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Das Mammakarzinom in der Schwangerschaft

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PROSTATAKARZINOM<br />

nur e<strong>in</strong>ige zu nennen, haben sich <strong>in</strong>zwischen<br />

sogar gegen e<strong>in</strong> „Massen-„Screen<strong>in</strong>g“<br />

ausgesprochen. Dieser Wandel ist<br />

nicht zuletzt auch dadurch hervorgerufen<br />

worden, dass bis heute ke<strong>in</strong> Nachweis<br />

über e<strong>in</strong>e Lebensverlängerung <strong>der</strong><br />

Patienten mit Prostatakarz<strong>in</strong>om durch<br />

Früherkennungsmaßnahmen und die<br />

daraus abgeleiteten anschließen<strong>der</strong> Behandlung<br />

z.B. radikale Operation o<strong>der</strong><br />

Bestrahlung erbracht werden konnte.<br />

H<strong>in</strong>zu kommt <strong>der</strong> enorme f<strong>in</strong>anzielle<br />

Aufwand für die Solidargeme<strong>in</strong>schaft<br />

durch e<strong>in</strong> Massen-„Screen<strong>in</strong>g“, <strong>der</strong> nicht<br />

gerechtfertigt ist, da <strong>der</strong> gesundheitsför<strong>der</strong>nde<br />

E<strong>in</strong>fluss e<strong>in</strong>er solchen Maßnahmen<br />

für die Gesellschaft, d.h. Senkung<br />

<strong>der</strong> krebsbed<strong>in</strong>gten Mortalität des Prostatakarz<strong>in</strong>oms<br />

nicht sicher nachzuweisen<br />

ist.<br />

Heißt das aber unbed<strong>in</strong>gt, dass Vorsorgeuntersuchungen<br />

zur Früherkennung<br />

des Prostatakarz<strong>in</strong>oms nicht notwendig<br />

o<strong>der</strong> s<strong>in</strong>nvoll se<strong>in</strong> können? Dieser Me<strong>in</strong>ung<br />

b<strong>in</strong> ich nicht. Es wäre auch unverantwortlich,<br />

auf e<strong>in</strong> „Screen<strong>in</strong>g“ verzichten<br />

zu wollen, bis die z.Zt. durchgeführten<br />

<strong>in</strong>ternationalen Studien e<strong>in</strong>e befriedigende<br />

Antwort auf diese Frage geben. E<strong>in</strong><br />

Massen-„Screen<strong>in</strong>g“ bei jedem verme<strong>in</strong>tlich<br />

gesunden Mann über 50 Jahre ist jedoch<br />

gegenwärtig nicht praktikabel und<br />

vor allem unbezahlbar.Abgrenzen davon<br />

sollte man aber alle Patienten mit Blasenentleerungsstörung,<br />

o<strong>der</strong> jene, die wegen<br />

e<strong>in</strong>er familiären Belastung e<strong>in</strong> höheres<br />

Risiko zur Erkrankung an PCa. haben.<br />

Hier sollte es <strong>der</strong> Kompetenz des<br />

Arztes überlassen bleiben, ob e<strong>in</strong>e Vorsorgeuntersuchung<br />

durchgeführt werden<br />

soll o<strong>der</strong> nicht. Für diese E<strong>in</strong>stellung<br />

spricht, dass erfahrungsgemäß die praktizierte<br />

Diagnostik des Prostatakarz<strong>in</strong>oms<br />

unzuverlässig ist, beson<strong>der</strong>s was die Erkennung<br />

noch heilbarer Stadien anbetrifft.<br />

So haben 30% <strong>der</strong> Patienten zum<br />

Zeitpunkt <strong>der</strong> Diagnosestellung bereits<br />

Metastasen und damit e<strong>in</strong>e verkürzte Lebenszeit<br />

(2–5). Bei weiteren 30% ergibt<br />

die kl<strong>in</strong>ische Untersuchung, dass <strong>der</strong><br />

Krebs die Kapsel <strong>der</strong> Prostata durchbrochen<br />

hat und damit, unabhängig von allen<br />

konventionellen therapeutischen Bemühungen,<br />

<strong>in</strong>nerhalb von zehn Jahren<br />

metastasiert (6,7).<br />

Wenn man sich also alle<strong>in</strong> auf kl<strong>in</strong>ische<br />

Parameter verlässt, bedeutet dies, dass<br />

nur etwa 40% aller Patienten mit Prostatakarz<strong>in</strong>om<br />

zum Zeitpunkt <strong>der</strong> Diagnosestellung<br />

e<strong>in</strong>e potentiell heilbare Erkrankung<br />

haben. Unter diesen 40% be-<br />

24<br />

2/2008<br />

f<strong>in</strong>den sich m<strong>in</strong>destens 10%, bei denen<br />

während e<strong>in</strong>er Prostatektomie nur m<strong>in</strong>imaler<br />

