Das Kongressheft zum Downloaden - Vinzenz Gruppe

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Das Kongressheft zum Downloaden - Vinzenz Gruppe

6. ST. VINZENZORTHOPÄDIETAGADJUTUM VERLAG • Breitenfurter Straße 386, 1230 Wien P.b.b. • Verlagspostamt: 1230 Wien November 2007 MinimalinvasiveHüfte Schulterin Bewegung


World Leader in Orthopaedic Navigation.OrthoPilot ® – das intelligente chirurgischeInstrument. OrthoPilot ® ist eineeinzigartige Kombination aus Navigations-Softwareund ausgezeichneten,speziell für die Navigation entwickeltenInstrumenten.Das OrthoPilot ® Portfolio beinhaltetApplikationen für Totale Knie Endoprothetik(TKA), konventionell oder minimal-invasiv,Vordere Kreuzband Rekonstruktion(ACL), Tibiale Umstellungsosteotomie(HTO). Im Bereichder Hüft-Endoprothetik: PfannenundSchaftnavigation (THA) – alles aufder gleichen Navigationsplattform.Argumente die wirklich zählen:A-OT06092Pioneer in der bildfreien NavigationVerbessert und optimiert in mehrals 75.100 navigierten OperationenSpeziell für orthopädische EingriffeentwickeltEinfaches HandlingKlinikgerechter Workflow derNavigationssoftwareAesculap OrthopaedicsOrthoPilot ® ist auch bei minimal-invasivenHüft- und Knieeingriffen ein zuverlässigerPartner.Bei bildfreier orthopädischer Navigationvertrauen Sie auf das Original.World Leader in Orthopaedic NavigationFür mehr Informationen besuchen Sie:www.OrthoPilot.demehr als75.100navigierteEinsätzeweltweit!B|Braun Austria GmbH · Otto Braun-Strasse 3-5 · 2344 Maria Enzersdorf · Tel. +43 2236 46541-0 · Fax: +43 2236 46541-177 · www.bbraun.at


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EDITORIAL6. St. Vinzenz OrthopädietagDAS PROGRAMM des St. Vinzenz Orthopädietagesnimmt sich diesmal zweier Themen an, die derzeit imBrennpunkt der Orthopädie stehen.Minimalinvasive Techniken im Rahmen der Endoprothetikhaben in den Medien, im Internet und vorallem bei Patienten ein hohes Interesse geweckt. VieleBerichte in den Medien, aber auch in der Fachpressesehen die Vorteile der MIS in einer Weichteil schonenden,Muskel erhaltenden und fast unblutigen Technik,wodurch enorme Vorteile wie Schmerzfreiheit,rascheste Rückkehr zu den gewohnten Alltagsaktivitätenund kosmetisch ansprechende Narben im Vergleichzu den herkömmlichen Operationstechniken erzieltwerden.Im Rahmen des Workshops am Freitag, der vonHerrn Univ.-Prof. Dr. K. Knahr ausgerichtet wurde,diskutieren nationale und internationale Experten wiePrim. Dr. J. Hochreiter, Prim. Dr. P. Zenz, Dr. C. Rieker,OA Dr. C. Dora und OA Dr. O. Hersche über ihre Erfahrungenund Ergebnisse mit der minimal invasivenTechnik in der Hüftendoprothetik.Die Experten stellen sich im Rahmen des Workshopsfolgenden Fragen:– Welcher Zugang bei der MIS-Technik ist der schonendste?– Macht es Sinn, bewährte Prothesenmodellewegen eines geänderten chirurgischen Zugangeszu modifizieren?– Ist die Methode für alle Patienten, egal, ob jung,alt, schlank oder übergewichtig geeignet?– Ist die Zahl der schweren Komplikationen höherals bei konventioneller Technik?– Wo liegen insgesamt die Risken und Vorteile derMIS-Technik?In der Diskussion zwischen den Experten und demFachpublikum soll ein Konsens gesucht werden, derdann in der täglichen Praxis umgesetzt werden kannmit dem Ziel, optimale Lebensqualität bei maximalerSicherheit für unsere Patienten rascher als bisher zuerreichen.Der 6. St. Vinzenztag am Samstag beschäftigt sichmit dem Schultergelenk. Die Entwicklung, Diagnostikund Therapie von Erkrankungen des Schultergelenksstellt eine Erfolgsgeschichte der modernen Orthopädiedar. Prim. Dr. W. Anderl, Vorstand der Abteilungfür Orthopädie am Krankenhaus der BarmherzigenSchwestern in Wien, selbst ein international anerkannterExperte für die operative Behandlung von Schultergelenkserkrankungen,hat das Programm zusammengestellt.Noch vor nicht allzu langer Zeit beschränkte sichdie Diagnostik von Schultererkrankungen auf Begriffewie Periarthritis humero scapularis oder frozen shoulder.Über das anatomische Zusammenspiel und überpathologische Funktions- und Bewegungsmuster desSchultergelenks war lange sehr wenig bekannt. Erstdie moderne Diagnostik durch bildgebende Verfahrenwie Ultraschall, Magnetresonanz und CT und die Entwicklungder wissenschaftlichen Anatomie von einerrein deskriptiven zu einer funktionellen Betrachtungsweisehat zu einem neuen Verständnis der normalenund gestörten Funktion dieses Gelenks geführt.Die stürmische Entwicklung der Arthroskopie hates möglich gemacht, dass heute fast alle Eingriffean diesem Gelenk arthroskopisch durchgeführt werdenkönnen. Das gilt für die Rotatorenmanschettenläsiongenauso wie für die Schulterluxation. Themender wissenschaftlichen Tagung sind das Impingement,die arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenmanschette,die Schulterinstabilität und die Schulterendoprothetik.Experten wie Prim. Univ.-Doz. Dr. F. Landsiedl,Univ.-Doz. Dr. C. Wurnig, Prof. L. Seebauer, Prof. G.di Giacomo, Prof. Dr. S. Lichtenberg und Prim. Dr. W.Anderl sorgen dafür, dass der interessierte orthopädischeArzt auf den letzten Stand bei der Behandlungvon Erkrankungen des Schultergelenks geführt wird.Ein weiteres Highlight ist die Prof.-Spitzy-Gedächtnisvorlesung,zu der als Gastredner Herr Univ. Prof.Dr. H. Plenk geladen wurde, der zumThema Regeneration und Rehabilitationüber neueste Erkenntnisseberichtet.Prim. Univ.-Prof. Dr. Franz Grill4


VERANSTALTERDie Mobilität der Menschenhat in den vergangenenJahren stark zugenommenund damit zusammenhängendwird eingeschränkteBewegungsfreiheit oft zumfrühen Diskriminierungsmerkmal.Damit einhergehendist der Bedarf anorthopädischen Eingriffenim Steigen begriffen.Daher ist die Orthopädie fürdie Vinzenz Gruppe nichtnur ein medizinischer Auftrag, sondern stellt auch einegesellschaftspolitische und ethische Verpflichtung dar.Dieser Auftrag spiegelt sich natürlich auch in unserensieben Krankenhäusern wider. Orthopädie zählt daherzu einem der wesentlichen Schwerpunkte im Tätigkeitsspektrumder Einrichtungen der Vinzenz Gruppe:Das Orthopädische Spital Speising in Wien zählt zu denrenommiertesten orthopädischen Fachkliniken Österreichs.Darüber hinaus verfügen wir über orthopädischeAbteilungen in den Krankenhäusern der BarmherzigenSchwestern Wien, Linz und Ried. Neu in unseremVerbund ist seit Beginn des Jahres 2007 das Herz-JesuKrankenhaus im 3. Wiener Gemeindebezirk, das mitseinem Schwerpunkt auf Hand- und Fußchirurgie einenzusätzlichen, neuen orthopädischen Akzent setzt.Durch unseren hohen Qualitätsanspruch und dasBemühen um einen besonderen menschlichen Zugangbieten wir den Patientinnen und Patienten ein Mehran Leistung und Zuwendung. Um diesem Ziel gerechtwerden zu können, fördern wir den Erfahrungs- undWissensaustausch unter Expertinnen und Experten.Der St. Vinzenz Orthopädietag ist dafür zu einemwesentlichen Bestandteil geworden!Ich wünsche allen Teilnehmerinnen und Teilnehmerndes 6. St. Vinzenz Orthopädietages inspirierende,aufschluss- und lehrreiche Weiterbildungstage undweiterhin viel Erfolg – der schlussendlich unserenPatientinnen und Patienten zugute kommen wird.Dr. Michael HeinischGeschäftsführer Vinzenz Gruppe


WORKSHOPPROGRAMMM i n i m a l i n v a s i v e H ü f t eWorkshop „Minimalinvasive Hüfte“6. ST. VINZENZ ORTHOPÄDIETAG, FREITAG, 9. NOVEMBER 2007Vorsitz: C. Dora, K. KnahrZEIT PROGRAMM REFERENTEN13.45–14.00 Registrierung14.00–14.10 Eröffnung W. Anderl14.10–14.30 Minimalinvasive Hüftchirurgie:Anatomie, Grundlagen und Literaturübersichtder MIS-Technik14.30–14.50 Gleitpaarungen in der Hüftendoprothetik –Wo stehen wir heute?14.50–15.10 Minimalinvasive Hüftchirurgie überden Watson-Jones-Zugang15.10–15.30 Minimalinvasive Hüftchirurgieüber den anterioren Zugang J. Hochreiter C. Rieker K. Knahr C. Dora15.30–15.50 Diskussion15.50–16.10 Pause und Besuch der Industrieausstellung16.10–16.30 Komplikationen nach MIS-Technik O. Hersche16.30–16.40 Ganganalysen nach Hüftendoprothese:Vergleich MIS-Technik versus Standardtechnik16.40–16.55 Minimalinvasive Hüftchirurgie:Indikation, Technik, Ergebnisse K. Knahr P. Zenz16.55–17.25 Diskussion17.25–18.00 Besuch der Industrieausstellung6Freitag, 9. November 2007


S c h u l t e r i n B e w e g u n g6. ST. VINZENZ ORTHOPÄDIETAGPROGRAMM6. ST. VINZENZ ORTHOPÄDIETAG„Schulter in Bewegung“ SAMSTAG, 10. NOVEMBER 2007ZEIT PROGRAMM REFERENTENab 08.15 Registrierung, Frühstück und Besuchder Industrieausstellung09.00–09.15 Eröffnung und Begrüßung F. GrillM. Heinisch09.15–09.35 Prof.-Spitzy-Gedächtnisvorlesung:Regeneration in der Rehabilitation H. Plenk09.35–09.40 Diskussion1. Hauptthema „Rotatorenmanschetten, Impingement“Vorsitz: W. Anderl, F. Landsiedl09.40–09.55 Impingement G. di Giacomo09.55–10.10 Arthroskopische Rekonstruktion derkompletten Rotatorenmanschettenruptur W. Anderl10.10–10.25 Arthroskopische operative Behandlungsstrategiebei der Partialruptur der Rotatorenmanschette S. Lichtenberg10.25–10.40 Operative Behandlung irreparablerRotatorenmanschettenrupturen F. Landsiedl10.40–10.55 Diskussion10.55–11.30 Pause und Besuch der Industrieausstellung2. Hauptthema „Schulterendoprothetik“Vorsitz: J. Hochreiter, L. Seebauer11.30–11.45 Die anatomische Schulterendoprothese:Indikation, Biomechanik, Ergebnisse11.45–12.00 Die inverse Schulterendoprothese:Indikation, Ergebnisse, Komplikationen12.00–12.10 Diskussion3. Hauptthema „Schulterinstabilität“Vorsitz: S. Lichtenberg, C. Wurnig W. Anderl L. Seebauer12.10–12.25 Shoulder Instability:Anatomy, Pathology, Biomechanics G. di Giacomo12.25–12.35 Klassifikation und bildgebende Diagnostikbeim instabilen Schultergelenk C. Wurnig12.35–12.50 Arthroskopische Stabilisierungstechnikendes instabilen Schultergelenkes:Indikation, Technik, Ergebnisse F. Landsiedl12.50–13.05 Offene Stabilisierungstechniken desinstabilen Schultergelenkes:Indikation, Technik, Ergebnisse S. Lichtenberg13.05–13.20 Diskussion13.20 Business-Lunch und Besuch der IndustrieausstellungSamstag, 10. November 20077


