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P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 8020 Graz • 18. Jahrgang<br />

verlagdermediziner<br />

<strong>Magenschutz</strong><br />

<strong>leicht</strong> <strong>gemacht</strong>


Fachkurzinformation siehe Seite 31


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30<br />

COVERSTORY<br />

4<br />

FORTBILDUNG<br />

Bluthochdruck<br />

OA Dr. Peter Grüner<br />

Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10<br />

Dr. Peter Lercher<br />

Metabolisches Syndrom: Fluch der Wohlstandsgesellschaft? . . . . . . . . . . . . . 14<br />

Dr. Karin Mellitzer<br />

Cholesterinbehandlungsrichtlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20<br />

OA Dr. Evelyn Fließer-Görzer<br />

Meilensteine in der systemischen Therapie<br />

des hepatozellulären Karzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24<br />

Dr. Csilla Putz-Bankuti, Ao. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Stauber<br />

Mit COPD auf Skywalk? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28<br />

Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Domej<br />

FORUM MEDICUM<br />

Innovation in der Hypertoniebehandlung<br />

Renin wird direkt gehemmt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8<br />

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Die ersten Globuli im Blister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23<br />

Resistenzen im Griff: Neue Strategien zur Minimierung<br />

von Kollateralschäden in der Antibiotikatherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27<br />

Fachkurzinformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31<br />

Offenlegung nach § 25 Mediengesetz: Medieninhaber: Verlag der Mediziner gmbh. Richtung der Zeitschrift: Medizinisch-pharmazeutisches<br />

Informationsjournal für österreichische Ärztinnen und Ärzte. Soweit in diesem Journal eine Dosierung oder eine<br />

Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt<br />

haben, dass diese Ausgabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Journals entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen<br />

und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten,<br />

durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten<br />

festzustellen, ob die dort gegebenen Empfehlungen für Dosierung oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der<br />

Angabe in diesem Heft abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die<br />

neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und<br />

Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen<br />

(Warenzeichen) werden nicht immer besonders kenntlich <strong>gemacht</strong>. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht<br />

geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Die mit FB (Firmenbeitrag) gekennzeichneten bzw. als<br />

Produktbeschreibung erkenntlichen Beiträge sind entgeltliche Einschaltungen und geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion<br />

wieder. Es handelt sich somit um „entgeltliche Einschaltungen“ im Sinne § 26 Mediengesetz.<br />

Sehr geehrte Leserinnen und Leser! Auf vielfachen Wunsch verzichten wir für eine bessere<br />

Lesbarkeit auf das Binnen-I und auf die gesonderte weibliche und männliche Form bei Begriffen<br />

wie Patient oder Arzt. Wir hoffen auf Ihr Verständnis und Ihre Zustimmung!<br />

INHALT UND IMPRESSUM<br />

Impressum<br />

Verleger: Verlag der Mediziner gmbh.<br />

Herausgeber und Geschäftsführer: Peter<br />

Hübler. Projektleitung: Peter Abromeit.<br />

Redaktion: Elisabeth Abromeit-Wagner,<br />

Andrea Ballasch, Dr. Csilla Putz-Bankuti, Jutta<br />

Gruber, Dr. Birgit Jeschek, Helga Rothenpieler.<br />

Anschrift von Verlag und Herausgeber:<br />

A-9375 Hüttenberg, Steirer Straße 24,<br />

Telefon: 04263/200 34. Fax: 04263/ 200 74.<br />

Redaktion: A-8020 Graz, Payer-Weyprecht-<br />

Straße 33–35, Telefon: 0316/26 29 88. Fax:<br />

0316/26 29 93. Produktion: Richard Schmidt.<br />

Druck: Medienfabrik Graz. E-Mail:<br />

office@mediziner.at. Homepage: www.<br />

mediziner.at. Einzelpreis: € 3,–. Erscheinungsweise:<br />

periodisch.<br />

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Nähere Informationen auf<br />

Seite 30 und www.mediziner.at<br />

3/2009 3


HYPERTONIE<br />

Bluthochdruck<br />

4<br />

OA Dr. Peter Grüner<br />

Wie so vieles, findet sich auch<br />

die Hypertoniebehandlung immer<br />

im Fluss<br />

Es wurden im Rahmen der aktuellen<br />

Klassifikationen Begriffe wie optimaler,<br />

normaler, hoch normaler Blutdruck eingeführt.<br />

Durch das zunehmende Verständnis<br />

für atherogene Risikofaktoren<br />

und subklinischer wie manifester Zielorganschäden<br />

konnte eine Individualisierung<br />

des Zielblutdruckes von Patient<br />

zu Patient erreicht werden. Weiters wird<br />

im Rahmen der Selbstverantwortung für<br />

die eigene Gesundheit der Stellenwert<br />

der Blutdruckselbstmessung neu definiert<br />

wie auch die nichtmedikamentösen<br />

Allgemeinmaßnahmen in ihrer Wichtigkeit<br />

herausgestrichen.<br />

Doch wozu wird eine<br />

arterielle Hypertonie denn<br />

überhaupt behandelt?<br />

Diese von Patienten oftmalig gestellte<br />

Frage, warum sie denn so viele Tabletten<br />

einnehmen müssen, ohne davon im Augenblick<br />

einen Vorteil zu verspüren, kann<br />

nur damit beantwortet werden, dass dem<br />

Patienten das Schicksal von schweren,<br />

3/2009<br />

z.T. auch invalidisierenden oder tödlich<br />

verlaufenden Folgeerkrankungen erspart<br />

werden soll. Namentlich seien hier der<br />

Schlaganfall, der Herzinfarkt, die Herzinsuffizienz,<br />

die Niereninsuffizienz (auch<br />

mit Nierenersatztherapie) und die letal<br />

bedrohliche Komplikation eines Aortenaneurysmas<br />

mit Ruptur genannt. Die<br />

Behandlung dieser Folgeerkrankungen<br />

hat auch einen weitreichenden Einfluss<br />

auf die finanzielle Entwicklung unseres<br />

Gesundheitsbudgets. In diesem Zusammenhang<br />

sei auch die arterielle Hypertonie<br />

als eine Ursache für die Demenzentstehung<br />

genannt.<br />

So sollte man im Rahmen der Hypertoniebehandlung<br />

als erstes das Gesamtrisiko<br />

des Patienten in Zusammenschau<br />

mit seinen Begleiterkrankungen definieren,<br />

als nächsten Schritt kann dann der<br />

Zielblutdruck festgelegt werden. Risikofaktoren<br />

für die Entwicklung solcher<br />

kardiovaskulären Folgeerkrankungen<br />

sind als solche:<br />

• das Ausmaß des systolischen und diastolischen<br />

Blutdruckes;<br />

• das männliche Geschlecht mit einem<br />

Alter über 55 Jahren, das weibliche<br />

Tabelle 1<br />

Definition und Klassifikation der Blutdruckwerte in mmHg*<br />

systolisch / diastolisch<br />

optimal < 120 / < 80<br />

normal 120–129 / 80–84<br />

hoch normal 130–139 / 85–89<br />

milde Hypertonie 140–159 / 90–99<br />

moderate Hypertonie 160–179 / 100–109<br />

schwere Hypertonie > 180 / > 110<br />

isolierte systolische Hypertonie > 140 / < 90<br />

*Sollten die systolischen und diastolischen Werte in unterschiedliche Kategorien fallen, so zählt die<br />

Einstufung des jeweils höheren Wertes.<br />

Geschlecht mit einem Alter über 65<br />

Jahren;<br />

• das Rauchen;<br />

• eine Dyslipidämie (Gesamtcholesterin<br />

> 190 mg/dl, oder LDL-Cholesterin<br />

> 115 mg/dl oder HDL-Cholesterin<br />

< 40 mg/dl);<br />

• eine gestörte Glukosetoleranz (Nüchtern-BZ<br />

102–125 mg/dl);<br />

• positive Familienanamnese für prämature<br />

kardiovaskuläre Erkrankungen<br />

(also Herzinfarkt, Schlaganfall, hypertensive<br />

Nephropathie, Aortenerkrankungen)<br />

bei einem Alter bei Männern<br />

< 55 Jahren oder bei Frauen < 65 Jahren;<br />

• bauchbetonte Adipositas (mit einem<br />

Bauchumfang bei Männern > 102 cm<br />

oder bei Frauen > 88 cm).<br />

In diesem Zusammenhang sollte die<br />

Anamnese auch eine Erfassung bereits<br />

bestehender subklinischer Endorganschäden<br />

beinhalten: die Linksventrikelhypertrophie<br />

(in EKG oder Echokardiographie),<br />

die Tatsache einer pathologischen<br />

Intima-Media-Dicke in der Carotis (><br />

0,9 mm) oder die sichtbare Existenz von<br />

arteriosklerotischen Plaques, eine Erhöhung<br />

von Serumkreatinin (bei Männern<br />

1,3–1,5, bei Frauen 1,2–1,4 mg/dl), das<br />

Bestehen einer Mikroalbuminurie. Besonders<br />

wichtig ist die Erfassung einer<br />

bei Hypertonikern sehr häufigen Begleiterkrankung,<br />

eines Diabetes mellitus<br />

(Nüchternglukosewert > 126 mg/dl oder<br />

2-h-Wert des oralen Glukosetoleranztests<br />

> 198 mg/dl). Zusätzlich ist die<br />

exakte Eigenanamnese in Bezug auf<br />

manifeste Endorganschäden (ischämischer<br />

Schlaganfall, zerebrale Blutungen,<br />

TIA, Herzinfarkt, KHK/Angina pectoris,<br />

stattgehabte koronare Revaskularisationsprozeduren,<br />

Herzinsuffizienz, eine<br />

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30


HYPERTONIE<br />

bekannte Nierenfunktionseinschränkung<br />

oder eine diabetische Nephropathie,<br />

eine PAVK,Veränderungen an der Retina<br />

im Sinne von Papillenödem oder<br />

Hämorrhagien) obligat (Tabelle 1).<br />

Bezüglich des allbekannten „Weißkittelhypertonus“<br />

hat man sich darauf geeinigt,<br />

bei Messungen in Ordination oder<br />

Krankenhaus einen oberen systolischen<br />

Grenzwert von 140 und einen oberen<br />

diastolischen Grenzwert von 90 mmHg<br />

zu akzeptieren. Für Blutdruckselbstmessungen<br />

(also durch den Patienten selbst)<br />

gelten hier die Werte 135 respektive 85<br />

mmHg.<br />

Von 30 verschiedenen Blutdruckmesswerten<br />

dürfen nicht mehr als sieben<br />

Messungen über diesen Grenzwerten<br />

liegen, sollte dies jedoch der Fall sein, ist<br />

hier die Diagnose Hypertonie gesichert<br />

(respektive liegt bei einer Verlaufskontrolle<br />

eine unzureichende Blutdruckeinstellung<br />

vor).<br />

Bei der Blutdruckmessung selbst sollte<br />

auf folgende Punkte geachtet werden:Der<br />

Patient sollte vor der eigentlichen Blutdruckmessung<br />

fünf Minuten in einem<br />

ruhigen Raum sitzen können, beide Füße<br />

nebeneinander am Boden, den Oberkörper<br />

angelehnt, es sollten zumindest zwei<br />

Messungen im Abstand von ein bis zwei<br />

Minuten durchgeführt werden, sollte eine<br />

große Differenz zwischen den Messwerten<br />

betragen, sind weitere Messungen<br />

erforderlich. Die Blutdruckmanschette<br />

sollte 12–13 cm breit und zumindest 35 cm<br />

lang sein, Patienten mit einem sehr kräftigen<br />

Oberarm oder einem sehr schmächtigen<br />

Oberarm bedürfen einer entspre-<br />

6<br />

3/2009<br />

chenden Spezialmanschette. Das eingebaute<br />

Oszilloskop sollte sich in Herzhöhe<br />

und über der Arterie befinden, bei guten<br />

Geräten ist der über der Cubita zu positionierende<br />

Abschnitt markiert. Gerade bei<br />

der Erstdiagnostik ist auch die beidseitige<br />

Blutdruckmessung wesentlich, gültig ist<br />

der höhere von den beiden Messwerten.<br />

Bei einer Seitendifferenz über 20 mmHg<br />

sollte eine angiologische Abklärung erfolgen.<br />

Bei älteren Patienten, Diabetikern<br />

oder solchen mit einer bekannten Orthostasekomponente<br />

sollte der Blutdruck<br />

auch im Stehen und zwar nach fünf und<br />

zehn Minuten gemessen werden.<br />

Um eine möglichst gute Interpretation<br />

des kardiovaskulären Risikos anhand<br />

dieser Blutdruckwerte durchführen zu<br />

können, muss dies anhand folgender weiterer<br />

Untersuchungen noch genauer evaluiert<br />

werden: Nüchternblutzucker,<br />

Lipidstatus inkl. HDL und LDL-Cholesterin,<br />

Harnsäure, Kreatinin, Harnstoff,<br />

Kalium, Hämoglobin und Hämatokrit,<br />

Harnstreifen inkl. Mikroalbumin (falls<br />

positiv für Eiweiß quantitative 24-h-Eiweißausscheidung<br />

im Harn) und EKG.<br />

Zusätzlich empfiehlt sich auch noch die<br />

Durchführung einer Echokardiographie,<br />

einer Doppler-Duplex-Sonographie der<br />

Karotiden und bei Patienten mit einer<br />

schweren Hypertonie auch eine Funduskopie.<br />

Liegt der Verdacht auf eine sekundäre<br />

Hypertonieform vor, sollten<br />

auch noch Renin,Aldosteron,Cortisol und<br />

Harnkatecholamine im Labor bestimmt<br />

und zusätzlich die Durchführung eines<br />

Nieren- und Nebennierenultraschalls<br />

inklusive Resistence-Index oder eine CToder<br />

MR-Angiographie der Nierenarterien<br />

<strong>gemacht</strong> werden.<br />

Risikostratifizierung zur Erfassung des individuellen Risikos<br />

Aus diesen Befunden, zusammen mit<br />

der Anamnese, sollte nun eine individuelle<br />

Risikostratifikation möglich sein. Liegt ein<br />

hohes kardiovaskuläres Risiko vor oder<br />

bestehen bereits Zielorganschäden, muss<br />

die antihypertensive Therapie besonders<br />

konsequent durchgeführt werden.<br />

Besteht nun die Indikation für eine<br />

Hypertoniebehandlung, sollte dies in<br />

mehreren Stufen geschehen.<br />

Die erste Stufe ist die nicht medikamentöse<br />

Behandlung. Hier ist besonders<br />

die Beherrschung der reversiblen Risikofaktoren<br />

notwendig (also je nach Situation<br />

Nikotinkarenz, Gewichtsnormalisierung,<br />

Reduktion von exzessivem Alkoholgenuss,<br />

Beginn einer regelmäßigen<br />

Ausdauerbewegung, Reduktion des<br />

Kochsalzkonsums, Reduktion der Zufuhr<br />

von tierischen Fetten, Stressbewältigung<br />

und -abbau).<br />

Die zweite Stufe ist die medikamentöse<br />

Therapie. Nach derzeit gültiger Konsensusmeinung<br />

und in Anbetracht der doch<br />

oft schwierig zu erreichenden Blutdruckgrenzwerte<br />

wird man in den seltensten<br />

Fällen mit einer Monotherapie erfolgreich<br />

sein, anlässlich der dosisabhängigen, unerwünschten<br />

Wirkungen empfiehlt sich der<br />

frühzeitige Beginn einer Kombinationstherapie<br />

(ab einem systolischen Blutdruck<br />

von 160 mmHg obligat). Eine zu rasche<br />

Absenkung auf normotensive Werte verschafft<br />

vielen Patienten eine eindrucksvolle,<br />

unerwünschte Symptomatik.<br />

Je nach bestehenden Begleiterkrankungen<br />

erweisen sich manche Medikamente<br />

als besonders günstig:<br />

Abbildung 1


Abbildung 2<br />

Mögliche Kombinationen von unterschiedlichen antihypertensiven Substanzklassen<br />

Die zweckmäßigsten Kombinationen sind durch durchgehende Linien gekennzeichnet.<br />

