Magenschutz leicht gemacht
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P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 8020 Graz • 18. Jahrgang<br />
verlagdermediziner<br />
<strong>Magenschutz</strong><br />
<strong>leicht</strong> <strong>gemacht</strong>
Fachkurzinformation siehe Seite 31
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30<br />
COVERSTORY<br />
4<br />
FORTBILDUNG<br />
Bluthochdruck<br />
OA Dr. Peter Grüner<br />
Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10<br />
Dr. Peter Lercher<br />
Metabolisches Syndrom: Fluch der Wohlstandsgesellschaft? . . . . . . . . . . . . . 14<br />
Dr. Karin Mellitzer<br />
Cholesterinbehandlungsrichtlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20<br />
OA Dr. Evelyn Fließer-Görzer<br />
Meilensteine in der systemischen Therapie<br />
des hepatozellulären Karzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24<br />
Dr. Csilla Putz-Bankuti, Ao. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Stauber<br />
Mit COPD auf Skywalk? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28<br />
Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Domej<br />
FORUM MEDICUM<br />
Innovation in der Hypertoniebehandlung<br />
Renin wird direkt gehemmt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8<br />
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Die ersten Globuli im Blister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23<br />
Resistenzen im Griff: Neue Strategien zur Minimierung<br />
von Kollateralschäden in der Antibiotikatherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27<br />
Fachkurzinformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31<br />
Offenlegung nach § 25 Mediengesetz: Medieninhaber: Verlag der Mediziner gmbh. Richtung der Zeitschrift: Medizinisch-pharmazeutisches<br />
Informationsjournal für österreichische Ärztinnen und Ärzte. Soweit in diesem Journal eine Dosierung oder eine<br />
Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt<br />
haben, dass diese Ausgabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Journals entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen<br />
und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten,<br />
durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten<br />
festzustellen, ob die dort gegebenen Empfehlungen für Dosierung oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der<br />
Angabe in diesem Heft abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die<br />
neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und<br />
Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen<br />
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Produktbeschreibung erkenntlichen Beiträge sind entgeltliche Einschaltungen und geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion<br />
wieder. Es handelt sich somit um „entgeltliche Einschaltungen“ im Sinne § 26 Mediengesetz.<br />
Sehr geehrte Leserinnen und Leser! Auf vielfachen Wunsch verzichten wir für eine bessere<br />
Lesbarkeit auf das Binnen-I und auf die gesonderte weibliche und männliche Form bei Begriffen<br />
wie Patient oder Arzt. Wir hoffen auf Ihr Verständnis und Ihre Zustimmung!<br />
INHALT UND IMPRESSUM<br />
Impressum<br />
Verleger: Verlag der Mediziner gmbh.<br />
Herausgeber und Geschäftsführer: Peter<br />
Hübler. Projektleitung: Peter Abromeit.<br />
Redaktion: Elisabeth Abromeit-Wagner,<br />
Andrea Ballasch, Dr. Csilla Putz-Bankuti, Jutta<br />
Gruber, Dr. Birgit Jeschek, Helga Rothenpieler.<br />
Anschrift von Verlag und Herausgeber:<br />
A-9375 Hüttenberg, Steirer Straße 24,<br />
Telefon: 04263/200 34. Fax: 04263/ 200 74.<br />
Redaktion: A-8020 Graz, Payer-Weyprecht-<br />
Straße 33–35, Telefon: 0316/26 29 88. Fax:<br />
0316/26 29 93. Produktion: Richard Schmidt.<br />
Druck: Medienfabrik Graz. E-Mail:<br />
office@mediziner.at. Homepage: www.<br />
mediziner.at. Einzelpreis: € 3,–. Erscheinungsweise:<br />
periodisch.<br />
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Nähere Informationen auf<br />
Seite 30 und www.mediziner.at<br />
3/2009 3
HYPERTONIE<br />
Bluthochdruck<br />
4<br />
OA Dr. Peter Grüner<br />
Wie so vieles, findet sich auch<br />
die Hypertoniebehandlung immer<br />
im Fluss<br />
Es wurden im Rahmen der aktuellen<br />
Klassifikationen Begriffe wie optimaler,<br />
normaler, hoch normaler Blutdruck eingeführt.<br />
Durch das zunehmende Verständnis<br />
für atherogene Risikofaktoren<br />
und subklinischer wie manifester Zielorganschäden<br />
konnte eine Individualisierung<br />
des Zielblutdruckes von Patient<br />
zu Patient erreicht werden. Weiters wird<br />
im Rahmen der Selbstverantwortung für<br />
die eigene Gesundheit der Stellenwert<br />
der Blutdruckselbstmessung neu definiert<br />
wie auch die nichtmedikamentösen<br />
Allgemeinmaßnahmen in ihrer Wichtigkeit<br />
herausgestrichen.<br />
Doch wozu wird eine<br />
arterielle Hypertonie denn<br />
überhaupt behandelt?<br />
Diese von Patienten oftmalig gestellte<br />
Frage, warum sie denn so viele Tabletten<br />
einnehmen müssen, ohne davon im Augenblick<br />
einen Vorteil zu verspüren, kann<br />
nur damit beantwortet werden, dass dem<br />
Patienten das Schicksal von schweren,<br />
3/2009<br />
z.T. auch invalidisierenden oder tödlich<br />
verlaufenden Folgeerkrankungen erspart<br />
werden soll. Namentlich seien hier der<br />
Schlaganfall, der Herzinfarkt, die Herzinsuffizienz,<br />
die Niereninsuffizienz (auch<br />
mit Nierenersatztherapie) und die letal<br />
bedrohliche Komplikation eines Aortenaneurysmas<br />
mit Ruptur genannt. Die<br />
Behandlung dieser Folgeerkrankungen<br />
hat auch einen weitreichenden Einfluss<br />
auf die finanzielle Entwicklung unseres<br />
Gesundheitsbudgets. In diesem Zusammenhang<br />
sei auch die arterielle Hypertonie<br />
als eine Ursache für die Demenzentstehung<br />
genannt.<br />
So sollte man im Rahmen der Hypertoniebehandlung<br />
als erstes das Gesamtrisiko<br />
des Patienten in Zusammenschau<br />
mit seinen Begleiterkrankungen definieren,<br />
als nächsten Schritt kann dann der<br />
Zielblutdruck festgelegt werden. Risikofaktoren<br />
für die Entwicklung solcher<br />
kardiovaskulären Folgeerkrankungen<br />
sind als solche:<br />
• das Ausmaß des systolischen und diastolischen<br />
Blutdruckes;<br />
• das männliche Geschlecht mit einem<br />
Alter über 55 Jahren, das weibliche<br />
Tabelle 1<br />
Definition und Klassifikation der Blutdruckwerte in mmHg*<br />
systolisch / diastolisch<br />
optimal < 120 / < 80<br />
normal 120–129 / 80–84<br />
hoch normal 130–139 / 85–89<br />
milde Hypertonie 140–159 / 90–99<br />
moderate Hypertonie 160–179 / 100–109<br />
schwere Hypertonie > 180 / > 110<br />
isolierte systolische Hypertonie > 140 / < 90<br />
*Sollten die systolischen und diastolischen Werte in unterschiedliche Kategorien fallen, so zählt die<br />
Einstufung des jeweils höheren Wertes.<br />
Geschlecht mit einem Alter über 65<br />
Jahren;<br />
• das Rauchen;<br />
• eine Dyslipidämie (Gesamtcholesterin<br />
> 190 mg/dl, oder LDL-Cholesterin<br />
> 115 mg/dl oder HDL-Cholesterin<br />
< 40 mg/dl);<br />
• eine gestörte Glukosetoleranz (Nüchtern-BZ<br />
102–125 mg/dl);<br />
• positive Familienanamnese für prämature<br />
kardiovaskuläre Erkrankungen<br />
(also Herzinfarkt, Schlaganfall, hypertensive<br />
Nephropathie, Aortenerkrankungen)<br />
bei einem Alter bei Männern<br />
< 55 Jahren oder bei Frauen < 65 Jahren;<br />
• bauchbetonte Adipositas (mit einem<br />
Bauchumfang bei Männern > 102 cm<br />
oder bei Frauen > 88 cm).<br />
In diesem Zusammenhang sollte die<br />
Anamnese auch eine Erfassung bereits<br />
bestehender subklinischer Endorganschäden<br />
beinhalten: die Linksventrikelhypertrophie<br />
(in EKG oder Echokardiographie),<br />
die Tatsache einer pathologischen<br />
Intima-Media-Dicke in der Carotis (><br />
0,9 mm) oder die sichtbare Existenz von<br />
arteriosklerotischen Plaques, eine Erhöhung<br />
von Serumkreatinin (bei Männern<br />
1,3–1,5, bei Frauen 1,2–1,4 mg/dl), das<br />
Bestehen einer Mikroalbuminurie. Besonders<br />
wichtig ist die Erfassung einer<br />
bei Hypertonikern sehr häufigen Begleiterkrankung,<br />
eines Diabetes mellitus<br />
(Nüchternglukosewert > 126 mg/dl oder<br />
2-h-Wert des oralen Glukosetoleranztests<br />
> 198 mg/dl). Zusätzlich ist die<br />
exakte Eigenanamnese in Bezug auf<br />
manifeste Endorganschäden (ischämischer<br />
Schlaganfall, zerebrale Blutungen,<br />
TIA, Herzinfarkt, KHK/Angina pectoris,<br />
stattgehabte koronare Revaskularisationsprozeduren,<br />
Herzinsuffizienz, eine<br />
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30
HYPERTONIE<br />
bekannte Nierenfunktionseinschränkung<br />
oder eine diabetische Nephropathie,<br />
eine PAVK,Veränderungen an der Retina<br />
im Sinne von Papillenödem oder<br />
Hämorrhagien) obligat (Tabelle 1).<br />
Bezüglich des allbekannten „Weißkittelhypertonus“<br />
hat man sich darauf geeinigt,<br />
bei Messungen in Ordination oder<br />
Krankenhaus einen oberen systolischen<br />
Grenzwert von 140 und einen oberen<br />
diastolischen Grenzwert von 90 mmHg<br />
zu akzeptieren. Für Blutdruckselbstmessungen<br />
(also durch den Patienten selbst)<br />
gelten hier die Werte 135 respektive 85<br />
mmHg.<br />
Von 30 verschiedenen Blutdruckmesswerten<br />
dürfen nicht mehr als sieben<br />
Messungen über diesen Grenzwerten<br />
liegen, sollte dies jedoch der Fall sein, ist<br />
hier die Diagnose Hypertonie gesichert<br />
(respektive liegt bei einer Verlaufskontrolle<br />
eine unzureichende Blutdruckeinstellung<br />
vor).<br />
Bei der Blutdruckmessung selbst sollte<br />
auf folgende Punkte geachtet werden:Der<br />
Patient sollte vor der eigentlichen Blutdruckmessung<br />
fünf Minuten in einem<br />
ruhigen Raum sitzen können, beide Füße<br />
nebeneinander am Boden, den Oberkörper<br />
angelehnt, es sollten zumindest zwei<br />
Messungen im Abstand von ein bis zwei<br />
Minuten durchgeführt werden, sollte eine<br />
große Differenz zwischen den Messwerten<br />
betragen, sind weitere Messungen<br />
erforderlich. Die Blutdruckmanschette<br />
sollte 12–13 cm breit und zumindest 35 cm<br />
lang sein, Patienten mit einem sehr kräftigen<br />
Oberarm oder einem sehr schmächtigen<br />
Oberarm bedürfen einer entspre-<br />
6<br />
3/2009<br />
chenden Spezialmanschette. Das eingebaute<br />
Oszilloskop sollte sich in Herzhöhe<br />
und über der Arterie befinden, bei guten<br />
Geräten ist der über der Cubita zu positionierende<br />
Abschnitt markiert. Gerade bei<br />
der Erstdiagnostik ist auch die beidseitige<br />
Blutdruckmessung wesentlich, gültig ist<br />
der höhere von den beiden Messwerten.<br />
Bei einer Seitendifferenz über 20 mmHg<br />
sollte eine angiologische Abklärung erfolgen.<br />
Bei älteren Patienten, Diabetikern<br />
oder solchen mit einer bekannten Orthostasekomponente<br />
sollte der Blutdruck<br />
auch im Stehen und zwar nach fünf und<br />
zehn Minuten gemessen werden.<br />
Um eine möglichst gute Interpretation<br />
des kardiovaskulären Risikos anhand<br />
dieser Blutdruckwerte durchführen zu<br />
können, muss dies anhand folgender weiterer<br />
Untersuchungen noch genauer evaluiert<br />
werden: Nüchternblutzucker,<br />
Lipidstatus inkl. HDL und LDL-Cholesterin,<br />
Harnsäure, Kreatinin, Harnstoff,<br />
Kalium, Hämoglobin und Hämatokrit,<br />
Harnstreifen inkl. Mikroalbumin (falls<br />
positiv für Eiweiß quantitative 24-h-Eiweißausscheidung<br />
im Harn) und EKG.<br />
Zusätzlich empfiehlt sich auch noch die<br />
Durchführung einer Echokardiographie,<br />
einer Doppler-Duplex-Sonographie der<br />
Karotiden und bei Patienten mit einer<br />
schweren Hypertonie auch eine Funduskopie.<br />
Liegt der Verdacht auf eine sekundäre<br />
Hypertonieform vor, sollten<br />
auch noch Renin,Aldosteron,Cortisol und<br />
Harnkatecholamine im Labor bestimmt<br />
und zusätzlich die Durchführung eines<br />
Nieren- und Nebennierenultraschalls<br />
inklusive Resistence-Index oder eine CToder<br />
MR-Angiographie der Nierenarterien<br />
<strong>gemacht</strong> werden.<br />
Risikostratifizierung zur Erfassung des individuellen Risikos<br />
Aus diesen Befunden, zusammen mit<br />
der Anamnese, sollte nun eine individuelle<br />
Risikostratifikation möglich sein. Liegt ein<br />
hohes kardiovaskuläres Risiko vor oder<br />
bestehen bereits Zielorganschäden, muss<br />
die antihypertensive Therapie besonders<br />
konsequent durchgeführt werden.<br />
Besteht nun die Indikation für eine<br />
Hypertoniebehandlung, sollte dies in<br />
mehreren Stufen geschehen.<br />
Die erste Stufe ist die nicht medikamentöse<br />
Behandlung. Hier ist besonders<br />
die Beherrschung der reversiblen Risikofaktoren<br />
notwendig (also je nach Situation<br />
Nikotinkarenz, Gewichtsnormalisierung,<br />
Reduktion von exzessivem Alkoholgenuss,<br />
Beginn einer regelmäßigen<br />
Ausdauerbewegung, Reduktion des<br />
Kochsalzkonsums, Reduktion der Zufuhr<br />
von tierischen Fetten, Stressbewältigung<br />
und -abbau).<br />
Die zweite Stufe ist die medikamentöse<br />
Therapie. Nach derzeit gültiger Konsensusmeinung<br />
und in Anbetracht der doch<br />
oft schwierig zu erreichenden Blutdruckgrenzwerte<br />
wird man in den seltensten<br />
Fällen mit einer Monotherapie erfolgreich<br />
sein, anlässlich der dosisabhängigen, unerwünschten<br />
Wirkungen empfiehlt sich der<br />
frühzeitige Beginn einer Kombinationstherapie<br />
(ab einem systolischen Blutdruck<br />
von 160 mmHg obligat). Eine zu rasche<br />
Absenkung auf normotensive Werte verschafft<br />
vielen Patienten eine eindrucksvolle,<br />
unerwünschte Symptomatik.<br />
Je nach bestehenden Begleiterkrankungen<br />
erweisen sich manche Medikamente<br />
als besonders günstig:<br />
Abbildung 1
Abbildung 2<br />
Mögliche Kombinationen von unterschiedlichen antihypertensiven Substanzklassen<br />
Die zweckmäßigsten Kombinationen sind durch durchgehende Linien gekennzeichnet.<br />
Startmedikamente<br />
