Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und ...

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Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und ...

Die obere gastrointestinale Blutung:

Differenzialdiagnose und Therapie

Heiko Pohl, Thomas Rösch

Übersicht

Einleitung 189

Leitsymptome

Initiales präendoskopisches

189

Management

Nicht endoskopische Prognose-

190

faktoren 191

Diagnostik 192

Einleitung

Eine von 1000 Aufnahmen ins Krankenhaus erfolgt

wegen einer oberen gastrointestinalen (GI-) Blutung

[1]. 44% der betroffenen Patienten sind älter als 60

Jahre [2]. Das Management der oberen GI-Blutung

nimmt umfangreiche Ressourcen des Gesundheitssystems

in Anspruch. Rechtzeitige Diagnostik, adäquate

Therapie und prognostische Einschätzung, besonders

im Rahmen der Notfallendoskopie, haben in den letzten

10 Jahren insgesamt zu einer Verringerung des

Krankenhausaufenthaltes und damit zu einer Abnahme

der Kosten geführt [3].

Mortalität. Die Mortalität der oberen GI-Blutung hat

sich dagegen in den letzten Jahren nicht verändert. Sie

liegt zwischen 3,5 % und 14% [4,5]. Eine frühe und akkurate

Diagnose der oberen GI-Blutung kann die gezielte

Anwendung therapeutischer Maßnahmen beschleunigen

und damit zu einer verringerten Mortalität

führen [6].

Ulkusblutung 194

Varizenblutung 197

Angiodysplasien 199

Mallory-Weiss-Riss

Seltene Ursachen einer oberen

200

GI-Blutung 201

Leitsymptome

Hämatemesis und Meläna. Die 2 typischen Symptome,

die auf eine obere GI-Blutung hinweisen, sind Hämatemesis

und Meläna:

█ Hämatemesis ist das Erbrechen von Blut oder kaffeesatzartigem

Material.

█ Meläna beschreibt schwarze teerartige Stühle.

Diese Bezeichnungen ergeben sich allein aus der Beobachtung

und sind unabhängig von einem Haemoccult-

Test. Es macht wenig Sinn, ein Magensondenaspirat auf

okkultes Blut zu testen, da ein positiver Test allein

durch das Trauma der Magensonde bedingt sein kann.

Ferner können die Haemoccult-Karten auch falsch negative

Ergebnisse in einem sauren Milieu erzeugen.

Hämatochezie. Die Hämatochezie, der peranale Ab-

Internistische Intensivmedizin

gang von rotem oder dunkelrotem Blut oder Blutkoageln,

ist gewöhnlich ein Zeichen einer unteren GI-Blutung,

in der Minderheit aber auch Manifestation einer

massiven oberen GI-Blutung. Ähnlich kann Meläna

auch bei einer proximalen unteren GI-Blutung beobachtet

werden.

Hämatemesis und Meläna sind die beiden typischen

Symptome einer oberen GI-Blutung, während die

Hämatochezie meist ein Zeichen einer unteren GI-

Blutung ist, aber auch bei einer massiven Blutung

aus dem oberen GI-Trakt beobachtet werden kann.

Intensivmedizin up2date 5 ê2009 êDOI 10.1055/s-0029-1215044

189

Erstveröffentlichung

des Beitrages in:

Gastroenterol up2date

2005; 1: 167-184.


190

Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie

Tabelle 1

Initiales präendoskopisches

Management

Einschätzung des Patienten

Der erste Schritt, einen blutenden Patienten zu evaluieren,

besteht darin, die Dringlichkeit der Situation zu

bestimmen. Dazu müssen wichtige Fragen zügig geklärt

werden:

█ Wie viel Blut hat der Patient verloren?

Um die Schwere der Blutung zu bestimmen, muss eingeschätzt

werden, wie viel Blut in welchem Zeitraum

verloren wurde.

Kreislaufparameter. Ein Hämoglobin von 5 g/dl mit

stabilen Kreislaufverhältnissen weist eher auf eine

chronische Blutung als auf eine akute Blutung hin und

bedarf dann keiner dringlichen Diagnostik. Agitation,

Blässe, geringer Blutdruck und Tachykardie können auf

einen Schock hinweisen und erfordern unmittelbare

Volumensubstitution. Schock stellt sich ein, wenn der

Blutverlust etwa 40% des gesamten Blutvolumens beträgt.

Wenn es keinen Hinweis auf einen geringen

Blutdruck gibt, helfen die sog. orthostatischen Zeichen,

einen intravaskulären Volumenverlust geringeren Ausmaßes

zu bestimmen. Eine Abnahme des systolischen

Blutdrucks um 10 mm Hg oder mehr weist auf eine Reduktion

des Blutvolumens um wenigstens 20% hin. Der

Hämatokritwert spiegelt nur ungenau den Grad des

Blutverlustes wider, da es nach einer akuten Blutung

über 24 Stunden dauern kann, bis das Blutvolumen aus

extravasaler Flüssigkeit aufgefüllt ist. Der tatsächliche

Schweregrad der Blutung kann effektiver durch Überwachung

von Blutdruck und Herzfrequenz eingeschätzt

werden (Tab. 1).

Einteilung der Blutungen in Schweregrade nach Volumenverlust.

Schweregrad der Blutung Volumenverlust

Starke Blutung Schock (Volumenverlust ≥ 40%)

Moderate Blutung Orthostase (Volumenverlust ≥ 20%)

Leichte Blutung nicht kreislaufrelevant

Intensivmedizin up2date 5 ê2009

Die Überwachung von Blutdruck und Puls hilft bei

der Einschätzung des Blutverlustes, wohingegen

der Hämatokrit den akuten Blutverlust nur ungenau

widerspiegelt.

█ Handelt es sich um eine anhaltende Blutung?

Zu den Zeichen einer anhaltenden Blutung gehören das

Erbrechen von hellrotem Blut oder die Aspiration von

hellrotem Blut über eine Magensonde. Schwierigkeiten,

den Kreislauf trotz umfangreicher Volumensubstitution

zu stabilisieren, sind ebenfalls Zeichen einer aktiven

Blutung.

█ Handelt es sich um eine obere oder untere

GI-Blutung?

Stellt sich ein Patient mit Teerstuhl oder Hämatochezie

vor, kann die Zuordnung der Blutung zum oberen oder

unteren GI-Trakt schwierig sein.

Lavage. Eine Magensonde, die Blut oder kaffeesatz-

artiges Material fördert, bestätigt oft die klinische Diagnose

der oberen Blutung. Die Lavage kann jedoch

negativ sein, wenn die Blutung sistiert oder wenn der

Pylorus geschlossen ist und es sich um eine duodenale

Ursache für die Blutung handelt. Die Anwesenheit von

galleartiger Flüssigkeit weist darauf hin, dass der Pylorus

offen ist und dass es sich nicht um eine aktive obere

GI-Blutung distal des Pylorus handelt. Ein weiterer

Hinweis für das Vorliegen einer oberen GI-Blutung ist

eine leichte Erhöhung des Harnstoffwertes, der im

Wesentlichen durch die erhöhte Absorption von Blut

im Darm bedingt ist.

Hämatochezie. Hämatochezie weist gewöhnlich auf

eine Ursache im unteren GI-Trakt hin, jedoch stellen

sich 11% der Patienten mit starker Blutung aus dem

oberen GI-Trakt mit hellrotem Blutabgang per anum

vor [7].

█ Wann muss eine Notfall-ÖGD durchgeführt

werden?

Bei Verdacht auf eine akute obere GI-Blutung sollte zur

diagnostischen Abklärung und prognostischen Einschätzung

grundsätzlich eine Ösophagogastroduodenoskopie

(ÖGD) durchgeführt werden. Die ÖGD sollte

unmittelbar nach Stabilisierung des Patienten erfolgen,

wenn der Verdacht auf eine starke und/oder anhaltende

Blutung oder auf eine Varizenblutung besteht.

Bei allen anderen Patienten sollte die ÖGD spätestens

innerhalb von 24 Stunden durchgeführt werden.


Koagulopathie. Besteht eine Koagulopathie, so muss

individuell entschieden werden, ob vor der Endoskopie

Gerinnungsfaktoren gegeben werden müssen. Es gibt

keine Studien, die untersuchen, ob Mindestwerte der

Gerinnungsparameter vor der Endoskopie erreicht

werden sollten. Die Risiken einer endoskopisch induzierten

Blutung und möglicher therapeutischer Einschränkungen

bei bestehender Koagulopathie sind gegen

den potenziellen Vorteil einer zügigen Endoskopie

abzuwägen.

Bei Verdacht auf eine starke und/oder anhaltende

Blutung oder auf eine Varizenblutung sollte die

ÖGD unmittelbar nach Stabilisierung des Patienten

durchgeführt werden, bei allen anderen Patienten

spätestens innerhalb von 24 h.

Erstbetreuung des Patienten

Die Erstbetreuung des Patienten ist bei kreislaufrelevanten

Blutungen auf die Kreislaufstabilisierung und

die weitere Triage ausgerichtet. Sie richtet sich nach der

Schwere der Blutung und der eingeschätzten Dringlichkeit

der diagnostischen Abklärung (Tab. 2).

█ Stabilisierung

Volumensubstitution. Die wichtigste Maßnahme ist

die Volumensubstitution zur Bekämpfung des Kreislaufschocks.

