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Psychotherapeutenjournal 3/2013 (.pdf)

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Psychotherapeutische

Psychotherapeutische Versorgung und KostenerstattungEin Interview von Frau Dipl.-Psych. Sabine Bettinger mit Herrn Alfred Kappauf,dem Präsidenten der LPKRheinland-PfalzBettinger: Sehr geehrter Herr Kappauf,ich arbeite seit 2007 mit meiner psychotherapeutischenPraxis (VT) in der Kostenerstattung.Täglich erreichen mich mindestenszwei bis drei Anfragen nach Therapieplätzen,die ich nicht mehr bedienenkann, d. h. selbst ich habe jetzt mindestensein halbes Jahr Wartezeit.Wie erklären Sie sich die Zunahmeder Nachfrage nach Psychotherapie(PT) und wie sollen diese Menschenin Zukunft versorgt werden?Kappauf: Die gesellschaftliche Entwicklungführte insbesondere im Bereich derGesundheit zu sehr positiven Ergebnissen:Die Bevölkerung ist körperlich gesünder,psychisch vermutlich auch, zumindest invielen Aspekten. Die Lebenserwartung istviel höher, dabei entspricht das gestiegeneAlter für die meisten einer Verlängerungvon Leistungsfähigkeit und Lebensqualität(Krankheitskompression). Die Anzahl derSuizide hat sich in den letzten 20 Jahrendrastisch verringert und der Bildungsstandardist höher als früher.Die deutlich gestiegene Nachfrage nachPT ist nicht damit zu erklären, dass die Gesellschaftimmer kränker wird, sondern:1. Mit dem Fortschritt in der Medizin spieltinzwischen Epigenetik eine größereRolle bei den Krankheitstheorien alsGenetik: Es liegen inzwischen wissenschaftlichfundierte Behandlungskonzeptefür die meisten psychischen Erkrankungenvor. Psychische Erkrankungenwerden inzwischen sensibler festgestelltund auch meist dann sobenannt; das Stigmatisierungsrisikodurch eine psychische Störung ist geringergeworden. Wenn Beschwerden sichnicht somatopathologisch zuordnenlassen, bleibt es inzwischen kaum mehrbei der Aussage „Sie haben nichts“,sondern es werden auch psychischeFaktoren überprüft.2. Mit zunehmender gesellschaftlicher Säkularisierungund Individualisierung istder Einzelne mehr für seine LeistungsundGlücksoptimierung zuständig. Vorstellungenvon Kontrollillusionen undMachbarkeitswahn erhöhen den Leidensdruck.PT übernimmt eine Substitutionsfunktiongegenüber der früherenreligiösen Bindung. Wenn Glück dannnoch als Privilegierung gegenüber anderenverstanden wird, muss von derinneren Logik her die Mehrzahl derMenschen weniger privilegiert oder unglücklichsein.3. Mit der Ökonomisierung der Medizinwird eine Effizienzsteigerung über Beschleunigungund Standardisierung undZentralisierung angestrebt. Auf der Ebeneder Arzt-Patientenbeziehung bedingtdies eine Entpersonalisierung, Versachlichungsowie Verrechtlichung – einestrukturelle Abschaffung der Zuwendung(Zitat Maio). Die Nachfrage nachPT ist auch eine Konsequenz, dass sichdie „integrierte Medizin“ nicht durchsetzenließ. Psychotherapeuten werdenalso auch als Zuwendungs- und Vertrauensspezialistenin einem von Vertrauensverlustgeprägten Medizinsystemnachgefragt.Das Interview führte Frau Dipl.-Psych.Sabine BettingerBettinger: Wieso gibt es offensichtlichzu wenige kassenzugelassenePsychotherapeuten? Was meinen Siezu der Einschätzung, dass Kassentherapeutenangeblich zu wenigarbeiten?Kappauf: Die Zulassungszahlen für Psychotherapeutenkorrelieren überhaupt nicht mitepidemiologischen Daten. Sie bilden vielmehrvon der Behandlerdichte und regionalenVerteilung her die Versorgungssituationvon 1999 ab, die anstelle einer rationalenBedarfserhebung im Jahr 2000 politischmit den Bedarfsplanungs-Richtlinien zurNorm erklärt wurde. Wenn in ländlichen Bereichendie Anzahl der Psychotherapeutenoft um ein Zehnfaches niedriger ist als instädtischen Ballungsräumen, hat dies nichtsdamit zu tun, dass Menschen auf dem Landpsychisch gesünder sind, sondern dass330 Psychotherapeutenjournal 3/2013

