Das Mammakarzinom in der Schwangerschaft
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PROSTATAKARZINOM<br />
nur e<strong>in</strong>ige zu nennen, haben sich <strong>in</strong>zwischen<br />
sogar gegen e<strong>in</strong> „Massen-„Screen<strong>in</strong>g“<br />
ausgesprochen. Dieser Wandel ist<br />
nicht zuletzt auch dadurch hervorgerufen<br />
worden, dass bis heute ke<strong>in</strong> Nachweis<br />
über e<strong>in</strong>e Lebensverlängerung <strong>der</strong><br />
Patienten mit Prostatakarz<strong>in</strong>om durch<br />
Früherkennungsmaßnahmen und die<br />
daraus abgeleiteten anschließen<strong>der</strong> Behandlung<br />
z.B. radikale Operation o<strong>der</strong><br />
Bestrahlung erbracht werden konnte.<br />
H<strong>in</strong>zu kommt <strong>der</strong> enorme f<strong>in</strong>anzielle<br />
Aufwand für die Solidargeme<strong>in</strong>schaft<br />
durch e<strong>in</strong> Massen-„Screen<strong>in</strong>g“, <strong>der</strong> nicht<br />
gerechtfertigt ist, da <strong>der</strong> gesundheitsför<strong>der</strong>nde<br />
E<strong>in</strong>fluss e<strong>in</strong>er solchen Maßnahmen<br />
für die Gesellschaft, d.h. Senkung<br />
<strong>der</strong> krebsbed<strong>in</strong>gten Mortalität des Prostatakarz<strong>in</strong>oms<br />
nicht sicher nachzuweisen<br />
ist.<br />
Heißt das aber unbed<strong>in</strong>gt, dass Vorsorgeuntersuchungen<br />
zur Früherkennung<br />
des Prostatakarz<strong>in</strong>oms nicht notwendig<br />
o<strong>der</strong> s<strong>in</strong>nvoll se<strong>in</strong> können? Dieser Me<strong>in</strong>ung<br />
b<strong>in</strong> ich nicht. Es wäre auch unverantwortlich,<br />
auf e<strong>in</strong> „Screen<strong>in</strong>g“ verzichten<br />
zu wollen, bis die z.Zt. durchgeführten<br />
<strong>in</strong>ternationalen Studien e<strong>in</strong>e befriedigende<br />
Antwort auf diese Frage geben. E<strong>in</strong><br />
Massen-„Screen<strong>in</strong>g“ bei jedem verme<strong>in</strong>tlich<br />
gesunden Mann über 50 Jahre ist jedoch<br />
gegenwärtig nicht praktikabel und<br />
vor allem unbezahlbar.Abgrenzen davon<br />
sollte man aber alle Patienten mit Blasenentleerungsstörung,<br />
o<strong>der</strong> jene, die wegen<br />
e<strong>in</strong>er familiären Belastung e<strong>in</strong> höheres<br />
Risiko zur Erkrankung an PCa. haben.<br />
Hier sollte es <strong>der</strong> Kompetenz des<br />
Arztes überlassen bleiben, ob e<strong>in</strong>e Vorsorgeuntersuchung<br />
durchgeführt werden<br />
soll o<strong>der</strong> nicht. Für diese E<strong>in</strong>stellung<br />
spricht, dass erfahrungsgemäß die praktizierte<br />
Diagnostik des Prostatakarz<strong>in</strong>oms<br />
unzuverlässig ist, beson<strong>der</strong>s was die Erkennung<br />
noch heilbarer Stadien anbetrifft.<br />
So haben 30% <strong>der</strong> Patienten zum<br />
Zeitpunkt <strong>der</strong> Diagnosestellung bereits<br />
Metastasen und damit e<strong>in</strong>e verkürzte Lebenszeit<br />
(2–5). Bei weiteren 30% ergibt<br />
die kl<strong>in</strong>ische Untersuchung, dass <strong>der</strong><br />
Krebs die Kapsel <strong>der</strong> Prostata durchbrochen<br />
hat und damit, unabhängig von allen<br />
konventionellen therapeutischen Bemühungen,<br />
<strong>in</strong>nerhalb von zehn Jahren<br />
metastasiert (6,7).<br />
Wenn man sich also alle<strong>in</strong> auf kl<strong>in</strong>ische<br />
Parameter verlässt, bedeutet dies, dass<br />
nur etwa 40% aller Patienten mit Prostatakarz<strong>in</strong>om<br />
