz zu Breg gesunder Spender eine verminderte<br />
regulatorische Kapazität gegenüber CD4+T-Zellen aufweisen. Dabei spielte es keine Rolle ob die responder<br />
T-Zellen von gesunden Spendern stammten oder von SLE-Patienten (cross-over-Experimente). In weiteren<br />
Untersuchungen werden derzeit die Ursachen des Breg-Defektes genauer analysiert. Hierfür werden<br />
insbesondere Differenzierungs- und Aktivierungszustand der Breg-kompetenten B-Zellen, Produktion von<br />
Zytokinen und Modulation ihrer Effektorfunktionen durch exogene Faktoren untersucht. Neben der<br />
Erforschung der Breg-Effektormechanismen wird auch eine Ausweitung der Untersuchungen auf weitere<br />
systemische Autoimmunerkrankungen vorgenommen, wie z.B. Morbus Wegener, um die Krankheitsspezifität<br />
der beobachteten Effekte besser beurteilen zu können.
Thema: Start-up Projekte concurrent abstract session<br />
46.03<br />
Evaluation der Behandlung eines Lupus mit wiederholter Gabe einer Autoantigen-<br />
Aminosäuresequenz<br />
Riemekasten G. 1 , Undeutsch R. 1<br />
(1) Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Medizinische Klinik III mit Schwerpunkt<br />
Rheumatologie & klinische Immunologie, Berlin<br />
Der systemische Lupus erythematodes ist durch das Auftreten zahlreicher Autoantikörper gegen<br />
Ribonukleoproteine charakterisiert, wobei die Antwort gegen die Sm-Proteine, insbesondere gegen das<br />
SmD1-Protein, spezifisch ist für diese Erkrankung. Die Antikörpertiter gegen das SmD1 83-119-Peptid<br />
korrelieren mit der Krankheitsaktivität und lassen sich bei der Mehrzahl der Patienten mit dieser Erkrankung<br />
sowie in den verschiedenen Tiermodellen des Lupus nachweisen. Wir konnten außerdem anhand des<br />
NZB/W-Lupusmausmodells zeigen, dass SmD1(83-119)-spezifische T-Zellen eine Hilfe geben für die<br />
Bildung von Anti-dsDNA-Antikörpern. Ausgehend von der Hypothese, dass diese Autoantikörper oder die<br />
SmD1 (83-119)-spezifischen T-Zellen eine pathogenetische Bedeutung für den SLE besitzen, beschäftigen<br />
wir uns mit der Fragestellung, ob die Induktion einer Toleranz gegenüber diesem Autoantigen zu einer<br />
Verbesserung des Lupus führen könnte. Dabei bedienten wir uns verschiedener Ansätze für eine<br />
Toleranzinduktion und verglichen Antigen-spezifische Effekte mit Antigen-unspezifischen Effekte der<br />
Toleranz. Ziel ist es, einen praktikablen Therapieansatz für den Einsatz am Patienten zu identifizieren. Eine<br />
intravenöse Hochdosistoleranz mit repetitiven Antigendosen des SmD1 83-119-Peptids führte im NZB/W-<br />
Mausmodell zu einer Reduktion der Autoantikörpertiter und zu einer Verbesserung des Überlebens. In<br />
aktuellen Arbeiten haben wir den Einfluss von niedrig-dosiertem repetitiven SmD1 (83-119)-Peptiden auf die<br />
Beeinflussung der Krankheitsentwicklung untersucht. Analysen mit einem DEC-205-gekoppelten SmD1(83-<br />
119), welches gezielt die Antigenpräsentation von unreifen dendritischen Zellen beeinflusst und somit zu<br />
einer Toleranzentwicklung beitragen soll, wurden ebenfalls hinsichtlich ihrer Wirksamkeit analysiert. Wir<br />
konnten außerdem zeigen, dass natürliche regulatorische T-Zellen sehr eng die Autoimmunität beim SLE<br />
überwachen und dass eine homeostatische Dysbalance an regulatorischen T-Zellen zur<br />
Krankheitsentwicklung beiträgt. Durch eine gezielte Erhöhung regulatorischer Zellen kann die<br />
Krankheitsentwicklung aufgehalten werden. Die verschiedenen Ansätze werden hinsichtlich ihrer<br />
Praktikabilität und ihrer Effektivität und möglicher Vor- und Nachteile diskutiert.
Thema: Die Bedeutung der Patientensicht in der Krankheitsbeurteilung<br />
48.01<br />
How to develop and validate patient reported outcomes<br />
Aletaha D. 1<br />
(1) Medizinische Universität Wien, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Klinische Abt. für Rheumatologie,<br />
Wien<br />
Patient reported outcomes (PRO's) are used frequently to assess disease activity of rheumatic diseases, for<br />
example rheumatoid arthritis.<br />
Potential candidates for PRO's have to be validated against different standards. Also there are several<br />
pitfalls related to patients reported outcomes, such as when looking at PRO measures of change, or at<br />
patients with different duration of disease (adaptation processes).<br />
PRO's are indispensible in clinical monitoring of patients with chronic inflammatory rheumatic diseases, but<br />
need to be interpreted contextually and cautiously. Treatment modification purely based on PRO measures<br />
has therefore not yet been shown to be sufficient.
Thema: Die Bedeutung der Patientensicht in der Krankheitsbeurteilung<br />
48.02<br />
Die OMERACT Initiative zur Weiterentwicklung von Patienten-berichteter Outcomes (PROs)<br />
Pohl C. 1<br />
(1) Schlosspark-Klinik, Rheumatologie, Berlin<br />
PROs beinhalten unterschiedliche Konzepte zur Messung subjektiv empfundener Gesundheitszustände. Das<br />
Sozialgesetzbuch V stellt die Bewertung des medizinischen Nutzens ins Zentrum der Verfahrensbewertung<br />
(Lebensqualität, empfundener Gesundheitszustand sowie Zufriedenheit). Patienten berichten ihre<br />
Einschätzung als feststehenden Wert (Symptomstärke) oder als Veränderung zwischen zwei Zeitpunkten.<br />
Die Antworten werden nicht durch einen Kliniker nachinterpretiert (Deutungshoheit des Patienten).<br />
Die Gruppe Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (OMERACT,1992 Gründung in<br />
Maastrich,NL) arbeitet an PROs nach Kriterien des OMERACT-Filters: Truth, Discrimination, Feasibility.<br />
Der PRO-Entwicklungsprozess der OMERACT erfolgt Daten gesteuert. Das Organisationskomitee legt<br />
spezielle Interessegebiete fest, darauf folgen Literatur Recherchen, Studien zur Validierung durch kleine<br />
Untergruppen, Festlegung und Auswahl von Kategorien und Domänen durch größere Komitees,<br />
Präsentation der Evidenz und endgültige Abstimmung über die Kriterien und Messmethoden durch<br />
regelmäßige zweijährliche Konferenzen, orientiert an allgemeinen Domänen des Gesundheitsstatus<br />
(Diskomfort, Disabilität, Dollarkosten, Todesraten). Neben demokratischer Festlegung der Kriterien werden<br />
auch Forschungsagenden festgelegt, wenn Daten gesteuerte Entscheidungen nicht getroffen werden<br />
können. Wichtigste Ergebnisse sind dabei die wissenschaftlichen Belege für Validität (Inhalts-, Kriterien-,<br />
Konstrukt-, Interne -, Externe und Anschauungsvalidität). Messmethoden müssen durchführbar<br />
sein(Feasability).<br />
Aktuelle Beispiele für Arbeitsgruppen mit Bezug zur PRO-Entwicklung für OMERACT 11 (2012): Komplexe<br />
Interventionen, Schmerz, Produktivität, Akute Gicht, Mischkollagenose-interstitielle Lungenerkrankung,<br />
Müdigkeit/Erschöpfung (Fatigue), Schübe bei Rheumatoider Arthritis, Myositis, Polymyalgia rheumatika,<br />
Psoriasisarthritis, Vaskulitis, Arthrose an der Hand.<br />
Für Definition und Klassifikation von PROs existieren Konzepte, deren Umsetzung wissenschaftlichen<br />
Kriterien genügen muss. Häufigkeit und Art der in klinischen Studien verwendeten PROs variieren abhängig<br />
vom untersuchten Krankheitsbild. Der Stellenwert von PROs ist in den vergangenen Jahren so stark<br />
gewachsen, dass therapeutische Entscheidungen und diesbezüglich teils ökonomisch hochbedeutungsvolle<br />
Konsequenzen ohne die Verwendung von PROs nicht mehr getroffen werden. Die OMERACT-Initiative<br />
unterstützt die Entwicklung von PROs mithilfe des OMERACT-Filters.