WORKSHOPABSTRACTSM i n i m a l i n v a s i v e H ü f t eMinimalinvasive Hüftchirurgie „Anatomie, Grundlagen und Literaturübersicht der MIS-Technik“Prim. Dr. Josef Hochreiter, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz, Orthopädische AbteilungEinleitungWeltweit werden jährlich über eine MillionTotalendoprothesen (TEP) mit steigenderTendenz durchgeführt. Verbesserungenvon Material, Design und Operationstechniksind notwendig und auch möglich. DieEntwicklung von minimal invasiven Technikenwurde in den letzten Jahren sehrvorangetrieben und scheint sich zunehmendzu etablieren. Als eine allgemeineDefinition dieser Techniken kann jene von W.J. Hozack „Minimallyinvasive surgery should lessen the impact of the operationon the patients quality of life and disruption of daily routine“angesehen werden. Im Bestreben um die Verringerung derMorbidität und Beschleunigung der Rehabilitation sollte jedochnicht auf bewährte Implantate verzichtet werden.Prüfung der TechnikDie wissenschaftliche Prüfung minimal invasiver Techniken istaus mehreren Gründen schwierig. Zum einen existiert eine Vielzahlan gängigen Techniken zur Implantation von künstlichenHüftgelenken und zum anderen hängt die Invasivität einerGelenksimplantation sehr von der Erfahrung und Professionalitätdes Chirurgen ab. Darüber hinaus gibt es bislang keinedefinierten Meßmethoden zur Beurteilung von Weichteilschäden.Eine Definition der Begriffe der minimal invasiven Chirurgieund Festlegung von einheitlichen Operations-, Anästhesie-,sowie Rehabilitations- Protokollen ist unbedingt erforderlichum klinische Studien durchführen zu können.AnatomieTraditionell wird in Europa überwiegend in Rückenlage operiert,weswegen die vorderen Zugänge genauer beschriebenwerden sollen. Von minimal invasiven Operationstechnikenerwartet man eine geringere Verletzung der körperlichen Integritätund damit verbunden weniger Blutverlust, geringereSchmerzen und eine raschere Genesung. In der Chirurgie desGelenksersatzes soll dieses Ziel nicht nur durch kürzere Hautschnittesondern vor allem durch Zugangswege, die die Muskulaturschonen, erreicht werden. Der „Supine Approach“ gestattetzwei intermuskuläre Wege: Den anterioren Smith–PetersonZugang bzw. den anterolateralen Watson–Jones-Zugang.Landmarken und HautschnittAls Landmarken dienen die Spina iliaca anteriorsuperior, der Muskulus tensor fasciae lataesowie der Muskulus sartorius, die üblicherweiserelativ einfach getastet werden können.Der Hautschnitt kann entweder intermuskuläroder senkrecht auf die Linie zwischen Spinailiaca anterior superior und Trochanter majorgezogen werden. Ersterer bietet möglicherweisedem Nervus cutaneus femoris lateralismehr Schutz, zweiterer kann bei Schwierigkeitenbesser verlängert werden.MuskulaturDer anteriore Weg (Smith–Peterson) führt zwischen dem Muskulussartorius medial und dem Muskulus tensor fasciae lataelateral in die Tiefe. Der anteriolaterale Weg (Watson-Jones)wird medial vom Muskulus tensor fasciae latae und lateralvom Muskulus gluteus medius begrenzt. In der Tiefe wird dasGelenk vom Muskulus rectus femoris geschützt.Nervus cutaneus femoris lateralisDieser Hautnerv zeigt einen außergewöhnlich variantenreichenVerlauf. Sein Durchtritt durch die Fasciae distal der Spinailiaca anterior superior und lateral des Muskulus sartorius kannvariabel sein, weil er einerseits als kräftiger Stamm über demLigamentum inguinale verläuft oder in doppelter Form auftritt.Häufig sind auch Varianten mit dem Ramus femoralis desNervus genitofemoralis zu finden.BlutversorgungUm an die Gelenkskapsel zu kommen, wird der Muskulusrectus femoris von lateral unterfahren und nach medial abgehoben.Die Blutversorgung des Hüftgelenkes wird durch dieArteria circumflexa femoris medialis und den Ramus ascendensder Arteria circumflexa femoris lateralis, der ventral der Kapselanliegt, gewährleistet.8 Freitag, 9. November 2007


M i n i m a l i n v a s i v e H ü f t eWORKSHOPABSTRACTSNeurologische VersorgungAus dem Foramen infrapiriforme tritt der Nervus Gluteusinferior, der neben den Außenrotatoren (Gemelli, Obturatoriusuds Quadratus femoris), den Muskulus gluteus maximus innerviert.Der verletzungsanfälligere Nervus gluteus superior verlässtden Nervus ischiadicus im Foramen suprapiriforme undinnerviert den Muskulus gluteus medius und minimus sowieden Muskulus tensor fasciae latae.Supine ApproachAusgehend von den fixen Vorgaben eines Implantates (Alloclassic)mit exzellenten Langzeitergebnissen sowie der gewohntenRückenlage kann als minimal invasive Alternative zumtraditionellen transglutealen Zugang nach Bauer der „SupineApproach“ gesehen werden. Der anatomische Weg führt beidiesem Zugang wie oben beschrieben wahlweise zwischenMuskulus satorius und Muskulus tensor fasciae latae oderzwischen Muskulus tensor fasciae latae und Muskulus gluteusmedius unter Schonung des Nervus cutaneus femoris lateralisan das Gelenk.Nach unkomplizierter Präparation des Acetabulums wird zurMobilisation des Femurs das Bein in eine Hyperflexionsstellungund Außenrotation gebracht. Dieser Vorgang muss behutsamdurchgeführt werden, da ansonsten die Gefahr einer Frakturierungdes Trochanters besteht. Die Präparation des Schaftessowie die Bestimmung des Offsets und der Beinlänge werdenin üblicher Weise umgesetzt.LiteraturWie oben bereits erwähnt, gestaltet sich die wissenschaftlichePrüfung aus verschiedenen Gründen relativ schwierig. So ist esauch zu verstehen, dass bislang wenige prospektive Studienexistieren. Eine Metaanalyse mit 38 Studien zu diesem Themawurde heuer am EFORT von A. Mahmood vorgestellt. Das Ergebnisdieser Analyse zeigt nur beim Blutverlust einen signifikantenVorteil der MIS Techniken. Kein Unterschied zwischenherkömmlichen und minimal invasiven Techniken konnte beider Operationszeit, der Liegezeit, in den Schmerz Scores, beiLuxations- und Revisionsraten, bei neurologischen Komplikationenund periprothetischen Frakturen gefunden werden.Einen wesentlichen Einfluss auf die Ergebnisse haben aber dieCharakteristik der Patienten sowie die Erfahrung der Chirurgen.Die Scores für die Qualität der Studien waren insgesamtniedrig, insbesondere in Bezug auf Patientenzahl, Nachuntersuchungszeitsowie validierte Ergebnismessung.ZusammenfassungDie minimal invasive Chirurgie des Hüftgelenksersatzes stecktzweifellos in den Kinderschuhen mit einer ständigen Entwicklungder Technik und der Instrumente. Durch das Fehlen vonqualitativ hochwertigen Studien ist die Evidenz derzeit limitiert.•„Gleitpaarungen in der Hüftendoprothetik- wo stehen wir heute?“Claude B. Rieker, PhD - Zimmer GmbH, Winterthur, SwitzerlandTHE IMPROVEMENT of the wear resistanceof the UHMWPE through cross-linking,and the development of alternativebearing materials have had a major impactfor the patient. For the first time since thedevelopment of THA, the amount of volumetricwear is not significantly affectedby the articulation diameter thus allowingthe reintroduction of larger articulationswith their theoretical and realized advantages.Large diameter articulations have distinct advantages: Better stability minimizing the risk of dislocation, Larger range of motion significantly reducing the risk ofimpingement.Freitag, 9. November 2007Currently, it is reported that femoral heads larger than 32 mmin diameter provide greater range of motion without component-to-componentimpingement. A significant increase inboth flexion before dislocation and displacement between thefemoral head and acetabular component is possible.After fifty years of evolution in the technologies used for THA,the modern developments made in tribology offer large diameterarticulations more closely matching the patient anatomywith the substantial advantages of joint stability and increasedrange of motion. This is today achieved with avoidance of significantparticle generation and disease because the amountof volumetric wear is no longer related to the diameter of thearticulation.•9