Startmedikamente<br />

Ergänzungsmedikamente<br />

Reserveantihypertensiva<br />

ACE-Hemmer Diuretikum<br />

± K-Sparer<br />

Kalzium-<br />

ARB antagonist<br />

β-Blocker<br />

α-Blocker<br />

zentr. Sympathikolytika<br />

Hydralazin<br />

α-Methydopa<br />

Minoxidil<br />

Additive Wirkung Additiv in 3er-Kombination ……<br />

• Thiaziddiuretika: Herzinsuffizienz,<br />

ältere Patienten, isolierte systolische<br />

Hypertension.<br />

• Schleifendiuretika: Niereninsuffizienz,<br />

Herzinsuffizienz.<br />

• Aldosteronantagonisten: Herzinsuffizienz<br />

(Cave: Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie),<br />

MCI in der Anamnese.<br />

• Betablocker: KHK, Myokardinfarkt<br />

in der Anamnese, Herzinsuffizienz,<br />

Anamnese von Tachyarrhythmien<br />

(Cave: Asthma bronchiale, höhergradiger<br />

AV-Block).<br />

• Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ:<br />

bei älteren Patienten, isoliert<br />

systolische Hypertension, Angina<br />

pectoris, PAVK, Insult.<br />

• Kalziumantagonisten vom Verapamil-<br />

Typ: Angina pectoris, subventrikuläre<br />

Tachykardien (Cave: höhergradiger<br />

AV-Block, Herzinsuffizienz).<br />

• ACE-Hemmer: Diabetes, Herzinsuffizienz,<br />

Myokardinfarkt in der Anamnese,<br />

Nephropathie (Cave: bilaterale<br />

Nierenarterienstenose).<br />

• AT-I-Rezeptorblocker: Diabetes,<br />

Herzinsuffizienz, Nephropathie, ACE-<br />

Hemmerunverträglichkeit, Herzinsuffizienz<br />

(Cave: bilaterale Nierenarterienstenose).<br />

• Alphablocker: Prostatahyperplasie<br />

(Cave: orthostatische Hypotension).<br />

In den aktualisierten Leitlinien der<br />

European Society of Hypertension 2007<br />

Slany J et al. Journal für Hypertonie 2007; 11 (1): 7-11©<br />

wird der Stellenwert der Betablocker<br />

insofern eingeschränkt, als er besonders<br />

in der Kombination mit einem Thiaziddiuretikum<br />

bei Patienten mit einem<br />

hohen Risiko für eine Diabetesentstehung<br />

nicht primär zur Anwendung kommen<br />

sollte.<br />

Im Zusammenhang mit der Kombinationstherapie<br />

soll auch erwähnt werden,<br />

dass Diabetiker oder solche Patienten<br />

mit einem manifesten Zielorganschaden<br />

(s.o.) ein niedereres Blutdruckziel, nämlich<br />

130/80 mmHg haben, bei Vorliegen<br />

einer großen Proteinurie sogar 125/75<br />

mmHg. Diese Werte sind üblicherweise<br />

nur durch die Kombinationstherapie<br />

erreichbar.<br />

Einen zusätzlichen Stellenwert hat<br />

das Wort Kombinationstherapie insofern<br />

bekommen, als wir – wie oben erwähnt<br />

– ja nicht den Blutdruck des Patienten,<br />

sondern das Gesamtrisiko erfassen und<br />

günstig beeinflussen wollen. Somit ist<br />

oft eine Kombination mit anderen, das<br />

kardiovaskuläre Risiko günstig beeinflussenden<br />

Medikamenten, zweckmäßig.<br />

Besonders seien hier die Statine<br />

erwähnt (insbesondere in der Sekundärprophylaxe,<br />

aber auch bei Hochrisikopatienten<br />

in der Primärprophylaxe).<br />

Nicht vergessen werden sollte aber auch<br />

auf die Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie<br />

besonders bei Patienten,<br />

HYPERTONIE<br />

die bereits ein kardio- oder zerebrovaskuläres<br />

Ereignis hinter sich haben oder<br />

sich anhand der oben gezeigten Risikotabelle<br />

in einer Gruppe mit hohen oder<br />

sehr hohen Risiko befinden, besonders<br />

solche, die bereits eine eingeschränkte<br />

Nierenfunktion aufweisen.<br />

Wie schwierig eine erfolgreiche<br />

Hypertoniebehandlung ist, zeigt die<br />

sogenannte „Rule of the halves“, welche<br />

besagt, dass nur der Hälfte aller Hypertoniker<br />

ihre Erkrankung bekannt ist,<br />

von diesen wiederum nur die Hälfte<br />

behandelt ist, und der Anteil an erfolgreich<br />

behandelten Hypertonikern, die<br />

ihren Zielblutdruckwert erreichen, wiederum<br />

nur die Hälfte dieser beträgt.<br />

Sollte sich dann durch eine sorgfältige<br />

und erfolgreiche nichtmedikamentöse<br />

wie medikamentöse Bluthochdruckbehandlung<br />

der Zielwert erreichen lassen,<br />

können wir unseren Patienten versichern,<br />

das Risiko für die Entstehung<br />

eingangs erwähnter Erkrankungen um<br />

bis zu 47% gesenkt zu haben. Uns Ärzte<br />

sollte so ein Erfolg dann auch motivieren,<br />

den nächsten Patienten mit der<br />

gleichen Geduld und Sorgfalt zu behandeln<br />

– denn der Therapieerfolg liegt an<br />

der Motivation von Arzt und Patient.<br />

OA Dr. Peter Grüner<br />

Clinical European Hypertension<br />

Specialist of the European Society of<br />

Hypertensio<br />

Leiter der Bluthochdruckambulanz<br />

an der Univ.-Klinik für Innere Medizin<br />

2, Kardiologie und internistische<br />

Intensivmedizin der Paracelsus<br />

Privatmedizinischen Universität<br />

Salzburg<br />

Müllner Hauptstraße 48<br />

A-5020 Salzburg<br />

p.gruener@salk.at<br />

3/2009 7


FORUM MEDICUM<br />

Innovation in der Hypertoniebehandlung<br />

Renin wird direkt gehemmt<br />

50 Jahre lang wurden nach einer Möglichkeit<br />

gesucht, das Enzym Renin am<br />

Ursprung des Renin-Angiotensin-<br />

Systems mit einer oralen Medikation zu<br />

hemmen. Mit Aliskiren steht nun der<br />

erste Direkte Renin-Inhibitor (DRI)<br />

auch in Österreich zur Therapie der<br />

essenziellen Hypertonie zur Verfügung.<br />

Während Sartane erst im Laufe der<br />

Reaktionskaskade in das Renin-Angiotensin-Systems<br />

eingreifen, hemmt Aliskiren*<br />

schon das Renin. „Dadurch wird<br />

die Umwandlung von Angiotensinogen<br />

in Angiotensin-I blockiert, die Angiotensinspiegel<br />

I und II werden gesenkt<br />

und das Reninsystem kann bereits am<br />

Ursprung kontrolliert werden“ beschreibt<br />

Univ.-Prof.<br />

DDr. Walter Hörl,<br />

Universitätsklinik<br />

für Innere Medizin<br />

III der Meduni<br />

Wien, die Wirkweise<br />

und den primären<br />

Vorteil der neuen<br />

Substanz. Ein Maß<br />

für die Aktivität des<br />

Renin-Angiotensin-<br />

Systems ist die Plas-<br />

Univ.-Prof. DDr. Walter Hörl<br />

ma-Renin-Aktivität<br />

(PRA). „Erhöhte<br />

PRA-Werte stellen einen unabhängigen<br />

Risikofaktor für kardiovaskuläre<br />

Erkrankungen dar“, erklärt Prof. Hörl.<br />

ACE-Hemmer,AT1-Blocker und Diuretika<br />

verursachen einen Anstieg des<br />

PRA. Direkte Renin-Hemmer senken<br />

hingegen diesen Risikofaktor. Selbst in<br />

der Kombination mit ACE-Hemmern,<br />

AT1-Blockern oder Diuretika ist Aliskiren<br />

in der Lage, den PRA-Wert nicht<br />

nur auszugleichen, sondern überzukompensieren.<br />

8<br />

Blutdruck wird gesenkt,<br />

Organe geschützt.<br />

Die blutdrucksenkende Wirkung von<br />

Aliskiren wurde in mehreren Studien<br />

dokumentiert. So sank unter Aliskiren-<br />

Monotherapie (300 mg/d) der systolische<br />

Blutdruck nach acht Wochen um knapp<br />

15 mmHg im Vergleich zu 12 mmHg<br />

unter einer Monotherapie mit Ramipril<br />

(10 mg) (Uresin et al., J. Renin Angiotensin<br />

Aldosterone Syst., 2007). Im Vergleich<br />

mit Hydrochlorothiazid (25 mg) zeigte<br />

3/2009<br />

sich auch eine bessere Blutdrucksenkung<br />

unter Aliskiren (300 mg): In der Studie<br />

von Schmieder et al. (Circulation, 2009)<br />

wurde Aliskiren 300 mg mit 25 mg<br />

Hydrochlorothiazid verglichen: Unter<br />

Aliskiren sank der systolische Blutdruck<br />

um über 17 mmHg, unter HCT um 15<br />

mmHg. Und auch im Vergleich mit einem<br />

Sartan konnte Aliskiren punkten: Krone<br />

et al. (Circulation, 2008) verglichen Aliskiren<br />

mit Irbesartan (je 300 mg) bei<br />

Patienten mit metabolischem Syndrom<br />

und zeigten eine deutlich stärkere Blutdrucksenkung<br />

mit Aliskiren: –14 mmHg<br />

im Vergleich zu –6 mmHg. Derzeit läuft<br />

mit ASPIRE-HIGHER das derzeit größte<br />

kardiorenale Studienprogramm mit<br />

mehr als 35.000 Patienten.<br />

Untersucht wird dabei u.a. das interessante<br />

nephroprotektive Potenzial der<br />

neuen Substanz. So konnte bereits in<br />

der AVOID-Studie mit 599 hypertensiven<br />

Diabetikern mit Nephropathie<br />

(Parving et al., NEJM 2008) nachgewiesen<br />

werden, dass Aliskiren über ein<br />

bedeutendes nephroprotektives Potenzial<br />

verfügt. Die Zugabe von Aliskiren<br />

zu einer optimalen<br />

Therapie mit 100 mg<br />

Losartan ergab<br />

einen zusätzlichen<br />

organschützenden<br />

Effekt: eine um 20%<br />

stärkere Reduktion<br />

der Albuminurie.<br />

Dieser Effekt zeigte<br />

sich unabhängig von<br />

der blutdrucksenkenden<br />

Wirkung von<br />

Aliskiren. Auch ein<br />

kardioprotektives<br />

Schutzpotenzial<br />

konnte gezeigt werden.<br />

Bei Herzinsuffizienz-Patienten<br />

konnte in der<br />

ALOFT-Studie (Mc-<br />

Murray et al, Circulation<br />

2008) mit der<br />

zusätzlichen Gabe<br />

von Aliskiren das<br />

BNP – als Prädiktor<br />

für die kardiovaskuläre<br />

Morbidität und<br />

Mortalität – weiter<br />

gesenkt werden.<br />

40-Stunden-Halbwertszeit<br />

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Zeit, in der eine zuverlässige Blutdruckkontrolle<br />

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Quellen<br />

1. Kreis G.J.: Säure-assoziierte Erkrankungen 2009; Arzt & Praxis, Jahrgang<br />

63/955/2009 S.260-2<br />

2. Weitere Angaben zu den Indikationen vonzu Pantip ® 20 mg bzw.<br />

Pantip ® 40 mg mMagensaftresistente Tabletten siehe veröffentlichten<br />

Fachinformationen<br />

3. Vergleichspreise Erstanbieter: Öst. Apothekentaxe, Warenverzeichnis I.,<br />

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3/2009 9


HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN<br />

Herzrhythmusstörungen<br />

Dr. Peter Lercher<br />

Herzrhythmusstörungen nehmen in<br />

der täglichen ärztlichen Praxis einen<br />

immer größeren Stellenwert ein. Bis zu<br />

10% aller Zuweisungen an eine kardiologisch<br />

orientierte Facharztpraxis erfolgen<br />

bereits aufgrund von Herzrhythmusstörungen.<br />

Der Bogen spannt sich von der<br />

asymptomatischen Sinusbradykardie<br />

über paroxysmales Herzrasen bis hin<br />

zum plötzlichen Herztod. In der Behandlung<br />

hat sich in den letzten Jahren ein<br />

deutlicher Wandel vollzogen. Neben der<br />

medikamentösen Therapie ist es aufgrund<br />

neuer technologischer Entwicklungen<br />

möglich, einerseits Herzrhythmusstörungen<br />

durch interventionelle Maßnahmen<br />

kurativ zu behandeln und andererseits<br />

den plötzlichen Herztod durch Implantation<br />

eines Defibrillators (ICD) zu verhindern.<br />

10<br />

Bradykarde<br />

Herzrhythmusstörungen<br />

Definitionsgemäß versteht man unter<br />

Bradykardie eine Herzfrequenz unter<br />

60/Minute. Die Ruheherzfrequenz ist<br />

jedoch großen Schwankungen unterworfen,<br />

sodass asymptomatische Bradykardien<br />

bis 35/Minute und Sinuspausen bis<br />

2,5 Sekunden nicht als pathologisch zu<br />

werten sind.<br />

Elektrophysiologisch liegt einerseits<br />

eine gestörte Impulsbildung (Sinusknoten)<br />

oder eine gestörte Impulsüberleitung<br />

(Sinusknoten auf Vorhof oder AV-<br />

Überleitung) vor. Die Ursachen sind<br />

mannigfaltig, eine koronare Herzkrankheit<br />

liegt in bis zu 40% vor, pharmakologisch<br />

toxische Ursachen in 20% (neben<br />

Betablocker, Digitalis und Antiarrhythmikaüberdosierung<br />

vor allem trizykli-<br />

3/2009<br />

sche Antidepressiva, Neuroleptika und<br />

Benzodiazepine), weiters sind eine Vielzahl<br />

von Infektionen Ursache bradykarder<br />

Rhythmusstörungen. Neben viralen<br />

Erregern wie Coxsackie B ist die Borrelieninfektion<br />

in unseren Breiten am häufigsten.<br />

Das Beschwerdebild hängt von der<br />

kardialen Grundkrankheit ab und reicht<br />

von vollkommener Beschwerdefreiheit<br />

über Müdigkeit, eingeschränkter Leistungsfähigkeit<br />

sowie Belastungsdyspnoe<br />

bis hin zu Verwirrtheit, Schwindel, Präsynkopen<br />

und Synkopen als Ausdruck<br />

verminderter zerebraler Durchblutung.<br />

Die Abklärung umfasst neben einer<br />

genauen Anamnese mit Häufigkeit und<br />

Dauer der Beschwerden bzw. der möglichen<br />

Auslöser (z.B. Karotissinussyndrom)<br />

eine kardiologische Abklärung<br />

mit Ergometrie und Echokardiographie.<br />

Zur Dokumentation der zugrunde liegenden<br />

Rhythmusstörung sowie zur<br />

Beurteilung des Zusammenhanges zwischen<br />

Herzrhythmusstörungen und klinischer<br />

Symptomatik werden EKG-Speicheruntersuchungen<br />

(Langzeit-EKG,<br />

Event-Rekorder-Untersuchung) eingesetzt.<br />

Nur in Einzelfällen ist bei kardialer<br />

Grundkrankheit und stattgehabten Synkopen<br />

eine weiterführende invasive<br />

Abklärung mittels elektrophysiologischer<br />

Untersuchung von Nöten.<br />

Krankheitsbilder<br />

Sinusknotenerkrankung<br />

(Sick-Sinus-Syndrom)<br />

Dieses Syndrom umfasst Sinusbradykardien<br />

in Ruhe, inadäquater Herz-<br />

frequenzanstieg unter Belastung (chronotrope<br />

Inkompetenz), sinuatriale Blockierungen<br />

bzw. Sinusknotenstillstände mit<br />

Pausen bis zu mehreren Sekunden,Wechsel<br />

zwischen Sinusrhythmus und atrialen<br />

Tachykardien bzw. paroxysmalem Vorhofflimmern<br />

(Synonym Bradykardie-<br />

Tachykardie-Syndrom).<br />

Die Inzidenz der Erkrankung zeigt<br />

eine deutliche Altersabhängigkeit mit<br />

einem Häufigkeitsgipfel im 7. Lebensjahrzehnt.<br />

Die Prognose ist im Vergleich<br />

zur Normalbevölkerung nicht eingeschränkt,<br />

daher sollte eine sichere Korrelation<br />

von Arrhythmien und Beschwerden<br />

bestehen. Bei eindeutiger<br />

Beschwerdesymptomatik ist die Schrittmacherimplantation<br />

die Therapie der<br />

Wahl.<br />

AV-Blockierung<br />

Leitungsstörungen auf AV-Knotenebene<br />

werden anhand des Oberflächen-<br />

EKGs in drei Grade eingeteilt.<br />

Beim AV-Block I. Grades ist die Prognose<br />

gut. Im Langzeitverlauf von über<br />

30 Jahren zeigte sich bei fehlender organischer<br />

Herzerkrankung keine signifikante<br />

Zunahme der atrioventrikulären<br />

Überleitungszeiten. Eine spezifische Therapie<br />

ist daher nicht erforderlich.<br />

Der AV-Block II. Grades vom Typ<br />

Wenckebach lässt sich in Langzeit-EKG-<br />

Registrierungen bei bis zu 40% der Normalpersonen,<br />

vor allem bei Sportlern<br />

nachweisen. Die Ursache ist zumeist eine<br />

Vagotonie. Bei fehlender organischer<br />

Herzerkrankung ist die Prognose ebenfalls<br />

gut und bedarf keiner Therapie.


