Das Mammakarzinom in der Schwangerschaft

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Das Mammakarzinom in der Schwangerschaft

P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 8020 Graz • 17. Jahrgang

verlagdermediziner

Das Mammakarzinom

in der Schwangerschaft

Seite 4


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38

COVERSTORY

4

FORTBILDUNG

Das Mammakarzinom in der

Schwangerschaft – Diagnose, Therapie und

Verlauf: ein Fallbericht

Dr. Jürgen Schwickerath, Dr. Renu Buss,

Dr. Winfried Eschholz, Andrea Stöcker

Hormontherapie beim Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Dr. Bernhard Ost

Medikamentöse Therapie der benignen Prostatahyperplasie . . . . . . . . . . . . . . 14

Univ.-Doz. Dr. Wolfgang Horninger

Osteoporose – eine häufige Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Dr. Johann Hitzelhammer

Prostatakarzinom: neue Aspekte für Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . 23

Dr. Friedrich R. Douwes

Medikamentöse Therapie der Harndranginkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Univ.-Doz. Dr. Michael Rauchenwald

Neue Therapien des metastasierten Nierenzellkarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . 36

ao. Univ.-Prof. Dr. Richard Zigeuner

FORUM MEDICUM

Combur-Test ® Streifen

Die 1. Wahl bei Harntest-Streifen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Laktobazillenmangel oder Pilzinfektion? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Fachkurzinformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

INHALT + IMPRESSUM

Impressum

Verleger: Verlag der Mediziner. Herausgeber:

Oliver Plank, Peter Hübler. Geschäftsführer:

Oliver Plank. Verlagsleitung: Peter Hübler.

Projektleitung: Peter Abromeit. Redaktion:

Andrea Ballasch, Dr. Csilla Putz-Bankuti,

Stephanie Gawlitta, Jutta Gruber, Dr. Birgit

Jeschek, Bernhard Plank. Anschrift von

Verlag und Herausgeber: A-9375 Hüttenberg,

Reiftanzplatz 20, Telefon: 04263/200 34. Fax:

04263/200 74. Redaktion: A-8020 Graz, Payer-

Weyprecht-Straße 33–35, Telefon: 0316/

26 29 88. Fax: 0316/26 29 93. Produktion:

Richard Schmidt. Druck: Medienfabrik Graz.

E-Mail: office@mediziner.at. Homepage:

www.mediziner.at. Einzelpreis: € 3,–. Erscheinungsweise:

periodisch.

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Hübler OEG. Richtung der Zeitschrift: Medizinisch-pharmazeutisches

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(mehr auf Seite 38)

2/2008 3


MAMMAKARZINOM

Das Mammakarzinom in der Schwangerschaft

Diagnose, Therapie und Verlauf: ein Fallbericht

Ca. 2% aller Mammakarzinome treten

in der Schwangerschaft auf (4,10). Dies

entspricht der Häufigkeit eines Mammakarzinoms

während einer Schwangerschaft

von 0,33 auf 1.000 Schwangerschaften

(3,10,20). Das Erkrankungsalter

liegt in Durchschnitt bei 32 bis 38 Jahren

(25).

Wie bei allen malignen Erkrankungen

in der Gravidität muss bei der Erstellung

eines Therapiekonzeptes sorgfältig zwischen

den Interessen der Mutter und des

Feten – Recht auf Therapie und/oder gesundes

Leben – abgewogen werden.Diesbezüglich

müssen zum Teil emotional sehr

schwierige Entscheidungen getroffen

werden.

Dass die sofortige Einleitung der notwendigen

Therapie der malignen Erkrankung

nicht gegen das Ziel sprechen

muss, im Interesse des ungeborenen Kindes

die Schwangerschaft erst so nahe wie

möglich am errechneten Termin zu beenden,

soll an dem folgenden Einzelfallbeispiel

gezeigt werden.

4

Dr. Jürgen Schwickerath, Dr. Renu Buss, Dr. Winfried Eschholz, Andrea Stöcker

2/2008

Fallbericht

Anamnese

Bei der 27-jährigen Erstgravida war im

Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge

in der 20. Schwangerschaftswoche ein

Knoten in der rechten Brust aufgefallen.

In der weiteren Kontrolle zeigte sich ein

Wachstum dieser Struktur, so dass in der

26. Schwangerschaftswoche die Einweisung

zur histologischen Abklärung erfolgte.

Bei der Aufnahmeuntersuchung

tastete man in der rechten Brust im oberen

inneren Quadranten, etwa drei Querfinger

über dem Areolarand gelegen, eine

verschiebbare, nicht fixierte, unregelmäßig

begrenzte, mäßig druckdolente Raumforderung

von gut zwei Zentimeter im

Durchmesser. In der ipsilateralen Axilla

waren mehrere vergrößerte Lymphknoten

palpatorisch nachweisbar. Die kontralaterale

linke Brust sowie Axilla waren

unauffällig.

Die Sonographie der betroffenen Seite

zeigte eine echoarme, unregelmäßig begrenzte

Raumforderung von 28 x 17 mm

mit umgebendem echoreichen Ödemsaum

und einem inhomogenen Schallschatten-Phänomen.

Ein tumorsuspekter

Zweitbefund konnte sowohl sonogra-

phisch als auch mammographisch ausgeschlossen

werden.

Bei der Schwangerschaft handelte es

sich um eine zeitgerechte, der 26. Schwangerschaftswoche

entsprechend entwikkelte

Einlingsgravidität – Fetometrie,

ebenso wie Plazenta und Fruchtwassermenge

waren sonographisch im Normbereich.

Der unauffällige fetale Status

wurde durch die kardiotokographische

Untersuchung komplettiert.

Verlauf

Aufgrund des tastbaren Knotens im

oberen inneren Quadranten der rechten

Brust erfolgte primär zur histologischen

Sicherung eine offene Biopsie über die

Tumorexstirpation. Der Eingriff wurde

unter i.v. Tokolyseschutz durchgeführt.

Außerdem erhielt die Patientin die standardisierte

RDS-Prophylaxe mit zweimal

8 mg Celestan.

In der Histologie bestätigte sich der

Verdacht auf ein Malignom. Es handelte

sich um ein 2,2 cm großes, wenig differenziertes,

duktales Karzinom mit bizarren

Atypien und gleichzeitig vorliegender

Lymphangiosis carcinomatosa. Die

Patientin wünschte, falls operativ und

tumorbiologisch möglich, die brusterhaltende

onko-chirurgische Therapie. Es

wurde daraufhin die tumorbettsanierende

Nachresektion mit gleichzeitiger das innere

Drüsengewebe konvertierender und

die Brust somit rekonstruierender Operation

unter Einschluss der rechtsseitigen

Axillaclearance durchgeführt. In der

abschließenden histologischen Begutach-

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38


tung konnte die R0-Resektion bestätigt

werden. In 9 von 17 entfernten Lymphknoten

konnten Metastasen nachgewiesen

werden.

Es handelte sich somit um ein Staging

pT2, N1biii (17/9), GIII. Die Hormonrezeptoren

ergaben sowohl für den Östrogen-

als auch für den Progesteron-Rezeptor

einen negativen Status. Im Rahmen

der Metastasensuche konnte über

die Oberbauchsonographie und den

Röntgenthorax ein M0-Status diagnostiziert

werden. Auf eine Skelettszintigraphie

wurde in Anbetracht der doch nicht

unerheblichen Strahlenbelastung für den

Feten, die in keinem reellen Zugewinn

zu dem steht, was über das Ergebnis dieser

Diagnostik zu erzielen sei, zu Gunsten

für das Ungeborene verzichtet. Der

Tumormarker CA 15-3 lag mit 16 kU/l

im Normbereich.

Onkologische, adjuvante Therapie

Aufgrund der onkologischen Gesamtsituation

war eine chemotherapeutische

Behandlung indiziert. In der 27. Schwangerschaftswoche

war ein abwartendes

Verhalten im Hinblick auf die Gesundheit

der Mutter nicht tolerabel. Die Beendigung

der Schwangerschaft kam wegen

der hohen Risiken für ein extrem

Frühgeborenes ebenfalls nicht in Frage.

Mit dem Ehepaar besprachen wir von

daher die Durchführung einer Chemotherapie

in der Schwangerschaft. In Anbetracht

des Tumorstagings und der durch

die onkologischen Parameter bedingten

High-risk-Konstellation entschieden wir

uns für die Applikation eines anthrazyklinhaltigen

Chemotherapieregimes. Das

Risiko einer möglichen fetalen Kardiotoxizität

schien uns zum einen in Hinblick

auf die Trophoblastschädigung durch

Methotrexat beim CMF-Schema bedingt,

und zum anderen zur Optimierung der

Chancen für die Patientin selber als sehr

gering.

Es wurde somit eine Chemotherapie

mit Epirubicin 90 mg/qm KOF und Cyclophosphamid

600 mg/qm KOF (EC)

appliziert.Als supportive Begleitmedikation

erhielt die Patientin einen HT3-Antagonisten.

Unter dieser antiemetischen

Prophylaxe vertrug die Patientin die Zytostase

problemlos.

Bei der Wiedervorstellung zum zweiten

Zyklus in der 32. Schwangerschaftswoche

zeigte sich sonographisch eine Minusdiskrepanz

im fetalen Wachstum von

ein bis zwei Wochen. Die Dopplersonographie

und die kardiotokographischen

Befunde waren unauffällig. Der zweite

Zyklus wurde daraufhin wie geplant verabreicht.

Die Patientin blieb anschließend

unter stationärer Beobachtung und Kontrolle.

Überwachung des Feten

Die kardiotokographischen Kontrollen

zeigten keine Auffälligkeiten im fetalen

Herztonmuster. Ebenso waren die

alle zwei Tage durchgeführten Doppleruntersuchungen

zunächst unauffällig.

Erst in der 35. Schwangerschaftswoche

zeigte sich bei fehlendem fetalem Wachstum

eine beginnende Zentralisation im

Doppler. Der daraufhin erfolgte Oxytocin-Belastungstest

bestätigte über die

Ausbildung von fetalen Dezelerationen

die plazentare Minderdurchblutung und

somit die reduzierte Reservekapazität.

Darauf hin erfolgte der Entschluss zur

Schwangerschaftsbeendigung per Sectio

caesarea in Katheter-Periduralanästhesie.

Plazentahistologie und -morphologie

Die Plazenta zeigte folgenden histologischen

Befund: Die Chorionzotten sind

in herdförmigen Arealen unterschiedlich

weit entwickelt.

Es kommen Zonen mit reichlich

endständigen Terminalzotten

vor und es kommen

Zonen vor, in denen endständig

nur Zwischenzotten und

zwar sowohl vom peripheren

wie auch noch vom proximalen

Typ zu sehen sind. Neben

dem reichlichen Blutgehalt

des Intervillosum bei Z.n.

Sectio finden sich disseminierte

Fibrinabscheidungen

im Intervillosum. Die hier angrenzenden

Zotten zeigen

immer wieder dichte Trophoblastzellknoten

als Zeichen

der lokalen Hypoxie. Trophoblastnekrosen

wurden an keiner

Stelle gefunden. Auch

sonst fanden sich keine Veränderungen,

die direkt auf

die Chemotherapie zurückzuführen

wären. Das histologische

Bild entspricht aber

durchaus Bildern, wie sie bei

Gestosen gefunden werden,

nämlich die diskordante Reifung

in Verbindung mit Zirkulationsstörungen

im Intervillosum.

Fachkurzinformation siehe siehe Seite Seite 39

00 02.08-0183-AT

MAMMAKARZINOM

Das Neugeborene

und seine Entwicklung

In Anwesenheit der Pädiater wurde

ein dystrophes, jedoch lebensfrisches

Frühgeborenes der rechnerischen und

nach Reifezeichen 35. SSW entwickelt. –

Geburtsgewicht 1630 g, Länge 41 cm,

Kopfumfang 29,5 cm, APGAR 9/10/10,

Nabelschnurarterien-pH 7,33 – der

Hautkolorit war unter 21% Sauerstoff

rosig. Neben einer seitengleichen Spontanmotorik

fanden sich auch die übrigen

intern- und neuropädiatrischen Untersuchungen

ohne pathologisch wertbare

Befunde. Die Laborbefunde zeigten

ebenfalls Normwerte. Die ausführlichen

sonographischen Screening-Untersuchungen

– Schädel, Nieren und ableitende

Harnwege, Hüfte, Echokardiographie –

ergaben ebenfalls nur Normalbefunde.

Nach unkompliziertem Kostaufbau und

guter Gewichtszunahme konnte das Kind

im Alter von vier Wochen aus der Kinderklinik

entlassen werden. Die weitere

Entwicklung des Kindes ist besonders

im Vergleich zu seinen Altersgenossen

als vollkommen unauffällig zu bezeichnen.

Eine intensive kardiologische Nachbetreuung

ergab bis zum heutigen Zeit-

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Karrierechancen

nützen, Kinder

will ich später.

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MAMMAKARZINOM

punkt – April 2008, das Kind ist jetzt

8 1 /2 Jahre alt – keinen Hinweis auf eine

kardiotoxische Schädigung durch die

präpartale Epirubicingabe. Ebenso zeigt

sich eine problemlose, unauffällige neurologische

Entwicklung des Kindes.

6

Die Patientin – weitere adjuvante

Therapie und ihr Follow up

Post Partum wurden bei der Patientin

zur Komplettierung die noch ausstehenden

Staging-Untersuchungen durchgeführt.

Sowohl im Skelettszintigramm als

auch im Röntgenthorax ergaben sich

Literatur

1. Anderson, J.M.: Mammary cancers and pregnancy. Br. Med. J.

1979;1: 1124

2. Ballast, A.; L. Hellmeyer et al:Chemotherapie mit Adriamycin

und Cyclophosphamid beim Mammacarcinom in der Schwangerschaft:

Ein Fallbericht Geburts. u. Frauenheilk. 1999;59: 531-534

3. Baltzer, J.: Schwangerschaft und Karzinom. Gyn 2001;6: 178-

182

4. Canter, J.W.; G.C. Oliver; C.J. Zaloudek: Surgical diseases of

the breast during pregnancy Clin.Obstet. Gynecol 26:853

5. Clark, R.M.; T. Chua: Breast cancer and pregnancy: the ultimate

challenge. Clinical oncology ( Royal college of Radiologists )

1989; 1,1: 11-18

6. Di Fronzo, L.A.; T.X. O’Connell: Breast cancer in pregnancy and

lactation. Surg. Clin.North. Am. 76 Apr.1996;2: 267-278

7. Ebert, U.; H. Loffler et al: Cytotoxic therapy and pregnancy.

Pharmacol. Ther. 1997;74:207-220

8. Espie,M.; C.Cuvier: Treatment of breast cancer during pregnancy.

Contracept. Fert. Sex. Nov.1996;24: 805-810

9. Gallenberg, M.M.; C.J. Lopirinzi: Breast cancer and pregnancy.Semin.

Oncol. (5) Oct.1989;16: 369-376

10. Hoover, H.C.Jr.: Breast cancer during pregnancy and lactation.

Surg. Clin. North Am. (5) Oct. 1990;79: 1151-1163

11. King, R.M.; J.S. Welch et al: Carcinoma of the breast associated

with pregnancy. Surg. Gynecol. Obstet. 1985;160:228

12. Kitchen, P.R.B.; R. Mc Leman: Breast cancer and pregnancy.

Med. J. Aust. 1987;147: 337

13. Marchant, D.J.: Breast cancer in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol

(4) Dec.1994; 37:993-997

14. Merviel, P.; J. Salat-Baroux et al: Breast cancer during pregnancy.

Bull. Cancer (4) April1996; 83:266-275

15. Merkel,D.E.: Pregnancy and breast cancer.Semi.Surg.Oncol.

(5) Sept.-Oct.1996; 12: 370-375

16. Nettleton, J.; J. Long et al: Breast cancer during pregnancy:

Quantifying the risk of treatment delay. Obstet. Gynecol., 3

1996;87: 414-418

17. Nugent, P.; X.O. O’Connell: Breast cancer and pregnancy. Arch.

Surg. 1985; 120:1221

18. Petrek, J.A.: Breast cancer during pregnancy. J. Natl. Cancer

Inst. Monogr. 1994; 16: 113-121

19. Schweppe, K.W.: Maligne gynäkologische Tumoren. In: Beller,

F.K. u. Mitarb. (Hrsg.): Erkrankungen während der Schwangerschaft

Thieme, Stuttgart 1990

20. Shepard, J.H.: Malignant diseases during pregnancy. In: Burkhardt,

E.; Webb, M.H.; Monaghan, J.M.; Kindermann, C.; Surgical

gynaecologic oncology. Thieme, Stuttgart 1993

21. Winkelmann, M.; W. Schneider: Tumortherapie in der

Schwangerschaft. Dtsch. Med. Wschr. 1991; 116: 670-673

22. Zemlickis, D.; M. Lishner et al: Maternal and fetal outcome

following breast cancer in pregnancy. In: Koren, G.; M. Lishner; D.

Farine (eds): Cancer in pregnancy – Maternal and fetal risks.

Cambridge University Press 1996

23. Annane, K., et al: Infiltrative breast cancer during pregnancy

and conservative surgery. Fetal Diagn. Ther. 2005; 20: 442-444

24. Gentilini, O., et al: breast cancer diagnosed during pregnancy

and lactation: biological features and treatment options. Eur J.

Surg Oncol 2005; 31: 232-236

25. Ives, A.D., et al: The Western Australian gestational breast

projekt: a population-based study of the incidence, management

and outcomes. Breast 2005; 14: 276-282

26. Langagergaard, V., et al: Birth outcome in women with breast

cancer. Br. J. Cancer 2006; 94: 142-146

27. Talele, A.C., et al: The lactating breast: MRI findings and literature

review. Breast J 2003; 9: 237-240

2/2008

keine Hinweise auf eine systemische Erkrankung.

Es muss somit von einem M0-

Stadium ausgegangen werden. Postpartal

wurde mit der Chemotherapie lege

artis fortgefahren. Nach Abschluss der

vier Zyklen EC erfolgte bei einem reizlosen

Lokalbefund die Vorstellung zur

adjuvanten Strahlentherapie. Aufgrund

eines beginnenden Lymphödems wurde

frühzeitig eine Lymphdrainage eingeleitet.

Nach Abschluss der Radiatio wurde

die zytostatische Therapie mit drei Doppelzyklen

CMF (Cyclophosphamid, Methotrexat,

5-Fluorouracil) fortgesetzt.

Die Patientin ist bis jetzt – April 2008 –

klinisch rezidivfrei.

Darüber hinaus ist die Patientin sechs

Jahre nach der Erstdiagnose noch einmal

schwanger geworden. Sie wurde im

Jahre 2006 per Sectio in der 39. Schwangerschaftswoche

von einem ebenfalls

dystrophen, aber reifen Neugeborenen

entbunden. Die Schwangerschaft ist

vollkommen problemlos verlaufen, wenn

man von der plazentaren Reifungsstörung

und dem daraus resultierenden

Small-for-gestational-age-Baby absieht.

Diskussion

Etwa 2% aller Mammakarzinome treten

im Zusammenhang mit einer

Schwangerschaft auf (4,10). Die Inzidenz

liegt bei 0,33 auf 1.000 Schwangerschaften

(19,20). Somit spielt das Mammakarzinom

als häufigstes Malignom

der Frau auch während der Schwangerschaft

eine dominierende Rolle. Inzwischen

ist man zu der Überzeugung gekommen,

dass die Schwangerschaft trotz

der verminderten Immunitätslage die

Prognose nicht negativ beeinflusst (13,

18).

Zu einer Verschlechterung der Prognose

trägt jedoch die verspätete Diagnosestellung

bei. Aufgrund der Tatsache,

dass in der Schwangerschaft die

Brust an Größe und Festigkeit zunimmt,

ist die Früherkennung einer palpatorischen

Veränderung erschwert, was wiederum

die frühe Diagnose verhindert.

Die Diagnose erfolgt dementsprechend

typischerweise in einem späteren Stadium

(5,6,9,13,14). Zur Diagnostik eines

suspekten Befundes stehen einem die

gleichen Verfahren wie außerhalb der

Schwangerschaft – Ultraschall und Mammographie

– zur Verfügung.

Die Aussagefähigkeit der Mammographie

ist jedoch aufgrund der schwan-

gerschaftsbedingtenParenchymveränderungen eingeschränkt (3).

Inwieweit auf eine MR-Mammographie

als eine weitere Untersuchungsmöglichkeit

zurückgegriffen werden kann, ist

aufgrund der geringen bisherigen Erfahrungen

mit der Mamma-Kernspintomographie

an der schwangeren Brust nur

bedingt zu beantworten. Darüber hinaus

ist in Anbetracht der vermehrten Durchblutung

der Brust die Interpretation der

Bilder als recht schwierig anzusehen. (27)

Die operative Therapie eines Mammakarzinoms

in der Schwangerschaft kann,

wie in unserem Fallbericht geschehen, in

gleicher Weise wie bei nichtschwangeren

Frauen erfolgen. Sie sollte jedoch möglichst

erst im 2. Trimenon durchgeführt

werden.

Das brusterhaltende Vorgehen mit

konsekutiver Radiatio der Restbrust

nach Abschluss der Gravidität ist möglich

(3), wobei die modifiziert radikale

Mastektomie bisher die Therapie der ersten

Wahl darstellte (13,18).Wenn die Indikation

richtig gestellt wird, kann auch

in der Schwangerschaft, wie in unserer

Kasuistik gezeigt, eine brusterhaltende

operative Therapie durchgeführt werden.

(23, 24)

Bedingt durch die zumeist verspätete

Diagnostik findet sich häufiger als bei

nichtschwangeren Frauen ein positiver

Lymphknotenstatus (1,11). Gleich unserem

Fall liegt gewöhnlicherweise ein negativer

Hormonrezeptorstatus vor (14,17).

Generell geht man heutzutage entgegen

früherer Vermutungen davon aus,

dass die Schwangerschaft keinen negativen

Einfluss auf die Prognose hat

(3,6,9,13,15,18). Die Behandlung des in

der Schwangerschaft diagnostizierten

Mammakarzinoms entspricht im wesentlichen

dem außerhalb der Schwangerschaft

(1,3,9,12,17). Die Indikation zur

adjuvanten Chemotherapie ist in Abhängigkeit

vom Nodalstatus und von der

Schwangerschaftswoche zu stellen. Da

nahezu alle Chemotherapeutika die Plazenta

passieren, sollten sie wegen ihrer

erhöhten direkten teratogenen und mutagenen

Potenz in der Frühschwangerschaft

und somit in der Organogenese

nicht eingesetzt werden (3,7,21). Nach

Abschluss des 1. Trimenon sollte eine

Epirubicin-Cyclophosphamid-Therapie

einer CMF-Chemotherapie aufgrund der

möglichen Trophoblastschädigung durch

das Methotrexat vorgezogen werden

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Fachkurzinformation siehe Seite 39

(2,3,22). Das Hauptrisiko einer zytostatischen

Therapie in der Schwangerschaft

besteht nach einigen Autoren in der Entwicklung

einer intrauterinen Wachstumsretardierung

(3,16).Auch in unserem Fall

entwickelte sich ab der 32. Schwangerschaftswoche

unter der Zytostase eine

zunehmende Gestose mit konsekutiver

Minusdiskrepanz des Feten. Aufgrund

dieser Veränderungen in Verbindung mit

der fehlenden Compliance der Plazenta

unterm Wehenbelastungstest musste

letztendlich die Schwangerschaft auch in

der 35. Schwangerschaftswoche per Sectio

beendet werden.