WORKSHOPABSTRACTSM i n i m a l i n v a s i v e H ü f t eMinimal invasive Hüftchirurgie über den Watson-Jones-ZugangPrim. Prof. Dr. K. Knahr, Orthopädisches Spital Wien - SpeisingDAS GRUNDPRINZIP des minimal invasivenEingriffes ist es, durch möglichstgeringes Gewebetrauma die Endoprothesekorrekt zu implantieren. Dies bedeutet,dass über einen kleinen Hautschnitt unterSchonung der Muskulatur auf das Gelenkeingegangen wird. Im Gegensatz zu denUSA, wo die „two incision“ Technik großePopularität erlangt hat, wird in Österreichfast ausschließlich die Einschnitt Technikangewendet. Entsprechend der bei uns üblichen PositionRückenlage hat sich weitgehend der vordere, seitliche Zugangnach Watson-Jones durchgesetzt. In diesem Fall wird zwischendem M. gluteus medius und dem M. tensor fasciae latae aufdas Gelenk eingegangen.Neben einem speziellen Instrumentarium ist zur minimal invasivenOperationstechnik ein Operationstisch, der eine ausreichendeBewegungsfreiheit für das zu operierende Bein garantiert,erforderlich. Das Bein muss in eine Hyperextension,Außenrotation und Adduktion gebracht werden, wobei dieBewegungsfreiheit in diese Richtungen unabdingbare Notwendigkeitist.Die von uns durchgeführte MIS-Technik ist unabhängig vomImplantat einsetzbar. Im Bereich der Hüftpfanne können sowohlPressfit- als auch Schraubpfannen mit Standardinstrumenteneingesetzt werden. Ebenso kann jede Schaftform mitdieser Technik verwendet werden, d.h. ein Geradschaft istebenso implantierbar wie z.B. eine Kurzschaftprothese.Individuelle Faktoren wie anatomische Varianten, Habitus oderBegleiterkrankungen können die Implantation erschweren undsollten bei der Patientenauswahl berücksichtigt werden. Diesbezüglichbietet der minimal invasive Watson-Jones Zugang zujeder Zeit die Möglichkeit, auch schrittweise und in beliebigemAusmaß erweiternd auf den Standardzugang überzugehen.Als Einstieg in diese Technik werden vor allem Patienten mitOsteoarthritis, rheumatioder Arthritis und avaskulärer Nekroseempfohlen. Patienten mit anatomischen Deformitäten, wieCoxa vara und Protrusio acetabuli können auch mit diesemZugang in Rückenlage operiert werden, da aber diese Fälleerheblich anspruchsvoller sein können, sollten sie nicht in derAnfangsphase der hier beschriebenen Zugangstechnik ausgewähltwerden. Weitere bedeutsame Auswahlkriterien sindGröße und Ausrichtung von Osteophyten, ein großer femoralerOffset, eine vermehrte Antekurvation oder andere anatomischeDeformationen des Femur. Der typische Patient für die erstenOperationen sollte relativ jung, schlank, nicht zu muskulös seinund eine weitgehend normale Hüftanatomie aufweisen.Der minimal invasive Zugang nach Watson-Jones in Rückenlagekann mit zunehmender Erfahrung sicher und komplikationsfreibei den allermeisten Patienten durchgeführt werden. •Minimal invasive Hüftchirurgie über den anterioren ZugangPD Dr. med. Claudio Dora, Leiter Hüft-/ Beckenchirurgie, Uniklinik Balgrist, ZürichLANGE REHABILITATIONSZEITEN undpersistierende Restbeschwerden nachHüft-TEP sind zu einem wesentlichen Teilauf Weichteilschädigungen anlässlich derOperation zurückzuführen. Solche Schädigungensind in der Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) nachweisbar.Das Schlagwort „minimal invasive Hüftchirurgie“kann als Chance genutzt werdendarüber nachzudenken, ein künstlichesHüftgelenk ohne jegliche Denervation und ohne jeglicheSpaltung, Desinsertion oder Zerreissung von Muskelsehneneinheiteneinsetzen zu wollen, um dadurch solche Veränderungenzu vermeiden.Aus anatomischer Sicht ist der anteriore Zugang zur Hüftedazu am besten geeignet, liegt er doch zwischen den Versorgungsgebietendes N. gluteus superior und des N. femoralis.Eine MRT-Vergleichsuntersuchung an der Uniklinik Balgrist 1Jahr nach Hüft-TEP bestätigt die daraus resultierenden strukturellenVorteile.Um die Standzeit eines so eingesetzten Gelenkes nicht zu kompromittierenmuss die gewünschte Qualität der Implantatpositioneinwandfrei realisiert werden können. Dazu braucht esangepasste Instrumente und Hilfsmittel, welche heute in ausgereifterForm zur Verfügung stehen. Die Analyse der Fälle ander Uniklinik Balgrist zeigt, dass die Qualität der Implantatpositionin gleicher Qualität wie konventionell möglich ist.Der Wechsel von einer vertrauten Operationstechnik zu einerneuen, „minimal invasiven“ erfordert vom Operateur vorübergehendeinen erheblichen Mehraufwand und kann, wenn unterschätzt,auch beim erfahrenen Operateur zu einer Erhöhungder Komplikationsrate führen. Die Analyse unserer eigenen allerersten100 Fälle zeigt eine höhere, vor allem intraoperativeKomplikationsrate, welche aber bei keinem der Patienten zumittelfristigen oder langfristigen Nachteilen geführt hat.Die „Lernkurve“ der „Pioniere“ muss von späteren Anwendernnicht wiederholt werden. Unsere nun etwa 4-jährige Erfahrungmit dem anterioren Zugang zeigt, dass junge, wenig erfahreneKollegen in diese Technik ohne Erhöhung der Komplikationsrateeingeführt werden können. Qualitativ gute, von der Industrieangebotene Ausbildungsprogramme müssten dasselbe bewirkenkönnen und auch dem erfahrenen Chirurgen vor Beginnmit einer neuen Technik von grossem Nutzen sein.Kurzum, der anteriore Zugang für die primäre Hüft-TEP istheute an der Uniklinik Balgrist eine einfache, sichere undstandardisierte Operationstechnik, welche für etwa 95% derCoxarthrosen geeignet ist.•10 Freitag, 9. November 2007


M i n i m a l i n v a s i v e H ü f t eWORKSHOPABSTRACTSKomplikationen nach MISDr. med. O. Hersche,Leitender Arzt Orthopädie, Schulthess KlinikDIE IMPLANTATION einer Hüfttotalprothesein der minimalinvasiven Technikist anspruchsvoll und für den Orthopäden,der sich mit dieser Methode neu beschäftigt,ungewohnt. Entsprechend kommt esvor allem in der Lernphase zu Fehlern,die Folge davon sind zumeist nicht korrektimplantierte Komponenten, sowohldes Schaftes als auch der Hüftpfanne undKombinationen hiervon.Fehler in der Positionierung des Schaftes betreffen die Grössedes Schaftes, welcher zu klein gewählt werden kann und dannein Risiko in sich birgt, in der postoperativen Phase einzusinkenund sich früh zu lockern. Dann kann er zu gross gewählt werden,sodass er nicht wie geplant genügend tief eingesetzt wirdund dann zu einer Beinverlängerung führt, welche unter Umständenzu einer Revision und zu einem Schaftwechsel zwingt.Ein weiterer Fehler ist eine falsche Torsion des Schaftes, einezu hohe/niedrige Antetorsion führt zu einer Fehlstellung desFusses, welche den Patienten auch sehr stören kann. Zudemtritt ein entweder dorsales oder ventrales Impingement auf.Auf der Pfannenseite sind auch alle Variationen in der Fehlpositionierungmöglich. Die Pfanne kann zu lateral implantiertsein und dann das Drehzentrum der Hüfte zu weit lateralisieren,sodass subjektiv eine Gehunsicherheit entsteht. Das Gegenteilist die Perforation der Pfanne durch die Beckeninnenseitein das kleine Becken bei zu unsachgemässem Fräsen desPfannenbodens. Dann kann eine Pfanne retrovertiert oder zustark antevertiert eingesetzt werden. Beides birgt die Gefahrvon Luxationen in sich oder die zu starke Anteversion und eindorsales Impingement zwischen Pfanne und Schenkelhals. DieInklination kann zu hoch oder zu klein sein. Eine Komplikation,welche wir eigentlich neu bei der miniinvasiven Technik sehen,ist die sogenannte anterosuperiore Fehlplatzierung der Pfanne,hierbei wird die Pfanne zu nah unter die Spina interior inferiorimplantiert. Dies ist eine für den Patienten unangenehme Position.Die Folge ist eine eingeschränkte Flexion, chronischeSchmerzen, entweder ventral oder dorsal und eine frühe Pfannen-oder Schaftlockerung, bis hin zu einem Bruch des Inlays.Die Pfanne muss dann operativ an die richtige Stelle platziertwerden.Die Bandbreite der Fehlimplantationen ist hoch, sie bedingtmeistens den Wechsel beider Komponenten, da die Komponentenaufeinander abgestimmt sind und zueinander passenmüssen. Da es sich fast immer um festsitzende Implantatehandelt, ist eine Wechseloperation auch mit dem Risiko einesKnochenverlustes, einer Trochanterfraktur oder einer Pfannenfrakturverbunden.Die Patienten sind jedoch gewillt, diese Risiken auf sich zunehmen, wenn sie die Aussicht auf eine schmerzfreie, normalfunktionierende Hüfte haben.Die kindische Diskussion um die Schnittlänge hat sich bei diesenRevisionsoperationen zum Glück immer erübrigt.•Freitag, 9. November 2007DIE THROMBOSE-PROPHYLAXEkurze Ketten – lange Wirkung• niedrigstes durchschnittlichesMolekulargewicht: 3600 DA• bestes Verhältnis anti-F Xa : anti-F IIa = 8:1• längste HWZ unter den NMHsGreen BoxIvor 2500 IE6 Stk./10 Stk.Ivor 3500 IE6 Stk./10 Stk.11Quelle: Andre Planès: Review of bemiparin sodium a new second-generation low molecular weight heparinand its applications in venous thromboembolism, Expert Opin. Pharmacother. (2003) 4(9):1551-1561Sept. 2007


WORKSHOPABSTRACTSM i n i m a l i n v a s i v e H ü f t eGanganalysen nach Hüftendoprothese: Vergleich MIS-Technik versus StandardtechnikPrim. Prof. Dr. K. Knahr, Dr. M. Pospischill, Mag. A. Kranzl, Orthopädisches Spital Wien - SpeisingDER MINIMAL INVASIVE HÜFTGELENKSERSATZ soll durchein reduziertes Weichteiltrauma eine schnellere Rehabilitationin der frühen postoperativen Phase ermöglichen. Ziel dieserStudie ist ein objektiver Vergleich der Gangkinematik nachImplantation einer Hüft-Totalendoprothese mit einer minimalinvasiven One-Incision Technik zu dem traditionellen transglutealenZugang unter Verwendung der Ganganalyse.Bei insgesamt 27 Patienten konnte eine komplett auswertbareGanganalyse durchgeführt werden. In der ersten Gruppe (MISGruppe), bestehend aus 15 Patienten, wurde ein minimal invasivermodifizierter Watson-Jones Zugang verwendet. Die zweiteGruppe (Standard Gruppe), bestehend aus 12 Patienten,erhielt einen traditionellen transglutealen Zugang nach Bauer.Alle Operationen wurden von einem erfahrenen Operateur unterVerwendung des gleichen zementfreien Implantatsystems(Alloclassic® VariallTM) mit Standardinstrumentarium durchgeführt.Eine 3D-Ganganalyse wurde sowohl präoperativ alsauch 10 Tage postoperativ und nach 3 Monaten durchgeführt.Die analysierten Variablen waren Zeit-Weg Parameter wie Gehgeschwindigkeit,Kadenz, Schrittlänge und Gang-KinematischeVariablen wie ROM der operierten Hüfte, Beckenverkippung,Trendelenburg bzw. Duchenne Hinken.Die Zeit-Weg Parameter betreffend fand sich zu keinem dergetesteten Zeitpunkte ein signifikanter Unterschied zwischender MIS und der Standard Gruppe. Bezüglich des Bewegungsumfangesder operierten Hüfte zeigten die Patienten der MISGruppe 10 Tage postoperativ eine tendenziell niedrigere Reduktionder Hüftextension, verglichen mit Patienten der StandardGruppe. Dies war jedoch statistisch nicht signifikant.Kompensatorisch zeigten beide Gruppen eine vermehrte Beckenkippungnach ventral am Ende der Standphase, ohne statistischsignifikanten Unterschied. Zur 3 Monats-Kontrolle kames in beiden Gruppen zu einer verbesserten Hüftextension imVergleich zu den präoperativen Werten, in 2/3 der Fälle wurdenNormwerte erreicht.Die vorliegenden Daten zeigen keine signifikante Verbesserungder Zeit-Weg Parameter und der Gangkinematik in der Gruppemit einem minimal invasiven Zugang (modifizierter Watson-Jones) verglichen mit einem traditionellen Zugang (transglutealnach Bauer) in der postoperativen Frühphase.•RAUM FÜR ANMERKUNGEN UND NOTIZEN12 Freitag, 9. November 2007