Ergänzungsmedikamente<br />
Reserveantihypertensiva<br />
ACE-Hemmer Diuretikum<br />
± K-Sparer<br />
Kalzium-<br />
ARB antagonist<br />
β-Blocker<br />
α-Blocker<br />
zentr. Sympathikolytika<br />
Hydralazin<br />
α-Methydopa<br />
Minoxidil<br />
Additive Wirkung Additiv in 3er-Kombination ……<br />
• Thiaziddiuretika: Herzinsuffizienz,<br />
ältere Patienten, isolierte systolische<br />
Hypertension.<br />
• Schleifendiuretika: Niereninsuffizienz,<br />
Herzinsuffizienz.<br />
• Aldosteronantagonisten: Herzinsuffizienz<br />
(Cave: Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie),<br />
MCI in der Anamnese.<br />
• Betablocker: KHK, Myokardinfarkt<br />
in der Anamnese, Herzinsuffizienz,<br />
Anamnese von Tachyarrhythmien<br />
(Cave: Asthma bronchiale, höhergradiger<br />
AV-Block).<br />
• Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ:<br />
bei älteren Patienten, isoliert<br />
systolische Hypertension, Angina<br />
pectoris, PAVK, Insult.<br />
• Kalziumantagonisten vom Verapamil-<br />
Typ: Angina pectoris, subventrikuläre<br />
Tachykardien (Cave: höhergradiger<br />
AV-Block, Herzinsuffizienz).<br />
• ACE-Hemmer: Diabetes, Herzinsuffizienz,<br />
Myokardinfarkt in der Anamnese,<br />
Nephropathie (Cave: bilaterale<br />
Nierenarterienstenose).<br />
• AT-I-Rezeptorblocker: Diabetes,<br />
Herzinsuffizienz, Nephropathie, ACE-<br />
Hemmerunverträglichkeit, Herzinsuffizienz<br />
(Cave: bilaterale Nierenarterienstenose).<br />
• Alphablocker: Prostatahyperplasie<br />
(Cave: orthostatische Hypotension).<br />
In den aktualisierten Leitlinien der<br />
European Society of Hypertension 2007<br />
Slany J et al. Journal für Hypertonie 2007; 11 (1): 7-11©<br />
wird der Stellenwert der Betablocker<br />
insofern eingeschränkt, als er besonders<br />
in der Kombination mit einem Thiaziddiuretikum<br />
bei Patienten mit einem<br />
hohen Risiko für eine Diabetesentstehung<br />
nicht primär zur Anwendung kommen<br />
sollte.<br />
Im Zusammenhang mit der Kombinationstherapie<br />
soll auch erwähnt werden,<br />
dass Diabetiker oder solche Patienten<br />
mit einem manifesten Zielorganschaden<br />
(s.o.) ein niedereres Blutdruckziel, nämlich<br />
130/80 mmHg haben, bei Vorliegen<br />
einer großen Proteinurie sogar 125/75<br />
mmHg. Diese Werte sind üblicherweise<br />
nur durch die Kombinationstherapie<br />
erreichbar.<br />
Einen zusätzlichen Stellenwert hat<br />
das Wort Kombinationstherapie insofern<br />
bekommen, als wir – wie oben erwähnt<br />
– ja nicht den Blutdruck des Patienten,<br />
sondern das Gesamtrisiko erfassen und<br />
günstig beeinflussen wollen. Somit ist<br />
oft eine Kombination mit anderen, das<br />
kardiovaskuläre Risiko günstig beeinflussenden<br />
Medikamenten, zweckmäßig.<br />
Besonders seien hier die Statine<br />
erwähnt (insbesondere in der Sekundärprophylaxe,<br />
aber auch bei Hochrisikopatienten<br />
in der Primärprophylaxe).<br />
Nicht vergessen werden sollte aber auch<br />
auf die Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie<br />
besonders bei Patienten,<br />
HYPERTONIE<br />
die bereits ein kardio- oder zerebrovaskuläres<br />
Ereignis hinter sich haben oder<br />
sich anhand der oben gezeigten Risikotabelle<br />
in einer Gruppe mit hohen oder<br />
sehr hohen Risiko befinden, besonders<br />
solche, die bereits eine eingeschränkte<br />
Nierenfunktion aufweisen.<br />
Wie schwierig eine erfolgreiche<br />
Hypertoniebehandlung ist, zeigt die<br />
sogenannte „Rule of the halves“, welche<br />
besagt, dass nur der Hälfte aller Hypertoniker<br />
ihre Erkrankung bekannt ist,<br />
von diesen wiederum nur die Hälfte<br />
behandelt ist, und der Anteil an erfolgreich<br />
behandelten Hypertonikern, die<br />
ihren Zielblutdruckwert erreichen, wiederum<br />
nur die Hälfte dieser beträgt.<br />
Sollte sich dann durch eine sorgfältige<br />
und erfolgreiche nichtmedikamentöse<br />
wie medikamentöse Bluthochdruckbehandlung<br />
der Zielwert erreichen lassen,<br />
können wir unseren Patienten versichern,<br />
das Risiko für die Entstehung<br />
eingangs erwähnter Erkrankungen um<br />
bis zu 47% gesenkt zu haben. Uns Ärzte<br />
sollte so ein Erfolg dann auch motivieren,<br />
den nächsten Patienten mit der<br />
gleichen Geduld und Sorgfalt zu behandeln<br />
– denn der Therapieerfolg liegt an<br />
der Motivation von Arzt und Patient.<br />
OA Dr. Peter Grüner<br />
Clinical European Hypertension<br />
Specialist of the European Society of<br />
Hypertensio<br />
Leiter der Bluthochdruckambulanz<br />
an der Univ.-Klinik für Innere Medizin<br />
2, Kardiologie und internistische<br />
Intensivmedizin der Paracelsus<br />
Privatmedizinischen Universität<br />
Salzburg<br />
Müllner Hauptstraße 48<br />
A-5020 Salzburg<br />
p.gruener@salk.at<br />
3/2009 7
FORUM MEDICUM<br />
Innovation in der Hypertoniebehandlung<br />
Renin wird direkt gehemmt<br />
50 Jahre lang wurden nach einer Möglichkeit<br />
gesucht, das Enzym Renin am<br />
Ursprung des Renin-Angiotensin-<br />
Systems mit einer oralen Medikation zu<br />
hemmen. Mit Aliskiren steht nun der<br />
erste Direkte Renin-Inhibitor (DRI)<br />
auch in Österreich zur Therapie der<br />
essenziellen Hypertonie zur Verfügung.<br />
Während Sartane erst im Laufe der<br />
Reaktionskaskade in das Renin-Angiotensin-Systems<br />
eingreifen, hemmt Aliskiren*<br />
schon das Renin. „Dadurch wird<br />
die Umwandlung von Angiotensinogen<br />
in Angiotensin-I blockiert, die Angiotensinspiegel<br />
I und II werden gesenkt<br />
und das Reninsystem kann bereits am<br />
Ursprung kontrolliert werden“ beschreibt<br />
Univ.-Prof.<br />
DDr. Walter Hörl,<br />
Universitätsklinik<br />
für Innere Medizin<br />
III der Meduni<br />
Wien, die Wirkweise<br />
und den primären<br />
Vorteil der neuen<br />
Substanz. Ein Maß<br />
für die Aktivität des<br />
Renin-Angiotensin-<br />
Systems ist die Plas-<br />
Univ.-Prof. DDr. Walter Hörl<br />
ma-Renin-Aktivität<br />
(PRA). „Erhöhte<br />
PRA-Werte stellen einen unabhängigen<br />
Risikofaktor für kardiovaskuläre<br />
Erkrankungen dar“, erklärt Prof. Hörl.<br />
ACE-Hemmer,AT1-Blocker und Diuretika<br />
verursachen einen Anstieg des<br />
PRA. Direkte Renin-Hemmer senken<br />
hingegen diesen Risikofaktor. Selbst in<br />
der Kombination mit ACE-Hemmern,<br />
AT1-Blockern oder Diuretika ist Aliskiren<br />
in der Lage, den PRA-Wert nicht<br />
nur auszugleichen, sondern überzukompensieren.<br />
8<br />
Blutdruck wird gesenkt,<br />
Organe geschützt.<br />
Die blutdrucksenkende Wirkung von<br />
Aliskiren wurde in mehreren Studien<br />
dokumentiert. So sank unter Aliskiren-<br />
Monotherapie (300 mg/d) der systolische<br />
Blutdruck nach acht Wochen um knapp<br />
15 mmHg im Vergleich zu 12 mmHg<br />
unter einer Monotherapie mit Ramipril<br />
(10 mg) (Uresin et al., J. Renin Angiotensin<br />
Aldosterone Syst., 2007). Im Vergleich<br />
mit Hydrochlorothiazid (25 mg) zeigte<br />
3/2009<br />
sich auch eine bessere Blutdrucksenkung<br />
unter Aliskiren (300 mg): In der Studie<br />
von Schmieder et al. (Circulation, 2009)<br />
wurde Aliskiren 300 mg mit 25 mg<br />
Hydrochlorothiazid verglichen: Unter<br />
Aliskiren sank der systolische Blutdruck<br />
um über 17 mmHg, unter HCT um 15<br />
mmHg. Und auch im Vergleich mit einem<br />
Sartan konnte Aliskiren punkten: Krone<br />
et al. (Circulation, 2008) verglichen Aliskiren<br />
mit Irbesartan (je 300 mg) bei<br />
Patienten mit metabolischem Syndrom<br />
und zeigten eine deutlich stärkere Blutdrucksenkung<br />
mit Aliskiren: –14 mmHg<br />
im Vergleich zu –6 mmHg. Derzeit läuft<br />
mit ASPIRE-HIGHER das derzeit größte<br />
kardiorenale Studienprogramm mit<br />
mehr als 35.000 Patienten.<br />
Untersucht wird dabei u.a. das interessante<br />
nephroprotektive Potenzial der<br />
neuen Substanz. So konnte bereits in<br />
der AVOID-Studie mit 599 hypertensiven<br />
Diabetikern mit Nephropathie<br />
(Parving et al., NEJM 2008) nachgewiesen<br />
werden, dass Aliskiren über ein<br />
bedeutendes nephroprotektives Potenzial<br />
verfügt. Die Zugabe von Aliskiren<br />
zu einer optimalen<br />
Therapie mit 100 mg<br />
Losartan ergab<br />
einen zusätzlichen<br />
organschützenden<br />
Effekt: eine um 20%<br />
stärkere Reduktion<br />
der Albuminurie.<br />
Dieser Effekt zeigte<br />
sich unabhängig von<br />
der blutdrucksenkenden<br />
Wirkung von<br />
Aliskiren. Auch ein<br />
kardioprotektives<br />
Schutzpotenzial<br />
konnte gezeigt werden.<br />
Bei Herzinsuffizienz-Patienten<br />
konnte in der<br />
ALOFT-Studie (Mc-<br />
Murray et al, Circulation<br />
2008) mit der<br />
zusätzlichen Gabe<br />
von Aliskiren das<br />
BNP – als Prädiktor<br />
für die kardiovaskuläre<br />
Morbidität und<br />
Mortalität – weiter<br />
gesenkt werden.<br />
40-Stunden-Halbwertszeit<br />
Mit einer Halbwertszeit von 40 Stunden<br />
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Quellen<br />
1. Kreis G.J.: Säure-assoziierte Erkrankungen 2009; Arzt & Praxis, Jahrgang<br />
63/955/2009 S.260-2<br />
2. Weitere Angaben zu den Indikationen vonzu Pantip ® 20 mg bzw.<br />
Pantip ® 40 mg mMagensaftresistente Tabletten siehe veröffentlichten<br />
Fachinformationen<br />
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3/2009 9
HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN<br />
Herzrhythmusstörungen<br />
Dr. Peter Lercher<br />
Herzrhythmusstörungen nehmen in<br />
der täglichen ärztlichen Praxis einen<br />
immer größeren Stellenwert ein. Bis zu<br />
10% aller Zuweisungen an eine kardiologisch<br />
orientierte Facharztpraxis erfolgen<br />
bereits aufgrund von Herzrhythmusstörungen.<br />
Der Bogen spannt sich von der<br />
asymptomatischen Sinusbradykardie<br />
über paroxysmales Herzrasen bis hin<br />
zum plötzlichen Herztod. In der Behandlung<br />
hat sich in den letzten Jahren ein<br />
deutlicher Wandel vollzogen. Neben der<br />
medikamentösen Therapie ist es aufgrund<br />
neuer technologischer Entwicklungen<br />
möglich, einerseits Herzrhythmusstörungen<br />
durch interventionelle Maßnahmen<br />
kurativ zu behandeln und andererseits<br />
den plötzlichen Herztod durch Implantation<br />
eines Defibrillators (ICD) zu verhindern.<br />
10<br />
Bradykarde<br />
Herzrhythmusstörungen<br />
Definitionsgemäß versteht man unter<br />
Bradykardie eine Herzfrequenz unter<br />
60/Minute. Die Ruheherzfrequenz ist<br />
jedoch großen Schwankungen unterworfen,<br />
sodass asymptomatische Bradykardien<br />
bis 35/Minute und Sinuspausen bis<br />
2,5 Sekunden nicht als pathologisch zu<br />
werten sind.<br />
Elektrophysiologisch liegt einerseits<br />
eine gestörte Impulsbildung (Sinusknoten)<br />
oder eine gestörte Impulsüberleitung<br />
(Sinusknoten auf Vorhof oder AV-<br />
Überleitung) vor. Die Ursachen sind<br />
mannigfaltig, eine koronare Herzkrankheit<br />
liegt in bis zu 40% vor, pharmakologisch<br />
toxische Ursachen in 20% (neben<br />
Betablocker, Digitalis und Antiarrhythmikaüberdosierung<br />
vor allem trizykli-<br />
3/2009<br />
sche Antidepressiva, Neuroleptika und<br />
Benzodiazepine), weiters sind eine Vielzahl<br />
von Infektionen Ursache bradykarder<br />
Rhythmusstörungen. Neben viralen<br />
Erregern wie Coxsackie B ist die Borrelieninfektion<br />
in unseren Breiten am häufigsten.<br />
Das Beschwerdebild hängt von der<br />
kardialen Grundkrankheit ab und reicht<br />
von vollkommener Beschwerdefreiheit<br />
über Müdigkeit, eingeschränkter Leistungsfähigkeit<br />
sowie Belastungsdyspnoe<br />
bis hin zu Verwirrtheit, Schwindel, Präsynkopen<br />
und Synkopen als Ausdruck<br />
verminderter zerebraler Durchblutung.<br />
Die Abklärung umfasst neben einer<br />
genauen Anamnese mit Häufigkeit und<br />
Dauer der Beschwerden bzw. der möglichen<br />
Auslöser (z.B. Karotissinussyndrom)<br />
eine kardiologische Abklärung<br />
mit Ergometrie und Echokardiographie.<br />
Zur Dokumentation der zugrunde liegenden<br />
Rhythmusstörung sowie zur<br />
Beurteilung des Zusammenhanges zwischen<br />
Herzrhythmusstörungen und klinischer<br />
Symptomatik werden EKG-Speicheruntersuchungen<br />
(Langzeit-EKG,<br />
Event-Rekorder-Untersuchung) eingesetzt.<br />
Nur in Einzelfällen ist bei kardialer<br />
Grundkrankheit und stattgehabten Synkopen<br />
eine weiterführende invasive<br />
Abklärung mittels elektrophysiologischer<br />
Untersuchung von Nöten.<br />
Krankheitsbilder<br />
Sinusknotenerkrankung<br />
(Sick-Sinus-Syndrom)<br />
Dieses Syndrom umfasst Sinusbradykardien<br />
in Ruhe, inadäquater Herz-<br />
frequenzanstieg unter Belastung (chronotrope<br />
Inkompetenz), sinuatriale Blockierungen<br />
bzw. Sinusknotenstillstände mit<br />
Pausen bis zu mehreren Sekunden,Wechsel<br />
zwischen Sinusrhythmus und atrialen<br />
Tachykardien bzw. paroxysmalem Vorhofflimmern<br />
(Synonym Bradykardie-<br />
Tachykardie-Syndrom).<br />
Die Inzidenz der Erkrankung zeigt<br />
eine deutliche Altersabhängigkeit mit<br />
einem Häufigkeitsgipfel im 7. Lebensjahrzehnt.<br />
Die Prognose ist im Vergleich<br />
zur Normalbevölkerung nicht eingeschränkt,<br />
daher sollte eine sichere Korrelation<br />
von Arrhythmien und Beschwerden<br />
bestehen. Bei eindeutiger<br />
Beschwerdesymptomatik ist die Schrittmacherimplantation<br />
die Therapie der<br />
Wahl.<br />
AV-Blockierung<br />
Leitungsstörungen auf AV-Knotenebene<br />
werden anhand des Oberflächen-<br />
EKGs in drei Grade eingeteilt.<br />
Beim AV-Block I. Grades ist die Prognose<br />
gut. Im Langzeitverlauf von über<br />
30 Jahren zeigte sich bei fehlender organischer<br />
Herzerkrankung keine signifikante<br />
Zunahme der atrioventrikulären<br />
Überleitungszeiten. Eine spezifische Therapie<br />
ist daher nicht erforderlich.<br />
Der AV-Block II. Grades vom Typ<br />
Wenckebach lässt sich in Langzeit-EKG-<br />
Registrierungen bei bis zu 40% der Normalpersonen,<br />
vor allem bei Sportlern<br />
nachweisen. Die Ursache ist zumeist eine<br />
Vagotonie. Bei fehlender organischer<br />
Herzerkrankung ist die Prognose ebenfalls<br />
gut und bedarf keiner Therapie.
