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Psychotherapeutenjournal 3/2013 (.pdf)

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Psychotherapie im

Psychotherapie im Maßregelvollzug – Eröffnung einer Diskussionunbefristet nach § 63 StGB untergebrachtsind) in Aussicht stellen. Für die Psychotherapeutenbedeutet das zuerst einmal, mitMenschen zu arbeiten, die nicht selbst auseigenem Antrieb um Hilfe ersuchen. Ganzim Gegenteil wird der Psychotherapeut indieser Phase oft als Teil eines feindlichenund strafenden Systems erlebt.Obwohl es auch in anderen Feldern der Psychotherapievorkommt, dass Patienten ausScham oder Gefühlen der sozialen Erwünschtheitnicht nur wahrheitsgemäße Angabenmachen oder die subjektive Wahrheitaus verschiedenen Gründen von objektivbeobachtbaren Gegebenheiten abweicht, istdies für Psychotherapeuten und die Psychotherapienin der Forensik ein besonders häufigesProblem. Einerseits ist die Scham überbegangene Straftaten besonders groß, andererseitskönnen Menschen sich nicht sofortauf einen „Wahrheitsmodus“ in der Psychotherapieumstellen, wenn sie zuvor über längereZeit im Zusammenhang mit Prozesstaktikeine andere Wahrheit „produzieren“mussten, selbst wenn sie nun den Entschlussdazu gefasst haben. Der Umgangmit Fremdinformationen, z. B. aus den Ermittlungsaktenoder aus Beobachtungen imStationsalltag, ist hier konfrontativer als inanderen psychotherapeutischen Bereichen,muss aber auch in der Forensik sorgfältig abgewogenwerden. Die Konfrontation darfkeinen Selbstzweck erfüllen, sondern wirddosiert zum Motivationsaufbau oder zur Unterstützungrisikosenkender Veränderungeneingesetzt.Es wird von Psychotherapeuten oft als besondererVorteil gesehen, dass in der Forensik,gerade im Bereich der §-63-Unterbringungen,mit weniger Zeitdruck gearbeitetwird. Die durchschnittliche Behandlungsdauerbis zur Entlassung liegt inunserer Klinik sowie deutschlandweit imBereich § 63 StGB bei ungefähr sechs Jahren(Leygraf, 2006), im Bereich § 64 StGBbei unter zwei Jahren (Hartl, 2013).Therapie im Bereich des§ 63 StGBEin Fallbeispiel soll exemplarisch einenBehandlungsverlauf eines nach § 63 StGBuntergebrachten psychiatrischen Patientenschildern:Ein Patient mit einem pädosexuellenDelikt war von seiner Tat selbst sehr erschüttertund begann sehr schnell, motiviertan seiner Psychotherapie zu arbeiten.Der Patient zeigte sich bereitsbei Behandlungsbeginn sehr offen, sodassfrühzeitig eine tragfähige Delikthypotheseentwickelt werden konnte. Aufgrundseines sehr geringen Selbstwertes,u. a. infolge einer lieblosen und teilweisegewalttätigen Erziehung, einesselbst erlebten sexuellen Missbrauchs inder Kindheit und einer Sprechstörung,entwickelte der Patient eine Persönlichkeitsstörungmit vor allem selbstunsicherenAnteilen. Er begann unangenehmeGefühle und vor allem auch dasFehlen angenehmer Gefühle durch dieBeschäftigung mit Sexualität zu kompensieren.Dies verstärkte sich im Erwachsenenalterdurch das Fehlen einerfür ihn befriedigenden partnerschaftlichenBeziehung und durch ausgeprägtenStress an seiner Arbeitsstelle. Schrittfür Schritt führte das zu einer exzessivenBeschäftigung mit Sex und Pornografie,was aber auch nicht zu einer zufriedenenLebensgestaltung führte und imSinne eines Teufelskreises nach immerstärkeren oder ausgefalleneren Reizenverlangte und letztendlich zur Straftatführte.Im Rahmen der Psychotherapie konntenüber einen mehrjährigen Behandlungszeitraumviele Aspekte dieser Delinquenzgeneseherausgearbeitet unddem Patienten selbst verdeutlicht werden.An vielen Stellen konnten sichtbareErfolge erzielt werden. Der Patienterlangte ein besseres Selbstwertgefühldurch eine Besserung seiner Sprechstörung,durch ein besseres Abgrenzungsvermögen,durch deutlich verbessertesoziale Kompetenzen undFähigkeiten des Stressmanagements.Durch bessere Fähigkeiten in der Realitätmusste er weniger in Fantasien (sexuelle,aber auch andere) für Ausgleichsorgen.Trotz dieser guten Fortschritte wurde derPatient in einer Lockerungsstufe, die ihmunbegleitete Ausgänge über mehrereStunden ermöglichte, mit einem