M i n i m a l i n v a s i v e H ü f t eWORKSHOPABSTRACTSMinimalinvasive Hüftchirurgie: Indikation, Technik, Ergebnisse Prim. Dr. Peter Zenz, Orthopädisches Zentrum, OttoWagner Spital, WienDIE WEGE zu minimalinvasiver Hüftendoprothetiksind unterschiedlich. Da derhintere Zugang zum Hüftgelenk in Österreichkeine große Bedeutung erlangt hatsind vor allem der seitliche, antreolaterale,modifizierte Watson-Jones und deranteriore, modifizierte Smith-PetersonZugang von Interesse. Um dieses Verfahrenanzuwenden, haben wir uns folgendeRahmenbedingungen gewählt:– Operation in Rückenlage, um die gewohnten Bedingungenfür eine korrekte Pfannenimplantation beizubehalten. Da wiralle HTEPs am Extensionstisch durchführen, bot sich diesesVerfahren besonders für den minimalinvasiven Zugang an,da die Lagerung des Beines in Hyperextension auf einemExtensionstisch einfach realisiert werden kann.– Verwendung des „Alloclassic“ Hüftsystems mit Schraubpfanneund Geradschaft, da wir dieses bewährte System nichtwegen der Anwendung eines neuen Zuganges verlassenwollten.Wir haben seit Oktober 2004 sowohl den anterioren als auch inder weiteren Folge den anterolateralen Zugang angewendet.Die prinzipiellen Unterschiede sind in folgender Tabelle zusammengefasst:Obwohl der Smith Peterson Zugang durch den kleineren Hautschnittmöglich ist hat er doch einige Nachteile. Er ist technischdeutlich anspruchsvoller und war immer nur den erfahrenstenOperateuren vorbehalten. In der Hälfte der Fälle sind ein Releaseoder eine Ablösung der Aussenrotatoren zur Schaftexpositionerforderlich und trotz Optimierung der Schnittführung isteine Irritation des N. cut. Fem. Lat. nicht immer zu vermeiden.Eine Schnitterweiterung zum distalen Oberschenkel bei Problemenoder Revisionen ist nicht möglich.Aus diesen Gründen hat sich der minimalinvasive WatsonJones als Standardzugang bei 80-90% aller Implantationenetabliert.Die Ergebnisse der ersten 43 Smith Peterson und der ersten95 Watson Jones Implantationen sind nach einem Jahr klinischsehr erfolgreich (Harris Hip Score 94,7/91,9), die Implantatlagesehr zufriedenstellend, was ein gutes Langzeitergebniserwarten lässt. Weiters ist die Komplikationsrate sehr niedrig.In der Smith Peterson Gruppe kam es zu einer Luxation undein nachgesunkener Schaft musste gewechselt werden. In derWatson Jones Gruppe stürzte ein Patient und zog sich eineperiprothetische Fraktur zu.Der minimalinvasive Watson Jones Zugang ist aufgrund der geringenÄnderungen zum offenen Vorgehen zum Standardzugangfür Primärimplantationen geworden und wird von allen Operateuren,auch jenen in Ausbildung zum Facharzt, angewendet. •TRANSGLUTEAL WJ WJ-MIS Smith PetersonHautschnitt 12-17 cm 15-20 cm 7-15 cm 5-12 cmFaszienschnitt in Faserrichtung geschwungen in Faserrichtung in FaserrichtungFaszienkerbung gelegentlich in 50% keine keineAblösung m. glut. med. immer 50% immer 75% keine keineAblösung m. glut. min. immer immer keine keineKapselresektion immer immer immer immerRelease m. piriformis bei schwieriger Exposition bei schwieriger Exposition bei schwieriger Exposition in 50%Release Aussenrotatoren bei schwieriger Exposition bei schwieriger Exposition bei schwieriger Exposition in 50%FACHKURZINFORMATION: IVOR 2500 IE Anti-Xa/0,2 ml Injektionslösung in Fertigspritzen; IVOR 3500 IE Anti-Xa/0,2 ml Injektionslösung in FertigspritzenZusammensetzung: IVOR 2500 IE: Bemiparin Natrium: 2500 IE (Anti-Faktor Xa) pro 0,2 ml Fertigspritze (äquivalent zu 12.500 IE (Anti-Faktor Xa) pro Milliliter Injektionslösung).IVOR 3500: Bemiparin Natrium: 3500 IE (Anti-Faktor Xa) pro 0,2 ml Fertigspritze (äquivalent zu 17.500 IE (Anti-Faktor Xa) pro Milliliter Injektionslösung).Die Potenz ist in Internationalen Anti-Faktor Xa-Aktivitäts-Einheiten (IE) des 1. Internationalen Referenzstandards für niedermolekulare Heparine beschrieben.Anwendungsgebiete: IVOR 2500 IE: Vorbeugung von Thromboembolien bei Patienten, die sich allgemeinen chirurgischen Eingriffen unterziehen. Vorbeugung von Gerinnung im extrakorporalenKreislauf während der Dialyse. IVOR 3500 IE: Vorbeugung von Thromboembolien bei Patienten, die sich orthopädischen chirurgischen Eingriffen unterziehen. Vorbeugung vonGerinnung im extrakorporalen Kreislauf während der Dialyse.Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Bemiparin Natrium, Heparin oder von Schweinen gewonnenen Substanzen. Vorgeschichte mit bestätigter oder vermuteter immunologischvermittelter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT). Aktive Hämorrhagie oder erhöhtes Blutungsrisiko aufgrund von gestörter Hämostase. Schwere Funktionsstörungen vonLeber und Bauchspeicheldrüse. Verletzungen und Operationen des zentralen Nervensystems, der Augen oder Ohren. Disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC), die einer durchHeparin verursachten Thrombozytopenie zugeschrieben werden kann. Akute bakterielle Endokarditits und subakute Endokarditis. Organläsionen mit hohem Blutungsrisiko (z.B. aktivesMagengeschwür, Blutsturz, Hirnaneurysma oder zerebrale Tumore).Hilfsstoffe: Wasser für Injektionszwecke. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Pan Química Farmacéutica, S.A., Rufino González, 50, 28037 Madrid- Spanien. Vertrieb in Österreich: Gerot Pharmazeutika, 1160 Wien.Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: Antithrombotischer Wirkstoff, Heparin-Gruppe . ATC-Code B01AB.Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformationzu entnehmen.Freitag, 9. November 200713


6. ST. VINZENZ ORTHOPÄDIETAG S c h u l t e r i n B e w e g u n gABSTRACTSProf. Spitzy – Gedächtnisvorlesung: Regeneration in der RehabilitationUniv.-Prof.i.R. Dr. Hanns Plenk, Institut f.Histologie & Embryologie, Medizinische Universität WienPriv.-Doz. Dr. Robert Schmidhammer, Millesi –Zentrum f. Chirurgie peripherer Nerven, Privatklinik WienREGENERATION, die Wiederherstellungvon geschädigten Zellen, Geweben undOrganen in ursprünglicher Struktur undFunktion, wird trotz Stammzellforschungnoch länger ein Wunschtraum der Medizinerbleiben. Die Medizin muss sich dahermit Reparation, der teilweisen Wiederherstellungder Funktion bei veränderterStruktur der Gewebe (Defektheilung, Narbenbildung)zufrieden geben, um dann imRahmen der Rehabilitation durch geeignete Maßnahmen dieFunktionsverluste zu mindern und weiteren Schäden vorzubeugen.Orthopäden, Unfallchirurgen und Sporttraumatologen konzentrierensich auf die Reparation des Skelettsystems, müssensich aber bewusst sein, dass eine erfolgreiche Rehabilitationdann nur durch eine Wiederherstellung der geschädigten muskulo-skelettalenEinheiten möglich ist. Die Skelettmuskulaturbraucht jedoch für ihre Funktion eine entsprechende motorischeInnervation und sensorische Kontrolle.Am Beispiel des Nervengewebes wird gezeigt, dass markhältigeperiphere Nervenfasern nach Durchtrennung und erfolgreicherNervennaht („Coaptation“) zu einer fast vollständigenRegeneration mit Anschluß an zugehörige Zielstrukturen (motorischeEndplatten, sensorische Endformationen) fähig sind.Fehlgeschlagene Regeneration führt zu Amputationsneuromenund Degeneration der Neurone, während fehlgeleitete Regeneration(50% Wahrscheinlichkeit trotz bestmöglicher Coaptation!)durch „Umlernen“ im Zentralnervensystem kompensiertwerden kann.„Lernen“ und „Umlernen“ im Zentralnervensystemerfolgt über Vermehrung dersynaptischen Verbindungen, dadurch Vergrößerungder Netzwerke und Integrationvorhandener Neurone, sowie durch„Bahnung“, die häufige Benützung vonsynaptischen Verbindungen. GeschädigteNervenzellen sind nämlich praktisch irreparabel,und auch ein Verlust von Synapsenführt unweigerlich zu Degenerationund Zelltod. Transplantation von Stammzellen und Integrationvon neuen Nervenzellen scheinen zumindest derzeit nicht möglich.Dazu kommt, dass geschädigte markhältige Nervenfasernim Zentralnervensystem nicht regenerieren, sondern nur mitGlianarben ausheilen können. Die einzige Rehabilitationsmöglichkeitberuht daher auf einer Regeneration der Synapsen anbereits vorhandenen Neuronen, die dadurch neu vernetzt undauch in andere Funktionen integriert werden können (= ZNSPlastizität).Abschließend wird über wesentliche Beiträge meines Koautorsberichtet, der zuerst in Tierversuchen zeigen konnte, dassStimulation und Environment die Regeneration periphererNervenläsionen fördern können. An menschlichen Patientenkonnte dann nach nur teilweiser Regeneration der peripherenNervenläsionen die Rehabilitation durch Einbringen optischerund akustischer Kontrollmechanismen anstelle der verlorenenpropriozeptiven Kontrolle deutlich gesteigert werden. Für dasNervensystem gilt daher ebenso wie für das muskulo-skelettaleSystem der Grundsatz „use it, or loose it“!•ImpingementGiovanni Di Giacomo, MD, Alberto Costantini, MD, Andrea de VitaConcordia Hospital for Special Surgery, RomaStage 1: edema and hemorrhageTypical age: < 25 yearsClinical course: reversibleTreatment: conservativeIN 1972 Neer introduced the conceptof “Impingement Syndrome”, accordingto which the rotator cuff is potentiallyexposed to repeated mechanical insultsby the coracoacromial arch during armelevation. He also defined three anatomo-pathologicaland clinical stages whichdescribe the process from impingementto rotator cuff lesion.Stage 2: fibrosis and tendonitisTypical age: 25-40 yearsClinical course: recurring pain with exerciseTreatment: consider bursectomy and acromioplastyStage 3: bone spurs and tendon rupturesTypical age: > 40 yearsClinical course: progressive disabilityTreatment: anterior acromioplasty, rotator cuff repairIn defining impingement syndrome, Neer stated that 95% ofrotator cuff tears are secondary to subacromial impingement.Later, in 1976, Morrison and Bigliani described three morphologicalvariants of the acromion, which they correlated with14 Samstag, 10. November 2007