Deshalb sollten zwei großlumige intravenöse

Zugänge angelegt werden. Unverzüglich sollte

Blut für die Bestimmung des Hämoglobins, Hämatokrits,

der Thrombozytenzahl, der Gerinnungswerte und

zum Testen von Blutkonserven abgenommen werden.

Patienten mit schwerer akuter GI-Blutung müssen zur

Überwachung der Vitalzeichen, des Harnvolumens und

ggf. des zentralvenösen Druckes auf eine Intensivstation

aufgenommen werden.

Transfusionsbedarf. Die Kriterien, die bestimmen, ob

ein Patient Bluttransfusionen erhalten soll, variieren

mit dem Alter des Patienten und sind weiterhin von

kardiopulmonalen Erkrankungen und der Schwere der

Blutung abhängig. Ein Richtwert für den Hämatokrit

bei älteren Patienten und bei Patienten mit einer koronaren

Herzerkrankung ist 30%. Bei anhaltender Blutung

kann die Entscheidung einer Transfusion jedoch

nicht alleine auf dem Hämatokritwert beruhen. Instabile

Vitalzeichen und Hämatemesis von Frischblut sind

bessere Indizes für den Transfusionsbedarf.

Tabelle 2

█ Medikamentöse Therapie vor der Endoskopie?

Sollte der Verdacht auf eine anhaltende Varizenblutung

bestehen und eine Endoskopie nicht schnellstmöglich

durchführbar sein, kann Terlipressin, ein Vasopressin-

Analogon, gegeben werden. Es gibt jedoch keine Studien,

die belegen, dass dieses Vorgehen die Prognose

verbessert (s. Varizenblutung, Therapie). Gleichfalls

gibt es keine Hinweise darauf, dass die frühe Gabe eines

Protonenpumpeninhibitors (PPI) bei Verdacht auf eine

Ulkusblutung die Morbidität oder Mortalität verringert.

Auch hier gilt, dass mit einer empirischen medikamentösen

Therapie begonnen werden kann, wenn es

zu einer Verzögerung der endoskopischen Untersuchung

kommen sollte.

Die wichtigste Maßnahme im Rahmen der Erstversorgung

ist die Kreislaufstabilisierung mittels

Volumensubstitution und ggf. der Gabe von Transfusionen.

Nicht endoskopische

Prognosefaktoren

Internistische Intensivmedizin

Initiales Management des Patienten mit einer GI-Blutung.

Wie viel Blut wurde verloren?

█ Schock?

█ Orthostase?

█ große venöse Zugänge

█ Volumensubstitution

█ Labor: Hämoglobin, Thrombozyten, Gerinnung,

Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Blutgruppe/

Kreuzblut

Andauernde Blutung? █ Verlegung auf Intensivstation

Obere oder untere GI-Blutung? █ ÖGD, Koloskopie?

Dringlichkeit der ÖGD? █ unmittelbar nach Stabilisierung oder elektiv

innerhalb von 24 h?

█ elektive Intubation wegen Aspirationsgefahr?

In Tab. 3 sind die nachfolgend dargestellten Prognosefaktoren,

die mit einer erhöhten Mortalität einhergehen,

zusammengefasst.

Blutungsursache. Sie stellt den wichtigsten prognosti-

schen Faktor dar. Eine Varizenblutung hat ein höheres

Rezidivblutungsrisiko und eine höhere Mortalität als

andere Blutungsursachen. Die Mortalität einer Varizenblutung

beträgt während des Erstkrankenhausaufenthaltes

mindestens 30% und steigt bei Rezidivblutung

auf 50 –70% [8].

Intensivmedizin up2date 5 ê2009

191


192

Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie

Tabelle 3

Allgemeine Prognosefaktoren mit einer erhöhten Mortalität.

Art der Blutung – Varizenblutung ≥ 30%, Ulkusblutung 4– 10%

Schwere der Blutung – Kreislaufrelevanz, Transfusionsbedarf

Alter > 60 Jahre

Anzahl der Grunderkrankungen (z. B. KHK, COPD, chronische Niereninsuffizienz etc.)

Wiederholte Blutungen

Blutung im Krankenhaus aufgetreten

Notfallchirurgie erforderlich

Tabelle 4

Diagnostische Hinweise auf die mögliche Ursache einer Blutung.

Potenzielle Ursache Diagnostische Hinweise

Ulkus █ NSAR

Tumorblutung █ Anamnese

█ anamnestische Ulkuserkrankung

█ Steroidbehandlung plus NSAR

█ Intensivpatient (intubiert oder antikoaguliert)

ohne PPI-Ulkusprophylaxe

█ Lymphadenopathie

█ abdominaler Tumor

█ spezifische Zeichen (Kaposi-, Cowden-Syndrom)

Varizenblutung █ Stigmata einer Zirrhose oder Hepatitis

(Spider-Nävi,Ikterus,Milchglasnägel,Palmarerythem,

Dupuytren-Kontrakturen, Hepatomegalie,

Splenomegalie, Aszites, Enzephalopathie)

█ Labor mit Hinweis auf eine Lebererkrankung

(einschließlich Thrombozytopenie, Koagulopathie)

Mallory-Weiss-Riss █ galliges Erbrechen vor Bluterbrechen

█ Alkoholiker

█ schweres Heben vor Bluterbrechen

█ Angiodysplasien Aortenstenose

█ chronische Niereninsuffizienz

█ Morbus Osler

Schwere der Blutung. Je schwerer die Blutung, desto

höher ist die Mortalität. Das Ausmaß des Blutverlustes

in einer bestimmten Zeit kann durch den Bedarf von

Transfusionen und den Einfluss auf Kreislaufparameter

bestimmt werden [9].

Intensivmedizin up2date 5 ê2009

Alter des Patienten. Patienten, die älter als 60 Jahre

sind, haben eine höhere Mortalität als jüngere Patienten.

Das Alter alleine scheint jedoch kein unabhängiger

Risikofaktor zu sein, vielmehr ist das Vorliegen von anderen

Grunderkrankungen entscheidend [2].

Vorliegen anderer Erkrankungen. Erkrankungen wie

chronische Niereninsuffizienz, schwere kardiopulmonale

Erkrankung, Lebererkrankung und andere beeinflussen

die Prognose.

Blutung während des Krankenhausaufenthaltes. Pa-

tienten, bei denen die Blutung während eines stationären

Aufenthaltes beginnt, haben eine Mortalität von

25%. Wenn die obere GI-Blutung vor dem Krankenhausaufenthalt

beginnt, beträgt die Mortalität nur etwa

4 % [1].

Rezidivblutung. Patienten mit anhaltender oder wie-

derholter Blutung haben eine höhere Mortalitätsrate

von 25 – 30% [2, 10].

Notoperationen. Wenn eine Notoperation erforderlich

ist, beträgt die chirurgische Mortalität bis 30%. Im Vergleich

dazu liegt die Mortalität bei einer elektiven

Operation bei 10%.

Diagnostik

Anamnese und körperliche Untersuchung

Während der Patient volumensubstituiert wird, sollte

die Anamnese erhoben und die körperliche Untersuchung

durchgeführt werden. Auch erfahrene Gastroenterologen

können nur in 50% der Fälle nach einer

ausführlichen Anamneseerhebung und körperlichen

Untersuchung die Ursache einer oberen GI-Blutung

oder einer Blutung ermitteln. Tab. 4 gibt einen Überblick

über diagnostische Hinweise.

Anamnese. Ein anamnestisch bekanntes peptisches

Ulkus oder peptische Symptome weisen ebenso auf

eine Ulkusblutung hin wie die Einnahme von nichtsteroidalen

Antirheumatika (NSAR). Eine bekannte Zirrhose

kann auf eine mögliche Varizenblutung und damit

auf die Notwendigkeit einer dringenden Endoskopie

hindeuten. Andere medizinische Probleme, wie z. B.

Zustand nach Aortenbypass-Operation, Koagulopathien

oder eine bekannte Tumorerkrankung können

ebenfalls Hinweise auf die mögliche Blutungsursache

geben. Wenn galliges Erbrechen einem Bluterbrechen


vorausgeht, kann dies auf einen Mallory-Weiss-Riss

hindeuten.

Körperliche Untersuchung. Stigmata einer Zirrhose,

Zeichen einer zugrunde liegenden Tumorerkrankung

(z. B. Kaposi-Sarkom) oder hereditäre vaskuläre Anomalien

können auf eine potenzielle Blutungsursache

hinweisen. Druckschmerz in der epigastrischen Region

wird häufig bei Ulkuserkrankungen gefunden. Bei Patienten

mit einer oberen GI-Blutung kann die rektale

Untersuchung helfen, das Ausmaß des Blutverlustes

einzuschätzen. Bei größeren Blutmengen stellt sich oft

Meläna und/oder dunkelrotes Blut dar, bei geringerem

Blutverlust ist der Stuhl normal gefärbt.

Eine gezielte Anamnese und die körperliche Untersuchung

können wertvolle diagnostische Hinweise

auf eine mögliche Blutungsursache geben.

Durchführung der Endoskopie

Die meisten Patienten mit einer oberen GI-Blutung erhalten

eine Endoskopie innerhalb von 24 Stunden nach

Aufnahme (Abb. 1). Bei 20 – 35% dieser Endoskopien

wird eine Therapie zur Blutstillung durchgeführt. Etwa

80% der oberen GI-Blutungen sistieren spontan [10].