Die Leitungsverzögerung bzw. Blokkierung<br />
beim AV-Block II. Grades vom<br />
Typ Mobitz ist pathophysiologisch<br />
zumeist distal des AV-Knotens gelegen<br />
(infrahisär) und als Vorstufe einer totalen<br />
AV-Blockierung zu werten. Patienten mit<br />
dokumentiertem AV-Block Mobitz werden<br />
größtenteils innerhalb kurzer Zeit<br />
symptomatisch. Aufgrund der ungünstigen<br />
Prognose ist daher auch bei noch<br />
asymptomatischen Patienten in den meisten<br />
Fällen eine prophylaktische Schrittmacherimplantation<br />
indiziert.<br />
Patienten mit erworbenem totalem<br />
AV-Block (Abb. 1) haben im natürlichen<br />
Verlauf eine schlechte Prognose. Die<br />
Einjahresmortalität betrug bei Patienten<br />
mit AV-Block III und Synkope in der<br />
Zeit vor der etablierten Schrittmachertherapie<br />
bis zu 50%. Die Prognose eines<br />
transienten totalen AV-Blockes war nur<br />
unmerklich besser mit einer Einjahresmortalität<br />
von 36%. Durch die Implantation<br />
eines permanenten Schrittmachers<br />
wird die Prognose drastisch gebessert<br />
und ist folglich alleine von der kardialen<br />
Grundkrankheit abhängig. Die Indikation<br />
zur Schrittmacherimplantation ist<br />
daher sowohl bei symptomatischen wie<br />
asymptomatischen Patienten gegeben.<br />
Bradykarde<br />
Vorhofflimmerarrhythmie<br />
Bei bradykardem Vorhofflimmern<br />
lässt sich in über 80% eine Myokardschädigung<br />
nachweisen. Diese besteht<br />
zumeist in einer koronaren oder hypertensiven<br />
Herzerkrankung, weitere Ursachen<br />
sind Klappenvitien oder eine Kardiomyopathie.<br />
Die Prognose des Patienten<br />
wird primär von der kardialen<br />
Grundkrankheit bestimmt. Bei Patienten<br />
mit symptomatischen Bradykardien und<br />
Pausen sowie eingeschränkter Belastbarkeit<br />
aufgrund des fehlenden Herzfrequenzanstieges<br />
(chronotrope Inkompetenz)<br />
ist die Indikation zur Schrittmacherimplantation<br />
gegeben.<br />
Ein Vorhofflimmern mit langsamem<br />
und regelmäßigem Kammerrhythmus<br />
legt den Verdacht einer totalen AV-Blokkierung<br />
nahe. Hier ist aus prognostischen<br />
Gründen die Schrittmacherimplantation<br />
die Therapie der Wahl.<br />
Tachykarde<br />
Herzrhythmusstörungen<br />
Folgende Pathomechanismen sind für<br />
die Entstehung tachykarder Herzrhyth-<br />
musstörungen bekannt.<br />
Pathologische Spontandepolarisationeneinzelner<br />
Myokardareale führen<br />
zur fokalen Erregungsbildung<br />
(ektope<br />
Tachykardie). Beim<br />
Reentrymechanismus<br />
oder der kreisförmigen<br />
Erregung wird der elektrische<br />
Impuls entlang<br />
einer anatomisch oder<br />
funktionell vorgegebenen<br />
Kreisbahn geleitet.<br />
Klassische Beispiele vom<br />
Reentrytyp sind Tachykardien<br />
bei akzessorischen<br />
Leitungsbahnen<br />
(WPW-Syndrom), AV-Knoten-Reentry-<br />
Tachykardien, typisches Vorhofflattern<br />
oder funktionelle Kammertachykardien<br />
aus dem Narbenbereich nach einem Myokardinfarkt.<br />
Unterteilt werden die Arrhythmien<br />
anhand ihres Ursprunges in supraventrikuläre<br />
und ventrikuläre Tachykardien.<br />
Die Differenzierung erfolgt elektrokardiographisch<br />
durch die Breite des QRS-<br />
Komplexes. Schmalkomplextachykardien<br />
sind supraventrikulären, Breitkomplextachykardien<br />
in den meisten Fällen<br />
ventrikulären Ursprungs, nur vereinzelt<br />
ist die Herkunft supraventrikulärer<br />
Genese mit begleitendem Schenkelblockbild.<br />
Eine Differenzierung ist hier<br />
anhand spezieller Algorithmen bzw. zum<br />
Teil aber erst durch eine weiterführende<br />
invasive elektrophysiologische Untersuchung<br />
möglich.<br />
Die klinische Beschwerdesymptomatik<br />
ist sehr variabel und<br />
einerseits von der Herzfrequenz<br />
der Tachykardie,<br />
andererseits von der<br />
begleitenden kardialen<br />
Grundkrankheit abhängig.<br />
Die Klinik reicht von<br />
fast vollkommener Beschwerdefreiheit<br />
über<br />
Palpitationen und Herzrasen<br />
bis zu Vertigo und<br />
Synkopen, sowie bei vorgeschädigtem<br />
Herzen<br />
von Angina pectoris und<br />
Lungenstauung bis zum<br />
kardiogenen Schock.<br />
Die Diagnostik besteht<br />
aus Anamnese,<br />
Dokumentation der<br />
Patient mit zunehmender Belastungsdyspnoe.<br />
AV Block III und Kammerrhythmus von 45/Minute.<br />
HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN<br />
Abbildung 1<br />
Rhythmusstörung, kardialer Exploration<br />
sowie gegebenenfalls weiterführend aus<br />
der invasiven Abklärung und Therapie.<br />
Die Anamnese ist entscheidend für die<br />
weitere Differenzierung. So zeigen<br />
Tachykardien vom Reentrytyp ein typisches<br />
Beschwerdebild mit plötzlichem<br />
Beginn und Ende der Tachykardie (Onoff-Phänomen).<br />
Unspezifischer ist die<br />
Symptomatik bei Vorhofflimmern mit<br />
Palpitationen, Leistungsminderung oder<br />
Belastungsdyspnoe. Eine EKG-Aufzeichnung<br />
zum Zeitpunkt der Rhythmusstörung<br />
sichert die Diagnose<br />
(Anfalls-EKG), ist jedoch nicht immer<br />
möglich. Die weitere Diagnostik zur<br />
Dokumentation der Rhythmusstörung<br />
besteht daher in der Langzeit-EKG<br />
sowie der Event-Rekorder-Untersuchung.<br />
Eine weiterführende kardiologische<br />
Abklärung mit Ruhe-EKG, Echokardiographie<br />
und Ergometrie ist obligatorisch.<br />
Bei begründetem Verdacht auf<br />
Abbildung 2<br />
Patientin mit rezidivierendem Herzrasen.<br />
Schmalkomplextachykardie, Herzfrequenz 146/Minute, keine<br />
erkennbare P Welle.<br />
3/2009 11
HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN<br />
eine begleitende koronare Herzkrankheit<br />
ist zusätzlich eine Koronarangiographie<br />
durchzuführen.<br />
12<br />
Supraventrikuläre Tachykardien<br />
AV-Knoten-Reentry-Tachykardie<br />
Die AV-Knoten-Reentry-Tachykardie<br />
ist die häufigste Ursache paroxysmaler<br />
regelmäßiger supraventrikulärer Tachykardien<br />
mit einer Inzidenz von ca. 5/1.000<br />
in der Gesamtbevölkerung. Das weibliche<br />
Geschlecht ist bevorzugt betroffen,<br />
Erstmanifestation ist zumeist das 3. bis 4.<br />
Lebensjahrzehnt. Die Tachykardien treten<br />
in aller Regel unabhängig von der<br />
Belastung auf, zeigen das typische Onoff-Phänomen<br />
und vielfach ein unangenehmes<br />
starkes, regelmäßiges Klopfen<br />
im Hals („Frosch-Zeichen“). Das<br />
Anfalls-EKG ist charakterisiert durch<br />
eine typische Schmalkomplextachykardie<br />
ohne erkennbare P-Wellen, bedingt<br />
durch die praktisch simultane Aktivierung<br />
von Vorhof und Kammer mit verborgener<br />
P-Welle im QRS-Komplex<br />
(Abb. 2).<br />
Maßnahmen im Tachykardieanfall sind<br />
einerseits Valsalva-Manöver (Pressen,<br />
kaltes Wasser trinken, husten, Karotisdruck),<br />
andererseits medikamentös unter<br />
EKG-Monitoring die Gabe von Adenosin<br />
6–12 mg i.v. als Bolus, wodurch eine<br />
kurzfristige komplette Unterbrechung<br />
der AV-Überleitung erreicht wird mit<br />
Terminierung der Tachykardie. Im Langzeitmanagement<br />
ist bei häufig auftretenden<br />
und symptomatischen Tachykardien<br />
die weiterführende invasive Abklärung<br />
inklusive kurativer Katheterablation die<br />
Therapie der Wahl. Mittels Radiofrequenzstrom<br />
wird das Myokard lokal so<br />
stark erhitzt, dass es zu einer Koagulationsnekrose<br />
kommt und dadurch das<br />
Arrhythmiesubstrat zerstört wird, in die-<br />
3/2009<br />
sem Fall der langsame Leitungsweg des<br />
AV-Knotens. Der kurative Ablationserfolg<br />
liegt bei 96–98%, die Akutkomplikationsrate<br />
ist unter 1% und die Rezidivrate<br />
unter 3%.<br />
AV-Reentry-Tachykardie (WPW)<br />
Akzessorische atrioventrikuläre Leitungsbahnen<br />
sind Hemmungsmissbildungen<br />
mit unzureichender Rückbildung<br />
der embryonal bestehenden Kontinuität<br />
zwischen Vorhof- und Ventrikelmyokard.<br />
Dadurch wird die elektrische Erregung<br />
der Herzkammer nicht nur über das spezifische<br />
Erregungsleitungssystem des<br />
AV-Knotens, sondern zusätzlich über die<br />
akzessorische Leitungsbahn übergeleitet.<br />
Elektrokardiographisch führt dies zu<br />
dem typischen Bild mit verkürzter PQ-<br />
Zeit, Deltawelle und Erregungsrückbildungsstörung.<br />
Die Häufigkeit wird mit<br />
bis zu 3/1.000 beschrieben, eine familiäre<br />
Prädisposition besteht, die genetische<br />
Basis ist jedoch noch nicht genau geklärt.<br />
Im Vergleich zur Normalbevölkerung<br />
kommt es beim WPW-Syndrom mit bis<br />
zu 30% signifikant häufiger zum Auftreten<br />
von Vorhofflimmern. Die Gefahr<br />
besteht dabei in der raschen Überleitung<br />
vom Vorhof in die Kammer mit einem<br />
dadurch bedingten Risiko eines plötzlichen<br />
Herztodes von 0,1–0,6% pro Jahr.<br />
Die Katheterablation ist daher die Therapie<br />
der Wahl (Abb. 3).<br />
Die Akuttherapie besteht neben Valsalva-Manövern<br />
in der Gabe von Ajmalin<br />
bzw. bei hämodynamischer Instabilität<br />
in der elektrischen Kardioversion. Kalziumantagonisten<br />
und Digitalispräparate<br />
sind wegen der Gefahr der Zunahme der<br />
Kammerfrequenz durch die Beschleunigung<br />
der Leitung über die akzessorische<br />
Leitungsbahn kontraindiziert.<br />
Abbildung 3<br />
Erfolgreiche Ablation bei einem Patienten mit WPW-Syndrom<br />
Verlust der Delta Welle 1 Sekunde nach Beginn der Energieabgabe<br />
Vorhofflattern<br />
Beim typischen Vorhofflattern<br />
besteht eine<br />
kreisende Erregung um<br />
den Trikuspidalring. Im<br />
EKG zeigt sich eine Vorhoffrequenz<br />
mit 240–<br />
300/Minute, dem pathognomonischemSägezahnmuster<br />
in den<br />
inferioren Ableitungen<br />
und eine 2:1-Überleitung<br />
auf die Kammern mit<br />
der typischen Herzfrequenz<br />
von 140–150/<br />
Minute (Abb. 4). Die<br />
Therapie besteht in der Herzfrequenzkontrolle<br />
mit Betablocker, Digitalis oder<br />
Kalziumantagonisten sowie in der medikamentösen<br />
oder elektrischen Kardioversion.Aufgrund<br />
der hohen Rezidivrate<br />
des Vorhofflatterns von bis zu 70% innerhalb<br />
eines Jahres sollte frühzeitig die<br />
kurative Katheterablation des rechtsatrialen<br />
Isthmus durchgeführt werden.<br />
Trotz regularisierter Vorhofaktivität ist<br />
das Embolierisiko nach Kardioversion<br />
gleich wie beim Vorhofflimmern und<br />
bedarf immer einer begleitenden oralen<br />
Antikoagulationstherapie.<br />
Vorhofflimmern<br />
Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung<br />
mit 1,5% aller 60-Jährigen<br />
und 9% in der Gruppe der 80-Jährigen.<br />
Die Prognose ist eingeschränkt mit<br />
erhöhter Morbidität und Mortalität. In<br />
den meisten Fällen liegt eine kardiale<br />
Grundkrankheit vor, die Hauptursachen<br />
sind die koronare Herzerkrankung und<br />
der arterielle Hypertonus. Die Beschwerdesymptomatik<br />
ist mannigfaltig und<br />
reicht von Palpitationen über Leistungsabfall<br />
bis zur Dyspnoe und Angina-pectoris-Symptomatik,<br />
in bis zu 50% haben<br />
die Patienten aber keinerlei Beschwerden.<br />
Die Komplikationen sind in erster<br />
Linie durch das erhöhte Schlaganfallsrisiko<br />
von 5–7% pro Jahr und die Entwicklung<br />
bzw. Verschlechterung einer vorbestehenden<br />
Herzinsuffizienz bedingt.<br />
Neben der obligatorischen kardialen<br />
Exploration ist laborchemisch eine<br />
Schilddrüsenfunktionsstörung auszuschließen.<br />
Die Therapie des Vorhofflimmerns besteht<br />
primär in der Behandlung der<br />
Grundkrankheit wie effektive Blutdruckeinstellung<br />
oder Revaskularisierung<br />
bei KHK. Die weiteren Therapieoptionen<br />
richten sich hauptsächlich nach<br />
Klinik und Beschwerdesymptomatik, mit<br />
einerseits Konversion des Vorhofflimmerns<br />
in einen Sinusrhythmus und nachfolgender<br />
Rezidivprophylaxe (Rhythmuskontrolle),<br />
andererseits im Belassen<br />
des Vorhofflimmerns (Frequenzkontrolle).<br />
Für letztere Option werden Betablocker,<br />
Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp<br />
oder Digitalispräparate eingesetzt.<br />
Regelmäßige Kontrollen mit Ergometrie<br />
und Langzeit-EKG zur Beurteilung<br />
des zirkadianen Herzfrequenzverhaltens<br />
sind erforderlich. Bei fehlender<br />
effektiver medikamentöser Herzfrequenzregularisierung<br />
wird vereinzelt
Antithrombotische Behandlung bei Vorhofflimmern<br />
CHADS2 Risiko-Score<br />
Diagnose Score-Punkte<br />
C Herzinsuffizienz 1<br />
H Hypertonie 1<br />
A Alter > 75 Jahre 1<br />
D Diabetes 1<br />
S Insult/TIA 2<br />
Antithrombotische Behandlung<br />
Score 0 Thrombo ASS (81–325 mg Tag)<br />
Score 1 Thrombo ASS (81–325 mg/Tag) oder<br />
orale Antikoagulation (INR 2.0–3.0)<br />
Score ≥ 2 orale Antikoagulation (INR 2.0–3.0)<br />
eine totale AV-Knoten-Ablation mit anschließender<br />
Schrittmacherimplantation<br />
durchgeführt.<br />
Die Konversion in einen Sinusrhythmus<br />
erfolgt unter oralem Antikoagulationsschutz<br />
entweder medikamentös oder<br />
mittels elektrischer Kardioversion. Aufgrund<br />
der hohen Rezidivrate wird bei<br />
symptomatischen Vorhofflimmerarrhythmieepisoden<br />
eine antiarrhythmische<br />
Rezidivprophylaxe eingeleitet. Je<br />
nach kardialer Grundkrankheit kommen<br />
entweder Klasse-I- (Propafenon, Flecainid)<br />
oder Klasse-III-Antiarrhythmika<br />
(Sotalol, Amiodaron) in Frage. Bei hochsymptomatischen<br />
selektionierten Patienten<br />
kann eine Katheterablation mit elektrischer<br />
Isolierung der Pulmonalvenen<br />
durchgeführt werden.<br />
Entscheidend für die Prognose ist die<br />
Vermeidung thrombembolischer Komplikationen.<br />
Je nach Embolierisiko, welches<br />
anhand des CHADS2-Score beurteilt<br />
wird, ist entweder eine thrombozytenaggregationshemmende<br />
Therapie mit<br />
Thrombo ASS oder eine orale Antikoagulationstherapie<br />
erforderlich (Tab. 1).<br />
Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung, Herzfrequenz 145/Minute.<br />
Typische negative Flatterwellen in II, III und aVF.<br />
In mehreren rezenten Studien konnte<br />
kürzlich durch die langfristige Gabe<br />
eines ACE-Hemmers oder Angiotensin-<br />
II-Rezeptorblockers eine Reduktion der<br />
Vorhofflimmerepisoden aufgezeigt und<br />
die Komplikationsrate, insbesondere bei<br />
Patienten mit Hypertonie bzw. Herzinsuffizienz,<br />
signifikant vermindert werden.<br />
Ventrikuläre Tachykardien<br />
Tabelle 1<br />
Ventrikuläre Tachyarrhythmien sind<br />
prinzipiell lebensbedrohlich. Therapeutisch<br />
kommen daher in der Akutphase in<br />
den allermeisten Fällen nur die elektrische<br />
Kardioversion bzw. Defibrillation in<br />
Frage.<br />
Die Ursachen von Kammertachykardien<br />
