VORSORGE RIESTER-RENTE FONDS Fondsgebundene ...

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VORSORGE RIESTER-RENTE FONDSFondsgebundene Rentenversicherung nachdem Altersvermögensgesetz


VORSORGE Riester-Rente FondsUnverbindliche Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes(Versicherungsanfrage) für eine fondsgebundeneRentenversicherung nach dem AltersvermögensgesetzVORSORGE Lebensversicherung AGRather Straße 110 a, 40476 DüsseldorfVorsitzender des Aufsichtsrates: Frank NeurothVorstand: Dr. Andreas Jahn, Frank WittholtSitz: Düsseldorf, Handelsregister: AmtsgerichtDüsseldorf HRB 36405, USt-IdNr. DE 190667632Bei Zutreffendes bitte ankreuzenVertriebsvermerkeGst Agt Anfrage-Nr. (IS301) Vermittler-Kunden-Leitmerkmal Kunden-Nr. NeukundeVers.-Urkundean KundeV H OE-/AD-Nummer%OE-/AD-Nummer%OE-/AD-Nummer%Zugangsweg DS Werbehilfe an VermittlerAnfragesteller Titel, Vorname, ZunameGeburtsdatum Geburtsort Telefon privat(Versicherungsnehmer= zu versicherndePerson = 1. VP)Postfach-PLZ Staatsangehörigkeit/Telefon dienstlich/HerrFraupersönlicheIdentifikationsnummer(Steuer-ID)Straße, Haus-Nr.PLZWohnortPostfach-Nr.OrtsteilSind Sie rentenversicherungspflichtig? ja neinBerufliche Tätigkeit/BrancheArbeiter (nicht öffentl. Dienst)Angest. (nicht öffentl. Dienst)Öffentl. Dienst (Arbeiter, Angest.)BeamteSelbstst. HandwerkerSonst. Selbstst./FreiberuflerGesellschafter/VorstandSonstigeIch willige darin ein, dass die VORSORGE Lebensversicherung AG meine Daten gemäß § 10 a Abs. 5 EStG zur Inanspruchnahme einessich evtl. ergebenden Sonderausgabenabzugs an die Zentrale Stelle (ZfA/Deutsche Rentenversicherung Bund) nach amtlich vorgeschriebenenDatensatz durch Datenfernübertragung übermittelt. Die vorstehende Erklärung kann ich jederzeit ohne Einfluss auf den Vertrag mitder VORSORGE Lebensversicherung AG für die Zukunft widerrufen.Bitte beachten Sie die Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlung für den Sonderausgabenabzug.VertragsdatenTarif der Haupt -versicherungVertragsdatenFondsgebundene Rentenversicherung nach dem Altersvermögensgesetz (AVmG)VHZ31 – Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmGVHZ32 – Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG für Mitglieder des VorsorgePension e. V. (Aufnahmeantrag beifügen)VHZ33 – Fondsgebundene Rentenversicherung nach dem AVmG – Beratertarif für die HonorarberatungVersicherungsbeginn 01. Ende der Aufschubzeit/ 01. Ende der 01.(mittags 12 Uhr)RentenbeginnBeitragszahlung- Versicherungsdauer (VD) mind. 15 Jahre- mind. bis zur Vollendung des 62. Lebensjahres- max. bis zur Vollendung des 72. Lebensjahres- Beitragszahlungsdauer (BZD) kleiner oder gleich Versicherungsdauer; mind. 15 Jahre- max. bis zur Vollendung des 72. LebensjahresVOR005 | 500589 67 (ERGO-VIC und MM) | 500 589 24 | 01.2012 Anfrage Riester-RenteRentengarantiezeit 5 Jahre 10 Jahre Rentengarantiezeit Jahre keineGewinnsystem (ab Rentenbeginn) Erlebensfallbonus Erlebensfallbonus mit Steigerungssatz % wählbar 1 % oder 2 %AutomatischeAnpassungFondsanlageBeitragsberechnungBeitragszahlungZuzahlungIch wünsche die automatische Anpassungmit jährlichIch wünsche das Garantiefondskonzept DWS FlexPension.Jährlicher Gesamtbeitrag4 % vom rentenversicherungspflichtigen Vorjahreseinkommen 1) max. 2.100 EUR p. a.1) bzw. Besoldung/Amtsbezüge/EntgeltersatzleistungErwartete Zulagen 2)Grundzulage154 EURKinderzulage für vor dem 1.1.2008 geborene Kinder185 EURKinderzulage für ab dem 1.1.2008 geborene Kinder300 EURmonatlich vierteljährlich halbjährlich jährlichZur Erlangung der vollen Zulage möchte ich zum Versicherungsbeginn eine Zuzahlungvornehmen. Die Höhe der Zuzahlung errechnet sich aus der Differenz des ermittelten Jahres -beitrags und der im laufenden Kalenderjahr noch zu zahlenden Beiträge gemäß Zahlungs -weise. Ziehen Sie den Zuzahlungsbetrag bitte von meinem Konto ein.Weitere AngabenBezugsrecht Bezugsberechtigt für dieVersicherungsleistungensoll bei Ablauf (im Erlebensfall)der Versicherungsnehmersein.Erklärung zumLastschrift -verfahrenErklärung nachdem Geld -wäschegesetzAusgewiesendurch(* Fotokopie beifügen,soweit möglich)Datum2) Informationen: Die Kinderzulage erhält i. d. R. bei Ehepaaren die Mutter; bei getrennt lebenden Elternder Elternteil, der kindergeldberechtigt ist. Bei Ehepaaren, bei denen nur ein Partner förderberechtigt ist, sindbei der Beitragser mittlung des unmittelbar förderfähigen Ehepartners die Zulagen für beide Ehepartner(einschließlich Kinderzulagen) abzuziehen.1. Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (Bitte nachfolgend eintragen)Vorname, Zuname Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort2. Identifizierung des Anfragestellers (sofern es sich um eine natürlichen Personen handelt)Personalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Ausstellende BehördeVorname, Zuname Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Straße, Haus-Nr. PLZ, WohnortAnfragesteller (= zu versichernde Person)✘%Bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungenbei Tod der versichertenPerson sollen die Erbendes Versicherungsnehmers(VN=VP) sein.