Pneumonie beim immunkompromittierten Patienten

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Pneumonie beim immunkompromittierten Patienten

Pneumonie beimimmunkompromittiertenPatientenCP HeußelKlinik f. interventionelle u. diagnostische RadiologieJohannes Gutenberg-Universität, Mainz


ImmunkompromittiertePatienten


Immunkompromittiert• Steroide, Chemotherapie• AIDS• kongenitale Immundefekte• Organtransplantation• Neutropenie• Intensivstation• Diabetes, Alkohol, Dialyse, Tumore


Opportunistische ErregerBakterien: Mycobakterien, Mycoplasmen,Legionellen, Actinomyces ...Pilze:Aspergillus, Candida, PcP,Kryptokokken ...Viren:HSV, CMV, EBV, VZV, RSV,Influenza ...Protozoen: Toxoplasmose ...


Aufgaben des Radiologen:• Identifikation des Fokus– Charakterierung– Steuerung invasiver Diagnostik• Ausschluß eines Fokus• Verlaufskontrolle des Fokus• Intervention


Betroffene Organe• Lunge (30%)• Nebenhöhlen• GIT• Leber, Milz• ZNS (Tx)• Nieren (BK)


A. FrüherkennungB. CharakterisierungC. VerlaufskontrolleD. InterventionD. Extrapulmonal


Fieber + Immuninkompetenzkeine weiteren Symptome?normaleThoraxübersichtPneumonie ausgeschlossen?


Thoraxübersicht im LiegenKMT & FUO (n=40)• Sensitivität: 1. Tag: 46%Verlauf: 81%• neg. Vorhersage: 73%Intensivstation (n=20)• Sensitivität: 25%Liegendaufnahme ist wichtig→ ungeeignet f. PneumonieWeber et al., RöFo 1999Butler et al., Am Surg 1999


Miller et al., (1998) RadiologyThoraxübersicht im LiegenIntensivstation CXR vs. CT (n=108)• CT: 30% zusätzliche wichtige Befunde:- Abszeß / Verhalt- Tumor- Pneumonie- Erguß• 22% Änderung des Managements


Früherkennung:prospektive Studie, n=230• Fieber (>38.3°C)• Neutropenie (ANG < .5/µl) >48h• empirische ABxnormale CXRHRCT gleicher TagHeussel et al., AJR 1997, JCO 1999


12090Verlauf nach HRCTHRCT:Infiltrat(60%)HRCT: normal (40%)6030011276alle61942 394Mikro / CXR Mikro7CXR


Wahrscheinlichkeit100%p < 10 -7 , n ges = 188HRCT: normaln=7680%60%n=112HRCT: Infiltrat10 20 30 4Zeit nach HRCT bis CXR positiv [d]Heussel et al., AJR 1997, JCO 19


Fiebertag 8 Fiebertag 3 Fiebertag 3


382063Fiebertag 8 Fiebertag 3 Fiebertag3


Früherkennung• Neutropenie & FUO: n=230• Sensitivität: 87%• neg. Vorhersage: 88%• Zeitgewinn: ~ 5-7 TageAusschluß Pneumonie?• normale Thoraxübersicht: nein• normale HRCT: ~ 3-5 TageHeussel et al., AJR 1997, JCO 1999


TechnikHRCT: EinzelschichtenSpiral-CT:Volumen


TechnikSpiral-CTHRCT123HerdAbbild.1....24


Spiral-CTHRCT 275875Technik


Spiral-CTHRCT409659 409659Technik


HRCTSpiral-CT


HRCTSpiral-CT


HRCTSpiral-CT


HRCTSpiral-CT


Mehrzeilen-CT (MSCT)


Mehrzeilen-CT (MSCT)412249MSCTHRCT


Reformatierung599429


EmpfehlungA MSCTSchichtdicke 1 mmpitch 2Inkrement 1 mmB HRCT Schichtdicke 1 mm+ Tischvorschub 10 mmSpirale Schichtdicke 4 mmpitch 2Inkrement 4 mmC HRCT1 mmTischvorschub 10 mm