und des plötzlichen Herztodes sind<br />
in erster Linie die koronare Herzkrankheit,<br />
dessen zugrunde liegendes Arrhythmiesubstrat<br />
ein Narbenareal nach Myokardinfarkt<br />
ist, sowie dilatative und<br />
hypertrophe Kardiomyopathien. Selten<br />
sind genetische Erkrankungen wie eine<br />
arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie<br />
oder Ionenkanalerkrankungen<br />
die Ursachen. Nach einer kardiologischen<br />
Exploration<br />
Abbildung 4<br />
inklusive invasiver<br />
Abklärung mit Koronarangiographie<br />
sowie ggf.<br />
elektrophysiologischer<br />
Untersuchung bestehen<br />
die Therapieoptionen<br />
einerseits in der Behandlung<br />
der kardialen<br />
Grundkrankheit mit<br />
Revaskularisierung oder<br />
optimierter Herzinsuffizienztherapie,andererseits<br />
in der Prävention<br />
eines neuerlichen rhythmogenen<br />
Ereignisses.<br />
Die Therapie der Wahl<br />
ist die Implantation<br />
eines Kardioverter-Defi-<br />
HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN<br />
brillators (ICD), der im Bedarfsfalle eine<br />
Kammertachykardie mittels Überstimulation<br />
bzw. Torsaden oder Kammerflimmern<br />
durch intrakardiale Schockabgabe<br />
erfolgreich terminieren kann.<br />
Die größte Herausforderung in der<br />
Kardiologie liegt sicherlich in der Prävention<br />
des plötzlichen Herztodes. Ca.<br />
12.000–15.000 Menschen versterben pro<br />
Jahr in Österreich am plötzlichen Herztod.<br />
Zumeist sind Kammertachykardien<br />
oder Kammerflimmern die Ursache, nur<br />
ein kleiner Teil ist durch plötzliche Bradykardien<br />
oder Asystolien bedingt. Eine<br />
Reihe von Markern wie klinische und<br />
elektrophysiologische Parameter wurde<br />
für die Risikostratifizierung herangezogen<br />
und in prospektiven Studien untersucht.<br />
Jeder einzelne hat als Einzelparameter<br />
bzw. teils als Kombination<br />
mehrerer eine gewisse Bedeutung und<br />
Aussagefähigkeit, der entscheidende Parameter<br />
aber in der Charakterisierung<br />
gefährdeter Patienten ist die linksventrikuläre<br />
Auswurffraktion. In den rezenten<br />
Richtlinien ist daher bei herzinsuffizienten<br />
Patienten mit KHK, Zustand nach<br />
Myokardinfarkt bzw. dilatativer Kardiomyopathie<br />
und einer linksventrikulären<br />
Auswurffraktion von < 35% eine prophylaktische<br />
ICD-Implantation angezeigt.<br />
Zusammenfassung<br />
In der Behandlung von Herzrhythmusstörungen<br />
hat sich in den letzten Jahren<br />
ein deutlicher Wandel vollzogen. Die<br />
Schrittmachertherapie führt nicht nur zur<br />
Verbesserung der Symptomatik, sondern<br />
hat im Falle der AV-Blockierung auch<br />
prognostische Bedeutung. Supraventrikuläre<br />
Tachykardien können zunehmend<br />
durch Katheterablation kurativ behandelt<br />
werden und im Kampf gegen den<br />
plötzlichen Herztod wird mittlerweile bei<br />
Hochrisikopatienten prophylaktisch ein<br />
ICD implantiert.<br />
Dr. Peter Lercher<br />
Klinische Abteilung für Kardiologie<br />
Univ.-Klinik für Innere Medizin<br />
Auenbruggerplatz 15, A-8036 Graz<br />
Tel: + 43/316/385-80540<br />
Fax-DW: -3733<br />
peter.lercher@meduni-graz.at<br />
3/2009 13
METABOLISCHES SYNDROM<br />
Metabolisches Syndrom:<br />
Fluch der Wohlstandsgesellschaft?<br />
Dr. Karin Mellitzer<br />
Immer öfter und in immer größerem<br />
Ausmaß werden wir heutzutage mit verschiedenen<br />
Erkrankungen des Stoffwechsels<br />
konftrontiert, die alle vorrangig<br />
eine gemeinsame Ursache haben:<br />
Übergewicht und viszerale Adipositas.<br />
Adipositas ist als chronische Erkrankung<br />
mit eingeschränkter Lebensqualität<br />
und hohem Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko<br />
zu bewerten, die eine langfristige<br />
Betreuung erfordert (WHO, 2000).<br />
Zu den Ursachen der Adipositas zählen<br />
in erster Linie Lebensstilfaktoren, wie<br />
Bewegungsmangel und Fehlernährung,<br />
in geringem Maße aber auch genetische<br />
Ursachen und familiäre Disposition.<br />
Immer wichtiger werden Ess-Störungen,<br />
wie Binge Eating Disorder (Heißhungerphasen,<br />
die nicht oder nur sehr<br />
schwer vom Patienten kontrolliert werden<br />
können) oder Night Eating Disorder,<br />
auch nachts ein Drang zum Essen<br />
besteht. Beide können an eine Depression<br />
oder zumindest depressive Verstimmtheit<br />
geknüpft sein und betreffen<br />
häufiger Frauen, als Männer.<br />
14<br />
3/2009<br />
Abdominelle Adipositas<br />
Tabelle 1<br />
Taillenumfang Männer � 102 cm<br />
Taillenumfang Frauen � 88 cm<br />
Triglyceride � 150 mg/dl<br />
Reduziertes HDL-C Männer < 40 mg/dl<br />
Frauen < 50 mg/dl<br />
Blutdruck � 130/85 mmHg<br />
Nüchternblutzucker � 110 mg/dl<br />
0 oder 1 Punkt . . . . . . . . .kein Risiko<br />
2 Punkte . . . . . . . . . . . . .intermediäres Risiko<br />
3 oder mehr Punkte . . . . .Metabolisches Syndrom<br />
Medikamente können ebenso zu<br />
Gewichtszunahme führen (einige Neuroleptika,<br />
Antiderpessiva, Antidiabetika,<br />
Glukokortikoide) und sollten bei<br />
gefährdeten Personen besonders sorgsam<br />
ausgewählt werden. Endokrine<br />
Erkrankungen, wie Hypothyreose oder<br />
Cushing-Syndrom, treten als Ursachen<br />
in den Hintergrund.<br />
Was das Bild der Adipositas dramatisch<br />
erscheinen lässt, sind die häufig<br />
hinzutretenden Komorbiditäten, wie<br />
arterielle Hypertonie, Insulinresistenz,<br />
Diabetes mellitus Typ 2, Lipidstoffwechselstörungen,<br />
Hyperurikämie und<br />
Hyperkoagulabilität, welche nun zum<br />
Vollbild des metabolischen Syndroms<br />
zusammengefasst werden.<br />
Die Diagnose des metabolischen<br />
Sydrom erfolgt nach den NCEP-Kriterien<br />
(Circulation, 2001).<br />
Abdominelle Adipositas, Plasma-Triglyceridspiegel,<br />
niedriges HDL-Cholesterin,<br />
Blutdruck und Nüchternblutzukker<br />
sind ausgewählte Kriterien. Bei drei<br />
oder mehr positiven Kriterien<br />
spricht man vom metabolischen<br />
Syndrom (siehe Tab. 1).<br />
Nicht nur dem absoluten BMI,<br />
auch dem Fettverteilungsmuster<br />
kommt eine wichtige Bedeutung in<br />
Hinblick auf Folgeerkrankungen<br />
zu. Dabei ist die viszerale und<br />
intraabdominelle Fettmasse entscheidend<br />
(siehe Tab. 2).<br />
So hat sich für die Praxis zur besseren<br />
phänotypischen Bewertung<br />
des Patienten und damit Einschät-<br />
zung des individuellen Stoffwechselrisikos<br />
neben dem BMI die Messung des<br />
Taillenumfangs (WHO 2000, EASO<br />
2002) bzw. die Waist-Hip-Ratio (WHR<br />
= Taillenumfang dividiert durch Hüftumfang)<br />
bewährt. Wine WHR > 0,9–1,0<br />
gilt als Risiko für metabolische Komplikationen.<br />
Diagnostik von<br />
Begleiterkrankungen<br />
Aufgrund der verschiedenen Komponenten<br />
des metabolischen Syndroms<br />
sollte ein Patient mit Adipositas genau<br />
auf die jeweiligen Risikofaktoren hin<br />
untersucht werden. Dazu zählen regelmäßige<br />
Blutdruck- und Lipidkontrollen,<br />
aber auch ein genaues Forschen nach<br />
glykämischen Stoffwechselstörungen.<br />
Nicht nur der manifeste Diabetes mellitus<br />
Typ 2 sollte so früh wie möglich<br />
erkannt werden, sondern es gilt vor<br />
allem Risikopatienten mit gestörter<br />
Glukosetoleranz (IGT, impaired glucose<br />
tolerance) oder gestörtem Fastenzucke<br />
(IFG, impaired fasting glucose) zu finden.<br />
Die österreichische Gesellschaft für<br />
Diabetologie definiert im ersten Satz<br />
ihrer Leitlinien die Erkrankung Diabetes<br />
mellitus Typ 2 als vermeidbare<br />
Volkserkrankung, an der aktuell bis zu<br />
500.000 Menschen in Österreich leiden.<br />
Wenn man weiß, dass noch immer drei<br />
bis fünf Jahre vergehen, bis ein bereits<br />
aufgetretener manifester Diabetes diagnostiziert<br />
und anfangs auch leider des<br />
Öfteren bagatellisiert wird, ist es nicht<br />
verwunderlich, dass man von einer Dunkelziffer<br />
von weiteren mehreren hunderttausend<br />
Patienten ausgeht.<br />
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30
METABOLISCHES SYNDROM<br />
BMI (kg/m2 Tabelle 2<br />
Definition von Übergewicht und Adipositas<br />
) Risiko für Begleiterkrankungen<br />
Untergewicht < 18,5 niedrig<br />
Normalgewicht 18,2–24,9 durchschnittlich<br />
Übergewicht > 25<br />
Präadipositas 25–29,9 gering erhöht<br />
Adipositas Grad I 30–34,9 erhöht<br />
Adipositas Grad II 35–39 hoch<br />
Adipositas Grad III > 40 sehr hoch<br />
Diabetes mellitus Typ 2 gilt als einer<br />
der häufigsten Komplikationen der Adipositas<br />
und wichtigsten Erkrankungen<br />
des metabolischen Syndroms und wird,<br />
wie dieses selbst stark begünstigt durch<br />
fett- und zuckerreiche sowie ballaststoffarme<br />
Ernährung kombiniert mit<br />
massivem Bewegungsmangel.<br />
Neben den klassischen Faktoren des<br />
metabolischen Sydroms gibt es aber<br />
noch eine Reihe weiterer Begleiterkrankungen<br />
und Komplikationen: An vorderster<br />
Stelle finden sich kardiovaskuläre<br />
Erkrankungen (KHK, MI, Insult,<br />
Herzinsuffizienz), aber auch gastrointestinale<br />
Probleme (NASH – Steatosis<br />
hepatis mit Leberfunktionsstörung,<br />
Cholezystholithiasis, GERD) sowie hormonelle<br />
Störungen (Hyperandrogenie,<br />
polyzystisches Ovarsyndrom, erniedrigte<br />
Testosteronspiegel bei Männern), erhöhtes<br />
Operations- und Narkoserisiko,<br />
bis hin zu pulmonalen Komplikationen<br />
(Dyspnoe, Schlafapnoe-Syndrom) und<br />
einer häufigeren Inzidenz von Tumorerkrankungen<br />
(Mamma-, Kolon-, Endometrium-,<br />
Ovarial-, Nieren- und Prostatakarzinom).<br />
16<br />
3/2009<br />
Ganz abgesehen von psychosozialen<br />
Konsequenzen. Eine unterschätzte Anzahl<br />
von Patienten leidet an Depressivität,<br />
sozialer Diskriminierung und Selbstwertminderung.<br />
Adipositas und degenerative<br />
Gelenkerkrankungen<br />
Beschwerden am Bewegungsapparat<br />
sind heutzutage eine Volkskrankheit,<br />
jedoch zeigt sich auch hier eine deutlich<br />
höhere Inzidenz bei übergewichtigen<br />
Personen.<br />
Geradezu typisch für die Adipositas<br />
ist die Gonarthrose.Adipöse leiden doppelt<br />
bis dreimal so häufig unter Gonarthrose<br />
wie Normalgewichtige. Nicht nur<br />
eine vermehrte Belastung, sondern auch<br />
eine oft begleitende Fehlstellung der<br />
Beine begünstigt die Degeneration.<br />
Kniegelenksprothesen können bei Adopositas<br />
permagna nicht implantiert werden,<br />
eine präoperative Gewichtsabnahme<br />
ist unabdingbar.<br />
Durch eine vermehrte Fetteinlagerung<br />
bei Adipositas wird die Muskel-<br />
Fettverteilung und CV-Ereignisse bei Männern (Kuopio Studie)<br />
Abbildung 1<br />
masse konsekutiv geringer, es zeigt sich<br />
sogar ein Zusammenhang zwischen Adipositas<br />
und einer verminderten Ausprägung<br />
des M. Quadrizeps, was die muskuläre<br />
Stützfunktion verschlechtert und<br />
auch bei nicht arthrotischen Gelenken<br />
zu Schmerzen führt. Neben Gonarthrose<br />
steigt auch die Wahrscheinlichkeit für<br />
Koxarthrose, Arthrose der Fußgelenke<br />
und nicht zuletzt Ausbildung eines Wirbelsäulensyndroms<br />
vor allem im lumbosakralen<br />
Übergang (Abb. 1).<br />
Adipositas und metabolisches<br />
Syndrom im<br />
Kindes-und Jugendlichenalter<br />
Am dramatischsten zeigt sich die<br />
Situation der Adipositas bei Kindern<br />
und Jugendlichen. Die Prävalenz hat<br />
sich in den letzten beiden Jahrzehnten<br />
verdreifacht. Übergewicht ist die häufigste<br />
gesundheitliche Störung im Kindesalter<br />
in der europäischen Region. Bei<br />
anhaltendem Trend wird es 2010 etwa 15<br />
Millionen adipöse Kinder und Jugendliche<br />
geben.<br />
In Österreich schätzt man, ist jedes<br />
dritte bis vierte Schulkind als übergewichtig.<br />
Und auch hier treten deutlich<br />
früher als bisher massive Komorbiditäten<br />
auf. Nach internationalen Statistiken<br />
ist bereits ein Drittel aller kindlichen<br />
Diabetesfälle ein Typ-2-Diabetes.<br />
Gefäßveränderungen an Augen, Nieren,<br />
Herz treten durchschnittlich nach<br />
ca. 10–15 Jahren Diabetesdauer auf, also<br />
werden wir mit noch jüngeren Myokardinfarkt-<br />
oder Dialysepatienten als<br />
bisher zu kämpfen haben. Frühe Gefäßwandveränderungen,<br />
erhöhte IMT in<br />
der Carotis oder Abnahme der Gefäßelastizität<br />
sind bei übergewichtigen<br />
Jugendlichen bereits eindeutig nachweisbar.<br />
Abbildung 2<br />
Adipositasmanagement als Teamarbeit<br />
• Praktiker/Internist:<br />
Adipositasspezialist<br />
(Endokrinologe, Stoffwechselmediziner)<br />
– Koordination, klinische Arbeit<br />
(Diagnostik etc.)<br />
• Psychologe<br />
– Psychologische Unterstützung<br />
Verhaltensmodifikation<br />
• Diätexperten<br />
– Ernährungsempfehlungen,<br />
Follow up von Diät und Gewicht<br />
• Physiotherapeut/Trainer<br />
– Spezielles Bewegungsdesign
Bei 10–60% der übergewichtigen<br />
Jugendlichen zeigen sich im Labor<br />
erhöhte Transaminasen als Ausdruck<br />
einer Fettleber und/oder sonographische<br />
Zeichen einer Steatose. Die Steatose<br />
verstärkt die bereits vorhandene<br />
(periphere) Insulinresistenz noch mehr,<br />
es bildet sich auch eine zentrale Insulinresistenz<br />
und es entsteht ein Circulus<br />
Vitiosus.<br />
Die auch bei Jugendlichen erheblichen<br />
Haltungsschäden führen zu dauerhaften<br />
Schäden im Bewegungsapparat<br />
und zu frühzeitigen degenerativen Komplikationen.<br />
Insgesamt bildet sich auch<br />
hier das klassische metabolische Syndrom<br />
aus, wenn dies auch für Jugendliche<br />
noch nicht einheitlich definiert wurde.<br />
Intervention und Therapieoptionen<br />
Gewichtsabnahme steht unbestritten<br />
an oberster Stelle der Therapie, jedoch<br />
ist gerade diese auch am schwierigsten<br />
umzusetzen. Nicht nur der Patient setzt<br />
teilweise falsche Maßstäbe beim Versuch<br />
der Gewichtsreduktion – FDH, Crash-<br />
Diäten o.ä, auch der Arzt ist oft in seiner<br />
beratenden und anleitenden Funktion<br />
überfordert, welches nun wirklich das<br />
„richtige“ Konzept der Gewichtsreduktion<br />
sei (… wenn es überhaupt EIN richtiges<br />
Konzept gibt) Abb. 2.<br />
Dabei ergeben sich wichtige Vorteile<br />
aus der Gewichtsreduktion. So kann<br />
etwa durch eine Gewichtsreduktion von<br />
10 kg die Gesamtmortalität um > 20%<br />
gesenkt werden (Williamson,1995), die<br />
diabetesassoziierte Mortalität um > 30%<br />
(Williamson, 2000) und die adipositasassoziierten<br />
Karzinomfälle um > 40% gesenkt<br />
werden.<br />
Bei Patienten mit Hypertonie wird<br />
der systolische Blutdruck um 7 mmHg,<br />
der diastolische um 3 mmHg reduziert<br />
