Empfehlungen zur Schmerztherapie bei Peripherer Diabetischer ...

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Empfehlungen zur Schmerztherapie bei Peripherer Diabetischer PolyneuropathieSGSchmerztherapie im ÜberblickMedikamentöse SchmerztherapieSubstanzklasse Wirkmechanismus Wirkstoff EvidenzgradAntidepressiva Trizyklische Antidepressiva Amitryptilin IaNortryptilinIIISSRI Paroxetin IbCitalopramIbSNRI Duloxetin IaVenlafaxinIaAntikonvulsiva Wechselwirkung mit L-Dopa-Transportsystem Gabapentin Iba 2 -δ-Ligand Pregabalin IaSystemische Natriumkanal-Blocker Carbamazepin IVLamotrigineIVKoinat-Rezeptor-Antagonist Topiramat IIaOpioide Vollsynthetisch schwach wirksames Opioid Tramadol IbStark wirksames Opioid Oxycodon Iba-Liponsäure Antioxidans IaTopisches Capsaicin Selektiver TRPV1-Rezeptor-Agonist Ia(Salbe 0,075%)Vitamine und Spurenelemente Vitamin E IVVitamin B1 (Benfotiamin) IVVitamin B6 (Pyridoxin)IVVitamin B9 (Folsäure)IVVitamin B 12 (Methylcobalamin) IVKombination Viamin B1, B6, B12 IVMagnesiumIVNicht medikamentöse SchmerztherapieStimulationsverfahrenSpinal Cord Stimulation (SCS)Hochtontherapie (Mittelfrequente externe Muskelstimulation, HTEMS)Perkutane Elektrische Nervenstimulation (PENS)Transdermale Elektrische Nervenstimulation (TENS)Frequenzmodulierte Elektromagnetische Nervenstimulation (FREMS)EvidenzgradIbIIaIVIVIVKomplementärmedizinische MethodenVerfahrenBalneotherapieAkupunkturHomöopathieEvidenzgradIVIIIIVEvidenzgrade:Level Ia: Mehrere randomisierte, kontrollierte Studien beziehungsweise deren Metaanalyse;Level Ib: Einzelne randomisierte, kontrollierte Studie;Level IIa: Gut geplante nicht randomisierte, kontrollierte Studie,Level IIb: Gut geplante experimentelle Studie;Level III: Gut geplante nicht experimentelle Studie, Vergleichsstudie, Korrelations- oder Fall-Kontroll-Studie;Level IV: Nicht evidenzbasierte ExpertenmeinungSCHMERZ nachrichten 5


Empfehlungen zur Schmerztherapie bei Peripherer Diabetischer PolyneuropathieSGSCHMERZ nachrichten 9