Die Entwicklung des Kindes ist jetzt

neun Jahre nach Geburt weiterhin vollkommen

unauffällig. Ebert hat in seiner

Langzeitbeobachtung von mehreren

Kindern, deren Mütter in der Schwangerschaft

chemotherapeutisch behandelt

wurden, keine wesentliche Beeinträchtigung

infolge der Zytostasegabe

feststellen können. Aufgrund der vorliegenden

Daten aus der Literatur und der

eigenen Erfahrung erscheint ein Schwangerschaftsabbruch

zur Prognoseverbesserung

der Mutter nicht gerechtfertigt (3).

Erwähnenswert, respektive beachtenswert

ist die Tatsache, dass die Prävalenzrate

für eine Frühgeburt mit 8,1 signifikant

erhöht ist, wobei in den überwiegenden

Fällen aufgrund des Schwangerschaftsverlaufs

die Geburtsterminierung elektiv

erfolgt war (26).

Zusammenfassung

Mit einer Inzidenz von 0,33 auf 1.000

Schwangerschaften kompliziert das

Mammakarzinom eine Solche. Die Inzidenz

entspricht aber derjenigen nicht

schwangerer Frauen gleichen Alters.

Aufgrund der verspäteten Diagnosestellung

liegt meist ein fortgeschritteneres

Stadium – nodalpositiv eventuell auch

schon metastasiert – vor. Die Therapie

entspricht im Wesentlichen der von

nicht schwangeren Frauen.

In dem von uns geschilderten Fall war

es uns durch die entsprechende Vorgehensweise

möglich, sowohl die Wünsche

der werdenden Mutter (Schwangerschaftserhaltung

respektive Prolongation,

Brusterhaltung, keine Risikoerhöhung

infolge der Schwangerschaftserhaltung),

MAMMAKARZINOM

als auch die des ungeborenen Kindes

(Schwangerschaftsbeendigung in Terminnähe,

keine negative Beeinträchtigung

auf Grund der maternalen Therapie, gutes

fetales Outcome) zu erfüllen.

Infolge der engmaschigen Kontrolluntersuchungen

bezüglich des fetalen Zustandes

konnte frühzeitig die intrauterine

Wachstumsretardierung erkannt werden.

Da eine medikamentöse Induktion der

Lungenreifung mittels der Celestangabe

abgeschlossen war, konnte die Schwangerschaft

zu einem für die Mutter und

das Kind optimalen Zeitpunkt beendet

werden.

Dr. Jürgen Schwickerath,

Dr. Renu Buss, Dr. Winfried Eschholz,

Andrea Stöcker

Chefarzt der Frauenklinik/

Brustzentrum Olpe

St. Martinus-Hospital

Hospitalweg 6, D-57462 Olpe

Tel.: +49/2761/85 23 52

Fax: +49/2761/85 27 98

gynaekologie@martinus-hospital.de

2/2008 7


MAMMAKARZINOM

Hormontherapie beim Mammakarzinom

8

Dr. Bernhard Ost

In Deutschland erkranken jährlich

rund 50.000 Frauen an Brustkrebs, 19.000

sterben jährlich daran. Seit langem ist bekannt,

dass ein Zusammenhang zwischen

Östrogenen und der Entstehung eines

Mammakarzinoms besteht. Das heißt, das

weibliche Geschlechtshormon Östrogen

gibt den Krebszellen einen Wachstumsreiz.

Diese Form von Brustkrebs nennt

man ein hormonrezeptorpositives Mammakarzinom.

Das hormonrezeptorpositive Mammakarzinom

wird nach der Operation mit

Medikamenten therapiert, welche die

Produktion von Östrogenen eindämmen

und das Tumorwachstum stoppen oder

im besten Fall – den Tumor zum Schrumpfen

oder gar Verschwinden bringen. Das

heißt, zur Tumorbekämpfung werden antihormonell

wirkende Medikamente eingesetzt,

um die Wirkung von Östrogen

auf den Tumor zu unterbinden.

Zu den Medikamenten dieser Therapie

zählen vor allem das Antiöstrogen

Tamoxifen und Anti-Aromatasewirkstoffe

der 3. Generation, wie Exemestan,

Anastrozol oder Letrozol. In der Erst-

2/2008

Östrogenwirkung

→ →


Östrogen Östrogen-

Rezeptur

DNA

Östrogen Östrogen-

Rezeptur

Zielgewebe

Zielgewebe

Tumorgewebe

Brustgewebe

Peripheres Gewebe

Angiogenese

Brustgewebe

Peripheres Gewebe

Tumorgewebe


Proliferation

erkrankung ist Tamoxifen der Standard

– hier ist derzeit nur in Ausnahmefällen

der Einsatz von Anti-Aromatasewirkstoffen

möglich. Hier zeichnet sich jedoch

aufgrund neuer, vielversprechender

Daten demnächst ein Umbruch in

den Therapiestandards ab. In der Therapie

des metastasierten Mammakarzinoms

nehmen Anti-Aromatasewirkstoffe bereits

einen festen Platz ein.

Etwa 30–40% aller Patientinnen mit

Brustkrebs entwickeln Metastasen. Patientinnen

mit hormonabhängigem Tumor

hatten bis vor kurzem auch stets im

metastasierten Stadium Tamoxifen als

erste Hormontherapie erhalten. Inzwischen

werden diese Patientinnen als erstes

mit Anti-Aromatasewirkstoffen behandelt

und erst, wenn diese nicht mehr

wirken mit Tamoxifen. Der Grund für

diese neue Vorgehensweise ist, dass Anti-

Aromatasewirkstoffe wirksamer und verträglicher

sind. Exemestan verlängert

zudem als einziger Anti-Aromatasewirkstoff

deutlich das Leben dieser Paientinnen.

Und Ziel jeder Therapie sollte

es sein, dass mehr Frauen länger mit ihrer

Krankheit überleben können und

Abbildung 1

Aromatasewirkstoffe verhindern die

Östrogenbildung

→ →

DNA



Proliferation

Angiogenese

dies auch bei einer guten Verträglichkeit

und Lebensqualität.

Das hormonabhängige

Mammakarzinom

Bei Diagnosestellung der Ersterkrankung

weisen rund 80% der Patientinnen

ein hormonrezeptorpositives Mammakarzinom

auf. Das heißt, der Tumor in der

Brust wurde unter Einfluss der Sexualhormone

Östrogen und Gestagen zum

Wachsen angeregt. Dazu bedienen sich

die Sexualhormone sogenannter Bindungsstellen

(Hormonrezeptoren). Diese

Hormonrezeptoren werden bei der histologischen

Untersuchung gemessen.Weist

der Tumor zahlreiche solcher Hormonrezeptoren

auf, erhält die betroffene Frau

eine antihormonelle Behandlung. In der

Regel handelt es sich auch bei Metastasen

um die gleiche Tumorart wie in der

Brust. Aus diesem Grund wird auch das

metastasierte Mammakarzinom mit Tamoxifen

und Anti-Aromatasewirkstoffen

behandelt.

Was sind

Anti-Aromatasewirkstoffe?

An der Produktion von Östrogen ist

maßgeblich das Enzym Aromatase beteiligt.

Es ist verantwortlich für die Umwandlung

von Östrogenvorstufen in Östrogen.

Anti-Aromatasewirkstoffe blokkieren

das Enzym Aromatase und

verhindern damit die Umwandlung von

Östrogenvorstufen zu Östrogen. Dies

geschieht grundsätzlich über zwei unterschiedliche

Mechanismen, da es nichtsteroidale

Aromatasehemmer und steroidale

Anti-Aromatasewirkstoffe gibt.

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38


MAMMAKARZINOM

10

Unterschiedliche Mechanismen der

Anti-Aromatasewirkstoffe

Die nichtsteroidalen Aromatasehemmer

Letrozol und Anastrozol blockieren

die Aromatase, indem ihr Molekül an der

Oberfläche des Enzyms anhaftet und das

Enzym blockiert. Dieser Vorgang ist umkehrbar

(reversibel). Dagegen macht der

erste als Tablette einzunehmende steroidale

Anti-Aromatasewirkstoff Exemestan

das Enzym unwirksam, indem es an

dessen aktiven Teil bindet und die Wir-

2/2008

kung der Aromatase dauerhaft ausschaltet.

Dieser Vorgang ist nicht umkehrbar

(irreversibel).

Anti-Aromatasewirkstoffe sind

hochwirksame Medikamente

Es ist das Ziel einer jeden Brustkrebstherapie,

möglichst die derzeit bestwirksame

Hormontherapie an die erste Stelle

der Behandlung zu setzen. Je eher eine

solche Substanz eingesetzt wird, desto

besser sind die Chancen auf ein Anspre-

chen und ein langandauerndes Wirken

der Substanz.

Alle Anti-Aromatasewirkstoffe zeichnen

sich dadurch aus, dass sie eine wirksame

Therapie der Erkrankung bei sehr

guter Verträglichkeit und Lebensqualität

ermöglichen.

Aromatasewirkstoffe wirksamer

als Megestrolacetat

Doch führten entsprechende Studien

zur Therapie beim metastasierten

Brustkrebs zu keinen einheitlichen Ergebnissen

in Wirksamkeit, Lebensqualität

und Überleben zwischen den

nichtsteroidalen Anti-Aromatase-

Wirkstoffen Anastrozol (Arimidex ® ),

Letrozol (Femara ® ) und dem steroidalen

Anti-Aromtase-Wirkstoff Exemestan

(Aromasin ® ). Letrozol verbesserte

gegenüber Megestrolacetat zwar den

Gesamterfolg und verlängerte die Zeit

bis zum Versagen der Behandlung,

aber nicht das krankheitsfreie Intervall

oder das Gesamtüberleben. Anastrozol

wurde in zwei Studien gegen Megestrolacetat

verglichen, ohne dass sich

ein Therapievorteil ergab.

Der Anti-Aromatasewirkstoff Exemestan

wurde bereits vor einigen Jahren

zur Therapie des fortgeschrittenen,

hormonabhängigen Mammakarzinoms

nach Versagen einer vorausgegangen

Therapie mit Tamoxifen zugelassen,

da die Substanz in Studien

wirksamer und verträglicher war als

das bis dahin in der Zweitlinientherapie

übliche Gestagenpräparat

(Megestrolacetat). Vor allem hatten

die Patientinnen unter Exemestan einen

signifikanten Überlebensvorteil.

Von allen Anti-Aromatasewirkstoffen

vermag in der Therapie des metastasierten

Mammakarzinoms nur

Exemestan das Leben der Patientinnen

zu verlängern. Das heißt, es verlängert

das Leben der erkrankten Frauen

im Vergleich zur früher üblichen

Therapie. Somit wird Exemestan inzwischen

auch im früheren Brustkrebsstadium

und sogar zur Vorbeugung

geprüft.

Anti-Aromatasewirkstoffe wirksamer

als Tamoxifen in der Behandlung

des metastasierten Mammakarzinoms

Auch gegenüber Tamoxifen haben

sich Anti-Aromtasewirkstoffe in Studien

überlegen gezeigt. Dies hat dazu


MAMMAKARZINOM

geführt, dass sie in der Therapie des metastasierten

Brustkrebs anstelle von

Tamoxifen als erste antihormonelle Therapie

eingesetzt werden und Tamoxifen

erst dann, wenn die Erkrankung trotz

Einnahme von Anti-Aromatasewirkstoffen

fortschreitet. Doch auch hier

gibt es Unterschiede. So zeigte Anastrozol

im Vergleich zu Tamoxifen/Anastrozol

keinen relevanten Unterschied im

Behandlungserfolg, auf Letrozol dagegen

sprachen die Patientinnen besser an

als auf Tamoxifen.

In einer Untersuchung, die am 18. März

2004 auf der Europäischen Brustkrebskonferenz

(EBCC) in Hamburg vorgestellt

wurde, stellte sich klar heraus, dass

Exemestan in einem höheren Prozentsatz

zur Tumorrückbildung (partielle Remission)

oder gar kompletten Schrumpfung

(komplette Remission) führt als Tamoxifen.

Das Tumorwachstum konnte bei 45%

der mit Exemestan therapierten Patientinnen,

aber nur bei 30% der mit Tamoxifen

therapierten Patientinnen günstig

beeinflusst werden. Die Patientinnen

mit Exemestan konnten deutlich länger

krankheitsfrei leben, d.h. die Zeit bis zum

Fortschreiten der Erkrankung war deutlich

länger.

Im metastasierten Stadium sind alle

Anti-Aromatasewirkstoffe inzwischen

Therapie der ersten Wahl, nicht zuletzt

wegen ihrer besseren Wirksamkeit und

Verträglichkeit, was sich auch auf die Lebensqualität

positiv auswirkt. Auf einige

Unterschiede zwischen den Substanzen

ist jedoch zu achten.

Entscheidungskriterien für eine Therapie

mit Anti-Aromatasewirkstoffen

Menopausestatus

Von besonderer Bedeutung für die

Therapieentscheidung beim Mammakarzinom

ist vor allem der Menopausenstatus

der Frau. Bei einer Frau vor den

Wechseljahren (prämenopausal) wird

man die Östrogenproduktion in den

Eierstöcken mit antihormonell wirkenden

Substanzen, sogenannten GnRH-

Analoga, oder durch einen entsprechenden

operativen Eingriff unterdrücken

und zusätzlich Tamoxifen geben. Bei einer

Frau nach den Wechseljahren (postmenopausal)

wird man in der Primärerkrankung

nach der Operation Tamoxifen

oder einen Aromatasewirkstoff geben,

wenn Tamoxifen aufgrund eines erhöhten

Thromboserisikos oder wegen Ver-

änderungen der Gebärmutterschleimhaut

(= Endometrium) nicht gegeben

werden kann. Hier wird der Anti-Aromatasewirkstoff

Anastrozol eingesetzt.

Einnahmemodus

Alle Anti-Aromatasewirkstoffe können

als Tablette eingenommen werden.

Wirksamkeit

Alle Anti-Aromatasewirkstoffe sind

hoch wirksam. Dies ist in allen Untersuchungen

belegt worden. In einer großen

Studie mit 769 postmenopausalen Patientinnen

im metastasierten Brustkrebsstadium,

von denen 366 Exemestan und

403 das Gestagenmedikament Megestrolacetat

erhalten hatten, schrumpfte bei

rund 15% der mit Exemestan behandelten

Patientinnen der Tumor um mindestens

die Hälfte oder er verschwand komplett.

Das Risiko zu sterben, nahm dadurch

um fast ein Viertel ab. Dies war

umso erstaunlicher, da viele Patientinnen

Tochtergeschwülste in Leber und Lunge

hatten, die normalerweise nicht so gut

auf eine Therapie ansprechen.

Lebensqualität

Jede Therapie die zu einer Schrumpfung

des Tumors führt, bringt den Pa-

tientinnen Lebensqualität. So verhält es

sich auch unter der Therapie mit Anti-

Aromatasewirkstoffen. Die Studie von

Kaufmann und Mitarbeitern hat auch

eindrücklich gezeigt, dass die Therapie

mit Exemestan durch ein Nachlassen

der tumorbedingten Schmerzen auch signifikant

die Lebensqualität der betroffenen

Patientinnen verbessert. Dies

äußert sich

• im allgemeinen Wohlbefinden,

in der körperlichen Verfassung,

in der Bewältigung des Alltags und

in der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit.

Überleben

Ein wichtiges Entscheidungskriterium

für Aromatasewirkstoffe sollte die Verlängerung

des Überlebens sein. Hier

konnte nur Exemestan im Vergleich mit

Megestrolacetat eine signifikante Überlebensverlängerung

zeigen.Auch andere

Ziele in der Behandlung der metastasierten

Brustkrebserkrankung wie die

Dauer des krankheitsfreien Intervalls,

die Zeit bis zum Therapieversagen und

die Gesamtüberlebensdauer der Patientinnen

lassen sich mit Exemestan besser

erreichen, als mit dem früher eingesetzten

Megestrolacetat. Das sind alles Behandlungsergebnisse,

die vor allem auch

für die betroffenen Patientinnen – auch

2/2008 11


MAMMAKARZINOM

psychologisch – von besonderer Bedeutung

sind.

12

2/2008

Verträglichkeit

Alle Anti-Aromatasewirkstoffe zeichnen

sich durch eine gute Verträglichkeit

aus – insbesondere gegenüber dem bisherigen

Standard Tamoxifen. Die überlegene

Wirksamkeit muss also nicht mit

erhöhten Nebenwirkungen erkauft werden.

Im Gegenteil, auch in dieser Hinsicht

bieten Anti-Aromatasewirkstoffe

deutliche Vorteile. So kommt es unter

der Behandlung mit diesen Substanzen

deutlich seltener zu Hitzewallungen als

unter Tamoxifen, ein für die Patientinnen

sehr lästiges Symptom. Vor allem

schwere Hitzewallungen waren in einer

Studie, in der Exemestan und Tamoxifen

verglichen wurden, unter dem Anti-

Aromatasewirkstoff erheblich niedriger.

Allerdings gibt es auch unter den nichtsteroidalen

und steroidalen Anti-Aromtasewirkstoffen

ebenfalls einige Unterschiede

in der Verträglichkeit.

Das hauptsächliche Problem unter der

Therapie mit Anti-Aromtasewirkstoffen

ist eine negative Veränderung der Blutfette

sowie eine Auswirkung auf den Knochenstoffwechsel,

der zur Osteoporose

führen kann. Hier scheint Exemestan gegenüber

den anderen, nichtsteroidalen

Anti-Aromatasewirkstoffen einen deutlichen

Vorteil zu haben. Zumindest weisen

erste Untersuchungen darauf hin. Es fehlen

aber noch Ergebnisse unter einer

Langzeiteinnahme, um hier ganz konkrete

Aussagen liefern zu können.

Die Hauptproduktion von Östrogen erfolgt

in den Eierstöcken. Diese endet bei

einer Frau nach den Wechseljahren (Postmenopause).

Östrogen wird dann nur

noch in kleinen Mengen in den Nebennieren

sowie im Fett- und Muskelgewebe

produziert. Diese deutlich verringerte

Östrogenproduktion hat in vielen Fällen

Knochenschwund (Osteoporose) zur Folge.Auch

durch eine Behandlung mit Anti-

Aromatasewirkstoffen ist das Risiko für

Osteoporose erhöht, da diese Medikamente

in die Östrogenbildung in den Nebennieren

sowie im Fett- und Muskelgewebe

eingreifen, um das Wachstum der

Tumorzellen zu hemmen. Doch scheinen

Exemestan und die nichtsteroidalen Anti-

Aromatasewirkstoffe den Knochenstoffwechsel

unterschiedlich zu beeinflussen.

So kam es in einer Studie (ATAC-Studie)

bei Patientinnen, die nach der chir-

urgischen Entfernung ihres Tumors in

der Brust (adjuvant) mit dem nichtsteroidalen

Anti-Aromatasewirkstoff Anastrozol

behandelt wurden, zu erheblich

mehr Wirbelfrakturen als bei den Frauen,

die Tamoxifen eingenommen hatten.

Dagegen scheint der steroidale Anti-

Aromatasewirkstoff Exemestan nach

ersten Untersuchungen keine negativen

Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel,

sondern sogar einen knochenschützenden

Effekt zu haben. Zunächst

zeigten Untersuchungen mit Ratten,

dass die Gabe von Exemestan die knochenzerstörende

Wirkung durch den

Östrogenentzug vollständig aufhebt und

die Knochendichte der mit Exemestan

behandelten Tiere genauso gut war, wie

die nichtbehandelter Tiere.

Auch in allen wichtigen Studien mit Patientinnen

wurde kein erhöhter Knochenabbau

festgestellt. So hat Exemestan

möglicherweise gegenüber den

nichtsteroidalen Anti-Aromatase-Wirkstoffen

mit seinem knochenstabilisierenden

Effekt einen entscheidenden

therapeutischen Vorteil.

Ein medikamentöser Östrogenentzug

wirkt sich im Allgemeinen negativ auf

den Fettstoffwechsel aus, indem der

Cholesterinspiegel stark ansteigt. Aber

auch hier gibt es Unterschiede zwischen

den Anti-Aromatasewirkstoffen. Während

es keine Hinweise gibt, dass Anastrozol

den Fettstoffwechsel verändert,

ist von Letrozol eine ungünstige Wirkung

auf die Blutfette festgestellt worden.

Exemestan verändert den Cholesterinstoffwechsel

nicht negativ und senkt

darüber hinaus andere Blutfette, wie die

Triglyzeride.

Neue Therapieoptionen mit

Anti-Aromatasewirkstoffen

Adjuvante Therapie

Aufgrund der gegenüber Tamoxifen

besseren Verträglichkeit werden Anti-

Aromatase-Wirkstoffe inzwischen in

der Ersterkrankung erprobt, der nichtsteroidale

Wirkstoff Anastrozol ist für

eine Behandlung nach der Operation

bereits zugelassen, wenn das bewährte

Tamoxifen aufgrund von Thromboserisiko

und/oder Endometriumveränderungen

nicht eingesetzt werden kann.

Allerdings konnte Anastrozol für Patientinnen,

die vor der antihormonellen

Therapie eine Chemotherapie erhalten

hatten und für Patientinen mit mehre-

ren befallenen Lymphknoten keinen

deutlichen Vorteil gegenüber Tamoxifen

zeigen.

Daten zum steroidalen Anti-Aromatasewirkstoff

Exemestan, die auf dem

Europäischen Brustkrebskongress in

Hamburg (EBCC) im März 2004 vorgestellt

wurden, zeigen gerade für diese

Patientinnen eine wirksamere Behandlungsalternative

auf. In der sogenannten

IES-031-Studie, in der eine alleinige Tamoxifentherapie

über fünf Jahre mit einer

Therapie von zwei bis drei Jahren

Tamoxifen, gefolgt von zwei bis drei Jahren

Exemestan verglichen wird, zeigte

sich für Patientinnen nach einer adjuvanten

Chemotherapie und mit mehreren

befallenen Lymphknoten eine deutlich

bessere Wirksamkeit für die Exemestan

enthaltende Therapie. Das krankheitfreie

Überleben ist deutlich erhöht bei

einer Therapie mit Exemestan und auch

die Verträglichkeit ist deutlich besser.

Auf dieser Datenbasis wurde die Therapie

mit Exemestan nach einer zweibis

dreijährigen Tamoxifentherapie auch

auf dem einem Expertentreffen der

AGO (Arbeitsgemeinschaft gynäkologische

Onkologie) diskutiert. Hier bekamen

nur drei endokrine Therapieoptionen

den sehr guten Empfehlungsgrad

von 1 zugeordnet:

• fünf Jahre Tamoxifen

• Anastrozol bei Tamoxifen-Kontraindikation

(Thromboserisiko und Endometriumveränderungen)

statt Tamoxifen

• Exemestan nach zwei- bis drei Jahren

Tamoxifen

Aufgrund der fehlenden Zulassung

für das Exemestan, müssen diese Daten

und der Einsatz individuell mit dem behandelnden

Arzt und der Krankenkasse

besprochen werden. Es liegen jedoch

valide Daten vor, die einen Einsatz erleichtern.