Frühe Endoskopie. Die Endoskopie sollte als die pri-

märe und unumgängliche Erstintervention durchgeführt

werden, um die Quelle einer Blutung zu bestimmen.

Die frühe Endoskopie gibt dem Kliniker die Gelegenheit

für eine therapeutische Intervention und

für die Einschätzung des individuellen Risikos einer

Rezidivblutung und möglicher Komplikationen.

Ferner erlaubt die frühe Endoskopie, eine dem Risiko

entsprechend angemessene klinische Versorgung

einzuleiten.

klinischer Verdacht auf eine obere GI-Blutung

anhaltende Blutung? Blutung sistiert?

oder oder

Hb-Verlust >2 g/dl in 24 h Hb-Verlust


194

Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie

Tabelle 6

█ Gibt es Ulzera im präpylorischen Antrum oder auf

der Angulusfalte?

█ Gibt es Ulzera im Bulbus duodeni?

█ Sind die Falten im Duodenum gerötet und verschwollen

und können dadurch ein Ulkus „verstecken“?

Natürlich sind bei dieser fokussierten Suche optimale

Sichtverhältnisse wünschenswert. Im Einzelfall ist zu

erwägen, eine Blutungsquelle schnellstmöglich zu

identifizieren und zu behandeln und auf eine ausgiebige

Lavage des Magens zu verzichten. Hier sind die potenziellen

Vorteile einer zügigen Blutstillung und einer

kurzen Untersuchung gegen die potenziellen Risiken

einer Aspiration abzuwägen.

Detaillierte Untersuchung. Sollte die Quelle nach fo-

kussierter Suche nicht identifiziert werden können, so

ist spätestens dann eine adäquate Säuberung des Magens

notwendig; hierzu sind Großkanalgeräte mit speziellen

Spül-Saug-Vorrichtungen hilfreich. Danach

müssen alle Bereiche detailliert untersucht werden. Einige

Blutungsquellen sind manchmal schwer zu finden.

Dazu gehören z. B. ein Ulkus in einer axialen Hernie

oder am Hiatus diaphragmaticus („Cameron-Ulkus“),

eine portal-hypertensive Gastropathie mit einer diffusen

Blutung, Dieulafoy-Läsionen, Läsionen in der kleinen

Kurvatur des Duodenums, eine Papillenblutung

oder Angiodysplasien.

Endoskopische Prognosefaktoren bei einer Ulkusblutung [14].

Blutungsstigmata Risiko einer

Rezidivblutung

Aktive Blutung (Forrest I) 90%

Gefäßstumpf (Forrest IIa) 50%

Koagel (Forrest IIb) 25– 30%

Ulkus mit „Spot“ 7 – 10%

Ulkus ohne Blutungsstigmata

(Forrest III)

3 – 5%

Intensivmedizin up2date 5 ê2009

Bewertung

Risikoulzera

endoskopische Therapie

verbessert Prognose

endoskopische Therapie

ohne Einfluss

auf die Prognose

Ulkusblutung

Ulzera in Magen und Duodenum repräsentieren ungefähr

50% aller oberen GI-Blutungen, wobei blutende

Magenulzera 55% der blutenden Ulzera ausmachen

[12,13]. Obwohl in den letzten 20 Jahren effektive Methoden

für die Behandlung der Ulkuserkrankungen

entwickelt wurden, hat sich die Zahl der stationären

Aufnahmen pro Jahr für blutende Ulzera nicht geändert.

Dies ist wahrscheinlich durch einen Anstieg der

oberen GI-Blutung bei älteren Patienten und/oder die

Einnahme von NSAR zu erklären.

Endoskopische prognostische Faktoren

Ein Ulkus kann nach der Forrest-Klassifikation, die eine

aktive Blutung, das Vorhandensein eines Gefäßstumpfes

und die Abwesenheit von Blutungsstigmata unterscheidet,

eingeteilt werden.

Rezidivblutungsrisiko. Zur Einschätzung der Prognose

ist die Differenzierung 5 wesentlicher Merkmale sinnvoll

(Tab. 6, Abb. 2) [14]:

█ Vorliegen einer aktiven Blutung – Rezidivblutungsrisiko

von 90%.

█ Gefäßstumpf ohne aktive Blutung – Rezidivblutungsrisiko

von 50%. Ein Gefäßstumpf ist endoskopisch

als dunkelrote, blaue oder graue Erhabenheit

beschrieben, die aus dem Ulkusgrund hervorsteht

und nicht abgespült werden kann. Ein Ulkus mit

Gefäßstumpf wird bei 20–50% aller blutenden Ulzera

gefunden, wenn die Endoskopie innerhalb von

6 –24 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt

wird.

█ Anhaftendes Koagel – Rezidivblutungsrisiko von

25–30%. Wenn ein Koagel einem Ulkus so anhaftet,

dass es nicht abgespült werden kann, sollte es nach

Unterspritzung des Ulkus entfernt und ggf. mit

Thermokoagulation oder Clip behandelt werden

[15].

█ „Spot“ am Ulkusgrund – Rezidivblutungsrisiko von

7 –10%. Dabei handelt es sich um einen dunklen,

nicht erhabenen Fleck am Ulkusgrund, der wahrscheinlich

einen älteren abheilenden Gefäßstumpf

darstellt.

█ Fibrinbelegtes Ulkus ohne Blutungszeichen – Rezidivblutungsrisiko

von 3 – 5%.

Hohes und geringes Risiko. Entsprechend dieser Einteilung

können gastroduodenale Ulzera in Ulzera mit

hohem und mit geringem Risiko einer Rezidivblutung


Abb. 2 Verschiedene Blutungsformen nach der Forrest-Klassifikation.

a Spritzende Blutung aus einem Ulkus an der Bulbushinterwand

(Forrest Ia). b Gefäßstumpf in einem Duodenalulkus (Forrest IIa).

unterschieden werden. Wenn keine Stigmata eines erhöhten

Rezidivblutungsrisikos vorhanden sind (fibrinbelegtes

Ulkus, d.h. Forrest III), kann nach Studien v.a.

aus dem angloamerikanischen Raum der Patient kurzfristig

entlassen werden [16].

Patienten mit Stigmata für ein hohes Risiko einer

Rezidivblutung profitieren von einer endoskopischen

Therapie.

Therapie

Das Ziel der Therapie einer Ulkusblutung sollte darauf

gerichtet sein, die Blutung zu stoppen, einer Rezidivblutung

vorzubeugen, die Notwendigkeit einer operativen

Behandlung zu minimieren, Komplikationen zu

verhindern und die Mortalität zu verringern.

█ Endoskopische Therapie

Eine endoskopische Behandlung ist bei Patienten mit

einer aktiven Ulkusblutung, Ulkus mit Gefäßstumpf

oder einem anhaftenden Koagel indiziert. Im Folgenden

werden die verschiedenen endoskopischen Behandlungsmethoden

diskutiert:

Thermische Koagulation. Diese Methode erreicht eine

Blutstillung und Verringerung des Rezidivblutungsrisikos

durch die koaptive Koagulation. Dabei wird das

Gefäß am Ulkusgrund mit einer entsprechenden Koagulationssonde

(„heater probe“) durch Druck komprimiert

und gleichzeitig koaguliert [17,18]. Diese Verfahren

sind in Europa aus unklaren Gründen wenig

verbreitet.

Lasertherapie. Eine weitere thermische Behandlung

beruht auf der Koagulation des blutenden Gefäßes

durch Nd:NYG-Laser. Da die Lasertherapie teuer und an

einen festen Ort gebunden ist und speziell ausgebildetes

Personal erfordert, wird sie für die Ulkusblutung

nur selten angewendet.

Argon-Plasma-Koagulation. Die Applikation von

Internistische Intensivmedizin

Argonplasma stellt eine weitere Alternative der thermischen

Behandlung dar, ermöglicht aber keine Ausübung

von Druck auf ein blutendes Gefäß. Die Eindringtiefe

ist gegenüber der Laserbehandlung gering

(ca. 3 mm). Studien zeigen für die Argon-Plasma-

Koagulation eine ähnliche Effektivität wie für die Thermokoagulation,

entweder als Monotherapie oder als

Kombinationstherapie mit Adrenalin [18].

Injektion. Die Injektion von Adrenalin (1:10000), oder

Ethanol (98%, < 1,0 ml) stoppt effektiv eine aktive Blutung

und verringert das Risiko einer Rezidivblutung

vergleichbar den thermischen Methoden [17,19]. Der

Zusatz eines sklerosierenden Mittels erhöht nicht die

Effektivität. Die Wirkung des Adrenalins beruht wahrscheinlich

neben der temporären lokalen Vasokonstriktion

auch auf einer volumeninduzierten Tamponade.

Intensivmedizin up2date 5 ê2009

195


196

Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie

Fibrinkleber. Eine verhältnismäßig teure Methode

stellt die Injektion von Fibrinkleber dar. Mehrere kleine

und eine große multizentrische, randomisierte Studie

[20] konnten jedoch keinen eindeutigen und generellen

Vorteil zeigen, so dass die Anwendung des Klebers als

Reservemethode eingeschätzt wird.

Endoclips. Eine Alternative zu den beschriebenen Me-

thoden der Blutstillung und Minderung des Blutungsrisikos

ist die mechanische Blutstillung durch die Applikation

eines Clips. Clips sind v. a. in bestimmten Situationen

mit angehbarer und umschriebener Blutungsquelle

(Forrest Ia und IIa) nützlich und konnten in

einer randomisierten Studie das Risiko einer Rezidivblutung

und den Transfusionsbedarf im Vergleich zur

Thermokoagulation senken [21]. Die Applikation von

Clips in größere und diffus blutende Ulzera mag

schwieriger sein; deswegen sollten Clips differenziert

eingesetzt werden.

