Teil 2 - Die Patientensicherheitsziele der - Prof. Dr. RT Grundmann

Die Patientensicherheitsziele der Joint Commissionden beiden Untersuchungsperioden, trotzdem wurde dieEinführung der Checkliste vom Personal positiv gesehen,zumal der zeitliche Aufwand mit etwa zwei Minuten geringwar. Nur 20 Prozent der Befragten meinten, die Abarbeitungder Checkliste führe zu einer unnötigen Zeitverzögerung, 68Prozent waren vielmehr der Ansicht, dass die Checkliste diePatientensicherheit erhöhe, 77 Prozent glaubten, dass der Gebrauchder Checkliste Team-Kommunikation und Team-Arbeitverbessere und 80 Prozent wünschten sich im Fall, dassbei ihnen ein Eingriff vorgenommen würde, die Abarbeitungder Checkliste. Auf die deutlich verbesserte Kommunikationder Mitarbeiter im Operationssaal mit Einführung derWHO-Checkliste wies auch eine finnische Arbeitsgruppe hin[55]. Fehler aufgrund mangelnder Kommunikation konntenin dieser Erhebung signifikant gesenkt werden.Die Verwendung von Checklisten senkt Morbidität undLetalität eindeutigWeitere Daten zu den Auswirkungen einer Nutzung derCheckliste auf Komplikationsrate und interdisziplinäre Kommunikationwurden in einer Übersicht zusammengestellt, dieauch praktische Hinweise zur Implementierung der chirurgischenSicherheits-Checkliste in den klinischen Alltag gibt [56].Die dort dargelegten Fakten unterstützen die Forderung, dieWHO-Checkliste bei allen Operationen anzuwenden. Die Autorenbetonten, für den Erfolg sei es wichtig, die Liste nicht nurals Abhakliste von Inhalten zu verstehen, sondern als ein Instrumentzur Verbesserung der Kommunikationskultur und derSicherheit im Operationssaal zu gebrauchen. Außerdem würdedie Checkliste nur akzeptiert, wenn die Klinikleiter sie in ihrSicherheitskonzept integrieren, ernst nehmen und vorleben.Schließlich wurde kürzlich in einer systematischen Übersichtmit Hilfe einer Meta-Analyse die Effektivität von chirurgischenSicherheits-Checklisten begutachtet [57]. Danachsenkt die Verwendung von Checklisten Morbidität und Letalitäteindeutig: Mit Nutzung der Checkliste belief sich dasrelative Risiko der Sterblichkeit auf 0,57, das für jede Komplikationauf 0,63. In den analysierten Studien rangierte dieCompliance bei dem Gebrauch der Checkliste im Mittel bei75 Prozent, beim „Time Out“ bei sogar 91 Prozent. Auf dieBedeutung der Compliance bei der Anwendung der WHO-Checkliste weist auch eine retrospektive Kohortenstudie mit25 513 Patienten hin [58]. In dieser Studie wurde in Summemit Einführung der Checkliste nur eine sehr geringe, nicht signifikanteReduzierung der Krankenhausletalität gesehen (von3,13 % auf 2,85 %). Wurden die Ergebnisse aber danach aufgeschlüsselt,ob die Checkliste auch tatsächlich abgearbeitetund nicht nur eingeführt wurde (=vollständige Compliance),ergab sich bei Anwendung der Checkliste eine signifikanteVerringerung der 30-Tage-Letalität (Odds Ratio für Verbesserungdes Ergebnisses 0,44 bei vollständiger Compliance vs.1,09 – also kein Effekt – für partielle oder Nicht-Compliance).In Kürze Die hier definierten Patientensicherheitsziele haben eines gemeinsam:Es sollen Verwechselungen vermieden und die Leitlinien im klinischen Alltag bessereingehalten werden. Dies gilt für den gesamten Behandlungsablauf, von der Diagnostikbis zur Therapie. Dazu dienen verschiedene Hilfsmittel: Barcode und Patientenarmbändernützen der richtigen Identifizierung von Laborproben oder des Patienten selbst,computerisierte Arzneimittelverordnung sorgt für eine leitliniengerechte Medikation.Checklisten eignen sich als Gedächtnishilfen, wichtige Therapiemaßnahmen nicht zuübersehen und Standardanweisungen helfen, speziell die Leitlinien zur Vorbeugungvon Krankenhausinfektionen umzusetzen. Darüber hinaus wurde in den letzten Jahrenbetont, dass auch mangelnde Kommunikation zwischen den medizinischen Leistungserbringerneine bedeutende Fehlerquelle ist. Beispielhaft gilt dies nicht nur – aberauch – für den Operationsbereich. Die Patientensicherheitscheckliste der WHO bietethier ein Hilfsmittel, diese Situation zu verbessern, was mittlerweile eindeutig bewiesenist. Sie sollte als universelles Protokoll aufgefasst werden, da die genannten Sicherheitszielenicht nur die Chirurgie und den Operationssaal sondern alle Disziplinenangehen, die invasive Maßnahmen vornehmen.Tabelle 4 Die zehn wesentlichen Ziele einer sicheren Chirurgie (nachWHO [52])(1) Das Team operiert den korrekten Patienten an der korrektenStelle.