StrahlenbelastungUmgebung / JahrRöntgenthoraxMSCTlow-doseHRCT~1 mSv0,1 - 0,2 mSv2 - 6 mSv0,6 - 2 mSv0,5 - 1 mSvMRT0 mSvKuiper et al., Eur Radiol 2003


MRT• “hip”• Charakterisierung• T1: “target sign” - zentrale Nekrose- peripherer Ring• T2: “reverse target sign”• früh:• später:CTCT ~ MRI• Abszeß: MRI > CT (Pseudokapsel)Leutner et al., RöFo 1999


T1 nativT1 Gd


Fieber >48hCXRnormalHRCTInfiltratnormalInfiltratVerlaufskontrolleinvasiveAbklärung


A. FrüherkennungB. CharakterisierungC. VerlaufskontrolleD. InterventionD. Extrapulmonal


Hinweise auf:– typische bakterielle Pneumonie• positives Pneumobronchogramm• Konsolidierung• Pleuraerguß


Lobärpneumonie379726


Bronchopneumonie13010


233194atypische Pneumonie


320406atypische Pneumonie


611289atypische Pneumonie


Z.n. Leber Tx19608


364969atypische Pneumonie


atypische Pneumonie155661


602507atypische Pneumonie26.8. 31.8. 8.9.


Z.n. Nierentransplantation (n=19)• TBC n=11• CMV n=2• Kryptokokken• Streptokokken• Aspergillose• HRCT - richtig 60%- unspezifisch 15%- normal 25%Gulati et al.(2000) Acta Radiol


PilzpneumonieHinweise:• früh: unscharfe Rundherde (“halo”)• angiotrope Verteilung• spät - Kaverne- Luftsichel (”air-crescent“)• mit der Rekonstitution⇒ positive Prognose• Gefäßarrosion / Aneurysmata


Ascioglu et al., Clin Infect Dis 2002EORTC KriterienPilzpneumonie• major- “halo”- Konsolidierung- Luftsichelzeichen (“air-crescent”)- invasive Sinusitis• minor- andere Infiltrate


Pilzpneumonie„halo“


Rundherde mit “halo”200031


Candidasepsis (+ hepatolienale C.)


Halo465250


Halo202555


Halo394377


Halo203187


Halo69533


Halo418810


Septische Embolie b. Portinfekt95882


Konsolidierung470067


161295“air-crescent sign”:Luftsichelzeichen


Luftsichelzeichen492289


Luftsichelzeichen


Rundherde mit “halo”HaloKonsolidierung265250


A. FrüherkennungB. CharakterisierungC. VerlaufskontrolleD. InterventionD. Extrapulmonal


Caillot et al., JCO ‘01Dijon:Tag 19 der NeutropenieIPA Muster Woche 1 Woche 2 Woche 3”halo” 68% 22% 19%Luftsichel 8% 28% 63%Konsolidierung 31% 50% 18%Volumen = 1 x 4 x 4Hämoptysen 39%


VerlaufskontolleTag 2 Tag 7 Tag 13 Tag 33 Tag 108Febrile Neutro.=> Ampho.ill-definednoduleshämatologischeSchrumpfungRekonstitutionhaloverschwindet 335762


Verlaufskontolle5.3. 19.4. 29.5. 25.6. 26.7.131928


A. FrüherkennungB. CharakterisierungC. VerlaufskontrolleD. InterventionD. Extrapulmonal


Hinweise auf:– Pneumocystis jiroveci Pneumonie• milchglasartige Dichteanhebung (low °)• perihiläre Distribution• Spätstadium: - intralobuläre Septen- “air-space” ZystenStringer JR et al. (2002) Emerg Infect Dis


Pneumocystis jiroveci Pneumonie, PcP12 Tage später352704


PcP - Pneumocystis jiroveciPneumonieStringer JR et al. (2002) Emerg Infect DisCrans CA et al. (1999) Crit Rev Diagn Imaging


Franquet T et al. (2003) Am J RoentgenolHinweise auf:– CMV Pneumonie (n=32)• milchglasartige Dichte 66%• Rundherde 59%• Konsolidierung 59%• bronchovask. Bündel 22%• Pleuraerguß 22%• “tree-in-bud” 13%


Hinweise auf:– CMV Pneumonie– GvHD• milchglasartige Dichte. ( high / low ° )• Mosaik-Muster (sekundäre Lobuli)• high-risk: - allo-Tx, AIDS- T-cell depletierte Tx- anti-CD20


CMV


akute GvHDchron. GvHD


Hinweise auf:– Medikamententoxizität:• milchglasartige Dichte. ( high / low ° )• Mosaik-Muster (Sekundärlobuli)• Bleomycin, MTX, Ara-C etc.