S c h u l t e r i n B e w e g u n g6. ST. VINZENZ ORTHOPÄDIETAGABSTRACTSthe risk of rotator cuff lesion, also indicating the respectivepercentages:Flat (Type I) acromion: 68% of casesCurved (Type II) acromion: 28% of casesHooked (Type III) acromion: 3% of casesThe supraspinatus muscle lies in the supraspinatus fossa, whilethe supraspinatus tendon lies below the coracoacromial ligamentand the acromioclavicular joint. The space below andfrontal to the acromion is called the supraspinatus outlet. Theshape or inclination of the acromion, the presence of osteophyteson the lower surface of the acromioclavicular joint, orthe presence of an osteophyte anterior to the acromion maynarrow the outlet. Narrowing is the most frequent cause ofimpingement syndrome.Predisposing conditions, such as microtraumas from work activities,direct trauma (fall), traction, and degeneration (in 30%of the population aged 40 years and over), may trigger transientand acute pain syndromes caused by bone and tendoninflammation, in the absence of irreversible anatomo pathologicalalterations.Recurrent inflammation caused by repeated microtraumas(work or sports activities) or by a single occasional traumamay cause tissue alterations especially at the attachment ofthe supraspinatus muscle, which is the least vascularized area,even if it must withstand the highest stresses.The frequent recurrence of such episodes over time reducesthe ability of the supraspinatus to keep the humeral head centeredin the glenoid.The result is a functional overload of the deltoid muscle (supplementarystabilizer) and a higher level of functional use ofthe long head of the biceps tendon (occasional stabilizer).The humeral head is lifted by the deltoid muscle, as the supraspinatustendon cannot keep it centered in the glenoid.The long head of the biceps tendon is therefore the only structurethat can act as a stabilizer (especially in abduction in anteposition),thereby keeping the head centered.However, with persistent functional overload this tendon maydevelop inflammation and degeneration. The tendon sticks tothe canal walls as the synovial reaction reduces its ability toslide.In these conditions, rupture of the rotator cuff tendons (supraspinatusand infraspinatus) may occur due to friction belowthe anterior margin of the acromion, while the long head of thebiceps tendon may break because of the effects of oppositetraction of the intra-articular and muscle-tendon structures.This friction syndrome appears to be caused by the degenerativealterations of the supraspinatus and long head of thebiceps tendons, which lose their functions, with an ensuinginstability and lifting of the humeral head.•Arthroskopische Rekonstruktionder kompletten Rotatorenmanschettenruptur Prim. Dr. Werner Anderl, Abteilung für Orthopädie, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern WienEinleitung: Die Weiterentwicklung derarthroskopischen Operationstechnik amSchultergelenk von einem rein resektivenOperationsverfahren in ein rekonstruktivesOperationsverfahren sowie die Weiterentwicklungvon arthroskopischen Nahtinstrumentenund der Möglichkeit, die Sehnenmittels Knochenanker an der Insertionszonezu verankern, hat sich im Bereich derVersorgung von Rotatorenmanschettenrupturenab Mitte der 90er Jahre bei Schulterspezialisten eineTendenz zur arthroskopischen Rekonstruktion ergeben. Zu denGrundsätzen einer erfolgreichen Rekonstruktion einer komplettenRotatorenmanschettenruptur zählen heute, unabhängig,ob offen oder arthroskopisch operiert wird: Die spannungsfreieReinsertion, eine ausreichende Mobilisation, eine hohe Sehnenfixationsfestigkeit,die Beseitigung des Impingements sowiedie Schonung des M. deltoideus. Aus unserer Sicht erlaubt diearthroskopische Technik heutzutage eine bessere Mobilisierungretrahierter Sehnen, als die offene Technik sowie durch medialeSeit-zu-Seit Rekonstruktionen eine spannungsfreie Reinsertion.Eine hohe Sehnenfixationsfestigkeit wird bei der arthroskopischenTechnik vor allem durch Verwendung von Nahtankerngesichert, sowie auch durch spezielle Nahttypen.Klassifikation und Einteilung: Für die Erreichung eines optimalenOperationsresultates ist einerseits ein präoperativesStaging anhand der vorliegenden MR- und Röntgenbilder, andererseitseine exakte arthroskopische Klassifikation von Rissgröße,Sehnenqualität, Retraktionsgrad und die Beurteilungder exakten Risskonfiguration entscheidend.Indikation: Das Versagen einer 4-6 monatigen konservativenVorbehandlung einer klinisch manifesten Rotatorenmanschettenläsionstellt für uns die Indikation zu einer operativen Interventiondar. Absolute Indikationen für die arthroskopischeTechnik sind dabei1. die akut traumatische Ruptur,2. die degenerative Ruptur bei aktiven Patienten im Berufslebenmit konservativer Therapieresistenz,3. Kombination Schulterluxation und komplette Rotatorenmanschettenläsion,4. degenerative Ruptur bei aktiven Patienten über 70 Jahren,5. Subscapularis- und Infraspinatusruptur,6. ausgedehnte Partialruptur der Rotatorenmanschette.Eine Conditia sine qua non für ein gutes Ergebnis ist eine präoperativefreie passive Beweglichkeit, die durch intensive Krankengymnastikpräoperativ hergestellt werden sollte. Der Operationszeitpunktspielt vor allem bei der akut traumatischenSamstag, 10. November 200715


6. ST. VINZENZ ORTHOPÄDIETAG S c h u l t e r i n B e w e g u n gABSTRACTSSubscapularisruptur, falls sie arthroskopisch versorgt wird, eineentscheidende Rolle. Hier sollte man innerhalb von 6 Wocheneine Versorgung durchführen, da sonst die zunehmende Retraktiondie Möglichkeit einer idealen anatomischen Refixationentscheidend beeinflusst. An unserer Klinik werden Massenrupturenin der gleichen Form wie bei der offenen Technik aucharthroskopisch versorgt.Technik: Die arthroskopische Technik beinhaltet 6 Teilschritte.1. Lagerung und Narkoseverfahren: Der Patient wird in Seitenlageoder in Beach-Chair-Position gelagert und die Operationwird in Allgemeinnarkose durchgeführt.2. Diagnostische glenohumerale Arthroskopie und Rissklassifikation:Standardmäßig wird eine glenohumerale Arthroskopiebegonnen, die es ermöglicht, vor allem Begleitläsionendes Rotatorenintervalls, der Subscapularissehne undbegleitende chondrale Schäden ideal zu diagnostizieren undgleichzeitig zu behandeln.3. Arthroskopische subacromiale Inspektion und Diagnostikder Risskonstellation und – wenn notwendig – arthroskopischesubacromiale Dekompression.4. Anfrischen des Insertionsareals sowie des freien Randes derRotatorenmanschette.5. Ausgedehnte arthroskopische Mobilisation, vor allem beiretrahierten Zwei- oder Dreisehnenrupturen.6. Minimieren der Rissgröße und Sehnenfixation mit Nahtankern.Biomechanische Grundlagen zur Nahtfixation: In einermit der Technischen Universität Wien durchgeführten gemeinsamenStudie über 4 herkömmliche arthroskopische Nahtfi-xationsmethoden zeigte sich, dass die an unserer Abteilungentwickelte Double-Row-Technik die höchste Sehnenfixationsfestigkeitaufweist. Neben dem Sehnennahttyp beeinflussenvor allem das Anker- und Eyletdesign, Anzahl der Fäden, dasFadenmaterial sowie die Höhe der Insertionstiefe des Ankerseine Sehnen-Faden-Ankerkonstruktion.Klinische Resultate: Sowohl die Literaturübersicht als auchdie eigenen klinischen Ergebnisse im Rahmen einer prospektivenStudie zeigen, dass die arthroskopische Technik sowohlbei kleinen, mittleren und großen Rupturen als auch bei Massenrupturenausgezeichnete klinische Resultate garantiert. BeeinflussendeFaktoren für die Rerupturen in unserer eigenenStudie sind:1. Die Qualität der Muskulatur(Ausmaß der fettigen Degeneration und Atrophie)2. Alter3. Rissgröße4. Rissklassifikation5. GeschlechtZusammenfassung: Die arthroskopische Operationstechnikzur Behandlung von Rotatorenmanschettenläsionen liefertheute gleich gute Ergebnisse, wie offene Rekonstruktionsverfahrenhinsichtlich der Rerupturrate, der klinischen Ergebnisse,jedoch mit dem entscheidenden Vorteil einer komplettenSchonung des M. deltoideus sowie einer signifikant rascherenRehabilitation im Frühstadium und einer eindeutig besserenKosmetik.•Arthroskopische operative Behandlungsstrategie bei derPartialruptur der Rotatorenmanschette Dr. Sven Lichtenberg, ATOS-Klinik HeidelbergDIE THERAPIE der Partialrupturen derRotatorenmanschette gestaltet sich nichtganz einfach. Je nach Größe, Ausdehnung,Lokalisation, mitbeteiligten Strukturen,Patientenanspruch und technischenFähigkeiten des Operateurs müssen unterschiedlicheTherapieformen gewähltwerden.Ziel der Arbeit ist es, für den Leser undZuhörer einen Algorithmus für die Behandlungder RM-Partialläsionen zu entwickeln.Klassifikationen:Die Partialläsionen werden bisher nach Snyder und Ellmanklassifiziert.Synder unterscheidet in Typ A, B und C Rupturen, wobei A fürartikulärseitig, B für bursalseitig und C für komplette Läsionensteht.Diagnostik:In der ersten klinischen Untersuchung stellen sich die Weichenfür die weitere Diagnostik. Hat man den Verdacht aufeine Läsion der RM, so ist neben den klinischen Test zunächsteine Sonographie durchzuführen. Erhärtet sich der Verdacht,muss eine Kernspintomographie gefordert werden. Gerade diePartialläsionen sind dann gut zu erkennen, wenn die MRI mitintraartikulärem Kontrastmittel als Arthro-MRI durchgeführtwird. Die additive Lagerung in der Abduktion/Außernrotations-Position (ABER-Position) ist besonders sensitiv für artikulärseitigeSSP-Läsionen.16 Samstag, 10. November 2007


