Diabetes Typ II – Update - Vereinigung Zuercher Internisten

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Diabetes Typ II – Update - Vereinigung Zuercher Internisten

Diabetes mellitus Typ 2 - updateChristoph Henzen


1. Epidemiologie des Typ 2 Diabetes2. Pathophysiologische Grundlagen3. Therapie des Typ 2 Diabetes3a) Lifestyle - Adipositas3b) alte Antidiabetika3c) neue Antidiabetika3d) Insulintherapie3e) Spezielle Situationen4. Zusammenfassung


Diabetes mellitus Typ 2 weltweit(in Mio.)


Übergewicht bei 6 bis 12 Jahrealten Kindern in der Schweiz2431 Kinder aus der ganzen Schweiz (1:250)Land Übergewicht (M/K) Adipös (M/K)50-100% mehrSchweiz 18.9 / 19.9 % 5.7 / 7.4 %Körperfett alsFranzösisch 18.0 % 7.4 %1980Deutsch 20.9 % 9.9 %Italienisch 22.8 % 8.8 %Swiss Med Wkly 2004;134:523-528


Körperliche Aktivität bei Kindernund Jugendlichen1 MET = 1 kcal/KG/h1 h Jogging = 12 METs10 METs wenigerBMI +0.14 kg/m 2Hautdicke +0.62 mmKimm SYA, Lancet 2005;366:301-


Risikofaktoren für Übergewicht/Adipositasbei Kindern und JugendlichenDowda M et al, Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:711-717


MrFIT(Multiple Risk Factor Intervention Trial) Diabetes Care 2006;123-3010.950 Patienten: Mortalität über 18.4 JahreRR2Männer ohne und mit Metabolischem Syndrom1.61.20.80.40no total CVI KHK BZ HDL BMI BD Raucher!MortalitätRisikofaktoren


The metabolic syndrome –a new worldwide definitionIDF-Consensus/Lancet 2005;366;1059-62Bauchumfang > 94 bei Männern / > 80 cm bei Frauen(viszerale Adipositas) + 2 der folgenden:Blutdruck über 130/85 mmHgNüchtern-Glukose > 5.6 mmol/lTriglyzeride > 1.7 mmol/lHDL-Cholesterin < 1.0 bei Männern / < 1.3 bei FrauenFranz von Stuck 1920B F1


Pathophysiologische Grundlagen


Funktionsversagender Inselzellen100Diabetes mellitus Typ 2Funktion der β-Zelle (%)7550250gestörteGlukose-ToleranzpostprandialeHyperglykämiePhaseIPhaseIIPhase III-10 -6 -2 0 2 6 10Diabetes 51:2944-2950, 2002Jahre vor / nach DiagnoseLyssenko et al, NEJM 2008;359:2220-


InsulinwirkungInsulinBlutzuckerRezeptorInsulin SignalwegResistenzProtein- Fett- Glykogen-Synthese Wachstum undGenexpressionInsulin Effekt


Therapieformen


„schwierig“Akzeptanz„Krank sein“ Disziplin VerständnisSchuldgefühlAngst


Wissen und AnwendungWissen allein hilft nicht! Lernen durch Nachahmung?Lernen durch ÜbenWenn Sie nicht…Wiederholen der Therapiestrategie –Warnung!Langzeit-BetreuungVerantwortung an den Diabetikerabgeben – Risiko mittragen


KörperlicheAktivitätErnährungOrlistatRimonabantInsulinGliptineAmylineMetforminGlitazoneSensitizerSulfonylharn-stoffe/GlinideSekretagoga


Gewichtsreduktion –weniger Kalorien, mehr Aktivität!„Insulin macht dick…“Energieverbrauch in MJ10Kcal86420Körperliche AktivitätPostprandiale ThermogeneseBasale metabolische Rate


