Psychotherapeutenjournal 3/2013 (.pdf)

Das Gutachterverfahren auf dem Prüfstand: Sachstandslage und ReformbestrebungenSaarlandIn Zusammenhang mit der seit längererZeit geführten Diskussion über die Reformder Psychotherapie-Richtlinien sind auchÜberlegungen zum derzeitig bestehendenGutachterverfahren in Gang gekommen.Niedergelassene PsychotherapeutInnen erlebendie Berichtspflicht im Rahmen desGutachterverfahrens häufig als belastendeArbeitsanforderung. Berufsverbände setzensich daher für die Erleichterung desAntragsverfahrens ein und haben entsprechendeKonzepte zur Reformierung entwickelt.Auch seitens der Krankenkassenwerden Reformvorschläge erarbeitet.Hintergründe und Grundlagendes GutachterverfahrensDie Einrichtung eines Gutachterverfahrenswar seitens der gesetzlichen Krankenversicherungenobligate Voraussetzung für dieEinführung der Psychotherapie in die kassenärztlicheVersorgung. Das GAV hat demnachdie Funktion, die Notwendigkeit,Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit derbeantragten Behandlung festzustellen. „Diepsychotherapeutischen Leistungen müssennach § 12 SBG V zweckmäßig und wirtschaftlichsein und dürfen das Maß desNotwendigen nicht überschreiten. Leistungen,die nicht notwendig oder unwirtschaftlichsind, können nach § 12 SGB V Versichertenicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringernicht bewirken und die Krankenkassennicht bewilligen“ (Rüger et al.,2003, S. 73). Weiter ist in § 12 der Psychotherapie-Vereinbarunggeregelt: „Das Gutachterverfahrendient dazu festzustellen, obdie in den Psychotherapie-Richtlinien desBundesausschusses für Ärzte und Krankenkassenund in dieser Vereinbarung niedergelegtenVoraussetzungen für die Durchführungeiner Psychotherapie zulasten dergesetzlichen Krankenversicherung erfülltsind. Dabei ist insbesondere zu prüfen, obdas beantragte Psychotherapieverfahrennach den Richtlinien anerkannt und im konkretenBehandlungsfall indiziert und ob diePrognose einen ausreichenden Behandlungserfolgerwarten lässt“.Die Prüfung der geplanten Behandlungdurch das GAV hat zur Folge, dass PsychotherapeutInnenvon der Wirtschaftlichkeitsprüfungausgenommen sind: „Bestätigt dieKrankenkasse ihre Leistungspflicht für Psychotherapieaufgrund eines Antragsverfahrens,wird eine zusätzliche Wirtschaftlichkeitsprüfungfür die bewilligte Psychotherapienicht durchgeführt“ (§ 13 Psychotherapievereinbarung).Vor- und Nachteile desGutachterverfahrens –politischer KommentarAls wesentliche Kritikpunkte im Gutachterverfahrenkönnen die geringe Honorierungund die geringe Akzeptanz des GAV genanntwerden, Faktoren, die wahrscheinlichmiteinander in Zusammenhang stehen.Des Weiteren sind die Bewilligungsschrittesowie der Ergänzungsbericht diskussionswürdig.Ungünstig ist zudem, dassGutachter zum Teil nicht in der ambulantenVersorgung tätig und im Bereich dertiefenpsychologisch fundierten Psychotherapiemeist Psychoanalytiker sind.Als Vorteile des Gutachterverfahrens könnengenannt werden: Wegfall der Wirtschaftlichkeitsprüfung,keine zusätzlichenMaßnahmen der Qualitätssicherungdurch die KVen, sichere Mindestvergütung,keine Steuerung durch die Krankenkassen.Aus berufspolitischen Gründen wurde dasGutachterverfahren daher stets als Qualitätssicherungsinstrumentfür die Honorarverhandlungenmit eingebracht und hat wesentlichzum festen, gestützten Punktwertfür psychotherapeutische Leistungen verholfen.Andererseits ist allen Insidern bekannt,dass das Gutachterverfahren ein „zahnloserTiger“ ist, der zwar einerseits den Gutachterneinen guten Umsatz beschert (70.000,– €pro Gutachter pro Jahr bei Gesamtkostenvon fast 28 Mio. € – Kurzzeitgutachten18,60 €, Langzeitgutachten 38,20 €, Obergutachtendas Doppelte), andererseits dieAblehnungsquote konstant sehr gering ist.Das Leistungsverhalten der KollegInnen inder Niederlassung weist darauf hin, dasslängst nicht die Behandlungskontingenteausgeschöpft werden, die bewilligt werden;es wird sorgsam mit den Ressourcenumgegangen. Zudem bedeutet das Gutachterverfahrenper se natürlich einenZweifel an der Fachkompetenz des Behandlers,der immer noch einmal neu beweisenmuss, was längst bewiesen ist: denKrankheitszustand des Patienten.Andererseits zwingt das Gutachterverfahrenauch zur Strukturierung der Psychotherapie.Es bedarf sicherlich einiger Korrekturen, diein allen Vorschlägen der beteiligten Akteurevorhanden sind. Im Kern sind diese:1. Nur noch Stichprobengutachten,2. Angleichung der Kontingente für VTund Tiefenpsychologisch fundierte Therapie(TP),334 Psychotherapeutenjournal 3/2013