S c h u l t e r i n B e w e g u n g6. ST. VINZENZ ORTHOPÄDIETAGABSTRACTSGrad I: minimale oberflächliche Irritation oder leichte Aufrauungin einem Areal < 1 cmGrad II: Aufrauung und Einriss einiger Sehnenfasern, Areal< 2 cmGrad III: Aufrauung und stärkere Einrisse der Sehne, die gesamteFläche einer Sehne betreffend < 3 cmGrad IV: ausgeprägte Einrisse, in der Regel mit Bildung einesLappenrisses, häufig mehr als eine Sehne betreffend.Ellman:Operative Indikation:Ein wichtiges Kriterium zur Indikationsstellung ist die diagnostischeArthroskopie. Hierbei beurteilt man die Größe derfreiliegenden Insertionszone (Footprint). Geht man von einerDimension des Footprints von medial nach lateral von 10-12mm aus, kann man mit Hilfe eines kalibrierten Tasthakens dieTiefe der Läsion bestimmen.Nach Angaben in der Literatur sind artikulärseitige Partialläsionen,die weniger als 50% der Insertionszone umfassen, gutmit einem Debridement zu behandeln.Wichtig ist es, hierbei Zusatzläsionen wie z.B. Bizepssehnenläsionenmit zu behandeln, da diese die eigentliche Beschwerdesymptomatikauslösen.Eine subacromiale Dekompression ist nicht zwingend erforderlich.Bei den bursalseitigen Läsionen unter 50% ist ebenfalls ein Debridementin der Regel ausreichend, allerdings sollte hier eineAkromioplastik mit durchgeführt werden, da dies ein wichtigerFaktor bei der Entstehung der Partialläsion ist. Besteht einLappenriss, der sich bei der dynamischen Untersuchung auf-stellt, sollte auch schon früher die Rekonstruktion angestrebtwerden.Die Partialläsionen mit mehr als zur Hälfte freiliegendem Footprintsind klare Indikationen zur Rekonstruktion.Man hat prinzipiell zwei Vorgehensmöglichkeiten:1. Naht der Sehne in situ, also ohne die Sehne weiter abzulösenmit nur einer kleinen Stichinzision2. Vervollständigen des Risses, indem der noch stehende bursalseitigeAnteil (bzw. der noch artikuläre Anteil bei derbursalseitigen Partialläsion) auf der Breie der Läsion durchtrenntwird und die Läsion in eine Komplettruptur umgewandeltwird. Die Rekonstruktion erfolgt dann wie bei einerKomplettruptur.Resultate:Die Arbeiten, die meist eher Technikbeschreibungen sind, zeigengute Ergebnisse der Rekonstruktion der Partialläsionen. Eswird auch auf die Bedeutung der Mitversorgung von Begleitläsionenwie z.B. einer SLAP-Läsion hingewiesen.Vergleichende Arbeiten, die zwischen Debridement und Rekonstruktionhöhergradiger Partialläsionen unterschieden, zeigenein besseres Resultat für die Rekonstruktion.Zusammenfassung:Die hochgradigen (> 50%) Partialläsionen der Rotatorenmanschettesind mittels Arthro-MRI gut zu diagnostizieren und solltenrekonstruiert werden.•Operative Behandlung irreparabler RotatorenmanschettenrupturenPrim. Univ.-Doz. Dr. Franz Landsiedl, Leiter d. I. Orthopädischen Abtlg., Orthopädisches Spital SpeisingSamstag, 10. November 2007MEIST HANDELT ES SICH um 3 - Sehnenrupturenvon Subscapularis, Supraspinatusund Infraspinatus mit subacromialvöllig bloßliegendem Humeruskopf. Beidiesen irreparablen Manschettenrupturenkommt der Restfunktion des Subscapularisund des Teres minor eine Schlüsselfunktionzu, da diese Patienten meist einerelativ gute Funktion zeigen. Sind Subscapularisund Teres minor vollständig gerissen,kommt es meist zu einer Pseudoparalyse.Bei der Versorgung dieser Schultern ist zu unterscheiden,ob das Hauptproblem der Schmerz oder die Pseudoparalyseist. Ist das Hauptproblem der Schmerz, hat sich das Gelenksdebridmentoffen oder arthroskopisch bestens bewährt. Beidieser Operation werden scharfe Kanten und Osteophyten imBereiche des Akromions im Bereich des AC Gelenkes und derTuberculum-Region offen oder arthroskopisch geglättet, nekrotischeAnteile der RM, reseziert sowie entzündete Bursaanteileentfernt.Die Resektion von Osteophyten des Akromions sollte sparsamsein, das coracoacromiale Ligament ist zu schonen, da sichgezeigt hat, dass bei zu ausgiebiger Dekompression im ventrolateralenAnteil des Akromions mit Resektion des coracoacromialenLigamentes konsekutiv vordere obere Subluxationendes Humeruskopfes auftreten können. Nur symptomatischeAC-Gelenke sollten reseziert werden, ansonsten genügt dieResektion von Osteophyten.Mit diesem Gelenksdebridement können bei vielen Patientensehr gute Resultate den Schmerz betreffend erzielt werden.Die Funktion wird durch diesen kleinen Eingriff nur insoferngebessert, als die Schmerzhemmung wegfällt.Bei Pseudoparalyse ist eine teilweise Wiederherstellung der RModer eine Muskelersatzplastik notwendig, um eine Verbesserungder Funktion zu erreichen.Steve Burkhard konnte zeigen, dass auch mit einer teilweisenWiederherstellung von Subscapularis und Infraspinatus bzw.Teres eine relativ gute Funktion erzielt werden kann, ohne dieKraftwerte einer vollständigen Rekonstruktion zu erreichen. Inder Nachbehandlung ist bei diesen Patienten extrem vorsichtigvorzugehen, da das Sehnenmaterial, das für die Teilrekonstruktionverwendet wird, meist massiv degeneriert und wenigbelastbar ist. Sollte selbst eine Teilrekonstruktion nicht möglichsein, hat sich bei Fehlen der Infraspinatus-Teres-Gruppe dieLatissimus Dorsi-Plastik sehr gut bewährt.Ist der Subscapularis-Komplex primär geschädigt, kommt die17


6. ST. VINZENZ ORTHOPÄDIETAG S c h u l t e r i n B e w e g u n gABSTRACTSAbb. 1Pectoralis Major-Plastik zur Anwendung. Es handelt sich beidiesen Operationen um größere Eingriffe, die eine intensiveNachbehandlung erfordern. Trotzdem kann nur eine sehr starkeingeschränkte Funktion des Schultergelenkes erreicht werden,der Schmerz befreiende Effekt dieser Eingriffe ist allerdingssehr gut.Als ultima ratio kommt besonders bei der Cuff Arthropathie(Abb.1) immer häufiger die inverse Prothese zur Anwendung.Diese Prothese, bei der auf das Glenoid eine Kopfkalotteaufgeschraubt und anstelle des Humeruskopfes eine Pfanneeingesetzt wird, kann auch bei vollständigem Fehlen derRM eine ausgezeichnete Funktion des Armes erreicht werden(Abb 2, 3).Leider hat die Prothese bei den häufig mehrfach voroperiertenPatienten eine recht hohe Komplikationsrate.•Abb. 2Abb. 3Die anatomische Schulterendoprothese: Indikation, Ergebnisse,Komplikationen Prim. Dr. Werner Anderl, Abteilung für Orthopädie, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern WienSchulterendoprothetik der 4. GenerationDie enorme Variabilität des proximalen Humeruskopfes ist nichtnur durch variable Inklination und variablen posterioren undmedialen Offset definiert, sondern auch durch eine variableRetrotorsion (von etwa –30° bis +10°). Deswegen kam es Mitteder 90er Jahre zur Entwicklung von zwei Viertgenerations-Prothesensystemen, die neben einer Anpassung an die variableInklination und Kopfexzentrizität auch eine Anpassung andie Retrotorsion erlauben (Fa. Zimmer, Fa. Arthrex-Universe).Biomechanische Untersuchungen dieser beiden Prothesensystemehaben gezeigt, dass der 1992 von Iannoti gefordertenexakten Wiederherstellung der Kopfanatomie bis auf mindestens2–3 mm entsprochen werden konnte. Prof. Gerber hatzusätzlich in einer biomechanischen Studie aufzeigen können,dass durch eine zu hohe Positionierung des Prothesenkopfes,wie es vielfach bei den Zweitgenerations-Prothesen vorgekommenist, die Hebelarme für den Supra spinatus, Subskapularisund Infraspinatus verkleinert werden und der Supraspinatusüberdehnt wird. Die Qualität der anatomischen Rekonstruktionbeeinflusst daher erheblich den Bewegungsumfang, die Abduktionskraft,die Stabilität und die Belastung der Prothesenkomponenten.Weiterentwicklung beim PfannenersatzKünstliche Gelenkspfannen der früheren Generation, welcheexakt den gleichen Krümmungsradius wie der Prothesenkopfaufgewiesen haben, führten unter dynamischen Verhältnissenzu extremen exzentrischen Belastungen mit sichtbaren Pfannenlockerungen.Um diese exzentrischen Belastungen desPfannenrandes zu vermeiden, weisen die Prothesen der drittenund vierten Generation einen größeren Kurvenradius aufals der dazupassende Prothesenkopf, was wir als Missmatchbezeichnen. Dass das Prothesendesign eine wesentliche Rollefür die Haltbarkeit spielt, zeigt eine Experimentalstudie vonProf. Gerber, der verschiedene Prothesen-Designkomponentenverglichen hat. Glenoidale Prothesenkomponenten mit kon-18 Samstag, 10. November 2007


Anatomical Shoulder Das Schulter-System• FrakturIntelligentes Konzept bei 3- oder 4-Fragmentfrakturen*• Primär/RevisionExakte anatomische Rekonstruktion des Schultergelenkes• Inverse/ReverseEine Lösung bei schweren Veränderungender Knochen- und Weichteilstrukturen• Einfache KonvertierungVon der Primär- oder Frakturprothesezu einer Inverse/Reverse Protheseohne Schaftentfernung*Innovation bewegt. Immer einen Schritt voraus. Aus Erfahrunglernen. Nicht auf den Lorbeeren vergangener Erfolge ausruhen.Das ist Zimmer. In Zusammenarbeit mit renommierten Orthopädenund Unfallchirurgen hat Zimmer Geschichte geschrieben.Seit 75 Jahren mit innovativen Ideen und Erfindergeist.Das Ziel einer Frakturprothesenversorgung besteht darin, den Humeruskopf durch eineProthesenkomponente zu ersetzen, die Rotatorenmanschette zu rekonstruieren unddie Tuberkel an die Prothese, gegeneinander und zurück an den Humerusschaft zu fixieren.© 2007 Zimmer GmbHZimmer Austria GmbHGroßmarktstraße 7aAT-1230 Wienwww.zimmeraustria.at19