Thema: Die Bedeutung der Patientensicht in der Krankheitsbeurteilung<br />
48.03<br />
Die Sicht der Selbsthilfe am Beispiel der Rheumatoiden Arthritis (RA)<br />
Gromnica-Ihle E. 1<br />
(1) Deutsche Rheuma-Liga e.V., Rheuma in der Praxis, Berlin<br />
Die Sicht der Ärzte orientiert sich bei einzelnen Ergebnisvariablen bei RA vornehmlich auf Entzündung und<br />
Destruktion der Gelenke. Die Patientenperspektive und damit die Patient-Reported Outcomes, PRO<br />
(Patienten bezogene Ergebnismessgrößen) sind hingegen auf Schmerz und Funktion der Gelenke sowie auf<br />
weitere Parameter der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ausgerichtet. Durch eine Vielzahl von<br />
Fokusgruppen mit RA wurden in den letzten Jahren Angaben über die Patientenperspektive bezüglich der<br />
Zufriedenheit bzw. Unzufriedenheit mit der Behandlung gemacht. In diesen Studien waren wichtige<br />
Behandlungsziele: die Fortführung eines normalen Lebens ohne körperliche Einschränkungen und ohne<br />
Schmerzen, Funktionseinschränkungen oder Müdigkeit sowie Fortbestehen von Lebensfreude. Die größte<br />
Bedeutung hatten für die Patienten Unabhängigkeit, weniger Schmerz und Mobilität, gefolgt von<br />
Wohlbefinden und Fatigue-Minderung. Da viele Ergebnisparameter aus Patientenperspektive nicht in<br />
klinischen Studien geprüft werden, liegt es nahe, auch einen RA-spezifischen Score aus alleiniger<br />
Betroffenensicht zu entwickeln. In jüngster Zeit haben sich sowohl OMERACT als auch EULAR dieser<br />
Aufgabe verschrieben.<br />
Bisher gibt es keinen zusammengesetzten PRO-Score, der von der wissenschaftlichen Community<br />
allgemein akzeptiert ist und der die Patientenperspektive als primäres Outcome in den Mittelpunkt stellt.<br />
Dabei wird einzelnen schon jetzt zur Verfügung stehenden PROs bezüglich der Ergebnisqualität teilweise<br />
der gleiche Rang zugeschrieben wie dem Gelenkstatus oder radiografischen bzw. Labordaten. Es wird daher<br />
aus Betroffenensicht begrüßt, dass neben Schmerz und Funktionsfähigkeit weitere vom Patienten erlebbare<br />
und berichtbare Ergebnisse zunehmende Bedeutung erlangen, sei es in der täglichen ärztlichen Praxis oder<br />
in der Gesundheitspolitik, zum Beispiel in der Nutzenbewertung des IQWIG sowie im Core-Set klinischer<br />
Studien. Eine Einbeziehung der Betroffenensicht würde auch die Adhärenz verbessern. Beim derzeitigen<br />
Kenntnisstand kann jedoch nur eine Kombination verschiedener Parameter sowohl aus Betroffenensicht als<br />
auch aus Sicht der Profession möglich sein.<br />
Aus diesem Grunde muss auch die Behandlung der RA auf Entscheidungen basieren, die von Patient und<br />
Rheumatologen gemeinsam getroffen werden. Die Mehrzahl der Betroffenen lehnt die noch häufig geübte<br />
paternalistische Entscheidung durch Ärzte ab und fordert die partizipatorische Entscheidungsfindung<br />
(Shared Decision Making) ein.
Thema: Die Bedeutung der Patientensicht in der Krankheitsbeurteilung<br />
48.04<br />
Fatigue - eine unterbewertete Manifestation rheumatischer Krankheiten<br />
Westhoff G. 1<br />
(1) Deutsches Rheuma-Forschungszentrum, Forschungsbereich Epidemiologie, Berlin<br />
Fragestellung: Fatigue kommt bei allen entzündlich-rheumatischen Krankheiten und selbst der Arthrose vor<br />
und manifestiert sich je nach Krankheit bei jeweils etwa 30-70% der Betroffenen. Bisher gibt es weder<br />
schlüssige Erklärungen für die Pathophysiologie der Fatigue noch wirksame Therapien. Entsprechend urteilt<br />
etwa die Hälfte der RA-Kranken, dass ihre Ärzte die Fatigue nicht angemessen beachteten.<br />
Methodik: Die 7. OMERACT Konferenz empfahl, Fatigue in die Standard-Dokumentation des<br />
Krankheitsverlaufs sowie als Outcome-Parameter in klinische Studien aufzunehmen. Das DRFZ setzt<br />
entsprechende Ratingskalen seit Jahren in verschiedenen Verlaufsbeobachtungen ein. Sie erlauben<br />
Vergleiche nach Diagnosen sowie Analysen zu Korrelaten von Fatigue.<br />
Ergebnisse: Die Daten der DRFZ-Kohorten zeigen, dass Frauen deutlich stärker unter Fatigue leiden als<br />
Männer und dass Spondarthritiden sowie die Kollagenosen Sjögren-Syndrom, SLE und SSk von besonders<br />
starker Fatigue begleitet sind. Die Daten belegen auch, dass es keinen Zusammenhang zwischen Fatigue<br />
und der Höhe von CRP oder BSG gibt. So haben AS-Patienten die stärkste Fatigue bei niedrigster BSG. Bei<br />
RA-Patienten ist die Fatigue ebenfalls weder mit BSG noch CRP assoziiert, aber mit der Zahl entzündeter<br />
Gelenke. Weder BSG noch CRP oder ein anderer Standardparameter sagten in einer Langzeitbeobachtung<br />
von RA Patienten den Outcome voraus. Patienten mit starker Fatigue bei Studieneintritt waren dagegen<br />
nach 8 Jahren signifikant häufiger pflegeabhängig oder gestorben als Patienten mit leichter Fatigue bei<br />
Krankheitsbeginn. Von der Zahl entzündeter Gelenke, nicht aber von BSG oder CRP, hängen auch Dauer<br />
und Stärke der Morgensteifigkeit ab. Fatigue und Morgensteifigkeit korrelieren deutlich miteinander und<br />
beide bessern sich bei bisher therapie-naiven Früharthritis-Patienten deutlich unter Glukokortikoiden.<br />
Schlussfolgerungen: Der Zusammenhang zwischen Entzündung - gemessen als Zahl geschwollener<br />
Gelenke - und Fatigue lässt vermuten, dass humorale oder zelluläre Entzündungsmediatoren an der Fatigue<br />
(mit)beteiligt sind, die von den CRP- und BSG-Werten nicht reflektiert werden. Es scheint somit fraglich, ob<br />
die Fatigue tatsächlich nicht mit Entzündung assoziiert ist, wie es angesichts der Persistenz der Fatigue trotz<br />
Rückgang von BSG und CRP häufig geschlussfolgert wird. Der Zusammenhang zwischen Fatigue und<br />
Morgensteifigkeit sowie beider Therapieansprechen auf Glukokortikoide könnten zum Verständnis von<br />
Fatigue beitragen.