(MacMahon, 1987) . Diabetiker profitieren<br />
von der Maßnahme außerordentlich<br />
gut, eine Senkung des HbA1c-Wertes<br />
um 1–3% bei adipösen Typ-2-Diabetikern<br />
ist durch eine Gewichtsreduktion<br />
von 5–10 kg möglich, die Nüchternglukose<br />
sinkt um 30-40 mg/dl als Ausdruck<br />
einer verminderten Insulinresistenz,<br />
auch die Progression einer IGT/IFG in<br />
einen manifesten Diabetes kann durch<br />
Lebensstilintervention – Gewichtsreduktion<br />
3,5–5,5 kg und Bewegung – um<br />
58% reduzuert werden (Tohumelehto,<br />
2001).<br />
Die Wirkung im Lipidprofil zeigt sich<br />
in einer Senkung des Gesamtcholesterins<br />
um ca. 10%, LDL-C um ca. 15%,<br />
Erhöhung des HDL-C um 8%, Senkung<br />
der Triglyzeride um 30–80%, jeweils<br />
abhängig vom Ausgangswert. Die Indikation<br />
einer konservativen Adipositastherapie<br />
besteht bei BMI > 30 kg/m 2<br />
auch ohne Komorbiditäten. Bei einem<br />
BMI zwischen 25 und 29,9 kg/m 2 und<br />
gleichzeitiger Hypertonie oder DM2<br />
oder abdominellem Fettverteilungsmuster<br />
oder Erkrankungen, die durch<br />
Übergewicht verschlimmert werden,<br />
wie arthrotische Beschwerden, aber<br />
auch bei psychischem/psychosozialem<br />
Leidensdruck.<br />
Ziele müssen realistisch gewählt werden<br />
und sind eine langfristige Senkung<br />
METABOLISCHES SYNDROM<br />
des Körpergewichtes durch dauerhafte<br />
Ernährungsumstellung und regelmäßige<br />
Bewegung.<br />
Voraussetzung ist eine genaue klinische<br />
Untersuchung und Abklärung etwaiger<br />
zusätzlicher Erkrankungen oder<br />
Einschränkungen.<br />
Basisdaten zu Größe, Gewicht, Taille,<br />
Hüfte, wenn vorhanden Körperfettmessungen<br />
bzw. Bioimpedanzmessungen<br />
und Blutdruckkontrolle sollten immer<br />
vorhanden sein. Einige Laborparameter<br />
sind auch obligat, wie Glukose und<br />
HbA1c, Lipide, Kreatinin, Harnsäure,<br />
Elektrolyte, Harn und Mikroalbumin.<br />
Bei konkretem Verdacht sollte auf Hormone,<br />
wie TSH, fT3, fT4, Cortisol o.a.<br />
gescreent werden.<br />
Xenical verbessert den Effekt einer hypokalorischen Diät<br />
Abbildung 3<br />
Abbildung 4<br />
Xenical-assoziierte Gewichtsabnahme verbessert glykämische Kontrolle – X-PERT<br />
3/2009 17
METABOLISCHES SYNDROM<br />
Um adäquate Bewegungsempfehlungen<br />
geben zu können, ist ein EKG und<br />
eine Ergometrie sowie 24-h-RR-Messung<br />
hilfreich, ergänzend sollte auch an<br />
eine Oberbauch-Sonographie und ein<br />
Schlafapnoe-Screening gedacht werden.<br />
Die drei Säulen der Therapie der Adipositas<br />
und damit des metabolischen<br />
Syndroms setzen sich aus Ernährungstherapie<br />
(am besten gemeinsam mit<br />
einer Diätologin), Bewegungstherapie<br />
und Verhaltenstherapie (je nach Bedarf<br />
mehr oder weniger) zusammen.<br />
Eine weitere Option kann die medikamentöse<br />
Therapie darstellen. Die Indikation<br />
kann bei Patienten ab BMI<br />
> 30 gestellt werden, die mit einem<br />
Basisprogramm keinen ausreichenden<br />
Erfolg (Gewichtsabnahme von < 5% in-<br />
18<br />
3/2009<br />
1. STORM (Sibutramine + Comprehensive Ancillary Programme)<br />
Benefits for Obesity Related Risk Factors: Lipid Data<br />
Abbildung 5<br />
Abbildung 6<br />
nerhalb von drei Monaten oder Wiederzunahme<br />
in dieser Zeit) aufweisen. Die<br />
medikamentöse Therapie sollte nur<br />
dann fortgesetzt werden, wenn innerhalb<br />
der ersten vier Wochen eine Gewichtsreduktion<br />
von wenigstens 2 kg gelingt.<br />
Zwei Medikamente sind derzeit in<br />
dieser Indikation zugelassen. Orlistat<br />
(Xenical ® ) ist ein Lipasehemmer und<br />
wirkt lokal im Gastrointestinaltrakt.<br />
Ungefähr 20 bis 30% des aufgenommenen<br />
Fettes mit der Nahrung kann so<br />
nicht aufgespalten werden und wird<br />
unverdaut ausgeschieden. Damit ergibt<br />
sich eine Fetteinsparung.Wird jedoch zu<br />
viel Fett konsumiert (erfahrungsgemäß<br />
über 60 bis 70 g/die) treten <strong>leicht</strong> unerwünschte<br />
Nebenwirkungen, wie Diarrhoe-Steatorrhoe<br />
und Meteorismus auf<br />
(Abb. 3, 4)<br />
Sibutramin (Reductil ® ) ist ein selektiver<br />
Serotonin- und Noradrenalin-Reabsorptionshemmer,<br />
wirkt systemisch im<br />
Gehirn und kann zentral in Hunger- und<br />
Sättigungsregulation eingreifen. Die<br />
Praxis hat die günstige Wirkung v.a. bei<br />
Patienten mit Frustessen und Heißhungerphasen<br />
gezeigt. Nebenwirkungen<br />
sind Erhöhung der Blutdruckwerte,<br />
trockener Mund Obstipation, Schwindel<br />
und Schlafstörungen (Abb. 5, 6).<br />
Der Canabinoidrezeptorantagonist<br />
Rimunabant (Acomplia ® ) war zwischenzeitlich<br />
ebenfalls in geringem Maße im<br />
Einsatz, musste aber nun wegen seines<br />
Nebenwirkungspotentials (Depression,<br />
Psychosen bis zum versuchen und vollzogenen<br />
Suizid) vom Markt genommen<br />
werden.<br />
Die Einsatzdauer einer medikamentösen<br />
Therapie sollte individuell festgelegt<br />
werden, für Orlistat liegen mittlerweile<br />
4-Jahres-Daten in der Therapiesicherheit<br />
vor, für Sibutramin zeigt die<br />
Erfahrung eine maximale Behandlungszeit<br />
von zwei Jahren.<br />
Bei morbider Adipositas und bereits<br />
mehreren frustranen konservativen<br />
Therapieversuchen bleibt noch die<br />
immer besser werdende chirurgische<br />
Intervention z.B. mit Gastric Bandind<br />
oder Gastric Bypass.<br />
Wichtigste Aufgabe der Zukunft wird<br />
die Prävention der Adipositas und des<br />
metabolischen Syndroms mit all seinen<br />
assoziierten Erkrankungen sein. Dazu<br />
werden alle Ärzte – im Spital und vor<br />
allem im niedergelassenen Bereich –<br />
wichtig sein, um bei und mit ihren<br />
Patienten so früh wie möglich Lebensstilinterventionen<br />
fachgerecht umzusetzen.<br />
Literatur bei der Autorin<br />
Dr. Karin Mellitzer<br />
Fachärztin f. Innere Medizin,<br />
Diabetologie und Stoffwechsel<br />
Steiermärkische Gebietskrankenkasse<br />
karin.mellitzer@yahoo.de
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Die Richtigkeit und Reproduzierbarkeit<br />
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bestimmt unter anderem den Therapieerfolg<br />
eines Diabetikers. Immerhin ist<br />
von diesem Wert die Dosis des Insulins<br />
und der verordneten Medikamente abhängig.<br />
Umso wichtiger ist die Qualität<br />
des verwendeten Messinstruments.<br />
Patienten erwarten<br />
Für die optimale Blutzuckerselbstkontrolle<br />
erwarten Patienten Messgenauigkeit,<br />
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risch, gegebenenfalls durch Intubation<br />
und Beatmung, die Sedierung bei hypertonem<br />
Syndrom und die entsprechende<br />
Lagerung der Patienten. Fakultativ kommen<br />
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3/2009 19
CHOLESTERINBEHANDLUNGSRICHTLINIEN<br />
Cholesterinbehandlungsrichtlinien<br />
OA Dr. Evelyn Fließer-Görzer<br />
Kardiovaskuläre Erkrankungen machen<br />
in den westlichen Industrieländern<br />
annähernd 50% der Todesfälle aus. Geschlechtstunabhängig<br />
finden sich Myokardinfarkte<br />
als Todesursache Nummer<br />
eins.<br />
Ein in der heutigen Ära der Medikamente<br />
gut beeinflussbarer Risikofaktor<br />
stellt die Hypercholesterinämie dar.Weitere<br />
gut beeinflussbare Faktoren sind der<br />
arterielle Hypertonus, Diabetes mellitus<br />
Proportionale Reduktion koronarer Ereignisse<br />
20<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
–10%<br />
3/2009<br />
und Nikotin. Unabhängig davon gibt es<br />
nicht modifizierbare Faktoren, wie<br />
männliches Geschlecht und Alter.<br />
Die kardiovaskuläre Morbidität und<br />
Mortalität ist bei Diabetikern besonders<br />
hoch. Es besteht ein um 3,5-fach erhöhtes<br />
Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse.<br />
Schätzungsweise 300.000 Österreicher<br />
sind von einem Diabetes mellitus<br />
Typ 2 betroffen, wobei zirka 80% an kardiovaskulären<br />
Ereignissen versterben.<br />
Abbildung 1<br />
0,5 1,0 1,5 2,0<br />
Ausmaß der LDL-Senkung (mmol/l)<br />
Das Ausmaß der LDL-Senkung korreliert linear mit der Reduktion der koronaren Ereignisse (modifiziert<br />
nach Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators); Lancet 2005; 366:1267-78<br />
Zahlreiche Studien in den letzten 20<br />
Jahren konnten zeigen, dass Hochrisikopatienten<br />
eindeutig von einem LDL-C<br />
Wert von unter 100 mg/dl profitieren.<br />
Inhibitoren der Hydroxymethylglutaryl-<br />
CoA-Reduktase (HMG-CoA-Reduktase),<br />
die sogenannten Statine, führen zu<br />
einer deutlichen Senkung des Gesamtcholesterins<br />
und des LDL-C. Unabhängig<br />
von der lipidsenkenden Wirkung der<br />
Statine besteht auch noch ein pleiotroper<br />
Effekt mit antiinflammatorischer,<br />
endothel- und plaquestabilisierender<br />
Wirkung.<br />
Es besteht ein Konsens [1,2], dass Typ-<br />
2-Diabetiker in der Primärprävention<br />
der KHK von ihrem Risiko dem einer<br />
manifesten KHK (ohne Diabetes) äquivalent<br />
anzusehen sind (Abb. 2). Der primäre<br />
LDL-C-Zielwert sollte < 100<br />
mg/dl liegen. Bei akutem Koronarsyndrom<br />
oder progredienter Atherosklerose<br />
unter Statintherapie sollte ein LDL-<br />
C-Ziel < 70 mg/dl angestrebt werden.<br />
Tabelle 1<br />
Risikokategorien<br />
Sehr hoch LDL-C < 70 mg/dl<br />
• Akutes Koronarsyndrom<br />
• Stabile KHK bei Diabetes<br />
• Atheroskleroseprogredienz<br />
Hoch LDL-C < 100 mg/dl<br />
• Stabile KHK ohne Diabetes<br />
• Manifeste extrakoronare Atherosklerose<br />
• DM 2<br />
Mäßig LDL-C < 130 mg/dl<br />
• ≥ 2 Risikofaktoren<br />
Gering LDL-C < 160 mg/dl<br />
• 0–1 Risikofaktoren<br />
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30
CHOLESTERINBEHANDLUNGSRICHTLINIEN<br />
22<br />
3/2009<br />
Tabelle 2<br />
Zu erwartender Effekt verschiedener<br />
Lipidsenker auf HDL-C bzw. LDL-C<br />
Substanzgruppe Effekt auf HDL<br />
Statin 5–15%<br />
Fibrat 10–20%<br />
Austauscherharze 3–5%<br />
Nikotinsäure-Derivate 13–35%<br />
EZETIMIBE Effekt auf LDL mit<br />
Statin –18%<br />
Quelle: Der Arzneimittelbrief Jg. 37, Nr. 6;Juni 2003<br />
Das Erreichen dieser geforderten Therapieziele<br />
ist unter lipidmodulierender<br />
Medikation in Kombination mit einer<br />
Lebensstilmodifikation heute, bis auf<br />
wenige Ausnahmen, sehr realistisch.<br />
Indikationen für eine medikamentöse<br />
Therapie sind beim Diabetikern<br />
LDL-C > 100 mg/dl, aber auch HDL-C<br />
< 40 bei Männern und < 50 mg/dl bei<br />
Frauen.<br />
Die Evidenz für eine Statintherapie<br />
kann man Primärpräventionsstudien<br />
(WOSCOPS) und Sekundärpräventionsstudien<br />
(4S, CARE, LIPID) entnehmen.<br />
Hier wurden harte Endpunkte als<br />
primäre Endpunkte untersucht. Eine<br />
Publikation von Costa et al. [3] beinhaltet<br />
die systematische Metaanalyse von<br />
Studien in denen Diabetiker und Nicht-<br />
Diabetiker mit lipidsenkender Medikation<br />
behandelt wurden. 12 Studien, die<br />
den Kriterien entsprachen (randomisiert,<br />
placebokontrolliert, prospektiv,<br />
placebokontrolliert und doppelblind)<br />
wurden aus Datenbanken entnommen.<br />
Die Endpunkte waren charakterisiert<br />
durch Tod an einem kardiovaskulären<br />
Ereignis, nichtletaler Myokardinfarkt<br />
oder kardiovaskuläre Revaskularisation.<br />
Es zeigte sich dabei eine klare Effektivität<br />
der Statintherapie sowohl in der<br />
diabetischen, als auch in der nicht-diabetischen<br />
Gruppe. Die Risikoreduktion<br />
bei Diabetikern in der Primärprävention<br />
betrug 21% vs. 23% bei den Nicht-<br />
Diabetikern. Das gleiche Ergebnis fand<br />
sich in der Sekundärprävention. Die<br />
absolute Risikoreduktion war in der<br />
Sekundärprävention dreimal höher. Die<br />
Cholesterinsenkung in beiden Gruppen<br />
war vergleichbar.<br />
Somit konnte gezeigt werden, dass<br />
eine Lipidtherapie die kardiovaskuläre<br />
Ereignisrate signifikant senkt. Diabetiker<br />
profitieren in der Sekundärprävention<br />
stärker als Nicht-Diabetiker. Trotz<br />
der bestehenden Evidenzlage finden sich<br />
Abbildung 2<br />
Risiko bei Typ-2-Diabetes vergleichbar mit nichtdiabetischen Post-MI-Patienten<br />
große Behandlungslücken im klinischen<br />
Alltag. 69% der Patienten, die einer<br />
Koronarangiographie zugewiesen werden,<br />
haben das geforderte LDL-C Ziel<br />
von < 100 mg/dl nicht erreicht.<br />
Ziel einer initiierten Statintherapie<br />
sollte in jedem Fall das Erreichen von<br />
Zielwerten sein (Tabelle 1). Eine erste<br />
Lipidkontrolle unter eingeleiteter Therapie<br />
ist nach sechs bis acht Wochen sinnvoll.<br />
Danach ist eine Dosissteigerung<br />
bez. eine Erweiterung möglich.Auf mögliche<br />
Nebenwirkungen, die sehr selten<br />
auftreten, ist der Patient bei Therapieeinleitung<br />
zu informieren und Sicherheitslaborparameter<br />
sollten bei der<br />
ersten Kontrolle unbedingt erfolgen<br />
(CK, Lebertransaminasen).<br />
Bei Nicht-Erreichen der LDL-C- oder<br />
HDL-C-Zielwerte stehen neben den<br />
Statinen weitere lipidmodulierende<br />
Medikamente zur Verfügung (Tabelle<br />
2). Oft ist eine Dosissteigerung der<br />
bestehenden Statintherapie zum Erreichen<br />
der LDL-C-Zielwerte nicht ausreichend.<br />
Durch eine Dosissteigerung auf<br />
das Doppelte ist im Durchschnitt 6%<br />
mehr an LDL-C-Senkung zu erwarten<br />
(„Role of 6“). Eine Kombination mit<br />
Ezetimibe bewährt sich daher sehr gut,<br />
da der Effekt auf die LDL-C-Senkung<br />
18% beträgt. Unter dieser Kombinationstherapie<br />
kann die Dosis des Statins<br />
möglichst niedrig gehalten werden und<br />
somit möglich auftretende Nebenwirkungen,<br />
die unter Hochdosis-Statintherapie<br />
eher auftreten, vermieden werden.<br />
Der duale Wirkmechanismus führt zu<br />
einer effizienteren LDL-C-Senkung,<br />
wobei Gelenks- und Muskelschmerzen,<br />
die unter Hochdosis-Statintherapie<br />
auch ohne laborchemisches Korrelat zu<br />
finden sind, vermieden werden können.<br />
Literatur<br />
1. Wascher: Lipide: Diagnostik und Therapie bei Diabetes<br />
mellitus Typ 2: Wien Klin. Wochenschr (2007)<br />
119/15-16; Supp 2: 23-25<br />
2. NCEP Expert Panel (2001) Executive summary of the<br />
third report of the national cholesterol education program<br />
(NCEP) expert panel on dedection, evaluation, and<br />
treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA<br />
285: 2486-2497<br />
3. Costa J, Borges M, David C, Vaz Carneiro A: Efficay<br />
of lipid lowering drug treatment for diabetic and nondiabetic<br />
patients: meta-analysis of randomised controlled<br />
trials. BMJ 332: 1115-1124<br />