Kombinationstherapie. Mehrere kleinere randomi-

sierte Studien weisen darauf hin, dass eine Kombinationstherapie,

bestehend aus Adrenalin und thermischen

Methoden oder Clips, der Monotherapie mit Adrenalin

überlegen ist [22,23].

Wahl der Therapie. Mit den angegebenen Methoden

ist in 90–100% eine Blutstillung erreichbar. Welche

Therapie gewählt wird, sollte von der Erfahrung des

Endoskopikers und den verfügbaren Möglichkeiten abhängen.

Rezidivblutung. Obwohl die Ulkusbehandlung das

Blutungsrisiko senkt, ereignet sich bei 5–15% der Pa-

tienten eine Rezidivblutung, die zumeist innerhalb der

ersten 3 Tage nach der initialen Blutung auftritt. Wenn

es sich um das erste Rezidiv handelt, ist die erneute

endoskopische Behandlung dem operativen Vorgehen

überlegen. Bei einer weiteren Rezidivblutung ist die

operative Therapie indiziert [24], die auch primär bei

schweren Blutungen und solchen mit Risikolokalisation

(z. B. Bulbushinterwand) diskutiert werden sollte.

Indikationen einer endoskopischen Behandlung

sind eine aktive Ulkusblutung, ein Ulkus mit Gefäßstumpf

oder anhaftendem Koagel.

█ Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie ersetzt bei Patienten mit

Risikoulzera nicht die endoskopische Therapie. Die

Wirkung von Säure hemmenden Medikamenten –

heutzutage v.a. Protonenpumpeninhibitoren (PPI) – als

ergänzende Therapie der Risikoulzera wurde in zahl-

Intensivmedizin up2date 5 ê2009

reichen Studien untersucht und in mehreren Metaanalysen

zusammengefasst.

PPI-Therapie. Die meisten Studien haben eine PPI-Be-

handlung mit Placebo oder H2-Rezeptor-Antagonisten

verglichen und eine Verringerung des Risikos einer Rezidivblutung

sowie eine Verringerung der Operationsrate

gezeigt. Die Effektivität der PPI beruht wahrscheinlich

auf der Fähigkeit, den pH-Wert im Magen

anzuheben und über eine verringerte Pepsinwirkung

die Ulkusheilung zu unterstützen. Auf diesem Grundsatz

basiert die Anwendung einer hoch dosierten i.v.

Therapie mit PPI [25]. Die hoch dosierte PPI-Gabe in

oraler Form (z.B. mindestens doppelte Standarddosis)

führte in mehreren Studien ebenfalls zu einer Verringerung

des Risikos einer Rezidivblutung oder einer

Operation im Vergleich zur Behandlung mit Placebo

oder H2-Rezeptor-Antagonisten [25]. Eine einzige

Studie verglich eine hoch dosierte i.v. PPI-Gabe mit

einer hoch dosierten oralen PPI-Gabe und fand keinen

Unterschied in der Effektivität [26].

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Anwendung

von PPI als Ergänzungstherapie zur endoskopischen

Behandlung einer Ulkusblutung mit

Risikostigmata das Risiko einer Rezidivblutung

und einer operativen Versorgung verringert, den

Bedarf an Bluttransfusionen senkt und die Hospitalisationsdauer

herabsetzt. Dies gilt sowohl für die

i. v. als auch für die orale Applikation. Eine PPI-Therapie

führt dagegen nicht zu einer Senkung der

Mortalität.

Praktisches Vorgehen

Therapieempfehlung

Wir führen eine initiale Ulkusbehandlung mit Adrenalininjektion

(1:10000, auch 1:100000 ist möglich)

durch und unterspritzen dabei zwischen 5 und 20 ml.

Ist ein Gefäßstumpf vorhanden, wird anschließend

ein Clip appliziert. In Einzelfällen wenden wir Fibrinkleber,

Lasertherapie oder Argon-Plasma-Koagulation

an, Letztere v.a. bei diffusen Blutungen. Nach der

Blutstillung erhalten die Patienten mit Risikoulzera

hoch dosiert i. v. PPI für 24 Stunden. Innerhalb dieser

Zeit wird bei Patienten mit Forrest-I- und -IIa/b-Ulzera

eine Kontroll-ÖGD durchgeführt. Sollten weiter Risikostigmata

bestehen, wird erneut endoskopisch behandelt.

Wenn innerhalb der ersten 24 Stunden keine

Rezidivblutung auftritt, werden PPI auf orale Applikation

umgestellt und in der doppelten Tagesdosis

für weitere 2 Tage verabreicht. Anschließend werden

diePPIaufeineGabeproTagreduziert.


PPI sind in der Behandlung der Magen- und Duodenalulzera

den H2-Rezeptor-Antagonisten überlegen, wobei

der absolute Gewinn bei Duodenalulzera mit 9 %

gering ist. Duodenalulzera heilen nach 4 Wochen PPI-

Therapie. Bei Magenulzera ist die Heilungsrate nach

8 Wochen größer als nach 4 Wochen [27].

█ Kontroll-ÖGD innerhalb von 24 Stunden?

Der Nutzen einer Kontroll-ÖGD nach 24 Stunden für

Patienten mit Risikoulzera wurde auf der Basis kleinerer

widersprüchlicher Studien bislang kontrovers diskutiert.

Eine kürzlich veröffentlichte, etwas größere

asiatische Studie zeigte jedoch für Risikoulzera, dass

Rezidivblutung (von 13% auf 4 %) und Operationsrate

gesenkt werden konnten [28].

█ Helicobacter-pylori-assoziierte Ulkusblutung

50–70% aller blutenden Magenulzera und 70 –90% aller

blutenden Duodenalulzera sind mit Helicobacter

pylori (H. pylori) assoziiert (Tab. 7) [29]. Das Risiko einer

langfristigen Rezidivblutung ist wesentlich von einer

erfolgreichen Eradikation abhängig. Während 10%

aller H.-pylori-positiven Patienten innerhalb eines Jahres

eine erneute Blutung erleiden, wird der Anteil

durch erfolgreiche Eradikation auf weniger als 1% gesenkt

[30]. Die Testcharakteristiken für den H.-pylori-

Test verschlechtern sich durch die Anwesenheit von

Blut und die Anwendung von PPI. Daher kann ein

Urease-Test (HCP oder CLO) während der endoskopischen

Erstuntersuchung oder ein Atemtest nach Einleitung

der PPI-Therapie häufiger falsch negative Ergebnisse

erbringen.

Bei H.-pylori-assoziierter Ulkusblutung wird das

Risiko einer langfristigen Rezidivblutung durch

eine erfolgreiche Eradikation wesentlich gesenkt.

Tabelle 7

Helicobacter pylori und Ulkusblutung.

Prävalenz von H. pylori

50– 70% aller blutenden Ulzera

70– 90% aller blutenden Duodenalulzera

Risiko einer Rezidivblutung pro Jahr

H. pylori positiv: 10%

H. pylori negativ: 1 %

Praktisches Vorgehen

Empfehlungen zur H.-pylori-Eradikation

Sind Duodenalulzera die Ursache einer Blutung, kann

auf den H.-pylori-Test verzichtet und eine empirische

Eradikation begonnen werden. Bei Magenulzera sollte

ein H.-pylori-Test während der Erstendoskopie

entnommen werden. Ein negativer Test schließt

jedoch bei hoher Wahrscheinlichkeit einer H.-pylori-

Infektion die Anwesenheit nicht überzeugend genug

aus, so dass in diesem Fall der Test ggf. nach der

Ulkusbehandlung wiederholt werden kann. Nach

einer H.-pylori-Behandlung sollte die erfolgreiche

Eradikation etwa 2 Wochen nach Beendigung der

PPI-Therapie während der Kontrollendoskopie bei

Magenulzera bzw. mit einem nichtinvasiven Test bei

Duodenalulzera überprüft werden. Wir behandeln

Duodenalulzera über 4 Wochen mit PPI und Magenulzera

über 6– 8WochenmitPPI.

█ NSAR-induzierte Ulkusblutung

Bei einer durch NSAR bedingten Ulkusblutung muss

versucht werden, diese Medikamente in Zukunft zu

vermeiden. Ist dies nicht möglich, so sollte für die Dauer

der NSAR-Therapie zusätzlich ein PPI eingenommen

werden. Dadurch wird das Blutungsrisiko um etwa 50%

gesenkt. Cox-2-Inhibitoren werden wegen des erhöhten

Risikos eines Myokardinfarkts gegenwärtig nicht

empfohlen.

Varizenblutung

Etwa ein Drittel aller Patienten mit Zirrhose verstirbt

an einer Varizenblutung. Die Varizenblutung ist in 50 –

90% als Ursache einer oberen GI-Blutung bei Zirrhotikern

anzuschuldigen [12]. Etwa 50% der Varizenblutungen

(Abb. 3) sistieren spontan, es besteht jedoch ein

hohes Rezidivrisiko. Die Mortalität einer ersten Varizenblutung

beträgt zwischen 21 und 50% [8]. Die

Prognose hängt im Wesentlichen von der erfolgreichen

Blutstillung, aber auch vom allgemeinen internistischen

Komplikationsmanagement ab.