Thema: Berufsbild Rheumatologin/Rheumatologe<br />
49.01<br />
Über die Grenze geschaut - Rheumatologie in den Niederlanden<br />
Fransen J. 1<br />
(1) Radboud University Nijmegen Medical Centre, Department of Rheumatic Diseases, Nijmegen<br />
Die Rheumatologie in den Niederlanden steht unter Finanzdruck, ebenso wie die übrige Medizinische<br />
Versorgung. Das Finanzierungssystem mit Diagnose-bezogenen Fallgruppen (DRG) verlangt, dass<br />
medizinische Leistungen für geringere Aufwandsentschädigung zu erbringen sind, wobei neben die<br />
Effizienzsteigerung allgemein einen Qualitätssteigerung vorausgesetzt wird. Abgesehen von den Gefahren,<br />
wird eine Chance geboten für Neuorientierung auf die Leistungen und die Leistungserbringer.<br />
In den Niederlanden gibt es 250 Rheumatologen, etwa 1 Rheumatologe pro 67.000 Einwohner. Die<br />
Rheumatologie ist eine Subspezialisierung der Inneren Medizin und ausgerichtet auf entzündliche - und<br />
Systemerkrankungen des Bewegungsapparates. Rheumatologie befindet sich hauptsachlich im ambulanten<br />
'Setting', ist aber immer eingebunden an ein Krankenhaus. Es gibt keinen freien Ärztezugang: Die<br />
Einweisung erfolgt nur über den Hausarzt (1. Linie) oder einen anderen spezialisierten Facharzt (2. Linie).<br />
Grundsätzlich sehen die Rheumatologen alle Patienten selbst, für neue Patienten ist 30 Minuten Zeit, für<br />
Kontrollvisiten 10-15 Minuten.<br />
Eine sich entwickelnde Möglichkeit der Effizienzsteigerung ist die Delegation gewisser Leistungen an 'Health<br />
Care Professionals', mit denen eng zusammengearbeitet wird. Ein gut entwickeltes elektronisches<br />
Patientendossier unterstützt diese Arbeit. Die routinemäßige Datenerfassung (zum Beispiel: DAS28, HAQ,<br />
Medikamente) wird zunehmend ausgegliedert an spezialisiertes Personal. Ziel ist es, alle<br />
entscheidungsrelevanten Information zur Hand zu haben bei Sprechstundenbeginn. Unterstützung und<br />
Beratung bietet schon seit langem die spezialisierte 'Rheumatologie-Nurse'. Kontrollvisiten bei Patienten mit<br />
stabilen Krankheitsverlauf werden zunehmend durch neuausgebildete 'Nurse Practitioners' oder 'Physician<br />
Assistents' übernommen mit einer teilweisen Patientenverantwortung.<br />
In der Zukunft werden sich wohl einige spezialisierte überregionale Rheumazentren entwickeln mit mehreren<br />
'Filialen', die den allgemeinen Krankenhäusern Konkurrenz machen werden. Gleichzeitig werden<br />
Rheumatologen sich in den leicht zugänglichen Gesundheitszentren rund um den Hausarzt (1. Linie)<br />
ansiedeln.
Thema: Berufsbild Rheumatologin/Rheumatologe<br />
49.02<br />
Rheumatologische Fachassistenz - was kann und soll sie leisten?<br />
Erstling U. 1<br />
(1) Praxis Dr. med. Thomas Karger, Köln<br />
Das Arbeitsfeld der Arzthelferin ist umfangreicher geworden, die Fachkraft hat heute mehr Verantwortung,<br />
als nur dem Arzt assistierend zur Seite zu stehen. Die erste Anerkennung dieser erweiterten Arbeitsleistung<br />
bekam der Beruf 2006, als die Bezeichnung Arzthelferin in Medizinische Fachangestellte umbenannt wurde.<br />
Dank der fortschreitenden medizinischen Forschung, erfordern neue Behandlungsstrategien und<br />
Therapiemöglichkeiten (Biologica) eine qualifizierte und standardisierte Weiterbildung. Durch die<br />
Kooperation von BDRh, DGRh und der Rheumaakademie wird seit Herbst 2006 ein zertifiziertes Curriculum<br />
angeboten, das zur Führung des Abschlusses "Rheumatologische Fachassistenz BDRh/DGRh" berechtigt.<br />
Das Ziel ist, die Vermittlung von differenziertem, fachspezifischen Wissen in Bezug auf die Erkrankungen<br />
des rheumatischen Formenkreises, sowie die praktische Anwendung der rheumatologischen Assessments.<br />
Die seit 2009 durchgeführten Refresher-/Update-Kurse gewährleisten die kontinuierliche Weiterbildung der<br />
MFA nach dem aktuellen Qualitätsstandard. Zunehmend erwarten die Ärzte, selbstständige Arbeit in Bezug<br />
auf Patientenmanagement und Praxisorganisation, welches eine intensive Zusammenarbeit dieser beiden<br />
Berufsgruppen erfordert. Diesen Plan heißt es zu verfolgen, um die kompetente Behandlung des<br />
Rheumapatienten zu sichern. Abschließend bietet das vorgestellte Konzept eine Chance der zunehmenden<br />
beruflichen Qualifikation des rheumatologischen Assistenzberufes und eine Unterstützung des<br />
Rheumatologen in der täglichen Arbeit. Es gilt abzuwarten, welche Aufgaben zukünftig ergänzend durch die<br />
Rheumatologen delegiert werden können. Dieses erfordert eine Abklärung der rechtlichen und finanziellen<br />
Rahmenbedingungen. Am 30.10.2009 gründete sich der Fachverband Rheumatologische Fachassistenz<br />
e.V. in Köln. Eine neue Kommunikationsplattform für die rheumatologischen Assistenzberufe ist somit<br />
geschaffen. Grundgedanken und Ziele sind u.a. weitere Möglichkeiten zur Fortbildung durch eigene<br />
Workshops, Veranstaltungen mit Selbsthilfegruppen, der kommunikative Austausch untereinander sowie zu<br />
den fachübergreifenden Nachbardiziplinen zuschaffen. Letztlich kann durch diese Qualifikationsmaßnahmen<br />
eine Kompetenzverbesserung und höhere Arbeitszufriedenheit im Umgang mit Rheumapatienten erreicht<br />
werden. Nicht zuletzt wegen der deutlichen Unterversorgung mit internistischen Rheumatologen in<br />
Deutschland wird das rheumatologische Assistenzpersonal eine zunehmend wichtige Rolle spielen.
Thema: Berufsbild Rheumatologin/Rheumatologe<br />
49.04<br />
Wandel der Rheumatologie am Akutkrankenhaus<br />
Lakomek H.-J. 1<br />
(1) Johannes-Wesling-Klinikum Minden, Klinik f. Rheumatologie u. Geriatrie, Minden<br />
Wandel der Rheumatologie am Akutkrankenhaus<br />
Das im letzten Jahrzehnt eingeführte fallpauschalierte Entgeltsystem hat für die akutstationäre<br />
Rheumatologie große Veränderungen ausgelöst. Ausgehend vom im April 2002 verabschiedeten Gesetz zur<br />
Einführung des G-DRG-Systems erfolgt bis heute eine ausschließlich leistungsbezogene Erlösbemessung.<br />
Auf der Basis jährlicher Anpassungsvorschläge konnte auch für die akutstationäre Rheumatologie eine hohe<br />
Abbildungsqualität der klinischen Behandlungswirklichkeit (u. a. DRG-I97Z: rheumatologische<br />
Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) erzielt<br />
werden. Für Patienten mit schwerem Krankheitsverlauf werden auf diesem Weg komplexe, intensive<br />
Therapieoptionen in einem multiprofessionellen Team vorgehalten. Den Herausforderungen der<br />
kontinuierlichen Verweildauerverkürzung und der gleichzeitigen Leistungsverdichtung begegnete die<br />
akutstationäre Rheumatologie zudem mit der Implementierung von Qualitätssicherungsmaßnahmen, indem<br />
durch den Verband Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) Projekte zur Struktur-, Prozess- und<br />
Ergebnisqualität im letzten Jahrzehnt erfolgreich umgesetzt wurden. Nicht nur mit Hilfe der 2002 publizierten<br />
Strukturqualität, sondern insbesondere auch mit der 2003 aufgenommenen Planung eines eigenen, vom<br />
BMG geförderten Outcome-benchmarking-Projektes (obra) und deren Fortsetzung mit Kobra-1 und zukünftig<br />
Kobra-2 kommen Handlungsrahmen zum Tragen, die auch zukünftig eine hohe Behandlungsqualität in der<br />
akutstationären Patientenversorgung möglich machen.<br />
Im Wandel steht auch das Behandlungsspektrum, das unter Einbeziehung von z. B Osteologie, Geriatrie,<br />
Diabetologie und/oder weiterer Gebiete eine Kompetenzerweiterung für eine verbesserte, umfassende<br />
stationäre Behandlung auch älterer, multimorbider sowie schwerst betroffener Rheumapatienten bedeutet.<br />
Auch stellt die akut-stationäre Rheumatologie nach wie vor für die Aus- und Weiterbildung eine wegen ihrer<br />
Güte und Attraktivität unverzichtbare Säule dar.<br />
Mit der weiteren Öffnung der Krankenhäuser zur ambulanten Versorgung in den letzten Jahren durch<br />
ermächtigte Ärzte sowie Hochschul- und §116b-Ambulanzen wird die sektorübergreifende<br />
Patientenversorgung zudem unterstützt.