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Univ.-Klinik für Innere Medizin<br />
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3/2009 23
HEPATOZELLULÄRES KARZINOM<br />
Meilensteine in der systemischen Therapie des<br />
hepatozellulären Karzinoms<br />
Dr. Csilla Putz-Bankuti (Foto), Ao. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Stauber<br />
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC)<br />
ist das häufigste primäre Malignom der<br />
Leber, es werden weltweit mehr als<br />
600.000 Todesfälle pro Jahr verzeichnet<br />
und man erwartet eine zunehmende Inzidenz<br />
in den nächsten Jahren.<br />
In der kaukasischen Population entsteht<br />
diese Erkrankung meistens bei vorbestehender<br />
Leberzirrhose. Die wichtigsten<br />
ätiologischen Faktoren sind in Europa der<br />
schädliche Gebrauch von Alkohol,chronische<br />
virale Hepatitiden (HCV,HBV),aber<br />
auch angeborene und erworbene metabo-<br />
24<br />
3/2009<br />
lische Erkrankungen (v.a. Hämochromatose,<br />
nichtalkoholische Fettlebererkrankung).<br />
Diese Noxen induzieren einen stetigen<br />
Zyklus an Zellschädigung, Zellnekrosen<br />
und Regenerationsprozessen, was<br />
sich histologisch als Inflammation und Fibrose<br />
bemerkbar macht. Dadurch kommt<br />
es zu genetischen und epigenetischen Veränderungen,<br />
die schließlich zu abnormalen<br />
Zellklonen mit hoher Proliferationsrate<br />
und gesteigerter Angiogenese im<br />
Sinne der Tumorentstehung führen. Die<br />
Karzinogenese kann durch die Koexistenz<br />
mehrer Noxen beschleunigt werden.<br />
Modifizierte Darstellung der Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging Klassifikation<br />
des hepatozellulären Karzinoms<br />
Stadiengerechte Therapie des hepatozelluären Karzinoms<br />
BCLC Krankheitstadium Tumorstadium Klinische Therapieoption<br />
Klasse Parameter<br />
0 Sehr frühes Stadium Solitärer Herd keine portale<br />
PST 0** < 2 cm Hypertension,<br />
Bilirubin normal,<br />
Child's A*<br />
Resektion<br />
A Frühes Stadium Solitärer Herd Resektion<br />
PST 0** < 5 cm<br />
oder<br />
A1: keine portale<br />
Hypertension, Bilirubin<br />
normal, Child's A*<br />
A2:: portale<br />
Hypertension, Bilirubin<br />
normal, Child's A*<br />
Tabelle 1<br />
max. 3 Herde<br />
< 3 cm<br />
A3: portale<br />
Hypertension, Bilirubin<br />
Lebertransplantation<br />
Radio-<br />
erhöht, Child's A* frequenzablation<br />
A4: Child's A-B*<br />
B Intermediäres Multiple Herde Child´s A–B* Transarterielle<br />
Stadium PST 0** (n > 3) Chemoembolisation<br />
C Fortgeschrittenes Gefäßinvasion/<br />
Stadium extra-hepatische Child´s A–B* Sorafenib<br />
PST 1–2** Metastasierung<br />
D Endstadium Gefäßinvasion/<br />
PST 3–4** extra-hepatische<br />
Metastasierung<br />
Child´s C* Best supportive care<br />
* Child-Pugh-Klassifikation der Leberzirrhose<br />
** ECOG Performance-Status (PST) zur Beurteilung des klinisch-biologischen Allgemeinzustandes<br />
Quelle: Llovet JM, Fuster J, Bruix J., The Barcelona approach: diagnosis, staging, and treatment of<br />
hepatocellular carcinoma; Liver Transpl 2004; 10: S115-20.<br />
Bei bekannter Leberzirrhose sollten<br />
zur Überwachung auf HCC halbjährliche<br />
Kontrolluntersuchungen mit Oberbauchsonografie<br />
und α-Fetoprotein-Bestimmung<br />
erfolgen.<br />
Chirurgische Therapien wie Leberresektion<br />
oder orthotope Lebertransplantation<br />
(LTX) stellen mit einer 5-Jahres-<br />
Überlebensrate von 70–80% die einzige<br />
potenziell kurative Therapieoption dar,<br />
sind aber einer Minderheit der Patienten<br />
vorbehalten.<br />
Im intermediären Stadium werden<br />
lokoregionale Therapieoptionen, wie<br />
die transarterielle Chemoembolisation<br />
(TACE), perkutane Alkoholinstillation<br />
(PEI), Radiofrequenzablation (RFA)<br />
oder Kryotherapie bevorzugt. Diese Interventionen<br />
werden von den Patienten<br />
meist gut toleriert und können bei konsequenter<br />
repetitiver Anwendung eine<br />
deutliche Lebensverlängerung bewirken.<br />
Die systemischen Chemotherapien<br />
mit zytostatischen Substanzen haben<br />
wegen geringer therapeutischer Effizienz<br />
beim HCC bzw. erhöhter Toxizität<br />
bei Leberzirrhose keinen wesentlichen<br />
Stellenwert in der Therapie des HCC erlangt.<br />
Ein wichtiger Mechanismus der<br />
Resistenz ist die Up-Regulation von<br />
Transportern aus der „Multi-Drug Resistance<br />
(MDR) Family“. Im Rahmen von<br />
klinischen Studien wurden Zytostatika<br />
sowohl als Monotherapie, als auch in<br />
Kombination bei Patienten mit fortgeschrittenem<br />
HCC verwendet.<br />
Doxorubicin als Monotherapie zeigte<br />
eine 15%-ige Response-Rate ohne Über-<br />
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30
lebensvorteil und verursachte bei vielen<br />
Patienten schwere Neutropenien. Auch<br />
andere Chemotherapeutika wie Epirubicin,<br />
5-Floururacil oder Etoposid, wurden<br />
erprobt, doch leider ebenfalls mit niedrigen<br />
Response-Raten und fehlendem<br />
Überlebensvorteil (Zhu AX et al., 2006).<br />
Auch Studien mit Chemotherapeutika<br />
der neueren Generation wie Irinotecan,<br />
Gemcitabine oder liposomales Doxorubicin<br />
zeigten keinen wesentlichen Benefit.<br />
Selbst eine Phase-III-Studie mit der Kombination<br />
von Cisplatin, Interferon-α 2b,<br />
Doxorubicin und Fluorouracil (PIAF-<br />
Schema) im asiatischen Raum zeigte bei<br />
hoher Toxizität enttäuschende Ergebnisse<br />
hinsichtlich der Überlebensraten.<br />
Basierend auf dem Nachweis von<br />
Östrogenrezeptoren an den Tumorzellen<br />
wurden mehrere klinische Studien<br />
mit Östrogen-Antagonisten durchgeführt<br />
(meist Tamoxifen), doch auch hier<br />
zeigte sich in einer Metaanalyse kein<br />
Überlebensvorteil (Review Novak et al.,<br />
Cancer 2005).<br />
In einigen Fällen exprimieren HCC<br />
Somatostatinrezeptoren, das positive<br />
Ergebnis initialer randomisierter klini-<br />
schen Studien mit Somatostatinanaloga<br />
(Octreotid bzw. Octreotid LAR) wurde<br />
in Folgestudien nicht bestätigt.<br />
Zielgerichtete systemische<br />
Therapien (Targeted Therapies)<br />
Durch das Verständnis der molekularen<br />
Signaltransduktion in den Tumorzellen<br />
wurden in letzter Zeit mehrere spezifische<br />
Kinasehemmer, welche das Tumorwachstum<br />
behindern, entwickelt.<br />
Eine besondere Rolle spielen angiogenetische<br />
Faktoren wie „Vascular Endothelial<br />
Growth Factor“ (VEGF) und „Platelet-Derived<br />
Growth Factor“ (PDGF),<br />
welche Migration, Wachstum und Morphogenese<br />
der Endothelzellen steuern,<br />
sowie eine Dysregulation der sogenanntenRaf/MAPK/ERK-Transduktionswege,<br />
welche zu gesteigerter Prolifera-<br />
HEPATOZELLULÄRES KARZINOM<br />
Parameter 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte<br />
Bilirubin (mg/dl) < 2,0 2,0–3,0 > 3,0<br />
Serum-Albumin (g/dl) > 3,5 2,8–3,5 < 2,8<br />
PZ (%) > 70 40–70 < 40<br />
Aszites (sonographisch) keiner gering massiv<br />
hepatische Enzephalopathie (Grad) 0 I–II III–IV<br />
A = 5–6 Punkte B = 7–9 Punkte C = 10–15 Punkte<br />
Tabelle 2<br />
tion und Entdifferenzierung der betroffenen<br />
Zellen führt. Die Aktivierung dieser<br />
Signaltransduktionswege findet über<br />
sogenannte Wachstumsfaktor-Rezeptoren<br />
statt, z.B. „Epidermal Growth Factor“<br />
(EGFR), „Fibroblast Growth Factor<br />
Receptor“ (FGFR) und VEGF. Der klinische<br />
Effekt einer zielgerichteten Blokkade<br />
dieser Transduktionswege durch<br />
kleine Moleküle wurde kürzlich in mehreren<br />
Phase-II- und Phase-III-Studien<br />
getestet.<br />
Vielversprechende Ergebnisse lieferte<br />
der Multikinaseinhibitor Sorafenib, der<br />
die Raf/MAPK/ERK-Signalkaskade<br />
hemmt und auch antiangiogene Effekte<br />
aufweist. In der SHARP-Studie (Phase<br />
III) zeigte sich an insgesamt 602 Patienten<br />
mit bioptisch gesichertem HCC und<br />
Child’s-A-Zirrhose ein Überlebensvor-
HEPATOZELLULÄRES KARZINOM<br />
Tabelle 3<br />
PST<br />
0 Normale Aktivität, asymptomatisch<br />
1 Leichte Einschränkung der Aktivität, symptomatisch<br />
2 Unterstützung durch Fremdhilfe, selbständige Lebensführung, weniger als 50% der Tageszeit<br />
ruhebedürftig, symptomatisch<br />
3 Keine selbständige Lebensführung möglich, Pflege und Versorgung durch fremde Hilfe, mehr<br />
als 50% der Tageszeit ruhebedürftig<br />
4 Krankheitsbedingte Bettlägerigkeit zu allen Tageszeiten<br />
5 Tod<br />
teil in der Verumgruppe mit 10,7 Monaten<br />
(400 mg Sorafenib 2x täglich) vs. 7,9<br />
Monaten in der Placebogruppe. Der sekundäre<br />
Endpunkt der Studie, die Zeit<br />
zur Tumorprogression (TTP), betrug 5,5<br />
versus 2,8 Monate (Llovet et al., 2008).<br />
In Anbetracht der unterschiedlichen<br />
Ätiologie der HCC’s in den westlichen<br />
und asiatischen Ländern wurde eine Parallelstudie<br />
im asiatischen Raum gestartet.<br />
In der sogenannten Asia-Pacific-Studie<br />
hatten die meisten Patienten ein<br />
HBV-induziertes HCC in einer nicht<br />
zirrhotischen Leber. Dabei zeigte sich in<br />
der Sorafenibgruppe ein mittleres Überleben<br />
von 6,2 Monaten versus 4,1 Monaten<br />
unter Placebo (Cheng et al., 2008).<br />
Basierend auf den Ergebnissen dieser<br />
beiden Studien wurde Sorafenib als erste<br />
Substanz zur systemischen Therapie des<br />
fortgeschrittenen HCC zugelassen. Die<br />
Standarddosis von Sorafenib beträgt 2x<br />
täglich 400 mg p.o. Die Nebenwirkungen<br />
können in den meisten Fällen insgesamt<br />
gut beherrscht werden. Durchfälle (59%)<br />
werden mit Loperamid therapiert, Hand-<br />
Fuß-Haut-Reaktionen (30%), welche<br />
durch eine toxische Epidermolyse entstehen,<br />
sind durch lokale und systemische<br />
Rehydrierung sowie weiches Schuhwerk<br />
beherrschbar. Müdigkeit (41%) kann<br />
manchmal durch eine Hypophosphatämie<br />
bedingt sein, ist aber auch ein führendes<br />
Symptom der Grundkrankheit.<br />
Regelmäßige Kontrollen der Schilddrüsenparameter<br />
und RR-Kontrollen sind<br />
ebenfalls empfehlenswert. Um die Nebenwirkungen<br />
zu verringern, kann eine<br />
einschleichende Dosierung sinnvoll sein.<br />
Eine Behandlung mit Sorafenib wurde<br />
auch in Kombinationstherapien erprobt<br />
(Abou-Alfa et al., ASCO 2008): Sorafenib<br />
(2x 400 mg) plus Doxorubicin 60<br />
mg/m2 bewirkte einen Überlebensvorteil<br />
von 13,7 Monaten vs. 6,5 Monaten<br />
mit Placebo plus Doxorubicin. Allerdings<br />
wurde in der Kombinationstherapiegruppe<br />
gehäuft linksventrikuläre<br />
26<br />
3/2009<br />
Dysfunktion infolge Kardiotoxizität von<br />
Doxorubicin beobachtet.<br />
Die derzeit laufende STORM-Studie<br />
soll die Frage nach der Bedeutung von<br />
Sorafenib in früheren Krankheitsstadien<br />
zur adjuvanten Behandlung des HCC<br />
klären. Die Patienten erhalten nach Resektion<br />
oder lokal ablativen Maßnahmen<br />
Sorafenib vs. Placebo über Jahre mit<br />
dem Ziel die postinterventionelle Rezidivrate<br />
zu senken.<br />
Ein anderer Tyrosinkinaseinhibitor,<br />
Sunitib, der bereits zur Behandlung von<br />
Nierenzellkarzinomen und gastrointestinalen<br />
Stromatumoren (GIST) verwendet<br />
wird, wurde in Phase-II-Studien zur<br />
Behandlung des HCC erprobt. Die Behandlung<br />
wurde in einer Dosierung von<br />
37,5 mg/d p.o.am besten toleriert und das<br />
mittlere Überleben betrug elf Monate<br />
(Zhu et al., 2007).<br />
Beim HCC findet sich häufig eine Expression<br />
des EGF-Rezeptors, wo der Tyrosinkinaseinhibitor<br />
Erlotinib seinen Angriffspunkt<br />
hat. Eine Phase-II-Studie (150<br />
mg/d p.o.) zeigte ein mittleres Überleben<br />
von 13 Monaten beim fortgeschrittenen<br />
HCC (Philip et al., 2005), in wenigen Fällen<br />
musste eine Dosisreduktion auf<br />
Grund der Nebenwirkungen wie Hauttoxizität<br />
und Diarrhoe erfolgen. Dieses Medikament<br />
könnte sich für die Kombination<br />
mit anderen Substanzen gut eignen.<br />
Brivanib entfaltet seine Wirksamkeit<br />
durch die Inhibierung der FGF (Fibroblast<br />
Growth Factor)- und VEGF-Rezeptoren.<br />
In einer Phase-II-Studie (Park<br />
et al., 2008) bewirkte diese Substanz eine<br />
Reduktion des AFP um mehr als 50%<br />
bei der Hälfte der Patienten. Als therapieassozierte<br />
Nebenwirkung wurde ein<br />
RR-Anstieg bei 24% der Behandelten<br />
beobachtet.<br />
Bevacizumab, ein monoklonaler Antikörper<br />
zur Hemmung der Tumorangiogenese<br />
durch Bindung an VEGF, wird in der<br />
Onkologie zur Behandlung von kolorektalen<br />
Karzinomen, Mammakarzinomen<br />
und kleinzelligen Lungenkarzinomen verwendet<br />
und erzielte beim HCC als Monotherapie<br />
ein mittleres Überleben von 12,4<br />
Monaten (Siegel et al., 2008). In einer<br />
Phase-II-Studie (Thomas MB et al., 2009)<br />
bewirkte die Kombinationstherapie von<br />
Bevacizumab (10 mg/kg KG alle 14 Tage)<br />
und Erlotinib (150 mg/d), ein durchschnittliches<br />
Überleben von 68 Wochen<br />
bei Patienten mit HCC und Child´s-Aoder<br />
-B-Zirrhose. Die Behandlung wurde<br />
in 28-tägigen Zyklen durchgeführt,als Nebenwirkungen<br />
wurden Müdigkeit,Hypertension,Durchfälle,Wundheilungsstörungen,<br />
gastrointestinale Blutungen und<br />
Thrombozytopenien angegeben. Die Resultate<br />
von randomisierten kontrollierten<br />
Studien sind vorerst jedoch noch ausständig.<br />
Auch Thalidomid hemmt durch Bindung<br />
an VEGF die Tumorangiogenese.<br />
Eine Phase-II-Studie (Patt et al., Cancer<br />
2005) an 32 Patienten zeigte bei langsamer<br />
Dosissteigerung von 400 auf 1.000<br />
mg täglich, innerhalb von fünf Wochen je<br />
nach Verträglichkeit,in 31% der Fälle ein<br />
stabiles Krankheitsstadium mit einem<br />
mittleren Überleben von 6,8 Monaten.<br />
Nebenwirkungen wie Somnolenz, Hautreaktionen,<br />
Neuropathien und Mundtrockenheit<br />
waren jedoch vielfach dosislimitierend.<br />
Sogenannte mTOR-Inhibitoren wie<br />
Everolimus und Sirolimus wurden bisher<br />
nur in kleinen Studien bei Patienten mit<br />
HCC untersucht. Auch diese Substanzen<br />
wären für den kombinierten Einsatz mit<br />
Thyrosinkinaseinhibitoren gut geeignet.<br />
Zukünftige Studien sollen den Benefit<br />
neuer Substanzen alleine oder in Kombination<br />
hinsichtlich Überlebensverlängerung<br />
vs. Nebenwirkungsprofil in der Behandlung<br />
des fortgeschrittenen HCC klären.<br />
Die nach wie vor limitierte Therapie<br />
im fortgeschrittenen Stadium unterstreicht<br />
die Bedeutung des Screenings<br />
von Risikopatienten mit dem Ziel, das<br />
HCC in früheren Stadien zu diagnostizieren.<br />
Dr. Csilla Putz-Bankuti<br />