exhibitionistischenVorfall rückfällig.Für das gesamte Behandlungsteam undfür den Psychotherapeuten war dieserRückfall eine Belastung. Anders als in anderen(psycho)therapeutischen Bereichenwird diese Belastung nicht dadurch ausgeglichen,dass gleichzeitig viele Behandlungserfolgefür den Psychotherapeutensichtbar werden. Immerhin werden einzelnePatienten oft über sehr lange Zeit psychotherapeutischbegleitet und erzielendabei nur langsam sichtbare Erfolge. EinRückfall, der bei einer anderen Psychotherapieals „normaler“ Verlaufsbestandteilgesehen würde, stellt hier die mehrjährigenAnstrengungen infrage und wirkt sobesonders frustrierend. Die beim geschildertenPatienten erzielten Erfolge im Bereichseines Selbstwertgefühls, seiner Alltagsbewältigungund seiner Sexualität könnenaufgrund des Rückfalls nur schwergewürdigt werden. Anders als bei anderenpsychischen Problemen, bei denen Rückfälleauftreten und in einer Rückfallbearbeitungaufgegriffen werden, besteht dieseMöglichkeit bei Straftaten häufig nicht.Unzufriedenheit entsteht aufseiten der Behandlereinerseits bei negativen Behandlungsverläufen.Aber auch im Falle regelgerechterVerläufe können lange Behandlungszeiträumeüber viele Monate odermehrere Jahre dazu führen, dass erreichteFortschritte nur wenig wahrgenommenwerden. Für den geschilderten Fall ist zukonstatieren, dass auch die bereits erzieltenFortschritte nicht zu vernachlässigensind und der weitere Verlauf sehr von derAnalyse des Rückfalls abhängt und davon,ob es dem Patienten gelingt, die in diesemVorfall aufgetretenen Aspekte zu bearbeiten.Zum anderen stehen diesem „negativenVerlauf“ auch viele Behandlungen mitpositivem Ergebnis – wenn auch zum Teilmit hohem Zeitbedarf – gegenüber.Der beispielhaft dargestellte Fall beziehtsich auf die Behandlung eines Sexualstraftäters.Zwischen 10% und 30% der§-63-Patienten werden nach der Begehungvon Sexualdelikten behandelt (Hartl,2013; Leygraf, 2006; Seifert, 2007). FürPsychotherapeuten stellt sich in diesemBereich die Frage, ob sie sich die Arbeit mitdiesem Themengebiet grundsätzlich vorstellenkönnen. In psychotherapeutischenGesprächen müssen dabei sexuelle The-232 Psychotherapeutenjournal 3/2013

C. Hartl & W. Scheppmen, teilweise auch bizarre Fantasien oderabstoßende Tatverläufe bearbeitet werden.Andererseits steht bei der Reduzierung desDeliktrisikos in dieser Patientengruppe dieBearbeitung der Sexualität nicht alleine imVordergrund. Die intensive Auseinandersetzungmit dem Thema Sexualität stelltaber für hier tätige Psychotherapeuten einebesondere Anforderung dar.Therapie im Bereich des§ 64 StGBEin weiteres Fallbeispiel verdeutlicht dieArbeit im forensischen Suchtbereich:Eine Patientin wurde wegen Verstößengegen das Betäubungsmittelgesetz(BtMG) neben einer Freiheitsstrafezum zweiten Mal zur Unterbringungnach § 64 StGB verurteilt. Unter anderemaufgrund einer Legasthenie tatsich die Patientin in ihrer Kindheit in derSchule sehr schwer und sie wurde vonihren Mitschülern häufig gehänselt. Sieinternalisierte die abwertenden Aussagender anderen und entwickelte einenniedrigen Selbstwert. Später lernte sieeinige ältere Jungen und Mädchenkennen, die ihr sporadisch Anerkennungzukommen ließen, wenn sie Mutprobenbestand oder kleinere Aufträgevon ihnen ausführte. Die Mutprobenbestanden z. B. im Rauchen von Zigarettenund Trinken von Bier undSchnaps. Bei den Aufträgen handeltees sich anfangs um Zigarettenklauenund schließlich um erste Botengängeals Drogenkurier. So kam sie in denKontakt sowohl mit Drogen als auchmit einem kriminellen Umfeld. Mit 12Jahren rauchte sie Zigaretten und trankbald regelmäßig Alkohol, mit 13 Jahrenrauchte sie Cannabis und mit 15 Jahrenkonsumierte sie das erste Mal Heroin,das sie bald intravenös injizierte.Sie hatte sich damit die langersehnteZugehörigkeit zu einer Gruppe verschafft,was ihren Selbstwert steigerte.Die Realität ertrug sie in nüchternenPhasen immer weniger und sie entwickeltedepressive Episoden. Ihre ersteTherapie im Maßregelvollzug absolviertesie mit 25 Jahren. Sie konnte dieTherapie anfänglich gut für sich nutzenund