Derzeit wird Exemestan in der adjuvanten

Behandlung in mehreren Studien

mit insgesamt 12.000 Frauen im

Vergleich zu Tamoxifen geprüft. So werden

Patientinnen nach den Wechseljahren

mit einem hormonrezeptorpositiven

Tumor fünf Jahre mit Tamoxifen oder

fünf Jahre mit Exemestan therapiert; ein

weiteres Konzept sieht eine fünfjährige

Therapie mit Tamoxifen vor, an die sich

für weitere zwei Jahre eine Behandlung

entweder mit Exemestan oder Placebo

anschließt. Ähnliche Studien laufen auch


mit den Substanzen Anastrozol und Letrozol.

Präoperative Therapie in

Kombination mit Zytostatika

Zahlreiche Hinweise lassen vermuten,

dass Exemestan die Wirkung von Zellgiften

(Zytostatika) verstärkt, wenn man

sie zur Behandlung kombiniert. Deswegen

wird Exemestan in der präoperativen

Therapie in der Kombination mit

jeweils drei verschiedenen Zytostatika

geprüft. Erste Ergebnisse der Kombination

von Exemestan und dem Zytostatikum

Epirubicin sind sehr ermutigend.

Adjuvanter Einsatz bei Frauen mit

Brustkrebs in der Prämenopause

Aufgrund der guten Langzeitverträglichkeit

eignen sich Anti-

Aromtasewirkstoffe möglicherweise

auch zur Therapie von Frauen

mit Mammakarzinom vor den

Wechseljahren. Mit Exemestan

sind, aufgrund des guten Wirkungs-

und Nebenwirkungsprofils

gerade dieses Wirkstoffes, inzwischen

solche Untersuchungen angelaufen.

Vorbeugung von Brustkrebs

mit antihormonell wirksamen

Medikamenten

In zwei Studien hat die Einnahme

von Tamoxifen zur Vorbeugung

von Brustkrebs das Risiko

um die Hälfte bzw. um 76% gesenkt.

Tamoxifen erhöht jedoch

das Risiko für Thrombosen, Embolien

und Schlaganfall sowie das

Risiko für Krebs der Gebärmutterschleimhaut.

Daher ist mit Tamoxifen

eine medikamentöse

Krebsvorbeugung problematisch.

Aufgrund seines Wirkmechanismus

sind solche gravierenden Nebenwirkungen

von Anti-Aromatasewirkstoffen

nicht zu erwarten.

Deswegen werden die Aromatasewirkstoffe

auch in diesem Indikationsgebiet

getestet.

Völlig neuer Therapieansatz

Viele bösartige Tumore – so

auch das Mammakarzinom – produzieren

ein Enzym, das zur Gruppe

der sogenannten Cyclooxygenase

(COX) gehört. Dieses als

COX 2 bezeichnete Enzym regt

180

150

120

90

60

30

den Tumor über verschiedene Mechanismen

zum weiteren Wachstum an. Es

stimuliert aber auch die Produktion des

für die Östrogenbildung verantwortlichen

Enzyms Aromatase. Seit einiger

Zeit weiß man, dass der COX-2-Hemmer

Celecoxib eine antitumorale Wirkung

besitzt. Kombiniert man Celecoxib

mit einem Anti-Aromatasewirkstoff

dann werden die jeweiligen Effekte verstärkt.

Dieses Konzept wird derzeit vom

Nationalen Kanadischen Krebsinstitut

in Zusammenarbeit mit großen USamerikanischen

Studiengruppen untersucht.

Knapp 7.000 Patientinnen mit

Mammakarzinom sollen drei Jahre mit

Kreatinin-Clearance in ml/min 1

30 40 50 60 70 80 90 Alter

1 Oo Ch, JAGS 2002

Dr. Bernhard Ost

FA für Frauenheilkunde

Lindemannstraße 3

D-40237 Düsseldorf

Tel.: +49/211/671707

gyn.ost@web.de

MAMMAKARZINOM

Prof. Elisabeth Preisinger, Physikalistin

Die Niere nicht vergessen

„Stellen Sie sich vor, eines Ihrer Organe arbeitet nur noch zu 50%. Sie würden sich Sorgen

machen? Eine auf die Hälfte reduzierte Nierenleistung ist im hohen Alter keine Seltenheit

– auch bei völlig normalem Serum-Kreatinin. Das wahre Ausmaß zeigt nur die Kreatinin-

Clearance. Die kann heute übrigens völlig problemlos vom Labor angefordert werden. Sie

brauchen dafür nur zusätzlich das Körpergewicht anzugeben.

Viele Medikamente sind bei einer reduzierten Nierenfunktion kontraindiziert bzw. erfordern

eine Anpassung der Dosis. Dies gilt auch für Medikamente zur Osteoporose-Therapie, wie z.B.

die sonst ausgezeichneten Bisphosphonate. Ab einer Clearance von 30 ml/min können jedoch

Vitamin D-Metabolite und Calcitonin eingesetzt werden.“

Bitte vor der Therapie an die Clearance denken!

Exemestan oder Anastrozol behandelt

werden, danach zusätzlich drei Jahre

lang Celecoxib oder ein Scheinpräparat

(Placebo) einnehmen. Die ersten vorläufigen

Resultate deuten darauf hin,

dass das Konzept Exemestan/Celecoxib

aufgeht.

38

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PIOniere

INITIATIVE FÜR RENALE SICHERHEIT

Feedback an elisabeth.preisinger@wienkav.at

Prof. E. Beubler, Graz - Prof. G. Holzer, Wien - Prof. J. Kovarik, Wien - Prof. U. Köller, Wien - Prim. P. Peichl, Wien

Prof. P. Pietschmann, Wien - Prof. E. Preisinger, Wien - Prof. H. Rameis, Wien - unterstützt von Novartis

Fachkurzinformation siehe Seite 39

NOV-PH/III08/3341


PROSTATAHYPERPLASIE

Medikamentöse Therapie der benignen

Prostatahyperplasie

Univ.-Doz. Dr. Wolfgang Horninger

Die Prostata ist das Organ des Mannes,

das jenseits der Lebensmitte am

häufigsten erkrankt. Hierbei ist die benigne

Prostatahyperplasie mit Abstand

die häufigste pathologische Ursache.

Diese Erkrankung, die im Allgemeinen

sehr langsam fortschreitet, ist gekennzeichnet

durch einen allmählichen Anstieg

des fibromuskulären als auch drüsigen

Gewebes in den periurethralen

Bereichen der Prostata, bei dementsprechender

Kompression der Harnröhre.

Mindestens 70% aller Männer, die das

70. Lebensjahr erreichen, entwickeln eine

histologische BPH, bei 40% oder mehr

treten Symptome einer Harnabflussbehinderung

auf.

Eines der besonders verwirrenden

Merkmale der benignen Prostatahyperplasie

ist das Fehlen eines eindeutigen

Bezuges zwischen der Größe der Prostata

und dem Auftreten oder dem Schweregrad

der Harnabflussbehinderung. Im

Allgemeinen geht jedoch

beim individuellen

Patienten eine

fortschreitende Vergrößerung

der Prostata

mit einer allmählichen

Abnahme des

Harnstrahles und einer

unzureichenden Blasenentleerung

einher, was

schließlich zum Auftreten

von Symptomen einer

Harnabflussbehinderung

und den damit verbundenen

Einschränkungen der

Lebensqualität führt.

Im Stadium 1 führt häufiger Harndrang

zu einer Verkürzung der Miktionsintervalle

(Pollakisurie), zu nächtlichem Auf-

14

2/2008

stehen und einer Zunahme der nächtlichen

Miktionsfrequenz (Nykturie). Der

Beginn der Blasenentleerung wird verzögert

(Startschwierigkeiten), der Harnstrahl

abgeschwächt, Nachträufeln tritt

auf.

Im Stadium 2 kann die Blase nicht mehr

vollständig entleert werden, es kommt zur

Restharnbildung, wodurch die Entstehung

von wiederkehrenden Blasen- und

Prostataentzündungen bis zur Ausbildung

von Prostataabszessen sowie die Entstehung

von Blasensteinen begünstigt werden

kann.

Im Stadium 3 erfolgt eine Dekompensation

der Blasenmuskulatur mit unwillkürlichem

tropfenweisem Harnabgang,

als Ausdruck einer Überlaufblase mit

Restharnvolumina bis zu mehreren Litern.

Bei der gutartigen Prostatavergrößerung

kann man prinzipiell

zwischen medikamentösen

und operativen Behandlungsmöglichkeiten

unterscheiden. Die Wahl

der Therapie richtet sich

vor allem nach dem

Stadium der Erkrankung

und dem daraus

resultierenden Beschwerdebild.

Im Anfangsstadium

reicht

die regelmäßige

ärztliche Kontrolle

(„wait and see“)

des Krankheitsverlaufes

aus. Meist sind diese Patienten auch mit

ihrer Miktio zufrieden und es besteht

kein Leidensdruck. Regelmäßige jährliche

Kontrollen beim Urologen in enger

Zusammenarbeit mit dem Facharzt für

Allgemeinmedizin sind allerdings unumgänglich,

auch im Sinne der Prostatakarzinom-Früherkennung,

dem sog.

PSA- Screening.

Zur Evaluierung der Wirksamkeit einer

medikamentösen Prostatahyperplasietherapie

werden heute placebokontrollierte

Doppelblindstudien gefordert.

Die Parameter die in diesen Studien zur

Evaluierung der Wirkung herangezogen

werden sind die Änderung des maximalen

Harnflusses, des Restharnes und der

subjektiven Symptomatik. Diese wird mit

Hilfe des sogenannten internationalen

Prostata-Symptomen-Score (IPSS), in

dem auch eine Frage zur Beurteilung der

Lebensqualität inkludiert ist, evaluiert.

Bei diesem, aus acht einfachen Fragen

bestehendem Fragebogen werden die

Symptome erfasst und gewertet. Pro Frage

werden 0–5 Punkte vergeben, bei einem

Score bis 7 ist eine Therapie nicht dringend

erforderlich, je höher die Zahl der

Punkte, desto akuter die Therapiebedürftigkeit.

Phytotherapie der benignen

Prostatahyperplasie

Traditionell genießen Pflanzenextrakte

zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasiesymptome

in Europa und somit

auch in Österreich eine hohe Popularität.

Sie erreichen in einzelnen Ländern

einen Marktanteil von bis zu 50%. Die

pharmakologischen Inhaltsstoffe dieser

Medikamente bestehen häufig aus komplexen

Phytosterolgemischen, wobei

Beta-Sitosterol meist die Hauptkomponente

darstellt (1). Die Wirkungsmechanismen

dieser Medikamente sind teilweise

nicht genau bekannt, meist handelt

es sich um einen antiinflammatorischen

und antikongestiven Effekt durch Ein-

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38


PROSTATAHYPERPLASIE

griff der Wirksubstanzen in den prostatischen

Prostaglandin-Stoffwechsel. Ein

anderer Wirkmechanismus soll eine Hemmung

sowohl der intraprostatischen 5-alpha-Reduktase

als auch der Aromatase

sein (1).

16

Hypoxis rooperi, südafrikanisches

Sternengras (Harzol ® )

Die klinische Wirksamkeit dieses Phytotherapeutikums

wurde in mehreren,

auch placebokontrollierten Studien untersucht,

die Ergebnisse sind teils vielversprechend,

teils widersprüchlich, placebokontrollierte

Langzeitdaten fehlen

(2,3,4).

Serenoa repens,

amerikanische Sägezahnpalme

(Permixon ® , Prostagutt ® , Urogutt ® )

Dieses Phytotherapeutikum wird

aus den reifen, getrockneten Früchten

von Serenoa repens (Synonym:

Sabal serrulata) hergestellt (lipophile

Extrakte). Auch für dieses

Medikament liegen zahlreiche,

teilweise widersprüchliche Studien

bezüglich der klinischen

Wirksamkeit vor. Anzumerken

sei hier, dass diese Ergebnisse

nicht generell auf alle Serenoarepens-Präperate

übertragbar

sind, weil von Hersteller zu

Hersteller die Technik der Extraktbereitung

und somit auch das Spektrum

der enthaltenen Substanzen variiert

(5,6,7).

Pygeum africanum, afrikanischer

Pflaumenbaum (Tadenan ® )

Dieses Präperat besteht aus Extrakten

aus der Rinde des afrikanischen Pflaumenbaumes.

Zahlreiche placebokontrollierte

Kurzzeitstudien mit diesen Extrakten

zeigten eine moderate klinische

Wirksamkeit (8,9,10). Keine dieser Untersuchungen

entsprach jedoch in ihrem

Design den Minimalanforderungen der

„International Consultation Conference

on BPH“ (8), sodass die Ergebnisse nicht

eindeutig zu beurteilen sind (1).

Urtica diodica, Brennessel

(Prostagutt ® , Urogutt ® )

Klinische Studien, die zum Teil vor

mehr als zehn Jahren durchgeführt wurden,

sind wegen ihrer geringen Patientenzahl

und kurzen Studiendauer kaum

zu beurteilen (11,12).

2/2008

Cucubita pepo (Kürbiskerne)

Eine erst kürzlich durchgeführte randomisierte,

placebokontrollierte Studie

an 476 Patienten konnte im Studienzeitraum

von zwölf Monaten eine signifikante

Reduktion der klinischen Symptome,

gemessen am IPSS im Vergleich zum

Placeboarm zeigen. Andere Parameter,

wie die maximale Harnflussrate, die Lebensqualität,

der Restharn oder das Prostatavolumen

änderten sich nicht (13).

Zusammenfassende Bewertung

Trotz der traditionellen Popularität als

Arzneimittel und trotz wachsender Beliebtheit

als sogenannte Nahrungsmittelzusätze

bleibt die Rolle der Phytotherapie

für die Therapie der benignen Prostatahyperplasie

umstritten. Legt

man evidenzbasierteKriterien

an,

zeigen nur

wenige randomisierte

Studien und

einige Metaanalysenvornehmlich

über

Serenoa repens

und Pygeum

africanum sowie

jüngste Studien

mit Kürbiskernen

einen klinischen Effekt bei guter Verträglichkeit.

Nachdem häufig weder die genaue

Wirksubstanz noch ein exakter pharmakologischer

Wirkmechanismus genau

definiert ist, sind die Wirkstoffe der verschiedenen

Extraktmischungen schlecht

einschätzbar. Umso mehr sind randomisierte,

placebokontrollierte Studien erforderlich

um die tatsächliche therapeutische

Potenz der einzelnen Präparate einzuordnen.

Alpha-1-Rezeptorenblocker

Der Muskeltonus im Bereich des Blasenhalses

und im Prostatastroma ist zum

überwiegenden Teil adrenerg kontrolliert

und kann durch Blockade dieser Rezeptoren

herabgesetzt werden. Durch diese

Relaxation in der Prostata kommt es zur

Erweiterung der prostatischen Harnröhre

und dadurch zur Verbesserung der Abflusssituation.

Subjektiv störende Symptome

wie nächtliches Wasserlassen, gehäuftes

Wasserlassen tagsüber oder

schwacher Harnstrahl können teilweise

eindrucksvoll verbessert werden. Da jedoch

diese Alpha-1-Rezeptorenblocker

nicht nur selektiv an der Prostata, sondern

auch am Gefäßsystem wirken und

dort eine Vasodilatation verursachen,

werden unerwünschte Nebenwirkungen

wie Schwindel, Hypotonie, Benommenheit

und Herzklopfen beobachtet.

Prinzipiell muss bei allen alpha-1-Rezeptorenblockern

mit diesen Nebenwirkungen

gerechnet werden, sie scheinen

aber bei den „uroselektiven“ Wirkstoffen

Alfuzosin (Xatral ® ) und Tamsulosin

(Alna retard ® ) seltener zu sein als bei

den aus der Hypertoniebehandlung

stammenden Wirkstoffen Doxazosin

(Prostadilat ® ) und Terazosin (Uroflo ® ).

Alle Alpha-1-Rezeptorenblocker wurden

in randomisierten, placebokontrollierten

Studien auf ihre Wirksamkeit hin

überprüft. Diese Studien weisen auf eine

ähnliche Wirksamkeit aller Präparate

hin, was auch in direkten Vergleichsstudien

bestätigt wurde (14).

Die Verbesserung der Symptomatik –

gemessen am IPSS – lag in den einzelnen

Studien zwischen 19,2 und 65%, wobei

der Unterschied im Vergleich zu den Placebogruppen

in den meisten Studien statistisch

signifikant war. Die Verbesserung

der klinischen Symptomatik blieb bei

Langzeituntersuchungen konstant.

Der Anstieg des maximalen Harnflusses

lag in den oben erwähnten placebokontrollierten

Studien zwischen 0,8 und

4,3 ml/s, der Unterschied zu den Placebogruppen

war in den meisten Studien

signifikant. Die Verbesserung der max.

Harnflussrate blieb, gleich wie die Verbesserung

der Symptomatik, in den

Langzeitstudien erhalten.

Die Restharnsenkung lag zwischen

10% und 56%. Diese Veränderungen waren

zwar in den meisten Studien signifikant

im Vergleich zu den Ausgangswerten

verbessert, eine signifikante Restharnsenkung

im Vergleich zu Placebo konnte jedoch

nur in wenigen Studien nachgewiesen

werden.

Nebenwirkungen

Terazosin (Uroflo ® ): Die Inzidenz und

Schwere der Nebenwirkungen während

der Terazosintherapie waren ebenfalls

dosisabhängig. Da Dosierungen über 10

mg Terazosin/Tag mit einer deutlichen

Erhöhung von Nebenwirkungen einher-


gingen, sollte eine maximale Tagesdosis

von 10 mg nicht überschritten werden.

Um Nebenwirkungen zu reduzieren,

sollte Terazosin einschleichend dosiert

und nach Wirkung titriert werden. Vasodilatatorische

Nebenwirkungen wie

Schwindel, Schwäche, Hypotonie, orthostatische

Dysregulation oder Tachykardie

tauchten in einer Langzeitbeobachtung

von 1.053 terazosinbehandelten im

Vergleich zu 1.031 placebobehandelten

Patienten signifikant häufiger auf. Auch

Thoraxschmerzen, Übelkeit, Unwohlsein,

periphere Ödeme und Ejakulationsstörungen

waren nach Einnahme von Terazosin

signifikant häufiger als nach Einnahme

von Placebo.

Doxazosin (Prostadilat ® ): Unerwünschte

Wirkungen traten nach Doxazosineinnahme

bei bis zu 46% und nach

Placeboeinnahme bei bis zu 36% der

Behandelten auf. In den meisten Fällen

handelte es sich um leichte oder moderate

Nebenwirkungen, die nur selten

zum Therapieabbruch führten

und immer reversibel

waren. Am

häufigsten wurde

über vasodilatatorischeNebenwirkungen

wie Schwindel,

Kopfschmerzen, Müdigkeit,

Somnolenz oder

Hypotonie berichtet. Die

Verwendung von Retardtabletten

konnte aber die

Häufigkeit von Nebenwirkungen

bei gleichbleibendem

Wirkprofil reduzieren.

Alfuzosin (Xatral ® ): Nebenwirkungen

waren nach der Einnahme

von Alfuzosin im Vergleich zur Placebogruppe

nicht signifikant häufiger. In einer

großen placebokontrollierten Studie

bei der 588 BPH-Patienten mit Alfuzosin

(n = 292) oder Placebo (n = 296) behandelt

wurden, traten Nebenwirkungen

mit 9,6 bzw. 8,8% nahezu gleich häufig

auf. In allen Studien wurde am häufigsten

über vasodilatationsbedingte Nebenwirkungen

wie Schwindel, Kopfschmerzen

oder Abgeschlagenheit berichtet;

die Symptome traten bei diesem

Medikament hauptsächlich in den ersten

vier Wochen auf, waren meist nur von

vorübergehender Dauer und reversibel.

Schwerwiegende Nebenwirkungen wie

Angina pectoris, Herzinfarkte oder Synkopen

traten extrem selten oder gar nicht

auf und waren nicht häufiger als in der

Placebogruppe. Sexuelle Funktionsstörungen

(erektile Dysfunktion, Impotenz,

retrograde Ejakulation) traten ebenfalls

nur gelegentlich auf. Interessanterweise

berichteten 45% der mit Alfuzosin behandelten

Patienten über eine Verbesserung

der Sexualfunktion und der damit

verbundenen Lebensqualität.

Tamsulosin (Alna retard ® ). Die Inzidenz

von unerwünschten Nebenwirkungen

betrug etwa 34% im Vergleich zu

24% bei Placebo. Im Einzelnen war die

Häufigkeit unerwünschter Wirkungen

im Vergleich zu Placebo nahezu identisch,

bis auf Ejakulationsstörungen erreichte

keine der Nebenwirkungen Signifikanzniveau.

Insbesonders fanden

sich keine Unterschiede für vasodilatationsbedingte

Symptome wie Schwindel,

Kopfschmerz, Tachykardie, Hypotonie

oder orthostatische Dysregulation.

Zusammenfassende

Bewertung

Das Wirkprofil der in

Österreich vermarkteten

Alpha-Rezeptorenblokker

ist sehr ähnlich. Die

Symptomatik des

BPH-Patienten kann

mit allen hier erwähntenSubstanzen

um bis zu 65%

dauerhaft reduziert

und der maximale

Harnfluss

um bis zu 4,3 ml/s dauerhaft

gesteigert werden. Diese

Veränderungen sind im Vergleich zu

placebobehandelten Patienten signifikant

und tragen zur Verbesserung der Lebensqualität

der betroffenen Männer bei.

Im direkten Vergleich der verschiedenen

alpha-Rezeptorenblocker konnte

für keine Substanz eine Überlegenheit

hinsichtlich der Wirkung nachgewiesen

werden.

Im Vergleich zu den 5-alpha-Reduktasehemmern

(siehe unten) bieten die

alpha-Rezeptorenblocker durch ihren

raschen Wirkungseintritt und durch die

Unabhängigkeit des Prostatavolumens

gewisse Vorteile, sie haben jedoch keinen

Effekt auf das Prostatavolumen und

nehmen somit keinen Einfluss auf das natürliche

Fortschreiten der Erkrankung.

Im Unterschied zur einheitlichen Wirkung

aller Alpha-Rezeptorblocker ist das

PROSTATAHYPERPLASIE

Nebenwirkungsprofil der Substanzen

Alfuzosin und Tamsulosin günstiger als

das der Substanzen Doxazosin oder Terazosin.

Nebenwirkungen durch Vasodilatation

aber auch gastrointestinale Symptome

sind für die signifikante Erhöhung

der unerwünschten Wirkungen von Doxazosin

und Terazosin verantwortlich.

Diese erhöhte Inzidenz von Nebenwirkungen

konnte sowohl in placebokontollierten

als auch in direkten Vergleichsstudien

nachgewiesen werden (14).

Ebenfalls nachteilig für die Substanzen

Doxazosin und Terazosin ist die Notwendigkeit

der Titrierung aufgrund der

blutdrucksenkenden Wirkung.