Die Leitungsverzögerung bzw. Blokkierung<br />

beim AV-Block II. Grades vom<br />

Typ Mobitz ist pathophysiologisch<br />

zumeist distal des AV-Knotens gelegen<br />

(infrahisär) und als Vorstufe einer totalen<br />

AV-Blockierung zu werten. Patienten mit<br />

dokumentiertem AV-Block Mobitz werden<br />

größtenteils innerhalb kurzer Zeit<br />

symptomatisch. Aufgrund der ungünstigen<br />

Prognose ist daher auch bei noch<br />

asymptomatischen Patienten in den meisten<br />

Fällen eine prophylaktische Schrittmacherimplantation<br />

indiziert.<br />

Patienten mit erworbenem totalem<br />

AV-Block (Abb. 1) haben im natürlichen<br />

Verlauf eine schlechte Prognose. Die<br />

Einjahresmortalität betrug bei Patienten<br />

mit AV-Block III und Synkope in der<br />

Zeit vor der etablierten Schrittmachertherapie<br />

bis zu 50%. Die Prognose eines<br />

transienten totalen AV-Blockes war nur<br />

unmerklich besser mit einer Einjahresmortalität<br />

von 36%. Durch die Implantation<br />

eines permanenten Schrittmachers<br />

wird die Prognose drastisch gebessert<br />

und ist folglich alleine von der kardialen<br />

Grundkrankheit abhängig. Die Indikation<br />

zur Schrittmacherimplantation ist<br />

daher sowohl bei symptomatischen wie<br />

asymptomatischen Patienten gegeben.<br />

Bradykarde<br />

Vorhofflimmerarrhythmie<br />

Bei bradykardem Vorhofflimmern<br />

lässt sich in über 80% eine Myokardschädigung<br />

nachweisen. Diese besteht<br />

zumeist in einer koronaren oder hypertensiven<br />

Herzerkrankung, weitere Ursachen<br />

sind Klappenvitien oder eine Kardiomyopathie.<br />

Die Prognose des Patienten<br />

wird primär von der kardialen<br />

Grundkrankheit bestimmt. Bei Patienten<br />

mit symptomatischen Bradykardien und<br />

Pausen sowie eingeschränkter Belastbarkeit<br />

aufgrund des fehlenden Herzfrequenzanstieges<br />

(chronotrope Inkompetenz)<br />

ist die Indikation zur Schrittmacherimplantation<br />

gegeben.<br />

Ein Vorhofflimmern mit langsamem<br />

und regelmäßigem Kammerrhythmus<br />

legt den Verdacht einer totalen AV-Blokkierung<br />

nahe. Hier ist aus prognostischen<br />

Gründen die Schrittmacherimplantation<br />

die Therapie der Wahl.<br />

Tachykarde<br />

Herzrhythmusstörungen<br />

Folgende Pathomechanismen sind für<br />

die Entstehung tachykarder Herzrhyth-<br />

musstörungen bekannt.<br />

Pathologische Spontandepolarisationeneinzelner<br />

Myokardareale führen<br />

zur fokalen Erregungsbildung<br />

(ektope<br />

Tachykardie). Beim<br />

Reentrymechanismus<br />

oder der kreisförmigen<br />

Erregung wird der elektrische<br />

Impuls entlang<br />

einer anatomisch oder<br />

funktionell vorgegebenen<br />

Kreisbahn geleitet.<br />

Klassische Beispiele vom<br />

Reentrytyp sind Tachykardien<br />

bei akzessorischen<br />

Leitungsbahnen<br />

(WPW-Syndrom), AV-Knoten-Reentry-<br />

Tachykardien, typisches Vorhofflattern<br />

oder funktionelle Kammertachykardien<br />

aus dem Narbenbereich nach einem Myokardinfarkt.<br />

Unterteilt werden die Arrhythmien<br />

anhand ihres Ursprunges in supraventrikuläre<br />

und ventrikuläre Tachykardien.<br />

Die Differenzierung erfolgt elektrokardiographisch<br />

durch die Breite des QRS-<br />

Komplexes. Schmalkomplextachykardien<br />

sind supraventrikulären, Breitkomplextachykardien<br />

in den meisten Fällen<br />

ventrikulären Ursprungs, nur vereinzelt<br />

ist die Herkunft supraventrikulärer<br />

Genese mit begleitendem Schenkelblockbild.<br />

Eine Differenzierung ist hier<br />

anhand spezieller Algorithmen bzw. zum<br />

Teil aber erst durch eine weiterführende<br />

invasive elektrophysiologische Untersuchung<br />

möglich.<br />

Die klinische Beschwerdesymptomatik<br />

ist sehr variabel und<br />

einerseits von der Herzfrequenz<br />

der Tachykardie,<br />

andererseits von der<br />

begleitenden kardialen<br />

Grundkrankheit abhängig.<br />

Die Klinik reicht von<br />

fast vollkommener Beschwerdefreiheit<br />

über<br />

Palpitationen und Herzrasen<br />

bis zu Vertigo und<br />

Synkopen, sowie bei vorgeschädigtem<br />

Herzen<br />

von Angina pectoris und<br />

Lungenstauung bis zum<br />

kardiogenen Schock.<br />

Die Diagnostik besteht<br />

aus Anamnese,<br />

Dokumentation der<br />

Patient mit zunehmender Belastungsdyspnoe.<br />

AV Block III und Kammerrhythmus von 45/Minute.<br />

HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN<br />

Abbildung 1<br />

Rhythmusstörung, kardialer Exploration<br />

sowie gegebenenfalls weiterführend aus<br />

der invasiven Abklärung und Therapie.<br />

Die Anamnese ist entscheidend für die<br />

weitere Differenzierung. So zeigen<br />

Tachykardien vom Reentrytyp ein typisches<br />

Beschwerdebild mit plötzlichem<br />

Beginn und Ende der Tachykardie (Onoff-Phänomen).<br />

Unspezifischer ist die<br />

Symptomatik bei Vorhofflimmern mit<br />

Palpitationen, Leistungsminderung oder<br />

Belastungsdyspnoe. Eine EKG-Aufzeichnung<br />

zum Zeitpunkt der Rhythmusstörung<br />

sichert die Diagnose<br />

(Anfalls-EKG), ist jedoch nicht immer<br />

möglich. Die weitere Diagnostik zur<br />

Dokumentation der Rhythmusstörung<br />

besteht daher in der Langzeit-EKG<br />

sowie der Event-Rekorder-Untersuchung.<br />

Eine weiterführende kardiologische<br />

Abklärung mit Ruhe-EKG, Echokardiographie<br />

und Ergometrie ist obligatorisch.<br />

Bei begründetem Verdacht auf<br />

Abbildung 2<br />

Patientin mit rezidivierendem Herzrasen.<br />

Schmalkomplextachykardie, Herzfrequenz 146/Minute, keine<br />

erkennbare P Welle.<br />

3/2009 11


HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN<br />

eine begleitende koronare Herzkrankheit<br />

ist zusätzlich eine Koronarangiographie<br />

durchzuführen.<br />

12<br />

Supraventrikuläre Tachykardien<br />

AV-Knoten-Reentry-Tachykardie<br />

Die AV-Knoten-Reentry-Tachykardie<br />

ist die häufigste Ursache paroxysmaler<br />

regelmäßiger supraventrikulärer Tachykardien<br />

mit einer Inzidenz von ca. 5/1.000<br />

in der Gesamtbevölkerung. Das weibliche<br />

Geschlecht ist bevorzugt betroffen,<br />

Erstmanifestation ist zumeist das 3. bis 4.<br />

Lebensjahrzehnt. Die Tachykardien treten<br />

in aller Regel unabhängig von der<br />

Belastung auf, zeigen das typische Onoff-Phänomen<br />

und vielfach ein unangenehmes<br />

starkes, regelmäßiges Klopfen<br />

im Hals („Frosch-Zeichen“). Das<br />

Anfalls-EKG ist charakterisiert durch<br />

eine typische Schmalkomplextachykardie<br />

ohne erkennbare P-Wellen, bedingt<br />

durch die praktisch simultane Aktivierung<br />

von Vorhof und Kammer mit verborgener<br />

P-Welle im QRS-Komplex<br />

(Abb. 2).<br />

Maßnahmen im Tachykardieanfall sind<br />

einerseits Valsalva-Manöver (Pressen,<br />

kaltes Wasser trinken, husten, Karotisdruck),<br />

andererseits medikamentös unter<br />

EKG-Monitoring die Gabe von Adenosin<br />

6–12 mg i.v. als Bolus, wodurch eine<br />

kurzfristige komplette Unterbrechung<br />

der AV-Überleitung erreicht wird mit<br />

Terminierung der Tachykardie. Im Langzeitmanagement<br />

ist bei häufig auftretenden<br />

und symptomatischen Tachykardien<br />

die weiterführende invasive Abklärung<br />

inklusive kurativer Katheterablation die<br />

Therapie der Wahl. Mittels Radiofrequenzstrom<br />

wird das Myokard lokal so<br />

stark erhitzt, dass es zu einer Koagulationsnekrose<br />

kommt und dadurch das<br />

Arrhythmiesubstrat zerstört wird, in die-<br />

3/2009<br />

sem Fall der langsame Leitungsweg des<br />

AV-Knotens. Der kurative Ablationserfolg<br />

liegt bei 96–98%, die Akutkomplikationsrate<br />

ist unter 1% und die Rezidivrate<br />

unter 3%.<br />

AV-Reentry-Tachykardie (WPW)<br />

Akzessorische atrioventrikuläre Leitungsbahnen<br />

sind Hemmungsmissbildungen<br />

mit unzureichender Rückbildung<br />

der embryonal bestehenden Kontinuität<br />

zwischen Vorhof- und Ventrikelmyokard.<br />

Dadurch wird die elektrische Erregung<br />

der Herzkammer nicht nur über das spezifische<br />

Erregungsleitungssystem des<br />

AV-Knotens, sondern zusätzlich über die<br />

akzessorische Leitungsbahn übergeleitet.<br />

Elektrokardiographisch führt dies zu<br />

dem typischen Bild mit verkürzter PQ-<br />

Zeit, Deltawelle und Erregungsrückbildungsstörung.<br />

Die Häufigkeit wird mit<br />

bis zu 3/1.000 beschrieben, eine familiäre<br />

Prädisposition besteht, die genetische<br />

Basis ist jedoch noch nicht genau geklärt.<br />

Im Vergleich zur Normalbevölkerung<br />

kommt es beim WPW-Syndrom mit bis<br />

zu 30% signifikant häufiger zum Auftreten<br />

von Vorhofflimmern. Die Gefahr<br />

besteht dabei in der raschen Überleitung<br />

vom Vorhof in die Kammer mit einem<br />

dadurch bedingten Risiko eines plötzlichen<br />

Herztodes von 0,1–0,6% pro Jahr.<br />

Die Katheterablation ist daher die Therapie<br />

der Wahl (Abb. 3).<br />

Die Akuttherapie besteht neben Valsalva-Manövern<br />

in der Gabe von Ajmalin<br />

bzw. bei hämodynamischer Instabilität<br />

in der elektrischen Kardioversion. Kalziumantagonisten<br />

und Digitalispräparate<br />

sind wegen der Gefahr der Zunahme der<br />

Kammerfrequenz durch die Beschleunigung<br />

der Leitung über die akzessorische<br />

Leitungsbahn kontraindiziert.<br />

Abbildung 3<br />

Erfolgreiche Ablation bei einem Patienten mit WPW-Syndrom<br />

Verlust der Delta Welle 1 Sekunde nach Beginn der Energieabgabe<br />

Vorhofflattern<br />

Beim typischen Vorhofflattern<br />

besteht eine<br />

kreisende Erregung um<br />

den Trikuspidalring. Im<br />

EKG zeigt sich eine Vorhoffrequenz<br />

mit 240–<br />

300/Minute, dem pathognomonischemSägezahnmuster<br />

in den<br />

inferioren Ableitungen<br />

und eine 2:1-Überleitung<br />

auf die Kammern mit<br />

der typischen Herzfrequenz<br />

von 140–150/<br />

Minute (Abb. 4). Die<br />

Therapie besteht in der Herzfrequenzkontrolle<br />

mit Betablocker, Digitalis oder<br />

Kalziumantagonisten sowie in der medikamentösen<br />

oder elektrischen Kardioversion.Aufgrund<br />

der hohen Rezidivrate<br />

des Vorhofflatterns von bis zu 70% innerhalb<br />

eines Jahres sollte frühzeitig die<br />

kurative Katheterablation des rechtsatrialen<br />

Isthmus durchgeführt werden.<br />

Trotz regularisierter Vorhofaktivität ist<br />

das Embolierisiko nach Kardioversion<br />

gleich wie beim Vorhofflimmern und<br />

bedarf immer einer begleitenden oralen<br />

Antikoagulationstherapie.<br />

Vorhofflimmern<br />

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung<br />

mit 1,5% aller 60-Jährigen<br />

und 9% in der Gruppe der 80-Jährigen.<br />

Die Prognose ist eingeschränkt mit<br />

erhöhter Morbidität und Mortalität. In<br />

den meisten Fällen liegt eine kardiale<br />

Grundkrankheit vor, die Hauptursachen<br />

sind die koronare Herzerkrankung und<br />

der arterielle Hypertonus. Die Beschwerdesymptomatik<br />

ist mannigfaltig und<br />

reicht von Palpitationen über Leistungsabfall<br />

bis zur Dyspnoe und Angina-pectoris-Symptomatik,<br />

in bis zu 50% haben<br />

die Patienten aber keinerlei Beschwerden.<br />

Die Komplikationen sind in erster<br />

Linie durch das erhöhte Schlaganfallsrisiko<br />

von 5–7% pro Jahr und die Entwicklung<br />

bzw. Verschlechterung einer vorbestehenden<br />

Herzinsuffizienz bedingt.<br />

Neben der obligatorischen kardialen<br />

Exploration ist laborchemisch eine<br />

Schilddrüsenfunktionsstörung auszuschließen.<br />

Die Therapie des Vorhofflimmerns besteht<br />

primär in der Behandlung der<br />

Grundkrankheit wie effektive Blutdruckeinstellung<br />

oder Revaskularisierung<br />

bei KHK. Die weiteren Therapieoptionen<br />

richten sich hauptsächlich nach<br />

Klinik und Beschwerdesymptomatik, mit<br />

einerseits Konversion des Vorhofflimmerns<br />

in einen Sinusrhythmus und nachfolgender<br />

Rezidivprophylaxe (Rhythmuskontrolle),<br />

andererseits im Belassen<br />

des Vorhofflimmerns (Frequenzkontrolle).<br />

Für letztere Option werden Betablocker,<br />

Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp<br />

oder Digitalispräparate eingesetzt.<br />

Regelmäßige Kontrollen mit Ergometrie<br />

und Langzeit-EKG zur Beurteilung<br />

des zirkadianen Herzfrequenzverhaltens<br />

sind erforderlich. Bei fehlender<br />

effektiver medikamentöser Herzfrequenzregularisierung<br />

wird vereinzelt


Antithrombotische Behandlung bei Vorhofflimmern<br />

CHADS2 Risiko-Score<br />

Diagnose Score-Punkte<br />

C Herzinsuffizienz 1<br />

H Hypertonie 1<br />

A Alter > 75 Jahre 1<br />

D Diabetes 1<br />

S Insult/TIA 2<br />

Antithrombotische Behandlung<br />

Score 0 Thrombo ASS (81–325 mg Tag)<br />

Score 1 Thrombo ASS (81–325 mg/Tag) oder<br />

orale Antikoagulation (INR 2.0–3.0)<br />

Score ≥ 2 orale Antikoagulation (INR 2.0–3.0)<br />

eine totale AV-Knoten-Ablation mit anschließender<br />

Schrittmacherimplantation<br />

durchgeführt.<br />

Die Konversion in einen Sinusrhythmus<br />

erfolgt unter oralem Antikoagulationsschutz<br />

entweder medikamentös oder<br />

mittels elektrischer Kardioversion. Aufgrund<br />

der hohen Rezidivrate wird bei<br />

symptomatischen Vorhofflimmerarrhythmieepisoden<br />

eine antiarrhythmische<br />

Rezidivprophylaxe eingeleitet. Je<br />

nach kardialer Grundkrankheit kommen<br />

entweder Klasse-I- (Propafenon, Flecainid)<br />

oder Klasse-III-Antiarrhythmika<br />

(Sotalol, Amiodaron) in Frage. Bei hochsymptomatischen<br />

selektionierten Patienten<br />

kann eine Katheterablation mit elektrischer<br />

Isolierung der Pulmonalvenen<br />

durchgeführt werden.<br />

Entscheidend für die Prognose ist die<br />

Vermeidung thrombembolischer Komplikationen.<br />

Je nach Embolierisiko, welches<br />

anhand des CHADS2-Score beurteilt<br />

wird, ist entweder eine thrombozytenaggregationshemmende<br />

Therapie mit<br />

Thrombo ASS oder eine orale Antikoagulationstherapie<br />

erforderlich (Tab. 1).<br />

Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung, Herzfrequenz 145/Minute.<br />