6. ST. VINZENZ ORTHOPÄDIETAG S c h u l t e r i n B e w e g u n gABSTRACTSvexer Rückfläche sind nicht nur Knochen sparend, sondernzeigen einen wesentlich stabileren Sitz bei Imitation von exzentrischenRandbelastungen (Rockinghorse-Phänomen). Eineexakte Pfannenpräparation mit perfekt aufbereiteter Passformfür die Glenoidrückfläche ist jedoch aus chirurgischer Sichtebenso wichtig für ein gutes Langzeitergebnis. Unsere Erfahrungbei jetzt über 270 implantierten Glenoidkomponenten hatgezeigt, dass die Reorientierung der Glenoidkomponente in derHorizontalebene für uns besonders wichtig ist, um einerseitsdem dorsalen Subluxationsphänomen entgegenzuwirken undandererseits exzentrische Kräfte für das Glenoid zu reduzieren.Mittels einer präoperativen axialen CT-Untersuchung wird derdorsale Pfannenaufbrauch ausgemessen und intraoperativ erfolgt dann entsprechend dem präoperativ ausgemessenen CTeine Korrektur der Glenoidtorsion auf etwa 10° Retroversion.Diskussion Hemiprothese versus TotalprotheseDie derzeit einzige prospektiv randomisierte Studie von Gartsman,JBJS 2000;82-A:26-34 über den Vergleich Totalprotheseversus Hemiprothese zeigt, dass bei der primären Omarthrosedie Totalprothese signifikant bessere Ergebnisse liefert betreffendFunktion und Schmerz. Auch in unserer eigenen prospektivenSerie bei jetzt über 270 implantierten anatomischenGlenoiden der Anatomical Shoulder zeigt sich im Vergleich zuden Hemiprothesen bei den primären Omarthrosen ein eindeutigbesseres funktionelles Ergebnis im mittelfristigen Verlauf.Bei konzentrischem Glenoidabrieb sowie bei schlechterKnochenqualität des Glenoids, bei Frakturen und avaskulärenNekrosen des Stadiums I–III wird bei uns eine Hemiprothesebevorzugt.IndikationenIn unserem Patientengut stehen die primäre und sekundäreOmarthrose im Vordergrund, daneben werden auch Patientenmit rheumatischer Arthritis und avaskulärer Nekrose mitSchulterprothesen der vierten Generation versorgt. Die bestenErgebnisse sind dabei bei Patienten mit primärer Omarthroseund avaskulärer Nekrose zu erwarten.ZusammenfassungDie häufigste Ursache von Fehlschlägen nach Implantation vonSchulterprothesen war früher die zu hohe Positionierung derZweitgenerations- und Erstgenerations- Prothesen sowie aucheine Fehlpositionierung der glenoidalen Komponente. Die Verwendungvon anatomischen Prothesen erleichtert es aus meinerSicht heute dem Operateur, die so wichtige anatomische Rekonstruktiondes proximalen Humeruskopfes sowie des Glenoidseinfacher durchzuführen. Trotzdem bestimmt nach wie vor diechirurgische Erfahrung des Operateurs und seine Fähigkeit zueinem idealen Soft-Tissue-Balancing den Er folg. Neben einemfundierten Wissen über die Erkrankungsformen der Schulter sinddaher vor allem die Kenntnisse der Grundlagen der Schulterendoprothetik,Kenntnisse über die Indikation bei der Glenoidimplantationso wie eine geeignete chirurgische Technik notwendig, umeine State-of-the-Art-Versorgung zu garantieren. Aus der Sichteines klinisch tätigen orthopädischen Chirurgen sollten die Patienteneher frühzeitig über die Möglichkeiten eines endoprothetischenGelenksersatzes informiert werden, da mit Fortschreitender Arthrose es auch zu einer deutlichen Kontraktur der Weichteileund Atrophie der Rotatorenmanschette kommt, was wiederumdas Operationsergebnis deutlich beeinflussen kann. •Die inversive Schulterendoprothese: Indikation, Ergebnisse, KomplikationenL. Seebauer, Chefarzt Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie u. Sportmedizin, Klinikum Bogenhausen, München DIE INVERSE SCHULTERENDOPRO-THESE hat einen entscheidenden Einflussdarauf, dass die Akzeptanz der Schulterendoprothetikund die Zahl implantierterProthesen in den letzten 10 Jahren deutlichzugenommen haben. Es scheint, dassdie überzeugenden klinischen Frühresultateder inversen Prothese zu einem zumgroßzügigen Einsatz dieses Implantatsgeführt haben und alternative anatomischeProthesenmöglichkeiten außer Acht gelassen werden.Die inverse Prothese wurde von Prof. P. Grammont primär zurBehandlung der Rotatorendefektarthropathie entwickelt. Dieerstaunlich guten Frühergebnisse führten bald dazu, dass dieseProthese auch in Revisionssituationen mit ausgedehntenRotatorenmanschettendefekten oder proximalen Humerusdefekteneingesetzt wurde. In letzter Zeit ist auch ein zunehmenderEinsatz als primäre Frakturprothese zu beobachten.Die mittlerweile existierenden mittel- und langfristigen Ergebnissezeigen andererseits auch eine deutlich höhere Komplikations-und Reoperationsrate der inversen Schulterprotheseim Vergleich zur anatomischen Schulterprothese. Aufgrund desProthesendesigns tritt in nahezu allen Fällen zu einem gewissenGrad eine Erosion am inferioren Glenoidrand auf, welcheim zeitlichen Verlauf bei mehr als 25% progredient bis hin zurGlenoidkomponentenlockerung ist. Daher ist neben der Kenntnisder exakten Operationstechnik sicherlich auch eine genaueKenntnis der geeigneten Indikationen und der in den jeweiligenIndikationen zu erwartenden Ergebnisse aber auch potentiellenKomplikationen entscheidend.1. Rotatorendefektarthropathie: Es handelt sich hier nichtum ein pathogenetisch einheitliches Krankheitsbild, sondernum verschiedene Krankheitsbilder, die sich als gemeinsameEndstrecke der schmerzhaften Schulter mit einem nicht rekonstruierbarenRotatorenmanschettendefekt präsentieren. DasAusmaß der funktionellen Beeinträchtigung durch den Rotatorendefektist multifaktoriell und individuell unterschiedlich.Neben dem Alter des Patienten ist daher das Ausmaß desFunktionsverlustes und der Grad anterior-superiorer Instabilitätentscheidender Parameter, ob eine Versorgung durch eineanatomische Hemiprothese oder inverse Prothese indiziert ist.Als zusätzliche Entscheidungshilfe haben wir eine biomechanisch-morphologischbasierte Röntgenklassifikation entwickelt.Bei Patienten jünger als 70 sollte die Deltaprothese nur beiPatienten mit Pseudoparalyse und sog. IIB-Defekten mit anterior-superiorerInstabilität des Glenohumeralgelenks primärimplantiert werden. In dieser Patientengruppe ist in der Literaturein Constant-Score von absolut 65 und alters- und ge-20 Samstag, 10. November 2007


S c h u l t e r i n B e w e g u n g6. ST. VINZENZ ORTHOPÄDIETAGABSTRACTSschlechtsadaptiert von über 90% berichtet. Bei ausgedehntenposterioren Defekten (Infraspinatus und Teres minor) ist jedochweiterhin eine Außenrotationsschwäche beschrieben. DieInnenrotation ist Prothesendesign bedingt limitiert.2. Revisionsindikation: Häufigster Grund für Revisionensind fehlgeschlagene Frakturprothesen oder Osteosynthesenkomplexer Humeruskopffrakturen. Das klinische Gesamtergebnisist in dieser Gruppe deutlich inhomogener und häufig niedrigerals in der 1. Gruppe, wobei die Schmerzbefreiung auchin dieser Gruppe i.d.R. sehr gut ist. Die Operation ist technischäußerst anspruchsvoll und nicht selten (- 50% i.d.L.) mit perioperativenKomplikationen (Frakturen, Instabilität, Steife, Komponentendissoziation)begleitet.3. Frakturindikation: Die Ergebnisse der inversen Prothese sindhomogener als bei der der anatomischen Frakturprothese, erreichenjedoch die Ergebnisse von Frakturprothesen mit gut eingeheiltenTuberkula nicht. Auffällig sind vor allem die schlechtereaktive Außenrotation und der limitierte Innenrotationsumfang.Komplikationen: Art und Häufigkeit sind signifikant unterschiedlichin beiden Indikationsgruppen. Neben der Indikationscheint auch ein signifikanter Einfluss des chirurgischen Zugangsvorzuliegen, wobei der anterior-superiore Zugang einehöhere Notchingquote, der anteriore (delto-pectorale) einehöhere Instabilität aufweist. Die Infektrate scheint höher alsbei konventionellen Schulterprothesen zu sein. Eine Vielzahlanderer Komplikationen wird berichtet mit einer Gesamtkomplikationsratevon 10–50 % in den unterschiedlichen Studien.Durch Designverbesserungen der inversen Prothesen neuesterGeneration ist eine deutliche Besserung der Notchingproblematik,ein passiver Bewegungsumfang und eine bessere anatomischeRekonstruktion mit minimalem Knochenverlust amGlenoid zu erwarten.•Shoulder Instability: Anatomy, Pathology, BiomechanicsGiovanni Di Giacomo, MD, Alberto Costantini, MD, Andrea de VitaConcordia Hospital for Special Surgery, RomaA THROUGH STUDY of the shoulder intra-articular anatomyis one of the several opportunities provided by arthroscopyto surgeons; and an array of anatomic observations andconsiderations let us assume a possible role that somestructures and their connections might have as neural driveto the muscle and as afferent and efferent neuromuscularpathways in the proprioceptive control of this joint.Over the last years the international literature has focused itsattention on the role of the scapular dyskinesis and the capsularpathology known as “starters” of a cascade of events potentiallytriggering more complex and known lesions of the capsulolabralcomplex and of the cuff (overuse syndrome – impingement syndrome,etc.). The possible assumed correlation between scapulardyskinesias and capsular tightness stems from the accurateobservation of the continuous and contiguous fine structures(coraco-humeral ligament -pulley- LHB –cable) connectingthe coracoid to the posterior capsula. Firstly we have aimedat detecting these structures accurately and then verifying ifbesides their undisputed mechanical role, interpreting them as“proprioceptive path” they represent the “informative sharing”essential to the rhythm and coordination between scapulothoracicand gleno humeral joints.An anatomical or functional interruption of this complex systemcould affect joint proprioception and alter kinetic chain thatdrives the shoulder and be the mechanics responsible for thesoft tissue lesions.•Klassifikation und bildgebende Diagnostik beim instabilen SchultergelenkC. Wurnig, M. Kasparek, Orthopädisches KH SpeisingKlassifikation der SchulterinstabilitätDie Schulterinstabilität kann nach derGenese bzw. nach der pathologischenAnatomie respektive Luxationsrichtungeingeteilt werden.Zu unterscheiden ist die traumatischevon der atraumatischen Schulterinstabilität.Üblicherweise geht die traumatischeSchulterinstabilität mit entsprechendenBegleitverletzungen wie Labrumeinrissbzw. –abriss, Tuberculum majus Fraktur oder Rotatorenmanschettenveränderungeneinher. In der Anamnese ist immer einentsprechendes Trauma zu erheben. Die Prognose der traumatischenSchulterinstabilität ist prinzipiell als gut einzustufen.Ob bereits eine Erstluxation operativ behandelt werden muss,steht nach wie vor in Diskussion.Die atrauamtische Schulterinstabilität ist in der Regel mitweniger Begleitverletzungen behaftet, jedoch hinsichtlich derSamstag, 10. November 2007Prognose als deutlich ungünstiger einzustufen. Hinsichtlich deroben erwähnten Richtung der Dislokation unterscheidet mandie unidirektionale Schulterinstabilität, welche in der Regeltraumatischer Genese ist von der multidirektionalen mit eineratraumatischen Genese.Zu unterscheiden ist auch die posteriore von der anteriorenLuxation, wobei klassischerweise die anteriore Luxation miteiner inferioren Instabilität in Verbindung steht. Zu beachtenist bei der posterioren Schulterluxation, dass diese unterUmständen im ap Röntgen übersehen werden kann (sieheAbbildung).Als relative Instabilität muss das Instabilitätsimpingement, das vorallem bei jugendlichen Patienten und Überkopfsportlern zu erhebenist, erwähnt werden, wobei es zu einem übermäßigen Gleitenim Sinne einer Translation des Humeruskopfes bei Überkopfaktivitätenkommt. Diese Translationen führen nicht zu Luxationsphänomenenjedoch zu schmerzhaften Veränderungen im Bereich derRotatorenmanschette im Sinne einer reversiblen Tendinitis.21