Sexuelle Funktionsstörungen sind insgesamt

selten und nach Absetzen der

Therapie reversibel. Therapieassoziierte

erektile Dysfunktionen bestehen in bis

zu 3% der Fälle, Ejakulationsstörungen

in bis zu 11% und eine verminderte Libido

in bis zu 3% (14).

5-alpha-Reduktasehemmer

Bei den 5-alpha-Reduktasehemmern

werden zwei Medikamente unterschieden,

einerseits Finasterid (Proscar ® ), ein

Medikament, das seit mehr als zehn Jahren

in Österreich zugelassen ist, andererseits

Dutasterid (Avodart ® ), ein erst seit

kurzem auf dem Markt befindliches Medikament.

Finasterid (Proscar ® )

Dieses Medikament hemmt die Umwandlung

von Testosteron in das biologisch

wirksame Dihydrotestosteron, das

für das Wachstum der Prostata mitverantwortlich

ist. Durch eine Blockade dieser

Umwandlung kann sowohl ein Wachstumsstop

als auch eine Abnahme der Prostatagröße

erreicht werden. Finasterid

hemmt selektiv die intraprostatische

Typ-II-5-alpha-Reduktase und blockier

somit die oben erwähnte Umwandlung

von Testosteron in Dihydrotestosteron.

Die Effektivität und auch die Sicherheit

dieses Medikamentes konnten in

mehreren großen internationalen Studien

nachgewiesen werden (15,16).

Symptomatik und maximale

Harnflussrate

Es kommt zu einer im Durchschnitt

20–25%-igen Abnahme des Prostatavolumens

sowie zu einer langanhaltenden

2/2008 17


PROSTATAHYPERPLASIE

Verbesserung der max. Harnflussrate im

Durchschnitt um 1,5 ml/sec (1,1 bis 1,9).

Auch bezüglich des Symptom-Scores

zeigte sich eine statistisch signifikante Abnahme

um durchschnittlich 2,1 Punkte

(1,3 bis 2,6).

Prinzipiell zeigte sich ein besseres Ansprechen

bezüglich Symptom-Score und

maximaler Harnverhaltung bei Patienten

mit größeren Prostatavolumina über

50 Gramm.

18

Endpunkte akuter Harnverhalt

und operativer Eingriff

Durch Langzeittherapie mit Finasterid

ist es möglich, klinisch signifikante Endpunkte

wie akute Harnverhaltung oder

einen operativen Eingriff günstig zu beeinflussen.

Diese Endpunkte waren unter

anderem auch Gegenstand der sogenannten

MTOPS-Studie (17) in der mehr

als 3.000 BPH-Patienten evaluiert wurden.Dabei

zeigte sich, dass das relative

Risiko sowohl einer akuten Harnverhaltung

als auch eines operativen Eingriffes

nach fünf Jahren Finasteridbehandlung

jeweils um mehr als 50% reduziert werden

konnte. Somit konnte mit Finasterid

zum ersten mal gezeigt werden, dass es

mit diesem Wirkstoff – im Gegensatz zu

den Alpha-1-Rezeptorenblockern – möglich

ist, das Fortschreiten der Erkrankung

zu stoppen oder gar umzukehren.

2/2008

Nebenwirkungen

Finasterid wurde insgesamt gut vertragen

und das Sicherheitsprofil entsprach

nach fünfjähriger Beobachtungszeitzeit

etwa dem der einjährigen kontrollierten

klinischen Studie. In der einjährigen placebokontrollierten

Studie fanden sich eine

verminderte Libido in 3,8%, Ejakulationsprobleme

in 2,9% und Impotenz in

3,8% der Fälle. Im Vergleich zu den placebobehandelten

Patienten war dies statistisch

signifikant. In der fünfjährigen

offenen Extensionsstudie betrug der

Prozentsatz an Patienten, die von verminderter

Libido, Ejakulationsproblemen

und Impotenz berichteten jedoch

nur mehr 1,7, 0,6 und 2,4%; bei fast allen

Patienten kam es zu einer deutlichen

Verminderung der Ejakulatvolumens.

Nach Absetzen des Medikamentes sind

die oben erwähnten unerwünschten Wirkungen

reversibel.

Ein Nachteil dieses Medikamentes

besteht in einer sehr langen, bis zu sechs

Monate dauernden Latenzzeit bis zum

Eintritt der maximalen Wirkung.

Erwähnenswert wäre noch eine kürzlich

im New England Journal of Medicine

erschienene, placebokontrollierte Studie

(18) in der Finasterid in Hinblick auf die

Prostatakarzinomentstehung untersucht

wurde: in der Placebogruppe wurde bei

24% der Patienten ein Prostatakarzinom

entdeckt, während in der Finasteridgruppe

nur bei 18% der Studienteilnehmer (6%

relative Risikoreduktion) ein Prostatakrebs

detektiert wurde. Es zeigte sich jedoch,

dass in der Finasteridgruppe prozentuell

vermehrt aggressivere Prostatakarzinome

gefunden wurden. Inwieweit

sich diese Daten bestätigen lassen bzw.

weitere klinische Auswirkung haben

werden, können letztlich nur Langzeitstudien

zeigen.

Dutasterid (Avodart ® )

Dieses Medikament hemmt im Gegensatz

zu Finasterid sowohl die Typ-I- als

auch die Typ-II-5-alpha-Reduktase und

führt zu einer raschen, 90%-igen Reduktion

von DHT. Die klinische Wirksamkeit

dieses dualen 5-alpha-Reduktasehemmers

wurde in einer großen, multizentrischen,

placebokontrollierten Studie an

der mehr als 2.000 Patienten evaluiert,

untersucht und 2002 publiziert (19).

Symptomatik und maximale

Harnflussrate

Dutasterid führt zu einer 25%-igen

Reduktion des Prostatavolumens nach

zweijähriger Behandlung. Daraus resultierte

in dieser Studie eine Verbesserung

des Symptom-Scores um durchschnittlich

4,5 Punkte. Dies war im Vergleich

zur placebobehandelten Gruppe statistisch

signifikant.

Bezüglich der maximalen Harnflussrate

zeigte sich nach einem zweijährigen

Beobachtungszeitraum eine zum Placebo

statistisch signifikante Verbesserung

um durchschnittlich 2,2 ml/s.

Endpunkte akuter Harnverhalt

und operativer Eingriff

Das relative Risiko eines akuten Harnverhaltes

konnte in den ersten zwei Jahren

um 57% reduziert werden, die Notwendigkeit

eines BPH-bedingten chirurgischen

Eingriffes wurde in den ersten

zwei Jahren um 48% reduziert.Auch bei

diesem Medikament tritt die maximale

Wirksamkeit im Durchschnitt erst nach

sechs Monaten auf.

Nebenwirkungen

Das Nebenwirkungsprofil von Dutasterid

entspricht im Wesentlichen dem

von Finasterid. Erektile Dysfunktionen

traten bei 7%, eine verminderte Libido

bei 4%, Ejakulationsstörungen bei 2%

und Gynäkomastien bei ebenfalls 2%

aller Patienten auf. Gleich wie bei Finasterid

wurde auch bei Dutasterid bei fast

allen Patienten eine deutliche Verminderung

des Ejakulatvolumens beobachtet.

Kombinationstherapie mit

5-alpha-Redukatasehemmern und

Alpha-Rezeptorenblockern

In der oben bereits erwähnten

MTOPS-Studie (17) wurde auch die klinische

Wirksamkeit einer Kombinationstherapie

untersucht. Nach fünf Jahren

Kombinationstherapie (Doxazosin und

Finasterid) zeigte sich eine Risikoreduktion

eine klinische BPH-Progression zu

erleiden um 67%, eine Reduktion des

Symptom-Scores um 7,0 Punkte, eine

Risikoverminderung bzgl. einer Harnverhaltung

um 79% und bzgl. eines operativen

Eingriffes um 69%. In jedem

Falle war in dieser Studie die Kombinationstherapie

dem Placebo oder der Monosubstanz

überlegen.

Zusammenfassende Bewertung

Die 5-alpha-Reduktasehemmer führen,

mit prozentuell gering gradigen, für

den Patienten aber belastenden Nebenwirkungen

zu, im Vergleich zum Placebo,

statistisch signifikanten Verbesserungen

der Symptomatik und der maximalen

Harnflussrate. Ein Nachteil der Medikamente

ist der langsame Wirkungseintritt

(bis zu sechs Monate). Allerdings ist bei

diesen Medikamenten in Langzeitstudien

erstmals ein positiver Einfluss auf das

Fortschreiten der Erkrankung nachgewiesen

worden.

Literatur beim Verfasser

Univ.-Doz. Dr. Wolfgang Horninger

Univ.-Klinik für Urologie

Anichstraße 35

A-6020 Innsbruck

Tel.: +43/512/504 23-850

wolfgang.horninger@uki.at

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38


OSTEOPOROSE

Osteoporose – eine häufige Erkrankung

Dr. Johann Hitzelhammer

Die Osteoporose zählt zu den zehn

häufigsten Erkrankungen der westlichen

Welt, etwa 700.000 Österreicher sind

derzeit aktuell betroffen. Davon erleidet

jede zweite Frau und jeder dritte Mann

zwischen dem 50. und dem 85. Lebensjahr

eine Wirbelkörperfraktur.

Das Bewusstsein, dass man bei dieser

Erkrankung durch rechtzeitige Diagnose

und Therapie dem Betroffenen Schmerz

und Leid ersparen kann, ist sowohl bei

der Bevölkerung als auch bei den Ärzten

noch nicht ausreichend vorhanden. Aufgrund

der demografischen Entwicklung

wird die Erkrankung weiter deutlich ansteigen

und die Inzidenz der Schenkelhalsfrakturen

wird sich von derzeit

14.000/Jahr bis 2050 mehr als verdoppeln.

Gesundheitsökonomische Berechnungen

aus dem jüngst vorliegenden ersten

österreichischen Osteoporosebericht

besagen, dass zur Versorgung

hüftgelenknaher Frakturen im Akutbereich

und in der anschließenden Rehabilitation

jährlich rund 1,7 Milliarden

Euro aufgewendet werden müssen.

Die WHO und EU haben die Osteoporose

zu einem Schwerpunkt ihrer Arbeit

gemacht, indem sie die erste Dekade

dieses Jahrtausends zur „Bone and

Joint Decade“ ausgerufen haben. Im

Rahmen dieser Initiative soll durch Förderung

von gesundheitsbewussten Maßnahmen,

nicht nur beim alten Men-

20

2/2008

Tabelle 1

Ursachen einer sekundären Osteoporose

• Glukokortikoidbehandlung

• Hypogonadismus

• Rheumatische Erkrankungen

• Alkoholabusus

• Hyperparathyreoidismus

• Hyperthyreose

• Immunsuppression nach Organtransplantation

• und andere

schen, sondern auch in der Jugend und

durch vermehrtes Investieren zur Erforschung

von Knochen- und Gelenkerkrankungen

die Qualität der Versorgung verbessert

werden.

Definition der Osteoporose

Die Osteoporose ist eine systemische

Erkrankung des Skelettsystems mit Verringerung

der Knochenmasse und Veränderungen

der Mikroarchitektur des

Knochengewebes sowie einer sich daraus

ergebenden Abnahme der Knochenfestigkeit.

Diese Veränderungen führen zu einem

erhöhten Risiko für Frakturen.

Unter dem Begriff der primären oder

idiopathischen Osteoporose werden vor

allem die postmenopausale und senile eingeschlossen.

Die sekundären Osteoporosen

(siehe Tab. 1) umfassen endokrine,

metabolische, onkologische, medikamentöse

und immunologische Ursachen. Eine

der häufigsten sekundären Osteoporosen

wird durch eine längere Applikation

von Cortison induziert. Die sekundären

Osteoporoseformen sind bei Männern

häufiger anzutreffen, als bei Frauen.

Risikofaktoren

Die Erkrankung verläuft am Beginn

klinisch stumm. Erst im Verlauf treten

z.B. durch Wirbelkörpereinbrüche und

Rundrückenbildung massive Beschwerden

auf. Rückenschmerzen und Verspannungen

der paravertebralen Muskulatur

sind meistens Hinweise für degenerative

Wirbelsäulenleiden.

Diagnose

Im Rahmen der Diagnostik sollen die

Risikofaktoren (siehe Tab. 2) erkannt und

eine genaue klinische Untersuchung

durchgeführt werden.Weiters sind Röntgenaufnahmen,

Osteodensitometrie und

Laborbefunde erforderlich. Im Rahmen

der klinischen Untersuchung ist ein Größenverlust

von mehr als 4 cm ein Hinweis

für eine fortgeschrittene Osteoporose.

Das Anfertigen einer konventionellen

Röntgenaufnahme der BWS und LWS

bei der Erstuntersuchung ist wichtig für

das Erkennen von Frakturen, für die

Abklärung anderer Schmerzursachen und

für die sichere Beurteilung der osteodensitometrischen

Messung.

Tabelle 2

• Familiäre Osteoporosebelastung

• Alter > 70 Jahre

• Niedriges Körpergewicht

• BMI < 20 kg/m 2

• Späte Menarche > 15 Jahre, vorzeitige Menopause < 45 Jahre

• Ovariektomie vor dem 45. Lebensjahr

• Bewegungsmangel (längere Immobilität)

• Kalziumarme Ernährung (z.B. Laktoseintoleranz)

• Mangelhafte Sonnenexposition (Vitamin-D-Mangel)

• Hohes Sturzrisiko

• Frakturen in der Anamnese

• Alkohol- und Nikotinabusus

• Medikamenteneinnahme über einen längeren Zeitraum (Kortison, Heparine, Zytostatika, Immunsuppressiva,

Antikonvulsiva, Psychopharmaka – Lithium und zu hohe Thyroxindosen)

• Prädisponierende Erkrankungen (z.B. CP, Leberzirrhose, Niereninsuffizienz, chronisch entzündliche

Darmerkrankungen, Magenresektion, Diabetes mellitus Typ I, Anorexia nervosa)


OSTEOPOROSE

Die Röntgenaufnahmen allein eignen sich nicht zur Diagnose

der Osteoporose, weil diese erst nach mehr als 30%

Knochensubstanzverlust erkennbar ist. Die Knochendichtemessung

soll bei Frauen ab dem 65. und bei Männern ab

dem 70. Lebensjahr erstmalig durchgeführt werden. Bei

Vorhandensein von zumindest einem Risikofaktor entsprechend

früher. Die Messung erfolgt bei der DXA-Methode

an der LWS und am proximalen Femur. Für die Beurteilung

dieser Methode wird die gemessene Knochenmineraldichte

als T-Score angegeben. Der T-Score bezieht

sich auf die Knochenmasse eines Normkollektivs junger

gesunder Erwachsener und wird als Standardabweichung

vom Mittelwert dieses Normkollektivs angegeben und lt.

WHO wie folgt klassifiziert:

T-Wert > –1 Normalbefund

T-Wert von –1 bis –2,5 Osteopenie

T-Wert < –2,5 Osteoporose

T-Wert < 2,5 und Frakturen manifeste Osteoporose

Bei einem Normalbefund oder Osteopenie sind präventive

Maßnahmen zu ergreifen. Ist der T-Score < –2,5 oder

sind osteoporotische Frakturen vorhanden, ist eine spezifische

Therapie erforderlich. Derzeit ist die DXA-Methode

noch immer die Grundlage zur Erstellung der Therapie

bei der Osteoporose. Daher ist die fachgerechte Beurteilung

in der Zusammenschau aller Befunde – insbesondere

der Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule – wichtig. Die

fehlerhafte Interpretation eines zu hohen oder zu niedrigen

Dichtewertes bei der Messung (siehe Tab. 3) kann zu

falschem therapeutischen Handeln führen.

Die Erkenntnisse der letzten Jahre zeigen aber, dass der

T-Score als alleinige Entscheidungsgrundlage zur Einleitung

einer spezifischen Therapie doch sehr große Mängel aufweist,

da auch schon Frakturen bei einem T-Score zwischen –1

und –2,5 auftreten. Anamnestische Faktoren wie Alter des

Patienten, Hüftfrakturen der Eltern, niedriges Körpergewicht,

Knochenbrüche nach dem 50. LJ sowie Nikotin- und

Alkoholabusus sollen zukünftig in einem neuen WHO-Risiko-Score

eine individuellere Therapieplanung ermöglichen

Die Bedeutung der Laboruntersuchungen (siehe Tab. 4)

liegt im Wesentlichen in der Abgrenzung der primären

gegenüber den sekundären Osteoporoseformen. Weiters

ist die Bestimmung der Knochenumbaumarker ein wichtiger

Faktor zur Beurteilung des Therapieerfolges.

Therapie

Nicht nur die spezifische Medikation, auch die richtige

Ernährung und Bewegung sind wesentlicher Bestandteil

des Therapiekonzeptes aber auch der Prävention. Die

Grundlage der knochenfreundlichen Ernährung sind Milch

und Milchprodukte, die die potentesten Kalziumlieferanten

sind. Vitamin D wird dem Körper durch ausreichende

Sonnenexposition (20 Minuten täglich) und durch regelmäßigen

Seefischkonsum zur Verfügung gestellt. Je nach

alimentärer Situation ist die Ergänzung mit Kalzium 1.000–

1.500 mg/Tag und Vitamin D 700–800 I.E./Tag oder 100.000

I.E. alle drei Monate die Basis jeder Osteopenie- und

Osteoporosetherapie. Ein Vitamin-D-Defizit liegt bei < 12

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38

ng/ml vor, eine Insuffizienz bei einem Serumspiegel

von < 30 ng/ml. Die ausreichende

Versorgung mit Vitamin D ist vor

allem bei Patienten in Pflegeheimen besonders

wichtig, da sich hier der Mangel

oft als Krankheitsbild einer Osteomalazie

zeigt (mangelnde Sonnenexposition).

Bewegung in Form von Kraft- und

Ausdauertraining sowie Koordinationsund

Balanceübungen sind in jedem Alter

zu empfehlen. Krafttraining – sowohl im

Fitnesscenter als auch zu Hause mit Hanteln

und z.B. elastischen Therapiebändern

– fördert das Knochenwachstum.

Zwei- bis dreimal/Woche eignen sich Gehen,

Nordic Walking, Laufen – je nach

Gelenkstatus –, Radfahren und Skilanglauf

nicht nur zur Prävention der Osteoporose,

sondern auch zur Risikoreduktion

kardiovaskulärer Erkrankungen. Balance

und Koordination kann man beispielsweise

durch Tanzen, rhythmische Gymnastik,

aber auch durch Tai Chi verbessern

und damit auch das Sturzrisiko verringern.

Ziel jeder Osteoporosetherapie ist es

das Frakturrisiko zu reduzieren. Dafür

stehen resorptionshemmende und knochenneubildende

Produkte zur Verfügung.

Bisphosphonate

Für die Therapie der postmenopausalen,

der männlichen und cortisoninduzierten

Osteoporose sind derzeit Risen-

Fachkurzinformation siehe Seite 39

2/2008 21


OSTEOPOROSE

22

Messfehler bei DXA der Wirbelsäule

Hohe Dichtewerte Niedrige Dichtewerte

• Spondylarthrosen • Osteomalazie

• Aortenverkalkung • Osteolytische Metastasen

• Osteoblastäre Metastasen • Plasmozytom

• M. Paget • Hämangiomwirbel

• Frakturen

• Skoliose

Osteoporose – Labor

• Basis

- BSG, CRP

- BB

- Serum-Kalzium + Phosphat

- AP, Gamma GT

- Kreatinin

- Serum Ephorese

• Erweitert

- FSH, Östradiol, Testosteron

- 25 OH-Cholecalciferol

- PTH

- TSH

- Cross Laps, Knochenabbaumarker

- Osteocalcin, Knochenanbaumarker

dronat und Alendronat zugelassen. Die

Wirksamkeit ist für Wirbelkörper, Schenkelhals

und nonvertebrale Frakturen belegt.

Sie wirken über eine Hemmung des

Knochenabbaus und sollen mindestens

drei bis fünf Jahre, im Einzelfall aber auch

länger verabreicht werden. Bei Unverträglichkeit

der oralen Präparate (Refluxerkrankung,

verzögerte Magenentleerung

und verminderte Resorption) steht heute

Ibandronat, ein alle drei Monate zu applizierendes

i.v.-Medikament, zur Verfügung.

In Zukunft wird es noch Zoledronsäure

als 15-minütige einmal jährlich anzuwendende

Kurzinfusion zur weiteren Ergänzung

der Produktpalette Bisphosphonate

geben.

2/2008

SERMs

Tabelle 4

Selektive Östrogenrezeptormodulatoren

sind Susbstanzen, die an ossären Östrogenrezeptoren

binden und die Osteoklastenaktivität

hemmen, aber antagonistisch

auf Brustdrüsengewebe und

Uterusschleimhaut wirken. Als primäre

Osteoporosetherapie kann Raloxifen bei

jüngeren Patientinnen oder im Anschluss

an eine Hormonersatztherapie angewendet

werden. Die Einnahme erfolgt einmal

täglich unabhängig von der Nahrungsaufnahme.

Raloxifen senkt das Risiko für

Wirbelkörperfrakturen und hat auch positive

Auswirkungen auf das Lipidprofil

und eine prohibitive Wirkung gegenüber

der Entstehung eines Mammakarzinoms.

Tabelle 3

Parathormon – PTH

Zur Behandlung der postmenopausalen

Ostoeporose mit

schwerer Verlaufsform, bei der

unter antiresorptiver Therapie

über zwei Jahre Wirbelkörperfrakturen

auftraten, kann PTH

verordnet werden. Über Stimulation

der Osteoblasten wirkt

PTH 1-34 Teriparatid, durch 18 Monate

s.c. täglich appliziert. Als weitere Substanz

steht heute zusätzlich PTH 1-84,

das ebenfalls s.c. täglich verabreicht wird,

mit einer Therapiedauer von maximal 24

Monaten zur Verfügung. Um die neugebildete

Knochenmasse zu erhalten, muss

anschließend wieder eine antiresorptive

Therapie erfolgen.

Strontiumranelat

Diese Substanz hat einen dualen Wirkungsmechanismus,

es steigert die Knochenneubildung

und verlangsamt den

Knochenabbau. Über einen noch nicht

ganz geklärten molekularen Mechanismus

(Kalzium sensing Rezeptor, RAN-

KL/OPG-Regulation) wird die Osteoblastenproliferation

gefördert und die

Osteoklastenaktivität reduziert. Die

Einnahme erfolgt täglich. Die Wirkung

ist für vertebrale und periphere Frakturen

belegt. Die derzeitige Verschreibemodalität

bezieht sich auf Unverträglichkeit

der Bisphposphonate, (z.B. Refluxösophagitis).

Calcitonin

Calcitonin hemmt die Knochenresorption

und hat eine zentral analgetische

Wrikung. Zur Anwendung liegt derzeit

ein Nasalspray – 2 x 100 IE/Tag – vor,

der aber heute in der Primärtherapie der

Osteoporose keine Bedeutung mehr hat.

Bei frischen Wirbelkörperfrakturen kann

es als Koanalgetikum verwendet werden.

Hormonersatztherapie

Derzeit nicht als Therapie erster Wahl

zu sehen, obwohl sie nachweislich wirkt.

Die Indikation liegt bei den klimakterischen

Beschwerden nach Ausschluss

von kardiovaskulären Risikofaktoren.

