Antragsunterlagen zur Zertifizierung nach dem ... - Zertifizierung Bau

Antragsunterlagenzur Zertifizierung nach dem DVGW-Arbeitsblatt W 120Bitte senden an:Zertifizierung Bau e.V.Geschäftsbereich TiefbauKronenstraße 55-5810115 Berlin-MitteFax: 030 / 20 314 – 131e-mail: info@zert-bau.deBei Rückfragen zum Antrag stehen wir Ihnen gern unterder Telefonnummer 030 / 20 314 - 138 zur Verfügung.InhaltSeiten1. Angaben zum/zur Unternehmen/Niederlassung 12. Beantragte Gruppen und deren Differenzierungnach W 120 23. Weitere Zertifizierungen 24. Erfahrungen Referenzen 35. Verantwortlicher Fachmann 36. Betriebs- und Geräteausstattung 37. Verpflichtungserklärung 38. Übersicht übereinzureichende Nachweise undUnterlagen 3 - 5AnlagenAnlage 1Anlage 2Anlage 3Anlage 4Anlage 5Anlage 6Anlage 7ReferenzenReferenzbestätigungAngaben zum Verantwortlichen FachmannGerätetechnische AusstattungVerpflichtungserklärungFachpersonalVersicherungsbestätigungDie Geschäftsordnung der Zertifizierung Bau e.V. steht zum Herunterladen auf unserenInternetseiten unter www.zert-bau.de zur Verfügung und kann auf Anfrage auch auf demPostweg, per Fax oder e-mail zugesandt werden.

Antrag auf Zertifizierung nach W 1202.0 Beantragte Gruppen und deren Differenzierung nach W 120GruppeUntergruppeVerfahrenbeantragt*B 1 Trockenbohrverfahren über 75 m Teufe Ja ( )B 2 Trockenbohrverfahren 75 m Teufe Ja ( )B 3Spülbohrverfahren über 300 m TeufeBBohrverfahren/Bohrungengemäß DVGW W 115 (A)AAusbau von Messstellen undBrunnen gemäß DVGWW 121 (A) und W 123 (A)RRegenerierverfahren zertifizierteVerfahren gemäßDVGW W 130 (M)SSanierung und Rückbau vonBohrungen, Messstellen undBrunnen gemäß DVGW W 135GGeothermische Bohrungengemäß VDI 4640Direkter Spülstrom Ja ( )Indirekter Spülstrom Ja ( )B 4 Spülbohrverfahren bis 300 m TeufeDirekter Spülstrom Ja ( )Indirekter Spülstrom Ja ( )B 5 Spülbohrverfahren bis 100 m TeufeDirekter Spülstrom Ja ( )Indirekter Spülstrom Ja ( )A 1 Ausbaudurchmesser größer DN 400 Ja ( )A 2 Ausbaudurchmesser bis DN 400 Ja ( )A 3 Ausbaudurchmesser bis DN 300 Ja ( )A 4 Ausbaudurchmesser bis DN 150 Ja ( )R 1 Mechanische Regenerierung Ja ( )R 2 Chemische Regenerierung mit Mehrkammergeräten Ja ( )S 1 Ringraumabdichtung, Rückbau, Überbohren/ Rohrschnitt, Verfüllung/Ja ( )TeilverfüllungS 2 Einbau von Einschubverrohrungen Ja ( )G 1 über 100 m Teufe Ja ( )G 2 bis 100 m Teufe Ja ( )*Zutreffendes bitte ankreuzen3.0 Weitere ZertifizierungenDas Unternehmen/die Niederlassung ist bereits zertifiziert nach:DVGW W 120 seitDIN ISO 9001 seit………………………………….. Zertifizierungsstelle:………………………………………………………………….. Zertifizierungsstelle:………………………………120/020/09_W120 Stand: 04/2010 Seite 2 von 5