Krebsbefall entdeckt wird, <strong>der</strong> für<br />

die meisten Experten ke<strong>in</strong>e aggressive<br />

Behandlung gerechtfertigt hätte.<br />

Somit ergibt sich, dass auf <strong>der</strong> Basis<br />

von ausschließlich kl<strong>in</strong>ischen Parametern<br />

und unter Verzicht auf „Screen<strong>in</strong>g“-Methoden<br />

nur etwa 30% aller Patienten mit<br />

Prostatakarz<strong>in</strong>om echte Kandidaten für<br />

e<strong>in</strong>e kurative Behandlung darstellen. Lei<strong>der</strong><br />

wird bei <strong>der</strong> radikalen Prostatektomie<br />

dieser echten Kandidaten noch e<strong>in</strong>mal<br />

bei etwa <strong>der</strong> Hälfte festgestellt, dass<br />

e<strong>in</strong>e kurative Behandlung wegen vorher<br />

nicht erkanntem Befall ausgeschlossen ist<br />

(6–8). Gegenwärtig kann man also davon<br />

ausgehen, dass nur bei etwa 15% aller Patienten<br />

mit Prostatakarz<strong>in</strong>om bei kl<strong>in</strong>ischer<br />

Diagnosestellung e<strong>in</strong>e potentiell<br />

heilbare Erkrankung vorliegt. Und selbst<br />

unter den wenigen Patienten mit besten<br />

Voraussetzungen für e<strong>in</strong>e kurative Behandlung<br />

bleibt trotz aggressiver Bestrahlungstherapie<br />

o<strong>der</strong> radikaler Prostatektomie<br />

noch e<strong>in</strong>e signifikante krebsbed<strong>in</strong>gte<br />

Mortalität nachweisbar (9–11). Es wird<br />

somit klar, dass e<strong>in</strong>e rout<strong>in</strong>emäßige, re<strong>in</strong><br />

kl<strong>in</strong>ische Diagnostik des Prostatakarz<strong>in</strong>oms<br />

nicht dazu geeignet ist, die Mortalität<br />

dieser Erkrankung günstig zu bee<strong>in</strong>flussen.Vielmehr<br />

gilt hier wie auch für an<strong>der</strong>e<br />

Neoplasien, dass sich die Mortalität<br />

durch vorbeugende Maßnahmen, verbesserte<br />

Früherkennung und bessere Therapie<br />

senken lässt.<br />

Wenn unsere Behandlungsverfahren<br />

für e<strong>in</strong> lokalisiertes Prostatakarz<strong>in</strong>om<br />

wirklich effektiv s<strong>in</strong>d, dann macht natürlich<br />

Früherkennung und damit die mögliche<br />

Auswahl e<strong>in</strong>er größeren Zahl von<br />

echten Kandidaten für kurative Behandlung<br />

S<strong>in</strong>n. E<strong>in</strong>e Voraussetzung für effektive<br />

Früherkennung ist das Vorhandense<strong>in</strong><br />

von geeigneten diagnostischen Tests.<br />

Am weitesten verbreitet ist die digitale<br />

rektale Untersuchung (DRU),was sicherlich<br />

mediz<strong>in</strong>geschichtliche als auch ökonomische<br />

Gründe hat. Subjektive Beurteilung<br />

durch den Untersucher führt zu<br />

e<strong>in</strong>er großen Variabilität, was die Erkennungsrate<br />

vom Prostatakarz<strong>in</strong>om mit<br />

dieser Methode betrifft. So konnte <strong>in</strong><br />

größeren Untersuchungsreihen mit e<strong>in</strong>er<br />

Sicherheit von 6,3–50% (positive predictive<br />

value) e<strong>in</strong> Prostatakarz<strong>in</strong>om bei Patienten<br />

durch DRU identifiziert werden<br />

(12–14). Mit <strong>der</strong> seit etwa e<strong>in</strong>em Jahrzehnt<br />