Resümee

Therapiekontrollen sollen bezüglich

Compliance und Verträglichkeit der

Medikation regelmäßig durchgeführt

werden. Die Messung der Knochendichte

soll in Zukunft nie als alleiniges Entscheidungskriterium

herangezogen werden,

ob eine Therapie wirkt oder wie

lange sie angewendet werden soll. Es ist

bekannt, dass unter antiresorptiver Therapie

die Knochendichteänderung nur

15–20% der Frakturwirkung erklärt,Therapieerfolge

aber auch bei abnehmender

BMD vorkommen. Aus diesem Grund

sollen in Zukunft Frakturinzidenz, Knochenumsatzmarker

und Familienanamnese

etc. zur Beurteilung der Wirksamkeit

eines osteoprotektiven Medikamentes

dienen.

Dr. Johann Hitzelhammer

FA für Innere Medizin und

Rheumatologie

Ambulatorium der WGKK Wien Mitte

Strohgasse 28, A-1030 Wien

Tel.: +43/1/60 122-40 328

RHEU03-1@wgkk.sozvers.at


Prostatakarzinom: Neue Aspekte für Diagnostik

und Therapie

Dr. Friedrich R. Douwes

Dieser Beitrag ist der Versuch, einige

wesentliche Aspekte des Prostatakarzinoms

aus meiner Sicht und meiner langjährigen

Erfahrung im Umgang mit Prostatakarzinom

Patienten herauszustellen.

Dazu möchte ich einige Kontroversen

und neue Aspekte in der Behandlung dieser

Krankheit kritisch betrachten, um

Kollegen und Patienten gleichermaßen

anzustoßen,sich mit den strittigen Problemen

dieses Krankheitsbildes auseinanderzusetzen.

Nur mit eigener klinischer

Erfahrung kann man auch betroffene Patienten

sachkundig und ehrlich beraten

und eine individuelle und für ihn optimale

Behandlung zu finden, um so sein Leiden

durch ein Prostatakarzinom zu verringern.

Das Prostatakarzinom ist in den letzten

30 Jahren häufiger und nach Lungenkrebs

zur zweithäufigsten Krebserkrankung geworden.

Überall wird nach immer besseren

Möglichkeiten für Diagnose und Therapie

gesucht. Sicher sind wir von einer

Ideallösung noch weit entfernt,jedoch werden

ständig neue Erfolge errungen, die

zum Vorteil der Betroffenen eingesetzt

werden.

In den westlichen Industriestaaten hat

das Prostatakarzinom in den letzten Jahren

ständig zugenommen. In den USA

wurde zum Beispiel im Jahre 1993 bei ca.

165.000 Männern ein Prostatakarzinom

diagnostiziert, im Jahre 1996 waren es bereits

320.000 Männer. Eine Verdopplung

in so kurzer Zeit! Auch bei uns sind die

Verhältnisse ähnlich. Der Erkrankungsanstieg

wird im Wesentlichen auf die verbesserte

Diagnostik mit dem Einsatz des

prostataspezifischen Antigens (PSA) zurückgeführt.

Da das Prostatakarzinom

vor allem bei älteren Männern auftritt und

sich die Altersstruktur in den meisten

westlichen Industrieländern in Richtung

„höheres Lebensalter“ verschiebt, kann

davon ausgegangen werden, dass die Inzidenzrate

für diesen Krebs des Mannes

auch weiterhin ansteigen wird.

Das Prostatakarzinom ist daher im Begriff,

sich zu einem bedeutenden internationalen

Gesundheitsproblem auszuwachsen

und enorme finanzielle Mittel

für Diagnostik und Therapie zu verschlingen.Wichtig

ist es daher, die derzeitigen

Therapieoptionen kritisch zu beleuchten

und das Dilemma der einzelnen

Therapien, um den Patienten vor möglichem

Schaden zu bewahren.

Wir Ärzte werden von immer besser informierten

und kritischen Patienten gefordert,

sachkundig Auskunft über Vorund

Nachteile der verfügbaren diagnostischen

und therapeutischen Maßnahmen

zu geben. So werden mir immer häufiger

folgende Fragen gestellt: Welcher Wert

hat eine regelmäßige Voruntersuchung

durch rektales Abtasten der Prostata und

gleichzeitige PSA-Kontrolle für mich?

Kann die Biopsie zur Diagnosesicherung

vielleicht sogar eine Metastasierung begünstigen?

Welche Behandlungsmethode

ist die beste für mich? Sollte ich vielleicht

zunächst gar nichts tun und abwarten

(Watchful Waiting)? Was kann ich

selbst tun, um den Verlauf meines Prostatakarzinoms

günstig zu beeinflussen?

PROSTATAKARZINOM

Pro und Kontra

Vorsorgeuntersuchung (Screening)

Zunehmendes Gesundheitsbewusstsein

und spezifische Empfehlungen von

Fachgesellschaften haben in jüngster

Vergangenheit immer mehr Männer dazu

bewogen, zu Vorsorgeuntersuchung

für das Prostatakarzinom zu gehen. Dabei

wird rektal abgetastet und eine PSA-

Kontrolle durchgeführt. In den letzten

Jahren hat sich aber nicht nur in den

USA, sondern auch in England und

Schweden die Einstellung zum Massen-

„Screening“ geändert. Die American

Cancer Society hat deshalb auch ihre frühere

Empfehlung (1) zum „Screening“

von 1997 zurückgezogen. Lediglich die

American Urological Association sowie

die American College of Radiology in

den USA empfehlen Männern über 50,

sich einer jährlichen Vorsorgeuntersuchung

zu unterziehen. Viele andere Gesundheitsorganisationen,

wie z. B. das National

Cancer Institute, die WHO, die Internationale

Vereinigung gegen Krebs,

die U.S. Preventive Service Task Force,

die Medical Consensus Conference von

Schweden, Frankreich und Kanada, um

2/2008 23


PROSTATAKARZINOM

nur einige zu nennen, haben sich inzwischen

sogar gegen ein „Massen-„Screening“

ausgesprochen. Dieser Wandel ist

nicht zuletzt auch dadurch hervorgerufen

worden, dass bis heute kein Nachweis

über eine Lebensverlängerung der

Patienten mit Prostatakarzinom durch

Früherkennungsmaßnahmen und die

daraus abgeleiteten anschließender Behandlung

z.B. radikale Operation oder

Bestrahlung erbracht werden konnte.

Hinzu kommt der enorme finanzielle

Aufwand für die Solidargemeinschaft

durch ein Massen-„Screening“, der nicht

gerechtfertigt ist, da der gesundheitsfördernde

Einfluss einer solchen Maßnahmen

für die Gesellschaft, d.h. Senkung

der krebsbedingten Mortalität des Prostatakarzinoms

nicht sicher nachzuweisen

ist.

Heißt das aber unbedingt, dass Vorsorgeuntersuchungen

zur Früherkennung

des Prostatakarzinoms nicht notwendig

oder sinnvoll sein können? Dieser Meinung

bin ich nicht. Es wäre auch unverantwortlich,

auf ein „Screening“ verzichten

zu wollen, bis die z.Zt. durchgeführten

internationalen Studien eine befriedigende

Antwort auf diese Frage geben. Ein

Massen-„Screening“ bei jedem vermeintlich

gesunden Mann über 50 Jahre ist jedoch

gegenwärtig nicht praktikabel und

vor allem unbezahlbar.Abgrenzen davon

sollte man aber alle Patienten mit Blasenentleerungsstörung,

oder jene, die wegen

einer familiären Belastung ein höheres

Risiko zur Erkrankung an PCa. haben.

Hier sollte es der Kompetenz des

Arztes überlassen bleiben, ob eine Vorsorgeuntersuchung

durchgeführt werden

soll oder nicht. Für diese Einstellung

spricht, dass erfahrungsgemäß die praktizierte

Diagnostik des Prostatakarzinoms

unzuverlässig ist, besonders was die Erkennung

noch heilbarer Stadien anbetrifft.

So haben 30% der Patienten zum

Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits

Metastasen und damit eine verkürzte Lebenszeit

(2–5). Bei weiteren 30% ergibt

die klinische Untersuchung, dass der

Krebs die Kapsel der Prostata durchbrochen

hat und damit, unabhängig von allen

konventionellen therapeutischen Bemühungen,

innerhalb von zehn Jahren

metastasiert (6,7).

Wenn man sich also allein auf klinische

Parameter verlässt, bedeutet dies, dass

nur etwa 40% aller Patienten mit Prostatakarzinom

zum Zeitpunkt der Diagnosestellung

eine potentiell heilbare Erkrankung

haben. Unter diesen 40% be-

24

2/2008

finden sich mindestens 10%, bei denen

während einer Prostatektomie nur minimaler

Krebsbefall entdeckt wird, der für

die meisten Experten keine aggressive

Behandlung gerechtfertigt hätte.

Somit ergibt sich, dass auf der Basis

von ausschließlich klinischen Parametern

und unter Verzicht auf „Screening“-Methoden

nur etwa 30% aller Patienten mit

Prostatakarzinom echte Kandidaten für

eine kurative Behandlung darstellen. Leider

wird bei der radikalen Prostatektomie

dieser echten Kandidaten noch einmal

bei etwa der Hälfte festgestellt, dass

eine kurative Behandlung wegen vorher

nicht erkanntem Befall ausgeschlossen ist

(6–8). Gegenwärtig kann man also davon

ausgehen, dass nur bei etwa 15% aller Patienten

mit Prostatakarzinom bei klinischer

Diagnosestellung eine potentiell

heilbare Erkrankung vorliegt. Und selbst

unter den wenigen Patienten mit besten

Voraussetzungen für eine kurative Behandlung

bleibt trotz aggressiver Bestrahlungstherapie

oder radikaler Prostatektomie

noch eine signifikante krebsbedingte

Mortalität nachweisbar (9–11). Es wird

somit klar, dass eine routinemäßige, rein

klinische Diagnostik des Prostatakarzinoms

nicht dazu geeignet ist, die Mortalität

dieser Erkrankung günstig zu beeinflussen.Vielmehr

gilt hier wie auch für andere

Neoplasien, dass sich die Mortalität

durch vorbeugende Maßnahmen, verbesserte

Früherkennung und bessere Therapie

senken lässt.

Wenn unsere Behandlungsverfahren

für ein lokalisiertes Prostatakarzinom

wirklich effektiv sind, dann macht natürlich

Früherkennung und damit die mögliche

Auswahl einer größeren Zahl von

echten Kandidaten für kurative Behandlung

Sinn. Eine Voraussetzung für effektive

Früherkennung ist das Vorhandensein

von geeigneten diagnostischen Tests.

Am weitesten verbreitet ist die digitale

rektale Untersuchung (DRU),was sicherlich

medizingeschichtliche als auch ökonomische

Gründe hat. Subjektive Beurteilung

durch den Untersucher führt zu

einer großen Variabilität, was die Erkennungsrate

vom Prostatakarzinom mit

dieser Methode betrifft. So konnte in

größeren Untersuchungsreihen mit einer

Sicherheit von 6,3–50% (positive predictive

value) ein Prostatakarzinom bei Patienten

durch DRU identifiziert werden

(12–14). Mit der seit etwa einem Jahrzehnt

praktizierten transrektalen Ultraschalluntersuchung

(TRUS) können so-

gar verdächtige Bezirke innerhalb der

Prostata sichtbar gemacht werden,die sich

dem tastenden Finger entziehen. Man

hat berechnet, dass sich durch TRUS die

Erkennungsrate des Prostatakarzinoms

um den Faktor 1,3 bis 2,0 gegenüber der

DRU erhöhen lässt. Durch die Verwendung

von Kontrastmittel und einer farbigen

Gefäßdarstellung lässt sich die Diagnostik

noch wesentlich verfeinern. Zur

weiteren Abklärung positiver Tast- oder

Schallbefunde werden das rektale MRT

mit Spektrographie sowie das Cholin-PET

eingesetzt. Schließlich ist die Bestimmung

des prostaspezifische Antigens (PSA) zu

erwähnen, für das eine Erkennungsrate

für das Prostatakarzinom (positive predictive

value) von 2,2% bis 33% ermittelt

wurde (15).Also auch dieser Test hat

klare Limits, sowohl in Bezug auf seine

Sensitivität als auch Spezifität. So wurde

in einer Untersuchung bei etwa 20% der

Patienten mit durch Biopsie nachgewiesenem

Prostatakarzinom ein PSA-Wert

von < 4,0 ng/ml gefunden (17). Auf der

anderen Seite gibt es viele falsche positive

Resultate, wenn PSA zur Früherkennung

des Prostatakarzinoms eingesetzt wird.

Die meisten Untersuchungen in dieser

Richtung haben ergeben, dass nur etwa

ein Drittel der Patienten mit PSA-Werten

> 4,0 ng/ml tatsächlich auch ein Karzinom

der Prostata haben. Bei der Bewertung

des PSA-Wertes sollte man altersspezifische

Normalbereiche beachten und

nicht mehr die früher generell gebräuchlichen

4 ng/ml als Obergrenze für den

Normalbereich ansetzen.

Besonders problematisch ist der Aussagewert

des PSA-Wertes im Bereich

von 4,0–10,0 ng/ml, in der so genannten

Grauzone. Hier wurden in letzter Zeit

verschiedene Versuche unternommen,

dem PSA-Wert höhere Aussagekraft zu

verleihen. So z. B. durch Bestimmung des

„freien“ und „gebundenen“ PSA. Jeder

Patient hat ein ganz bestimmtes Verhältnis

dieser beiden PSA-Formen im Blut,

in Abhängigkeit davon, ob seine PSA-

Wert-Erhöhung durch das Prostatakarzinom

oder durch die gutartige Hyperplasie

hervorgerufen wird. Männer mit Prostatakarzinom

neigen dabei zu einem

abnorm niedrigen Verhältnis von freiem

zu gebundenem PSA.

Für die verbesserte Beurteilung frühzeitiger

Metastasierung sind kürzlich

weitere Diagnose Methoden eingeführt

worden: Mit der Cholin-PET ist es möglich,

artspezifisch die Ausbreitung der

Krankheit zu erkennen. Mit einem Blut-

Anzeige Plus

38


PROSTATAKARZINOM

test dem RT-PCR-Test kann man PSAsezernierende

Zellen in der Blutbahn

entdecken, was ebenfalls für eine metastasierende

Erkrankung spricht. Egal wie

gut ein effektives „Screening“ bzw. die

Früherkennung eines Prostatakarzinoms

auch ist, eines wird deutlich: Wir brauchen

dringend den Nachweis, dass die

Behandlungsmethoden, die zur Behandlung

des Prostatakarzinoms eingesetzt

werden, auch wirklich die Sterberate dieser

Krankheit verringern. Ein solcher

Nachweis ist nur durch prospektive Studien

möglich, in denen bei Männern mit

Prostatakarzinom, entweder behandelt

oder unbehandelt, durch langes followup

die krebsbedingte und generelle Mortalität

bestimmt wird. Solche Untersuchungen

sind in Schweden angelaufen

und bereits ausgewertet worden. In den

USA werden seit 1994 etwa 2.000 Männer

in dem so genannten PIVOT-Trial

(Prostatectomy Versus Observation for

Clinically Localized Carcinoma of the

Prostate) (21) randomisiert,um herauszufinden,

ob radikale Prostatektomie bei einem

auf die Prostata beschränkten Karzinom

auch wirklich kurativ ist und damit

die krebsbedingte Mortalität für diese Patienten

verringern kann. Es sieht aber

ganz danach aus, dass eine Prostatektomie

die Überlebenszeiten der Patienten

nicht verlängern.

Zusammenfassend sollte man daher mit

einer Empfehlung zum „Screening“ für

das Prostatakarzinom eher zurückhaltend

sein. Erst nach sorgfältiger Betrachtung

des allgemeinen Gesundheitszustandes

des einzelnen Patienten, seines biologischen

und chronologischen Alters, seiner

generellen Lebenserwartung unter Berücksichtigung

aller Begleiterkrankungen,

und schließlich sozialer wie auch

ökonomischer Faktoren sollte entschieden

werden. Wenn dann nach Aufklärung

des Patienten gemeinsam entschieden

wird, dass eine Vorsorgeuntersuchung

in seinem besten Interesse ist,

sollte man die digitale rektale Untersuchung

durchführen und einen aktuellen

PSA-Wert bestimmen und eventuell auch

die anderen o.g. weiterführenden diagnostischen

Maßnahmen.Massen-„Screening“

für das Prostatakarzinom mittels DRU

und PSA ist gegenwärtig weder praktikabel

noch sinnvoll; die Notwendigkeit

der Vorsorgeuntersuchung sollte im Einzelfall

d.h. bei erhöhtem Risiko durch familiäre

Belastung, bei PSA-Werten in der

Grauzone und bei verdächtigem Tastbefund

jeweils mit dem Patienten besprochen

werden.

26

2/2008

Stanzbiopsie: ja oder nein?

Die Stanzbiopsie der Prostata wird von

Schulmedizinern im Allgemeinen dann

empfohlen, wenn entweder ein pathologischer

Tastbefund bei der DRU oder

ein erhöhter PSA-Wert (> 4,0 ng/ml) im

Blut beim Patienten entdeckt werden.

Gewöhnlich werden vier bis sechs Gewebszylinder

aus der Prostata für die pathologische

Beurteilung entnommen.Wie

bei jedem anderen Krebs stellt die histologische

Bestätigung der Diagnose auch

beim Prostatakarzinom eine entscheidende

Voraussetzung für die Planung der Behandlungsstrategie

dar. Ob dies sinnvoll

ist oder nicht wurde schon erörtert. Wegen

des fehlenden Nachweises der kurativen

Wirksamkeit der gegenwärtig praktizierten

Behandlungsmethoden macht

sich auch in zunehmendem Maße Skepsis

bezüglich der Notwendigkeit der Biopsie

breit. Wenn man von den unmittelbaren

Gefahren der Biopsie, wie Blutung durch

Verletzung umliegender Gewebsstrukturen

und Infektion einmal absieht, da Antibiotika,

Vorbeugung und Ultraschallkontrolle

(TRUS) zur korrekten Lage der

Biopsienadel diese Komplikationen stark

reduziert haben, so bleiben dennoch zwei

wichtige Fragen zur Beantwortung offen:

1. Schließt ein negatives Biopsieresultat

ein Prostatakarzinom aus?

Prinzipiell kann diese Frage mit ja beantwortet

werden. Wenn z.B. die Gewebeprobe

aus einem durch 3D-Ultraschall

als verdächtig erkannten Bezirk der Prostata

entnommen wird, der in Wirklichkeit

Prostata-Hyperplasie enthält, und einen

halben Zentimeter außerhalb des als

verdächtig erkannten Bezirkes ein kleines,

noch nicht erkennbares Karzinom

wächst, dann ist die Biopsie als diagnostische

Maßnahme verfehlt. Eine noch höhere

Anzahl solcher falsch negativen Resultate

wird man bei der Biopsie mittels

so genannter „Fine needle aspiration“-

Technik erwarten können, da hier die

Führung der Nadel durch bildgebende

Verfahren nicht kontrolliert wird und das

zelluläre Aspirat schlechter zu interpretieren

ist als der Gewebezylinder aus der

Stanzbiopsie. Bedenken sollte man auch,

dass durch die Biopsie eine Verletzung

der Prostata vorgenommen wird, das

führt zu Entzündung und zur Freisetzung

von Wachstumshormonen, die zur Beschleunigung

des lokalen Wachstums des

Krebses in der Prostata führen können.

Durch die Biopsie werden vorhandene

Prostatkarzinome nur in 40–60% gefun-

den, d.h in 40% kann man auch bei vorliegend

eine Karzinoim einen falsch negativen

Wert erhalten und dies birgt die

Gefahr in sich, dass der Patient sich in falscher

Sicherheit wiegt.

2. Kann durch die Biopsie der lokalisierte

Krebs der Prostata verstreut werden?

Ob Biopsien zur Verschleppung von

Krebszellen oder gar zur Metastasierung

beitragen können, ist weit schwieriger zu

beantworten, da keine verlässlichen Untersuchungen

vorliegen.Allerdings haben

so berühmte Urologen wie Patrick C.

Walsh et al. bereits 1991 auf die Gefahr

der metastatischen Aussiedlung durch Nadelbiopsie

der Prostata hingewiesen (22).

Tumoraussaat erfolgt z.B. fast regelmäßig

innerhalb des Stanzkanals beim oder

nach dem Zurückziehen der

Biopsienadel. Im günstigsten

Fall bleiben die dabei losgerissenen

Krebszellen innerhalb

der Prostatakapsel.

Man kann sich aber

leicht vorstellen, dass

Krebszellen durch die

Gewebsverletzung und

die damit verbundene

Blutung, Entzündung

und dem Heilungsprozess

die Prostata verlassen

und entweder im lymphatischen

System oder in der Blutbahn

enden. Dies wurde vor kurzem

auch durch immunzytologische

Untersuchungen sowie durch In-situ-

DNS-Hybrid-Technologie von Polascik

et al. (23) bestätigt. Wenn das Immunsystem

des Patienten nicht in der Lage ist,

solche durch Biopsie freigesetzten Karzinomzellen

zu identifizieren und abzutöten,

können sich daraus Metastasen entwickeln.

Zurzeit ist also keine endgültige Aussage

darüber möglich, wie groß der Einfluss

der Biopsie auf die Metastasierung

von Prostatakarzinomen ist. Immer mehr

aufgeklärte Patienten, die zur Abklärung

eines erhöhten PSA-Wertes schließlich

in unser biomedizinisches Prostatazentrum

kommen, lehnen jedoch auf Grund

dieser Unsicherheit die Biopsie ab und

wir unterstützen sie dabei, insbesondere

dann, wenn sich keine chirurgischen Konsequenzen

ergeben würden. Da für eine

sichere Diagnose jedoch stets die histologische

Begutachtung gefordert wird,

befinden sich Patient und Arzt gewissermaßen

in einer Zwickmühle. Ein Kompromiss

ist dann vielleicht eine engma-


schige Kontrolle, die die o.g. Untersuchungen

wie TRUS, Choli/PET, Umstellung

des Lebensstils sowie Einleitung einer

Primärprävention, durch die nicht nur

die körpereigene Abwehr des Patienten

verbessert wird, sondern durch Naturstoffe

auch eine Redifferenzierung bzw.

Abtötung von Krebszellen erreicht werden

kann.

Die verbesserte Aussagekraft neuer immunologischer

und molekularer Tests

(RT-PCR, DiaPat.) sowie nuklearmedizinische

und radiologische Untersuchungsmethoden

könnten in Zukunft

die Stanzbiopsie in speziellen Fällen unnötig

machen. Wenn z.B. Prostatakrebszellen

RT-PCR-Tests im Patientenblut

nachzuweisen sind, der DiaPat positiv

ist und im Cholin-PET ein aktiver

Herd in der Prostata oder sonst

wo nachweisbar ist, ist eine

Stanzbiopsie nicht absolut

notwendig. Die Gefahr,

einer Metastasierung

durch eine Stanzbiopsie

Vorschub zu leisten, ist

damit ausgeschaltet.