Thema: Berufsbild Rheumatologin/Rheumatologe<br />
49.05<br />
Die Zukunft der Rheumaorthopädie in Klinik und Praxis<br />
Schwokowski U. 1<br />
(1) Praxis für Orthopädie-Schwerpunkt Rheumatologie, Ratzeburg<br />
In Deutschland besteht ein Versorgungsdefizit in der Rheumatologie.Zu diesem Ergebnis kommen Raspe et<br />
al. in dem Memorandum Rheumatologie 2008.Allerdings wurden hierbei nur die entzündlich rheumatischen<br />
Erkrankungen und nur die Behandlung durch internistische Rheumatologen betrachtet.<br />
Die Bezeichnung " Rheumatologie " wird in Deutschland und im übrigen Europa sehr unterschiedlich<br />
ausgelegt. Während in Europa ein Rheumatologe für alle Erkrankungen des Bewegungssystems<br />
verantwortlich ist und der orthopaedic surgeon der operative Partner ist,versorgt in Deutschland der<br />
Orthopäde in erster Linie die nicht-entzündlichen Erkrankungen,der internistische Rheumatologe die<br />
entzündlichen Erkrankungen des Bewegungsapparates.<br />
Der orthopädische Rheumatologe ist durch seine Facharztqualifikation in Kombination mit der<br />
Zusatzbezeichnung Orthopädische Rheumatologie in der Lage,auch die entzündlichen rheumatischen<br />
Erkrankungen konservativ und operativ zu behandeln.Die über 6000 Orthopäden ohne Zusatzbezeichnung<br />
haben Patienten mit allen Funktionsstörungen in ihrer täglichen Praxis und sind als " Rheumatologen des<br />
Bewegungssystems " in der Lage zwischen entzündlich und nicht entzündlich zu differenzieren.Sie können<br />
schnellstmöglich eine optimale Betreuung des Patienten ggf. durch einen Rheumatologen (im window of<br />
opportunity)einleiten.<br />
Durch diese Selektion wird der internistische Rheumatologe seine Kernkompetenz bei den entzündlich<br />
rheumatischen Erkrankungen intensiver wahrnehmen können.<br />
Die ca. 750 orthopädischen Rheumatologen können verstärkt in die Diagnostik und Therapie entzündlich<br />
rheumatischer Erkrankungen (z.Zt.ca 11 % der Patienten) eingebunden werden<br />
Die strikte Trennung zwischen konservativ und operativ wird in der Orthopädischen Rheumatologie<br />
aufgeweicht werden,die Kooperation von ambulant und stationär wird in den nächsten Jahren forciert.<br />
Unter der Mitbeteiligung der Orthopäden und Orthopädischen Rheumatologen in der Diagnostik und<br />
Therapie von Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen wird in naher Zukunft die beschriebene<br />
Versorgungslücke zu schließen sein.Durch intensive Weiterbildungen (Curricula über die Akademie<br />
Deutscher Orthopäden u.a.) werden die Orthopäden selbst dazu beitragen.Eine Änderung der<br />
Weiterbildungsordnung und ein berufspolitisches Umdenken in Verbindung mit Abbau kassenärztlicher<br />
Hemmschwellen müssen folgen,um die Orthopäden intensiver in die Betreuung von Patienten mit<br />
entzündlich rheumatischer Erkrankungen einzubinden.
Thema: Wie können wir den Arzt vor dem Mediziner retten - Zukunft der Versorgung in der<br />
Rheumatologie<br />
50.01<br />
Ethiker<br />
Unschuld P.U. 1<br />
(1) Horst-Görtz-Stiftungsinstitut, Berlin<br />
Paul U. Unschuld<br />
Wa(h)re Gesundheit. Das Ende des Vertrauens?<br />
Vom späten 18. bis in die Mitte des 19. Jahrhunderts war die Politik von der Vorstellung bestimmt, die<br />
Gesundheit der Gesamtbevölkerung sei volkswirtschaftlich von Vorteil. Im Zentrum der Entscheidungen über<br />
Diagnose und Therapie standen die medizinischen Experten, allen voran die Ärzte. Die Gesetzlichen<br />
Krankenkassen wurden als neutrale Mittler gegründet, um Pflichtbeiträge der Versicherten einzusammeln<br />
und an die mit den medizinischen Leistungen befassten Individuen und Institutionen zu verteilen. Die<br />
Situation hat sich geändert. Mittlerweile wächst die Erkenntnis, dass Krankheiten volkswirtschaftlich eine<br />
bessere Rendite als Gesundheit verheißen; die so genannte Gesundheits-Wirtschaft zählt zu den<br />
bedeutendsten Wirtschaftszweigen. Gesundheit wird zu einer ganz normalen kommerziellen Ware. Die<br />
gegenwärtige Dynamik im Gesundheitswesen ist als Anpassung an die neuen Verhältnisse zu werten. Ärzte<br />
und Apotheker werden ausgebildet, um nach bestem medizinisch-fachlichem und medizinisch-ethischem<br />
Wissen und Gewissen zu handeln. Diese Vorgehensweise steht in Konflikt mit den Renditeerwartungen der<br />
Investoren in Gesundheitswirtschaft. Ärzte und Apotheker sind daher aus den Entscheidungszentren zu<br />
verdrängen. Die Gesetzlichen Krankenkassen haben ihre neutrale Rolle verlassen und haben sich zu<br />
Anbietern mit eigenen Gewinninteressen gewandelt. Es steht zu erwarten, dass der einzelne Patient, der<br />
nun nicht mehr Patient genannt werden soll, sondern Kunde, weder bei seinem niedergelassenen Arzt, noch<br />
in einem Krankenhaus und auch nicht bei staatlich geförderten Maßnahmen darauf vertrauen kann, dass<br />
Entscheidungen aus seinem besten medizinischen Interesse getroffen werden. Er muß davon ausgehen,<br />
dass kommerzielle Erwägungen nicht selten den Vorrang haben.<br />
(P. U. Unschuld, Ware Gesundheit. Das Ende der klassischen Medizin. München, C. H. Beck, 2. erw. Aufl.,<br />
2011)
Thema: Neue Trends in der medizinischen Rehabilitation<br />
51.01<br />
Frühinterventionen in der Rehabilitation an der Schnittstelle von Betrieb und Reha-<br />
Einrichtung<br />
Schwarze M. 1 , Egen C. 2 , Gutenbrunner C. 2<br />
(1) Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Rehabilitationsmedizin, Koordinierungsstelle Angewandte<br />
Rehabilitationsforschung (Förderer: Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover), Hannover, (2)<br />
Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Rehabilitationsmedizin, Hannover<br />
Hintergrund: Im Zuge der demographischen Entwicklung, der Zunahme chronischer Krankheiten und der<br />
verlängerten Lebensarbeitszeit gewinnen betriebliche Gesundheitsförderung, Prävention und medizinischberuflich<br />
orientierte Rehabilitation zunehmend an Bedeutung. Frühinterventionen in der Rehabilitation<br />
werden zum Erhalt der Gesundheit und Arbeitskraft der Belegschaft eingesetzt, um einer möglichen<br />
Chronifizierung vorzubeugen und eine drohende Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit zu vermeiden.<br />
Konzepte wie die JobReha [1] oder das Programm Betsi [2] richten sich an erwerbstätige Versicherte, bei<br />
denen aus gesundheitlichen Gründen die Erwerbsfähigkeit absehbar bedroht ist, die jedoch noch keinen<br />
Reha-Bedarf aufweisen. Die frühzeitig einsetzenden Interventionen, enthalten Bausteine aus dem Spektrum<br />
der medizinischen Rehabilitation mit dem Schwerpunkt auf berufsbezogene Elemente. Die Kooperationen<br />
zwischen Betrieben und Rehabilitationskliniken spielen daher eine entscheidende Rolle.<br />
Methodik: Auf den Entwicklungen der JobReha aufbauend wurde die arbeitsplatzspezifische<br />
Frühintervention JobRehaMHH (einwöchige ambulante Intensivmaßnahme plus dreimonatiges<br />
weiterführendes Training) für Mitarbeiter/Innen der MHH mit Beschwerden des Bewegungssystem<br />
eingeführt. Die Intervention wird in der der Klinik für Rehabilitationsmedizin in enger Zusammenarbeit mit<br />
dem Betriebsärztlichen Dienst und der Personalentwicklung durchgeführt. Über den Einsatz validierter<br />
Assessments zu drei Messzeitpunkte werden u.a. die Effekte der Maßnahme auf den Gesundheitsstatus und<br />
die Arbeitsfähigkeit sowie die Zufriedenheit der Teilnehmer erfasst. Zur objektiven Analyse der individuellen<br />
arbeitsplatzbezogenen funktionellen Leistungsfähigkeit kommt ein Bewertungssystems in Anlehnung an<br />
Isernhagen zum Einsatz.<br />
