Interaktive Fallpräsentation: Fall 3 - Vereinigung Zuercher Internisten

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Interaktive Fallpräsentation: Fall 3 - Vereinigung Zuercher Internisten

Patient geb.1951Anamnese:Gliederschmerzen mit MaximumGrosszehe links.Fieber bis 38,5 GradSchweissausbrüche nachts,10 kg Gewichtsverlust.Vor 3 Wochen wahrscheinlichZeckenstich.1974 Splenektomie nach Messerstich1990 Spondylodesen LWS, seither iv-Rentner14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


KlinikCardiopumonalauskult. unauffällig,keineOrganomegalien,starke Schwellungund Ueberwärmungdes Grosszehengrundgelenkslinks14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Labor:Labor:BSR 38, CRP 61 mg/l,Hb 135 g/l(2/06 164)Lc 12‘400, Tc 255‘000.Krea 98umol, Harnsäure 280GPT 14,5 U/l, GGT 17 U/l,BZ 5,8.Borrelienserologie negativ14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Frage 1: Diagnose?1. Gicht2. Borreliose (Erythema migrans)3. Erysipel4. anderes14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Frage 2: Procedere1. Antibiotika2. NSAR3. Beides4. Allopurinol5. Hospitalisation6. anderes14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


DiskussionWas spricht gegen eine Gicht?! Normale Harnsäure! Erhöhtes CRP! St. febrilis! GewichtsverlustSpricht eine negative Borrelienserologiegegen ein Erythema migrans?14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


VerlaufNotfallarzt gibt Co-Amoxicillin 2x1 grund Indomethacin 2x 75mg.Am folgenden Tag Selbsteinweisungwegen akuten retrosternalenSchmerzen.Notfallhospitalisation 07/2006Bei Eintritt afebriler Patient mitDruckdolenz und Rötung linkeGrosszehe, Cardiopulmonalauskultatorisch unauffällig.14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Labor im SpitalBSR 46CRP 82 mg/lHb143 g/lLc 12.1Tc 265‘000Harnsäure 348 umol/lKrea 91umol/lGPT 17 U/lLDH 279 U/lTSH 1.6414.04.2007 M.Graber, LA Medizin


EKG14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Frage 3: Procedere1. Blutkulturen unter AB?2. Rx-Thorax3. Computertomographie4. Echokardiographie5. KnochenszintigraphieAuswahl:1. Alles 2. 1+2+4 3. nur 1 + 2 4. anderes14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Rx-Thorax14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Echokardiographie:14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Echokardiographie14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Frage 4: Empirische Therapie?1. Penicillin + Aminoglycosid2. Flucloxacillin + Aminogylcosid3. Ceftriaxon4. Vancomycin5. Warten auf BK14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


ErregerspektrumOhne iv-DrogenabususStreptokokkus viridans 30-40%Andere Strepto 15-25%Enterokokken 5-18%Staphylokokken 20-35%Mit iv-Drogenabusus:Staph. aureus, andere selten14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Frage 5: GramfärbungWelche Feststellung ist falsch?Welche Feststellung ist falsch?1. Hans Christian Gram war eindänischer Arzt, der die Färbung 1884publizierte2. Grampositive Bakterien färben sichrot3. Färbung besteht aus:Karbol/Gentianaviolett/Lugol,Entfärbung mit Ethanol4. Färbung ist abhängig von derBeschaffenheit der Bakterienzellwand14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Gramfärbung14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


DiagnoseSubakute Endocarditis-Streptococcus sanguis (viridans)-Septische Embolie Grosszehelinks-Vegetationen AortenklappeAortenklappeninsuffizienz14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Therapie:Penicillin 18 Mio 4 Wochen+Gentamycin 3x 80mg/d über 2 Wochenbei einer MHK von 0,2mg/l14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Verlauf:Zunahme derAortenklappeninsuffizienzdilatierte linksseitige HerzhöhlenLVEDD 72mmpersistierend Vegetationen an der AKCRP 100-> 70 mg/l14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Echocardiographie 3 Wochenspäter14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Echokardiographie14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Frage 6: Aortenklappenersatz?Klasse-I Indikation zum Klappenersatz:1. Persistierender Infekt trotzadaequater Therapie2. Rezidivierende septische Embolien3. Schwere Mitral- oderAortenklappen-Insuffizienz NYHAIII-IV4. Mobile Vegetationen über 10mmAuswahl:1. Alles 2. 1 +2. 3. 2.+4. 4. 1+ 3.14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Chirurgie bei nativer Klappe14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Zuweisung ChirurgieAm 08.09.2006 minimal invasiverAortenklappenersatz mittelsbiologischer Aortenklappe14.04.2007 M.Graber, LA Medizin


Frage 7: PostoperativWelches trifft nicht zu?1. Impfstatus überprüfen2. Zahnsanierung3. Orale AK lebenslänglich4. Endocarditisprophylaxe (high risk)14.04.2007 M.Graber, LA Medizin

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