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Psychotherapeutenjournal 3/2013 (.pdf)

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Der Einbezug von Eltern

Der Einbezug von Eltern in die ambulanteKinder- und JugendlichenpsychotherapieStatus quo, Nutzen und Barrieren aus Sicht niedergelassenerPsychotherapeuten in SachsenSusanne Knappe, Nicole Müller & Samia HärtlingZusammenfassung: Psychische Störungen treten bereits ab der frühen Kindheit auf,weshalb u. a. elterliche psychische Störungen und familiäre Umwelten für ihre Entstehungund Aufrechterhaltung diskutiert werden. Zugleich liegen nur limitierte Wirksamkeitsnachweisebezüglich des Einbezugs von Eltern bei Präventions- und Interventionsmaßnahmenvor. Dies war Anlass für eine Befragung aus vorrangig kognitiv-verhaltenstherapeutischerPerspektive zu Umfang, Nutzen und Barrieren des elterlichen Einbezugsim Praxisalltag niedergelassener sächsischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.Die Ergebnisse zeigen überwiegend positive Erfahrungen und deutliches Interesseam Einbezug der Eltern. Als häufigste Barrieren wurden Probleme bei der Terminfindung,Ablehnung des Einbezugs vonseiten der Familien sowie die als starr empfundeneStruktur der Abrechnungsbestimmungen benannt. Forschungsbemühungen zum elterlichenEinbezug in die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie sollten daher den „praktischenSektor“ explizit einbeziehen, um die Translation und Dissemination wissenschaftlicherBefunde zu stärken.Einführung undHintergrundKnapp 14% der 7- bis 17-jährigen deutschenKinder und Jugendlichen berichtenmindestens eine psychische Erkrankung,die mit Beeinträchtigungen und Behandlungsbedarfeinhergeht (Ravens-Siebereret al., 2008). Diese beachtlichen Ratenzeigen, dass psychische Störungen bereitsfrüh in der Lebensspanne auftreten unddamit maßgebliche Folgen für die weitereLebensführung haben können. Eine umfangreicheLiteratur zeugt vom Bemühen,Prädiktoren für den Beginn und Verlaufpsychischer Störungen zu ermitteln, umStrategien für eine gezielte Prävention,frühzeitige Diagnostik und Intervention zuoptimieren.Was können familiäre Faktorenzu unserem Verständnis vonpsychischen Störungen beitragen?Familien- und Hochrisikostudien zeigen einefamiliäre Häufung, u. a. von Angst- (Boer,Lindhout, Silverman & Treffers, 2001;Knappe, Lieb et al., 2009), depressiven(Eley et al., 2004; Lieb, Isensee, Höfler,Pfister & Wittchen, 2002), Substanz-(Kendler, Davis & Kessler, 1997) und psychotischenStörungen (Steinhausen, Foldager,Perto & Munk-Jorgensen, 2009). Indiesem Zusammenhang werden nebengenetischen Faktoren auch Faktoren derfamiliären Umwelt wie z. B. BindungsoderErziehungsverhalten, Familienklimaund Kohärenz (z. B. Bögels & Brechman-Toussaint, 2006) diskutiert, die allesamtuntereinander interagieren oder korrelierenkönnen.Es ist naheliegend anzunehmen, dass sichelterliche psychische Störungen ungünstigauf den Verlauf von kindlichen psychischenStörungen auswirken (Knappe, Beesdo etal., 2009; Lieb et al., 2002), z. B. wennKinder durch die psychische Erkrankungder Eltern eine erhöhte Symptombelastungerfahren oder die elterliche Erkrankungbzw. anhaltendes dysfunktionales elterlichesVerhalten als zusätzliche Stressoreneinen Behandlungserfolg gefährden.Damit wäre eine (psychotherapeutische)Behandlung einer kindlichen psychischenStörung aussichtsreicher, wenn derartigefamiliäre Faktoren berücksichtigt würden,zum Beispiel durch den Einbezug der Eltern(bzw. der assoziierten Parameter wieKommunikation, Bindung). Indirekt könntensich dadurch möglicherweise auch förderlicheEffekte etwa auf die Erziehungskompetenzder Eltern (z. B. psychischeGesundheit von Geschwisterkindern), aufdas allgemeine Stresslevel innerhalb derFamilie und/oder die psychische Gesundheitder Eltern ergeben.Status quo zur Einbeziehungvon Eltern in die kindlichePsychotherapieEine Einbeziehung von Eltern (oder ggfs.anderer Sorgeberechtigter) bei der psychotherapeutischenBehandlung Minderjährigerergibt sich in Deutschland rein246 Psychotherapeutenjournal 3/2013