Antrag auf Zertifizierung nach W 1204.0 Erfahrungen/ReferenzenSofern das Unternehmen/die Niederlassung über einschlägige Referenzen (mindestens 1 je Untergruppe,insgesamt 3 je Gruppe) in den beantragten Bereichen verfügt, sind diese unter Angabe desVerfahrens/der Gruppe gemäß W 120, der Baustelle, des Maßnahmenzeitraums und des Auftraggebersaufzuführen und kurz zu beschreiben (Muster in Anlage 1).Referenzbestätigungen des Auftraggebers (Muster in Anlage 2) bzw. Nachweis anhand des Auftragsschreibensund von Baustellenaufzeichnungen, dass die Arbeiten mit eigenem Personal und Geräterbracht wurden.5.0 Verantwortlicher FachmannDer verantwortliche Fachmann ist namentlich unter Angabe des Geburtsdatums zu benennen. Es sindweiterhin Angaben zum fachlichen Abschluss und zum beruflichen Werdegang als Nachweis der mindestens5-jährigen Tätigkeit in Bohr-, Brunnenbau bzw. Brunnenregenerierunternehmen sowie zurderzeitigen Funktion innerhalb des Unternehmens erforderlich (Anlage 3). Entsprechende Nachweiseder fachlichen Qualifikation sind durch Unterlagen (Zeugnisse, Zertifikate, Abschlüsse) zu belegen.6.0 Betriebs- und GeräteausstattungDer Nachweis über die für die Durchführung der beantragten Gruppen notwendige Ausrüstung (Bohrgeräte,Werkzeuge) ist durch Angaben zur gerätetechnischen Ausstattung zu erbringen (Anlage 4).7.0 VerpflichtungserklärungDas Unternehmen/die Niederlassung verpflichtet sich zur ordnungsgemäßen Durchführung allerBohr-, Brunnen- und Brunnenregenerierarbeiten nach den Festlegungen des DVGW-ArbeitsblattesW 120 unter Berücksichtigung der Regeln der Technik, der gesetzlichen Vorschriften und behördlichenAuflagen. Eine entsprechende Verpflichtungserklärung ist abzugeben (Anlage 5).8.0 Übersicht über einzureichende Nachweise und UnterlagenFolgende Nachweise und Unterlagen sind zur Prüfung des Unternehmens mit dem Antrag einzureichen:(1) Handelsrechtliche Eintragung (z. B. Auszug aus dem Handelsregister)(2) Eintrag in die Handwerksrolle(3) Aktuelle Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft(4) Verpflichtungserklärung des Unternehmens gemäß Punkt 4.1 des DVGW-Arbeitsblattes W 120(Muster in Anlage 5)120/020/09_W120 Stand: 04/2010 Seite 3 von 5

Antrag auf Zertifizierung nach W 120(5) Referenzunterlagen:• Vorlage von mindestens 1 Referenz je Untergruppe, 3 je Gruppe zu jedem der beantragtenSchwerpunkte (gemäß Tabelle 1 des DVGW Arbeitsblattes W 120 (Muster in Anlage 1) sowieeiner entsprechenden Referenzbestätigung (Muster in Anlage 2)(6) Aktuelle Bescheinigung über die bestehende Betriebs- und Umwelthaftpflichtversicherung (Anlage7)(7) Darstellung der Unternehmensstruktur (Organigramm), um die erforderlichen Weisungsbefugnissedes/der verantwortlichen Fachmanns/-frau bzw. der verantworltichen Fachmänner/-frauennachvollziehen zu können(8) Zeugnisse, Zertifikate, Abschlüsse zum Nachweis der Fachqualifikation des verantwortlichenFachmanns/ der verantwortungsvollen Fachfrau(9) Darstellung des beruflichen Werdegangs des verantwortlichen Fachmanns als Nachweis dermindestens 5-jährigen Berufstätigkeit in Bohr-, Brunnenbau-, Spezialtiefbau- bzw.Brunnenregenerierunternehmen (Muster in Anlage 3)(10) Nachweise über die Teilnahme des verantwortlichen Fachmanns/ der verantwortlichen Fachfrauan einer einschlägigen firmenexternen Fortbildungsmaßnahme im Bereich des Bohr- und Brunnenbauesund/oder der Brunnenregenerierung in den letzten 2 Jahren (siehe Anlage 3)(11) Auflistung des technischen Fachpersonals mit mindestens folgenden Angaben: Name, Beruf,Nachweis der fachlichen Eignung durch Beleg über eine abgeschlossene brunnenbau- oderbohrspezifische Ausbildung (z.B. Brunnenbauer, Bohrgeräteführer nach DIN 4021, Fachkraftgemäß DIN EN ISO 22475-1, Fachkraft Geothermie, Werkpolier im Brunnenbau) (Muster in Anlage6)(12) Nachweise über die Teilnahme des technischen Fachpersonals an einer einschlägigen firmenexternenWeiterbildung im Bereich Bohrungen, Brunnenbau, Geothermie innerhalb der letzten 3Jahre (siehe Anlage 6)(13) Auflistung der in Bezug auf die zur Zertifizierung beantragten Gruppen relevanten gerätetechnischenAusstattung des Unternehmens mit Angaben zum Anschaffungszeitpunkt (Muster in Anlage4)120/020/09_W120 Stand: 04/2010 Seite 4 von 5