Ao. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Stauber<br />
Medizinische Universität Graz,<br />
Univ.-Klinik für Innere Medizin,<br />
Klinische Abteilung für<br />
Gastroenterologie und Hepatologie<br />
csilla.putz-bankuti@medunigraz.at
kaum mehr neue Substanzen mit Wirkspektrum<br />
im Gram-negativen Bereich<br />
auf den Markt kommen, während für<br />
Gram-positive Problemkeime eine Reihe<br />
von Antibiotika mit neuem Wirkmechanismus<br />
entwickelt wurde. Eine Ausnahme<br />
stellt hier das Breitbandantibiotikum<br />
Tigecyclin (Tygacil ® ) dar, da es sowohl<br />
im Gram-negativen als auch im<br />
Gram-positiven Bereich eine gute Wirksamkeit<br />
aufweist und auch resistente<br />
Keime wie Methicillin-resistente Staphylokken<br />
(MRSA) und ESBL-Bildner mit<br />
einschließt. Durch seine einzigartige chemische<br />
Struktur ist es in der Lage, die üblichen<br />
bakteriellen Resistenzmechanismen<br />
zu überwinden,einzig Pseudomonas<br />
aeruginosa weist eine natürliche Resistenz<br />
gegen die Substanz auf (Abb. 1).<br />
Einseitiger Antibiotika-Einsatz<br />
als Wegbereiter der<br />
Resistenzentwicklung<br />
Der Anstieg von Resistenzen gegen<br />
verschiedene Antibiotika ist aktuellen<br />
Untersuchungen zu Folge in hohem Maße<br />
auf den erhöhten Selektionsdruck zurückzuführen,<br />
der durch den breiten Einsatz<br />
einiger weniger Antibiotika-Klassen entsteht5<br />
. So steht zum Beispiel die häufige<br />
Verwendung von Cephalosporinen der<br />
dritten Generation in engem Zusammenhang<br />
mit dem vermehrten Auftreten von<br />
Infektionen mit Vancomycin resistenten<br />
Enterokokken (VRE), ESBL bildenden<br />
Enterobakterien, Beta-laktam-resistenten<br />
Acinetobacter<br />
species und Clostridium<br />
difficile1 . Nach<br />
breitem Einsatz von<br />
Fluorchinolonen wiederum<br />
wurden vermehrt<br />
MRSA und<br />
Quinolon-resistente<br />
Pseudomonas aeruginosa-Isolatebeschrieben1<br />
Abbildung 1<br />
. Darüber hinaus<br />
dürfte auch ein Zusammenhangzwischen<br />
der übermäßigen<br />
Verwendung von<br />
Carbapenemen und<br />
einer Häufung von resistentenPseudomonasaeruginosa-Keimen<br />
sowie VRE und<br />
FORUM MEDICUM<br />
Resistenzen im Griff: Neue Strategien zur Minimierung von<br />
Kollateralschäden in der Antibiotikatherapie<br />
Der intensive und oft inadäquate Einsatz<br />
von Antibiotika vor allem im Spitalsbereich<br />
führte in den letzten Jahren weltweit<br />
zu einem Anstieg der Antibiotika-<br />
Resistenzen und zur Verbreitung von<br />
multiresistenten Keimen. Man spricht in<br />
diesem Zusammenhang auch von sogenannten<br />
Kollateralschäden, also den<br />
ökologischen Nebenwirkungen einer<br />
Antibiotika-Therapie, welche einerseits<br />
die Selektion von resistenten Keimen<br />
und andererseits die Besiedelung oder<br />
Infektion mit multiresistenten Organismen<br />
umfassen 1 .<br />
ESBL – ein zunehmendes<br />
Problem in Österreich<br />
Vor allem Extended Spectrum Betalactamase<br />
(ESBL)-bildende Enterobakterien<br />
werden zunehmend zu einem Problem,<br />
auch in Österreich ist die Rate in<br />
den letzten Jahren im Steigen begriffen.<br />
Noch im Jahr 2001 waren ESBL-bildende<br />
E.coli hier zu Lande praktisch nicht existent,<br />
2008 betrug die Rate bereits 7,3%.<br />
Der Prozentsatz ESBL-bildender Klebsiella<br />
pneumoniae wurde mit 7,9% beziffert,<br />
Tendenz steigend. Als Risikofaktoren<br />
für die Entstehung einer Infektion<br />
mit ESBL-Bildnern wurden die Aufenthaltsdauer<br />
im Krankenhaus, Schweregrad<br />
der Erkrankung, Aufenthalt auf der<br />
Intensivstation, Intubation und Beatmung,<br />
Katheterisierung, Vorbehandlung<br />
mit Antibiotika sowie frühere Hospitalisierung<br />
identifiziert 2,3,4 . Dazu kommt, dass<br />
Adaptiert nach Wilcox MH Surgical Infections 2006;7:69-79<br />
multiresistenten Acinetobacter-baumanii-Stämmen<br />
bestehen 6,7,8 . Es gilt mittlerweile<br />
als erwiesen, dass resistente Keime<br />
die Entwicklung von weiteren Resistenzen<br />
nach sich ziehen.So zeigten Patienten<br />
mit positivem MRSA-Abstrich eine erhöhtes<br />
Risiko für die Besiedelung mit<br />
ESBL-Bildenden E.coli (1,3 fach), Quinolon-resistenten<br />
E.coli (2,1 fach), ESBL<br />
bildenden Klebsiellen (4,1 fach) und Quinolon-resistenten<br />
Klebsiellen (5,2 fach) 9 .<br />
Verminderter Resistenzdruck<br />
durch adäquaten<br />
Antibiotikaeinsatz<br />
Eine zunehmend diskutierte Strategie<br />
zur Verhinderung der Bildung und Verbreitung<br />
von Antibiotikaresistenzen ist<br />
die parallele Anwendung von verschiedenen<br />
Antibiotikaklassen.Damit ist eine<br />
größere Heterogenität gewährleistet<br />
und der Selektionsdruck auf einzelne<br />
Keime wird reduziert. Tigecyclin bietet<br />
sich hier als zusätzliche Option an. Es ist<br />
für die Behandlung komplizierter Hautund<br />
Weichteilinfektionen sowie komplizierter<br />
intraabdomineller Infektionen<br />
indiziert und zeigte in zwei großen, randomisierten<br />
Zulassungsstudien eine vergleichbare<br />
Wirkung mit den Standardtherapeutika<br />
10,11 .Aufgrund seines breiten<br />
Wirkspektrums stellt Tygacil ® in den erwähnten<br />
Indikationen eine adäquate zusätzliche<br />
Alternative zu den herkömmlichen<br />
Breitbandantibiotika dar und kann<br />
somit helfen, den Selektionsdruck auf<br />
multiresistente Keime im Spitalsbereich<br />
zu senken 6 . FB<br />
AUT-TYG02-0809<br />
Literatur<br />
1. Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004; 38(suppl): S341-S345<br />
2. http://www.rivm.nl/earss/database/accsessed on 9/7/09<br />
3. Bradford PA. Clin Microbiol Rev. 2001;14:933-951<br />
4. Graffunder EM, et al. Antimicrob Chemother.<br />
2005;56:139-145<br />
5. Peña C, et al. J Hosp Infect. 1997;35:9-16<br />
6. Wilcox MH Surgical Infections 2006;7:69-79<br />
7. Trautmann M et al. CTJ 2001;10:99-104<br />
8. Padiglione AA et al. AAC 2003;47:2492-2498<br />
9. Falagas J Hosp Inf 2006;64:7-15<br />
10. Robicsek A J Clin Microb 2008;46:588-592<br />
11. Ellis-Grosse EJ, et al. Clin Infect Dis. 2005;41<br />
(Suppl 5):S341-S353<br />
12. Babinchak T, et al. Clin Infect DisAUT-TYG07-0709<br />
3/2009 27
COPD<br />
Mit COPD auf Skywalk?<br />
Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Domej<br />
Die chronisch obstruktive Bronchitis<br />
(COPD) und das Lungenemphysem<br />
können auf Grund ihrer weiten Verbreitung<br />
mit gutem Recht als Volkskrankheit<br />
bezeichnet werden. In der<br />
Todesursachenstatistik stieg die COPD<br />
weltweit vom 6. Platz (1990) aktuell auf<br />
die 4. Stelle und soll bis zum Jahre 2020<br />
„Bronze“ im Ranking erreichen. Bei<br />
unseren benachbarten Bundesbürgern<br />
schätzt man, dass 10–15% der Bevölkerung<br />
an COPD leiden; die mit 1.258<br />
Teilnehmern (Alter > 40 Jahre) in der<br />
Stadt Salzburg durchgeführte BOLD-<br />
Studie (Burden of Obstructive Lung<br />
Disease) attestierte in 26% ein COPD-<br />
Stadium > I.<br />
Weltweit sind etwa 80 Millionen<br />
Menschen von mittelschwerer bis<br />
schwerer COPD (II, III) betroffen, eine<br />
Zahl, welche die enorme sozioökonomische<br />
Bedeutung dieser Erkrankung<br />
reflektiert (Tab. 1).<br />
Dass Mobilität für Gesunde, aber<br />
auch für Patienten mit chronischen,<br />
respektive stabilen respiratorischen<br />
Erkrankungen Lebensqualität bedeutet,<br />
ist heute eine Selbstverständlichkeit.<br />
Dank moderner Aufstiegshilfen<br />
und anderer Beförderungsmittel ist es<br />
untrainierten Gesunden wie auch Menschen<br />
mit präexistenten respiratori-<br />
28<br />
3/2009<br />
schen Erkrankungen ein Leichtes, in<br />
große Höhen zu gelangen (Abb. 1).<br />
So überwindet die einzigartige Dachsteinsüdwandbahn,<br />
die heuer ihr 40-jähriges<br />
Jubiläum feiert, den Höhenunterschied<br />
zwischen 1.700 m (Talstation)<br />
und der auf 2.700 m Höhe gelegenen<br />
Bergstation (Hunerkogel) in etwa sieben<br />
Minuten. Damit wird in sehr kurzer<br />
Zeit Hochgebirgshöhe erreicht, wobei<br />
die atmosphärischen Druckverhältnisse<br />
bzw. die hypobare Hypoxie deutlich<br />
unter dem gesetzlich zulässigen Kabinendruckäquivalent<br />
von 2.348 m (8.000<br />
ft) eines Reisejets liegen. Dazu kommen<br />
eine in der Regel kältere und trokkenere<br />
Gebirgsluft, die bei besonders<br />
tiefen Temperaturen trotz verminderter<br />
Luftdichte zu einem Anstieg des Atemwegswiderstandes<br />
führen kann und eine<br />
erhöhte Belastung durch die Höhenstrahlung<br />
(Tab. 2).<br />
Die Atmung in der Höhe stellt bekanntlich<br />
den allein leistungslimitierenden<br />
Faktor gegenüber der kreislauflimitierten<br />
Sauerstoffaufnahme auf Normalhöhe<br />
dar. So beginnt der Höhenleistungsverlust<br />
bzw. die Abnahme der<br />
maximalen Sauerstoffaufnahme (VO 2max)<br />
beim Gesunden bereits bei 1.500 m<br />
Höhe und nimmt um ~10% alle weiteren<br />
1.000 m ab. Wie sich Leistungsein-<br />
Tabelle 1<br />
COPD-Einteilung nach spirometrischen Kriterien (GOLD)<br />
Stadium Schweregrad FEV1/FVC FEV1 (in % des Sollwertes)<br />
I <strong>leicht</strong> < 0,70 80<br />
II mittel < 0,70 < 80, aber ≥ 50<br />
III schwer < 0,70 < 50, aber ≥ 30<br />
IV sehr schwer < 0,70 < 30 oder<br />
FEV1 < 50 + chronisch respiratorische Insuffizienz<br />
schränkung und Hypoxämie bei COPD-<br />
Patienten mit höheren Erkrankungsstadien<br />
(III und IV) unter Höheneinfluss<br />
auswirken, kann nicht mit absoluter<br />
Sicherheit vorhergesagt werden, da neben<br />
klimatischen auch individuelle Faktoren<br />
eine Rolle spielen und entsprechende<br />
Studien dazu fehlen (Tab. 2).<br />
Eine etwaige gesundheitliche Bedrohung<br />
infolge einer hochgradigen Hypoxämie<br />
im Rahmen eines kurzzeitigen<br />
Höhenaufenthaltes kann allerdings<br />
durch bestimmte funktionelle Voruntersuchungen<br />
(Blutgasanalyse auf Normalhöhe<br />
bzw. Lungenfunktionsdiagnostik),<br />
Prädiktionsformeln zur Abschätzung<br />
des p aO 2 auf einer bestimmten<br />
Höhenstufe (gilt nicht für hyperkapnische<br />
Patienten!) oder Hypoxieprovokation<br />
in einer hypobaren Kammer<br />
begrenzt werden. Vor einer Flugreise<br />
ist nach der Aerospace Medical Association<br />
ein p aO 2 > 70 mmHg für einen<br />
Flug bei einem maximalen Kabinendruckäquivalent<br />
von 2.438 m (8.000 ft)<br />
ohne gesundheitliches Risiko ausreichend;<br />
das sollte daher auch für einen<br />
kurzzeitigen Höhenaufenthalt nach<br />
passivem Höhenaufstieg in mittlerer<br />
Höhe (1.500 bis 2.500 m) gelten.<br />
Wieviele Patienten mit COPD jährlich<br />
den Skywalk (Abb. 1) oder den<br />
Eispalast im Bereiche der Dachsteinbergstation/Hunerkogel<br />
in 2.700 m<br />
Seehöhe besuchen, darüber gibt es keine<br />
statistischen Daten. Bei einer Jahresfördermenge<br />
von 240.000 Personen<br />
kann man allerdings von einer nicht<br />
unwesentlichen Anzahl von COPD-<br />
Patienten unter Seilbahngästen ausgehen.<br />
Laut Auskunft der Planai-Hochwurzen-Bahnen<br />
sind Notfälle bei Tou-
isten während der Seilbahnfahrt und<br />
während des Aufenthaltes im Bereiche<br />
der Bergstation extrem seltene Ereignisse.<br />
Allgemein gesehen stehen laut<br />
Österreichischer Bergrettung von allen<br />
internistisch begründeten Einsätzen<br />
kardiale Ereignisse im Alpinsport im<br />
Vordergrund.<br />
Patienten mit ausschließlicher respiratorischer<br />
Symptomatik bzw. mit <strong>leicht</strong>er<br />
bis mittelschwerer COPD (Stadium I +<br />
II) tolerieren einen Höhenaufenthalt<br />
meist erstaunlich gut und können von<br />
der geringeren Luftdichte sowie der verminderten<br />
Schadstoffbelastung profitieren.<br />
Es ist jedoch zu bedenken, dass die<br />
mit der Höhe zunehmende Hypoxie<br />
auch Einfluss auf die respiratorische<br />
Muskulatur und damit Hyperventilationsfähigkeit<br />
nimmt und der Benefit für<br />
COPD-Patienten daher meist theoretischer<br />
Natur ist.<br />
Patienten mit COPD I–II (Ruhe p aO 2<br />
> 65 mmHg, p aO 2 < 45 mmHg) tolerieren<br />
in der Regel Aufenthalte bis 2.500 m<br />
selbst unter <strong>leicht</strong>er Belastung infolge<br />
einer gewissen „Vorakklimatisation“<br />
durch die Hypoxämie erstaunlich gut.<br />
Diese Patienten dürften daher bei passivem<br />
Höhenaufstieg über mittlere<br />
Höhen hinaus keine wesentlichen respiratorischen<br />
Probleme haben, sofern ihr<br />
pulmonalarterieller Druck sich im Rahmen<br />
hält, das gilt gleichermaßen für<br />
Flugreisen.<br />
Höhenklimatische und höhenatmosphärische Veränderungen<br />
Barometerdruck (pB) � - 60 mmHg/1.000 m<br />
Inspiratorischer Sauerstoffpartialdruck (p i O 2 ) � - 17 mmHg/1.000 m<br />
Temperatur (°C) � - 6°C/1.000 m<br />
Luftfeuchtigkeit (%) � - 25%/1.000 m<br />
Luftdichte (ρ) � - 0,0875 kg/m -3 /1.000 m<br />
Strahlung (mSv) � + 10–20%/1.000 m<br />
Wind + Kälte (m/s) � + Windchill-Faktor<br />
Patienten mit isokapnischer COPD<br />
können sich durchaus passive Höhenaufstiege<br />
bis 3.000 m zumuten. Damit<br />
sind sie für ein „Kulturtrekking“, nicht<br />
jedoch für ein Höhentrekking geeignet,<br />
da unter dem Einfluss großer Höhen in<br />
Kombination mit hoher aerober Belastung<br />
doch das Risiko eines akuten Cor<br />
pulmonale und einer schweren Hypoxämie<br />
besteht.<br />
Bei COPD-Patienten mit höheren<br />
Erkrankungsstadien (III, IV) sollte darauf<br />
geachtet werden, dass trockene kalte<br />
Inspirationsluft zusammen mit hypobarer<br />
Höhenhypoxie eine bestehende<br />
Bronchialobstruktion verschlechtern<br />
kann.<br />
Bei schwerer COPD mit chronischer<br />
Hyperkapnie ist die Hypoxieantwort<br />
(Sofortreaktion) durch das Glomus<br />
caroticum beeinträchtigt; damit können<br />
diese Patienten nicht wie Gesunde ihre<br />
Ventilation adäquat an die Höhen<br />
anpassen, wodurch sich ihre Hypoxämie<br />
verstärkt; hier ist höchste Vorsicht im<br />
Abbildung 1<br />
Dachsteinseilbahn, Skywalk und Eispalast: touristische Attraktionen im Bereiche der<br />
Bergstation Dachstein-Hunerkogel (2.700 m), UNESCO-Welt- und Kulturerbe<br />
COPD<br />
Tabelle 2<br />
Zusammenhang mit jeder Form der<br />
Höhenexposition geboten!<br />
Dass Hypoxietraining auch bei<br />
COPD-Patienten eine sinnvolle Ergänzung<br />
zur bestehenden Medikation sein<br />
kann, konnte in einer rezenten Studie<br />
(Burtscher et al., 2009) mit 18 COPD-<br />
Patienten (Stadium I) gezeigt werden.<br />
Nach dreiwöchigem hypoxischen Intervalltraining<br />
(HIT) in einer hypobaren<br />
Kammer ergaben sich signifikante Verbesserungen<br />
der Gesamtbelastungszeit,<br />
der Belastungszeit bis zur anaeroben<br />