S. Knappe, N. Müller & S. Härtlingformal durch die notwendige Einwilligungin den Behandlungsvertrag (§ 1629 BGB).Darüber hinaus ist eine Einbeziehung vonBezugs- oder Kontaktpersonen (Sozialpartner)zu jeder vierten Behandlungseinheitmöglich (bei Kurzzeittherapie jedoch insgesamtnicht für mehr als sechs, bei Langzeittherapiejedoch nicht für mehr als elfBezugspersonenstunden) und wird durchdie derzeitigen Abrechnungsbestimmungengeregelt (GOP; KBV). Der Einbezugder Eltern kann als antragspflichtige Leistungnach der Psychotherapie-Richtlinieabgerechnet werden. Die Entscheidungdarüber, ob und in welchem Ausmaß diezusätzliche Beteiligung der Eltern/andererBezugspersonen einem Behandlungserfolgzuträglich ist, wird häufig vom Psychotherapeutengetroffen (zum Überblick sieheMattejat, Quaschner & Remschmidt,2006). Alle vier (großen) Grundorientierungender Psychotherapie (kognitiv-verhaltenstherapeutisch,psychodynamisch,systemisch, humanistisch) bieten einentheoretischen und weitestgehend auchmethodisch-technischen Bezugsrahmenfür die Einbeziehung von Bezugspersonen.Nach Psychotherapie-Richtlinie sind bislangdie Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch-fundiertePsychotherapie und AnalytischePsychotherapie als Therapieverfahreninnerhalb der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapieabrechenbar. Seit2002 ist auch die Gesprächspsychotherapieund seit 2008 die Systemische Therapieals „wissenschaftlich anerkanntes Verfahren“bewertet worden, die Behandlungvon Erwachsenen oder Kindern und Jugendlichennach diesen beiden Verfahrenwird derzeit von den gesetzlichen Krankenkassenaber noch nicht bezahlt. Für diePrävention von externalisierenden, affektivenund Angstsymptomen bzw. -störungensind im deutschen und internationalenSprachraum im Bereich der Verhaltenstherapieeine Reihe von Programmen fürKinder im Vor- und Grundschulalter erschienen(z. B. „GO!“, „The Coping Cat”;zur Übersicht siehe Döpfner, 2006a). DiesePräventionsprogramme enthalten imAllgemeinen themenspezifische Handouts,Module zur Informationsvermittlungoder Übungsanteile zu Fertigkeiten zumsozialen Umgang wie etwa ProblemlöseundStressbewältigungsstrategien (Junge& Bittner, 2004). Einige Programme enthaltenModule, in denen Eltern über dieProgramminhalte informiert und z. B. zumUmgang mit Ängsten ihrer Kinder aufgeklärtwerden. Bei einigen Trainings, etwa zuexternalisierenden Verhaltensweisen, istder Anteil der Elternarbeit auch umfassender(z. B. explizite Verhaltenstrainings, welchedie elterlichen Kompetenzen im Umgangmit mit auffälligem Verhalten steigern).Andere Trainings bestehen aus reinenElterntrainings ohne Einbezug derKinder (zur Übersicht siehe Döpfner,2006a). Die kurz- und langfristigen Effekteauf die psychische Gesundheit der Kindersind für die meisten Programme – wie beiPräventionsprogrammen im Allgemeinen– als höchstens moderat zu beurteilen(zur Übersicht siehe Dadds & Roth, 2008).Interessanterweise wird die Eltern-/Familienkomponentemit zunehmendem Alterder Kinder weniger berücksichtigt. Im VorundGrundschulalter bzw. in der sehr