praktizierten transrektalen Ultraschalluntersuchung<br />

(TRUS) können so-<br />

gar verdächtige Bezirke <strong>in</strong>nerhalb <strong>der</strong><br />

Prostata sichtbar gemacht werden,die sich<br />

dem tastenden F<strong>in</strong>ger entziehen. Man<br />

hat berechnet, dass sich durch TRUS die<br />

Erkennungsrate des Prostatakarz<strong>in</strong>oms<br />

um den Faktor 1,3 bis 2,0 gegenüber <strong>der</strong><br />

DRU erhöhen lässt. Durch die Verwendung<br />

von Kontrastmittel und e<strong>in</strong>er farbigen<br />

Gefäßdarstellung lässt sich die Diagnostik<br />

noch wesentlich verfe<strong>in</strong>ern. Zur<br />

weiteren Abklärung positiver Tast- o<strong>der</strong><br />

Schallbefunde werden das rektale MRT<br />

mit Spektrographie sowie das Chol<strong>in</strong>-PET<br />

e<strong>in</strong>gesetzt. Schließlich ist die Bestimmung<br />

des prostaspezifische Antigens (PSA) zu<br />

erwähnen, für das e<strong>in</strong>e Erkennungsrate<br />

für das Prostatakarz<strong>in</strong>om (positive predictive<br />

value) von 2,2% bis 33% ermittelt<br />

wurde (15).Also auch dieser Test hat<br />

klare Limits, sowohl <strong>in</strong> Bezug auf se<strong>in</strong>e<br />

Sensitivität als auch Spezifität. So wurde<br />

<strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Untersuchung bei etwa 20% <strong>der</strong><br />

Patienten mit durch Biopsie nachgewiesenem<br />

Prostatakarz<strong>in</strong>om e<strong>in</strong> PSA-Wert<br />

von < 4,0 ng/ml gefunden (17). Auf <strong>der</strong><br />

an<strong>der</strong>en Seite gibt es viele falsche positive<br />

Resultate, wenn PSA zur Früherkennung<br />

des Prostatakarz<strong>in</strong>oms e<strong>in</strong>gesetzt wird.<br />

Die meisten Untersuchungen <strong>in</strong> dieser<br />

Richtung haben ergeben, dass nur etwa<br />

e<strong>in</strong> Drittel <strong>der</strong> Patienten mit PSA-Werten<br />

> 4,0 ng/ml tatsächlich auch e<strong>in</strong> Karz<strong>in</strong>om<br />

<strong>der</strong> Prostata haben. Bei <strong>der</strong> Bewertung<br />

des PSA-Wertes sollte man altersspezifische<br />

Normalbereiche beachten und<br />

nicht mehr die früher generell gebräuchlichen<br />

4 ng/ml als Obergrenze für den<br />

Normalbereich ansetzen.<br />

Beson<strong>der</strong>s problematisch ist <strong>der</strong> Aussagewert<br />

des PSA-Wertes im Bereich<br />

von 4,0–10,0 ng/ml, <strong>in</strong> <strong>der</strong> so genannten<br />

Grauzone. Hier wurden <strong>in</strong> letzter Zeit<br />

verschiedene Versuche unternommen,<br />

dem PSA-Wert höhere Aussagekraft zu<br />

verleihen. So z. B. durch Bestimmung des<br />

„freien“ und „gebundenen“ PSA. Je<strong>der</strong><br />

Patient hat e<strong>in</strong> ganz bestimmtes Verhältnis<br />

dieser beiden PSA-Formen im Blut,<br />

<strong>in</strong> Abhängigkeit davon, ob se<strong>in</strong>e PSA-<br />

Wert-Erhöhung durch das Prostatakarz<strong>in</strong>om<br />

o<strong>der</strong> durch die gutartige Hyperplasie<br />

hervorgerufen wird. Männer mit Prostatakarz<strong>in</strong>om<br />

neigen dabei zu e<strong>in</strong>em<br />

abnorm niedrigen Verhältnis von freiem<br />

zu gebundenem PSA.<br />

Für die verbesserte Beurteilung frühzeitiger<br />

Metastasierung s<strong>in</strong>d kürzlich<br />

weitere Diagnose Methoden e<strong>in</strong>geführt<br />

worden: Mit <strong>der</strong> Chol<strong>in</strong>-PET ist es möglich,<br />

artspezifisch die Ausbreitung <strong>der</strong><br />

Krankheit zu erkennen. Mit e<strong>in</strong>em Blut-<br />

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