Typische negative Flatterwellen in II, III und aVF.<br />

In mehreren rezenten Studien konnte<br />

kürzlich durch die langfristige Gabe<br />

eines ACE-Hemmers oder Angiotensin-<br />

II-Rezeptorblockers eine Reduktion der<br />

Vorhofflimmerepisoden aufgezeigt und<br />

die Komplikationsrate, insbesondere bei<br />

Patienten mit Hypertonie bzw. Herzinsuffizienz,<br />

signifikant vermindert werden.<br />

Ventrikuläre Tachykardien<br />

Tabelle 1<br />

Ventrikuläre Tachyarrhythmien sind<br />

prinzipiell lebensbedrohlich. Therapeutisch<br />

kommen daher in der Akutphase in<br />

den allermeisten Fällen nur die elektrische<br />

Kardioversion bzw. Defibrillation in<br />

Frage.<br />

Die Ursachen von Kammertachykardien<br />

und des plötzlichen Herztodes sind<br />

in erster Linie die koronare Herzkrankheit,<br />

dessen zugrunde liegendes Arrhythmiesubstrat<br />

ein Narbenareal nach Myokardinfarkt<br />

ist, sowie dilatative und<br />

hypertrophe Kardiomyopathien. Selten<br />

sind genetische Erkrankungen wie eine<br />

arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie<br />

oder Ionenkanalerkrankungen<br />

die Ursachen. Nach einer kardiologischen<br />

Exploration<br />

Abbildung 4<br />

inklusive invasiver<br />

Abklärung mit Koronarangiographie<br />

sowie ggf.<br />

elektrophysiologischer<br />

Untersuchung bestehen<br />

die Therapieoptionen<br />

einerseits in der Behandlung<br />

der kardialen<br />

Grundkrankheit mit<br />

Revaskularisierung oder<br />

optimierter Herzinsuffizienztherapie,andererseits<br />

in der Prävention<br />

eines neuerlichen rhythmogenen<br />

Ereignisses.<br />

Die Therapie der Wahl<br />

ist die Implantation<br />

eines Kardioverter-Defi-<br />

HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN<br />

brillators (ICD), der im Bedarfsfalle eine<br />

Kammertachykardie mittels Überstimulation<br />

bzw. Torsaden oder Kammerflimmern<br />

durch intrakardiale Schockabgabe<br />

erfolgreich terminieren kann.<br />

Die größte Herausforderung in der<br />

Kardiologie liegt sicherlich in der Prävention<br />

des plötzlichen Herztodes. Ca.<br />

12.000–15.000 Menschen versterben pro<br />

Jahr in Österreich am plötzlichen Herztod.<br />

Zumeist sind Kammertachykardien<br />

oder Kammerflimmern die Ursache, nur<br />

ein kleiner Teil ist durch plötzliche Bradykardien<br />

oder Asystolien bedingt. Eine<br />

Reihe von Markern wie klinische und<br />

elektrophysiologische Parameter wurde<br />

für die Risikostratifizierung herangezogen<br />

und in prospektiven Studien untersucht.<br />

Jeder einzelne hat als Einzelparameter<br />

bzw. teils als Kombination<br />

mehrerer eine gewisse Bedeutung und<br />

Aussagefähigkeit, der entscheidende Parameter<br />

aber in der Charakterisierung<br />

gefährdeter Patienten ist die linksventrikuläre<br />

Auswurffraktion. In den rezenten<br />

Richtlinien ist daher bei herzinsuffizienten<br />

Patienten mit KHK, Zustand nach<br />

Myokardinfarkt bzw. dilatativer Kardiomyopathie<br />

und einer linksventrikulären<br />

Auswurffraktion von < 35% eine prophylaktische<br />

ICD-Implantation angezeigt.<br />

Zusammenfassung<br />

In der Behandlung von Herzrhythmusstörungen<br />

hat sich in den letzten Jahren<br />

ein deutlicher Wandel vollzogen. Die<br />

Schrittmachertherapie führt nicht nur zur<br />

Verbesserung der Symptomatik, sondern<br />

hat im Falle der AV-Blockierung auch<br />

prognostische Bedeutung. Supraventrikuläre<br />

Tachykardien können zunehmend<br />

durch Katheterablation kurativ behandelt<br />

werden und im Kampf gegen den<br />

plötzlichen Herztod wird mittlerweile bei<br />

Hochrisikopatienten prophylaktisch ein<br />

ICD implantiert.<br />

Dr. Peter Lercher<br />

Klinische Abteilung für Kardiologie<br />

Univ.-Klinik für Innere Medizin<br />

Auenbruggerplatz 15, A-8036 Graz<br />

Tel: + 43/316/385-80540<br />

Fax-DW: -3733<br />

peter.lercher@meduni-graz.at<br />

3/2009 13


METABOLISCHES SYNDROM<br />

Metabolisches Syndrom:<br />

Fluch der Wohlstandsgesellschaft?<br />

Dr. Karin Mellitzer<br />

Immer öfter und in immer größerem<br />

Ausmaß werden wir heutzutage mit verschiedenen<br />

Erkrankungen des Stoffwechsels<br />

konftrontiert, die alle vorrangig<br />

eine gemeinsame Ursache haben:<br />

Übergewicht und viszerale Adipositas.<br />

Adipositas ist als chronische Erkrankung<br />

mit eingeschränkter Lebensqualität<br />

und hohem Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko<br />

zu bewerten, die eine langfristige<br />

Betreuung erfordert (WHO, 2000).<br />

Zu den Ursachen der Adipositas zählen<br />

in erster Linie Lebensstilfaktoren, wie<br />

Bewegungsmangel und Fehlernährung,<br />

in geringem Maße aber auch genetische<br />

Ursachen und familiäre Disposition.<br />

Immer wichtiger werden Ess-Störungen,<br />

wie Binge Eating Disorder (Heißhungerphasen,<br />

die nicht oder nur sehr<br />

schwer vom Patienten kontrolliert werden<br />

können) oder Night Eating Disorder,<br />

auch nachts ein Drang zum Essen<br />

besteht. Beide können an eine Depression<br />

oder zumindest depressive Verstimmtheit<br />

geknüpft sein und betreffen<br />

häufiger Frauen, als Männer.<br />

14<br />

3/2009<br />

Abdominelle Adipositas<br />

Tabelle 1<br />

Taillenumfang Männer � 102 cm<br />

Taillenumfang Frauen � 88 cm<br />

Triglyceride � 150 mg/dl<br />

Reduziertes HDL-C Männer < 40 mg/dl<br />

Frauen < 50 mg/dl<br />

Blutdruck � 130/85 mmHg<br />

Nüchternblutzucker � 110 mg/dl<br />

0 oder 1 Punkt . . . . . . . . .kein Risiko<br />

2 Punkte . . . . . . . . . . . . .intermediäres Risiko<br />

3 oder mehr Punkte . . . . .Metabolisches Syndrom<br />

Medikamente können ebenso zu<br />

Gewichtszunahme führen (einige Neuroleptika,<br />

Antiderpessiva, Antidiabetika,<br />

Glukokortikoide) und sollten bei<br />

gefährdeten Personen besonders sorgsam<br />

ausgewählt werden. Endokrine<br />

Erkrankungen, wie Hypothyreose oder<br />

Cushing-Syndrom, treten als Ursachen<br />

in den Hintergrund.<br />

Was das Bild der Adipositas dramatisch<br />

erscheinen lässt, sind die häufig<br />

hinzutretenden Komorbiditäten, wie<br />

arterielle Hypertonie, Insulinresistenz,<br />

Diabetes mellitus Typ 2, Lipidstoffwechselstörungen,<br />

Hyperurikämie und<br />

Hyperkoagulabilität, welche nun zum<br />

Vollbild des metabolischen Syndroms<br />

zusammengefasst werden.<br />

Die Diagnose des metabolischen<br />

Sydrom erfolgt nach den NCEP-Kriterien<br />

(Circulation, 2001).<br />

Abdominelle Adipositas, Plasma-Triglyceridspiegel,<br />

niedriges HDL-Cholesterin,<br />

Blutdruck und Nüchternblutzukker<br />

sind ausgewählte Kriterien. Bei drei<br />

oder mehr positiven Kriterien<br />

spricht man vom metabolischen<br />

Syndrom (siehe Tab. 1).<br />

Nicht nur dem absoluten BMI,<br />

auch dem Fettverteilungsmuster<br />

kommt eine wichtige Bedeutung in<br />

Hinblick auf Folgeerkrankungen<br />

zu. Dabei ist die viszerale und<br />

intraabdominelle Fettmasse entscheidend<br />

(siehe Tab. 2).<br />

So hat sich für die Praxis zur besseren<br />

phänotypischen Bewertung<br />

des Patienten und damit Einschät-<br />

zung des individuellen Stoffwechselrisikos<br />

neben dem BMI die Messung des<br />

Taillenumfangs (WHO 2000, EASO<br />

2002) bzw. die Waist-Hip-Ratio (WHR<br />

= Taillenumfang dividiert durch Hüftumfang)<br />

bewährt. Wine WHR > 0,9–1,0<br />

gilt als Risiko für metabolische Komplikationen.<br />

Diagnostik von<br />

Begleiterkrankungen<br />

Aufgrund der verschiedenen Komponenten<br />

des metabolischen Syndroms<br />

sollte ein Patient mit Adipositas genau<br />

auf die jeweiligen Risikofaktoren hin<br />

untersucht werden. Dazu zählen regelmäßige<br />

Blutdruck- und Lipidkontrollen,<br />

aber auch ein genaues Forschen nach<br />

glykämischen Stoffwechselstörungen.<br />

Nicht nur der manifeste Diabetes mellitus<br />

Typ 2 sollte so früh wie möglich<br />

erkannt werden, sondern es gilt vor<br />

allem Risikopatienten mit gestörter<br />

Glukosetoleranz (IGT, impaired glucose<br />

tolerance) oder gestörtem Fastenzucke<br />

(IFG, impaired fasting glucose) zu finden.<br />

Die österreichische Gesellschaft für<br />

Diabetologie definiert im ersten Satz<br />

ihrer Leitlinien die Erkrankung Diabetes<br />

mellitus Typ 2 als vermeidbare<br />

Volkserkrankung, an der aktuell bis zu<br />

500.000 Menschen in Österreich leiden.<br />

Wenn man weiß, dass noch immer drei<br />

bis fünf Jahre vergehen, bis ein bereits<br />

aufgetretener manifester Diabetes diagnostiziert<br />

und anfangs auch leider des<br />

Öfteren bagatellisiert wird, ist es nicht<br />

verwunderlich, dass man von einer Dunkelziffer<br />

von weiteren mehreren hunderttausend<br />

Patienten ausgeht.<br />

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30


METABOLISCHES SYNDROM<br />

BMI (kg/m2 Tabelle 2<br />

Definition von Übergewicht und Adipositas<br />

) Risiko für Begleiterkrankungen<br />

Untergewicht < 18,5 niedrig<br />

Normalgewicht 18,2–24,9 durchschnittlich<br />

Übergewicht > 25<br />

Präadipositas 25–29,9 gering erhöht<br />

Adipositas Grad I 30–34,9 erhöht<br />

Adipositas Grad II 35–39 hoch<br />

Adipositas Grad III > 40 sehr hoch<br />

Diabetes mellitus Typ 2 gilt als einer<br />

der häufigsten Komplikationen der Adipositas<br />

und wichtigsten Erkrankungen<br />

des metabolischen Syndroms und wird,<br />

wie dieses selbst stark begünstigt durch<br />

fett- und zuckerreiche sowie ballaststoffarme<br />

Ernährung kombiniert mit<br />

massivem Bewegungsmangel.<br />

Neben den klassischen Faktoren des<br />

metabolischen Sydroms gibt es aber<br />

noch eine Reihe weiterer Begleiterkrankungen<br />

und Komplikationen: An vorderster<br />

Stelle finden sich kardiovaskuläre<br />

Erkrankungen (KHK, MI, Insult,<br />

Herzinsuffizienz), aber auch gastrointestinale<br />

Probleme (NASH – Steatosis<br />

hepatis mit Leberfunktionsstörung,<br />

Cholezystholithiasis, GERD) sowie hormonelle<br />

Störungen (Hyperandrogenie,<br />

polyzystisches Ovarsyndrom, erniedrigte<br />

Testosteronspiegel bei Männern), erhöhtes<br />

Operations- und Narkoserisiko,<br />

bis hin zu pulmonalen Komplikationen<br />

(Dyspnoe, Schlafapnoe-Syndrom) und<br />

einer häufigeren Inzidenz von Tumorerkrankungen<br />

(Mamma-, Kolon-, Endometrium-,<br />

Ovarial-, Nieren- und Prostatakarzinom).<br />

16<br />

3/2009<br />

Ganz abgesehen von psychosozialen<br />

Konsequenzen. Eine unterschätzte Anzahl<br />

von Patienten leidet an Depressivität,<br />

sozialer Diskriminierung und Selbstwertminderung.<br />

Adipositas und degenerative<br />

Gelenkerkrankungen<br />

Beschwerden am Bewegungsapparat<br />

sind heutzutage eine Volkskrankheit,<br />

jedoch zeigt sich auch hier eine deutlich<br />

höhere Inzidenz bei übergewichtigen<br />

Personen.<br />

Geradezu typisch für die Adipositas<br />

ist die Gonarthrose.Adipöse leiden doppelt<br />

bis dreimal so häufig unter Gonarthrose<br />

wie Normalgewichtige. Nicht nur<br />

eine vermehrte Belastung, sondern auch<br />

eine oft begleitende Fehlstellung der<br />

Beine begünstigt die Degeneration.<br />

Kniegelenksprothesen können bei Adopositas<br />

permagna nicht implantiert werden,<br />

eine präoperative Gewichtsabnahme<br />

ist unabdingbar.<br />

Durch eine vermehrte Fetteinlagerung<br />

bei Adipositas wird die Muskel-<br />

Fettverteilung und CV-Ereignisse bei Männern (Kuopio Studie)<br />

Abbildung 1<br />

masse konsekutiv geringer, es zeigt sich<br />

sogar ein Zusammenhang zwischen Adipositas<br />

und einer verminderten Ausprägung<br />

des M. Quadrizeps, was die muskuläre<br />

Stützfunktion verschlechtert und<br />

auch bei nicht arthrotischen Gelenken<br />

zu Schmerzen führt. Neben Gonarthrose<br />

steigt auch die Wahrscheinlichkeit für<br />

Koxarthrose, Arthrose der Fußgelenke<br />

und nicht zuletzt Ausbildung eines Wirbelsäulensyndroms<br />

vor allem im lumbosakralen<br />

Übergang (Abb. 1).<br />

Adipositas und metabolisches<br />

Syndrom im<br />

Kindes-und Jugendlichenalter<br />

Am dramatischsten zeigt sich die<br />

Situation der Adipositas bei Kindern<br />

und Jugendlichen. Die Prävalenz hat<br />

sich in den letzten beiden Jahrzehnten<br />

verdreifacht. Übergewicht ist die häufigste<br />

gesundheitliche Störung im Kindesalter<br />

in der europäischen Region. Bei<br />

anhaltendem Trend wird es 2010 etwa 15<br />

Millionen adipöse Kinder und Jugendliche<br />

geben.<br />

In Österreich schätzt man, ist jedes<br />

dritte bis vierte Schulkind als übergewichtig.<br />

Und auch hier treten deutlich<br />

früher als bisher massive Komorbiditäten<br />

auf. Nach internationalen Statistiken<br />

ist bereits ein Drittel aller kindlichen<br />

Diabetesfälle ein Typ-2-Diabetes.<br />

Gefäßveränderungen an Augen, Nieren,<br />

Herz treten durchschnittlich nach<br />

ca. 10–15 Jahren Diabetesdauer auf, also<br />

werden wir mit noch jüngeren Myokardinfarkt-<br />

oder Dialysepatienten als<br />

bisher zu kämpfen haben. Frühe Gefäßwandveränderungen,<br />

erhöhte IMT in<br />

der Carotis oder Abnahme der Gefäßelastizität<br />

sind bei übergewichtigen<br />

Jugendlichen bereits eindeutig nachweisbar.<br />

Abbildung 2<br />

Adipositasmanagement als Teamarbeit<br />

• Praktiker/Internist:<br />

Adipositasspezialist<br />

(Endokrinologe, Stoffwechselmediziner)<br />

– Koordination, klinische Arbeit<br />

(Diagnostik etc.)<br />

• Psychologe<br />

– Psychologische Unterstützung<br />

Verhaltensmodifikation<br />

• Diätexperten<br />

– Ernährungsempfehlungen,<br />

Follow up von Diät und Gewicht<br />

• Physiotherapeut/Trainer<br />

– Spezielles Bewegungsdesign


Bei 10–60% der übergewichtigen<br />

Jugendlichen zeigen sich im Labor<br />

erhöhte Transaminasen als Ausdruck<br />

einer Fettleber und/oder sonographische<br />

Zeichen einer Steatose. Die Steatose<br />

verstärkt die bereits vorhandene<br />

(periphere) Insulinresistenz noch mehr,<br />

es bildet sich auch eine zentrale Insulinresistenz<br />

und es entsteht ein Circulus<br />

Vitiosus.<br />

Die auch bei Jugendlichen erheblichen<br />

Haltungsschäden führen zu dauerhaften<br />

Schäden im Bewegungsapparat<br />

und zu frühzeitigen degenerativen Komplikationen.<br />

Insgesamt bildet sich auch<br />

hier das klassische metabolische Syndrom<br />

aus, wenn dies auch für Jugendliche<br />

noch nicht einheitlich definiert wurde.<br />

Intervention und Therapieoptionen<br />

Gewichtsabnahme steht unbestritten<br />

an oberster Stelle der Therapie, jedoch<br />

ist gerade diese auch am schwierigsten<br />

umzusetzen. Nicht nur der Patient setzt<br />

teilweise falsche Maßstäbe beim Versuch<br />

der Gewichtsreduktion – FDH, Crash-<br />

Diäten o.ä, auch der Arzt ist oft in seiner<br />

beratenden und anleitenden Funktion<br />

überfordert, welches nun wirklich das<br />

„richtige“ Konzept der Gewichtsreduktion<br />

sei (… wenn es überhaupt EIN richtiges<br />

Konzept gibt) Abb. 2.<br />

Dabei ergeben sich wichtige Vorteile<br />

aus der Gewichtsreduktion. So kann<br />

etwa durch eine Gewichtsreduktion von<br />

10 kg die Gesamtmortalität um > 20%<br />

gesenkt werden (Williamson,1995), die<br />

diabetesassoziierte Mortalität um > 30%<br />

(Williamson, 2000) und die adipositasassoziierten<br />

Karzinomfälle um > 40% gesenkt<br />

werden.<br />

Bei Patienten mit Hypertonie wird<br />

der systolische Blutdruck um 7 mmHg,<br />

der diastolische um 3 mmHg reduziert<br />

(MacMahon, 1987) . Diabetiker profitieren<br />

von der Maßnahme außerordentlich<br />

gut, eine Senkung des HbA1c-Wertes<br />

um 1–3% bei adipösen Typ-2-Diabetikern<br />

ist durch eine Gewichtsreduktion<br />

von 5–10 kg möglich, die Nüchternglukose<br />

sinkt um 30-40 mg/dl als Ausdruck<br />

einer verminderten Insulinresistenz,<br />

auch die Progression einer IGT/IFG in<br />

einen manifesten Diabetes kann durch<br />

Lebensstilintervention – Gewichtsreduktion<br />

3,5–5,5 kg und Bewegung – um<br />

58% reduzuert werden (Tohumelehto,<br />

2001).<br />

Die Wirkung im Lipidprofil zeigt sich<br />

in einer Senkung des Gesamtcholesterins<br />

um ca. 10%, LDL-C um ca. 15%,<br />

Erhöhung des HDL-C um 8%, Senkung<br />

der Triglyzeride um 30–80%, jeweils<br />

abhängig vom Ausgangswert. Die Indikation<br />

einer konservativen Adipositastherapie<br />

besteht bei BMI > 30 kg/m 2<br />

auch ohne Komorbiditäten. Bei einem<br />

BMI zwischen 25 und 29,9 kg/m 2 und<br />

gleichzeitiger Hypertonie oder DM2<br />

oder abdominellem Fettverteilungsmuster<br />

oder Erkrankungen, die durch<br />

Übergewicht verschlimmert werden,<br />

wie arthrotische Beschwerden, aber<br />

auch bei psychischem/psychosozialem<br />

Leidensdruck.<br />

Ziele müssen realistisch gewählt werden<br />

und sind eine langfristige Senkung<br />

METABOLISCHES SYNDROM<br />

des Körpergewichtes durch dauerhafte<br />

Ernährungsumstellung und regelmäßige<br />

Bewegung.<br />

Voraussetzung ist eine genaue klinische<br />

Untersuchung und Abklärung etwaiger<br />

zusätzlicher Erkrankungen oder<br />

Einschränkungen.<br />

Basisdaten zu Größe, Gewicht, Taille,<br />

Hüfte, wenn vorhanden Körperfettmessungen<br />

bzw. Bioimpedanzmessungen<br />

und Blutdruckkontrolle sollten immer<br />

vorhanden sein. Einige Laborparameter<br />

sind auch obligat, wie Glukose und<br />

HbA1c, Lipide, Kreatinin, Harnsäure,<br />

Elektrolyte, Harn und Mikroalbumin.<br />

Bei konkretem Verdacht sollte auf Hormone,<br />

wie TSH, fT3, fT4, Cortisol o.a.<br />

gescreent werden.<br />

Xenical verbessert den Effekt einer hypokalorischen Diät<br />

Abbildung 3<br />

Abbildung 4<br />

Xenical-assoziierte Gewichtsabnahme verbessert glykämische Kontrolle – X-PERT<br />