Antrag auf Zertifizierung nach W 120Die aktuelle Geschäftsordnung der Zertifizierung Bau e.V. für die Zertifizierung im Rohrleitungs- undBrunnenbau ist Grundlage des beantragten Zertifizierungsverfahrens nach dem Arbeitsblatt W 120.Die Leistungen der Zertifizierung Bau e.V. werden nach der jeweils gültigen Gebührenordnung berechnet,die im Internet unter www.zert-bau.de zur Verfügung steht oder auch auf Wunsch zugesandtwerden kann....................................................... ........................................................................(Ort und Datum)(Unterschrift und Stempel)120/020/09_W120 Stand: 04/2010 Seite 5 von 5

Zertifizierung nach DVGW W 120 - Auflistung von Referenzen Anlage 1ReferenzenName und Anschrift des Unternehmens …………………………………………….der Niederlassung: ..............................................................................................................................lfd.Nr.Maßnahmen- bzw.ProjektbezeichnungGruppe Name des Auftraggebers Beschreibung der vom o.g. Unternehmen durchgeführten120 *)nach WArbeitenMaßnahmenzeitraum(Monat/Jahr)*) Gruppe gemäß Tabelle 1, Spalte 2 des DVGW-Arbeitsblattes W 120 (wenn in einer Gruppe Leistungen einer anderen Gruppe inbegriffen sind,reicht eine Referenz als Nachweis aus; Bsp.: Referenz für Gruppe B 1 schließt Referenz für Gruppe B 2 mit ein)Stand: 07/2006

Zertifizierung nach DVGW W 120 – Referenzbestätigung Anlage 2ReferenzbestätigungName und Anschrift des Auftraggebers (AG):.................................................................................................................................................................................................................................Name und Anschrift des Auftragnehmers (AN):.................................................................................................................................................................................................................................Maßnahmen- bzw. Projektbezeichnung:....................................................................................................................................................Maßnahmenzeitraum (Monat/Jahr):...........................................................................................Beschreibung der vom o.g. AN durchgeführten Arbeiten:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Bestätigung des AG für die auftragsgemäße Durchführung der o.g. Arbeiten:Ort, DatumStempel und Unterschrift des AGStand: 07/2006

Zertifizierung nach DVGW W 120 – verantwortl. Fachmann/-frau Anlage 3Angaben zu verantwortlichem FachmannName und Anschrift des(r) zu zertifizierendenUnternehmens/Niederlassung: ..............................................................................................................................Vor- und Zuname desGeburts-Abschluss/Beruflicher Werdegang zum NachweisJetzige Tätigkeit imTeilnahme an firmenexternenverantwortlichendatumAbschlüsse *)der mindestens 5-jährigenUnternehmen/ inFortbildungsmaßnahmen (imFachmannesBerufserfahrung in Bohr-, BrunnenbauNiederlassungBohr- und Brunnenbau,bzw. BrunnenregenerierunternehmenBrunnenregenerierung) *) derletzten 2 Jahre*) Kopien der Belege sind als Anlage beizufügenStand: 07/2006

Zertifizierung nach DVGW W 120 - Auflistung der gerätetechnischen Ausstattung Anlage 4Gerätetechnische AusstattungName und Anschrift des Unternehmensder Niederlassung: ..............................................................................................................................lfd.Nr.Bezeichnung der Geräte Hersteller Verfahren nach W120 *) für das dasGerät einsetzbarJahr derAnschaffung*) Gruppe gemäß Tabelle 1 des DVGW-Arbeitsblattes W 120 (A1-A4, B 1-B 5, R1, R2, S1, S 2, G1,G2)Stand: 07/2006