(2) Das Team wendet Methoden an, von denen bekannt ist, dasssie Schaden bei der Administration von Anästhetika vorbeugen,bei gleichzeitigem Schutz des Patienten vor Schmerz.(3) Das Team erkennt und bereitet sich effektiv auf lebensbedrohlichenVerlust von Atemwegs- oder respiratorischer Funktion vor.(4) Das Team erkennt und bereitet sich effektiv auf das Risiko eineshohen Blutverlusts vor.(5) Das Team vermeidet es, eine allergische oder unerwünschteArzneimittelreaktion auszulösen, von der bekannt ist, dass beidem Patienten hierfür ein signifikantes Risiko besteht.(6) Das Team wendet konsequent Methoden an, von denenbekannt ist, dass sie das Risiko einer Infektion im Operationsgebietminimieren.(7) Das Team vermeidet das versehentliche Zurücklassen vonInstrumenten und Bauchtüchern/Tupfern im chirurgischenWundgebiet.(8) Das Team stellt alle chirurgischen Proben sicher und identifiziertsie korrekt.(9) Das Team teilt Informationen, die für die sichere Durchführungder Operation entscheidend sind, effektiv mit und tauscht sieaus.(10) Krankenhäuser und öffentliche Gesundheitssysteme etabliereneine routinemäßige Überwachung von chirurgischer Leistung,Volumen und Ergebnissen.CHAZ | 14. 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Die Patientensicherheitsziele der Joint CommissionOb der Gebrauch der chirurgischen Sicherheits-Checklisteüber eine allgemeine Verbesserung der Ergebnisse hinaus nuntatsächlich hilft, einen Eingriff an der falschen Stelle („wrongsitesurgery“) zu vermeiden, ist nicht bewiesen – und lässtsich bei der relativ seltenen Inzidenz solcher Fehler vielleichtauch in Zukunft statistisch nur schwer belegen. Gleichwohlhandelt es sich um Ereignisse, die häufiger vorkommen alsvielleicht angenommen. Kwaan et al. gaben bei Analyse vonKunstfehler-Ansprüchen die Inzidenz von Eingriffen an derfalschen Stelle mit 1 auf 112 994 Operationen an, solche ander Wirbelsäule ausgenommen [59]. Die Datenbasis des UKerfasste 152 017 unerwünschte Ereignisse bei 4,2 Millionenchirurgischen Eingriffen im Jahr 2008. Chirurgie an der falschenStelle wurde bei 133 Patienten berichtet, entsprechendeiner Inzidenz von 31,6/1 Million Eingriffe [60]. EineAufarbeitung dieser Fälle ergab, dass durch Anwendung derCheckliste 28 von 133 Ereignissen (21,1 %) hätten verhindertwerden können [61].Eine umfassende Cochrane-Analyse fand bis zum Jahr 2011nur eine einzige Interventions-Studie, die gezielt Maßnahmenzur Reduzierung der „Chirurgie an der falschen Stelle“überprüfte. Es handelte sich um eine Studie in der Zahnarztpraxis,die zeigen konnte, dass durch entsprechendeSchulung des Personals unter Anwendung von Leitlinien dieAnzahl zu Unrecht gezogener Zähne signifikant zurückging.Angesichts dieser sehr spezifischen Situation warnten die Autorenjedoch davor, diese Ergebnisse auf andere chirurgischeEingriffe zu übertragen [62].Eine weitere besondere Gegebenheit scheint die Bandscheibenchirurgiedazustellen: In einer Umfrage amerikanischerNeurochirurgen gaben 50 Prozent der Antwortenden an,wenigstens einmal in ihrer Laufbahn die falsche Etage operiertzu haben. Die Autoren errechneten aufgrund dieserAussagen eine Prävalenz der Etagenfehler von einem auf 3110Eingriffe [63]. Wirbelsäulenchirurgen waren auch unter amerikanischenorthopädischen Chirurgen