Einverständniserklärung DocCheck Pictures

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Einverständniserklärung DocCheck Pictures

Einverständniserklärungzur wissenschaftlichen Nutzung medizinischer Aufnahmen im Rahmen der ärztlichenWeiterbildungsplattform „DocCheck“zwischenName: ______________________________________________Vorname: ______________________________________________geboren am: ______________________________________________wohnhaft: ______________________________________________(nachfolgend „Patient“ genannt)undName: ______________________________________________Vorname: ______________________________________________(nachfolgend „Fotograf“ genannt)Vorbemerkung / Zweck dieser VereinbarungDer Fotograf hat im Rahmen der Behandlung des Patienten Fotoaufnahmen vom Patientengemacht, um auf diese Weise den Krankheits- und Behandlungsverlauf zu dokumentieren(nachfolgend auch „Befundaufnahmen“ genannt). Der Patient hat der Anfertigung dieserBefundsaufnahmen ausdrücklich zugestimmt. Der Fotograf möchte die Befundaufnahmenauch außerhalb der konkreten Behandlung des Patienten für medizinisch-wissenschaftlicheZwecke nutzen. Er beabsichtigt insbesondere, die Befundaufnahmen auf der ärztlichenWeiterbildungsplattform „DocCheck“ der DocCheck Medical Services GmbH VogelsangerStraße 66 50823 Köln („DocCheck GmbH“) zu veröffentlichen und sich auf diesem Weg mitanderen Berufskollegen auszutauschen. Einzelheiten zu DocCheck finden sich unterwww.DocCheck.com.Zu diesem Zweck vereinbaren Fotograf und Patient Folgendes:§ 1 Gegenstand und räumlicher Geltungsbereich der Lizenz / NutzungserlaubnisDer Patient überträgt dem Fotografen oder dessen Rechtsnachfolgern unwiderruflich undzeitlich unbefristet die betroffenen Persönlichkeitsrechte in Form einer Nutzungserlaubnis der


§ 4 SonstigesDer Patient hat ein von beiden Parteien unterzeichnetes Exemplar dieser Vereinbarungerhalten. Weitere Vereinbarungen wurden nicht getroffen. Zusätzliche Vereinbarungenbedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform._________________________________ __________________________________Ort, Datum, Unterschrift PatientOrt, Datum, Unterschrift Fotografggf. gesetzlicher Vertreter des PatientenName: ___________________________Vorname: ________________________wohnhaft: ________________________

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