Zertifizierung nach DVGW W 120 - Verpflichtungserklärung Anlage 5VerpflichtungserklärungName und Anschrift des Unternehmens/der Niederlassung:.............................................................................................................................................................................................……………………………………………..……………………………………………..Als Unternehmen/ Niederlassung verpflichten wir uns,die einschlägigen Rechtsvorschriften Unfallverhütungsvorschriften und TechnischenRegeln für den entsprechenden Arbeitsbereich bzw. die entsprechenden Gruppenaktuell vorzuhalten und zu beachten,für jede Baustelle eine ausgebildete und erfahrene Fachkraft als Baustellenleiter oderAufsichtsorgan und sonstiges Fachpersonal in genügender Anzahl einzusetzen, für jede Baustelle die entsprechende gerätetechnische Ausrüstung in einemordnungsgemäßen Zustand einzusetzen und hierfür erforderliche Nachweisevorzuhalten (z.B. Gerüstbuch),Maßnahmen zur Fortbildung und Unterweisung des Fachpersonals durchzuführen,die Überprüfung der Qualifikation von externem Personal oder von Subunternehmendurchzuführen,Aufträge oder Teilaufträge der Hauptgewerke nur an Unternehmen weiter zuvergeben, die ebenfalls über ein entsprechendes Zertifikat nach DVGW-ArbeitsblattW 120 verfügen,Maßnahmen zur Überprüfung von Bescheinigungen, Zeugnissen, Befähigungen etc.auf Gültigkeit festzulegen,Maßnahmen zur Aktualisierung des Bestandes an relevanten Rechtsvorschriften undTechnischen Regeln festzulegen,den Schutz der Umwelt wahrzunehmen,einen ausreichenden Versicherungsschutz abzuschließen............................................................. ............................................................Ort und DatumUnterschrift Geschäftsführer/inStand: 04/2010

Zertifizierung nach DVGW W 120 - Auflistung der Fachpersonals Anlage 6FachpersonalName und Anschrift des Unternehmens/ ……………………………………………..der Niederlassung: ..............................................................................................................................lfd.Vor- und Zuname desBeruf des BeschäftigtenNachweis der fachlichenTeilnahme an Schulungen innerhalb der letzten 3 JahreNr.BeschäftigtenEignung des Beschäftigten *)(Bezeichnung, Datum)**) Kopien der Belege sind als Anlage beizufügenStand: 07/2006

Zertifizierung nach DVGW W 120 - Versicherungsbestätigung Anlage 7Versicherungsbestätigung (Bohr- und Brunnenbauunternehmen)(Betriebs-/Umwelthaftpflichtversicherung)Versicherungsnehmer:Versicherungsschein-Nummer(n):................................................................................................................................................................................................................................Betriebsstätte: ......................................................................................................................................................................................................Versichertes Risiko für:Folgende Tätigkeiten:• Abteufen von Bohrungen• Brunnenregenerierung• Brunnenausbau• Sanierung und Rückbau von BrunnenVereinbarterVersicherungsschutz:• BetriebshaftpflichtversicherungVersicherungssummemind. ............... EUR für Personenschädenmind. ............... EUR für Sach- und Vermögensschädenodermind. ............... EUR pauschal für Personen- sowie Sach- undVermögensschäden(Die Gesamtleistung für alle Versicherungsfälle eines Versicherungsjahresbeträgt mindestens das Doppelte dieser Versicherungssumme.• Umwelthaftpflicht-BasisversicherungVersicherungssummemind. ............... EUR pauschal für Personen- sowie Sach- undVermögensschädenDie Gesamtleistung für alle Versicherungsfälle eines Versicherungsjahres beträgtmindestens das Einfache der Versicherungssumme.• Umwelthaftpflichtversicherungmind. ............... EUR pauschal für Personen- sowie Sach- undVermögensschädenMitversichert ist die Umwelthaftpflicht-Basisversicherung• ja • neinDie Gesamtleistung für alle Versicherungsfälle eines Versicherungsjahres beträgtmindestens das Einfache der Versicherungssumme.Grundlage für die Art der Beurteilung: durchBeurteilung desversicherten Risikos:• Besichtigung der Betriebsstätte(n) in:......................................................................................................................• techn.-naturwissenschaftl.Sachverständigen• Auswertung der durch denVersicherungsnehmer vorgelegtenUnterlagen / Fragebögen• Versicherungsunderwriter• VersicherungsvermittlerUmfang desVersicherungsschutzes:EinschränkendeAbweichungen:Ort, DatumDer Versicherungsschutz richtet sich nach Inhalt und Umfang der Versicherungsverträge.Soweit nicht nachfolgend einschränkende Abweichungen erwähnt sind,entspricht der Versicherungsschutz hinsichtlich der Umwelthaftpflichtversicherungbzw. der Umwelthaftpflicht-Basisversicherung mindestens den Empfehlungen desGesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V.. DieVersicherungssummen stehen insgesamt für alle im Versicherungsschein genanntenBetriebsstätten zur Verfügung.................................................................................................................................................................................................................................................Versicherungsunternehmen........................................ ........................................................................................................Stand: 07/2006