3/2009 17


METABOLISCHES SYNDROM<br />

Um adäquate Bewegungsempfehlungen<br />

geben zu können, ist ein EKG und<br />

eine Ergometrie sowie 24-h-RR-Messung<br />

hilfreich, ergänzend sollte auch an<br />

eine Oberbauch-Sonographie und ein<br />

Schlafapnoe-Screening gedacht werden.<br />

Die drei Säulen der Therapie der Adipositas<br />

und damit des metabolischen<br />

Syndroms setzen sich aus Ernährungstherapie<br />

(am besten gemeinsam mit<br />

einer Diätologin), Bewegungstherapie<br />

und Verhaltenstherapie (je nach Bedarf<br />

mehr oder weniger) zusammen.<br />

Eine weitere Option kann die medikamentöse<br />

Therapie darstellen. Die Indikation<br />

kann bei Patienten ab BMI<br />

> 30 gestellt werden, die mit einem<br />

Basisprogramm keinen ausreichenden<br />

Erfolg (Gewichtsabnahme von < 5% in-<br />

18<br />

3/2009<br />

1. STORM (Sibutramine + Comprehensive Ancillary Programme)<br />

Benefits for Obesity Related Risk Factors: Lipid Data<br />

Abbildung 5<br />

Abbildung 6<br />

nerhalb von drei Monaten oder Wiederzunahme<br />

in dieser Zeit) aufweisen. Die<br />

medikamentöse Therapie sollte nur<br />

dann fortgesetzt werden, wenn innerhalb<br />

der ersten vier Wochen eine Gewichtsreduktion<br />

von wenigstens 2 kg gelingt.<br />

Zwei Medikamente sind derzeit in<br />

dieser Indikation zugelassen. Orlistat<br />

(Xenical ® ) ist ein Lipasehemmer und<br />

wirkt lokal im Gastrointestinaltrakt.<br />

Ungefähr 20 bis 30% des aufgenommenen<br />

Fettes mit der Nahrung kann so<br />

nicht aufgespalten werden und wird<br />

unverdaut ausgeschieden. Damit ergibt<br />

sich eine Fetteinsparung.Wird jedoch zu<br />

viel Fett konsumiert (erfahrungsgemäß<br />

über 60 bis 70 g/die) treten <strong>leicht</strong> unerwünschte<br />

Nebenwirkungen, wie Diarrhoe-Steatorrhoe<br />

und Meteorismus auf<br />

(Abb. 3, 4)<br />

Sibutramin (Reductil ® ) ist ein selektiver<br />

Serotonin- und Noradrenalin-Reabsorptionshemmer,<br />

wirkt systemisch im<br />

Gehirn und kann zentral in Hunger- und<br />

Sättigungsregulation eingreifen. Die<br />

Praxis hat die günstige Wirkung v.a. bei<br />

Patienten mit Frustessen und Heißhungerphasen<br />

gezeigt. Nebenwirkungen<br />

sind Erhöhung der Blutdruckwerte,<br />

trockener Mund Obstipation, Schwindel<br />

und Schlafstörungen (Abb. 5, 6).<br />

Der Canabinoidrezeptorantagonist<br />

Rimunabant (Acomplia ® ) war zwischenzeitlich<br />

ebenfalls in geringem Maße im<br />

Einsatz, musste aber nun wegen seines<br />

Nebenwirkungspotentials (Depression,<br />

Psychosen bis zum versuchen und vollzogenen<br />

Suizid) vom Markt genommen<br />

werden.<br />

Die Einsatzdauer einer medikamentösen<br />

Therapie sollte individuell festgelegt<br />

werden, für Orlistat liegen mittlerweile<br />

4-Jahres-Daten in der Therapiesicherheit<br />

vor, für Sibutramin zeigt die<br />

Erfahrung eine maximale Behandlungszeit<br />

von zwei Jahren.<br />

Bei morbider Adipositas und bereits<br />

mehreren frustranen konservativen<br />

Therapieversuchen bleibt noch die<br />

immer besser werdende chirurgische<br />

Intervention z.B. mit Gastric Bandind<br />

oder Gastric Bypass.<br />

Wichtigste Aufgabe der Zukunft wird<br />

die Prävention der Adipositas und des<br />

metabolischen Syndroms mit all seinen<br />

assoziierten Erkrankungen sein. Dazu<br />

werden alle Ärzte – im Spital und vor<br />

allem im niedergelassenen Bereich –<br />

wichtig sein, um bei und mit ihren<br />

Patienten so früh wie möglich Lebensstilinterventionen<br />

fachgerecht umzusetzen.<br />

Literatur bei der Autorin<br />

Dr. Karin Mellitzer<br />

Fachärztin f. Innere Medizin,<br />

Diabetologie und Stoffwechsel<br />

Steiermärkische Gebietskrankenkasse<br />

karin.mellitzer@yahoo.de


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3/2009 19


CHOLESTERINBEHANDLUNGSRICHTLINIEN<br />

Cholesterinbehandlungsrichtlinien<br />

OA Dr. Evelyn Fließer-Görzer<br />

Kardiovaskuläre Erkrankungen machen<br />

in den westlichen Industrieländern<br />

annähernd 50% der Todesfälle aus. Geschlechtstunabhängig<br />

finden sich Myokardinfarkte<br />

als Todesursache Nummer<br />

eins.<br />

Ein in der heutigen Ära der Medikamente<br />

gut beeinflussbarer Risikofaktor<br />

stellt die Hypercholesterinämie dar.Weitere<br />

gut beeinflussbare Faktoren sind der<br />

arterielle Hypertonus, Diabetes mellitus<br />

Proportionale Reduktion koronarer Ereignisse<br />

20<br />

50%<br />

40%<br />

30%<br />

20%<br />

10%<br />

0%<br />

–10%<br />

3/2009<br />

und Nikotin. Unabhängig davon gibt es<br />

nicht modifizierbare Faktoren, wie<br />

männliches Geschlecht und Alter.<br />

Die kardiovaskuläre Morbidität und<br />

Mortalität ist bei Diabetikern besonders<br />

hoch. Es besteht ein um 3,5-fach erhöhtes<br />

Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse.<br />

Schätzungsweise 300.000 Österreicher<br />

sind von einem Diabetes mellitus<br />

Typ 2 betroffen, wobei zirka 80% an kardiovaskulären<br />

Ereignissen versterben.<br />

Abbildung 1<br />

0,5 1,0 1,5 2,0<br />

Ausmaß der LDL-Senkung (mmol/l)<br />

Das Ausmaß der LDL-Senkung korreliert linear mit der Reduktion der koronaren Ereignisse (modifiziert<br />

nach Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators); Lancet 2005; 366:1267-78<br />

Zahlreiche Studien in den letzten 20<br />

Jahren konnten zeigen, dass Hochrisikopatienten<br />

eindeutig von einem LDL-C<br />

Wert von unter 100 mg/dl profitieren.<br />

Inhibitoren der Hydroxymethylglutaryl-<br />

CoA-Reduktase (HMG-CoA-Reduktase),<br />

die sogenannten Statine, führen zu<br />

einer deutlichen Senkung des Gesamtcholesterins<br />

und des LDL-C. Unabhängig<br />

von der lipidsenkenden Wirkung der<br />

Statine besteht auch noch ein pleiotroper<br />

Effekt mit antiinflammatorischer,<br />

endothel- und plaquestabilisierender<br />

Wirkung.<br />

Es besteht ein Konsens [1,2], dass Typ-<br />

2-Diabetiker in der Primärprävention<br />

der KHK von ihrem Risiko dem einer<br />

manifesten KHK (ohne Diabetes) äquivalent<br />

anzusehen sind (Abb. 2). Der primäre<br />

LDL-C-Zielwert sollte < 100<br />

mg/dl liegen. Bei akutem Koronarsyndrom<br />

oder progredienter Atherosklerose<br />

unter Statintherapie sollte ein LDL-<br />

C-Ziel < 70 mg/dl angestrebt werden.<br />

Tabelle 1<br />

Risikokategorien<br />

Sehr hoch LDL-C < 70 mg/dl<br />

• Akutes Koronarsyndrom<br />

• Stabile KHK bei Diabetes<br />

• Atheroskleroseprogredienz<br />

Hoch LDL-C < 100 mg/dl<br />

• Stabile KHK ohne Diabetes<br />

• Manifeste extrakoronare Atherosklerose<br />

• DM 2<br />

Mäßig LDL-C < 130 mg/dl<br />

• ≥ 2 Risikofaktoren<br />

Gering LDL-C < 160 mg/dl<br />

• 0–1 Risikofaktoren<br />

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30


CHOLESTERINBEHANDLUNGSRICHTLINIEN<br />

22<br />

3/2009<br />

Tabelle 2<br />

Zu erwartender Effekt verschiedener<br />

Lipidsenker auf HDL-C bzw. LDL-C<br />

Substanzgruppe Effekt auf HDL<br />

Statin 5–15%<br />

Fibrat 10–20%<br />

Austauscherharze 3–5%<br />

Nikotinsäure-Derivate 13–35%<br />

EZETIMIBE Effekt auf LDL mit<br />

Statin –18%<br />

Quelle: Der Arzneimittelbrief Jg. 37, Nr. 6;Juni 2003<br />

Das Erreichen dieser geforderten Therapieziele<br />

ist unter lipidmodulierender<br />

Medikation in Kombination mit einer<br />

Lebensstilmodifikation heute, bis auf<br />

wenige Ausnahmen, sehr realistisch.<br />

Indikationen für eine medikamentöse<br />

Therapie sind beim Diabetikern<br />

LDL-C > 100 mg/dl, aber auch HDL-C<br />

< 40 bei Männern und < 50 mg/dl bei<br />

Frauen.<br />

Die Evidenz für eine Statintherapie<br />

kann man Primärpräventionsstudien<br />

(WOSCOPS) und Sekundärpräventionsstudien<br />

(4S, CARE, LIPID) entnehmen.<br />

Hier wurden harte Endpunkte als<br />

primäre Endpunkte untersucht. Eine<br />

Publikation von Costa et al. [3] beinhaltet<br />

die systematische Metaanalyse von<br />

Studien in denen Diabetiker und Nicht-<br />

Diabetiker mit lipidsenkender Medikation<br />

behandelt wurden. 12 Studien, die<br />

den Kriterien entsprachen (randomisiert,<br />

placebokontrolliert, prospektiv,<br />

placebokontrolliert und doppelblind)<br />

wurden aus Datenbanken entnommen.<br />

Die Endpunkte waren charakterisiert<br />

durch Tod an einem kardiovaskulären<br />

Ereignis, nichtletaler Myokardinfarkt<br />

oder kardiovaskuläre Revaskularisation.<br />

Es zeigte sich dabei eine klare Effektivität<br />

der Statintherapie sowohl in der<br />

diabetischen, als auch in der nicht-diabetischen<br />

Gruppe. Die Risikoreduktion<br />

bei Diabetikern in der Primärprävention<br />

betrug 21% vs. 23% bei den Nicht-<br />

Diabetikern. Das gleiche Ergebnis fand<br />

sich in der Sekundärprävention. Die<br />

absolute Risikoreduktion war in der<br />

Sekundärprävention dreimal höher. Die<br />

Cholesterinsenkung in beiden Gruppen<br />

war vergleichbar.<br />

Somit konnte gezeigt werden, dass<br />

eine Lipidtherapie die kardiovaskuläre<br />

Ereignisrate signifikant senkt. Diabetiker<br />

profitieren in der Sekundärprävention<br />

stärker als Nicht-Diabetiker. Trotz<br />

der bestehenden Evidenzlage finden sich<br />

Abbildung 2<br />

Risiko bei Typ-2-Diabetes vergleichbar mit nichtdiabetischen Post-MI-Patienten<br />

große Behandlungslücken im klinischen<br />

Alltag. 69% der Patienten, die einer<br />

Koronarangiographie zugewiesen werden,<br />

haben das geforderte LDL-C Ziel<br />

von < 100 mg/dl nicht erreicht.<br />

Ziel einer initiierten Statintherapie<br />

sollte in jedem Fall das Erreichen von<br />

Zielwerten sein (Tabelle 1). Eine erste<br />

Lipidkontrolle unter eingeleiteter Therapie<br />

ist nach sechs bis acht Wochen sinnvoll.<br />

Danach ist eine Dosissteigerung<br />

bez. eine Erweiterung möglich.Auf mögliche<br />

Nebenwirkungen, die sehr selten<br />

auftreten, ist der Patient bei Therapieeinleitung<br />

zu informieren und Sicherheitslaborparameter<br />

sollten bei der<br />

ersten Kontrolle unbedingt erfolgen<br />

(CK, Lebertransaminasen).<br />

Bei Nicht-Erreichen der LDL-C- oder<br />

HDL-C-Zielwerte stehen neben den<br />

Statinen weitere lipidmodulierende<br />

Medikamente zur Verfügung (Tabelle<br />

2). Oft ist eine Dosissteigerung der<br />

bestehenden Statintherapie zum Erreichen<br />

der LDL-C-Zielwerte nicht ausreichend.<br />

Durch eine Dosissteigerung auf<br />

das Doppelte ist im Durchschnitt 6%<br />

mehr an LDL-C-Senkung zu erwarten<br />

(„Role of 6“). Eine Kombination mit<br />

Ezetimibe bewährt sich daher sehr gut,<br />

da der Effekt auf die LDL-C-Senkung<br />

18% beträgt. Unter dieser Kombinationstherapie<br />

kann die Dosis des Statins<br />

möglichst niedrig gehalten werden und<br />

somit möglich auftretende Nebenwirkungen,<br />

die unter Hochdosis-Statintherapie<br />

eher auftreten, vermieden werden.<br />

Der duale Wirkmechanismus führt zu<br />

einer effizienteren LDL-C-Senkung,<br />

wobei Gelenks- und Muskelschmerzen,<br />

die unter Hochdosis-Statintherapie<br />

auch ohne laborchemisches Korrelat zu<br />

finden sind, vermieden werden können.<br />

Literatur<br />

1. Wascher: Lipide: Diagnostik und Therapie bei Diabetes<br />

mellitus Typ 2: Wien Klin. Wochenschr (2007)<br />

119/15-16; Supp 2: 23-25<br />

2. NCEP Expert Panel (2001) Executive summary of the<br />

third report of the national cholesterol education program<br />

(NCEP) expert panel on dedection, evaluation, and<br />

treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA<br />

285: 2486-2497<br />

3. Costa J, Borges M, David C, Vaz Carneiro A: Efficay<br />

of lipid lowering drug treatment for diabetic and nondiabetic<br />

patients: meta-analysis of randomised controlled<br />

trials. BMJ 332: 1115-1124<br />

OA Dr. Evelyn Fließer-Görzer<br />

Univ.-Klinik für Innere Medizin<br />

Ambulanz für Diabetes und Stoffwechselerkrankungen<br />

Auenbruggerplatz 15, A-8036 Graz<br />

Tel.: +43/316/385-29 11<br />

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3/2009 23


HEPATOZELLULÄRES KARZINOM<br />

Meilensteine in der systemischen Therapie des<br />

hepatozellulären Karzinoms<br />

Dr. Csilla Putz-Bankuti (Foto), Ao. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Stauber<br />