Ergebnisse: Sowohl die Intensivmaßnahme als auch die Nachsorge wird sehr gut von den<br />
Teilnehmer/innen angenommen. Es zeigen sich signifikante Verbesserungen der Arbeitsfähigkeit. Die drei<br />
Skalen der subjektiven Prognose der Erwerbsfähigkeit erlangte Effekte zwischen 0.28 und 0.50. Zudem<br />
konnte eine Abnahme der Schmerzintensität über die drei Befragungszeitpunkte nachgewiesen werden<br />
(Effektstärken zwischen 0.16 und 0.24). Es ist geplant das Verfahren dauerhaft in die betriebliche<br />
Gesundheitsstrategie der MHH zu integrieren.<br />
References:<br />
[1] Gutenbrunner C & Schwarze M, (2011), JobReha - ein Modell für eine bedarfsgerechte arbeitsplatzbezogene<br />
Rehabilitation: systematische Modellentwicklung und Ergebnisse der Begleitevaluation in der Implementierungsphase (under<br />
review)<br />
[2] Olbricht D & Ritter J, (2010), Gesundheitsförderung und Selbstregulation durch individuelle Zielanalyse - GUSI. Ein<br />
Modellprojekt zur Prävention der Deutschen Rentenversicherung Bund auf der Grundlage des Rahmenkonzepts<br />
Beschäftigungsfähigkeit teilhabeorientiert sichern - Betsi, Praktische Arbeitsmedizin, 33-35
Thema: Neue Trends in der medizinischen Rehabilitation<br />
51.02<br />
Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation - Hintergründe, aktueller Stand, Ausblick<br />
Schwarz B. 1 , Bethge M. 1 , Schwarze M. 1<br />
(1) Koordinierungsstelle Angewandte Rehabilitationsforschung, Medizinische Hochschule Hannover,<br />
Hannover<br />
Seit den 1990er Jahren haben mit der Medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) Angebote mit<br />
stärkerem Arbeits- und Berufsbezug an Bedeutung gewonnen. Hochwertige kontrollierte Studien haben die<br />
höhere Wirksamkeit dieser Rehabilitationsstrategie für stark beeinträchtigte Personen nachweisen können<br />
[1] [2]. Erfolgreich evaluierte Modelle zeichnen sich u. a. durch bedarfsorientierte Zuweisung, kognitivbehaviorale<br />
Behandlungsanteile, klare multimodale Strukturierung einschließlich stärkerer multidisziplinärer<br />
Zusammenarbeit im Rehabilitationsteam, höhere Behandlungsintensität insbesondere des<br />
Arbeitsplatztrainings und der psychologischen Behandlungsmodule sowie manualisierte und standardisierte<br />
Behandlungsabläufe aus [3].<br />
Trotz starker Evidenz für die Wirksamkeit der MBOR ist die Versorgungsrealität von einem<br />
flächendeckenden Angebot weit entfernt. Zugleich wird der in der Praxis verwendete MBOR-Begriff<br />
zunehmend unspezifischer.<br />
Um die weitere Ausweitung der MBOR zu unterstützen und dabei zugleich evidenzbasierte Angebote zu<br />
gewährleisten, hat die Deutsche Rentenversicherung Bund ein Anforderungsprofil für die Durchführung der<br />
MBOR erarbeitet [4]. Das Anforderungsprofil soll die Zielgruppe der MBOR sowie spezifische diagnostische<br />
und therapeutische Rehabilitationsangebote definieren und so für Rehabilitationseinrichtungen und<br />
Rentenversicherungsträger gleichermaßen möglichst klare Rahmenbedingungen gewährleisten. Die<br />
Umsetzung des Anforderungsprofils wird derzeit erprobt und von der Universität Würzburg und der<br />
Medizinischen Hochschule Hannover wissenschaftlich begleitet.<br />
Untersuchungsgegenstand der laufenden formativen Evaluation sind Qualität und Zielgenauigkeit der<br />
Auswahl und Zuweisung bei besonderen beruflichen Problemlagen (BBPL), Prozess- und Ergebnisqualität<br />
sowie Vergütungsmöglichkeiten. Die Studie geht multimethodisch vor; durchgeführt werden<br />
ExpertInneninterviews, Fokusgruppen, Dokumentenanalysen sowie eine größere Fallkohortenstudie.<br />
Empfehlungen zur Identifikation und Zuweisung von Personen mit BBPL und zum MBOR-Leistungsangebot<br />
werden noch während des Untersuchungszeitraums an die Leistungsträger und -erbringer zurückgemeldet.<br />
References:<br />
[1] Streibelt M, Thren K, Müller-Fahrnow W , (2009), Effektivität FCE-basierter medizinischer Rehabilitation bei Patienten mit<br />
chronischen Muskel-Skelett-Erkrankungen - Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie, Phys Med Rehab Kuror<br />
19 (1), 34-41<br />
[2] Bethge M, Herbold D, Trowitzsch L, Jacobi C, (2010), Berufliche Wiedereingliederung nach einer medizinisch-beruflich<br />
orientierten orthopädischen Rehabilitation: Eine cluster-randomisierte Studie., Rehabilitation 49 (1), 2-12<br />
[3] Bethge M, (2011), Erfolgsfaktoren medizinisch-beruflich orientierter orthopädischer Rehabili-tation., Rehabilitation 50 (3),<br />
145-151<br />
[4] Streibelt M, Buschmann-Steinhage R, (2011), Ein Anforderungsprofil zur Durchführung der medizinisch-beruflich<br />
orientierten Rehabilitation aus der Perspektive der gesetzlichen Rentenversicherung., Rehabilitation 50 (3), 160-167
Thema: Neue Trends in der medizinischen Rehabilitation<br />
51.04<br />
Rahmenbedingungen und Therapiegeschehen in der Intensivierten Reha-Nachsorge<br />
Lamprecht J. 1 , Schubert M. 2 , Behrens J. 2 , Mau W. 1<br />
(1) Institut für Rehabilitationsmedizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle, (2) Institut für<br />
Gesundheits-und Pflegewissenschaften, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle<br />
Die Bedeutung von Nachsorgeleistungen zur wirksamen Einbettung der Medizinischen Rehabilitation in die<br />
Versorgungskette ist zunehmend anerkannt. Sie sind vielfach sinnvoll, um einerseits die positiven Effekte der<br />
Rehabilitationsleistung zu verfestigen und zu stabilisieren sowie andererseits individuelle<br />
gesundheitsbezogene Verhaltens- und Lebensstiländerungen anzuregen. Daten über die konkrete<br />
Durchführungspraxis des weit verbreiteten Intensivierten Rehabilitationsnachsorgeprogramms (IRENA) der<br />
DRV Bund stehen bisher kaum zur Verfügung. Deshalb wurden auf der Grundlage verschiedener<br />
Datenquellen die Rahmenbedingungen sowie das Therapiegeschehen in der IRENA bei einer bundesweiten<br />
Zufallsauswahl von Patienten mit muskuloskelettalen Erkrankungen (N=1000), der häufigsten Indikation<br />
medizinischer Rehabilitationsleistungen, untersucht. Zur Beurteilung der Rahmenbedingungen wurden die<br />
Ergebnisse der schriftlichen Teilnehmerbefragung (N=750) mit den Rehabegleitdaten verknüpft und den<br />
Empfehlungen des IRENA Rahmenkonzeptes gegenübergestellt. Das Therapiegeschehen in der IRENA<br />
wurde auf der Grundlage der im IRENA-Entlassungsbericht (N=1000) dokumentierten Klassifikation<br />
therapeutischer Leistungen (KTL) überprüft. Im Ergebnis zeigt sich, dass den im Rahmenkonzept<br />
empfohlenen Verfahrensabläufen (Dauer, Anzahl der Termine, Erreichbarkeit der Einrichtung) in der Praxis<br />
weitgehend entsprochen wird, wobei die Erbringungsrealität institutionellen Unterschieden unterliegt. In<br />
Bezug auf eine konzeptionell gewünschte berufsbegleitende Inanspruchnahme weisen stationäre<br />
Einrichtungen im Vergleich zu ambulanten oftmals ungünstigere Rahmenbedingungen auf. Hinsichtlich des<br />
Therapiegeschehens wird das inhaltliche Spektrum der therapeutischen Leistungen in den<br />
Rehabilitationskliniken nur unzureichend ausgeschöpft. Der Hauptfokus der IRENA liegt primär auf übungs-<br />
und trainingstherapeutischen Nachsorgeleistungen. Insbesondere vertiefende psychologische Angebote sind<br />
in der Praxis deutlich unterrepräsentiert. Den Empfehlungen des Rahmenkonzeptes wird zwar insofern<br />
entsprochen, als das sich die therapeutischen Leistungen an der Hauptdiagnose orientieren, im Sinne der<br />
Anspruchshaltung eines komplexen Nachsorgegeschehens, insbesondere auch mit Blick auf relevante<br />
begleitende Beeinträchtigungen, besteht jedoch Optimierungsbedarf.