Prevention of Type 2 Diabetes mellitus bychanges in lifestyleDiabetes Prevention Study Group, NEJM 2001;344:1343--58%Gewicht -5%Fett < 30%Gesättigte FS15g/1000kcalKörperl. Akt. 30‘/TagVollkornprodukteFrüchte/GemüseLight Produkte …


Pharmakologische Therapie beimTyp 2 Diabetiker20InsulinUInsulinsekretionSulfonylharnstoffeGlinideGliptineInsulinresistenzMetforminGlitazoneAcarboseAmyline


Finding New Treatments for Diabetes —How Many, How Fast . . . How Good?David M. Nathan, NEJM 2007;356:437-


Tageskosten der AntidiabetikaZulewski H, Cardiovasc 2008Substanz Tagesdosis PreisMetformin 2x1000 mg 0.71Diamicron MR30 3-0-0 1.55Glimepirid Sandoz 6 mg 0.84Avandia 8 mg 2.68Actos 45 mg 3.71Januvia 100 mg 2.91Byetta 2x10 mcg 6.50Acomplia 20 mg 4.20Lantus 40 U 3.07(1 U = 7.6 Rappen)


Patient 1: 53j Aussendienst-MitarbeiterHbA1c 10.3%Glucose 17 mmol/lSymptome (+)BMI 34viszerale AdipositasBauchumfang 111cmNikotin 36 PYBD 144/92Chol/HDL 6.4/0.8Diagnose?Vorgehen?BZ-Selbstmessung?Therapieempfehlung?…MSTZDDPP


Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease inPatients with Type 2 Diabetes. Gaede P et al, NEJM 2003;348;383-Anteil der Patienten im Zielbereich80Intensivierte TherapieKonventionelle Therapie70P


Patient 1: 53j Aussendienst-Mitarbeitermorgens mittags abends vor Bettruhe ORALE AD INSULIN11.2 8.9 8.5109.6 8.7 4.6 10.20-10p=0.02 p=0.01 p=0.01Metformin 2x1gDiamicron MR30 2-0-014.2 5.5 9.1-208.8 8.4 13.2 15.2-308.2 6.6 12.83.4 12.0 7.913.2-40-50HbA1c 8.7%Endpunkt Tod MortalitätUKPDS 34, Lancet 1998


The Treat-to-Target TrialRiddle et al, Diab Care, 2003;26;3080-756 übergewichtige Typ 2 Diabetiker mit HbA1c >7.5%Glargine vs. NPH Glargine Insulin, Lantus® Ziel nü-Glukose < 5.5 mmol/lBZvs. NPH Insulin76p


Patient 1: 53j Aussendienst-Mitarbeitermorgens mittags abends vor Bettruhe ORALE AD INSULIN6.3 6.9 5.5 Metformin 2x1g Lantus 16 U 42 U5.6 8.7 4.6 8.218 Monate später:8.8 9.4 8.2 15.29.2 8.6 12.87.5 12.0 7.913.2HbA1c 8.7%HbA1c 7.4%1. Lantus steigern bisBZ morgens < 62. +Essensinsulin


Insulinschema für ……………………………………Depot: um UhrEssensinsulin:Blutzucker < 5 5-8 8-12 12-15 >15FrühstückMittagessenAbendessen?Zwischen-Mahlzeit


Insulinschema für ……………………………………Depot: Lantus 48 um 7.00 UhrEssensinsulin: HumalogBlutzucker < 5 5-8 8-12 12-15 >15Frühstück 0 0 2 4 6Mittagessen 5 7 8 9 10Abendessen 6 8 10 11 12Zwischen-Mahlzeit klein 3 Ugross 5 U


Insulin-Stufentherapie beimTyp 2 Diabetiker1) Abenddosis bedtime-Insulin:8-16 U Lantus/Levemir/Insultard +Metformin/Sulfonylharnstoffe/Glitazone/Gliptine2a) 2/3-Spritzenschema Mischinsulin (komb.):Insulin HumalogMix50/25 oder NovoMix302b) Hochdosiert bedtime-Insulin (komb.):Insulin Lantus 40-80-… U + Metformin3) Intensivierte Insulintherapie (Basis/Bolus)Depotinsulin + Essensinsulin Lantus/Humalog/Apidra oder Levemir/NovoRapidF2