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC)<br />

ist das häufigste primäre Malignom der<br />

Leber, es werden weltweit mehr als<br />

600.000 Todesfälle pro Jahr verzeichnet<br />

und man erwartet eine zunehmende Inzidenz<br />

in den nächsten Jahren.<br />

In der kaukasischen Population entsteht<br />

diese Erkrankung meistens bei vorbestehender<br />

Leberzirrhose. Die wichtigsten<br />

ätiologischen Faktoren sind in Europa der<br />

schädliche Gebrauch von Alkohol,chronische<br />

virale Hepatitiden (HCV,HBV),aber<br />

auch angeborene und erworbene metabo-<br />

24<br />

3/2009<br />

lische Erkrankungen (v.a. Hämochromatose,<br />

nichtalkoholische Fettlebererkrankung).<br />

Diese Noxen induzieren einen stetigen<br />

Zyklus an Zellschädigung, Zellnekrosen<br />

und Regenerationsprozessen, was<br />

sich histologisch als Inflammation und Fibrose<br />

bemerkbar macht. Dadurch kommt<br />

es zu genetischen und epigenetischen Veränderungen,<br />

die schließlich zu abnormalen<br />

Zellklonen mit hoher Proliferationsrate<br />

und gesteigerter Angiogenese im<br />

Sinne der Tumorentstehung führen. Die<br />

Karzinogenese kann durch die Koexistenz<br />

mehrer Noxen beschleunigt werden.<br />

Modifizierte Darstellung der Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging Klassifikation<br />

des hepatozellulären Karzinoms<br />

Stadiengerechte Therapie des hepatozelluären Karzinoms<br />

BCLC Krankheitstadium Tumorstadium Klinische Therapieoption<br />

Klasse Parameter<br />

0 Sehr frühes Stadium Solitärer Herd keine portale<br />

PST 0** < 2 cm Hypertension,<br />

Bilirubin normal,<br />

Child's A*<br />

Resektion<br />

A Frühes Stadium Solitärer Herd Resektion<br />

PST 0** < 5 cm<br />

oder<br />

A1: keine portale<br />

Hypertension, Bilirubin<br />

normal, Child's A*<br />

A2:: portale<br />

Hypertension, Bilirubin<br />

normal, Child's A*<br />

Tabelle 1<br />

max. 3 Herde<br />

< 3 cm<br />

A3: portale<br />

Hypertension, Bilirubin<br />

Lebertransplantation<br />

Radio-<br />

erhöht, Child's A* frequenzablation<br />

A4: Child's A-B*<br />

B Intermediäres Multiple Herde Child´s A–B* Transarterielle<br />

Stadium PST 0** (n > 3) Chemoembolisation<br />

C Fortgeschrittenes Gefäßinvasion/<br />

Stadium extra-hepatische Child´s A–B* Sorafenib<br />

PST 1–2** Metastasierung<br />

D Endstadium Gefäßinvasion/<br />

PST 3–4** extra-hepatische<br />

Metastasierung<br />

Child´s C* Best supportive care<br />

* Child-Pugh-Klassifikation der Leberzirrhose<br />

** ECOG Performance-Status (PST) zur Beurteilung des klinisch-biologischen Allgemeinzustandes<br />

Quelle: Llovet JM, Fuster J, Bruix J., The Barcelona approach: diagnosis, staging, and treatment of<br />