Therapie

Internistische Intensivmedizin

█ Endoskopische Therapie

Sklerotherapie. Sie ist als erste endoskopische Methode

eingeführt worden. Dabei wird ein sklerosierendes

Mittel in die Varize oder neben die Varize injiziert.

Verschiedene Sklerosierungsmittel mit vergleichbarer

Intensivmedizin up2date 5 ê2009

197


198

Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie

Abb. 3 Varizenblutung:

spritzende

Blutung aus einer

Fundusvarize.

Abb. 4 Ligierte Ösophagusvarize.

Effektivität stehen zur Verfügung. Das eingespritzte

Volumen variiert. Sklerotherapie kontrolliert effektiv

eine aktive Varizenblutung, verringert das Risiko einer

Rezidivblutung und verlängert das Überleben bei Patienten

mit einer Ösophagusvarizenblutung [31]. Aufgrund

der Überlegenheit der Ligatur ist die Sklerotherapie

heutzutage ein Reserveverfahren (s. u.).

Gummibandligatur. Bei dieser Methode werden die

Varizen nach Ansaugen in eine Kappe mit einem vorgespannten

Gummiband abgebunden (Abb. 4). Studien

belegen, dass die Ligatur der Sklerotherapie bei der

Stillung einer Ösophagusvarizenblutung (86% und

77%) und bei der Risikoverminderung einer Rezidivblutung

überlegen ist [31]. Die Praxis zeigt, dass die

Sichtverhältnisse für das primäre Anlegen einer Ligatur

bei einer aktiv blutenden Varize eingeschränkt sein

können. In diesem Falle kann die Anwendung der Sklerotherapie

zur Blutstillung hilfreich sein. Die weitere

Intensivmedizin up2date 5 ê2009

Therapie und nachfolgende Varizeneradikation erfolgen

dann in der Regel durch Ligatur.

Komplikationen. Nach Sklerotherapie kann es – weit

mehr als nach der Ligatur (22% und 2 %) – zu einer Rei-

he von Komplikationen kommen [31]. Hierzu zählen

Strikturen, Ulzerationen, Blutungen, Perforation, Mediastinitis

und Sepsis. Nach beiden Behandlungen kann

sich eine portal-hypertensive Gastropathie verschlechtern,

was wahrscheinlich keine klinische Bedeutung

hat.

Histoacryl bei Magenvarizenblutung. Histoacryl (N-

Butyl-2-Cyanoacrylat) ist ein Gewebekleber, der 90%

der aktiven Blutungen aus Magenvarizen stillen kann.

Ligatur oder Sklerotherapie sind dem Histoacryl in der

Behandlung von Magenvarizen unterlegen und weisen

außerdem ein hohes Risiko einer zum Teil starken

Nachblutung auf. Aus diesem Grunde sollten Ligatur

oder Sklerotherapie für Magenvarizenblutungen nicht

angewendet werden [32]. Die Komplikationsrate der

Histoacryl-Injektion ist gering, die Komplikationen

(Embolien) können aber schwer sein.

Bei der Stillung einer Ösophagusvarizenblutung

und der Risikoverminderung einer Rezidivblutung

ist die Gummibandligatur der Sklerotherapie überlegen,

bei der Behandlung von Magenvarizen sind

beide Methoden der Histoacryl-Injektion unterlegen.

█ Vorgehen bei Versagen der endoskopischen

Therapie

Bei 10 – 20% der Patienten mit blutenden Varizen kann

die Blutung durch eine endoskopische Behandlung

nicht gestillt werden. Ein Versagen der Behandlung ist

klinisch durch einen erhöhten Transfusionsbedarf und

durch Schwierigkeiten bei der Kreislaufstabilisierung

gekennzeichnet. Wenn noch nicht geschehen, sollten

die Patienten Terlipressin erhalten. Ein zweiter Versuch

einer endoskopischen Behandlung kann unternommen

werden. Wenn die Blutung dennoch nicht gestillt werden

kann, sollte eine Ballontamponade appliziert oder

ein portosystemischer Shunt angelegt werden. Einen

Vorschlag für ein mögliches endoskopisches Vorgehen

bei der Varizenblutung und bei dessen Versagen zeigt

Abb. 5.

Ballontamponade. Die Senkstaken-Kompressionssonde

enthält einen Ballon für den Ösophagus und einen

Ballon für den Magen. Abhängig von der Lage der blutenden

Varizen kann auch nur ein Ballon aufgeblasen

werden. Die Ballontamponade führt in 30–90% zu


einer Blutstillung. Allerdings besteht ein hohes Risiko

einer wiedereinsetzenden Blutung nach Ablassen der

Tamponade. Ferner erleiden 14% der Patienten eine

Komplikation. Um das Risiko einer Perforation oder

Nekrosebildung gering zu halten, müssen die vorgegebenen

Druckverhältnisse beachtet und die Ballons nach

maximal 24 Stunden abgelassen werden. Außerdem ist

eine elektive Intubation ratsam. Wegen der potenziellen

Probleme ist die Ballontamponade nur für einen

vorübergehenden Einsatz empfohlen, bis eine definitive

Therapie erfolgen kann.

TIPSS. Ziel des transjugulären intrahepatischen porto-

systemischen Shunts (TIPSS) ist eine Verringerung des

portalen Drucks. Dies wird erreicht, indem über die Jugularvene

die Portalvene durch einen Stent mit einer

Lebervene verbunden wird. Dieses Vorgehen stoppt bei

den meisten Patienten eine refraktäre Varizenblutung.

Die Anlage eines TIPSS ist mit einer relativ geringen

Morbidität und Mortalität verbunden, wobei die hepatische

Enzephalopathie die häufigste Komplikation

ausmacht.

Operative Maßnahmen. Die Rolle der operativen Ver-

sorgung von blutenden Varizen nach fehlgeschlagener

endoskopischer oder medikamentöser Therapie ist unklar.

Es mangelt an Studien, die das operative Vorgehen

mit der TIPSS-Anlage vergleichen. TIPSS stellt die Behandlung

der Wahl bei Patienten mit höherem Operationsrisiko

dar. Die Operation ist heutzutage die Ausnahme.

█ Medikamentöse Therapie

Somatostatin, Octreotide, Vasopressin und Terlipressin

wurden in der Behandlung der Varizenblutung untersucht.

Die Anwendung dieser Medikamente beruht auf

der Vorstellung, dass durch eine Verringerung des portalen

Druckes die Varizenblutung kontrolliert werden

kann.

Terlipressin. Dieses Vasopressin-Analogon ist der

Sklerotherapie in der initialen Blutstillung vergleichbar.

Es führt zu einer Verringerung des Risikos einer

Rezidivblutung und bewirkt als einziges der genannten

Medikamente eine Verringerung der Mortalität [33].

Aus klinischer Erfahrung kann Terlipressin gegeben

werden, wenn es bei einem Verdacht auf eine anhaltende

Varizenblutung zu einer Verzögerung der Endoskopie

kommt. Terlipressin sollte auch als zusätzliche

Therapie angewendet werden, wenn die Varizenblutung

endoskopisch nicht gestillt werden kann oder

wenn ein hohes Risiko einer Rezidivblutung besteht.

Studienergebnisse gibt es hierzu jedoch bisher nicht.

Verdacht auf Varizenblutung

Endoskopie

Ösophagusvarizenblutung Magenvarizenblutung

Ligatur

ggf. Sklerotherapie

█ Vermeidung von Komplikationen

Weitere Maßnahmen bei der Betreuung der Varizenblutung

müssen darauf ausgerichtet sein, mögliche

Komplikationen wie die Aspirationspneumonie, die

Enzephalopathie, das Nierenversagen oder eine Infektion

zu vermeiden oder zu minimieren. Bis zu 50% der

Patienten mit Zirrhose, die mit einer GI-Blutung stationär

aufgenommen werden, entwickeln während ihres

Krankenhausaufenthaltes eine Infektion. Dazu zählen

Harnwegsinfektionen (12 –29%), eine spontane bakterielle

Peritonitis (7 –23%), Atemwegsinfektionen (6–

10%) und primäre Bakteriämie (4 –11%) [34].

Patienten, die wegen einer GI-Blutung stationär

aufgenommen werden, sollten prophylaktisch

Antibiotika erhalten, weil dadurch das Risiko einer

Infektion um etwa die Hälfte und die Mortalität

um etwa ein Viertel gesenkt werden [34].

Angiodysplasien

Internistische Intensivmedizin

Histoacrylinjektion

Angiodysplasien sind dilatierte, dünnwandige und

gewundene submuköse Gefäße, die sich als farn- oder

sternenartiges Gefäßmuster um ein zentrales Gefäß

darstellen (Abb. 6). Sie messen meist zwischen 5 und

10 mm. Sie können überall im GI-Trakt auftreten,

sind jedoch im Kolon häufiger als im oberen GI-Trakt.

Terlipressin

Blutung gestoppt anhaltende Blutung frühe Rezidivblutung

Abb. 5 Algorithmus zur Behandlung der Varizenblutung.

Terlipressin

+

Wiederholung der

endoskopischen Therapie

Terlipressin, Ballontamponade

TIPSS (ggf. Operation)

Intensivmedizin up2date 5 ê2009

199


200

Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie

Abb. 6 Typische

Angiodysplasie im

Magen.