Glitazone: GenregulationInsulinGlitazone?PPARRXRBlutzuckerundFett-StoffwechselMuskel


Eigenschaften der GlitazoneRosiglitazone (Avandia®)Pioglitazone (Actos®)+ (+3 kg)Cholesterin +20%CYP2C8TransaminasenneinGewichtLipidprofilMetaboliteNiereninsuffizienzHepatopathieKombination mitInsulin+ Osteoporose +(+)++ ?KHK+ (~5%)+HDL -TG -VLDL+++ CYP3A4Transaminasen (?)ja


NEJM 2008;358:2545- und 2560-


Glucose Control and Vascular Complications inVeterans with Type 2 Diabetes NEJM 2009;360:129-RosiglitazoneHbA1c 6.9% vs. 8.4%„Intensive glucose control in patients with poorly controlledtype 2 diabetes had no significant effect on the rates of majorcardiovascular events, death, or microvascularcomplications.“B


Patientin 2: 37j Sekretärin mit akuter Zystitis,Amaryl 4mg und Glucophage 2x500mg seit 8Monaten, negative Familienanamnese.HbA1c 9.9%Glucose 14.3Symptome ++BMI 31Bauchumfang 80 cmBD 112/78Chol/HDL 6.1/2.3Trigl 1.1Vorgehen?Typ 2 Diabetes?BZ-Selbstmessung?Therapieempfehlung?


Verhältnis von Typ 1 zu Typ 2Diabetes in jeder Altersgruppe25-35 Jahre 35-44 Jahre 45-54 Jahre 55-65 JahreN = 157N = 508N = 1238Positiv für anti-GAD65 und anti-IA2ICA: Inselzell - AntikörperGAD: GAD65 - AntikörperIA2: Tyrosinphosphatase - AntikörperN = 1769Turner R., UKPDS Group, Lancet 1997;350:1288-93


Patientin 2: 37j Sekretärinmorgens mittags abends vor Bettruhe ORALE AD INSULIN6.8 10.6 8.5Amaryl 4 mgMetformin 2x1 g7.4 8.7 4.6 12.29.5 8.1 13.78.4 6.2 9.28.2 6.6 12.84.5 12.0 7.96.0 10.5NovoNorm? Starlix?Avandia? Actos?Gliptine(Januvia/Galvus)?Einmaldosis Insulin?2-Spritzenschema?Basis/Bolus?DPP


2-Spritzenschema mit Analoginsulinen120100Plasmainsulin806040Dosisanpassung in 2-4 USchritten alle 5 Tage>60 UHumalog Mix25oder NovoMix302006 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 UhrZ


Patientin 3: 83j Frau mit Coxarthrose zur Hüft-TP. Metformin 3x850 mg, Glibenclamid 5 mg.BZ 18.9HbA1c 12.5%BMI 33.5Vorgehen?…BD 162/88Krea 108


McAlister et al,May 2003Diabetes and Coronaryartery bypass surgery291 ACB-Patienten (95% Typ 2, 40% Kompl.) 78 (27%) mit „adverse outcomes“ pro 1mmol/l >6.1mmol/l am 1. postop Tag40%302017%1004.8-10.1 10.2-11.2 11.3-12.4 >12.5 mmol/lSepsis


…ja und?Nüchtern-Glucose und HbA1c als Mortalitäts-Prediktoren Digami2, Eur H J 2005;26;650-HRnüchtern-BZ (pro 3 mmol/l) 1.2


Patient 3: 83j Frau mit Coxarthrosemorgens mittags abends vor Bettruhe ORALE AD INSULIN14.4 9.812.2 16.416.7 11.2 19.813.5 8.9?