hepatocellular carcinoma; Liver Transpl 2004; 10: S115-20.<br />

Bei bekannter Leberzirrhose sollten<br />

zur Überwachung auf HCC halbjährliche<br />

Kontrolluntersuchungen mit Oberbauchsonografie<br />

und α-Fetoprotein-Bestimmung<br />

erfolgen.<br />

Chirurgische Therapien wie Leberresektion<br />

oder orthotope Lebertransplantation<br />

(LTX) stellen mit einer 5-Jahres-<br />

Überlebensrate von 70–80% die einzige<br />

potenziell kurative Therapieoption dar,<br />

sind aber einer Minderheit der Patienten<br />

vorbehalten.<br />

Im intermediären Stadium werden<br />

lokoregionale Therapieoptionen, wie<br />

die transarterielle Chemoembolisation<br />

(TACE), perkutane Alkoholinstillation<br />

(PEI), Radiofrequenzablation (RFA)<br />

oder Kryotherapie bevorzugt. Diese Interventionen<br />

werden von den Patienten<br />

meist gut toleriert und können bei konsequenter<br />

repetitiver Anwendung eine<br />

deutliche Lebensverlängerung bewirken.<br />

Die systemischen Chemotherapien<br />

mit zytostatischen Substanzen haben<br />

wegen geringer therapeutischer Effizienz<br />

beim HCC bzw. erhöhter Toxizität<br />

bei Leberzirrhose keinen wesentlichen<br />

Stellenwert in der Therapie des HCC erlangt.<br />

Ein wichtiger Mechanismus der<br />

Resistenz ist die Up-Regulation von<br />

Transportern aus der „Multi-Drug Resistance<br />

(MDR) Family“. Im Rahmen von<br />

klinischen Studien wurden Zytostatika<br />

sowohl als Monotherapie, als auch in<br />

Kombination bei Patienten mit fortgeschrittenem<br />

HCC verwendet.<br />

Doxorubicin als Monotherapie zeigte<br />

eine 15%-ige Response-Rate ohne Über-<br />

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30


lebensvorteil und verursachte bei vielen<br />

Patienten schwere Neutropenien. Auch<br />

andere Chemotherapeutika wie Epirubicin,<br />

5-Floururacil oder Etoposid, wurden<br />

erprobt, doch leider ebenfalls mit niedrigen<br />

Response-Raten und fehlendem<br />

Überlebensvorteil (Zhu AX et al., 2006).<br />

Auch Studien mit Chemotherapeutika<br />

der neueren Generation wie Irinotecan,<br />

Gemcitabine oder liposomales Doxorubicin<br />

zeigten keinen wesentlichen Benefit.<br />

Selbst eine Phase-III-Studie mit der Kombination<br />

von Cisplatin, Interferon-α 2b,<br />

Doxorubicin und Fluorouracil (PIAF-<br />

Schema) im asiatischen Raum zeigte bei<br />

hoher Toxizität enttäuschende Ergebnisse<br />

hinsichtlich der Überlebensraten.<br />

Basierend auf dem Nachweis von<br />

Östrogenrezeptoren an den Tumorzellen<br />

wurden mehrere klinische Studien<br />

mit Östrogen-Antagonisten durchgeführt<br />

(meist Tamoxifen), doch auch hier<br />

zeigte sich in einer Metaanalyse kein<br />

Überlebensvorteil (Review Novak et al.,<br />

Cancer 2005).<br />

In einigen Fällen exprimieren HCC<br />

Somatostatinrezeptoren, das positive<br />

Ergebnis initialer randomisierter klini-<br />

schen Studien mit Somatostatinanaloga<br />

(Octreotid bzw. Octreotid LAR) wurde<br />

in Folgestudien nicht bestätigt.<br />

Zielgerichtete systemische<br />

Therapien (Targeted Therapies)<br />

Durch das Verständnis der molekularen<br />

Signaltransduktion in den Tumorzellen<br />

wurden in letzter Zeit mehrere spezifische<br />

Kinasehemmer, welche das Tumorwachstum<br />

behindern, entwickelt.<br />

Eine besondere Rolle spielen angiogenetische<br />

Faktoren wie „Vascular Endothelial<br />

Growth Factor“ (VEGF) und „Platelet-Derived<br />

Growth Factor“ (PDGF),<br />

welche Migration, Wachstum und Morphogenese<br />

der Endothelzellen steuern,<br />

sowie eine Dysregulation der sogenanntenRaf/MAPK/ERK-Transduktionswege,<br />

welche zu gesteigerter Prolifera-<br />

HEPATOZELLULÄRES KARZINOM<br />

Parameter 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte<br />

Bilirubin (mg/dl) < 2,0 2,0–3,0 > 3,0<br />

Serum-Albumin (g/dl) > 3,5 2,8–3,5 < 2,8<br />

PZ (%) > 70 40–70 < 40<br />

Aszites (sonographisch) keiner gering massiv<br />

hepatische Enzephalopathie (Grad) 0 I–II III–IV<br />

A = 5–6 Punkte B = 7–9 Punkte C = 10–15 Punkte<br />

Tabelle 2<br />

tion und Entdifferenzierung der betroffenen<br />

Zellen führt. Die Aktivierung dieser<br />

Signaltransduktionswege findet über<br />

sogenannte Wachstumsfaktor-Rezeptoren<br />

statt, z.B. „Epidermal Growth Factor“<br />

(EGFR), „Fibroblast Growth Factor<br />

Receptor“ (FGFR) und VEGF. Der klinische<br />

Effekt einer zielgerichteten Blokkade<br />

dieser Transduktionswege durch<br />

kleine Moleküle wurde kürzlich in mehreren<br />

Phase-II- und Phase-III-Studien<br />

getestet.<br />

Vielversprechende Ergebnisse lieferte<br />

der Multikinaseinhibitor Sorafenib, der<br />

die Raf/MAPK/ERK-Signalkaskade<br />

hemmt und auch antiangiogene Effekte<br />

aufweist. In der SHARP-Studie (Phase<br />

III) zeigte sich an insgesamt 602 Patienten<br />

mit bioptisch gesichertem HCC und<br />

Child’s-A-Zirrhose ein Überlebensvor-


HEPATOZELLULÄRES KARZINOM<br />

Tabelle 3<br />

PST<br />

0 Normale Aktivität, asymptomatisch<br />

1 Leichte Einschränkung der Aktivität, symptomatisch<br />

2 Unterstützung durch Fremdhilfe, selbständige Lebensführung, weniger als 50% der Tageszeit<br />

ruhebedürftig, symptomatisch<br />

3 Keine selbständige Lebensführung möglich, Pflege und Versorgung durch fremde Hilfe, mehr<br />

als 50% der Tageszeit ruhebedürftig<br />

4 Krankheitsbedingte Bettlägerigkeit zu allen Tageszeiten<br />

5 Tod<br />

teil in der Verumgruppe mit 10,7 Monaten<br />

(400 mg Sorafenib 2x täglich) vs. 7,9<br />

Monaten in der Placebogruppe. Der sekundäre<br />

Endpunkt der Studie, die Zeit<br />

zur Tumorprogression (TTP), betrug 5,5<br />

versus 2,8 Monate (Llovet et al., 2008).<br />

In Anbetracht der unterschiedlichen<br />

Ätiologie der HCC’s in den westlichen<br />

und asiatischen Ländern wurde eine Parallelstudie<br />

im asiatischen Raum gestartet.<br />

In der sogenannten Asia-Pacific-Studie<br />

hatten die meisten Patienten ein<br />

HBV-induziertes HCC in einer nicht<br />

zirrhotischen Leber. Dabei zeigte sich in<br />

der Sorafenibgruppe ein mittleres Überleben<br />

von 6,2 Monaten versus 4,1 Monaten<br />

unter Placebo (Cheng et al., 2008).<br />

Basierend auf den Ergebnissen dieser<br />

beiden Studien wurde Sorafenib als erste<br />

Substanz zur systemischen Therapie des<br />

fortgeschrittenen HCC zugelassen. Die<br />

Standarddosis von Sorafenib beträgt 2x<br />

täglich 400 mg p.o. Die Nebenwirkungen<br />

können in den meisten Fällen insgesamt<br />

gut beherrscht werden. Durchfälle (59%)<br />

werden mit Loperamid therapiert, Hand-<br />

Fuß-Haut-Reaktionen (30%), welche<br />

durch eine toxische Epidermolyse entstehen,<br />

sind durch lokale und systemische<br />

Rehydrierung sowie weiches Schuhwerk<br />

beherrschbar. Müdigkeit (41%) kann<br />

manchmal durch eine Hypophosphatämie<br />

bedingt sein, ist aber auch ein führendes<br />

Symptom der Grundkrankheit.<br />

Regelmäßige Kontrollen der Schilddrüsenparameter<br />

und RR-Kontrollen sind<br />

ebenfalls empfehlenswert. Um die Nebenwirkungen<br />

zu verringern, kann eine<br />

einschleichende Dosierung sinnvoll sein.<br />

Eine Behandlung mit Sorafenib wurde<br />

auch in Kombinationstherapien erprobt<br />

(Abou-Alfa et al., ASCO 2008): Sorafenib<br />

(2x 400 mg) plus Doxorubicin 60<br />

mg/m2 bewirkte einen Überlebensvorteil<br />

von 13,7 Monaten vs. 6,5 Monaten<br />

mit Placebo plus Doxorubicin. Allerdings<br />

wurde in der Kombinationstherapiegruppe<br />

gehäuft linksventrikuläre<br />

26<br />

3/2009<br />

Dysfunktion infolge Kardiotoxizität von<br />

Doxorubicin beobachtet.<br />

Die derzeit laufende STORM-Studie<br />

soll die Frage nach der Bedeutung von<br />

Sorafenib in früheren Krankheitsstadien<br />

zur adjuvanten Behandlung des HCC<br />

klären. Die Patienten erhalten nach Resektion<br />

oder lokal ablativen Maßnahmen<br />

Sorafenib vs. Placebo über Jahre mit<br />

dem Ziel die postinterventionelle Rezidivrate<br />

zu senken.<br />

Ein anderer Tyrosinkinaseinhibitor,<br />

Sunitib, der bereits zur Behandlung von<br />

Nierenzellkarzinomen und gastrointestinalen<br />

Stromatumoren (GIST) verwendet<br />

wird, wurde in Phase-II-Studien zur<br />

Behandlung des HCC erprobt. Die Behandlung<br />

wurde in einer Dosierung von<br />

37,5 mg/d p.o.am besten toleriert und das<br />

mittlere Überleben betrug elf Monate<br />

(Zhu et al., 2007).<br />

Beim HCC findet sich häufig eine Expression<br />

des EGF-Rezeptors, wo der Tyrosinkinaseinhibitor<br />

Erlotinib seinen Angriffspunkt<br />

hat. Eine Phase-II-Studie (150<br />

mg/d p.o.) zeigte ein mittleres Überleben<br />

von 13 Monaten beim fortgeschrittenen<br />

HCC (Philip et al., 2005), in wenigen Fällen<br />

musste eine Dosisreduktion auf<br />

Grund der Nebenwirkungen wie Hauttoxizität<br />

und Diarrhoe erfolgen. Dieses Medikament<br />

könnte sich für die Kombination<br />

mit anderen Substanzen gut eignen.<br />

Brivanib entfaltet seine Wirksamkeit<br />

durch die Inhibierung der FGF (Fibroblast<br />

Growth Factor)- und VEGF-Rezeptoren.<br />

In einer Phase-II-Studie (Park<br />

et al., 2008) bewirkte diese Substanz eine<br />

Reduktion des AFP um mehr als 50%<br />

bei der Hälfte der Patienten. Als therapieassozierte<br />

Nebenwirkung wurde ein<br />

RR-Anstieg bei 24% der Behandelten<br />

beobachtet.<br />

Bevacizumab, ein monoklonaler Antikörper<br />

zur Hemmung der Tumorangiogenese<br />

durch Bindung an VEGF, wird in der<br />

Onkologie zur Behandlung von kolorektalen<br />

Karzinomen, Mammakarzinomen<br />

und kleinzelligen Lungenkarzinomen verwendet<br />

und erzielte beim HCC als Monotherapie<br />

ein mittleres Überleben von 12,4<br />

Monaten (Siegel et al., 2008). In einer<br />

Phase-II-Studie (Thomas MB et al., 2009)<br />

bewirkte die Kombinationstherapie von<br />

Bevacizumab (10 mg/kg KG alle 14 Tage)<br />

und Erlotinib (150 mg/d), ein durchschnittliches<br />

Überleben von 68 Wochen<br />

bei Patienten mit HCC und Child´s-Aoder<br />

-B-Zirrhose. Die Behandlung wurde<br />

in 28-tägigen Zyklen durchgeführt,als Nebenwirkungen<br />

wurden Müdigkeit,Hypertension,Durchfälle,Wundheilungsstörungen,<br />

gastrointestinale Blutungen und<br />

Thrombozytopenien angegeben. Die Resultate<br />

von randomisierten kontrollierten<br />

Studien sind vorerst jedoch noch ausständig.<br />

Auch Thalidomid hemmt durch Bindung<br />

an VEGF die Tumorangiogenese.<br />

Eine Phase-II-Studie (Patt et al., Cancer<br />

2005) an 32 Patienten zeigte bei langsamer<br />

Dosissteigerung von 400 auf 1.000<br />

mg täglich, innerhalb von fünf Wochen je<br />

nach Verträglichkeit,in 31% der Fälle ein<br />

stabiles Krankheitsstadium mit einem<br />

mittleren Überleben von 6,8 Monaten.<br />

Nebenwirkungen wie Somnolenz, Hautreaktionen,<br />

Neuropathien und Mundtrockenheit<br />

waren jedoch vielfach dosislimitierend.<br />

Sogenannte mTOR-Inhibitoren wie<br />

Everolimus und Sirolimus wurden bisher<br />

nur in kleinen Studien bei Patienten mit<br />

HCC untersucht. Auch diese Substanzen<br />

wären für den kombinierten Einsatz mit<br />

Thyrosinkinaseinhibitoren gut geeignet.<br />

Zukünftige Studien sollen den Benefit<br />

neuer Substanzen alleine oder in Kombination<br />

hinsichtlich Überlebensverlängerung<br />

vs. Nebenwirkungsprofil in der Behandlung<br />

des fortgeschrittenen HCC klären.<br />

Die nach wie vor limitierte Therapie<br />

im fortgeschrittenen Stadium unterstreicht<br />

die Bedeutung des Screenings<br />

von Risikopatienten mit dem Ziel, das<br />

HCC in früheren Stadien zu diagnostizieren.<br />

Dr. Csilla Putz-Bankuti<br />

Ao. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Stauber<br />

Medizinische Universität Graz,<br />

Univ.-Klinik für Innere Medizin,<br />

Klinische Abteilung für<br />

Gastroenterologie und Hepatologie<br />

csilla.putz-bankuti@medunigraz.at


kaum mehr neue Substanzen mit Wirkspektrum<br />

im Gram-negativen Bereich<br />

auf den Markt kommen, während für<br />

Gram-positive Problemkeime eine Reihe<br />

von Antibiotika mit neuem Wirkmechanismus<br />

entwickelt wurde. Eine Ausnahme<br />

stellt hier das Breitbandantibiotikum<br />

Tigecyclin (Tygacil ® ) dar, da es sowohl<br />

im Gram-negativen als auch im<br />

Gram-positiven Bereich eine gute Wirksamkeit<br />

aufweist und auch resistente<br />

Keime wie Methicillin-resistente Staphylokken<br />

(MRSA) und ESBL-Bildner mit<br />

einschließt. Durch seine einzigartige chemische<br />

Struktur ist es in der Lage, die üblichen<br />

bakteriellen Resistenzmechanismen<br />

zu überwinden,einzig Pseudomonas<br />

aeruginosa weist eine natürliche Resistenz<br />

gegen die Substanz auf (Abb. 1).<br />

Einseitiger Antibiotika-Einsatz<br />

als Wegbereiter der<br />

Resistenzentwicklung<br />

Der Anstieg von Resistenzen gegen<br />

verschiedene Antibiotika ist aktuellen<br />

Untersuchungen zu Folge in hohem Maße<br />

auf den erhöhten Selektionsdruck zurückzuführen,<br />

der durch den breiten Einsatz<br />

einiger weniger Antibiotika-Klassen entsteht5<br />

. So steht zum Beispiel die häufige<br />

Verwendung von Cephalosporinen der<br />

dritten Generation in engem Zusammenhang<br />

mit dem vermehrten Auftreten von<br />

Infektionen mit Vancomycin resistenten<br />

Enterokokken (VRE), ESBL bildenden<br />

Enterobakterien, Beta-laktam-resistenten<br />

Acinetobacter<br />

species und Clostridium<br />

difficile1 . Nach<br />

breitem Einsatz von<br />

Fluorchinolonen wiederum<br />

wurden vermehrt<br />

MRSA und<br />

Quinolon-resistente<br />

Pseudomonas aeruginosa-Isolatebeschrieben1<br />

Abbildung 1<br />

. Darüber hinaus<br />

dürfte auch ein Zusammenhangzwischen<br />

der übermäßigen<br />

Verwendung von<br />

Carbapenemen und<br />

einer Häufung von resistentenPseudomonasaeruginosa-Keimen<br />

sowie VRE und<br />

FORUM MEDICUM<br />

Resistenzen im Griff: Neue Strategien zur Minimierung von<br />

Kollateralschäden in der Antibiotikatherapie<br />

Der intensive und oft inadäquate Einsatz<br />

von Antibiotika vor allem im Spitalsbereich<br />

führte in den letzten Jahren weltweit<br />

zu einem Anstieg der Antibiotika-<br />

Resistenzen und zur Verbreitung von<br />

multiresistenten Keimen. Man spricht in<br />

diesem Zusammenhang auch von sogenannten<br />

Kollateralschäden, also den<br />

ökologischen Nebenwirkungen einer<br />

Antibiotika-Therapie, welche einerseits<br />

die Selektion von resistenten Keimen<br />

und andererseits die Besiedelung oder<br />

Infektion mit multiresistenten Organismen<br />

umfassen 1 .<br />

ESBL – ein zunehmendes<br />

Problem in Österreich<br />

Vor allem Extended Spectrum Betalactamase<br />

(ESBL)-bildende Enterobakterien<br />

werden zunehmend zu einem Problem,<br />

auch in Österreich ist die Rate in<br />

den letzten Jahren im Steigen begriffen.<br />

Noch im Jahr 2001 waren ESBL-bildende<br />

E.coli hier zu Lande praktisch nicht existent,<br />

2008 betrug die Rate bereits 7,3%.<br />

Der Prozentsatz ESBL-bildender Klebsiella<br />

pneumoniae wurde mit 7,9% beziffert,<br />

Tendenz steigend. Als Risikofaktoren<br />

für die Entstehung einer Infektion<br />

mit ESBL-Bildnern wurden die Aufenthaltsdauer<br />

im Krankenhaus, Schweregrad<br />

der Erkrankung, Aufenthalt auf der<br />

Intensivstation, Intubation und Beatmung,<br />

Katheterisierung, Vorbehandlung<br />

mit Antibiotika sowie frühere Hospitalisierung<br />

identifiziert 2,3,4 . Dazu kommt, dass<br />

Adaptiert nach Wilcox MH Surgical Infections 2006;7:69-79<br />

multiresistenten Acinetobacter-baumanii-Stämmen<br />

bestehen 6,7,8 . Es gilt mittlerweile<br />

als erwiesen, dass resistente Keime<br />

die Entwicklung von weiteren Resistenzen<br />

nach sich ziehen.So zeigten Patienten<br />

mit positivem MRSA-Abstrich eine erhöhtes<br />

Risiko für die Besiedelung mit<br />

ESBL-Bildenden E.coli (1,3 fach), Quinolon-resistenten<br />

E.coli (2,1 fach), ESBL<br />

bildenden Klebsiellen (4,1 fach) und Quinolon-resistenten<br />

Klebsiellen (5,2 fach) 9 .<br />

Verminderter Resistenzdruck<br />

durch adäquaten<br />

Antibiotikaeinsatz<br />

Eine zunehmend diskutierte Strategie<br />

zur Verhinderung der Bildung und Verbreitung<br />

von Antibiotikaresistenzen ist<br />

die parallele Anwendung von verschiedenen<br />

Antibiotikaklassen.Damit ist eine<br />

größere Heterogenität gewährleistet<br />

und der Selektionsdruck auf einzelne<br />

Keime wird reduziert. Tigecyclin bietet<br />

sich hier als zusätzliche Option an. Es ist<br />

für die Behandlung komplizierter Hautund<br />

Weichteilinfektionen sowie komplizierter<br />

intraabdomineller Infektionen<br />

indiziert und zeigte in zwei großen, randomisierten<br />

Zulassungsstudien eine vergleichbare<br />

Wirkung mit den Standardtherapeutika<br />

10,11 .Aufgrund seines breiten<br />

Wirkspektrums stellt Tygacil ® in den erwähnten<br />

Indikationen eine adäquate zusätzliche<br />

Alternative zu den herkömmlichen<br />

Breitbandantibiotika dar und kann<br />

somit helfen, den Selektionsdruck auf<br />

multiresistente Keime im Spitalsbereich<br />

zu senken 6 . FB<br />

AUT-TYG02-0809<br />

Literatur<br />

1. Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004; 38(suppl): S341-S345<br />

2. http://www.rivm.nl/earss/database/accsessed on 9/7/09<br />

3. Bradford PA. Clin Microbiol Rev. 2001;14:933-951<br />

4. Graffunder EM, et al. Antimicrob Chemother.<br />

2005;56:139-145<br />

5. Peña C, et al. J Hosp Infect. 1997;35:9-16<br />

6. Wilcox MH Surgical Infections 2006;7:69-79<br />

7. Trautmann M et al. CTJ 2001;10:99-104<br />

8. Padiglione AA et al. AAC 2003;47:2492-2498<br />

9. Falagas J Hosp Inf 2006;64:7-15<br />

10. Robicsek A J Clin Microb 2008;46:588-592<br />

11. Ellis-Grosse EJ, et al. Clin Infect Dis. 2005;41<br />

(Suppl 5):S341-S353<br />

12. Babinchak T, et al. Clin Infect DisAUT-TYG07-0709<br />

3/2009 27


COPD<br />

Mit COPD auf Skywalk?<br />

Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Domej<br />

Die chronisch obstruktive Bronchitis<br />

(COPD) und das Lungenemphysem<br />

können auf Grund ihrer weiten Verbreitung<br />

mit gutem Recht als Volkskrankheit<br />

bezeichnet werden. In der<br />

Todesursachenstatistik stieg die COPD<br />

weltweit vom 6. Platz (1990) aktuell auf<br />

die 4. Stelle und soll bis zum Jahre 2020<br />

„Bronze“ im Ranking erreichen. Bei<br />

unseren benachbarten Bundesbürgern<br />

schätzt man, dass 10–15% der Bevölkerung<br />

an COPD leiden; die mit 1.258<br />

Teilnehmern (Alter > 40 Jahre) in der<br />

Stadt Salzburg durchgeführte BOLD-<br />

Studie (Burden of Obstructive Lung<br />

Disease) attestierte in 26% ein COPD-<br />

Stadium > I.<br />

Weltweit sind etwa 80 Millionen<br />

Menschen von mittelschwerer bis<br />

schwerer COPD (II, III) betroffen, eine<br />

Zahl, welche die enorme sozioökonomische<br />

Bedeutung dieser Erkrankung<br />

reflektiert (Tab. 1).<br />

Dass Mobilität für Gesunde, aber<br />

auch für Patienten mit chronischen,<br />

respektive stabilen respiratorischen<br />

Erkrankungen Lebensqualität bedeutet,<br />

ist heute eine Selbstverständlichkeit.<br />

Dank moderner Aufstiegshilfen<br />

und anderer Beförderungsmittel ist es<br />

untrainierten Gesunden wie auch Menschen<br />

mit präexistenten respiratori-<br />

28<br />

3/2009<br />

schen Erkrankungen ein Leichtes, in<br />

große Höhen zu gelangen (Abb. 1).<br />

So überwindet die einzigartige Dachsteinsüdwandbahn,<br />

die heuer ihr 40-jähriges<br />

Jubiläum feiert, den Höhenunterschied<br />

zwischen 1.700 m (Talstation)<br />

und der auf 2.700 m Höhe gelegenen<br />

Bergstation (Hunerkogel) in etwa sieben<br />

Minuten. Damit wird in sehr kurzer<br />

Zeit Hochgebirgshöhe erreicht, wobei<br />

die atmosphärischen Druckverhältnisse<br />

bzw. die hypobare Hypoxie deutlich<br />

unter dem gesetzlich zulässigen Kabinendruckäquivalent<br />

von 2.348 m (8.000<br />

ft) eines Reisejets liegen. Dazu kommen<br />

eine in der Regel kältere und trokkenere<br />

Gebirgsluft, die bei besonders<br />

tiefen Temperaturen trotz verminderter<br />

Luftdichte zu einem Anstieg des Atemwegswiderstandes<br />

führen kann und eine<br />

erhöhte Belastung durch die Höhenstrahlung<br />

(Tab. 2).<br />

Die Atmung in der Höhe stellt bekanntlich<br />

den allein leistungslimitierenden<br />

Faktor gegenüber der kreislauflimitierten<br />

Sauerstoffaufnahme auf Normalhöhe<br />

dar. So beginnt der Höhenleistungsverlust<br />

bzw. die Abnahme der<br />

maximalen Sauerstoffaufnahme (VO 2max)<br />

beim Gesunden bereits bei 1.500 m<br />

Höhe und nimmt um ~10% alle weiteren<br />

1.000 m ab. Wie sich Leistungsein-<br />

Tabelle 1<br />

COPD-Einteilung nach spirometrischen Kriterien (GOLD)<br />

Stadium Schweregrad FEV1/FVC FEV1 (in % des Sollwertes)<br />

I <strong>leicht</strong> < 0,70 80<br />

II mittel < 0,70 < 80, aber ≥ 50<br />

III schwer < 0,70 < 50, aber ≥ 30<br />

IV sehr schwer < 0,70 < 30 oder<br />

FEV1 < 50 + chronisch respiratorische Insuffizienz<br />

schränkung und Hypoxämie bei COPD-<br />

Patienten mit höheren Erkrankungsstadien<br />

(III und IV) unter Höheneinfluss<br />

auswirken, kann nicht mit absoluter<br />

Sicherheit vorhergesagt werden, da neben<br />

klimatischen auch individuelle Faktoren<br />

eine Rolle spielen und entsprechende<br />

Studien dazu fehlen (Tab. 2).<br />

Eine etwaige gesundheitliche Bedrohung<br />

infolge einer hochgradigen Hypoxämie<br />

im Rahmen eines kurzzeitigen<br />

Höhenaufenthaltes kann allerdings<br />

durch bestimmte funktionelle Voruntersuchungen<br />

(Blutgasanalyse auf Normalhöhe<br />

bzw. Lungenfunktionsdiagnostik),<br />

Prädiktionsformeln zur Abschätzung<br />

des p aO 2 auf einer bestimmten<br />

Höhenstufe (gilt nicht für hyperkapnische<br />

Patienten!) oder Hypoxieprovokation<br />

in einer hypobaren Kammer<br />

begrenzt werden. Vor einer Flugreise<br />

ist nach der Aerospace Medical Association<br />

ein p aO 2 > 70 mmHg für einen<br />

Flug bei einem maximalen Kabinendruckäquivalent<br />

von 2.438 m (8.000 ft)<br />

ohne gesundheitliches Risiko ausreichend;<br />

das sollte daher auch für einen<br />

kurzzeitigen Höhenaufenthalt nach<br />

passivem Höhenaufstieg in mittlerer<br />

Höhe (1.500 bis 2.500 m) gelten.<br />

Wieviele Patienten mit COPD jährlich<br />

den Skywalk (Abb. 1) oder den<br />

Eispalast im Bereiche der Dachsteinbergstation/Hunerkogel<br />

in 2.700 m<br />

Seehöhe besuchen, darüber gibt es keine<br />

statistischen Daten. Bei einer Jahresfördermenge<br />

von 240.000 Personen<br />

kann man allerdings von einer nicht<br />

unwesentlichen Anzahl von COPD-<br />

Patienten unter Seilbahngästen ausgehen.<br />

Laut Auskunft der Planai-Hochwurzen-Bahnen<br />

sind Notfälle bei Tou-


isten während der Seilbahnfahrt und<br />

während des Aufenthaltes im Bereiche<br />

der Bergstation extrem seltene Ereignisse.<br />

Allgemein gesehen stehen laut<br />

Österreichischer Bergrettung von allen<br />

internistisch begründeten Einsätzen<br />

kardiale Ereignisse im Alpinsport im<br />

Vordergrund.<br />

Patienten mit ausschließlicher respiratorischer<br />

Symptomatik bzw. mit <strong>leicht</strong>er<br />

bis mittelschwerer COPD (Stadium I +<br />

II) tolerieren einen Höhenaufenthalt<br />

meist erstaunlich gut und können von<br />

der geringeren Luftdichte sowie der verminderten<br />

Schadstoffbelastung profitieren.<br />

Es ist jedoch zu bedenken, dass die<br />

mit der Höhe zunehmende Hypoxie<br />

auch Einfluss auf die respiratorische<br />

Muskulatur und damit Hyperventilationsfähigkeit<br />

nimmt und der Benefit für<br />

COPD-Patienten daher meist theoretischer<br />

Natur ist.<br />

Patienten mit COPD I–II (Ruhe p aO 2<br />

> 65 mmHg, p aO 2 < 45 mmHg) tolerieren<br />

in der Regel Aufenthalte bis 2.500 m<br />

selbst unter <strong>leicht</strong>er Belastung infolge<br />

einer gewissen „Vorakklimatisation“<br />

durch die Hypoxämie erstaunlich gut.<br />

Diese Patienten dürften daher bei passivem<br />

Höhenaufstieg über mittlere<br />

Höhen hinaus keine wesentlichen respiratorischen<br />

Probleme haben, sofern ihr<br />

pulmonalarterieller Druck sich im Rahmen<br />

hält, das gilt gleichermaßen für<br />

Flugreisen.<br />

Höhenklimatische und höhenatmosphärische Veränderungen<br />

Barometerdruck (pB) � - 60 mmHg/1.000 m<br />

Inspiratorischer Sauerstoffpartialdruck (p i O 2 ) � - 17 mmHg/1.000 m<br />

Temperatur (°C) � - 6°C/1.000 m<br />

Luftfeuchtigkeit (%) � - 25%/1.000 m<br />

Luftdichte (ρ) � - 0,0875 kg/m -3 /1.000 m<br />

Strahlung (mSv) � + 10–20%/1.000 m<br />

Wind + Kälte (m/s) � + Windchill-Faktor<br />

Patienten mit isokapnischer COPD<br />

können sich durchaus passive Höhenaufstiege<br />

bis 3.000 m zumuten. Damit<br />

sind sie für ein „Kulturtrekking“, nicht<br />

jedoch für ein Höhentrekking geeignet,<br />

da unter dem Einfluss großer Höhen in<br />

Kombination mit hoher aerober Belastung<br />

doch das Risiko eines akuten Cor<br />

pulmonale und einer schweren Hypoxämie<br />

besteht.<br />

Bei COPD-Patienten mit höheren<br />

Erkrankungsstadien (III, IV) sollte darauf<br />

geachtet werden, dass trockene kalte<br />

Inspirationsluft zusammen mit hypobarer<br />

Höhenhypoxie eine bestehende<br />

Bronchialobstruktion verschlechtern<br />

kann.<br />

Bei schwerer COPD mit chronischer<br />

Hyperkapnie ist die Hypoxieantwort<br />

(Sofortreaktion) durch das Glomus<br />

caroticum beeinträchtigt; damit können<br />

diese Patienten nicht wie Gesunde ihre<br />

Ventilation adäquat an die Höhen<br />

anpassen, wodurch sich ihre Hypoxämie<br />

verstärkt; hier ist höchste Vorsicht im<br />

Abbildung 1<br />

Dachsteinseilbahn, Skywalk und Eispalast: touristische Attraktionen im Bereiche der<br />

Bergstation Dachstein-Hunerkogel (2.700 m), UNESCO-Welt- und Kulturerbe<br />

COPD<br />

Tabelle 2<br />

Zusammenhang mit jeder Form der<br />

Höhenexposition geboten!<br />

Dass Hypoxietraining auch bei<br />

COPD-Patienten eine sinnvolle Ergänzung<br />

zur bestehenden Medikation sein<br />

kann, konnte in einer rezenten Studie<br />

(Burtscher et al., 2009) mit 18 COPD-<br />

Patienten (Stadium I) gezeigt werden.<br />

Nach dreiwöchigem hypoxischen Intervalltraining<br />

(HIT) in einer hypobaren<br />

Kammer ergaben sich signifikante Verbesserungen<br />

der Gesamtbelastungszeit,<br />

der Belastungszeit bis zur anaeroben<br />

Schwelle sowie der totalen Hämoglobinmasse<br />

gegenüber einem Vergleichskollektiv,<br />

das unter Normoxie trainierte.<br />

Weiterführende Literatur<br />

Moderne Berg- und Höhenmedizin<br />

Handbuch für Ausbildner, Bergsteiger,<br />

Ärzte; Th. Küpper, K. Ebel, U. Gieseler<br />

(Hrsg.); Gentner Verlag, Stuttgart, ISBN<br />

978-3-87247-690-6<br />

Domej W., Schwaberger G., Pietsch C.<br />

Altitude tolerance in pre-existing pulmonary<br />

disease; JB OEGAHM 2009,<br />

ISBN 878-3-9501312-9-1<br />

Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Domej<br />

ARGE-Alpinmedizin Graz<br />

(http://www.argealpinmed.at)<br />

Alpine Forschungsstation Dachstein<br />

(AFD)<br />

Klinische Abt. für Lungenkrankheiten<br />

Univ.-Klinik für Innere Medizin<br />

Medizinische Universität Graz<br />

“Human Performance Research Graz ,<br />

KF-Universität Graz”<br />

Auenbruggerplatz 15, A-8036 Graz<br />

Tel.: +43/316/385-80 250<br />

wolfgang.domej@medunigraz.at<br />

3/2009 29


FORUM MEDICUM<br />

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unterschiedlicher Genese, insbesondere auch Behandlung von durch Antibiotikatherapie oder durch Strahlenbehandlung bedingten Durchfällen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile. Die Informationen<br />