Thema: "How do we get rheumatology more sexy?" - Wie kann die Rheumatologie mehr öffentliches<br />
Interesse wecken?<br />
52.01<br />
Öffentlichkeitsarbeit der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe<br />
Piepenbrock F. 1<br />
(1) Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe, Gütersloh<br />
Informieren, helfen und vernetzen<br />
Seit ihrer Gründung durch Liz Mohn 1993 verfolgt die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe das Ziel,<br />
Schlaganfälle zu verhindern und den Folgen dieser Erkrankung entgegenzutreten. Die Stiftung versteht sich<br />
als Lösungsanbieter im Schlaganfall-Management, der sich mit dem Mensch im Fokus für eine schnelle,<br />
moderne und effiziente Versorgung einsetzt.<br />
In allen Versorgungsformen und -phasen hat die Information rund um den Schlaganfall für Betroffene und<br />
ihre Angehörigen deshalb oberste Priorität. Die Schlaganfall-Hilfe entwickelt entlang der Versorgungskette<br />
ein zielgruppen- und bedarfsgerechtes Informations- und Serviceangebot. Dazu gehören ein umfangreiches<br />
Onlineportal, ein eigenes Magazin, eine Vielzahl an Broschüren, Informationsveranstaltungen und Aktionen<br />
sowie eine telefonische Hotline.<br />
Für die dauerhafte Positionierung der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe sind folgende Faktoren<br />
maßgeblich: Das Selbstverständnis der Stiftung Schlaganfall Hilfe als Marke. Die Positionierung dieser<br />
Marke im Markt. Der kreative Dialog mit den Zielgruppen. Ein Ziel der Stiftungskommunikation ist es<br />
deshalb, ihre Anliegen direkt und unmittelbar in der Zielgruppe zu platzieren. Zur Vernetzung<br />
unterschiedlichster Akteure baut die Stiftung ein neues Online-Portal, wodurch sie unter anderem eine<br />
Lotsen-Funktion in der Versorgungslandschaft übernimmt. Ein barrierefreier Zugang zu Informationen bildet<br />
dabei die Grundlage für eine patientengerechte Ansprache.<br />
Für die Gewinnung der Zielgruppen und damit die Einschätzung der Wirksamkeit der Stiftungsaktivitäten ist<br />
die Kommunikation je Zielgruppe der entscheidende Erfolgsfaktor. Handlungsgrundlage ist dabei die<br />
Tatsache, dass zielgruppenspezifische Kommunikation den Resonanzboden für das Fundraising bereitet.<br />
Ein Kommunikationscontrolling wird deshalb künftig die Quantität und Qualität in den Dimensionen Input und<br />
Output analysieren.<br />
Wer viel bewirken will, braucht starke Partner an seiner Seite: Zahlreiche Medien aus dem Printbereich, aus<br />
Hörfunk und Fernsehen und im Bereich der neuen Medien unterstützen die Schlaganfall-Hilfe in ihrer Arbeit,<br />
insbesondere bei der gesundheitlichen Aufklärung. Als Partner versteht die Stiftung aber auch<br />
Organisationen, Institutionen, Verbände sowie Unternehmen, die auf unterschiedliche Weise kooperieren<br />
und die Erfüllung der Stiftungszwecke unterstützen. Von einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit auf<br />
Augenhöhe profitieren dabei alle Beteiligten.
Thema: "How do we get rheumatology more sexy?" - Wie kann die Rheumatologie mehr öffentliches<br />
Interesse wecken?<br />
52.02<br />
Öffentlichkeitsarbeit der Deutschen Herzstiftung<br />
Wichert M. 1<br />
(1) Deutsche Herzstiftung e.V., Frankfurt/Main<br />
Die Bekämpfung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen - Todesursache Nummer 1 in Deutschland - bleibt trotz<br />
großer Fortschritte in der Herzinfarktbehandlung durch moderne Therapieverfahren und eines deutlichen<br />
Rückgangs der Infarktsterblichkeit eine zentrale Aufgabe der Deutschen Herzstiftung, mit rund 69 000<br />
Mitgliedern Deutschlands größte Patienten- u. Hilfsorganisation auf dem Gebiet der Herz-Kreislauf-<br />
Erkrankungen. Wichtigste Aufgabe ist insbesondere die Senkung der Infarktsterblichkeit durch intensive<br />
Bevölkerungsaufklärung, indem sie über Diagnose- und Therapieverfahren sowie den Erhalt der<br />
Herzgesundheit unabhängig und seriös nach dem neuesten medizinischen Kenntnisstand informiert. Weitere<br />
zentrale Aufgabenfelder sind: Prävention, Förderung der patientennahen Herzkreislaufforschung und<br />
Versorgung von herzkranken Kindern u. Jugendlichen.<br />
An ihrem Auftrag der unabhängigen und seriösen Informationsleistung misst sich auch die<br />
Öffentlichkeitsarbeit der Herzstiftung, die von Frankfurt aus gesteuert wird, indem sie die medizinischen<br />
Informationen und praktischen Empfehlungen für einen herzgesunden Lebensstil in enger Zusammenarbeit<br />
mit Experten aus dem wissenschaftlichen Beirat sichert und in eine laienverständliche Form überführt. Diese<br />
Informationen umfassen die Kernaufgabengebiete Information/Aufklärung, Prävention und<br />
Forschungsförderung mit den damit verbundenen Zielgruppen (Mitglieder, herzkranke Patienten, Ärzte,<br />
Herzgesunde) und Dialoggruppen (Politik, Gesundheits-/Wohlfahrtsverbände, Fachgesellschaften).<br />
Die Informationsverbreitung erfolgt über mehrere Kanäle wie Print- und digitale Medien sowie<br />
Veranstaltungen (Kampagnen, Herzseminare). Ein Großteil der medizinischen Informationen, die in die<br />
Öffentlichkeitsarbeit einfließen, wird in Form von Publikationen bundesweit verbreitet. Dazu gehören die<br />
Zeitschriften HERZ HEUTE und HERZBLATT (Kinderherzstiftung), sowie Sonderbroschüren, die an<br />
medizinische Laien und Ärzte gerichtet sind. Über anlassbezogene Themen wie Kampagnen,<br />
Forschungsprojekte und Stellungnahmen zur Gesundheitspolitik informiert die Herzstiftung in<br />
Pressemitteilungen. Auch setzt sie verstärkt digitale Medien wie ihren Online-Auftritt, einen Newsletter,<br />
Social Media, und eine Herznotfall-App für Mobiltelefone ein.<br />
Eine Erfüllung ihrer Aufgaben sieht die Herzstiftung nur über eine breit aufgestellte Öffentlichkeitsarbeit<br />
gewährleistet, die mehrere Informationskanäle nutzt und diese ständig den Entwicklungen der<br />
Medienlandschaft anpasst.