Basis-Bolus System mit Analoginsulinen12010080Plasmainsulin60402006 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 Uhr


Insulinschema für ……………………………………Depot: um UhrEssensinsulin:Blutzucker < 5 5-8 8-12 12-15 >15FrühstückMittagessenAbendessen?Zwischen-Mahlzeit:


Insulinschema für …83j Frau…………………..Depot: Lantus 14 U um 20.00 UhrEssensinsulin: HumalogBlutzucker < 5 5-8 8-12 12-15 >15Frühstück 2 4 6 8 10Mittagessen 3 4 6 7 8Abendessen 3 4 5 6 7Zwischen-Mahlzeit klein 0 Ugross 3 UZ


Praktisches Vorgehen zurBlutzuckereinstellung1. Metformin perioperativ absetzenCAVE Leber-/Nieren-/Herzinsuffizienz2. Perioperatives Blutzucker-Ziel beimDiabetiker Near-NormoglykämieStabiler Patient Instabiler Patientminor Operation major OperationBZ < 12 BZ > 12Diamicron MR 30mgAmaryl 2mgInsulin Basis/Bolus(Nachspritzschema=Zahlenkosmetik!)


Insulin beim Typ 2 DiabetikerHbA1c > 7.5% unter oralenAntidiabetika („Sekundärversagen“)Hyperglykämisch entgleist(„Glukosetoxizität“)Prä/perioperativ Near-NormoglykämieZ


Patient 4: 62jähriger Mann unter Chemotherapiebei metastasierendem Bronchus-Carcinom;Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c 6.7% unter oAD)morgens mittags abends vor Bettruhe ORALE AD INSULIN4.2 9.8 15.6Diamicron MR 2-0-0Metformin 2x1g5.1 12.3 16.87.8 11.0 21.46.4 17.6 24.2Levemir 18 U morgens3.3 9.1 12.34.1 6.7 10.53.7 8.8 14.3


„Steroid-Diabetes“Normale Insulin-TageskurveInsulinbedarf4.0 14.6 20.80 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20UhrzeitZ


Inkretin-Effekt = Glucagon-like Peptide 1(GLP-1)11Oral GlucoseIV Glucose2.0*Plasma Glucose (mmol/L)5.50C-peptide (nmol/L)***1.0*0.50.00 1 0 260 120 180 0 10 2 60 120 180Time (min)Time (min)1.5**


Physiologische Wirkungen desGlucagon-Like Peptide (GLP)-1GLP-1


Sitagliptin: Effekt auf Körpergewicht undHypoglykämie-Risiko94Körpergewicht–2.5 kg (p


AmylinGlucagonMagenentleerungNahrungsaufnahme


GLP-1 Agonist:Exenatide (Byetta®)DPP IV-Hemmer:Vildagliptin (Galvus®)Sitagliptin (Januvia®)Pramlintide (Amylin)Symlin®B F1B F2


2007;356:1517-Interleukin-1–Receptor Antagonistin Type 2 Diabetes Mellitus


Zusammenfassung:1. Lifestyle-Änderung ist notwendig!Einfache Massnahmen sind wirksam2. Metformin + Sulfonylharnstoffeausdosieren (= 1. Wahl)3. Gliptine (Januvia®/Galvus®) evtl. alsadd-on zu 24. Glitazone höchstens in speziellenIndikationen


5.Insulin-Stufentherapie, von bedtimebis Basis/Bolus-System, fallsHbA1c > 7.5%6. Multifaktorielle Intervention!7. Adäquate Instruktion!


You are in this profession as a calling, not as abusiness; as a calling which exacts from you atevery turn self-sacrifice, devotion, love andtenderness to your fellow-men. Once you getdown to a purely business level, your influence isgone and the true light of your life isdimmed. You must work in the missionary spirit,with a breadth of charity that raises you far abovethe petty jealousies of life.Sir William OslerThe Reserves of LifeSt Mary’s Hospital Gazette 1907;13:95-8

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