zum Zeitpunkt <strong>der</strong> Diagnosestellung<br />
e<strong>in</strong>e potentiell heilbare Erkrankung<br />
haben. Unter diesen 40% be-<br />
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2/2008<br />
f<strong>in</strong>den sich m<strong>in</strong>destens 10%, bei denen<br />
während e<strong>in</strong>er Prostatektomie nur m<strong>in</strong>imaler<br />
Krebsbefall entdeckt wird, <strong>der</strong> für<br />
die meisten Experten ke<strong>in</strong>e aggressive<br />
Behandlung gerechtfertigt hätte.<br />
Somit ergibt sich, dass auf <strong>der</strong> Basis<br />
von ausschließlich kl<strong>in</strong>ischen Parametern<br />
und unter Verzicht auf „Screen<strong>in</strong>g“-Methoden<br />
nur etwa 30% aller Patienten mit<br />
Prostatakarz<strong>in</strong>om echte Kandidaten für<br />
e<strong>in</strong>e kurative Behandlung darstellen. Lei<strong>der</strong><br />
wird bei <strong>der</strong> radikalen Prostatektomie<br />
dieser echten Kandidaten noch e<strong>in</strong>mal<br />
bei etwa <strong>der</strong> Hälfte festgestellt, dass<br />
e<strong>in</strong>e kurative Behandlung wegen vorher<br />
nicht erkanntem Befall ausgeschlossen ist<br />
(6–8). Gegenwärtig kann man also davon<br />
ausgehen, dass nur bei etwa 15% aller Patienten<br />
mit Prostatakarz<strong>in</strong>om bei kl<strong>in</strong>ischer<br />
Diagnosestellung e<strong>in</strong>e potentiell<br />
heilbare Erkrankung vorliegt. Und selbst<br />
unter den wenigen Patienten mit besten<br />
Voraussetzungen für e<strong>in</strong>e kurative Behandlung<br />
bleibt trotz aggressiver Bestrahlungstherapie<br />
o<strong>der</strong> radikaler Prostatektomie<br />
noch e<strong>in</strong>e signifikante krebsbed<strong>in</strong>gte<br />
Mortalität nachweisbar (9–11). Es wird<br />
somit klar, dass e<strong>in</strong>e rout<strong>in</strong>emäßige, re<strong>in</strong><br />
kl<strong>in</strong>ische Diagnostik des Prostatakarz<strong>in</strong>oms<br />
nicht dazu geeignet ist, die Mortalität<br />
dieser Erkrankung günstig zu bee<strong>in</strong>flussen.Vielmehr<br />
gilt hier wie auch für an<strong>der</strong>e<br />
Neoplasien, dass sich die Mortalität<br />
durch vorbeugende Maßnahmen, verbesserte<br />
Früherkennung und bessere Therapie<br />
senken lässt.<br />
Wenn unsere Behandlungsverfahren<br />
für e<strong>in</strong> lokalisiertes Prostatakarz<strong>in</strong>om<br />
wirklich effektiv s<strong>in</strong>d, dann macht natürlich<br />
Früherkennung und damit die mögliche<br />
Auswahl e<strong>in</strong>er größeren Zahl von<br />
echten Kandidaten für kurative Behandlung<br />
S<strong>in</strong>n. E<strong>in</strong>e Voraussetzung für effektive<br />
Früherkennung ist das Vorhandense<strong>in</strong><br />
von geeigneten diagnostischen Tests.<br />
Am weitesten verbreitet ist die digitale<br />
rektale Untersuchung (DRU),was sicherlich<br />
mediz<strong>in</strong>geschichtliche als auch ökonomische<br />
Gründe hat. Subjektive Beurteilung<br />
durch den Untersucher führt zu<br />
e<strong>in</strong>er großen Variabilität, was die Erkennungsrate<br />
vom Prostatakarz<strong>in</strong>om mit<br />
dieser Methode betrifft. So konnte <strong>in</strong><br />
größeren Untersuchungsreihen mit e<strong>in</strong>er<br />
Sicherheit von 6,3–50% (positive predictive<br />
value) e<strong>in</strong> Prostatakarz<strong>in</strong>om bei Patienten<br />
durch DRU identifiziert werden<br />
(12–14). Mit <strong>der</strong> seit etwa e<strong>in</strong>em Jahrzehnt<br />
praktizierten transrektalen Ultraschalluntersuchung<br />
