State-of-the-Art interventionelle Therapie der Nierenarterienstenose

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State-of-the-Art interventionelle Therapie der Nierenarterienstenose

State-of-the-Art interventionelleTherapie der NierenarterienstenoseMichael UderRadiologisches Institut


PTANeurofibromatose(M. Recklinghausen)Atherosklerose• ostial• truncalFibromuskuläreDysplasieArteriitis(Takayasu)NierenarterienstenoseGefäßoperationRadiotherapieKollagenosen(Ehler-Danlos-Syndrom)AortendissektionStent


Fibromuskuläre Dysplasie: PTA66 Pat.; FU (Median): 32 Mo. (1-121)technischer Erfolg: 100%Rezidiv-Stenosen: 10%Erfolgsrate über 10 J.: 87%Tegtmeyer et al.: Circulation 1991


Fibromuskuläre DysplasieBirrerSurowiecAlhadad200220032005Patienten271469FU (Monate)10±4 (mean)24-9684±57 (mean)Prim. Offenheit1 Jahr77%83%73%8 Jahre69%67%Stent1 Pat.0 Pat.5 Pat.


♀ 78 J.


Arteriosklerotische StenoseMetaanalyse 1322 Pat.; FU 6-29 Mo.PTAStenttechn. Erfolg: 77% 98%Restenose: 26% 17%P


Atherosklerotische Stenosen163 Pat. (200 Stenosen); prospektiv; FU (median): 12 Monate>10 mm0-5mm 5-10mm >10mmostial29%proximal50%truncal21%Baumgartner et al.: Radiology 2000


Atherosklerotische Stenosen: PTA vs. Stent163 Pat. (200 Stenosen); prospektiv; FU (median): 12 Monateostial proximal truncalBaumgartner et al.: Radiology 2000


Ostiale Stenose: Stent vs. PTAPTA vs. Stent85 Pat. (prospektiv, randomisiert); FU: 6 Mo.0-10 mm techn. Erfolg Offenheit RestenosePTA 57% 29% 48%Stent 88% 75% 14%Kein Unterschied im klinischen Erfolg!v. d. Ven et al.: Lancet 1999


PTA/Stent bei ostialer Stenose


Rezidiv-Stenose nach Stent300 Pat. (363 Stents), FU: 16 Mo. (Median)P=0.068P=0.006Restenose-Rate nach10 Monaten (mean)• 21% (23/102 Pat.)• 12% bei ø >4,5mmLederman et al.: Am Heart J 2001


Beschichtete Stents• Carbon-Beschichtung:Restenoserate: 6,4% (coated) vs. 5,8% (bare) P>.05(147 Pat. FU: 22±5Mo.)• Gold-Beschichtung:Zeller et al.. J Endovasc Ther 20051-Jahres-Offenheit: 69% (coated) vs. 84% (bare) P


Rapid-Exchange vs. Over-the-Wire Technik63 Pat. (78 Prozeduren, 46 OTW u.32 RX); retrospektivOTWRXDurchleuchtung13,1 Min.11,1 Min.nsTechn. Erfolg94%97%nsKomplikationen24%6%P=.04KM-Verbrauch215ml140mlP


Therapie der NierenarterienstenoseZieleNierenarterienstenoserenovaskuläreHypertonieischämischeNephropathie


Renale Hypertonie: Angioplastie oder MedikationMetaanalyse 210 Pat. (3 Studien), FU: 3-12 Mo.Nordmann et al.: Am J Med 114, 2003


Nierenfunktion: Angioplastie oder MedikationMetaanalyse 210 Pat. (3 Studien), Follow-up: 3-12 MonateIves et al.: NDT 2003


Stenttherapie bei Niereninsuffizienz23 Pat.; FU (Median): 17 Mo. vor, 8 Mo. nach StentKrea. [mg/dl]:Stenose:Progression:langsamerschneller2,9 (median)> 50%78%22%Nierenfunktion [1/Krea]Harden et al.: Lancet 349, 1997


NiereninsuffizienzVerlangsamung/Beschleunigung der ProgressionHarden(1997)Watson(2000)Korsakas(2004)Rivolta(2006)Patienten:232517 (28*)52Krea. [mg/dl]:2,9 (median)1,5-45,4 (mean)2.9 (mean)Stenose:> 50%> 70%,>80% unilat.>70%global>60% bilat.Progression:langsamer78%100%76% (53%*)75%schneller22%18% (36%*)25%* 11 Pat. dialysepflichtig vor Intervention