Rheinland-Pfalzauch damals 1999 dort nur wenige Behandlerwaren. Die Bedarfsplanungs-Richtlinienbedeuten faktisch eine Rationierungvon Gesundheitsleistungen, welche dieMenschen auf dem Land und Kinder mehrtrifft als andere. Mit den inzwischen in Kraftgetretenen novellierten Bedarfsplanungs-Richtlinien wurden zwar Zulassungsmöglichkeitenin den am schlechtesten versorgtenländlichen Planungsbereichen geschaffen,aber es wurden ausnahmslos alle Webfehlerder früheren Bedarfsplanungs-Richtlinienbeibehalten.Die Versorgungsdefizite sind vorrangigstrukturell und eben nicht individualisierbarmit der Unterstellung, die Psychotherapeutenwürden ihrer Versorgungsverpflichtungnur unzureichend nachkommen. Die Datender KBV belegen sogar, dass viele ärztlicheFachgruppen einen größeren Prozentanteilvon Mitgliedern mit sehr geringer Leistungserbringungaufweisen, als die Psychotherapeuten.Absurd im Sinn eines Double-bindwird es, wenn die Kritikpunkte gegenüberden Psychotherapeuten miteinander nichtkompatibel sind: Den Psychotherapeutenwird einerseits vorgeworfen, sie würden zuwenig arbeiten und andererseits wird hartnäckigeine rechnerische Überversorgung inallen Planungsbereichen von Rheinland-Pfalz (trotz langer Wartezeiten und geringsterBehandlerdichte mit Ausnahme derneuen Bundesländer) gesehen.Bettinger: Wie beurteilen Sie vordiesem Hintergrund das Schreibender KV Pfalz vom 18. Februar 2013,man möge doch den Patientenwenigstens einen einzigen Terminanbieten, um der Kostenerstattungnicht Vorschub zu leisten?Kappauf: Trotz der massiven Entrüstungder KV-Spitze über unsere Kritik an ihremSchreiben vertrete ich mit meinem Vorstandweiterhin die Position, dass Patientenbei der Suche nach einer notwendigen PTunterstützt werden sollen, statt ihnen eineneinzigen Termin anzubieten, wenn schonvorher klar ist, dass freie Kapazitäten für eineerforderliche Weiterbehandlung fehlen.Ganz im Einklang mit einer Double-bind-Kommunikation – „Ihr seid zu viel, ihr arbeitetzu wenig“ – legt das KV-Schreibennahe, sich für den pathologischen Kompromisszu entscheiden: So tun als ob! Ichfreue mich, dass die Kolleginnen und Kollegenden Vorschlag gar nicht attraktiv fanden,sondern sich metakommunikativ vondem KV-Schreiben distanzierten.Bettinger: Macht es vor dieserVersorgungslage wirklich Sinn,Kassensitze in den Städten aufgrundeiner angeblichen Überversorgungzu streichen und in abgelegenerenGegenden ein bis zwei Sitze zu erhöhen?Wird die Notlage damit nichtvergrößert?Kappauf: In den Bedarfsplanungs-Richtlinienwurde wenigstens festgeschrieben,dass der Verzicht auf eine Wiederausschreibungeines freiwerdenden Behandlersitzesmit den jeweiligen Praxismerkmalenbegründet werden muss. Nur wenn diePraxis faktisch kaum noch an der Versorgungmitgewirkt hat, kann der Sitz eingezogenwerden, ein Verweis auf eine rechnerischeÜberversorgung im Planungsbereichreicht nicht aus.Es werden Zulassungen im ländlichen Bereichmöglich, eine Streichung eines Sitzesin überversorgten Gebieten ist nur möglich,wenn dies im Zulassungsausschussmehrheitlich befürwortet wird, mit mindestenseiner Stimme der Behandlerseite.Bettinger: Wie sehen Sie die Zukunftder in der Kostenerstattung Arbeitendenvor dem Hintergrund, dasssich allein in Rheinland-Pfalz jedesJahr mindestens viele gut ausgebildetePsychologische Psychotherapeutenneu niederlassen?Kappauf: Die Kostenerstattung ist eine imSGB V (§ 13,3) verankerte Schutzklauselfür GKV-Mitglieder, dass sie im Falle desSystemversagens die Kosten für eine unaufschiebbareBehandlung außerhalb derVertragsstrukturen erstattet bekommen.Wenn die strukturellen Versorgungsdefizitein der Bedarfsplanung weitgehend aufgelöstwerden, fällt die Genehmigungsvoraussetzungfür die Kostenerstattung weg,unabhängig davon, wie gut qualifiziert diePrivatbehandler sind. Die Kostenerstattungist also immer ein Hinweis, dass das Vertragssystemangepasst werden muss.Bettinger: Wie können die in derKostenerstattung Tätigen auchgewährleisten, dass die Anonymitätdes Patienten, ähnlich wie beieiner KV-Abrechnung, auch gewahrtwerden kann (Stichwort Name undDiagnose des Patienten, Überweisungder Honorare auf das Kontodes Behandlers mit Namen des Patienten,Gutachterverfahren etc.)?Kappauf: Das ist kein Problem und auchkein Aufwand; hier könnten die seit Kurzemeingeführten Verschlüsselungswegeder Beihilfestellen oder auch einiger Privatkrankenkassenübernommen werden.Bettinger: Welche konkreten Pläneund Ideen gibt es, die Behandlungsmöglichkeitenfür Patienten zu verbessernund den Psychotherapeuten eineexistenzielle Grundlage zu bieten? Wieist die Haltung der KV dazu?Kappauf: Die KV verweist auf die bindendenVorgaben der Bedarfsplanungs-Richtlinien.Darüber hinaus kann eine Niederlassungnur im Rahmen eines anerkanntenSonderbedarfs erfolgen. Darüber entscheidendie von der KV unabhängigen Zulassungsausschüsse.Sonderbedarfszulassungensind in RLP sehr selten.Bettinger: Hätte die KV aus IhrerSicht Kapazitäten, um angemessenereVersorgungsstrukturen zuschaffen?Kappauf: Die Bedarfsplanungs-Richtliniensind bundesrechtlich verankert. Leider lassensie sehr wenig Spielraum, um auf Landesebenedavon abzuweichen, z. B. umregionale Versorgungsbesonderheiten zuberücksichtigen. RLP bereitet zurzeit die gesetzlicheGrundlage für ein „GemeinsamesLandesgremium“ vor, in dem die wesentlichenAkteure im Gesundheitswesen, auchdie LPK, vertreten sein werden. Das Gremiumhat die Aufgabe, Empfehlungen zu sektorenübergreifendenmedizinischen Versorgungsfragenabzugeben, und kann regionalemedizinische Versorgungsbedarfe unterBerücksichtigung der demografischen Entwicklungund der Morbidität erörtern.Bettinger: Wäre es nicht angebracht,die gut versorgten Gebiete (meinesRheinland-PfalzPsychotherapeutenjournal 3/2013331

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