Beim DiaPat handelt

es sich um einen Test

der spezifische Proteome

im Urin nachweist,

diese sind sehr spezifisch

für ein Karzinom, fast wie

ein Fingerabdruck um können

daher mit höherer Sensitivität

und Spezifität als der PSA-Test

entscheiden ob ein Prostatakarzinom

vorliegt oder nicht. Auch der Nachweis

von erhöhten Cholinwerten in der Spektrografie

oder eine erhöhte Aufnahme

von radioaktivem Cholin in Prostatagewebe

können ein Prostatakarzinom

nicht nur wahrscheinlich machen, sondern

auch etwas über seine Lokalisation

und Ausdehnung aussagen. Wir haben

also Alternativen zur Biopsie.

Zusammenfassend lässt sich feststellen,

dass eine Stanzbiopsie nur unter strengster

Indikationsstellung durchgeführt

werden sollte, da sie möglicherweise eine

Metastasierung fördert. Blutung und Infektion

als unmittelbare Komplikationen

sind ebenfalls nicht selten.

Behandlungsdschungel

Bei keiner anderen Krebserkrankung

kommen so viele verschiedene Behandlungsmethoden

zum Einsatz wie beim

Prostatakarzinom. Dabei wissen wir heute

nicht einmal, ob auch nur eine dieser

Methoden imstande ist, das Leben der

betroffenen Patienten wirklich zu verlängern.

Verständlicherweise entstehen daraus

sowohl für Patienten als auch für

Ärzte Konflikte. Patienten stehen vor

dem Dilemma, sich für eine bestimmte

Behandlungsmethode zu entscheiden

oder abzuwarten. Ärzte sind oft befangen

und voreingenommen in ihrer Empfehlung.

So beharren Urologen seit Jahren

darauf, dass die radikale Entfernung

der Prostata die einzige, wirklich kurative

Behandlungsmethode darstellt (Goldstandard:

Radikale Prostatektomie). Zu

leicht wird dabei allerdings vergessen,

dass es für diese Behauptung keine ausreichenden

Beweise gibt und möglicherweise

eine Empfehlung zum Eingriff auch

von finanziellen Motiven beeinflusst

wird. Ähnlichkeiten in Hinsicht auf Voreingenommenheit

ergeben sich natürlich

auch für jede andere Behandlungsmethode,

ganzheitliche oder alternative Verfahren

eingeschlossen.

Die praktizierten Behandlungsverfahren

für das Prostatakarzinom werden in

zwei Gruppen unterteilt: kurative Verfahren

(Ziel: Heilung; Bedingung: Prostatakarzinom

auf die Drüse beschränkt)

und palliative Verfahren (Ziel: Linderung

von Symptomen bei metastasiertem

Prostatakarzinom). Als Sonderform

in der Behandlungsstrategie für das Prostatakarzinom

wird zunehmend auch das

so genannte „Watchful Waiting“ (beobachten

und abwarten) akzeptiert. Zu den

kurativen Behandlungsverfahren des

Prostatakarzinoms, das auf die Vorsteherdrüse

beschränkt ist, zählen nach wie

vor die radikale Prostatektomie und die

Bestrahlung. Obwohl weder für die operative,

noch für die Bestrahlungsbehandlung

Beweise vorliegen, dass sie im Vergleich

zu eher konservativen Therapien

einen zusätzlichen Überlebensvorteil für

Patienten erbringen, stehen diese Verfahren

an oberster Stelle in der Wertigkeit

für die meisten Therapeuten. „Watchful

Waiting“, d. h. ohne effektive Therapie

den Krebs zu beobachten, um dann

erst beim Auftreten von Symptomen zu

behandeln, wird immer noch ungern von

vielen Ärzten und den meisten Betroffenen

akzeptiert.Verständliche Ängste,wenn

man mit der Diagnose Prostatakarzinom

konfrontiert wird, zwingen oft zu sofortigem

Handeln.

„Watchful Waiting“ ist zwar eine auch

von Experten anerkannte Behandlungsstrategie,

für viele Patienten mit PCa aber

nicht akzeptabel. Da wir wissen, dass nur

PROSTATAKARZINOM

einer von acht Männern mit Prostatakarzinom

an den Folgen der Erkrankung

sterben wird, sollte man sich für die Entscheidung

wirklich Zeit nehmen, denn

die schulmedizinischen Methoden haben

irreversible Schäden zur Folge wie Impotenz

und Inkontinenz. Wenn also nur einer

von acht Männern mit PCa an dessen

Folgen stirbt, werden sieben möglicherweise

umsonst behandelt und müssen die

oben genannten Komplikationen akzeptieren.

Die Therapie stellt für sie keinen

Vorteil, sondern einen definitiven Nachteil

dar. Es gibt also keine Garantie dafür,

dass die gegenwärtigen Behandlungsmöglichkeiten

diesen Mann heilen oder

sein Leben verlängern würden. Aber wir

können heute immer besser voraussagen,

welcher der acht Männer eigentlich eine

aktive Behandlung braucht und welcher

nicht.

Radikale Prostatektomie

Vorbedingungen für eine radikale

Operation sind die histologische Diagnose,

ein auf die Prostata beschränktes

Karzinom (Stadium T1–T2), das Fehlen

von medizinischen Kontraindikationen,

eine voraussichtliche Lebenserwartung

des Patienten von mehr als zehn Jahren

und ein entsprechend aufgeklärter Patient.

Obwohl die operative Technik in

den letzten Jahren deutlich verfeinert

wurde, ist dieser Eingriff auch heute noch

mit einer nicht zu unterschätzenden intraoperativen

Mortalität (bis zu 3,0%)

sowie beachtlicher Morbidität verbunden.

Die drei wesentlichsten Spätfolgen sind

dabei dauerhafte Inkontinenz (bis 30%),

Impotenz (100%) und Ureterstrikturen

(5–15%). Die so genannte nervensparende

Operation hat zwar die Anzahl der

impotenten und inkontinenten Patienten

reduzieren können, für den Betroffenen

jedoch bedeuten diese Komplikationen

immer eine dramatische Verschlechterung

seiner Lebensqualität. Die Rezidivrate

nach erfolgter Radikaloperation wird

heute zwischen 35% und 65%, angegeben,

erkannt an einer PSA-Progression

innerhalb von fünf und zehn Jahren nach

der Operation (9, 26–31). Die große

Schwankungsbreite ist durch ungenaues

„Staging“ der Patienten bedingt. So wird

in etwa der Hälfte der Patienten mit PCa,

die sich einer radikalen Prostatektomie

unterziehen, festgestellt, dass sich das Karzinom

bereits außerhalb der Prostatakapsel

befindet und damit eine Metastasierung

wahrscheinlich ist. Inwieweit Metastasierung

durch Biopsie oder den

2/2008 27


PROSTATAKARZINOM

chirurgischen Eingriff selbst hierbei eine

Rolle spielt, kann bisher nicht sicher

gesagt werden, spielt aber eine nicht zu

übersehende Rolle. Eine Verbesserung

des Staging lässt sich durch CT, MRT, das

Cholin-PET und eine endorektale spektroskopischeMagnetresonanzuntersuchung

(MRT-Spect) erreichen.

Beim Cholin-PET wird radioaktives

Cholin gespritzt, welches relativ spezifisch

von Prostatkarzinomzellen aufgenommen

wird. Mit einer Gammakamera

ist man dann in der Lage, ausreichend

große Ansammlungen von Krebszellen

auch außerhalb der Prostata sichtbar zu

machen. Die endorektale MRT kann besser

als die Computertomographie und das

reguläre MRT zwischen Krebs und Hyperplasie,

Nekrose oder Post-Biopsieblutung

in der Prostata unterscheiden (32,

33) und ist deshalb in den letzten Jahren

zu einer wertvollen Zusatzuntersuchung

geworden, insbesondere, wenn sie mit einer

Spektrographie kombiniert wird, bei

der eine Anreicherung von Cholin, welches

typisch für PCa ist, nachgewiesen

wird.

28

Praxishinweise zur Problematik

der radikalen Prostatektomie

Übereilte Entscheidung zur Operation

ist gefährlich; Patientenberatung und

Aufklärung sollte sorgfältig und verantwortungsbewusst

durchgeführt werden.

Bewertung des Krankheitsstadiums kann

unter Hinzuziehen des DiaPat, der Cholin-PET-CT

(Diagnose von Krebsgewebe

außerhalb der Prostata) und spektroskopisches,

endorektales MRT verbessert

werden.

2/2008

Bestrahlung

Bestrahlung kann grundsätzlich von

außen (z. B. external beam radiation)

oder aber von innen, d. h. durch Einbringen

von radioaktivem Material in die

Prostata (Brachytherapie, interstitielle

Bestrahlung, „Seed“-Implantation) erfolgen.

Als kurative Behandlung des

Prostatakarzinoms im Stadium T1-T3

akzeptiert, vermeidet die externe Bestrahlung

(66–72 Gy zur Prostata und

45–50 Gy zu den Beckenlymphknoten)

den chirurgischen Eingriff und die damit

verbundene Morbidität. Allerdings ist

bei der alleinigen externen Bestrahlung

mit einer hohen Rezidivrate (über 80%)

innerhalb von fünf Jahren zu rechnen.

PSA-Wert-Überwachung und wiederholte

Biopsie nach der Bestrahlung scheinen

dies zu belegen (34,35). Vergleichende

Untersuchungen zwischen externer Bestrahlung

und radikaler Operation, die eine

klare Überlegenheit des chirurgischen

Eingriffs belegen würden, liegen jedoch

nicht vor.Wie für den operativen Eingriff,

so gelten auch für die Bestrahlungsbehandlung

bestimmte Vorbedingungen.

Diese sind: histologisch nachgewiesener,

auf die Prostata beschränkter Krebs, eine

ausreichende Lebenserwartung (> 10 Jahre),

Nichtvorhandensein von anderen Erkrankungen

im Bereich des urogenitalen

Systems, Nichtvorhandensein von Darmerkrankungen

und ein aufgeklärter Patient.

Die Bestrahlungstechnik hat sich in den

letzten Jahren deutlich weiterentwickelt

von der Kobalt-Bestrahlung mit oftmals

schwerwiegenden Nebenwirkungen zum

Linear-Beschleuniger, der durch so genannte

Konformationsbestrahlung

(three-dimensional conformal radiation

imaging) die strahlenbedingten Nebenwirkungen

deutlich reduzieren kann.

Trotz dieses technischen Fortschritts ist

die Bestrahlungsbehandlung auch heute

nicht nebenwirkungsfrei. Insbesondere

Impotenz (bis zu 50%) sowie Störungen

der Blasen- und Mastdarmfunktion (bis

zu 15%) sind die häufigsten Gefahren.

Bei der interstitiellen- oder Brachytherapie

verwendete man in der Vergangenheit

das radioaktive Jod-125, welches

anfänglich durch offene chirurgische Implantation,

später dann durch Nadeltechnik

vom Damm aus in die Prostata

verbracht wurde. In den Anfängen hatte

die Technik viele Probleme, wie z. B. Unterdosierung

und damit verbunden eine

hohe Rezidivrate, ungleiche Strahlenverteilung

wegen unausgeglichener Implantation

der radioaktiven „Seeds“ sowie

Komplikationen durch Verletzung oder

Strahlenschäden von Blase und Mastdarm.Verbesserung

in der Applikationstechnik

und Berechnung der optimalen

Dosis mittels Computermodellierung sowie

die Verwendung besserer radioaktiver

Isotope (Paladium-103 und Iridium-

192) haben dazu beigetragen, die Anfangsschwierigkeiten

zu überwinden.

Eine Studie von Blasko et al. weist sogar

aus, dass heute mehr Patienten nach Brachytherapie

innerhalb von sechs Jahren

frei von Rezidiven bleiben als nach radikaler

Operation oder externer Bestrahlung.

Gleichzeitig ist das Spektrum der

Nebenwirkungen nach Brachytherapie

geringer als bei der radikalen Prostatektomie

oder der externen Bestrahlung: In-

kontinenz tritt nur bei etwa 5% der Fälle

auf, und Impotenz wird nur von etwa

15–25% der Patienten unter 70 Jahre berichtet.

Noch bessere Behandlungsresultate

als mit der alleinigen externen oder

interstitiellen Bestrahlung scheint man

mit der Kombination beider Verfahren

zu bekommen.

„Watchful Waiting“

Dieses Konzept ist relativ neu in der Behandlungsstrategie

beim PCa. Dabei vereinbaren

Arzt und Patient bei gesicherter

Diagnose, dass zunächst keine invasive

Therapie erfolgt, sondern durch regelmäßige

rektale Untersuchung sowie Kontrollen

des PSA-Wertes, Sonogramm, MRT,

Knochenszintigraphie und CholinPET

das Krebswachstum verfolgt wird.

„Watchful Waiting“ wird vor allem bei

gut differenzierten und kleinen

Karzinomen, insbesondere bei

Männern mit einer Lebenserwartung

von weniger als

zehn Jahren in Betracht

gezogen. Für Männer mit

nicht tastbaren Tumoren,

bei denen der

Krebs durch PSA-Test

festgestellt wurde (Stadium

T1c), ist die „Abwartestrategie“

ebenfalls

als akzeptabel einzuschätzen,

sogar dann, wenn für

ihre Lebenserwartung mehr

als 15 Jahre angenommen wird.

Im Endeffekt jedoch ist „Watchful

Waiting“, wie auch die so genannten

kurativen Verfahren, mit einem Risiko

verbunden, welches von der Wachstumsrate

des Karzinoms und der aktuellen Lebenszeit

des Patienten abhängig ist. Chodak

et al. fanden bei Patienten mit gut differenziertem

und nicht metastasiertem

Prostatakarzinom, dass sich unter „Beobachten

und Abwarten“ eine krankheitsspezifische

Überlebensrate von 87%

innerhalb von zehn Jahren ergab.

Für immer mehr Männer sind diese

Zahlen so ermutigend, dass sie sich für

diese Strategie entscheiden, da ein etwas

verkürztes Leben mit guter Lebensqualität

dem Überleben mit Nebenwirkungen

wie Impotenz und Inkontinenz oft vorgezogen

wird. Noch intressanter wird

diese Strategie, wenn sie kombiniert wird

mit Lebensstiländerung sowie Ernährungsumstellung

und der chronischen

Einnahme von Naturstoffen mit präventiver

Wirkung und einer Hormonmodulation.


Hyperthermie

Seit langem ist bekannt, dass die Überwärmung

einen selektiven, zytotoxischen

Effekt auf Tumorgewebe hat. Zelldestruktion

erfolgt dabei im Tumorgewebe leichter

als im gesunden, da Tumorgefäße sich

nicht wie normale Gefäße bei Hitzeeinwirkung

erweitern können und es somit

im Tumorgewebe sehr leicht zur Überwärmung

kommt. Außerdem sind neoplastische

Zellen auch noch wärmeempfindlicher

als gesunde Zellen und metabolisch

schwach d.h durch Hyperthermie

gelingt es in realtiv kurzer Zeit Tumorzellen

in Apotose zu bringen. Als Zielorgan

für die Behandlung mit Wärme ist die

Prostata relativ gut geeignet, da sie entweder

durch die Urethra oder vom Rektum

her gut zu erreichen ist. Gegenwärtig

sind verschiedene Verfahren zur Hitzedestruktion

des Prostatakarzinoms

im Gebrauch: Mikrowellen-

(40) und Kurzwellenenergie

(41), Lasertechnologie (42)

und schließlich eine besondere

Form von Ultraschallenergie

(High Intensity

Focused Ultrasound)

(43). Wir

verfügen über eine

langjährige Erfahrung

mit der transurethrale

Radiofrequenz-Hyperthermie.

Bei dieser Therapie

wird nur das Krebsgewebe

zerstört, die gesunden Anteile

der Prostata und ihre

Funktion bleiben voll erhalten d.h. Inkontinenz

oder Impotenz treten nicht

auf. Diese sanfte und nebenwirkungsarme

Therapie ist hinsichtlich der Langzeitergebnisse

vergleichbar mit allen anderen

Therapieverfahren. Über unsere zehn

Jahresstatistik an mehreren Hundert Patienten

werden wir an anderer Stelle berichten.

Cryotherapie

Der Gedanke, Krebszellen in der Prostata

durch Vereisen abzutöten, geht auf

Gonder et al zurück, die bereits 1964 versuchten,

mit dieser Methode das Prostatakarzinom

unter Erhaltung von Struktur

und Funktion des umliegenden

Gewebes zu beseitigen. Die heute praktizierte

Methode basiert auf der Anwendung

von flüssigem Stickstoff, welcher

durch in die Prostata eingebrachte Nadeln

zirkuliert. Dabei werden um die Nadelspitze

Temperaturen von –180° bis

–190° Celsius erreicht und die Zellen des

umliegenden Gewebes durch Bildung

von Eiskristallen zerstört. Obwohl das

Ausmaß der Gewebsdestruktion mittels

rektaler Ultraschallsonde während der

Prozedur ständig überwacht wird, sind

Komplikationen bei dieser Behandlungsmethode

häufig.Außerdem werden

sowohl gesunde als auch kranke Gewebsanteile

zerstört und damit im Gegensatz

zur transurethhralen Thermotherapie

die Funktion der Prostata nur teilweise

erhalten

Hormon-Ablationsbehandlung

Androgenablation, entweder medikamentös

oder durch Orchiektomie, ist zur

wichtigsten Behandlungsmethode bei

metastasierendem Prostatakarzinom geworden.

Etwa 80% der Patienten zeigen

dabei eine initiale Besserung ihrer Symptome,

weiterhin eine prompte Abnahme

der PSA-Werte und oftmals eine nachweisbare

Reduzierung der Tumormasse,

sowohl in der Prostata als auch in den

Metastasen. Allerdings hält dieser positive

Effekt nicht sehr lange an, da durch

klonale Selektion vermehrt hormonunabhängige

Krebszellen entstehen, die

sich der hormonablativen Therapie entziehen

und eine schlechte Prognose für

den Patienten bedeuten.Weniger als 30%

solcher hormonrefraktär gewordenen Patienten

überleben fünf Jahre.

Ein anderer Weg, eine permanente Androgen-Ablation

zu erzeugen, ist die chirurgische

Kastration, welche als ambulanter

chirurgischer Eingriff durchgeführt

werden kann und eine sehr geringe Morbidität

besitzt. Mehr als 75% der betroffenen

Männer entscheiden sich jedoch

gegen diese Operation und wählen die

chemische Kastration mittels LHRH-

Agonisten (luteinizing hormone-releasing

hormone). Der bekannte kurzzeitige Anstieg

des Testosteronspiegels beim Beginn

der Behandlung mit LHRH-Agonisten

führt bei diesen Patienten oftmals zu

einer vorübergehenden Steigerung des

Tumorwachstums (tumor flare) und sollte

durch Vorbehandlung mit einem Antiandrogen

verhindert werden. Das Spektrum

der Nebenwirkungen ist für beide

Methoden der Hormonablation gleich:

totaler Verlust der Libido, erektile Impotenz,

Verringerung der typisch männlichen

Körperbehaarung. Weder die chirurgische

noch die chemische Kastration

können das in den Nebennieren gebildete

Androgen beeinflussen. Harper et al.

haben gefunden, dass adrenale Androgene

für bis zu 20% des in der Prostata

PROSTATAKARZINOM

nachzuweisenden Dehydrotestosterons

verantwortlich sind. Ob diese von der

Nebenniere stammenden Androgenvorstufen,

so wie von Labrie et al postuliert,

wirklich für die Entwicklung von Hormonresistenz

und Aufrechterhaltung des

Krebswachstums verantwortlich sind, ist

bis heute nicht entschieden. Allerdings

beweisen immer mehr klinische Studien

eine verbesserte Wirksamkeit für die hormonablative

Therapie und damit verbundene

Verlängerung der Überlebenszeit,

wenn Orchiektomie oder LHRH-

Agonisten mit einem Antiandrogen, wie

z. B. Flutamid oder Biculatamid (Casodex)

kombiniert werden. Eine solche

komplette hormonelle Blockade hat jedoch

auch den Nachteil zusätzlicher Nebenwirkungen,

wie z.B. Diarrhöe, Gynäkomastie

und Hitzewallungen.

Zusammenfassend kann man feststellen,

dass sowohl Arzt als auch Patienten

sich gleichermaßen in einem Dilemma

befinden, das sich aber eigentlich immer

lösen lässt. Das alt überlieferte Dogma

vom Goldstandard der radikalen Operation

als einzig kurative Behandlung für

das Prostatakarzinom lässt sich nicht

mehr halten. Behandlungstechniken, die

weniger drastisch sind und geringere Nebenwirkungen

haben, finden immer mehr

Einsatz. Verlässliche diagnostische Verfahren

zur besseren Selektion von Patienten

für die „Watchful Waiting“-Strategie

stehen uns heute zur Verfügung.

Eine enge Zusammenarbeit von allen

Therapeuten im Interesse des betroffenen

Patienten ist heute wichtigstes Ziel –

auch die Einbeziehung von alternativen

Methoden ist sehr nützlich. Vielleicht ist

der Ansatz der konventionellen und von

vielen Urologen immer noch vertretenen

Meinung nicht ganz richtig. Tumor

ist eben nicht gleich Tumorerkrankung,

und Beseitigung des Tumors bedeutet leider

nicht Heilung von der Krebskrankheit.

Vielleicht ist das Konzept falsch?

Holistisches Herangehen? Vorbeugen

durch Ernährung, biologische, pflanzliche

und chemische Vorbeugung sowie Hyperthermie

sind die Alternativen.

Literatur beim Verfasser

Dr. Friedrich R. Douwes

Klinik St. Georg

Rosenheimer Straße 6–8,

D-83043 Bad Aibling

Tel.: +49/8061/398-0, Fax: Dw -454

drdouwes1@aol.com

2/2008 29


HARNDRANGINKONTINENZ

Medikamentöse Therapie der Harndranginkontinenz

Univ.-Doz. Dr. Michael Rauchenwald

30

2/2008

Das Problem

Einer Harndranginkontinenz liegt eine

überaktive Blase mit unwillkürlichem

Harnverlust, laut International Continence

Society (ICS) auch als „nasse überaktive

Blase“ bezeichnet, zu Grunde.

Dies betrifft etwa ein Drittel der Patient-

Innen mit OAB (overactive bladder).

Meist leiden die PatientInnen unter einem

plötzlich auftretenden, nicht oder kaum

unterdrückbaren Harndrang, der meist

oder immer eine unwillkürliche, oft vollständige

Blasenentleerung zur Folge hat.

Da diese Art der Harninkontinenz durch

ihr größtenteils völlig unerwartetes Auftreten

viel schwerer zu kontrollieren ist als

eine besser abzuschätzende Belasstungsinkontinenz,

gehört die Dranginkontinenz

bei beiden Geschlechtern zu den

unangenehmsten Symptomen des unteren

Harntrakts (Lower Urinary Tract

Symptoms = LUTS). Sie führt mitunter

zu einer zunehmenden sozialen Einschränkung,

eventuell Isolation und in

weiterer Folge häufig zur Depression.

Prävalenz

Laut einer an der Gesundenuntersuchungsstelle

der Stadt Wien durchgeführten

Studie von Temml et al. sind in Österreich

in den jüngeren Altersstufen etwa

10–15%, über dem 60. Lebensjahr etwa

30% der Frauen und 20% der Männer

von OAB betroffen. Die Rate an begleitender

Inkontinenz nimmt beim männlichen

Geschlecht ab dem 40. Lebensjahr

von < 1% auf knapp 6% bei > 70-Jährigen,

beim weiblichen Geschlecht zwischen

dem 30. und 60. Lebensjahr konti-

nuierlich von etwa 2% auf > 10% zu, wobei

sich 80% dieser Menschen in ihrer

Lebensqualität beeinträchtigt fühlen.