Bleomycin


Hinweise auf:– Strahlentoxizität:• paramediastinale Distribution- auch bei TBI• milchglasartige Dichteanhebung• intralobuläre Septen• Wochen bis Monate später


Strahlenpneumonitis272067 272067


Hinweise auf:– pulmonalvenöse Stauung:• Verdickung der Lymphsepten• Demarkation der Sekundärlobuli• Pleuraerguß


pv-Stauung


Hinweise auf:– Lymphangiosis:• konische Verdickung der Lymphsepten• Mikronoduli• Mamma-Ca / Magen-Ca


Lymphangiosis carcinomatosa


Hinweise auf:– pulmonale Blutung:• Hämoptysen• PLT ↓• plasmatische Gerinnung ↓• Sedimentationsphänomen• perifokal


Blutung


A. FrüherkennungB. CharakterisierungC. VerlaufskontrolleD. InterventionD. Extrapulmonal


CT Biopsie bei ImmundefektHwang et al., AJR 2000


CT-Fluoroskopie


CT gesteuerte Ampho B Instillation• gesamt: n = 15– 3 Wiederholungen– CR / PR / SD: 0 / 12 / 3• gesamt : n = 13– 1-5 Wiederholungen– CR / PR / SD: 8 / 4 / 1Giron et al., Radiology ‘93, Eur J Radiol ‘98Veltri et al., Eur Radiol 2000


postpräCT gesteuerte Ampho B Instillation


Gefäßarrosion• Hämoptysen in 10-40% bei IPA• ~1 Woche nach Rekonstitution• akute Pulmonale Blutung• Letalität ~10%• Kontrastverstärkte Spiral-CT• Bronchial- / Pulmonalarterien• Resektion + / - EmbolisierungBowler et al., Chest 1998Heussel et al., Eur Radiol 1997Pagano et al., Br J Haematol 1995


Aspergilluspneumonie +Pseudoaneurysmapräpost-EmbolisationHeussel et al., Eur Radiol ‘97


A. FrüherkennungB. CharakterisierungC. VerlaufskontrolleD. InterventionD. Extrapulmonal


138748230661


MeningoencephalitisCTT2wT1w + Gd 313501


FLAIR T1w T1w + GdT1w 460382Toxoplasmose bei HIVCT


08383T2wNHL, PSCT, hepatische CandidiasisT1w nativT1w arteriell


LimitierungenUS• AdipositasCT• i.v. Kontrastmittelgabe: Allergie, Niereninsuff.,Metformin, Schilddrüsenautonomie• orale Kontrastierung• Atemanhaltephasen bis zu 20 SekundenMRT• Klaustrophobie• Herzschrittmacher, Defibrillatoren, Pumpen• eisenhaltige Fremdkörper• Verwirrtheit, Krampfanfall, Unruhe• Atemanhaltephasen bis zu 20 SekundenHeussel et al., RöFo 1998


ZusammenfassungThorax:NNH:Schädel:Abdomen:(Dünnschicht) CTkeine LiegendaufnahmeCTkeine ÜbersichtsaufnahmeMRTCT nur akuter Notfall (Blutung)Leber → MR > CTGefäße / Peritoneum → CTVOD → Duplex


Mainzer ArbeitsgruppeFokussuche, Onkologe (1999) 5Pilzpneumonie, Radiologe (2000) 40Pneumonia in Neutropenic Patients, Eur Radiol (2004) 14www.dgho-infektionen.deDMW (1999) Suppl. 1Ann Hematol (2003) Suppl. 2Die Lunge im Netzwww.mevis.de/~jend/Lunge/inh.htmlSkript “Pilz oder nicht Pilz”www.uni-mainz.de/FB/Medizin/Radiologie/ponp.pdfToolbox der AG-Thorax der DRGRöFo (2005) 177

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