Thema: "How do we get rheumatology more sexy?" - Wie kann die Rheumatologie mehr öffentliches<br />
Interesse wecken?<br />
52.03<br />
Rheuma: Relevanz und Reputation<br />
Hilse M. 1<br />
(1) PR!NT Communications Consultants GmbH, Düsseldorf<br />
Fragestellung<br />
In der Bevölkerung herrscht eine große Unwissenheit über die Volkskrankheit Rheuma: Es fehlt an<br />
Aufklärung bei Patienten und Angehörigen und sie brauchen oft Jahre, bis sie die Gewissheit der Diagnose<br />
Rheuma bekommen. Zusätzlich gibt es zu wenig Rheumathologen und ausreichend Fortbildung der<br />
Mediziner im Bereich Rheumathologie, so dass die nötige Fachkenntnis an vielen Stellen fehlt.<br />
Um die Relevanz und Reputation des Krankheitsbildes in der Öffentlichkeit auf- und auszubauen, lassen sich<br />
drei Kommunikationsziele definieren:<br />
1. Fakten zur Krankheit vermitteln und mit Vorurteilen aufräumen<br />
2. Die Bevölkerung zum Handeln aufrufen<br />
3. Langfristig die Wahrnehmung in der Bevölkerung verändern<br />
Im Vortrag werden exemplarisch einige PR-Kampagnen vorgestellt, die mit einer ähnlichen Ausgangslage zu<br />
kämpfen hatten und die oben genannten Kommunikationsziele erfolgreich erreicht haben.<br />
Der Bogen zum Thema Rheuma wird gespannt mit konkreten Kommunikationsvorschlägen:<br />
1. Fakten schaffen z.B. mit einer Wissenskampagne oder einem prominenten Testimonial/Fürsprecher, der<br />
die Fakten aufmerksamkeitswirksam kommuniziert<br />
2. Appelle an Bevölkerung und Mediziner senden mit Handlungsaufforderung, z. B. im Rahmen einer Info-<br />
Tour durch Deutschland und Kooperationen mit Fachmedien und Hochschulen<br />
3. So kann langfristig eine Wahrnehmungsänderung erreicht werden, die ein neues Bewusstsein schafft für<br />
alle mit dem Tenor: "Denk dran, es könnte Rheuma sein!"<br />
Die Umsetzung ist unter aktuellen Voraussetzungen jedoch erschwert durch eine Vielzahl an Rheuma-<br />
Organisationen, -verbänden, -initiativen und -gruppen, die alle unabhängig voneinander agieren. Daher ist<br />
eine Orchestrierung der Kommunikationsmaßnahmen mit einem langfristigen Kommunikationsplan über drei<br />
bis fünf Jahre als Überbau erforderlich. Dieser Kommunikationsplan strukturiert und bündelt alle Aktionen<br />
und stimmt sie aufeinander ab, wobei gleichzeitig Raum für die verschiedenen dezentralen Aktionen der<br />
Organisationen gelassen wird.
Thema: "How do we get rheumatology more sexy?" - Wie kann die Rheumatologie mehr öffentliches<br />
Interesse wecken?<br />
52.04<br />
Jung und bewegt - Öffentlichkeitsarbeit für Rheumakranke in Zeiten des Web 2.0<br />
Rink M. 1<br />
(1) Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V., Berlin<br />
Fragestellung<br />
"Rheuma" in die Öffentlichkeit zu tragen, ist eine echte Herausforderung für PR-Profis und für einen<br />
Verband, der u.a. die Information und Aufklärung über rheumatische Erkrankungen als satzungsgemäßen<br />
Auftrag begreift. Wird doch mit dem Begriff "Rheuma" meist ein altersbedingtes Leiden assoziiert, das so alt<br />
ist, wie die Menschheit selbst. Die Krankheit hat aus Sicht der Medien nichts Spektakuläres, sie verläuft<br />
meist nicht lebensbedrohend, selten gibt es sensationelle neue Erkenntnisse. Ein Grund für die Redaktionen,<br />
dennoch von Fall zu Fall über Rheuma zu berichten, liegt in der großen Zahl der Betroffenen, die schließlich<br />
Leser, Hörer und Zuschauer sind.<br />
Die Weiterentwicklung des Internet in Richtung Web 2.0 ("Mitmach-Web") stellt nun die Öffentlichkeitsarbeit<br />
der Rheuma-Liga von Bundes- bis Landesebene vor grundlegend neue Herausforderungen, bietet aber auch<br />
große Chancen, neue Nutzerkreise zu erreichen. Dabei geht es um den Wechsel von Anbieter- zu<br />
nachfrageorientierter Kommunikation, den Dialog auf Augenhöhe mit den Interessenten, die Möglichkeit der<br />
Beteiligung und der Vernetzung der Nutzer unter Anwendung von neuen digitalen Plattformen wie Facebook,<br />
Twitter und Blogs.<br />
Der Bundesverband geht erste Schritte in Richtung Web 2.0: so entstand 2010 die Workshop Dokumentation<br />
"Reise im Dunkeln". Der Film zeigt, mit welchen gesellschaftlichen Barrieren und Vorurteilen rheumakranke<br />
Jugendliche nach wie vor zu kämpfen haben. Über Youtube, wo dieser Film und Interviews eingestellt sind,<br />
erreicht die Rheuma-Liga neue Rezipientenkreise, wie aus den Kommentaren deutlich wird. Über modern<br />
gestaltete Medien und zielgruppenorientierte Internetauftritte mit lebhaften Foren: www.rheumaliga.de/mitten-im-leben;<br />
http://geton.rheuma-liga.de wird die differenzierte Ansprache von Jugendlichen und<br />
von Betroffenen im berufstätigen Alter erreicht. Auf Facebook gibt es zum geton-Portal der Rheuma-Liga,<br />
eine Fanpage und eine Gruppe, diese Aktivitäten gilt es auszubauen. Ein jüngstes Beispiel hierfür ist unsere<br />
Protestaktion zur Verabschiedung des GKV Strukturgesetz 2010 vor dem Berliner Reichstag, die als public<br />
event inszeniert wurde.<br />
Um die Anliegen der Rheuma-Liga selber über die Kanäle des Web 2.0 zu verbreiten, bieten sich in Zukunft<br />
vielfältige Möglichkeiten: z.B. mit regionalen Facebook-Gruppen, moderierten Chats zu Gesundheitsthemen,<br />
Online-Beratung per Videokanal, kurzen Motivations-Videos der Ehrenamtlichen auf der Homepage mit<br />
Youtube verlinkt, ect.