Ursachen

Die Ätiologie der Dranginkontinenz

ist vielschichtig. Dabei spielt auch der

Alterungsprozess an sich eine wichtige

Rolle, wie obige Zahlen zur Prävalenz

der Dranginkontinenz belegen. Neben

den altersbedingten Veränderungen am

Detrusormuskel selbst können auch

zahlreiche Medikamente zur Überaktivität

der Blase beitragen. Eine Erhöhung

der Detrusorkontraktilität wird vor allem

durch parasympathomimetisch wirkende

Substanzen (acetylcholinähnliche wie

z.B. Betanechol bzw. Cholinesterasehemmer

wie Neostignin u.ä.), Prostaglandine,

α-adrenerge sowie β-adrenerge

Antagonisten, Metoclopramid und

Opioid-Antagonisten bewirkt, Digitalis

oder Diuretika können sekundär eine

Inkontinenz fördern.

Grundsätzlich besteht das Problem in

einem Missverhältnis zwischen (pathologisch

gesteigerter) Afferentierung und

(verminderter) zentralnervöser Hemmung

im Rahmen des die Blasenentleerung

kontrollierenden Detrusorreflexes.

Es handelt sich also um ein gestörtes

Gleichgewicht zwischen erregenden und

hemmenden Impulsen.

Vermehrte afferente Impulse können

durch Harnwegsinfekte,Tumoren, Fremdkörper,

eine infravesikale Obstruktion,

neurologische Erkrankungen, hormonell

(z.B. lokaler Östrogenmangel), durch Zu-

stände nach Operationen oder Bestrahlungen

im Bereich des kleinen Beckens,

aber auch psychogen bedingt sein.

Ein Defizit an zentralnervöser Hemmung

auf den Miktionsreflex kann grundsätzlich

bei allen neurologischen Erkrankungen

des ZNS bestehen.

Einen wesentlichen Faktor dürfte auch

die „alternde Blase“ an sich spielen. Histologisch

lassen sich eindeutig altersbedingte

degenerative Veränderungen im

Detrusormuskel nachweisen. Diese bedingen

eine verminderte Compliance, also

Elastizität der Blase, wodurch die Blasenkapazität

(bei Männern stärker als bei

Frauen) herabgesetzt wird. Harndrang

tritt verspätet auf, die Vormeldezeit ist

verkürzt und die hemmende Aktivität

vermindert, wodurch es zu einer höheren

Wahrscheinlichkeit des unwillkürlichen

Harnverlustes kommt, oft nur, weil der

Betroffene nicht mehr rechtzeitig die Toilette

erreicht.

Ein erster Harndrang tritt normalerweise

bei 150–250 ml Blasenfüllung, ein

starker Harndrang bei einer Blasenkapazität

von 350–450 ml auf.

Diagnostik

Die Abklärung einer Dranginkontinenz

umfasst neben einer ausgiebigen Anamnese

(mit Erfassung von Art und Dauer

der Harntraktsymptome, eventueller früherer

chirurgischer Eingriffe insbesondere

im kleinen Becken, der Mobilität,

des mentalen Zustandes und des sozialen

Umfeldes der PatientInnen, einer eventuellen

Komorbidität sowie der Medika-

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38


HARNDRANGINKONTINENZ

menten-, Sexual-, Geburts- und Stuhlanamnese),

eine klinische Untersuchung

einschließlich Reflexprüfung, vor allem

aber das Anlegen eines Miktionstagebuchs

über mindestens zwei Tage und

zwei Nächte. Eine Urinanalyse dient

zum Aufspüren eines Harnwegsinfektes,

eventuell mit Harnzytologie zum Ausschluss

eines Carcinoma in situ. Eine Ultraschalluntersuchung

der Blase mit

Restharnkontrolle ist ebenfalls obligat.

Optional können diese Untersuchungen,

vor allem wenn eine durch die Basisdiagnostik

eingeleitete Therapie nach

drei bis vier Wochen nicht erfolgreich

ist, durch eine Harnflussmessung, ein

Flow-EMG zum Ausschluss eines sogenannten

„dysfunctional voiding“ sowie

bei Bedarf durch eine Urodynamik ergänzt

werden. Die Urethrocystoskopie

erfolgt bei Verdacht auf Pathologien der

Harnröhre oder der Harnblase, durch

bildgebende Verfahren kann die Abklärung

des oberen Harntraktes erfolgen.

Bei Verdacht auf ein Blasenschmerzsyndrom

(früher interstitielle Cystitis) sollte

ergänzend ein Kaliumchlorid-Test durchgeführt

werden.

Wichtig zu erwähnen ist, dass bei therapierefraktärer

Drangsymptomatik (besonders

bei positiver Raucheranamnese)

an die Möglichkeit eines Blasentumors

gedacht wird und dieser durch eine Cystoskopie

ausgeschlossen werden muss.

32

2/2008

Therapie

Die Grundsäulen der Therapie stellen

die medikamentöse Behandlung in Kombination

mit einer Verhaltensmodifikation

dar.

Zu möglichen Verhaltensmodifikationen

zählen u.a. die Korrektur der Trinkund

Ernährungsgewohnheiten (Verzicht

auf die Blase reizende Getränke und

Nahrungsmittel), Medikamentenumstellung,

Miktionstraining, Toilettentraining,

Beckenbodentraining.

Vor allem bei älteren Patientinnen nach

der Menopause ist der Versuch einer lokalen

Östrogentherapie durchaus angezeigt.

Über eine gesteigerte Proliferation

des urethralen Epithels, die venöse Kongestion

in der Lamina propria der Harnröhre

und eine erhöhte α-adrenerge

Sensitivität kommt es laut mehreren

Untersuchungen innerhalb von sechs bis

zwölf Monaten zu einer Besserung einer

Drangsymptomatik in bis zu 70%.

Tabelle 1

Pharmakotherapie bei überaktiver Blase

Substanz Handelsname Dosierung Rezeptor-Affinität

Trospium Spasmolyt ® 20 mg 2x1 ähnlich für

Inkontan ® 15 mg 2x1 – 3x1, 30 mg 2x1 alle Subtypen

Oxybutinin Ditropan ® , Detrusan ® 5 mg 2x1 /2 – 3x1 moderat M3 > M2

Transdermal: Kentera ® 2 x wöchentlich auf Gesäß, Hüfte, Abdomen

Tolterodin Detrusitol ® 1 mg 2x1, 2 mg 2x1, 4 mg retard 1x1 alle Subtypen

Solifenacin Vesicare ® 5 mg 1x1, 10 mg 1x1 M3-selektiv

Im Rahmen des für die Detrusorkontraktion

primär verantwortlichen parasympathisch

cholinergen Systems spielen

vor allem die (muskarinartigen) M3-Rezeptoren,

die im glatten Muskel, in Drüsen

und Gehirn vorkommen und deshalb

für Blasenkontraktion, Darmmotilität,

Speicheldrüsen- und Tränensekretion sowie

Akkommodation zuständig sind, eine

Rolle. M2-Rezeptoren sind zwar mengenmäßig

deutlich in der Überzahl (Verhältnis

etwa 20:80), wirken aber nur indirekt

über Verstärkung der M3-Rezeptorwirkung

auf den Detrusor. Die

Lokalisation und die Eigenschaften der

Rezeptortypen bedingen auch die spezifischen

Wirkungen bzw. Nebenwirkungen

der hier wirkenden Medikamente

(Tab.1).

Die klassische Vorstellung der Wirkung

der Anticholinergika findet am efferenten

Schenkel des Reflexbogens statt und

besteht in einer Muskelrelaxation. Eine

noch höhere M2- bzw. M3-Rezeptorendichte

scheint sich aber in der Mucosa

und Submucosa zu finden. Über diesen

Weg kann es bei oraler Gabe zu einer

Hemmung afferenter Impulse kommen,

woraus sich eine Wirkung von Anticholinergika

auch beim imperativen Harndrang

bzw. bei der sensorischen Dranginkontinenz

erklären lässt.

Grundsätzlich unterscheiden sich die

Anticholinergika (Tab.1) in ihrer klinischen

Wirkung nur marginal, wesentlich

aber in ihrer Verträglichkeit. Etwa 60–

70% der PatientInnen profitieren von einer

anticholinergen Therapie. Die beste

Wirkung zeigt sich erfahrungsgemäß bei

überaktivem Detrusormuskel, keine Indikation

besteht bei einer Blasenkapazität

über 350 ml und Polyurie über 2,8 l/

Tag. Der Wirkungseintritt ist bereits nach

einer Woche zu erwarten, der tatsächliche

Erfolg ist aber erst nach acht bis zwölf

Wochen Therapiedauer endgültig zu beurteilen.

Ein bedeutender Faktor der anticholinergen

Therapie und hauptverantwortlich

für eine hohe Drop-out-Rate sind die

Nebenwirkungen, wobei hier mit 20–

30% Mundtrockenheit und 15–20% Obstipation

die wesentlichen genannt sind.

Weiters können Akkomodationsstörungen,

Tachykardie, Übelkeit und die Verschlechterung

eines Engwinkelglaukoms

auftreten. Im Vergleich zum Klassiker

Oxybutynin (Ditropan ® , Detrusan ® sowie

die diversen Generika) zeigt Tolterodin

(Detrusitol ® ) mit einem stärkeren Effekt

auf die Blase als auf die Speicheldrüsen

gewisse Vorteile. Während diese Substanzen

eine relativ ähnliche Affinität zu

allen Muskarinrezeptorsubtypen haben,

ist das neuere Solifenacin (Vesicare ® )

weitgehend M3-spezifisch, wodurch eine

bessere Verträglichkeit zu erwarten

ist. Das Auftreten von Nebenwirkungen

ist weiters abhängig von der Anflutungsbzw.

Resorptionsgeschwindigkeit einer

Substanz. Das Oxybutynin-Pflaster (Kentera

® ), welches zweimal wöchentlich auf

Gesäß, Hüfte oder Abdomen geklebt

wird, zeigt auf Grund der langsamen

Wirkstoffabgabe eine besonders gute Verträglichkeit,

ist allerdings erst nach Versagen

oraler Medikamente verschreibbar.

Insbesondere bei älteren Personen

sollte berücksichtigt werden, dass das

quarternäre Amin Trospiumchlorid (Spasmolyt

® , Inkontan ® ) aufgrund seiner lipophoben

Eigenschaften die Blut-Liquor-

Schranke in der Regel nicht passiert und

daher kaum zentrale Nebenwirkungen

in Form von Schläfrigkeit, Konzentrationsschwäche

bis zu Halluzinationen und

deliranten Zuständen, wie sie für das

stark liquorgängige orale Oxybutynin beschrieben

wurden, verursachen kann.

Oxybutinin weist eine hohe ZNS-Affinität

auf, Tolterodin und Solifenacin eine

deutlich geringere. Die orale Oxybutyningabe

sollte bei älteren PatientInnen

(> 70 Jahre) als obsolet angesehen werden.

Eine 2007 veröffentlichte Studie

zeigte, dass es bereits nach dreiwöchiger

Oxybutyningabe im Vergleich zu Placebo

zu einer messbaren Verminderung kognitiver

Fähigkeiten, vergleichbar einer

Alterung des Gehirns um zehn Jahre,

kommen kann. Trospiumchlorid wird

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38


HARNDRANGINKONTINENZ

vorwiegend renal eliminiert, während die

tertiären Amine hepatisch über das Cytochrom

P450 metabolisiert werden, wodurch

eine Interaktion mit vielen anderen

gängigen Medikamenten vorkommen

kann.

Weiters werden viele geriatrische PatientInnen

wegen einer beginnenden bzw.

manifesten Demenz mit Cholinesterasehemmern

behandelt. Anticholinergika

können deren Wirkung vermindern oder

sogar egalisieren. Da Trospiumchlorid die

Blut-Hirn-Schranke nicht passiert, sind

zentralnervöse Wechselwirkungen mit

Cholinesterasehemmern nicht zu erwarten.

Daher ist vor allem bei älteren

PatientInnen Trospiumchlorid als Mittel

der ersten Wahl anzusehen.

Als seltene Alternative können bei älteren

PatientInnen, wenn Anticholinergika

nicht vertragen werden oder eine

Kontraindikation besteht, auch trizyklische

Antidepressiva (Amitryptilin = Saroten

® ) versucht werden, da diesen eine

zentralnervöse anticholinerge sowie direkt

muskelrelaxierende und α-adrenerge

Wirkung zugeschrieben wird. Nebenwirkungen:

Tremor, Mattigkeit, orthostatische

Hypotonie,

Mundtrockenheit, Obstipation.

In speziellen Fällen, wie z.B. sekundärer

Dranginkontinenz infolge Obstruktion

bei Detrusor-Blasenhals-Dysfunktion,

können α-Rezeptorenblocker wie

Tamsulosin (Alna ret ® , Tamsu ® ), Doxazosin

(Prostadilat ® , Supressin ® ), Terazosin

(Uroflo ® ) oder bei Beckenbodenspa-

34

2/2008

stik (= Detrusor-Sphinkter-Dysfunktion)

Antispastika, wie Butylscopolamin (Buscopan

® ), Baclofen (Lioresal ® ), Tetrazepam

(Myolastan ® ) oder Tizanidin (Sirdalud

® ) versucht werden.

Bei Hinweis auf eine interstitielle Cystitis

kommen Instillationen mit Heparin,

Chondroitinsulfat (Gepan instill ® , früher

Uropol-S ® ) oder Hyaluronsäure (Cystistat

® ) sowie oral Pentosanpolysulfat (Polyanion

® ) in Frage.

Therapieresistente Fälle unter entsprechendem

Leidensdruck stellen eine

Indikation für weitere zum Teil invasivere

Maßnahmen dar: Diese sind die nichtinvasive

Neuromodulation, Botulinumtoxin-Injektionen

in den Detrusor, die

sakrale Neuromodulation und als letzter

Ausweg die Blasenaugmentation bzw.

alternativ eine Harnableitung.

Botulinumtoxin

Botulinumtoxin ist das stärkste bekannte

Nervengift: Ein Milligramm des

Toxins ist in der Lage, etwa 1.000–10.000

Individuen zu töten. Es wird von dem

grampositiven, stäbchenförmigen, sporenbildenden

Bakterium Clostridium

botulinum unter anaeroben Bedingungen

produziert, z.B. in hygienisch nicht

einwandfrei hergestellter Konservennahrung,

aber auch in Schinken, Fisch

und Würsten.

Das Toxin unterbindet die neuromuskuläre

Übertragung durch präsynaptische

Hemmung der Acetylcholinfreiset-

Combur-Test ® Streifen

Die 1. Wahl bei Harntest-Streifen

Combur-Test ® Harntest-Streifen

eignen sich besonders für ein schnelles

Screening von Leber-, Nierenerkrankungen,

Harnwegsinfekte, Diabetes

sowie Hämolysestörungen. Eine Früherkennung

dieser Erkrankungen hilft

Komplikationen vorzubeugen.

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Grippezeiten kommt es immer wieder

durch hohen Ascorbinsäuregehalt

im Urin zu falschen Werten.

Der Combur-Test ® berücksichtigt

Interferenzen wie Ascorbinsäure

und gibt die richtigen Werte aus.

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pathologische Werte zeigen eine

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ist daher immer klar und zuverlässig.

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zung, wodurch es zu einer Lähmung vom

schlaffen Typ kommt. Nach Monaten der

Inaktivierung wird durch proteolytische

Inaktivierung des Toxins und Bildung

neuer Fusionsproteine die Synapse wieder

funktionstüchtig. Bei nicht-neurogener

Detrusorüberaktivität werden zwar

die überaktiven Detrusorkontraktionen

durch die BTX-Therapie beseitigt, aber

die normale Detrusorkontraktion bleibt

als solche bestehen und die Patienten

können weiterhin ihre Blase spontan

entleeren.

Bei therapieresistenter überaktiver

Blase wird Botulinumtoxin A in einer

verdünnten Lösung auf transurethralem

Wege unter endoskopischer Kontrolle an

30–40 Stellen in den Musculus detrusor

injiziert. Der Wirkungseintritt erfolgt innerhalb

von 14 Tagen, die Wirkungsdauer

beträgt sechs bis neun Monate, mitunter

auch länger, dann ist eine neuerliche

Behandlung notwendig.

Nebenwirkungen durch die Botulinumtoxininjektionen

wurden bisher kaum

beobachtet, sie bestehen am ehesten aus

einer unerwünschten Schwäche anderer

Muskelgruppen durch Diffusion von injiziertem

BTX aus der Harnblase.

Abschließend muss erwähnt werden,

dass sich nur ein Drittel der PatientInnen

mit Inkontinenz mit ihrem Problem

an einen Arzt wenden. Ursächlich hierfür

sind Schamgefühl und/oder fehlende

Erwartungshaltung hinsichtlich einer

wirksamen Therapiemöglichkeit. Es ist

daher in vielen Fällen ein aktives Ansprechen

der Problematik von ärztlicher Seite

notwendig, um den PatientInnen eine Behandlung

ihres meist die Lebensqualität

beeinträchtigenden Leidens zu ermöglichen.

Nach initiierter Therapie ist eine

entsprechende Führung und Kontrolle

sowie bei Bedarf eine Therapieumstellung

bzw. -anpassung erforderlich, um der

hohen Drop-out-Rate zu begegnen und

entsprechenden Erfolg zu gewährleisten.

Literatur beim Verfasser

Univ.-Doz. Dr. Michael Rauchenwald

Donauspital – Sozialmedizinisches

Zentrum Ost der Stadt Wien

Abt. für Urologie und Andrologie

Langobardenstraße 122, A-1220 Wien

Tel.: +43/1/28 802-37 00

Fax-Dw: -37 80

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Laktobazillenmangel oder Pilzinfektion?

Brennen und Juckreiz in der Scheide?

Vermehrter Ausfluss? Jede dritte Frau

leidet an einer gestörten Scheidenflora.

Symptome, die der Pilzinfektion ähnlich

sind. „Die Ursache von unangenehmen

Beschwerden im Intimbereich ist oft

Laktobazillen-Mangel“, so Univ.-Prof.

Dr. Armin Witt, Facharzt für Frauenheilkunde

und Geburtshilfe und Gründer

des Akutservices „Gyninfekt“ (www.

gyninfekt.at). „Leider wird Laktobazillenmangel

zu 50 Prozent nicht erkannt

und als Pilzinfektion behandelt.“ Daher:

Nur die genau mikroskopische Untersuchung

eines Abstrichs bringt Klarheit.

Zur Behandlung von Laktobazillen-

Mangel eignen sich Gynophilus Scheidenkapseln,

die den Lactobacillus casei

rhamnosus in sehr hoher Anzahl enthalten.

Er ist besonders robust, vermehrt

sich schnell, „besetzt“ die Scheidenwand

und bekämpft viele verschiedene Krank-

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Scheideninfektionen, im Urlaub,

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nellen Veränderungen wie Schwangerschaft

und Wechsel, können diese Scheidenkapseln

als Schutz gegen schädliche

Bakterien und Pilze prophylaktisch eingesetzt

werden. Die Kapseln können bei

Raumtemperatur gelagert werden.

Die häufigste Ursache einer gestörten

Scheidenflora ist jedoch eine übertriebene

Intimpflege. Herkömmliche Lotionen

und -sprays sind zu aggressiv, reizen die

empfindliche Haut der Scheide zusätzlich.

Daher sollten empfindliche Frauen

zur Intimpflege nur Wasser und milchsäurehaltige,

seifenfreie Pflegepräparate

(wie Lactamousse aus der Apotheke)

benutzen.

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2/2008 35


NIERENZELLKARZINOM

Neue Therapien des metastasierten

Nierenzellkarzinoms

ao. Univ.-Prof. Dr. Richard Zigeuner

Nach der Ära der Immuntherapie des

metastasierten Nierenzellkarzinoms mit

enttäuschenden Ergebnissen bei gleichzeitig

hoher Toxizität brach im Jahr 2005

ein neues vielversprechendes Zeitalter

an. Nach Vorliegen von vielversprechenden

Phase-III-Studienergebnissen wurde

die antiangiogenetische Therapie, zuvor

schon bei anderen Tumorentitäten erprobt,

auch für das metastasierte Nierenzellkarzinom

etabliert. Der gemeinsame

Nenner der verschiedenen Vertreter dieses

neuen Wirkprinzips ist die Hemmung

der Tumorangiogenese, entweder durch

direkte Blockade der Zellmembranrezeptoren

mittels monoklonaler Antikörper

oder durch Inhibierung der rezeptorabhängigen

Tyrosinkinasen und damit Unterbindung

der Signaltransduktion auf

zytoplasmatischer Ebene.

Gleich drei neue Substanzen ließen

beim Kongress der „American Society

of Clinical Oncology“ (ASCO) im Juni

2006 mit Phase-III-Daten aufhorchen.

Einerseits konnte bei 903 Patienten in

der TARGET-Studie von Tim Eisen et

al. für Sorafenib (Nexavar ® ) eine Verdoppelung

des progressionsfreien Überlebens

(PFS) im Vergleich zu Placebo

von 12 auf 24 Wochen nach vorangegangener

Immuntherapie nachgewiesen

werden.Andererseits wurde von Motzer

et al. für Sunitinib (Sutent ® ) im First-line-Ansatz

im Vergleich zu Interferonalpha

an 750 Patienten ebenfalls eine

Verdoppelung des PFS, diesmal von fünf

auf elf Monate, gezeigt. Dieser Vorteil

war auch in bei einer aktuellen Auswertung

der Studie, präsentiert beim ASCO

2007, quer durch alle drei vom Memori-

36

2/2008

al Sloan Kettering Cancer Center (MS-

KCC) definierten Risikogruppen nachweisbar.

Dieses Risikoprofil, das sich

ausschließlich auf bereits metastasierte

Patienten bezieht, beinhaltet Parameter

wie Resektion des Primärtumors, Allgemeinzustand

(gemessen mittels Karnowsky-Index),

Hämoglobin, korrigiertes

Serumkalzium und LDH.Aus diesen

wird ein Score errechnet, wonach eine

Einteilung in favorable, intermediate

und poor risk getroffen wird.

Handelt es sich bei den beiden oben

genannten Substanzen um orale Therapieformen,

so ist der dritte im Bunde,

Temsirolimus (Torisel ® ), ein parenteral

zu applizierendes Medikament, welches

von Hudes et al. in der prognostisch besonders

schlechten Poor-risk-Gruppe an

über 600 Patienten im Vergleich zu Interferon-alpha

erprobt wurde. Dabei

zeigt sich eine Verbesserung des medianen

Gesamtüberlebens von sieben auf

elf Monate durch Temsirolimus.