(TRUS) können so-<br />
gar verdächtige Bezirke <strong>in</strong>nerhalb <strong>der</strong><br />
Prostata sichtbar gemacht werden,die sich<br />
dem tastenden F<strong>in</strong>ger entziehen. Man<br />
hat berechnet, dass sich durch TRUS die<br />
Erkennungsrate des Prostatakarz<strong>in</strong>oms<br />
um den Faktor 1,3 bis 2,0 gegenüber <strong>der</strong><br />
DRU erhöhen lässt. Durch die Verwendung<br />
von Kontrastmittel und e<strong>in</strong>er farbigen<br />
Gefäßdarstellung lässt sich die Diagnostik<br />
noch wesentlich verfe<strong>in</strong>ern. Zur<br />
weiteren Abklärung positiver Tast- o<strong>der</strong><br />
Schallbefunde werden das rektale MRT<br />
mit Spektrographie sowie das Chol<strong>in</strong>-PET<br />
e<strong>in</strong>gesetzt. Schließlich ist die Bestimmung<br />
des prostaspezifische Antigens (PSA) zu<br />
erwähnen, für das e<strong>in</strong>e Erkennungsrate<br />
für das Prostatakarz<strong>in</strong>om (positive predictive<br />
value) von 2,2% bis 33% ermittelt<br />
wurde (15).Also auch dieser Test hat<br />
klare Limits, sowohl <strong>in</strong> Bezug auf se<strong>in</strong>e<br />
Sensitivität als auch Spezifität. So wurde<br />
<strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Untersuchung bei etwa 20% <strong>der</strong><br />
Patienten mit durch Biopsie nachgewiesenem<br />
Prostatakarz<strong>in</strong>om e<strong>in</strong> PSA-Wert<br />
von < 4,0 ng/ml gefunden (17). Auf <strong>der</strong><br />
an<strong>der</strong>en Seite gibt es viele falsche positive<br />
Resultate, wenn PSA zur Früherkennung<br />
des Prostatakarz<strong>in</strong>oms e<strong>in</strong>gesetzt wird.<br />
Die meisten Untersuchungen <strong>in</strong> dieser<br />
Richtung haben ergeben, dass nur etwa<br />
e<strong>in</strong> Drittel <strong>der</strong> Patienten mit PSA-Werten<br />
> 4,0 ng/ml tatsächlich auch e<strong>in</strong> Karz<strong>in</strong>om<br />
<strong>der</strong> Prostata haben. Bei <strong>der</strong> Bewertung<br />
des PSA-Wertes sollte man altersspezifische<br />
Normalbereiche beachten und<br />
nicht mehr die früher generell gebräuchlichen<br />
4 ng/ml als Obergrenze für den<br />
Normalbereich ansetzen.<br />
Beson<strong>der</strong>s problematisch ist <strong>der</strong> Aussagewert<br />
des PSA-Wertes im Bereich<br />
von 4,0–10,0 ng/ml, <strong>in</strong> <strong>der</strong> so genannten<br />
Grauzone. Hier wurden <strong>in</strong> letzter Zeit<br />
verschiedene Versuche unternommen,<br />
dem PSA-Wert höhere Aussagekraft zu<br />
verleihen. So z. B. durch Bestimmung des<br />
„freien“ und „gebundenen“ PSA. Je<strong>der</strong><br />
Patient hat e<strong>in</strong> ganz bestimmtes Verhältnis<br />
dieser beiden PSA-Formen im Blut,<br />
<strong>in</strong> Abhängigkeit davon, ob se<strong>in</strong>e PSA-<br />
Wert-Erhöhung durch das Prostatakarz<strong>in</strong>om<br />
o<strong>der</strong> durch die gutartige Hyperplasie<br />
hervorgerufen wird. Männer mit Prostatakarz<strong>in</strong>om<br />
neigen dabei zu e<strong>in</strong>em<br />
abnorm niedrigen Verhältnis von freiem<br />
zu gebundenem PSA.<br />
Für die verbesserte Beurteilung frühzeitiger<br />
Metastasierung s<strong>in</strong>d kürzlich<br />
weitere Diagnose Methoden e<strong>in</strong>geführt<br />
worden: Mit <strong>der</strong> Chol<strong>in</strong>-PET ist es möglich,<br />
artspezifisch die Ausbreitung <strong>der</strong><br />
Krankheit zu erkennen. Mit e<strong>in</strong>em Blut-<br />
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