Praktisches Vorgehen

Empfehlungen zur Ösophagusvarizenblutung

Bei der Ösophagusvarizenblutung verwenden wir

primär die Ligaturtherapie. Die Sklerotherapie wird

in Ausnahmefällen bei eingeschränkter Sicht durchgeführt.

Wir geben Terlipressin als zusätzliche Therapie

bei Patienten mit erhöhtem Nachblutungsrisiko

(individuelle Entscheidung). Bei einer Rezidivblutung

wird die Endoskopie wiederholt. Bei Versagen

der endoskopischen Therapie erfolgt die Anlage eines

TIPSS, sofern die Gesamtsituation dies zulässt.

Die Eradikationsbehandlung mit Ligatur erfolgt zunächst

nach 2 Wochen und dann in monatlichen Abständen

bis zur vollständigen Eradikation. Alle stationär

behandelten Patienten mit einer Zirrhose und

einer GI-Blutung erhalten für eine Woche prophylaktisch

Antibiotika (z. B. Ciprofloxacin).

Angiodysplasien werden vor allem bei Patienten über

60 Jahren gefunden. Eine erhöhte Prävalenz besteht bei

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz mit Aortenstenose

oder mit Morbus von Willebrandt.

Arten der Blutung. Angiodysplasien sind meist Ursa-

che einer chronischen Blutung, können sich aber auch

klinisch als akute obere GI-Blutung manifestieren. Da

es häufig asymptomatische Patienten mit Angiodysplasien

ohne GI-Blutung gibt, kann die sichere Diagnose

einer Angiodysplasie-Blutung nur nach Beobachten

einer aktiven Blutung erfolgen. Oft treten Angiodysplasien

multipel (und auch im Dünndarm, Indikation zur

Kapselendoskopie) auf.

Intensivmedizin up2date 5 ê2009

Therapie

Eine aktiv blutende Angiodysplasie sollte endoskopisch

behandelt werden. Dazu werden vorrangig thermische

Methoden (Thermokoagulation, Argon-Plasma-Koagulation,

Laser) angewendet. Es gibt nur wenige Informationen

über die Effektivität. Häufig kommt es zu wiederholten

Blutungen, wobei die Quelle eine andere

Angiodysplasie sein kann. Daher sollte das Vorgehen

abhängig von der klinischen Präsentation (aktive oder

vermutete Blutung, akut oder chronisch) individuell

gestaltet werden. Bei wiederholter Blutung können

eine Hormontherapie mit Östrogenen (in einer randomisierten

Studie allerdings ohne Effekt) und bei größeren

Läsionen eine Angiographie mit potenzieller Embolisation

oder eine operative Behandlung erwogen

werden.

Bei Angiodysplasien hängt das Vorgehen stark von

der klinischen Präsentation ab. Eine aktiv blutende

Angiodysplasie sollte endoskopisch behandelt werden,

vorrangig mit einer thermischen Methode.

Mallory-Weiss-Riss

Ein Mallory-Weiss-Riss ist ein longitudinaler Schleimhautriss

am distalen Ösophagus oder proximalen Magen,

häufig am gastroösophagealen Übergang (Abb. 7).

Die Risse können zur Blutung aus submukösen Arterien

führen. Ein Mallory-Weiss-Riss ist bei etwa 5% aller

Patienten mit einer oberen GI-Blutung die Blutungsursache

[12]. Häufig entsteht der Riss durch starkes Würgen,

Erbrechen, schweres Heben, Husten, epileptische

Krampfanfälle oder Schluckauf. Selten können Mallory-

Weiss-Risse bei der Koloskopie-Trinkvorbereitung oder

bei der Durchführung einer ÖGD entstehen. Regelmäßiger

Alkoholkonsum wird bei 40–80% der betroffenen

Patienten festgestellt und gilt daher als Risikofaktor.

Therapie

In den meisten Fällen kommt es zu einer spontanen

Blutstillung, und eine endoskopische Therapie ist nicht

notwendig. Ein erhöhtes Risiko einer Rezidivblutung,

vor allem innerhalb von 24 Stunden, besteht bei Patienten

mit einer Koagulopathie oder portaler Hypertension.

Endoskopische Therapie. Aktiv blutende Mallory-

Weiss-Risse sollten endoskopisch behandelt werden.

Verschiedene Methoden können angewendet werden:


Abb. 7 Mallory-Weiss-Riss an der Kardia.

█ Injektion mit Adrenalin, Ethanol oder anderen sklerosierenden

Mitteln kann eine Blutstillung bewirken.

Adrenalin (1 :10000) führt zu einer Vasokonstriktion

und zu einer lokalen Tamponade.

█ Alternativen sind die vorsichtige Anwendung der

Thermokoagulation (Perforationsgefahr!), das Setzen

eines Clips oder gelegentlich auch die Gummibandligatur.

Die Blutung aus einem Mallory-Weiss-Riss sistiert

meist spontan. Ein aktiv blutender Riss sollte endoskopisch

therapiert werden.

Seltene Ursachen einer oberen

GI-Blutung

In einer älteren prospektiven Studie an über 1000 Patienten

mit einer oberen GI-Blutung wurden Ulzera,

Ösophagusvarizen, Mallory-Weiss-Risse und Angiodysplasien

bei 80% als Blutungsursache definiert [12].

Dieser Anteil war in einer kürzlich veröffentlichten

retrospektiven Studie, die 7822 Patienten mit Meläna

oder Hämatemesis einschloss, nur etwa 40% [35].

Schleimhautauffälligkeiten waren hier die meistgenannte

Ursache (42%). Der wesentliche Unterschied

der Studien besteht in der Erhebung der Daten. Dennoch

ist der Anteil der Ulkus- oder Varizenblutung

möglicherweise geringer als angenommen.

Im Folgenden werden die seltenen Ursachen einer

oberen GI-Blutung kurz dargestellt (Tab. 8).

Tabelle 8

Seltene Ursachen einer oberen GI-Blutung.

█ Angiodysplasien

█ Antrale vaskuläre Ektasie (Wassermelonenmagen)

█ Portal-hypertensive Gastropathie

█ Magen- oder Duodenalvarizen

█ Erosionen

█ Tumoren

Dieulafoy-Läsionen

█ Aortoenterische Fistel

█ Hämatobilie, Haemosuccus pancreaticus

█ Infektion (CMV, HSV, Candida)

█ Andere Ulkuserkrankungen (Zollinger-Ellison-Syndrom,

Morbus Crohn)

█ Ösophagitis (Reflux, „Pillenösophagitis“)

█ Postoperativ

Tumorblutung

Weniger als 4 % der oberen GI-Blutungen sind durch

Tumoren bedingt [12]. Eine Blutung ereignet sich,

wenn der Tumor die Schleimhaut ulzeriert oder ein

Gefäß arrodiert. Die Mehrheit der Patienten mit einer

starken tumorbedingten GI-Blutung hat eine schlechte

Prognose und stirbt innerhalb von 12 Monaten [36].

Therapie. Die endoskopischen Möglichkeiten bieten

Internistische Intensivmedizin

hier durch die Injektionsbehandlung, z. B. mit Adrenalin

oder durch thermische Methoden (Thermokoagulation,

Laser, Argon-Plasma-Koagulation), oft nur eine

temporäre Blutstillung. Alternativen sind die operative

(meist palliative) Resektion, die Angiographie mit Embolisationsversuch

oder eine Strahlentherapie bei bestimmten

Tumoren (z. B. beim Plattenepithelkarzinom

des Ösophagus).

Intensivmedizin up2date 5 ê2009

201


202

Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie

Erosionen

Eine Erosion ist ein Defekt in der Mukosa, der nicht die

Muscularis mucosae überschreitet. Makroskopisch erscheinen

Erosionen als meist kleine (gewöhnlich

< 5 mm große), fibrinbelegte Schleimhautdefekte, die

sich vom Ulkus durch die fehlende Tiefe unterscheiden.

Eine häufige Ursache für Erosionen sind NSAR. Stressinduzierte

Erosionen werden als Blutungsursache bei

intensivmedizinisch betreuten Patienten gefunden. Patienten,

die beatmet oder antikoaguliert werden, sind

vermehrt betroffen, daher ist die „Ulkusprophylaxe“

bei diesen Patienten wichtig. Erosionen verursachen

kaum starke Blutungen; eine endoskopische Behandlung

ist selten erforderlich. Ggf. sollten NSAR abgesetzt

werden. PPI bewirken in der Regel eine Abheilung,

selbst bei Fortsetzung der Behandlung mit NSAR.

Dieulafoy-Läsionen

Als Dieulafoy-Läsion bezeichnet man eine atypisch

submukös verlaufende, dilatierte Arterie (Durchmesser

etwa 1 – 3 mm), die durch eine oberflächliche Schleimhautläsion

arrodiert wird, so dass eine oft spritzende

Blutung entsteht. Ein Ulkus ist nicht vorhanden. Dieulafoy-Läsionen

sind für weniger als 1% der oberen GI-

Blutungen verantwortlich [12]. Wahrscheinlich handelt

es sich um angeborene Gefäßanomalien, die durch

Veränderungen in der Schleimhaut und im Gefäß, z. B.

durch Mukosaatrophie und Ischämie bluten können.

Nach Sistieren der Blutung ist die Läsion oft schwer zu

finden, kann aber wie ein Gefäßstumpf ohne Ulkus

aussehen. Eine Dieulafoy-Läsion befindet sich häufig im

proximalen Magen kardianah und entlang der kleinen

Kurvatur, obwohl sie im gesamten GI-Trakt auftreten

kann.