– 0–5 % wählbar (ohne Angabe gelten 3 % als gewünscht), mindestens jedoch um den Steigerungssatz derBeitragsbemessungsgrenze (alte Bundesländer) in der gesetzlichen Rentenversicherung.gesetzliche Vertretung (bei Minderjährigen)✘Berechnungsformel für den BeitragBeitrag gem.ZahlungsweiseZuzahlungEUR – EUR = EURVermittler✘SummeerwarteteZulagenBitte ausfüllen!Ehegatte zum Zeitpunkt des TodesSonstige Person(en): Vorname, Zuname, GeburtsdatumPflicht zur Vollständigkeit: Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf derumseitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch.Datenschutz: Mit meiner (unseren) Unterschrift(en) gebe ich (geben wir) die umseitig abgedruckte Erklärung zur Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ab. Das gilt auch für mich (uns) alsversicherte Person(en).Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages(Versicherungsurkunde) unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärunginnerhalb von 30 Tagen widerrufen. Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungenstellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot (Versicherungsurkunde) zur Verfügung.JährlicherGesamtbeitragJahresbeitragFür den Fall, dass ich das Versicherungsangebot der VORSORGE Lebensversicherung AG annehme, ist diese bis auf Widerruf berechtigt, die Beiträgeim Lastschriftverfahren abzubuchen. Bis zur Abgabe meiner Annahmeerklärung ergeben sich für mich aus der Erklärung zum Lastschriftverfahrenkeine Rechte und Pflichten. Lastschriftbeginn ab Erstbeitrag.Girokonto-Nummer Name und Ort des Geldinstituts BankleitzahlLastschriftbeginnab ErstbeitragWenn nicht mitAnfragesteller identisch:Vorname, Zuname des KontoinhabersUnterschrift (Kontoinhaber)✘EUREUR


Der Anfragesteller und die zu versichernde Person erklären:DatenschutzEinwilligungsklausel nach dem BundesdatenschutzgesetzIch willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen UmfangDaten, die sich aus den Anfrageunterlagen oder der Vertragsdurchführung(Versicherungsfälle, Risiko-/ Vertragsänderungen)ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zurAbwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung desRisikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an denGesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V./Verband der privaten Krankenversicherung e. V. zur Weitergabedieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligunggilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertragessowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten(Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen.Ich willige ferner ein, dass meine personenbezogenen Datendurch die ERGO Versicherungsgruppe AG als zentralem Dienstleisterder ERGO-Gruppe erhoben, verarbeitet und genutzt werden,die Unternehmen der ERGO-Gruppe meine allgemeinen Anfrage-,Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungenführen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben,soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheitendient.Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ichweiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Anfrage-,Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratungund Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzendarf/dürfen.Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Anfragestellung/ vorAbgabe der Vertragserklärung vom Inhalt des Merkblatts zurDatenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammenmit den Unterlagen gemäß VVG-Informationspflichtenverordnungüberlassen wird.Hinweise zur Einwilligung zur Datenübermittlungfür den SonderausgabenabzugWir weisen darauf hin, dass Ihre Beiträge nicht als Vorsorgeaufwendungenund damit nicht als Sonderausgaben im Sinne des§ 10 a Einkommensteuergesetz (EStG) berücksichtigt werden,wenn diese Einwilligung nicht oder nur eingeschränkt erteilt wirdoder wenn nach Erteilung der Einwilligung vom Recht Gebrauchgemacht wird, die Einwilligung ganz oder teilweise zu widerrufen.Nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz werden gemäß §10 aAbs. 5 EStG folgende Daten an die zentrale Stelle (ZfA/DeutscheRentenversicherung Bund) zur Weiterleitung an die Finanzbehördenübermittelt:• Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr zu berücksichtigen denAltersvorsorgebeiträge,• Angabe der Vertragsdaten,• Datum der Einwilligung,• Identifikationsnummer (§139 b der Abgabenordnung)• Zulage- und Versicherungsnummer nach §147 SGB VIWegen der Einzelheiten zum Verfahren der Datenübermittlungsowie zur Einwilligung und zum Widerrufsrecht dürfen wir auf§ 10 a EStG Bezug nehmen.Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach § 19Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung dergesetzlichen AnzeigepflichtSehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfenkönnen, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäßund vollständig beantworten. Es sind auch solcheUmstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen.Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittlermachen möchten, sind unverzüglich und unmittelbargegenüber der VORSORGE Lebensversicherung AG (Rather Str. 110 a,40476 Düsseldorf) schriftlich nachzuholen.Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden,wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen.Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflichtkönnen Sie der nachstehenden Information entnehmen.Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alleIhnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir inTextform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen.Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahmein Textform nach gefahrerheblichen Umständenfragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertraglicheAnzeigepflicht verletzt wird?1. Rücktritt und Wegfall des VersicherungsschutzesVerletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vomVertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dassweder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässigerVerletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht,wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigtenUmstände, wenn auch zu anderen Bedingungen,geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz.Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles,bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wennSie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebeneUmstand- weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles- noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflichtursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Siedie Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktrittsteht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerdender Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht.Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung einesggf. vorhandenen Rückkaufswertes.2. KündigungKönnen wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertraglicheAnzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlosverletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einerFrist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandeltsich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern diedafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird.Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertragauch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zuanderen Bedingungen, geschlossen hätten.3. VertragsänderungKönnen wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertragauch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wennauch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden dieanderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil.Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderenBedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie dieAnzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungenerst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil.Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nichtangezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalbeines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderungfristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie inunserer Mitteilung hinweisen.4. Ausübung unserer RechteWir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zurVertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltendmachen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von derVerletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachteRecht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unsererRechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsereErklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglichweitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt,zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wennwir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeitder Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigungund zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahrennach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, dievor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehnJahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistigverletzt haben.5. Stellvertretung durch eine andere PersonLassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine anderePerson vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts,der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfristfür die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und ArglistIhres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zuberücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflichtnicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen,wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobeFahrlässigkeit zur Last fällt.

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