Persönliche Verhältnisse - SVA-BL

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SOZIALVERSICHERUNGSANSTALT BASEL-LANDSCHAFTAbrechnungs-Nr.Versicherten-Nr.Fragebogen A zur Festsetzung der Familienzulagen für hauptberuflichSelbständigerwerbende in der LandwirtschaftPersönliche Verhältnisse1. Name und Vorname2. Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr)3. Zivilstand (ledig, verheiratet, verwitwet, geschieden, gerichtlich getrennt)4. Name und Vorname Ihrer Ehegattin/Ihres Ehegatten5. Geburtsdatum Ihrer Ehegattin/Ihres Ehegatten6. Wohngemeinde (Postleitzahl)7. Adresse (Strasse, Nr.)8. Telefonnummer9. Postcheck-/Bankkonto10. Sind Sie als selbständigerwerbende Landwirtin/selbständigerwerbender Landwirta) Betriebsleiter/in (Eigentümer/in, Pächter/in, Nutzniesser/in)? ja ! nein !b) regelmässig mitarbeitendes Familienmitglied ja ! nein !Als solche gelten die Verwandten der Betriebsleiterin/des Betriebsleiters in auf- und absteigender Linie, die im Jahrmehr als 180 Tage im Betrieb mitarbeiten11. Wenn mitarbeitendes Familienmitglied, seit wann?Name und Adresse der Betriebsleiterin/des Betriebsleiters12. Kinder unter 16 Jahren (Kinder verheirateter und unverheirateter Eltern, Adoptiv-, Stief- und Pflegekinder)Name und Vorname GeburtsdatumTag Monat JahrName und Vorname GeburtsdatumTag Monat Jahr1. 4.2. 5.3. 6.13. Geschwister unter 16 Jahren, für deren Unterhalt Sie in überwiegendem Masse aufkommenName und Vorname Geburtsdatum Name und Vorname GeburtsdatumTag Monat JahrTag Monat Jahr1. 3.2. 4.14. a. Kinder und Geschwister vom vollendeten 16. bis 20 Altersjahr, die infolge einer Krankheit oder einesGebrechens erwerbsunfähig sind, sofern sie keine ganze Rente der Invalidenversicherung beziehenb. Kinder und Geschwister in Ausbildung vom 16. bis 25. AltersjahrName und Vorname Geburtsdatum Art der Krankheit, Lehrmeister, Schule Dauer der AusbildungTag Monat Jahr (Lehrvertrag, Studienausweis oder Arztzeugnis beilegen) Beginn Ende1.2.3.


Wirtschaftliche Verhältnisse1. Sind Sie im Verlaufe des Jahres vorwiegend in Ihrem landwirtschaftlichen Betrieb tätig? ja ! nein !2. Bestreiten Sie den Lebensunterhalt Ihrer Familie vorwiegend aus dem Ertrag des ja ! nein !landwirtschaftlichen Betriebes?Wenn ja, Art des Betriebes3. Üben Sie oder Ihre Ehegattin/Ihr Ehegatte im Nebenberuf eine selbständige Erwerbstätigkeit aus? ja ! nein !4. Sind Sie oder Ihre Ehegattin/Ihr Ehegatte im Nebenberuf als Arbeitnehmerin/Arbeitnehmer tätig? ja ! nein !Wenn ja, Name und Adresse der Arbeitgeberin/des Arbeitgebers5. Beziehen Sie oder Ihre Ehegattin/Ihr Ehegatte für die nebenberufliche TätigkeitKinder- oder Ausbildungszulagen? ja ! nein !6. Haben sich Ihre Einkommensverhältnisse seit der letzten Steuereinschätzung wesentlichverändert (z.B. duch Aufnahme eines Nebenerwerbs durch Sie oder durch IhreEhegattin/Ihren Ehegatten, durch Betriebs- oder Berufswechsel usw.) ja ! nein !7. Wenn Ja, wieviel beträgt Ihr neues Einkommen im Jahr? Fr.(inkl. Nebenerwerb, Vermögensertrag, Renten usw.)Nähere Begründung zur EinkommensveränderungRenten der AHV und IV1. Beziehen Sie eine AHV- oder eine ganze IV-Rente? ja ! nein !2. Bezieht Ihre Ehegattin/Ihr Ehegatte eine AHV- oder eine ganze IV-Rente? ja ! nein !3. Beziehen Ihre Kinder Waisen- oder Kinderrenten? ja ! nein !Wenn Ja, letzte Zahlungsanweisung beilegenBestätigungIch bestätige, dass ich alle Fragen wahrheitsgetreu und vollständig beantwortet habe. Ich nehme davon Kenntnis, dassich mich durch unwahre Angaben und Verschweigen von Tatsachen (z.B. Änderung in den familiären oderwirtschaftlichen Verhältnissen), die zu einer ungerechtfertigten Auszahlung von Kinderzulagen führen könnten, strafbarmache und dass ich die zu Unrecht bezogenen Beträge zurückzuerstatten habe.Ort und DatumUnterschriftDieser Fragebogen ist der Zweigstelle der kantonalen Ausgleichskasse an Ihrem Wohnort einzureichenBescheinigung der GemeindezweigstelleDie Angaben der Gesuchstellerin/des Gesuchstellers wurden geprüft und als richtig befunden.BemerkungenKopie Familienbüchlein oder Geburtschein beilegenOrt und DatumStempel der Zweigstelle und UnterschriftHauptstrasse 109, 4102 Binningen, Telefon 061 425 25 25, Telefax 061 425 25 00

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