Schwelle sowie der totalen Hämoglobinmasse<br />
gegenüber einem Vergleichskollektiv,<br />
das unter Normoxie trainierte.<br />
Weiterführende Literatur<br />
Moderne Berg- und Höhenmedizin<br />
Handbuch für Ausbildner, Bergsteiger,<br />
Ärzte; Th. Küpper, K. Ebel, U. Gieseler<br />
(Hrsg.); Gentner Verlag, Stuttgart, ISBN<br />
978-3-87247-690-6<br />
Domej W., Schwaberger G., Pietsch C.<br />
Altitude tolerance in pre-existing pulmonary<br />
disease; JB OEGAHM 2009,<br />
ISBN 878-3-9501312-9-1<br />
Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Domej<br />
ARGE-Alpinmedizin Graz<br />
(http://www.argealpinmed.at)<br />
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heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie) oder gemischte Dyslipidämie (Typ IIb), zusätzlich zu einer Diät, wenn das Ansprechen auf eine Diät und andere nicht pharmakologische Maßnahmen (z.B. Bewegung,<br />
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mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Creatinine Clearance < 30 ml/min), bei Patienten mit Myopathie, bei Patienten, die gleichzeitig Ciclosporin erhalten, während der Schwangerschaft und Stillzeit und bei Frauen<br />
im gebärfähigen Alter, die keine geeigneten kontrazeptiven Maßnahmenanwenden. Die 40 mg Dosis ist bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren für Myopathie/Rhabdomyolyse kontraindiziert. Solche Faktoren<br />
beinhalten: mäßige Nierenfunktionsstörung (Creatinine Clearance < 60 ml/min) Hypothyreose erbliche Muskelerkrankungen in der Eigen-/Familienanamnese bereits in der Anamnese mit einem anderen HMG-CoA-Reduktase-Hemmer<br />
oder einem Fibrat aufgetretene muskuläre Toxizität, Alkoholmissbrauch, Situationen, in denen erhöhte Plasmakonzentrationen auftreten können, asiatische Patienten, gleichzeitige Anwendung von Fibraten<br />
(siehe Fachinformation Abschnitt 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Abschnitt 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Abschnitt<br />
5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften). Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Tricalciumphosphat, Crospovidon, Magnesiumstearat, Tablettenhülle:<br />
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20 mg- bwz. 40 mg-magensaftresistente Tabletten dürfen nicht angewendet werden bei bekannter Überempfindlichkeit gegen einen der Inhaltsstoffe von Pantip 20 mg- bzw. 40 mg-magensaftresistente Tabletten. Pantoprazol sollte,<br />
wie andere Protonenpumpenhemmer, nicht zusammen mit Atazanavir verabreicht werden. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Protonenpumpeninhibitor. ATC-Code: A02B C02. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig.<br />
Packungsgrößen: 20 mg Tabletten: 14 und 30 Stück. 40 mg Tabletten: 7, 14 und 30 Stück. Pharmazeutischer Unternehmer: LANNACHER HEILMITTEL Ges.m.b.H., 8502 Lannach. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen<br />
für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten<br />
Fachinformation!<br />
Rasilez 150 mg Filmtabletten Rasilez 300 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 150 mg Aliskiren (als Hemifumarat). Jede Filmtablette enthält 300 mg Aliskiren<br />
(als Hemifumarat). Liste der sonstigen Bestandteile Crospovidon Magnesiumstearat Mikrokristalline Cellulose Povidon Hochdisperses Siliciumdioxid Hypromellose Macrogol Talkum Eisen(II,III)-oxid (E 172) Eisen(III)oxid<br />
(E 172) Titandioxid (E 171) Anwendungsgebiete: Behandlung der essenziellen Hypertonie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Angioödem unter Aliskiren<br />
in der Vorgeschichte. Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester (siehe Abschnitt 4.6 der veröffentlichten Fachinformation). Die gleichzeitige Anwendung von Aliskiren und Ciclosporin, einem hochpotenten Pgp-Inhibitor,<br />
und anderen potenten P-gp-Inhibitoren (Chinidin, Verapamil) ist kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.5 der veröffentlichten Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Renin-Inhibitor, ATC-Code:<br />
C09XA02. Inhaber der Zulassung: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 5AB Vereinigtes Königreich. Informationen betreffend besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen<br />
für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen.<br />
Bezeichnung des Arzneimittels: Rasilez HCT 150 mg/12,5 mg Filmtabletten, Rasilez HCT150 mg/25 mg Filmtabletten, Rasilez HCT 300 mg/12,5 mg Filmtabletten, Rasilez HCT300 mg/25 mg Filmtabletten;<br />
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtabletteenthält 150 mg Aliskiren (als Hemifumarat) und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Jede Filmtabletteenthält 150 mg Aliskiren (als Hemifumarat) und 25 mg<br />
Hydrochlorothiazid. Jede Filmtabletteenthält 300 mg Aliskiren (als Hemifumarat) und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Jede Filmtabletteenthält 300 mg Aliskiren (als Hemifumarat) und 25 mg Hydrochlorothiazid. Sonstige-<br />
Bestandteile: Jede Tablette enthält 25 mg Lactose-Monohydrat und 24,5 mg Weizenstärke. JedeTablette enthält 50 mg Lactose-Monohydrat und 49 mg Weizenstärke. Jede Tablette enthält 25 mgLactose-Monohydrat<br />
und 24,5 mg Weizenstärke. Jede Tablette enthält 50 mg Lactose-Monohydratund 49 mg Weizenstärke. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: MikrokristallineCellulose, Crospovidon, Lactose-Monohydrat, Weizenstärke,<br />
Povidon, Magnesiumstearat,Hochdisperses Siliciumdioxid, Talkum; Filmüberzug: Talkum, Hypromellose, Macrogol,Titandioxid (E 171); zusätzlich bei 150 mg/25 mg, 300 mg/12,5 mg und 300 mg/25 mg: Eisen(III)oxid<br />
(E 172, rot); zusätzlich bei 150 mg/25 mg und 300 mg/25 mg: Eisen(III)-hydroxid-oxid(E 172, gelb); zusätzlich bei 300 mg/12,5 mg: Eisen (II, III)-oxid (E 172, schwarz); Anwendungsgebiete: Behandlung der essenziellen<br />
Hypertonie bei Erwachsenen. Rasilez HCT istbei Patienten indiziert, deren Blutdruck mit Aliskiren oder Hydrochlorothiazid alleine nichtausreichend kontrolliert werden kann. Rasilez HCT ist als Ersatztherapie bei Patienten<br />
indiziert,die mit der gleichzeitigen Gabe von Aliskiren und Hydrochlorothiazid in der gleichen Dosierungwie in der Kombinationstablette ausreichend kontrolliert werden können. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit<br />
gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile (sieheAbschnitt 6.1 der veröffentlichten Fachinformation) oder gegen andere Sulfonamid-Derivate; Angioödem unter Aliskiren in der Vorgeschichte; Zweites<br />
und drittes Schwangerschaftstrimester, Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6 der veröffentlichten Fachinformation); Schwere Niereninsuffizienz(GFR < 30 ml/min/1,73 m2); Therapieresistente Hypokaliämie, Hyperkalzämie; SchwereLeberinsuffizienz;<br />
Die gleichzeitige Anwendung von Aliskiren und Ciclosporin, einemhochpotenten P-Glykoprotein-(P-gp-) Inhibitor, und anderen potenten P-gp-Inhibitoren (Chinidin,Verapamil) ist kontraindiziert (siehe<br />
Abschnitt 4.5 der veröffentlichten Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Renin-Inhibitor (Aliskiren) Kombinationen mit Diuretika(Hydrochlorothiazid); ATC-Code: C09XA52; Inhaber der Zulassung: Novartis<br />
EuropharmLimited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Vereinigtes Königreich; Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtigInformationen betreffend Warnhinweise<br />
und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung mitanderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichtenFachinformation zu entnehmen.<br />
Solu-Volon A 40 mg: Zusammensetzung: 1 Ampulle mit 1 ml Injektionslösung enthält 54,4 mg Triamcinolonacetonid-dikaliumphosphat, entsprechend 40 mg Triamcinolonacetonid. Solu-Volon A 80 mg: 1 Ampulle mit 2 ml Injektionslösung<br />
enthält 108,8 mg Triamcinolonacetonid-dikaliumphosphat, entsprechend 80 mg Triamcinolonacetonid. Solu-Volon A 200 mg: 1 Ampulle mit 5 ml Injektionslösung enthält 272 mg Triamcinolonacetonid-dikaliumphosphat, entsprechend<br />
200 mg Triamcinolonacetonid. Sonstige Bestandteile: Natriumcitrat, Macrogol 300, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: 40 mg/80 mg/200 mg Ampulle: Eine Glucocorticoidbehandlung mit Solu-Volon A ist angezeigt,<br />
wenn eine sehr schnell einsetzende Wirkung erzielt werden soll: Dazu gehören besonders: Glottisödem, Quinckeödem, Lungenödem infolge Inhalation oder Aufnahme toxischer Substanzen (z.B. Chlorgase, Paraquat, Isocyanid,<br />
Schwefelwasserstoff, Phosgen, Nitrosegase). Wenn möglich sollten außerdem frühzeitig hohe Dosen von Glucocorticoiden inhaliert bzw. aus Dosieraerosolen verabreicht werden, Behandlung und Prophylaxe eines Hirnödems bei Hirntumoren<br />
(postoperativ und nach Röntgenbestrahlung), nach Schädeltraumen und bei Apoplexie, Anaphylaktische Schockzustände (z.B. Kontrastmittelzwischenfall) Kombination mit Epinephrin (Adrenalin), Antihistaminika und Volumenssubstitution<br />
(cave Mischspritze!), Infektionstoxischer Schock zur Prophylaxe der Schocklunge, Hypovolämischer Schock (peripheres Kreislaufversagen), der nicht allein auf Volumensauffüllung, Sauerstoffzufuhr und Korrektur der Azidose<br />
anspricht. Bei anderen Schockformen, wie polytraumatischer Schock und vor allem kardiogener Schock ist die Wirkung von Glucocorticoiden nicht gesichert, Perakute Formen und akute Schübe von Krankheiten mit hoher entzündlicher<br />
oder immunologischer Aktivität können Indikationen für eine zeitlich begrenzte hochdosierte intravenöse Therapie darstellen, wenn es auf einen möglichst raschen Wirkungseintritt ankommt oder eine perorale Applikation unmöglich<br />
ist. Das sind u.a. akute schwere Dermatosen (z.B. Pemphigus vulgaris, Erythrodermie, Lyell-Syndrom), akute hämatologische Krankheiten (akute idiopathische thrombozyto-penische Purpura, hämolytische Anämie mit schwerer Hämolyse<br />
und Hb-Werten unter 6 g%), akute rheumatische Karditis, Bei thyreotoxischen und Addison Krisen muss zusätzlich zu Solu-Volon A ein Corticoid mit mineralocorticotroper Wirkung verabreicht werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit<br />
gegen den Wirkstoff Triamcinolonacetonid. Für eine kurzdauernde Notfalltherapie gibt es keine Gegenanzeigen, ausgenommen systemische Pilzinfektionen, septischer Schock und Sepsis. In jedem Fall sind die Risiken gegen<br />
den zu erwartenden Nutzen abzuwägen. Besondere Vorsicht bei Magen-Darm-Ulcera, ausgeprägter Osteoporose und Psychosen. Bei längerdauernder Glucocorticoid-Anwendung, die über die Notfalltherapie hinaus geht, gelten die<br />
Gegenanzeigen einer systemischen Glucocorticoid-Therapie. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmazeutischer Unternehmer: Dermapharm GmbH, 1090<br />
Wien. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der “Austria-Codex-Fachinformation” zu entnehmen.<br />
Tygacil 50 mg Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede 5 ml-Durchstechflasche Tygacil enthält 50 mg Tigecyclin. Nach Rekonstitution enthält 1 ml Lösung 10 mg Tigecyclin.<br />
Anwendungsgebiete: Tygacil ist zur Behandlung folgender Infektionen angezeigt (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1 der Fachinformation): Komplizierte Haut- und Weichgewebsinfektionen; komplizierte intraabdominelle Infektionen.<br />
Die allgemein anerkannten Richtlinien für den angemessenen Gebrauch von antimikrobiellen Wirkstoffen sind zu berücksichtigen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile.<br />
Patienten mit einer Überempfindlichkeit gegen Antibiotika der Tetracyclin-Gruppe können überempfindlich gegen Tigecyclin sein. Pharmakotherapeutische Gruppe: Tetracycline, ATC-Code: J01AA12. Liste der sonstigen Bestandteile:<br />
Lactose-Monohydrat; Salzsäure, Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung). Inhaber der Zulassung: Wyeth Europa Ltd., Huntercombe Lane South Taplow, Maidenhead, Berkshire, SL6 OPH, Vereinigtes Königreich. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht:<br />
Verschreibungspflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit,<br />
Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />
1) Omboni S. et al.; Antihypertensive efficacy of lercanidipine at 2.5, 5 and 10 mg. in mild to moderate essential hypertensives assessed by clinic and ambulatory blood pressure measurements; Journal of Hypertension; Vol.<br />
16: 1831-1938; 1998. 2) Vgl. Zanidip ® 10 mg – Fachinformation, Stand 12/2007. 3) Meredith P.A.; Lercanidipine: a novel lipophilic dihydropyridine calcium antagonist with long duration of action and high vascular selectivity;<br />
Exp. Opin. Invest. Drugs; Vol. 8 (No. 7): 1043-1062; 1999. 4) Herbette L.G., Vecciarelli M., Leonardi A.; Lercanidipine: short plasma half life, long duration of action. "A molecular model to rationalize its pharmacokinetic<br />
properties". J. Cardiovasc. Pharmacol., 29 (Suppl. 1): S19-S24, 1997. 5) Barrios V. et al.; Lercanidipine: experience in the daily clinical practice. Elypse study; Journal of Hypertension; Vol. 18 (Suppl. 2): 22; 2000<br />
Zur Behandlung des <strong>leicht</strong>en bis mittleren Bluthochdrucks. Fachkurzinformation Bezeichnung:ZANIDIP ® 10 mg-Filmtabletten Zusammensetzung(arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge):<br />
Eine Filmtablette enthält 10 mg Lercanidipinhydrochlorid, ent-sprechend 9,4 mg Lercanidipin. Anwendungsgebiete: Zanidip ist angezeigt zur Behandlung <strong>leicht</strong>er bis mittelschwerer essentieller Hypertonie. Gegenanzeigen:<br />
• Überempfindlichkeit gegen den arzneilichwirksamen Bestandteil Lercanidipin, gegen jegliche Dihydropyridine oder einen der Hilfsstoffe des Arzneimittels • Schwangerschaft und Stillzeit • Frauen im<br />
gebährfähigen Alter, sofern keine wirksame Ver-hütung erfolgt • Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes • Unbehandelte Stauungsinsuffizienz • Instabile Angina pectoris • Schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörungen<br />
• Innerhalb einesMonats nach einem Myokardinfarkt • Gleichzeitige Verabreichung von: - starken CYP3A4-Inhibitoren, - Cyclosporin, - Grapefruitsaft. Hilfsstoffe: Tablettenkern: Lactosemonohydrat,<br />
mikrokristalline Cellulose,Natriumstärkeglykolat, Povidon K30, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Talk, Titandioxid (E171), Macrogol 6000, Eisendioxid (E172). Name oder Firma und Anschrift des<br />
pharmazeutischenUnternehmers: KWIZDA PHARMA GmbH, 1160 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: Calciumantagonist. Die Informationen zu den<br />
Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information:12/2007.<br />
3/2009 31
Fachkurzinformation siehe Seite 31