Therapie. Initiale Blutstillung mit einer Injektionsbe-

handlung (z. B. Adrenalin) in Kombination mit einer

Thermokoagulation („heater probe“) oder Laser stellen

Möglichkeiten der Behandlung dar. Alternativ kann ein

Clip oder eine Ligatur angelegt werden. Eine initiale

Blutstillung wird meist erreicht, jedoch kommt es unterschiedlich

häufig (9–40%) zu einer Rezidivblutung

[37]. Nach definitiver Blutstillung sind Langzeitrezidive

jedoch sehr selten [38]. Während der initialen Therapie

sollte die Läsion markiert werden, z. B. durch ein Tattoo.

Bei Auftreten einer Rezidivblutung empfehlen wir

die nochmalige endoskopische Therapie. Bei wiederholter

Blutung sollte die operative Resektion zur definitiven

Behandlung erwogen werden.

Intensivmedizin up2date 5 ê2009

Eine Dieulafoy-Läsion kann initial und bei Auftreten

einer Rezidivblutung endoskopisch therapiert werden.

Bei einem weiteren Rezidiv sollte die operative

Behandlung in Erwägung gezogen werden.

Antrale vaskuläre Ektasien

Gastrale bzw. antrale vaskuläre Ektasien (GAVE) verursachen

gewöhnlich einen chronischen Blutverlust. Die

Ektasien werden auch als „Wassermelonenmagen“ bezeichnet,

da das endoskopische Bild mit rötlichen, flachen,

longitudinalen Streifen, die vom Pylorus aus ins

Antrum strahlen, an eine Wassermelone erinnert

(Abb. 8). Die rötlichen Streifen werden durch dilatierte

und sackartige submuköse Gefäße verursacht. Eine

klare Ursache für antrale vaskuläre Ektasien ist nicht

bekannt. Sie werden häufiger bei Patienten mit chronischer

Niereninsuffizienz und Zirrhose gefunden. Bei

Letzteren ist die Abgrenzung zur portal-hypertensiven

Gastropathie nicht immer einfach. Die Diagnose basiert

auf dem endoskopischen Bild, ggf. unterstützt durch

typische Veränderungen in der Histopathologie.

Endoskopische Therapie. Endoskopisch können die

Ektasien mit Koagulation (insbesondere Argon-Plasma-

Koagulation, aber auch durch Laser oder „heater

probe“) behandelt werden. Eine mehrmalige Behandlung

ist zur ausgiebigen Obliteration der Ektasien meist

erforderlich. Ein TIPSS hat keinen therapeutischen Nutzen,

daher ist die Abgrenzung als potenzielle Blutungsquelle

zur portal-hypertensiven Gastropathie wichtig.

Bei Wiederauftreten der Ektasien wird die Endoskopie

in Abhängigkeit von dem geschätzten Blutverlust regelmäßig

durchgeführt (alle 3–6 Monate).

Abb. 8 „Wassermelonenmagen“ (antrale vaskuläre Angiektasien).


Antrale vaskuläre Ektasien können endoskopisch

gut mit thermischen Verfahren behandelt werden.

Bei ausgedehnten Befunden ist die Obliteration

mehrmalig, bei Wiederauftreten der Ektasien ggf.

regelmäßig erforderlich.

Portal-hypertensive Gastropathie

Die Schleimhaut bei der portal-hypertensiven Gastropathie

ist ödematös, gerötet und kann Schleimhauteinblutungen

zeigen. 34% der Patienten mit portal-hypertensiver

Gastropathie haben einen chronischen Blutverlust,

und nur 2,5% erleiden eine akute GI-Blutung.

Im akuten Fall kann man eine diffuse, flächige Sickerblutung

aus der Schleimhaut erkennen.

Kernaussagen

Initiales Management und Endoskopie

█ Das initiale Management bei einer oberen

GI-Blutung richtet sich nach der klinisch

eingeschätzten Schwere der Blutung.

Wichtig ist immer die Stabilisierung

des Patienten vor der Endoskopie.

█ Anamnese und körperliche Untersuchung

können wichtige Hinweise auf

den Ort, die Ursache und die Schwere

der Blutung geben.

Die Prognose ist abhängig von der Blutungsursache,

der Schwere der Blutung,

dem Alter des Patienten, dem

Vorliegen anderer Erkrankungen und

davon, ob die Blutung im Krankenhaus

erstmalig aufgetreten ist und ob es sich

um eine Rezidivblutung handelt.

Die Endoskopie ist notwendiger Bestandteil

der Diagnostik und Prognoseeinschätzung.

Bei 20– 35% der

Patienten ist eine endoskopische Therapie

erforderlich.

Ulkus

█ Ulzera sind die häufigste Ursache einer

oberen GI-Blutung.

█ Eine endoskopische Therapie ist bei

aktiv blutenden Ulzera (Forrest I), bei

Ulzera mit Gefäßstumpf (Forrest IIa)

und bei Ulzera mit anhaftendem Koagel

(Forrest IIb) indiziert.

Internistische Intensivmedizin

Therapie. Die Therapie ist auf die Reduktion des portalen

Druckes ausgerichtet. Medikamentös kann dies

durch nonselektive Betablocker (Propranolol) erfolgen,

wobei das Ziel eine Reduktion der Herzfrequenz um

25% darstellt. Dadurch kann der Transfusionsbedarf bei

75% der Patienten verringert werden [39]. Endoskopische

Maßnahmen spielen bei der Behandlung keine

Rolle. Bei Versagen der medikamentösen Therapie kann

ein TIPSS angelegt werden. Als weitere Maßnahme ist

ein operativer Shunt möglich.

Fistelblutungen (pankreatobiliäres System,

GI-Trakt)

Die nachfolgend genannten Blutungen sind sehr selten,

können aber erhebliche diagnostische Schwierigkeiten

bereiten.

█ Eine endoskopische Blutstillung ist bei

mehr als 90% der Patienten erfolgreich.

Die Behandlungsverfahren sind vielfältig

und richten sich nach der zugrunde

liegenden Läsion, den verfügbaren Mitteln

und der Expertise des Endoskopikers.

█ Patienten mit Risikoulzera sollten nach

der endoskopischen Therapie für

72 Stunden mit hoch dosierten PPI

behandelt werden.

█ Der Nutzen einer Kontroll-ÖGD nach

24 Stunden ist umstritten.

█ Das Risiko einer rezidivierenden Ulkusblutung

ist innerhalb von 72 Stunden

nach der initialen Blutung am größten

und kann durch die endoskopische und

medikamentöse Therapie bei Patienten

mit Risikoulzera von etwa 30% auf

5 – 15% gesenkt werden.

Varizen

█ Etwa 10% aller oberen GI-Blutungen

sind Varizenblutungen. Die Prognose

hängt von einer erfolgreichen Blutstillung

ab.

Die endoskopische Gummibandligatur

ist Standardtherapie bei Blutungen aus

Ösophagusvarizen.

█ 80– 90% aller blutenden Varizen können

endoskopisch gestillt werden.

█ Terlipressin führt in 70– 80% zu einem

Sistieren der Varizenblutung. Bei V.a.

eine aktive Varizenblutung kann deshalb

Terlipressin in der Notaufnahme

gegeben werden. Terlipressin sollte

auch bei unzureichender oder nicht

erfolgreicher Blutstillung verabreicht

werden.

█ Ein TIPSS kann bei Versagen der endoskopischen

und medikamentösen Therapie

angelegt werden. Ggf. sollte eine

vorübergehende Ballontamponade erfolgen.

Andere Blutungsursachen

█ Mallory-Weiss-Risse sistieren fast immer

spontan und benötigen meist keine

endoskopische Therapie (nur bei einer

aktiven Blutung).

Blutungen aus Angiodysplasien können

endoskopisch erfolgreich mit thermischen

Methoden gestillt werden, wobei

die Schwierigkeit in der Lokalisation der

tatsächlichen Blutungsquelle besteht.

Dieulafoy-Läsionen und Tumoren sind in

< 5 % Ursache einer oberen GI-Blutung.

Seltene Ursachen sind gastroantrale

Angiektasien (Wassermelonenmagen),

portale Hypertension, Erosionen, Fisteln

und Blutungen aus dem Pankreas

oder den Gallengängen.

Intensivmedizin up2date 5 ê2009

203


204

Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie

Hämobilie. Hämobilie beschreibt die Blutung aus den

Gallenwegen in den GI-Trakt, die v. a. nach Eingriffen an

der Leber oder an den Gallenwegen (z. B. nach ERCP,

PTC, Leberbiopsie, TIPSS), aber selten auch bei Tumoren

und Steinen auftreten kann. Klinisch besteht neben der

GI-Blutung oft ein Ikterus und rechtsseitiger Oberbauchschmerz.

Haemosuccus pancreaticus. Bei der Blutung aus dem

Pankreas kommen als Ursachen eine chronische Pankreatitis,

eine Pseudozyste (z. B. auch nach interventioneller

Therapie) oder ein Tumor nach Erosion in ein

Gefäß infrage. Diagnostisch sind neben Ultraschall und

CT eine Seitblickuntersuchung der Papillenregion oder

eine ERCP notwendig. Therapeutisch stehen die Angiographie

mit nachfolgender Embolisation und ggf. eine

Operation (Tumor- oder Pankreasteilresektion, lokale

Blutstillungsmaßnahmen) im Vordergrund.