eine klare Abstinenzentscheidunggegenüber illegalen Drogen aufbauen.Psychotherapeutenjournal 3/2013Sie lehnte es jedoch vehement ab, anihrer Alkoholproblematik zu arbeiten.Da sie schließlich in der Resozialisierungsphasewiederholt mit Alkoholrückfällig wurde, wurde die Therapienach 1,5 Jahren abgebrochen. DenRest ihrer Freiheitsstrafe musste sie inder Justizvollzugsanstalt (JVA) absitzen.Sie konsumierte bald wieder Heroinund wurde erneut straffällig. Mit 32Jahren wurde sie erneut zur Unterbringungim Maßregelvollzug nach § 64StGB verurteilt. Dieses Mal hatte sievon Beginn an eine höhere Therapiemotivation,insbesondere auch bzgl.ihrer Alkoholabhängigkeit, mit der siesich nun auch auseinandersetzte. Sieinformierte sich über das Thema Depression,erarbeitete sich Strategien imUmgang damit, begann z. B. regelmäßigFahrrad zu fahren und nahm aucheine antidepressive Medikation ein. Siebeobachtete ihre automatischen Gedankenund erkannte den Zusammenhangzwischen ihrer depressiven Erkrankung,ihrer Einsamkeit, den internalisiertenSätzen ihrer Kindheit undihrem geringen Selbstwert. Auch hiererarbeitete sie sich funktionalere Kognitionen,was durch die Arbeit mit ihrem„inneren Kind“ gestärkt wurde. Diedepressiven Symptome verschwanden.Da sie die Struktur von außen durchden Maßregelvollzug in ihren Fortschrittendeutlich unterstützte und ihrSicherheit gab, wurde für die Resozialisierungein Übergang geplant, der dieseUnterstützung vorübergehend fortführte:Sie nahm an einer berufsförderndenMaßnahme teil, über die sie inein reguläres Arbeitsverhältnis fand,und wohnte zunächst in einer therapeutischbegleiteten Wohngemeinschaft,mit dem Plan, längerfristig ineine eigene Wohnung zu ziehen.An diesem Fallbeispiel wird deutlich, dassteilweise mehrere Anläufe notwendig sind,damit eine Therapie zum Erfolg führenkann. Über die forensisch-psychiatrischeAmbulanz der Klinik findet die ambulanteWeiterbehandlung der Patientin nach ihrerEntlassung statt. Es wird sich zeigen, obdie Patientin es schafft, das im stationärenSetting Gelernte auf ihren Alltag zu übertragen.Vielfach haben drogenabhängige Patientendamit zu kämpfen, in ein „cleanes Umfeld“hinein- und sich dort zurechtzufinden.Häufig sind ihnen dessen impliziteRegeln und Normen nicht (mehr) geläufig.Daher ist es schon im Rahmen des Maßregelvollzugswichtig, die Patienten durchgeeignete Schritte darauf vorzubereiten. Esist eine gestufte Hinführung in die z. T.neuen sozialen Situationen notwendig.Dazu gehören z. B. milieutherapeutischeMaßnahmen wie Tagesstrukturierung undFreizeitgestaltung durch die Pflegekräfte,die in der Forensik kotherapeutische Aufgabenübernehmen, die Entdeckung eigenerHandlungsmöglichkeiten durch die Ergotherapiesowie eine an den Bedürfnissendes Patienten ausgerichtete Resozialisierungsplanungdurch den Sozialdienst.Daher ist eine enge Verzahnung der psychotherapeutischenTätigkeit mit der Arbeitanderer Berufsgruppen wie Pflegedienst,Sozialdienst, Medizin, Ergo- und Bewegungstherapienotwendig. In der Regel istder Bezugspsychotherapeut dafür verantwortlich,die verschiedenen Bereiche so zukoordinieren, dass sie sich sinnvoll ergänzen.Bringt die Behandlungetwas?In nahezu allen Behandlungsbereichen derMedizin wird mittlerweile das Prinzip derevidenzbasierten Medizin verfolgt. Manverlässt sich nicht mehr nur darauf, waseinzelne meinungsbildende Koryphäen anBehandlungsempfehlungen abgeben. Vielmehrsollen Daten zur Effektivität von Behandlungengesammelt und bewertetwerden. Im besten Falle werden die Ergebnisseverschiedener Untersuchungen inMeta-Analysen zusammengefasst und zuBehandlungsleitlinien weiterentwickelt.In der Regensburger Klinik werden nun seitüber zehn Jahren Daten zum poststationärenVerlauf von Patienten gesammelt. Beiden ehemals nach § 63 StGB Untergebrachtenzeigt sich nach einem Jahr in Freiheit,dass gut 85% der Probanden bezüglichihrer psychischen Erkrankung stabiloder sogar in einem besseren Zustand alsbei der Entlassung sind (Hartl, 2013). Jenach Schätzmethode haben etwa 90%233

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