SGEmpfehlungen zur Schmerztherapie bei Peripherer Diabetischer Polyneuropathie6.4.1. Hinterstrangstimulatio(Spinal Cord Stimulation,SCS)Die Hinterstrangstimulation (Spinal CordStimulation, SCS) ist ein neuromodulativesVerfahren, das bereits seit den 80er-Jahrengegen anders unbehandelbare chronischeSchmerzen angewendet wird. Der Impulsgeber(Stimulator) wird nach einer Testphaseim Brust- oder Lendenbereich implantiert,Elektroden geben schwache elektrische Impulseab, die als leicht kribbelnde Parästhesienwahrgenommen werden und die Weiterleitungneuropathischer Schmerzimpulseweitgehend blockieren.Eine signifikante Reduktion sowohl des Hintergrundschmerzesals auch von Schmerzspitzenist gut belegt (17, 44, 80).Neben diesem symptomatischen Benefit gibtes auch Hinweise auf kausale therapeutischeEffekte, etwa vasodilatatorische Wirkung alsMitursache für die Linderung ischämischerSchmerzen (49). Dokumentierte Einzelfallberichtesprechen zusätzlich von einer Reduktiondes Insulin-Bedarfs bzw. von einer Verbesserungder glykämischen Kontrolle (42).6.4.2 Hochtontherapie (Mittelfrequenteexterne Muskelstimulation,HTEMS)Die Hochtontontherapie ist eine Weiterentwicklungder Externen Muskel Stimulation(EMS) und unterscheidet sich von ersterervor allem durch das eingesetzte Frequenzspektrum(4 – 32 KHz). Nach bisher vorliegendenDaten kann HTEMS die SymptomeDiabetischer Neuropathie wesentlich effektiverreduzieren als TENS (67). Die Wirkungtritt vor allem bei Patienten mit heftigerSymptomatik ein, wobei es nach bisherigenBeobachtungen zu keinerlei Nebenwirkungenkommt. Reduziert werden sowohl Kribbeln,Brennen und Taubheit als auchSchmerz und Taubheit in schmerzenden Körperregionen;die Schlafqualität verbessertsich. Weil Effekte der HTEMS zwar auch nachBeendigung der Therapie anhalten, aber inihrem Ausmaß zurückgehen, wird eine kontinuierlicheTherapie empfohlen. (40, 43, 67).6.4.3 Perkutane elektrische NervenstimulationDie perkutane elektrische Nervenstimulation(PENS) besteht in der Applikation von Nadeln,die zugleich als Elektroden dienen unddie gestochenen Areale mit einer Frequenzvon abwechselnd 15 Hz und 30 Hz stimulieren.Es gibt Hinweise darauf, dass PENS zu einerVerbesserung der neuropathischen Symptome,insbesondere einer Abnahme desSchmerzes, sowie zu einer Verbesserung desemotionalen Wohlbefindens und der Schlafqualitätführen könnte (35).6.4.4. Transdermale (transkutane)elektrische Nervenstimulation(TENS)Die transkutane elektrische Nervenstimulationist eine Reizstromtherapie mit niederfrequentenWechselstromimpulsen. Die Impulsewerden durch Elektroden in der Näheder schmerzenden Stelle(n) auf die Hautoberflächeübertragen und bewirken ein Ansteigender Schmerzschwelle. Sie resultiertin einer signifikanten Verbesserung neuropathischerBeschwerden (44).6.4.5. Frequenzmodulierte ElektromagnetischeNervenstimulation(FREMS)Für diese neue Variante der TENS wurde inCrossover-Studien gegen Placebo eine signifikanteVerringerung der VAS-Werte sowohltagsüber als auch nachts erhoben. Die Verbesserungder Nervenleitgeschwindigkeitsowie der Werte für Berührungs- und Vibrationsempfindlichkeit(12) lassen auf einenkausalen Wirkanteil schließen. Als Ursachekommt eine Steigerung des kutanen mikrovaskulärenFlows in Frage.6.4.6. BalneotherapieBalneotherapie, die Behandlung mit Wasseraus Heilquellen sowie Wechselbäder, kannals ergänzende Therapie auch in derSchmerzbehandlung empfohlen werden(38).6.5 KomplementärmedizinischeMethoden6.5.1. AkupunkturGegen Periphere Diabetische Neuropathiewurde Akupunktur bisher in drei Studienuntersucht, von denen jedoch nur eine kontrolliertwar. In allen Untersuchungen zeigtesich Akupunktur als hoch wirksam, in derkontrollierten Studie auch wirksamer als diekonventionelle Standard-Medikation, welchedie Vergleichsgruppe erhielt (39).Die Behandlung muss regelmäßig wiederholtwerden, zeigt aber keine relevanten Nebenwirkungenund ist dadurch eine lohnendeAlternative zu einer nebenwirkungsreichenMedikamentenbehandlung (1).6.5.4 HomöopathieZur Wirkung von Homöopathie gegen DiabetischePolyneuropathie liegen keine aussagekräftigenStudien vor.6.5.5. TCMZur Wirkung von Traditioneller ChinesischerMedizin gegen Diabetische Polyneuropathieliegen keine aussagekräftigen Studienvor.Literatur1 Abuaisha BB et al. Acupuncture for thetreatment of chronic painful peripheral diabeticneuropathy: a longterm study. DiabetesResearch and Clinical Practice 1998;39(2):1151212 American Diabetes Association. Standardsof medical care in Diabetes. Diabetes Care2009; 32 (Suppl.1):13-633 Ametov A et al. 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