6. ST. VINZENZ ORTHOPÄDIETAG S c h u l t e r i n B e w e g u n gABSTRACTSAbb. 1:Posteriore verharkte Luxationder Schulter mit höhergetretenem Humeruskopf.57-jähriger Mann, Schultertraumamit daraus resultierenderhinterer verharkterLuxation. Auffallend ist derhöher getretene Kopf und dasÜberlappen der Humeruskonturmit dem Pfannenrand.In der amerikanischen Literatur wird die atraumatische Schulterinstabilitätauch mit dem Begriff Ambri (atraumatic,-multidirectionalbilateral rehabilitation instability) verknüpft unddie traumatische Instabilität mit dem Begriff Tubs (traumaticunidirectional Bankart surgery). Diese Phänomene sind jedochschon im Wesentlichen oben angeführt und werden nur derVollständigkeit halber erwähnt.Veränderungen des Bizepssehnenankers, wenn der vordereAnteil des Labrums davon betroffen ist (SLAP Läsion), könnenebenfalls zu Instabilitätsphänomenen gezählt werden, führenjedoch in der Regel nicht zu einer Luxation des Glenohumeralgelenkes.Bildgebung bei SchulterinstabilitätDas konventionelle Röntgen ist nach wie vor für die Erfassungder Schulterinstabilität unumgänglich. Wenn Röntgenaufnahmenim ap und axialen Strahlengang sowie in der Y-Aufnahmedurchgeführt werden, können praktisch alle Luxationsformendes Glenohumeralgelenkes erkannt werden. Ebenso ist dasRöntgen informativ hinsichtlich knöcherner Begleitverletzungenwie Glenoidabrissfrakturen (knöcherne Bankart Läsion)sowie Tuberculumfrakturen.Die Weichteildiagnostik, die bei der Instabilität des Schultergelenkeseinen hohen Stellenwert hat, sollte ebenfalls bei bildgebendenVerfahren berücksichtigt werden. Die Sonografie hatsich in diesem Feld als nicht hilfreich erwiesen. Die Magnetresonanztomografieist hier jene Untersuchungsmethode, beider die Weichteilkomponente sehr gut adressiert werden kann.Somit ist vor allem im Zusammenhang mit einer operativenBehandlung der Schulterinstabilität eine Magnetresonanztomografienach Ansicht der Autoren unerlässlich. Die MRT Arthrografieist speziell bei Labrumläsionen bzw. Veränderungenim Bereich des Bizepssehnenankers notwendig, um hier dienötige Klarheit hinsichtlich der Pathologie zu verifizieren. Zubeachten gilt es, dass im Bereich des Bizepssehnenankers zahlreicheanatomische Varianten bestehen, die von der Pathologiezu unterscheiden sind.Die Computertomografie hat bei Diagnostik der Schulterinstabilitäteinen untergeordneten Stellenwert, da durch dieMagnetresonanztomografie sowohl die Weichteilkomponenteals auch die Knochenkomponente erfasst wird. Lediglich beicongenitalen Luxationsformen des Schultergelenkes kann unterUmständen die anatomische Situation der Pfanne mithilfeder Computertomografie besser dargestellt werden. •Arthroskopische Stabilisierungstechniken des instabilen SchultergelenkesIndikation / Technik / Ergebnis Prim. Univ.-Doz. Dr. Franz Landsiedl, Leiter d. I. Orthopädischen Abtlg., Orthopädisches Spital SpeisingDIE SCHULTERINSTABILITÄT kann posttraumatisch mit Ablösungdes Labrums und der Bänder oder atraumatisch mit hypoplastischemLabrum und hyperlaxer Kapsel auftreten.Bis Mitte der 90iger Jahre waren transgenoidale Techniken(Abb1) die Methode der Wahl. Auch wir haben etwa 400 Patientenmit einer von uns selbst entwickelten transglenoidalenTechnik operiert. Die Früherfolge waren sehr gut, vergleichbarmit der offenen Technik.Reluxationsraten von etwa 6 –14% konnten im drei- bis sechsjährigenNachuntersuchungszeitraum erreicht werden.Später wurden zunehmend Fadenanker verwendet, um das abgerisseneLabrum wieder an den Glenoidvorderrand zu fixieren.Der durch das Öhr des Fadenankers verlaufende Nähfadenwird mit einem arthroskopischen Nähsystem durch Labrumund Kapsel durchgeführt und mit dem Anker verknüpft.Es scheinen die Resultate mit dieser Methode besser zu seinals die transglenoidale Technik. (Abb. 2) Im Langzeitverlaufkönnen aber die herausragenden Stabilitätsergebnisse der offenenChirurgie nicht erreicht werden.Vorteile der arthroskopischen Chirurgie sind die Erhaltung derAnatomie der vorderen Kapsel, die volle Außenrotation, diebessere Kosmetik und die gute postoperative Sportfähigkeit.Vorteil der offenen Methode ist die größere Stabilität:Maßgeblich dafür ist die Möglichkeit, die Kapsel zu duplizie-ren, wohingegen bei der arthroskopischen Operation nur eineziehharmonikaartige Faltung oder Verkürzung der Kapsel durchExzision eines Kapselstreifens möglich ist.Absolute Indikationen für die arthroskopische Technik ist dieErstluxation unter 25 Jahren wie Boszotta nachweisen konnte.Die Reluxationsrate, die in der Literatur mit bis zu 80 % angegebenwird, konnte im arthroskopisch operierten Krankengutauf unter 10% gesenkt werden.Wir selbst haben eine Nachuntersuchung von 114 Patientenmit rezidivierenden Luxationen nach 11–14 Jahren postoperativdurchgeführt.Dabei konnte gezeigt werden, dass die Versagerrate, die in der2-Jahres-Nachuntersuchung bei 6 % lag, in der 3 – 6 Jahres-Nachuntersuchung auf 13, 8 % und in der 11–14 Jahresnachuntersuchungauf 31% zunahm. Die Zufriedenheit der Patientenwar mit 85% trotzdem sehr groß, da in praktisch allenFällen die Stabilität subjektiv verbessert werden konnte undmeist eine unbehinderte Sportfähigkeit wieder erlangt wird.In einer kürzlich publizierten Nachuntersuchung der Fadenankertechnikkonnte Nebelung in einer ähnlichen mit unserer3 – 6 Jahresnachuntersuchung vergleichbaren Gruppe, auchnur eine Versagerrate von etwa 14 % erreichen.Es scheint so, dass auch die modernen Fadenankertechnikenlangfristig keine wesentlich besseren Ergebnisse erreichenwerden als die transglenoidalen Techniken. Trotzdem operie-22 Samstag, 10. November 2007


S c h u l t e r i n B e w e g u n g6. ST. VINZENZ ORTHOPÄDIETAGABSTRACTSren wir weiterhin einen Großteil unserer instabilen Schulterpatientenarthroskopisch, da die hohe Patientenzufriedenheitund Wiedererlangung der Sportfähigkeit sowie die geringeReoperationsrate trotz gelegentlicher Instabilitätsattacken diearthroskopische Operationstechnik als Mittel der ersten Wahlrechtfertigt. Der Patient muss darüber aufgeklärt werden, dassdie Stabilität der arthroskopischen Fixierung geringer ist alsbei der offenen Operationstechnik, wobei sich, ausgenommenHochleistungssportler, die meisten Patienten für die arthroskopischeOP-Technik entscheiden.Erst wenn Techniken entwickelt werden, bei denen große Kapselarealearthroskopisch gedoppelt werden können, wird diearthroskopische Technik die gleiche Stabilität wie die offeneTechnik erreichen können.•Abb. 2: Arthro MRT einer arthroskopischstabilisierten Schulterprae und postoperativ mit stabilerLabrumreinsertion und Raffungder ventralen Kapsel mit Fadenankertechnikoperiert Abb. 1: Doppeltunnel transglenoidalearthroskopische Stabilisierungstechnikmit Labrumreinsertionund KapselraffungOffene Stabilisierungstechniken des instabilen Schultergelenks:Indikation, Technik, Ergebnisse Dr. Sven Lichtenberg, ATOS-Klinik HeidelbergDIE THERAPIE der antero-inferioren Schulterinstabilität istheute klar eine Domäne der Arthroskopie. Es gibt aber auchheute noch Indikationen zum offenen Vorgehen, zum einensind dies nicht anatomische Verfahren, aber auch der offeneBankart-Repair hat noch seinen Stellenwert. Gerade vergleichendeStudien zwischen offener Bankart-OP und arthroskopischenTechniken zeigen ein tendenziell besseres Ergebnis fürdas offene Vorgehen, vor allem bei Kollisionssportarten. Einschränkendmuss gesagt werden, dass hierbei bisher nicht dieneueren arthroskopischen Techniken herangezogen wurden.Indikationen zum offenen Vorgehen:• Rezidivierende Instabilität mit inkompetentem Kapselgewebe(offener Bankart-Repair und Kapselshift)• Chronische Instabilität mit knöchernem Glenoiddefekt(Coracoid-Transfer)• Chronische Instabilität mit großem einhakendem Hill-Sachs-Defekt (Coracoid-Tranfer, Auffüllen des Defekt oder Rotationsosteotomie)• Traumatische Luxation mit großem knöchernen Bankart-DefektResultate:Die offenen Bankart-Operationen zeigen nach wie vor gute klinischeErgebnisse hinsichtlich Stabilität, Rezidivrate und Funktionalität(Rückkehr zum Sport).Der Coracoid-Transfer ist in Frankreich seit jeher der Gold-Standardauch für die Instabilitäten ohne glenoidalen Knochenverlust.Burkhart et al. konnten an 102 Patienten mit knöchernemSamstag, 10. November 2007Glenoiddefekt von 25% und mit oder ohne engaging Hill-Sachs-Defekt, die mit einem Coracoidtransfer behandelt wurden,eine Reluxationsrate von 4,9% erkennen. Berichte überRotationsosteotomien sind rar und nicht aussagekräftig. Auchin unserem Vorgehen stellt der Coracoidtransfer ein wichtigesoperatives Mittel zur Behandlung von knöchernen Substanzdefektenam Glenoid mit oder ohne engaging Hill-Sachs-Defektdar.Die Literatur hinsichtlich Rotationsosteotomien ist spärlich undeher anekdotisch.Ältere offene, extraanatomsiche Verfahren sollten nicht mehrangewandt werden. Ebenso sind Arbeiten mit großen Fallzahlen,die über das Auffüllen eines Hill-Sachs-Defektes berichten,nicht vorhanden.Zusammenfassung:Die offenen Techniken zur Schultergelenkstabilisierung müssenauch heute noch vom Chirurgen beherrscht werden, damitdem Patienten eine Komplettbetreuung und -Beratung zuteilwerden kann. Das arthroskopische Vorgehen ist aber sicherlichder neue Standard, die offene Bankart-OP eher dem Kontaktsportlervorbehalten. Der Coracoid-Transfer oder der Aufbaueines knöchernen Glenoiddefekts mit einem Beckenspan mussim Repertoire des Chirurgen vorhanden sein.•Literatur:1. Burkhart SS, De Beer JF, Barth JR, Criswell T, Roberts C, Richards DP: Resultsof modified Latarjet reconstruction in patients with anteroinferior instability andsignificant bone loss. Arthroscopy. 2007 Oct; 23(10):1033-41.23

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