Distale Protektion37 Pat. (46 Stenosen); FU (median): 12 Monate (range:2-28)ProtektionNierenfunktion nein jabesser od. gleich 15 (75%) 35 (95%)schlechter 5 (25%) 2 (5%)Holden et al.: J Vasc Surg 2003


Komplikationen bei Stenttherapie50 Patienten (61 Stents) bei ostialer NAST• Komplikationen: 18/50 (36%)klinisch signifikant 10/50 (20%)• Cholesterinembolien 5/50 (10%)Beek et al.: Cardiovasc Intervent Radiol 1997


Niereninsuffizienzunilateral, >50%S-Kreatinin erhöhtStabil seit mind. 1 Jahr


Individuelle GFR nach Stenttherapie27 Pat. (prospektiv),FU: 12 Mo.Coen et al.: BMC Nephrol, 2004


Ischämische NephropathieTextor: J Am Soc Nephrol, 2004


Intervention bei Niereninsuffizienz• Progressiver Funktionsverlust• Niereninsuffizienz ohne Progression• Hochgradige Stenose (>80%)• Krea-Anstieg unter ACE-Hemmer• Größenreduktion der Niere• Bilaterale Stenose• Einzelniere• Kreatinin >2,5 mg/dl keine Kontraindikation• kalkulierte GFR verwenden


Nierenvenen-Renin unter Captopril-Gabe49 hypertensive Patienten, Krea ≤ 2,0mg/dlReninsekretionje NiereStenose >80%Stenose


Stenosegrad und Atrophie122 Patienten (204 Nieren); Follow-up: 33 Monate (5-72)Kumulative Inzidenz für Atrophie nach 2 Jahren(sonographische Längenabnahme > 1 cm) :keine Stenose: 5,5 %Stenose 60%: 20,8 %Caps et al.: Kidney Int 1998


Vorhersage des TherapieerfolgesResistenz-Index138 Pat. (Stenose >50%),FU (Median): 24 Mo.RI < 80 RI ≥ 80Blutdruck ↓ 94 % 3 %Blutdruck = od. ↑ 6% 97%Nieren-Funkt.↑ 71% 9 %Nieren-Funkt. = od. ↓ 29% 91%Radermacher et al.: N Engl J Med, 2001


Resistenz-Index und Therapieerfolg241 Pat.( 355 Stenosen >70%), FU (mean): 27 +/- 15 Mo.(n=65) (n=137) (n=39)Zeller et al.: J Ultrasound Med 2005


Resistenz-Index und Therapieerfolg241 Pat.( 355 Stenosen >70%), FU (mean): 27 +/- 15 Mo.(n=65) (n=137) (n=39)Zeller et al.: J Ultrasound Med 2005


Resistenz-Index und Therapieerfolg36 Pat., FU (mean): 23 +/- 15 Mo.RI < 80 RI ≥ 80Blutdruck ↓ 17 (85%) 8 (50%)Blutdruck = od. ↑ 3(15%) 8(50%)Nieren-Funkt.↑ 5 (45%) 4 (29%)Nieren-Funkt. = od. ↓ 6 (55%) 10(71%)Garcia-Criado et al.: J Ultrasound Med 2005


Zusammenfassung• FMD• Therapie bei typischen Veränderungen• PTA (ggf. mehrfach)• Rezidiv bei 10-30% der Patienten• Stent vermeiden• Cutting-Balloon experimentell


Zusammenfassung• Atherosklerose• PTA bei trunkaler Stenose• Stent bei ostialer Stenose• Stentdurchmesser korreliert mit Re-Stenose• Stent-Coating ohne positiven Effekt• Nutzen der Protektion nicht bewiesen


Klinische Ergebnisse• Renale Hypertonie• PTA/Stent besser als ihr Ruf• Aber noch Fragen bei der Stratifizierung der Patienten• Ischämische Nephropatie• Gute Ergebnisse bei progressivem Funktionsverlust• Hohes Kreatinin ist keine Kontraindikation• auf weitere Entscheidungsparameter achten (kritischeStenose)

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