Beim ASCO-Kongress 2007 kam eine

vierte Substanz ins Spiel, die in einer großen

Phase-III-Studie einen positiven Effekt

zeigte: Bevazizumab (Avastin ® ), ein

Antikörper gegen den VEGF-Rezeptor

und daher parenteral zu applizieren,

wurde von Escudier et al. in Kombination

mit Interferon-alpha versus Placebo

plus Interferon-alpha als First-line-Therapie

evaluiert. 649 Patienten wurden

eingebracht, es zeigte sich eine Verbesserung

des medianen PFS von 7,6 auf 12,9

Monate in der Favorable-risk und von

4,5 auf 10 Monate in der Intermediaterisk-Gruppe

zugunsten der Avastin-In-

terferon-Kombination. Lediglich die

Poor-risk-Gruppe konnte von der Avastin-Therapie

nicht profitieren.

Was tut man nun im Falle

einer Progression unter

laufender Therapie?

Aus oben genanntem geht hervor, dass

die Patienten dann außerhalb von kontrollierten

Studien mit einer anderen

Substanz behandelt wurden. Die publizierte

Datenlage hierzu ist allerdings bisher

dürftig. Eine retrospektive, nicht randomisierte

Serie von 90 Patienten zeigte

ein Ansprechen beim Wechsel von Sorafenib

auf Sunitinib und umgekehrt, mit

einem PFS von vier bis sechs Monaten

nach dem Wechsel. Dies ist insofern

überraschend, da beide Substanzen Multikinase-Inhibitoren

sind, die zumindest

teilweise dieselben Targets hemmen. Erklärbar

ist diese Beobachtung am ehesten

dadurch, dass jede Substanz für sich

noch weitere, bislang nicht bekannte

Faktoren blockiert. Der tatsächliche Effekt

einer sequentiellen Therapie bedarf

jedoch noch der Bestätigung durch Phase-

III-Studien.

Sowohl Sorafenib als auch Sunitinib

werden derzeit noch in sogenannten „expanded

access trials“ evaluiert. Diese

gaben jenen Patienten, welche aufgrund

strikter Ein- und Ausschlusskriterien

nicht in eine randomisierte Studien

passten, die Möglichkeit, vor Zulassung

der Medikamente diese Therapien zu

erhalten. Vom streng wissenschaftlichen

Standpunkt sind diese Studien zwar nur

eingeschränkt beurteilbar, andererseits


epräsentieren sie genau die tägliche klinische

Praxis, mit der wir täglich außerhalb

von Studien umgehen müssen.Aufgrund

der Größe dieser beiden Studien

(2.500 bzw. 4.500 Patienten) sind jedoch

trotz sehr heterogener Patientenpopulationen

interessante Subgruppenanalysen

zu erwarten. Diese stehen derzeit aus,

soweit die Datenlage aktuell ausgewertet

ist, dürften sich beide Substanzen bei

einem PFS von etwa neun Monaten einpendeln,

diese Daten sind allerdings

vorläufig.

Auf die Fülle von ebenfalls am ASCO

2007 präsentierten Phase-II-Studien,

welche teils mit Kombinationstherapien

der genannten Substanzen, teils mit neuen

Pipelineprodukten arbeiten, kann hier

nicht eingegangen werden, es ist jedoch

in Zukunft eine Reihe weiterer Substanzen

zu erwarten.

Sie werden sich fragen, warum immer

nur vom PFS die Rede ist, und nicht vom

Gesamtüberleben, das letztlich für die

betroffenen Patienten das einzig Ent

sachen. Zum einen muss heute jede prospektiv

randomisierte Studie eines onkologischen

Präparates ein Cross-over-Design

aufweisen. Das bedeutet, dass jeder

Patient, der in der Kontrollgruppe einen

Progress erleidet, automatisch die zu erprobende

Therapie erhält. Zum anderen

werden Patienten, die in der Verum-

Gruppe progredient werden, dann aus

der Studie genommen und anschließend

mit einer anderen Substanz weiterbehandelt.

Diese multiplen sequentiellen Therapieansätze

beeinflussen additiv das

Gesamtüberleben so, dass dieses letztlich

keiner Einzelsubstanz mehr zugeordnet

werden kann, sondern aus der

Summe der multimodalen Therapie resultiert.

Daher war auch die einhellige

Schlussfolgerung beim ASCO 2007, dass

nur das PFS einen verlässlichen Studienendpunkt

darstellen kann. Dies ist auch

der Grund, warum ich auf die früher

meist gebräuchlichen Remissionsraten

mangels Platz nicht eingehe.

Aus oben genannten Gründen ergibt

sich, dass ein Überlebensvorteil nur

durch indirekte Vergleiche mit historischen

Kollektiven vor Einführung der

neuen Therapien möglich, aber eben darum

nur bedingt interpretierbar ist. Lag

das mediane Überleben von Patienten

mit metastasiertem Nierenzellkarzinom

historisch bei unter einem Jahr, konnte es

durch die Immuntherapie um bescheidene

drei Monate auf 14 bis 15 Monate

gehoben werden. Hierzu trägt allerdings

auch bei, dass in zwei großen randomisierten

Studien alleine die Resektion des

Primärtumors bei bereits metastasierten

Patienten bereits eine Verbesserung des

Überlebens von einigen Monaten zeigen

konnte. Seit Einführung der neuen Substanzen

dürfte nach vorsichtigen Schätzungen

und unter Berücksichtigung oben

genannter Faktoren, auch unter Zuhilfenahme

sequentieller und multimodaler

Therapieansätze, das mediane Gesamtüberleben

in einem Bereich von zwei

Jahren, vielleicht auch darüber, liegen.

Dies ist zwar von der Vision einer Heilung

oder auch Überführung in eine

chronische, nicht tödliche Erkrankung

noch weit entfernt, aber immerhin ein

Fortschritt, der noch vor wenigen Jahren

undenkbar schien.

Nebenwirkungen

Nun, bekanntlich gibt es kein Licht

ohne Schatten.Wo eine Wirkung, da auch

Nebenwirkungen. Die Angiogenese, von

Metastasen aufgrund des eigenen Bedarfs

hochreguliert um die proliferierenden

Tumorzellen ernähren zu können,

spielt auch unter physiologischen Bedingungen

im Organismus eine Rolle, woraus

sich zum Teil das Nebenwirkungsprofil

erklärt. Zwar ist eine Toxizität des

Grades 3 bis 4, die zu stationärer Behandlung

oder gar zu Dauerschäden oder

Tod durch die Therapie führt, selten, jedoch

gibt es eine nicht unerhebliche Toxizität,

welche die Lebensqualität nicht

selten auch beeinträchtigt.

Das Hand-foot-Syndrom, charakterisiert

durch mitunter auch schmerzhafte

Blasenbildungen an Handflächen und

Fußsohlen, zwingt nicht selten zu Dosisreduktion

oder vorübergehender Therapiepause.

Hypertonie und Diarrhoe sowie

auch Verschlechterung bestehender

kardiovaskulärer Erkrankungen werden

ebenfalls typischerweise beobachtet. Daher

sollten diese Therapien bei Patienten

mit ausgeprägter kardiovaskulärer Komorbidität

nicht angewandt werden.

Generell sollte vor Therapiebeginn eine

kardiologische Abklärung erfolgen, da

es auch bei bisher kardial asymptomatischen

Patienten zu koronaren Komplikationen

kommen kann. Ebenso ist bei

Gerinnungsstörungen sowie unter oraler

Antikoagulation aufgrund des erhöhten

Blutungsrisikos Vorsicht geboten. Eine

für Sunitinib typische Nebenwirkung ist

die Entwicklung einer Hypothyreose.

NIERENZELLKARZINOM

Aus den genannten Gründen erfordern

diese neuen Therapien engmaschige interdisziplinäre

Kontrollen, speziell in der

Initialphase der Behandlung.

Ein weiterer, nicht zu vernachlässigender

Faktor sind wie immer die Kosten.

Die genannten Therapien belaufen

sich auf € 3.500 bis € 5.000, pro Monat

wohlgemerkt. Dass dieses Faktum den

zuständigen Chefärzten der Krankenkassen

Kopfzerbrechen bereitet, ist nachvollziehbar.

Wohin dies unter dem Aspekt

laufender Kombinationstherapie-

Studien noch führen wird, ist derzeit

nicht absehbar.

Zusammenfassend hat sich in kürzeter

Zeit auf diesem Gebiet sehr viel getan

und es scheint, als seinen wir gerade

am Beginn eines vielversprechenden

wenn auch teuren Weges. Aufgrund des

vielschichtigen und komplexen Nebenwirkungsprofils

kommt gerade bei diesen

neuen Therapien den Hausärzten als

primären Ansprechpartnern der Patienten

ebenso wie als Bindeglied zu den

Kliniken eine große Bedeutung zu.

ao. Univ.-Prof. Dr. Richard Zigeuner

Univ.-Klinik für Urologie

Auenbruggerplatz 7, A-8036 Graz

Tel.: +43(0)316/385-81 967

Fax-Dw: -35 50

richard.zigeuner@meduni-graz.at

2/2008 37


FORUM MEDICUM

38

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Mannitol, mikrokristalline Cellulose, Natriumstärkeglykolat (A), Polysorbat 80. Zuckerüberzug: Hypromellose, Polyvinylalkohol, Simethicon, Macrogol 6000, Saccharose, leichtes basisches Magnesiumcarbonat, Titandioxid

(E 171), Methyl-p-hydroxybenzoat (E 218), Cetylesterwachs, Talkum, Carnaubawachs. Drucktinte: Ethylalkohol, Schellack, Eisenoxid schwarz (E 172) und Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete: Aromasin ist angezeigt

für die adjuvante Behandlung bei Frauen in der Postmenopause mit Östrogenrezeptor-positivem invasivem Mammakarzinom im Anfangsstadium nach einer initialen adjuvanten Tamoxifen Behandlung über 2–

3 Jahre. Aromasin ist angezeigt für die Behandlung des fortgeschrittenen Mammakarzinoms bei Frauen in natürlicher oder induzierter Postmenopause mit einer Progression nach Antiöstrogenbehandlung. Bei Patientinnen

mit einem negativen Östrogenrezeptorstatus ist die Wirksamkeit nicht belegt. Gegenanzeigen: Aromasin ist kontraindiziert bei Patientinnen mit einer bekannten Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff

oder einem der Hilfsstoffe, bei Frauen in der Prämenopause, bei schwangeren oder stillenden Frauen. Pharmakotherapeutische Gruppe: Steroidaler Aromatasehemmer; Antineoplastischer Wirkstoff. ATC-Code:

L02BG06. Name des pharmazeutischen Unternehmers: Pfizer Corporation Austria Ges.m.b.H., Wien. Stand der Information: September 2007. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: NR, apothekenpflichtig. Informationen

zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sind der Austria-Codex-Fachinformation zu

entnehmen.

CAL-D-VITA ® Kautabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Calcium 600 mg als Calciumcarbonat 1500 mg. Vitamin D3 400 I.E. (Colecalciferol 10 µg) (äquivalent zu 10 µg Vitamin D3). Anwendungsgebiete:

Korrektur von kombinierten Vitamin D- und Calciummangelzuständen bei älteren Patienten. Vitamin D- und Calcium-Supplementierung als Zusatz zu einer spezifischen Osteoporosebehandlung bei Patienten,

bei denen ein kombinierter Vitamin D- und Calciummangel diagnostiziert wurde oder ein hohes Risiko für solche Mangelzustände besteht. Gegenanzeigen: Hyperkalzämie, schwere Hyperkalzurie, Nierensteine,

Langzeitimmobilisation in Kombination mit Hyperkalzurie und/oder Hyperkalzämie, Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile des Arzneimittels. Hilfsstoffe: Mannitol, Povidon, Talk, Magnesiumstearat, Aspartam,

Citronensäure, Aromastoff (Orangenaroma), ± Tocopherol, Fette, Fischgelatine, Maisstärke. Pharmazeutischer Unternehmer: Bayer Austria, Wien. Verschreibungspflicht / Apothekenpflicht: rezept- und

apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: Vitamin D in Kombination mit Calcium. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln sowie Nebenwirkungen sind der

veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

Calcitonin „Novartis“ 100 IE - Nasalspray. Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Ein Sprühstoß enthält 100 I.E. Lachs-Calcitonin, synthetisch. Anwendungsgebiete: Behandlung der gesicherten

postmenopausalen Osteoporose zur Risikoreduktion von vertebralen Frakturen. Eine Reduktion von Hüftfrakturen wurde nicht nachgewiesen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Calcitonin oder gegenüber einem

der sonstigen Bestandteile dieses Arzneimittels. Calcitonin ist außerdem bei Patienten mit Hypokalzämie kontraindiziert. Hilfsstoffe: Benzalkoniumchlorid, Natriumchlorid, gereinigtes Wasser. Zulassungsinhaber:

Novartis Pharma GmbH, Wien. ABGABE: Rp, apothekenpflichtig. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antagonist des Parathormons („Antiparathormon“) ATC-Code H05 BA 01 (Lachs-Calcitonin). Weitere Informationen

zu den Abschnitten Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten

Fachinformationen. IND „Second Line Therapie bei manifester Osteoporose“. NOVARTIS Pharma GmbH, Brunner Straße 59, 1235 Wien, Telefon: 01/866-57-0, Fax: 01/866-57-576, www.novartispharma.at

Inkontan Filmtabletten. Zulassungsinhaber und Hersteller: Pharm. Fabrik Montavit Ges.m.b.H., 6060 Absam/Tirol. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 15 mg Trospiumchlorid (1 Filmtablette enthält 30 mg

Trospiumchlorid). Anwendungsgebiete: Zur Behandlung der Detrusorinstabilität oder Detrusorhyper-reflexie mit den Symptomen häufiges Harnlassen, Harndrang und unfreiwilliger Harnabgang mit oder ohne Harndrang.

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen Bestandteil des Präparates, Harnverhaltung, Engwinkelglaukom, Tachyarrhythmien, Myasthenia gravis, schwere Colitis ulcerosa, toxisches Megacolon, dialysepflichtige

Niereninsuffizienz (Kreatininclearance unter 10ml/min/1,73 m 2 ), Kinder unter 12 Jahre. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen/Vorsichtsmaßnahmen für die

Anwendung, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

Mirena ® 20 Mikrogramm/24 Stunden Intrauterinpessar.Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Intrauterinpessar enthält 52 mg Levonorgestrel. Die initiale Freisetzungsrate beträgt 20 Mikrogramm/24

Stunden. Anwendungsgebiete: • Kontrazeption; • Hypermenorrhoe; • Endometriumsprotektion während einer Östrogen-Substitutionstherapie. Gegenanzeigen: • bestehende oder vermutete Schwangerschaft,

• akute oder rekurrente Infektionen innerer Genitalorgane, • Infektion im unteren Genitaltrakt, • postpartale Endometritis, • septischer Abortus innerhalb der letzten 3 Monate, • Zervizitis, • Zervixdysplasie,

• Malignome von Uterus bzw. Zervix, • Bekannte oder vermutete durch Sexualhormone beeinflusste Malignome (z.B. Mammakarzinom), • abnorme Uterus-Blutungen unklarer Genese, • angeborene oder

erworbene Uterus-Anomalien, sowie Fibroide, mit Verformungen des Cavum uteri, • erhöhte Anfälligkeit für Infektionen, • akute Lebererkrankungen oder Lebertumoren, • Überempfindlichkeit gegen Levonorgestrel

oder einen der sonstigen Bestandteile des IUS. Pharmakotherapeutische Gruppe: Plastik IUP mit Progesteron. ATC Code: G02BA03. Sonstige Bestandteile: Polydimethylsiloxan-Elastomer, Polyethylen, Bariumsulfat,

Eisenoxid. Inhaber der Zulassung: Bayer Austria Ges.m.b.H., Herbststraße 6 - 10, 1160 Wien. Stand der Information: April 2007. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig.

Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der „veröffentlichten Fachinformation“ zu entnehmen.

SUTENT 12,5 mg / 25 mg / 50 mg Hartkapseln Zusammensetzung: Eine Hartkapsel enthält Sunitinibmalat, entsprechend 12,5 mg / 25 mg / 50 mg Sunitinib. Sonstige Bestandteile: Kapselinhalt: 80,0 mg / 39,663

mg / 79,326 mg Mannitol (Ph.Eur.), Croscarmellose-Natrium, Povidon (K 25), Magnesiumstearat (Ph.Eur.); Orangefarbene Kapselhülle (SUTENT 12,5 mg / 25 mg): Gelatine, Eisen(III)-oxid (E 172), Titandioxid (E 171); Karamellfarbene

Kapselhülle (SUTENT 25 mg / 50 mg): Gelatine, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172), Eisen(II,III)-oxid (E 172); Drucktinte: Schellack, Propylenglycol, Natriumhydroxid,

Povidon (K 25), Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete: Gastrointestinale Stromatumoren (GIST): SUTENT wird zur Behandlung nicht reserzierbarer und / oder metastasierter maligner gastrointestinaler Stromatumoren

(GIST) eingesetzt, wenn eine Behandlung mit Imatinibmesylat wegen Resistenz oder Unverträglichkeit fehlgeschlagen ist. Metastasierte Nierenzellkarzinome (MRCC): SUTENT wird zur Behandlung fortgeschrittener

und / oder metastasierter Nierenzellkarzinome (MRCC) eingesetzt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Sunitinibmalat oder einen der sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe:

Antineoplastische Wirkstoffe – Protein-Tyrosin-Kinase-Inhibitor, ATC-Code: L01XE04. Inhaber der Zulassung: Pfizer Ltd, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Vereinigtes Königreich. Stand der Information:

Jänner 2008. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Informationen zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen

Mitteln, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sind der Austria-Codex-Fachinformation zu entnehmen.

Tardyferon-Depotdragees: Hersteller: Pierre Fabre Médicament Production, Gien, Frankreich; Zulassungsinhaber: Germania Pharmazeutika, 1150

Wien; Zusammensetzung: 1 Depotdragee enthält 80 mg Eisen (als Eisen(II)-sulfat), 80 mg Mucoproteose; Anwendungsgebiete:

Eisenmangelanämien (hypochrome Anämien), besonders durch ungenügenden Eisengehalt in der Nahrung und bei chronischen Blutverlusten;

latenter Eisenmangel, besonders bei Frauen im gebärfähigen Alter, in stärkeren Wachstumsphasen bei Jugendlichen und im hohen Lebensalter;

prophylaktisch bei erhöhtem Eisenbedarf zur Vermeidung von Eisenmangelanämien während Schwangerschaft, Wochenbett und Stillperiode, bei

starken und häufigen Regelblutungen, regelmäßigen Blutspenden oder bei Blutverlusten sowie in Perioden mit starkem Wachstum;

Gegenanzeigen: Wie bei jeder anderen Eisenmedikation ist auch Tardyferon bei der relativ seltenen Hämochromatose kontraindiziert;

Schwangerschaft und Stillperiode: Tardyferon ist während der Schwangerschaft und Stillperiode zur Einnahme geeignet; Abgabe: rezept- und apothekenpflichtig.

Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung können der

veröffentlichten Fachinformation entnommen werden

Tardyferon-Fol depot-Dragees: Hersteller: Pierre Fabre Médicament Production, Gien, Frankreich; Zulassungsinhaber: Germania Pharmazeutika,

1150 Wien; Zusammensetzung: 1 Depotdragee enthält 80 mg Eisen (als Eisen(II)-sulfat), 80 mg Mucoproteose, 0,35 mg Folsäure;

Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von latentem Eisenmangel und Eisenmangelanämien mit Folsäuredefizit während der Schwangerschaft;

Gegenanzeigen: Wie jede andere Eisenmedikation sind auch Tardyferon-Fol depot-Dragees bei der relativ seltenen Hämochromatose kontraindiziert.

Megaloblastenanämie infolge Vitamin B12-Mangels darf nicht mit Folsäure (Tardyferon-Fol) behandelt werden; Schwangerschaft und

Stillperiode: Tardyferon-Fol depot-Dragees sind während der Schwangerschaft zur Einnahme geeignet. Über die Einnahme eines Eisenpräparates

während der Stillperiode entscheidet der Arzt; Abgabe: rezept- und apothekenpflichtig.

Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Besonderen

Warnhinweisen zur sicheren Anwendung können der veröffentlichten Fachinformation

entnommen werden.

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TRENANTONE ® Zweikammerspritze. Zusammensetzung: 1 Zweikammerspritze enthält 11,25 mg Leuprorelinacetat als 3-Monatsdepot. Hilfsstoffe: Retardmikrokapseln: Polymilchsäure, Mannitol. Suspensionsmittel:

Carboxymethylcellulose-Natrium, Mannitol, Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Bei Männern: Zur symptomatischen Therapie des fortgeschrittenen hormonabhängigen Prostatakarzinoms.

Bei Frauen: Mammakarzinom prä- und perimenopausaler Frauen, bei denen eine endokrine Behandlung angezeigt ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Leuprorelin oder andere GnRH-Analoga, Polymilchsäure

oder einen ande¬ren Bestandteil des Präparates; intraarterielle Injektion. Nachgewiesene Hormonunabhängigkeit des Prostatakarzinoms. Bei Männern: chirurgische Kastration. Bei Frauen: Schwangerschaft

und Stillzeit. Pharmakologisch-therapeutische Gruppe: GnRH-Analoga, ATC Code L02AE02. Abgabe: NR, Rezept- und apothekenpflichtig. Packungsgröße: 1 Zweikammerspritze. Stand der Information:

Juli 2005. Zulassungsinhaber: Takeda Pharma GmbH, 1070 Wien, Seidengasse 33-35, Tel. 01/524 40 64, Fax: 01/524 40 66. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und zu den besonderen Warnhinweisen

zur sicheren Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

UROGUTT ® - KAPSELN

Zulassungsinhaber und Hersteller: DR. WILLMAR SCHWABE GmbH & Co, Karlsruhe, Deutschland.

VERTRIEB IN ÖSTERREICH: AUSTROPLANT-ARZNEIMITTEL GesmbH., Wien.

Zusammensetzung: 1 Kapsel enthält: Extrakt aus Sägepalmenfrüchten 160 mg, Droge-Extrakt-Verhältnis = 10-14,3:1, Auszugsmittel 90 % Ethanol m/m. Trockenextrakt aus

Brennesselwurzeln 120 mg, Droge-Extrakt-Verhältnis = 7,6-12,5:1, Auszugsmittel 60 % Ethanol m/m. Hilfsstoffe: Gelatinepolysuccinat, Glycerol, Hartfett, Hochdisperses Siliciumdioxid,

Hydriertes Sojabohnenöl, Farbstoffe: E131, E172. Anwendungsgebiete: Beschwerden beim Wasserlassen bei einer gutartigen Vergrößerung der Prostata (Miktionsbeschwerden

bei benigner Prostatahyperplasie, Stadium I und II nach Alken). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber einem der Bestandteile. Bei einer Restharnmenge

über 100 ml darf das Arzneimittel nur unter fachärztlicher Kontrolle bei Kontraindikationen zu einer Operation eingenommen werden. Urogutt ®-Kapseln sind nicht zur Anwendung

bei Frauen und Kindern bestimmt. Schwangerschaft und Stillperiode: Die Anwendung in der Schwangerschaft und Stillperiode ist indikationsbedingt nicht angezeigt.

Tierexperimentell sind keine schädlichen Wirkungen auf Muttertiere oder deren Nachkommen festgestellt worden. Rp, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Dosierung,

Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung und zur Haltbarkeit sind der Austria-Codex-Fachinformation zu entnehmen.

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