Thema: Sport und Rheuma<br />
53.01<br />
Wirkmechanismen und Stellenwert von Sport und Training beim Management<br />
rheumatischer Erkrankungen<br />
Huber G. 1<br />
(1) Institut für Sport und Sportwisenschaft der Universität Heidelberg, Heidelberg<br />
Wirkmechanismen und Stellenwert von Sport und Training beim Management rheumatischer Erkrankungen<br />
Gerhard Huber(1) Institut für Sport und Sportwissenschaft der Universität Heideberg<br />
Die Bewegungstherapie stellt eine qualitativ und quantitativ bedeutsame Therapieform der stationären und<br />
ambulanten Rehabilitation dar. Auch für rheumatische Erkrankungen liegen zahlreiche Studien vor, die den<br />
Stellenwert angemessener Bewegungsprogramme unterstreichen . Allerdings ist die Evidenzlage für die vier<br />
großen Hauptgruppen rheumatischer Erkrankung durchaus unterschiedlich. In dem Beitrag werden diese<br />
vorliegenden Befunden vorgestellt und hinsichtlich einer anwendungsorientierten Umsetzung bewertet.<br />
Richtig durchgeführte Bewegungsprogramme vereinen als biopsychosoziale Interventionen in aller Regel<br />
mehrere Wirkmechanismen. Während die Forschungsergebnisse zur grundsätzlichen Wirksamkeit relativ<br />
einheitlich sind. liegen zu den Wirkmechanismen noch wenige Studien vor. Allerdings lassen sich auch aus<br />
nicht rheumaspezifischen Studien Erkenntnisse gewinnen (z. B. zur Entzündungshemmung oder zur<br />
sozialen Unterstützung durch Bewegung), die transferierbar sind.<br />
Der Gesamtumfang der körperlichen Aktivität ist bei Rheumapatienten aber meist zu gering oder zu<br />
unspezifisch und steht im krassen Widerspruch zur vorliegenden Evidenz. Die interdisziplinäre Optimierung<br />
der Bewegungskonzepte unter Berücksichtigung der Patientenorientierung ist eine notwendige<br />
Voraussetzung, um dies zu ändern.<br />
orrespondenzadresse (Erstautor), Telefon, Fax, E-Mail<br />
Prof. Dr. Gerhard Huber<br />
Institut für Sport und Sportwissenschaft<br />
der Universität Heidelberg<br />
Im Neuenheimer Feld 700<br />
69120 Heidelberg<br />
University of Heidelberg<br />
Institute of Sport and Sports Science<br />
Im Neuenheimer Feld 700<br />
69120 Heidelberg<br />
Tel.: 0049 (0) 6221 54 42 11<br />
Fax: 0049 (0) 6221 54 43 87<br />
E-Mail: gerhard.huber@issw.uni-heidelberg.de
Thema: Sport und Rheuma<br />
53.02<br />
Sport bei Kinder mit rheumatischen Erkrankungen - sinnvoll oder vermeiden?<br />
Lange U. 1<br />
(1) Kerckhoff-Klinik GmbH, Abt. für Rheumatologie und klinische Immunologie, Bad Nauheim<br />
In Deutschland sind etwa 15.000 Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren an einer juvenilen idiopathischen<br />
Arthritis (JIA)erkrankt. Sportliche Betätigung wird oft limitiert durch Funktionsdefizite am Bewegungssystem<br />
als auch durch eine Beteiligung innerer Organe. Kinder und Jugendliche mit entzündlich-rheumatischen<br />
Erkrankungen können durchaus Sport betreiben, um u. a. körperlich und psychisch zu profitieren.<br />
Unabdingbare Grundvoraussetzung ist eine möglichst geringe Entzündungsaktivität der betroffenen<br />
Gelenke. Die Auswahl der individuell passenden Sportart sollte nach ärztliche Beratung und Vorbereitung<br />
erfolgen, auf den jeweiligen Krankheitszustand abgestimmt werden, Spaß machen, nicht leistungsorientiert<br />
sein und keinen Wettkampfcharakter haben. Entzündete Gelenke können bei sportlicher Betätigung durch<br />
eine mechanische Be- oder Überlastung zusätzlich geschädigt werden, weshalb dem Gelenkschutz oberste<br />
Priorität zukommt. Schmerz ist in der Regel der beste Indikator der Belastungsgrenze und sollte anfänglich<br />
das Ausmaß des Trainings bestimmen. Moderates Training verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit<br />
und lindert Schmerzen. Übergewicht, das die entzündeten Gelenke zusätzlich belastet, kann abtrainiert<br />
werden, darüber hinaus resultiert eine Stärkung des Herz-Kreislauf-Systems. Der Übersichtsvortrag<br />
fokussiert auf die derzeitige Datenlage zum Thema juvenile idiopathische Arthritis und Sport/Bewegungbei<br />
Kindern.
Thema: Sport und Rheuma<br />
53.03<br />
Ist eine anhaltende Steigerung der körperlichen Aktivität bei Rheumapatienten möglich?<br />
Mattukat K. 1 , Rennert D. 1 , Ehlebracht-König I. 2 , Kluge K. 3 , Mau W. 1<br />
(1) Universitätsklinikum Halle, Institut für Rehabilitationsmedizin, Halle/Saale, (2) Rehazentrum Bad Eilsen,<br />
Bad Eilsen, (3) Teufelsbad Fachklinik Blankenburg, Blankenburg<br />
Hintergrund<br />
Die in der Studie untersuchte Intervention verfolgte das Ziel, Patienten mit chronischen entzündlichrheumatischen<br />
Erkrankungen bei der Aufnahme und langfristigen Aufrechterhaltung regelmäßiger, möglichst<br />
intensiver körperlicher Aktivitäten zu unterstützen. Da während der Reha erstellte Bewegungspläne von den<br />
Patienten im Alltag häufig nicht umgesetzt werden, wurde hier im Rahmen der stationären Rehabilitation<br />
erstmals ein intensives Kraft-, Ausdauer- und Koordinationstraining (KAKo-Training) implementiert, durch<br />
Motivationselemente ergänzt und die Ergebnisse im Ein-Jahres-Verlauf untersucht.<br />
Methoden<br />
In einer sequentiellen prospektiven kontrollierten Studie wurden 418 Rehabilitanden in 2 Kliniken mit<br />
chronisch verlaufenden Polyarthritiden (cP) oder Spondyloarthritiden (SpA) zu 4 (Kontrollgruppe [KG]) bzw. 5<br />
(Interventionsgruppe [IG]) Messzeitpunkten befragt. Interventionseffekte wurden mittels Varianz- und<br />
Regressionsanalysen berechnet. Stichprobe bei Reha-Beginn (T1): Durchschnittsalter 47 [±9] Jahre, 64 %<br />
Frauen, 71 % cP, 29 % SpA, Krankheitsdauer 9 [±8] Jahre.<br />
Ergebnisse<br />
KG und IG waren zu T1 (Reha-Beginn) in soziodemografischen, gesundheits- und aktivitätsbezogenen<br />
Merkmalen vergleichbar (α
Thema: Glukokortikoide - good cop or bad cop?<br />
54.02<br />
Die hochdosierte Therapie mit Glukokortikoiden: Indikationen und Risiken<br />
Aries P. 1<br />
(1) Rheumatologie im Struensee-Haus, Hamburg<br />
In rheumatic disease, doses of 30-100mg/d are called high and above 100mg very high dose steroid therapy.<br />
In only few situations like connective tissue diseases and vasculitis pulse therapy doses of more than<br />
250mg/d might be necessary. The effect of the different doses is divided in genomic and non genomic<br />
effects. While the genomic effect starts even in the low dose therapy and operates mainly dose dependent,<br />
the impact of the high dose steroid therapy comes to effect particularly via membrane calcium and potassium<br />
channels. It is thought, that pulse therapy has a long lasting immunosuppressive efficacy without having a<br />
stronger impact on the cellular immunity and the hypothalamic hypophyseal adrenal system. In most<br />
diseases the same steroid schedules have been used empirically for decades. However, not always steroid<br />
regiments are biased by scientific evidence. The intention to taper the steroid dosage in only few weeks to<br />
months below 7,5-10mg may be common throughout the different entities of diseases, but starting doses<br />
vary strongly. GCA and PMR are some of only few diseases, where different steroid regimes have been<br />
compared in smaller studies. In other diseases like Granulomatosis with Polyangiitis (formerly known as<br />
Wegener´s granulomatosis) 1mg/kg body weight prednisolon is usually used for remission induction,<br />
although no comparative study for other protocols has been conducted yet.
Thema: Glukokortikoide - good cop or bad cop?<br />
54.03<br />
Zum Infektionsrisiko unter einer Therapie mit Glukokortikoiden: Zahlen, Daten und Fakten<br />
Hatz H. 1<br />
(1) Klinik Feldafing, Feldafing<br />
Patienten mit RA oder andere entzündliche rheumatische Erkrankungen (z.B. PMR), bzw. entzündliche<br />
Darmerkrankungen (M. Crohn und Colitis ulcerosa)sowie Asthmapatienten haben ein erhöhtes Risiko<br />
Infektionen zu bekommen. Ursachen dafür sind unbekannt, könnten jedoch durch eine gestörte<br />
Immunabwehr bedingt sein oder durch die immunsuppressiven Wirkungen der eingesetzten Antirheumatika.<br />
Besonders die Einnahme von Glukokortikoiden (Gk) führt zu einem Infektionsrisiko. Das erhöhte Risiko<br />
schwerer Infektionen (meist definiert als Infektionen die zu Krankenhausaufenthalt, intravenöse<br />
Antibiotiktherapie oder zu einem wesentlichen Funktionsverlust, Behinderung oder Tod des Patienten<br />
führen)ist während einer Langzeit-Gk-Therapie durch verschiedene observationelle Studien bestätigt. Auch<br />
das Auftereten von milde Infektionen (ambulant oder mit oralen Antibiotika behandelte) ist ebenfalls erhöht.<br />
Das Infektionsrisiko scheint dosisabhängig, wenn auch eine Gk-Grenzdosierung zur Entwicklung leichter,<br />
milder oder schwerer Infektionen nicht gesichert ist, d.h. unklar ist unterhalb welcher Gk-Dosierung die<br />
Infektionsgefahr zu vernachläßigen ist. Es scheint aus das Infektionsrisiko unter Gk-Therapie größer als bei<br />
den traditionellen DMARDs zu sein. Verschiedene Studien werden vorgestellt die zur Risikoeinschätzung<br />
einer Langzeitkortikoidtherapie (meitstens über 3 Monate) Aussagen über Häufgikeit und Art der Infektionen,<br />
sowie Zusammenhänge zwischen Gk-Dosierung sowie Kombinationstherapien erlauben.