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und quantitative Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 5 mg, 10 mg, 20 mg bzw. 40 mg Rosuvastatin (als Rosuvastatincalcium). Anwendungsgebiete: Primäre Hypercholesterinämie (Typ IIa einschließlich<br />

heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie) oder gemischte Dyslipidämie (Typ IIb), zusätzlich zu einer Diät, wenn das Ansprechen auf eine Diät und andere nicht pharmakologische Maßnahmen (z.B. Bewegung,<br />

Gewichtsreduktion) nicht ausreichend sind. Homozygote familiäre Hypercholesterinämie zusätzlich zu einer Diät und anderen lipidsenkenden Maßnahmen (z.B. LDL-Apherese) oder wenn solche Maßnahmen nicht geeignet<br />

sind. Gegenanzeigen: Crestor ® ist kontraindiziert: bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Rosuvastatin oder einen der sonstigen Bestandteile, bei Patienten mit aktiver Lebererkrankung, einschließlich<br />

einer ungeklärten andauernden Erhöhung der Serum-Transaminasen sowie jeglicher Erhöhung der Serum-Transaminasekonzentration auf mehr als das Dreifache des oberen Normalwertes (ULN), bei Patienten<br />

mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Creatinine Clearance < 30 ml/min), bei Patienten mit Myopathie, bei Patienten, die gleichzeitig Ciclosporin erhalten, während der Schwangerschaft und Stillzeit und bei Frauen<br />

im gebärfähigen Alter, die keine geeigneten kontrazeptiven Maßnahmenanwenden. Die 40 mg Dosis ist bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren für Myopathie/Rhabdomyolyse kontraindiziert. Solche Faktoren<br />

beinhalten: mäßige Nierenfunktionsstörung (Creatinine Clearance < 60 ml/min) Hypothyreose erbliche Muskelerkrankungen in der Eigen-/Familienanamnese bereits in der Anamnese mit einem anderen HMG-CoA-Reduktase-Hemmer<br />

oder einem Fibrat aufgetretene muskuläre Toxizität, Alkoholmissbrauch, Situationen, in denen erhöhte Plasmakonzentrationen auftreten können, asiatische Patienten, gleichzeitige Anwendung von Fibraten<br />

(siehe Fachinformation Abschnitt 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Abschnitt 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Abschnitt<br />

5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften). Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Tricalciumphosphat, Crospovidon, Magnesiumstearat, Tablettenhülle:<br />

Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Triacetin, Titandioxid (E171), 5-mg-Filmtabletten: Eisenoxid gelb (E172), 10, 20 und 40-mg-Filmtabletten: Eisenoxid rot (E172) Inhaber der Zulassung: AstraZeneca Österreich GmbH,<br />

Schwarzenbergplatz 7, A-1037 Wien, Tel.-Nr.: +43-1-71131-0, Fax-Nr.: +43-1-71131-221, E-mail: info.at@astrazeneca.com. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig, Informationen zu den Abschnitten<br />

„Nebenwirkungen“, „Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen“ und „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“ sind der veröffentlichten<br />

Fachinformation (z.B. Austria Codex) zu entnehmen. Vertrieb in Lizenz von Shionogi & Co Ltd, Osaka, Japan. CRESTOR ® ist eine Handelsmarke von AstraZeneca.<br />

Pantip. Anwendungsgebiete: 20 mg Tabletten: Zur Behandlung der milden Refluxkrankheit und damit verbundener Symptome (z.B. Sodbrennen, Säureregurgitation, Schluckschmerz). Langzeittherapie und Prävention der Refluxösophagitis.<br />

Prävention von gastrointestinalen Ulcera, die durch nichtselektive, nichtsteroidale antientzündliche Substanzen (NSAID) induziert werden, bei Risikopatienten, die eine andauernde NSAID-Therapie benötigen. 40 mg Tabletten:<br />

Ulcus duodeni; Ulcus ventriculi; moderate und schwere Refluxösophagitis; Zollinger-Ellison-Syndrom und andere pathologisch hypersekretorische Zustände. Zusammensetzung: Eine magensaftresistente Tablette enthält Pantoprazol-<br />

Natrium Sesquihydrat entsprechend 20 mg bzw. 40 mg Pantoprazol. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Maltitol E 965 ( 38,425 mg bzw. 76.85 mg), Crospovidon, Carmellose Natrium, Calciumstearat, Natriumcarbonat. Tablettenüberzug:<br />

Polyvinylalkohol, Talkum, Titandioxid (E-171), Macrogol, Lecithin, Eisenoxid-gelb (E-172), Natriumcarbonat, Methacrylsäure-ethylacrylat-Copolymer (1:1), Natriumdodecylsulfat, Polysorbat 80, Triethylcitrat. Gegenanzeigen: Pantip<br />

20 mg- bwz. 40 mg-magensaftresistente Tabletten dürfen nicht angewendet werden bei bekannter Überempfindlichkeit gegen einen der Inhaltsstoffe von Pantip 20 mg- bzw. 40 mg-magensaftresistente Tabletten. Pantoprazol sollte,<br />

wie andere Protonenpumpenhemmer, nicht zusammen mit Atazanavir verabreicht werden. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Protonenpumpeninhibitor. ATC-Code: A02B C02. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig.<br />

Packungsgrößen: 20 mg Tabletten: 14 und 30 Stück. 40 mg Tabletten: 7, 14 und 30 Stück. Pharmazeutischer Unternehmer: LANNACHER HEILMITTEL Ges.m.b.H., 8502 Lannach. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen<br />

für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten<br />

Fachinformation!<br />

Rasilez 150 mg Filmtabletten Rasilez 300 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 150 mg Aliskiren (als Hemifumarat). Jede Filmtablette enthält 300 mg Aliskiren<br />

(als Hemifumarat). Liste der sonstigen Bestandteile Crospovidon Magnesiumstearat Mikrokristalline Cellulose Povidon Hochdisperses Siliciumdioxid Hypromellose Macrogol Talkum Eisen(II,III)-oxid (E 172) Eisen(III)oxid<br />

(E 172) Titandioxid (E 171) Anwendungsgebiete: Behandlung der essenziellen Hypertonie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Angioödem unter Aliskiren<br />

in der Vorgeschichte. Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester (siehe Abschnitt 4.6 der veröffentlichten Fachinformation). Die gleichzeitige Anwendung von Aliskiren und Ciclosporin, einem hochpotenten Pgp-Inhibitor,<br />

und anderen potenten P-gp-Inhibitoren (Chinidin, Verapamil) ist kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.5 der veröffentlichten Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Renin-Inhibitor, ATC-Code:<br />

C09XA02. Inhaber der Zulassung: Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 5AB Vereinigtes Königreich. Informationen betreffend besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen<br />

für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen.<br />

Bezeichnung des Arzneimittels: Rasilez HCT 150 mg/12,5 mg Filmtabletten, Rasilez HCT150 mg/25 mg Filmtabletten, Rasilez HCT 300 mg/12,5 mg Filmtabletten, Rasilez HCT300 mg/25 mg Filmtabletten;<br />

Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtabletteenthält 150 mg Aliskiren (als Hemifumarat) und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Jede Filmtabletteenthält 150 mg Aliskiren (als Hemifumarat) und 25 mg<br />

Hydrochlorothiazid. Jede Filmtabletteenthält 300 mg Aliskiren (als Hemifumarat) und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Jede Filmtabletteenthält 300 mg Aliskiren (als Hemifumarat) und 25 mg Hydrochlorothiazid. Sonstige-<br />

Bestandteile: Jede Tablette enthält 25 mg Lactose-Monohydrat und 24,5 mg Weizenstärke. JedeTablette enthält 50 mg Lactose-Monohydrat und 49 mg Weizenstärke. Jede Tablette enthält 25 mgLactose-Monohydrat<br />

und 24,5 mg Weizenstärke. Jede Tablette enthält 50 mg Lactose-Monohydratund 49 mg Weizenstärke. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: MikrokristallineCellulose, Crospovidon, Lactose-Monohydrat, Weizenstärke,<br />

Povidon, Magnesiumstearat,Hochdisperses Siliciumdioxid, Talkum; Filmüberzug: Talkum, Hypromellose, Macrogol,Titandioxid (E 171); zusätzlich bei 150 mg/25 mg, 300 mg/12,5 mg und 300 mg/25 mg: Eisen(III)oxid<br />

(E 172, rot); zusätzlich bei 150 mg/25 mg und 300 mg/25 mg: Eisen(III)-hydroxid-oxid(E 172, gelb); zusätzlich bei 300 mg/12,5 mg: Eisen (II, III)-oxid (E 172, schwarz); Anwendungsgebiete: Behandlung der essenziellen<br />

Hypertonie bei Erwachsenen. Rasilez HCT istbei Patienten indiziert, deren Blutdruck mit Aliskiren oder Hydrochlorothiazid alleine nichtausreichend kontrolliert werden kann. Rasilez HCT ist als Ersatztherapie bei Patienten<br />

indiziert,die mit der gleichzeitigen Gabe von Aliskiren und Hydrochlorothiazid in der gleichen Dosierungwie in der Kombinationstablette ausreichend kontrolliert werden können. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit<br />

gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile (sieheAbschnitt 6.1 der veröffentlichten Fachinformation) oder gegen andere Sulfonamid-Derivate; Angioödem unter Aliskiren in der Vorgeschichte; Zweites<br />

und drittes Schwangerschaftstrimester, Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6 der veröffentlichten Fachinformation); Schwere Niereninsuffizienz(GFR < 30 ml/min/1,73 m2); Therapieresistente Hypokaliämie, Hyperkalzämie; SchwereLeberinsuffizienz;<br />

Die gleichzeitige Anwendung von Aliskiren und Ciclosporin, einemhochpotenten P-Glykoprotein-(P-gp-) Inhibitor, und anderen potenten P-gp-Inhibitoren (Chinidin,Verapamil) ist kontraindiziert (siehe<br />

Abschnitt 4.5 der veröffentlichten Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Renin-Inhibitor (Aliskiren) Kombinationen mit Diuretika(Hydrochlorothiazid); ATC-Code: C09XA52; Inhaber der Zulassung: Novartis<br />

EuropharmLimited, Wimblehurst Road, Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Vereinigtes Königreich; Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtigInformationen betreffend Warnhinweise<br />

und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung mitanderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichtenFachinformation zu entnehmen.<br />

Solu-Volon A 40 mg: Zusammensetzung: 1 Ampulle mit 1 ml Injektionslösung enthält 54,4 mg Triamcinolonacetonid-dikaliumphosphat, entsprechend 40 mg Triamcinolonacetonid. Solu-Volon A 80 mg: 1 Ampulle mit 2 ml Injektionslösung<br />

enthält 108,8 mg Triamcinolonacetonid-dikaliumphosphat, entsprechend 80 mg Triamcinolonacetonid. Solu-Volon A 200 mg: 1 Ampulle mit 5 ml Injektionslösung enthält 272 mg Triamcinolonacetonid-dikaliumphosphat, entsprechend<br />

200 mg Triamcinolonacetonid. Sonstige Bestandteile: Natriumcitrat, Macrogol 300, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: 40 mg/80 mg/200 mg Ampulle: Eine Glucocorticoidbehandlung mit Solu-Volon A ist angezeigt,<br />

wenn eine sehr schnell einsetzende Wirkung erzielt werden soll: Dazu gehören besonders: Glottisödem, Quinckeödem, Lungenödem infolge Inhalation oder Aufnahme toxischer Substanzen (z.B. Chlorgase, Paraquat, Isocyanid,<br />

Schwefelwasserstoff, Phosgen, Nitrosegase). Wenn möglich sollten außerdem frühzeitig hohe Dosen von Glucocorticoiden inhaliert bzw. aus Dosieraerosolen verabreicht werden, Behandlung und Prophylaxe eines Hirnödems bei Hirntumoren<br />

(postoperativ und nach Röntgenbestrahlung), nach Schädeltraumen und bei Apoplexie, Anaphylaktische Schockzustände (z.B. Kontrastmittelzwischenfall) Kombination mit Epinephrin (Adrenalin), Antihistaminika und Volumenssubstitution<br />

(cave Mischspritze!), Infektionstoxischer Schock zur Prophylaxe der Schocklunge, Hypovolämischer Schock (peripheres Kreislaufversagen), der nicht allein auf Volumensauffüllung, Sauerstoffzufuhr und Korrektur der Azidose<br />

anspricht. Bei anderen Schockformen, wie polytraumatischer Schock und vor allem kardiogener Schock ist die Wirkung von Glucocorticoiden nicht gesichert, Perakute Formen und akute Schübe von Krankheiten mit hoher entzündlicher<br />

oder immunologischer Aktivität können Indikationen für eine zeitlich begrenzte hochdosierte intravenöse Therapie darstellen, wenn es auf einen möglichst raschen Wirkungseintritt ankommt oder eine perorale Applikation unmöglich<br />

ist. Das sind u.a. akute schwere Dermatosen (z.B. Pemphigus vulgaris, Erythrodermie, Lyell-Syndrom), akute hämatologische Krankheiten (akute idiopathische thrombozyto-penische Purpura, hämolytische Anämie mit schwerer Hämolyse<br />

und Hb-Werten unter 6 g%), akute rheumatische Karditis, Bei thyreotoxischen und Addison Krisen muss zusätzlich zu Solu-Volon A ein Corticoid mit mineralocorticotroper Wirkung verabreicht werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit<br />

gegen den Wirkstoff Triamcinolonacetonid. Für eine kurzdauernde Notfalltherapie gibt es keine Gegenanzeigen, ausgenommen systemische Pilzinfektionen, septischer Schock und Sepsis. In jedem Fall sind die Risiken gegen<br />

den zu erwartenden Nutzen abzuwägen. Besondere Vorsicht bei Magen-Darm-Ulcera, ausgeprägter Osteoporose und Psychosen. Bei längerdauernder Glucocorticoid-Anwendung, die über die Notfalltherapie hinaus geht, gelten die<br />

Gegenanzeigen einer systemischen Glucocorticoid-Therapie. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmazeutischer Unternehmer: Dermapharm GmbH, 1090<br />

Wien. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der “Austria-Codex-Fachinformation” zu entnehmen.<br />

Tygacil 50 mg Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede 5 ml-Durchstechflasche Tygacil enthält 50 mg Tigecyclin. Nach Rekonstitution enthält 1 ml Lösung 10 mg Tigecyclin.<br />

Anwendungsgebiete: Tygacil ist zur Behandlung folgender Infektionen angezeigt (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1 der Fachinformation): Komplizierte Haut- und Weichgewebsinfektionen; komplizierte intraabdominelle Infektionen.<br />

Die allgemein anerkannten Richtlinien für den angemessenen Gebrauch von antimikrobiellen Wirkstoffen sind zu berücksichtigen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile.<br />

Patienten mit einer Überempfindlichkeit gegen Antibiotika der Tetracyclin-Gruppe können überempfindlich gegen Tigecyclin sein. Pharmakotherapeutische Gruppe: Tetracycline, ATC-Code: J01AA12. Liste der sonstigen Bestandteile:<br />

Lactose-Monohydrat; Salzsäure, Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung). Inhaber der Zulassung: Wyeth Europa Ltd., Huntercombe Lane South Taplow, Maidenhead, Berkshire, SL6 OPH, Vereinigtes Königreich. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht:<br />

Verschreibungspflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit,<br />

Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />

1) Omboni S. et al.; Antihypertensive efficacy of lercanidipine at 2.5, 5 and 10 mg. in mild to moderate essential hypertensives assessed by clinic and ambulatory blood pressure measurements; Journal of Hypertension; Vol.<br />

16: 1831-1938; 1998. 2) Vgl. Zanidip ® 10 mg – Fachinformation, Stand 12/2007. 3) Meredith P.A.; Lercanidipine: a novel lipophilic dihydropyridine calcium antagonist with long duration of action and high vascular selectivity;<br />

Exp. Opin. Invest. Drugs; Vol. 8 (No. 7): 1043-1062; 1999. 4) Herbette L.G., Vecciarelli M., Leonardi A.; Lercanidipine: short plasma half life, long duration of action. "A molecular model to rationalize its pharmacokinetic<br />

properties". J. Cardiovasc. Pharmacol., 29 (Suppl. 1): S19-S24, 1997. 5) Barrios V. et al.; Lercanidipine: experience in the daily clinical practice. Elypse study; Journal of Hypertension; Vol. 18 (Suppl. 2): 22; 2000<br />

Zur Behandlung des <strong>leicht</strong>en bis mittleren Bluthochdrucks. Fachkurzinformation Bezeichnung:ZANIDIP ® 10 mg-Filmtabletten Zusammensetzung(arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge):<br />

Eine Filmtablette enthält 10 mg Lercanidipinhydrochlorid, ent-sprechend 9,4 mg Lercanidipin. Anwendungsgebiete: Zanidip ist angezeigt zur Behandlung <strong>leicht</strong>er bis mittelschwerer essentieller Hypertonie. Gegenanzeigen:<br />

• Überempfindlichkeit gegen den arzneilichwirksamen Bestandteil Lercanidipin, gegen jegliche Dihydropyridine oder einen der Hilfsstoffe des Arzneimittels • Schwangerschaft und Stillzeit • Frauen im<br />

gebährfähigen Alter, sofern keine wirksame Ver-hütung erfolgt • Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes • Unbehandelte Stauungsinsuffizienz • Instabile Angina pectoris • Schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörungen<br />

• Innerhalb einesMonats nach einem Myokardinfarkt • Gleichzeitige Verabreichung von: - starken CYP3A4-Inhibitoren, - Cyclosporin, - Grapefruitsaft. Hilfsstoffe: Tablettenkern: Lactosemonohydrat,<br />

mikrokristalline Cellulose,Natriumstärkeglykolat, Povidon K30, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Talk, Titandioxid (E171), Macrogol 6000, Eisendioxid (E172). Name oder Firma und Anschrift des<br />

pharmazeutischenUnternehmers: KWIZDA PHARMA GmbH, 1160 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: Calciumantagonist. Die Informationen zu den<br />

Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information:12/2007.<br />

3/2009 31


Fachkurzinformation siehe Seite 31

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