Aortoenterische Fistel. Hier arrodiert ein Aortena-

neurysma oder ein angelegter Aortenbypass die benachbarte

Duodenalwand (meist Pars horizontalis), das

Jejunum oder den Ösophagus. Eine konsekutive Blutung

ist massiv und häufig tödlich. Schnellstmögliche

Diagnostik und Operation entscheiden die Prognose.

Eine Aortographie mag bei der Diagnose helfen, ist aber

nicht immer verlässlich und kann zu einer Verzögerung

führen; ein CT mit Kontrastmittel kann eine Fistel diagnostizieren.

Bei Patienten mit dringend vermuteter

aortoenterischer Fistel sollte eine diagnostische Laparotomie

durchgeführt werden, da ohne operative Therapie

die Mortalität nahezu 100% beträgt.

Über die Autoren

Heiko Pohl

Dr. med. Jahrgang 1965. 1987 – 1995

Studium der Humanmedizin in Berlin.

1995 Approbation und Promotion.

1998– 2004 Klinische Ausbildung in

Innere Medizin und Gastroenterologie

am Darmouth Hitchcock Medical

Center, New Hampshire, USA.

2003– 2004 Clinical Outcomes

Research Group, VAMC, Vermont,

USA. 2004– 2007 Charité Campus Virchow, Gastroenterologie.

Seit 2007 Assistant Prof.DartmouthMedical

School, Hanover, New Hampshire, USA; Gastroenterologie,

VA White River Junction, Vermont. Forschungsschwerpunkte:

therapeutische Endoskopie, Barrett-Ösophagus

und Adenokarzinom des Ösophagus.

Intensivmedizin up2date 5 ê2009

Thomas Rösch

Prof. Dr. med. Jahrgang 1958. Studium

an der TU München. Tätigkeiten

an den Universitätskliniken Wien

(Neurologie), Zürich (Chirurgie) und

London (Guy’s Hospital, Rheumatologie)

sowie an der TU München (Innere

Medizin und Urologie). 1985 Assistenzarzt,

später Oberarzt an der

II. Medizinischen Klinik der TU München. Dort Habilitation

und außerplanmäßige Professur. Seit 2004 Professor und

Leiter der Zentralen Interdisziplinären Endoskopie am

Virchow-Klinikum der Charité, Berlin. Editor-in-Chief der

„Endoscopy“ und Rubrikenherausgeber der Gastroenterologie

up2date für Endoskopie.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Thomas Rösch

Klinik und Poliklinik für Interdisziplinäre Endoskopie

Universitätsklinikum

Hamburg-Eppendorf

Martinistr. 52

20246 Hamburg

E-mail: t.roesch@uke.de

Literatur

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gastrointestinal hemorrhage: a population-based study.

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Intensivmedizin up2date 5 ê2009

205


206

Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie

CME-Fragen

1

Die häufigste Ursache einer oberen

GI-Blutung ist

2

Bei welchem Befund ist bei einer

GI-Blutung mit einer erhöhten

Mortalität zu rechnen?

3

Eine elektive Intubation zum Schutz

der Atemwege bei Patienten mit

einer oberen GI-Blutung sollte

erfolgen

4

Welche Aussage zur GI-Blutung ist

richtig?

5

Ein 55-jähriger Mann wird nach

der stationären Behandlung einer

Ulkusblutung entlassen. Er ist Helicobacter-pylori-positiv.

Vor der

Ulkusblutung nahm er NSAR ein.

Welche ist die effektivste Behandlungsstrategie?

CME

A ein Mallory-Weiss-Riss

B eine Ulkusblutung

C eine Varizenblutung

D eine Angiodysplasie

E eine Gastritis

A Ulkusblutung

B nach einer notfallmäßigen chirurgischen Versorgung der Blutung

C Patient jünger als 60 Jahre

D erstmalige Blutung

E Blutung ist während des Krankenhausaufenthalts aufgetreten

A bei Patienten mit Zirrhose

B bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung

C bei allen Patienten mit einer oberen GI-Blutung

D bei Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein und anhaltender Blutung

E wenn es nicht die Endoskopie verzögert

A Hat ein Patient bereits eine NSAR-bedingte Ulkusblutung erlitten, senkt die Gabe eines PPI das

Risiko einer erneuten Blutung nur unwesentlich.

B Eine hoch dosierte i.v. PPI-Gabe ist nach der aktuellen Datenlage nicht effektiver als eine hoch

dosierte orale PPI-Gabe.

C Nach einer NSAR-bedingten Ulkusblutung sollte man einen Cox-2-Inhibitor verordnen, wenn das

NSAR nicht abgesetzt werden kann.

D Bislang konnte kein Nutzen einer Kontroll-ÖGD nach 24 h bei Patienten mit Risikoulzera nachgewiesen

werden.

E Über die Hälfte aller H.-pylori-positiven Patienten erleidet nach einer Ulkusblutung innerhalb eines

Jahres eine erneute Blutung, wenn keine Eradikation durchgeführt wird.

A NSAR beenden.

B NSAR beenden und langfristig H2-Rezeptor-Antagonist oder PPI verschreiben.

C NSAR beenden, Helicobacter pylori behandeln und anschließend Eradikation überprüfen,

PPI bis zur Ulkusheilung verschreiben (4–6 Wochen).

D NSAR beenden, Helicobacter pylori behandeln und anschließend Eradikation überprüfen,

langfristig PPI verschreiben.

E Langfristig H2-Rezeptor-Antagonist oder PPI verschreiben.


CME-Fragen Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie

6

Welche Aussage zur Varizenblutung

ist richtig?

7

Ein 45-jähriger Patient stellt sich

mit Hämatochezie vor. Der Blutdruck

beträgt 85/55 mmHg, die

Herzfrequenz ist 112/min. Bei der

Untersuchung zeigt sich ein leichter

Ikterus, und es bestehen Hinweise

auf Aszites. Labor: Hämoglobin

10 mg/dl, AST 110 U/l, ALT 80 U/l,

totales Bilirubin 4 mg/dl, INR 1,6

(Quick 55%). Welche der folgenden

Aussagen ist nicht zutreffend?

8

Welche Aussage zur Therapie

von GI-Blutungen ist richtig?

3/2009 | | Intensivmedizin up2date

A Histoacryl ist ein Gewebekleber, der sich zur Therapie von Magenvarizen eignet.

B Die Mortalität der ersten Varizenblutung beträgt nahezu 10%.

C Bei der akuten Varizenblutung ist die Sklerotherapie der Gummibandligatur zur Blutungsstillung

deutlich überlegen.

D Gummibandligatur und Sklerotherapie dürfen aufgrund der Gefahr von Schleimhautnekrosen

keinesfalls kombiniert eingesetzt werden.

E Häufigste Ursache einer Varizenblutung sind Angiodysplasien.

A Der Patient sollte nach der Stabilisierung eine Notfall-ÖGD erhalten.

B Es besteht eine bis zu 50%ige Wahrscheinlichkeit, dass es sich nicht um eine Varizenblutung

handelt.

C Sollte eine ÖGD nicht rasch durchführbar sein, so kann die Gabe von Terlipressin erwogen

werden.

D Der Patient sollte umgehend hoch dosiert i. v. PPI erhalten.

E Bei Vorliegen einer Zirrhose sollte der Patient unabhängig von der Ursache der Blutung

prophylaktisch Antibiotika während des stationären Aufenthaltes (bis zu 7 Tagen) erhalten.

A Bei Angiodysplasien ist die Sklerotherapie das Verfahren der Wahl.

B Eine Magenvarizenblutung wird primär mit der Sklerotherapie versorgt.

C Erstmaßnahme bei einer Ösophagusvarizenblutung ist immer das Legen einer Sengstaken-Sonde.

D Magensondenaspirat auf okkultes Blut zu testen ist nicht sinnvoll.

E Beim Mallory-Weiss-Riss ist die Argon-Plasma-Koagulation die Therapie der Wahl.

CME

207


208

Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie

CME-Fragen Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie

9

Welche der folgenden Aussagen

für einen Patienten mit einer

Ösophagusvarizenblutung ist

nicht zutreffend?

10

Welche Aussage zur oberen

GI-Blutung ist richtig?

CME

A 50% der Blutungen sistieren spontan.

B Terlipressin kann die endoskopische Ligaturtherapie ersetzen.

C Die Ligatur von Varizen ist eine effektive Methode zur Blutstillung, verringert das Risiko einer

Nachblutung und reduziert die Mortalität.

D Die Sklerotherapie von Varizen ist eine effektive Behandlungsmethode, hat jedoch eine hohe

Komplikationsrate.

E Die Anlage eines TIPSS ist eine effektive Methode zur Blutstillung bei Versagen der

endoskopischen Therapie.

A Eine der häufigsten Ursachen der oberen GI-Blutung sind Tumoren.

B Findet sich in der Magenlavage kein Blut, schließt dies eine obere GI-Blutung aus.

C Bei einem Hämoglobinwert von 5 g/dl ist auch bei stabilen Kreislaufverhältnissen eine sofortige

Volumengabe und Notfallendoskopie erforderlich.

D Bei der oberen GI-Blutung ist deren Ursache wichtigster Prognosefaktor.

E Lässt sich der Blutdruck auch mit umfangreichen Volumengaben nicht stabilisieren, liegt

wahrscheinlich eine Koagulopathie vor.

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