diejenigen, die amhäufigsten über Eingriffe an der falschen Stelle berichteten.Bei insgesamt 1 291 396 orthopädischen Eingriffen aller Artwurden 76 Eingriffe an der falschen Stelle gemeldet, am häufigstenbei einstufiger lumbaler Laminotomie [64]. Die Markierungdes Eingriffsorts reduzierte diese Fehler nicht signifikant.Nach Einführung des universellen Protokolls wurden 20Eingriffe an der falschen Stelle bekannt gemacht, in 18 Fällenwar eine präoperative Markierung erfolgt [64].US-amerikanische Untersuchung: Am häufigstenkamen Verwechslungen in der Ophthalmologie undder Orthopädie vorStudien über „Chirurgie an der falschen Stelle“sind extrem seltenWichtig ist die Forderung der Joint Commission, das universelleProtokoll für alle chirurgischen und nicht-chirurgischeninvasiven Prozeduren zur Vermeidung dieser Fehler einzuführen– womit der Name „universelles Protokoll“ auch zutreffenderwäre, als nur von einer chirurgischen Sicherheits-Checkliste zu sprechen. So wurden für die Jahre 2001 bis Juni2006 in den Veterans Health Administration (VHA) MedicalCenters 342 inkorrekte invasive Prozeduren (davon 130 Beinahe-Unfälle)erfasst (falscher Patient, falsche Seite, falscheStelle, falscher Eingriff, falsches Implantat) [65]. 50,9 Prozentder 212 unerwünschten Ereignisse traten im Operationssaalauf, 49,1 Prozent aber außerhalb. Von den Fächern waren amhäufigsten die Ophthalmologie (1,8 unkorrekte Eingriffe auf10 000 Fälle) und die Orthopädie (1,2 unkorrekte Eingriffe auf10 000 Fälle) betroffen. Der häufigste Fehler war ein falschesImplantat (in 48,9 Prozent der ophthalmologischen bzw. 46,2Prozent der orthopädischen inkorrekten Eingriffe). Über alleFächer gesehen wurden allerdings als häufigste Ereignisse diefalsche Seite (66 Fälle) und der falsche Patient (56 Fälle) dokumentiert.Für den Chirurgen zunächst vielleicht eher beruhigend:das letztere Ereignis wurde in der Mehrzahl der Fälle(n = 31) nicht im Operationssaal sondern in der invasiven Radiologiebeobachtet.Auch eine weitere Fehleranalyse von Haftpflichtpolicen einesÄrzteversicherers ging davon aus, dass die Checklisteund ihre Beachtung allein im Operationssaal nur einen Teildes Problems lösen kann [66]: Eingriffe am falschen Patientenhatten ihre Ursache mehrheitlich in der Diagnostik, underfolgten beispielsweise aufgrund von Verwechslung von Pathologiepräparaten,Röntgenbildern oder Laborwerten undwurden am häufigsten in der Inneren Medizin beobachtet!Auch Eingriffe an der falschen Stelle waren gleich häufig aufchirurgische und nicht-chirurgische Disziplinen verteilt, sodass Stahel et al. die strikte Einhaltung des universellen Protokollsauch bei nicht-chirurgischen Interventionen einforderten[66]. Dies ergibt sich letztlich aus der Tatsache, dass die392CHAZ | 14. Jahrgang | 6. Heft | 2013

Die Patientensicherheitsziele der Joint Commissiongenannte Fehlerkategorie (Falsche Person, Falsche Stelle, FalscherEingriff) Fehler darstellt, die komplett vermeidbar seinsollten, weshalb sie auch als „Never Events“, also Ereignisse,die nie auftreten dürfen, bezeichnet werden. Der Gebrauchdes universellen Protokolls bzw. der Sicherheits-ChecklisteChirurgie wird unter diesem Gesichtspunkt auch aus forensischenGründen zur Pflicht [67]. ❘ ❙ ❚Literatur1. The Joint Commission (2013). National Patient Safety Goals Effective January1, 2013. Hospital Accreditation Program www.jointcommission.org/assets/1/18/NPSG_Chapter_Jan2013_HAP.pdf] [www.jointcommission.org/assets/1/6/2013_HAP_NPSG_final_10-23.pdf]2. Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. Handlungsempfehlungen zur sicherenPatientenidentifikation [www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/apsside/08-03-03_PID_Empfehlung_final_0.pdf].Abgerufen Januar 20133. NHS National Patient Safety Agency (2005) Safer practice notice 11. 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