frühenAdoleszenz findet ein Einbezug instrukturierten Programmen aus dem Bereichder Verhaltenstherapie deutlich häufigerstatt als in der späteren Adoleszenz(Ihle & Jahnke, 2005). Nun sind Art undUmfang der elterlichen Einbeziehung auchdavon abhängig, ob es sich um ein Kindim Vor- oder Grundschulalter oder um einenJugendlichen handelt. Dennoch ist esbemerkenswert, dass mit dem Eintritt indie Hochrisikophase z. B. für Angststörungenund vor dem Hinblick auf ihre familiäreTransmission scheinbar kaum Angebotefür betroffene Jugendliche und ihre Elternverfügbar sind. Dabei gibt es Hinweise darauf,dass eine direkte Einbindung der Elternund die Berücksichtigung der elterlichenPsychopathologie die Wirksamkeiteiner Präventionsmaßnahme etwa beiAngstsymptomen unter 7- bis 14-Jährigenerheblich und längerfristig erhöhen kann(Cobham, Dadds & Spence, 1998): ImRahmen einer Psychoedukation wurde diebesondere Rolle elterlichen Verhaltens fürdie Entstehung und Aufrechterhaltung vonAngststörungen bei den Kindern betont;zusätzliche Eltern-Module beinhalteten kognitiveUmstrukturierung, Entspannungstrainingsund Kontingenzmanagement.Über die bloße Informationsvermittlunghinaus übten Eltern anhand konkreter (eigener)Beispiele alternative Verhaltensweisenein. Zwar wiesen Kinder ängstlicherEltern im Gesamtergebnis geringere Effektstärkenhinsichtlich einer Symptomreduktionauf als Kinder nichtängstlicher Eltern;allerdings profitierten ängstliche Elternmehr durch den hohen Übungscharakterdes Präventionsprogramms alsnichtängstliche Eltern, was sich wiederumpositiv in langfristigen Präventionseffektenaufseiten der Kinder widerspiegelte (ebd.).Behandlung psychischerStörungen im Kindes- undJugendalterBei der Behandlung psychischer Störungenim Kindes- und Jugendalter gibt esunterschiedliche Herangehensweisen undDefinitionen für den Einbezug der Elternwie z. B. Elterngespräche, direktive Beratung,Verhaltenstrainings und die Arbeitmit Videofeedback, zirkuläres Fragen, szenischesVerstehen o. ä. Insgesamt mangeltes allerdings an randomisierten Kontrollgruppenstudien,welche die Effektivitätund klinische Nützlichkeit des Einbezugsder Eltern bzw. von Familientherapien fürden Behandlungserfolg methodisch fundiertund systematisch untersuchen (zurKritik, cf. Cottrell & Boston, 2002). EineMeta-Analyse (Ihle & Jahnke, 2005) berichtet,dass der Einbezug der Eltern inkontrollierten Wirksamkeitsstudien bisherfast ausschließlich im Rahmen von kognitiv-verhaltenstherapeutischenProgrammenrealisiert wurde. Bisher konnte einVorteil familienbezogener Interventionengegenüber der reinen Jugendlichenpsychotherapienicht konsistent nachgewiesenwerden (Breinholst, Esbjorn, Reinholdt-Dunne& Stallard, 2012). Allerdingswurde hier nicht danach unterschieden,ob Eltern selbst psychisch erkrankt warenoder ob sich – abgesehen von psychischenSymptomen aufseiten der Kinder –auch sekundäre Effekte, z. B. im Hinblickauf familienbezogene Variablen wie Eltern-Kind-Beziehungen, Kohäsion o. ä. ergaben.Neuere Befunde deuten tendenziellauf einen positiven Effekt der Elternarbeitbei der Behandlung psychischer Störungenim Kindes- und Jugendalter hin, wenngleichauch hier aufgrund inhaltlicherUnterschiede, unterschiedlicher Dauerder Elternarbeit, Stichprobencharakteristika(z. B. Alter der Kinder und Jugendlichen)und Ergebnismaße die GeneralisierbarkeitPsychotherapeutenjournal 3/2013247

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Zeitschrift Familie, Ausgabe Dezember 2013 PDF 3 - Familienbund
Ausgabe 3-2013 - IGZ
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