Augenuntersuchungen mit der Spaltlampe. - Carl Zeiss
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Ophthalmologische Geräte von <strong>Carl</strong> <strong>Zeiss</strong><strong>Augenuntersuchungen</strong><strong>mit</strong> <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>.
Zum Gedenkenan Prof. Allvar GullstrandNobelpreisträger für Physiologie und Medizin05.06.1862 - 28.07.1930
<strong>Augenuntersuchungen</strong><strong>mit</strong> <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>.Inhalt1. Anwendungsübersicht ........................................................................................................................ 22. Konstruktionsprinzipien .................................................................................................................... 32.1 Spaltbeleuchtungseinrichtung ................................................................................................................ 32.2 <strong>Spaltlampe</strong>nmikroskop .......................................................................................................................... 52.3 Gerätemechanik .................................................................................................................................... 82.4 Geräteelektrik ...................................................................................................................................... 92.5 Das <strong>Spaltlampe</strong>nprogramm von <strong>Carl</strong> <strong>Zeiss</strong> .............................................................................................. 93. Untersuchungsmethoden - Beleuchtungsarten .................................................................................. 143.1 Beobachtung im optischen Schnitt ........................................................................................................ 143.2 Direkte diffuse Beleuchtung .................................................................................................................. 163.3 Indirekte Beleuchtung ............................................................................................................................ 173.4 Regrediente Beleuchtung ...................................................................................................................... 173.5 Streuende sklero-corneale Beleuchtung .................................................................................................. 193.6 Fundusbetrachtung und Gonioskopie <strong>mit</strong> <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> ...................................................................... 193.7 Fluoreszenzbeobachtung und <strong>Spaltlampe</strong>nmikroskopie bei <strong>der</strong> Kontaktlinsenanpassung ........................ 243.8 Beurteilung des Tränenfilmes ................................................................................................................ 263.9 Weitere Untersuchungsmethoden .......................................................................................................... 274. Befunddokumentation ........................................................................................................................ 284.1 Videodokumentation ............................................................................................................................ 284.2 Digitale Bildaufnahme- und -bearbeitung .............................................................................................. 295. Zubehör .............................................................................................................................................. 305.1 Messungen des Augeninnendruckes ...................................................................................................... 305.2 Längen- und Winkelmessung .................................................................................................................. 325.3 Sonstiges Zubehör ................................................................................................................................ 326. Geschichte <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>und Entwicklung <strong>der</strong> Fotografie des optischen Schnittes ........................................................................ 337. Literaturquellen1
1. Anwendungsübersicht.Abb. 1Anwen<strong>der</strong>aufnahme <strong>mit</strong> <strong>der</strong><strong>Spaltlampe</strong> SL120Die <strong>Spaltlampe</strong> ist heute das meistgebrauchte undvielseitigste Untersuchungsgerät des Ophthalmologen.Ihr primäres Anwendungsgebiet ist dieBetrachtung <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en Augenabschnitte einschließlich<strong>der</strong> Linse und des nahen Glaskörpers.Mit Zusatzoptiken in Form von Kontakt- und Vorsatzgläsernwerden auch die tieferen Augenabschnittebeobachtbar, desgleichen <strong>der</strong> Kammerwinkel, <strong>der</strong> imdirekten optischen Strahlengang nicht erreichbar wäre.Zu <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> wurden verschiedene ErgänzungsundZusatzeinrichtungen entwickelt, die sie vomreinen Beobachtungsgerät zu einem Messgerät erweitern,so z.B. für die Messung des Augeninnendruckes.2Die Befunddokumentation auf elektronischen Mediengewinnt zunehmend an Bedeutung, da sie einegünstige Möglichkeit <strong>der</strong> Verlaufskontrolle darstelltund die Kommunikation zwischen Arzt und Patientbzw. Arzt und Arzt erleichtert.Erwähnenswert ist <strong>der</strong> Einsatz <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>n bei<strong>der</strong> Anpassung von Kontaktlinsen. Dadurch hat dasGerät auch über die ophthalmologische Praxis hinauszunehmend Verbreitung gewonnen.
2. Konstruktionsprinzipien.2.1 SpaltbeleuchtungseinrichtungDie Beleuchtungseinrichtung hat die Funktion, ein inLänge, Breite und Lage, verän<strong>der</strong>liches, möglichsthelles Spaltbild in definiertem Abstand vom Gerät zuerzeugen. Dazu benutzt man heute ausschließlich dassogenannte Köhler´sche Beleuchtungsprinzip (Abb. 2).Dabei wird die Lichtquelle L durch das KollektorsystemK in das Objektiv O abgebildet. Das Objektivwie<strong>der</strong>um bildet den nahe dem Kollektorsystembefindlichen mechanischen Spalt nach S ab. Das Bild<strong>der</strong> Lichtquelle in O ist die Austrittspupille <strong>der</strong>Abbildung. Die Köhler`sche Beleuchtung liefert beibeliebig strukturierter Lichtquelle ein sehr homogenesSpaltbild. Diesen Vorteil hat man nicht, wenn dieLichtquelle in den Spalt und dieser Spalt samtLichtquellenbild in das Auge abgebildet würde. Einesolche Anordnung, die bei <strong>der</strong> ersten Gullstrandschen<strong>Spaltlampe</strong> 1911 verwirklicht wurde, hat nur nochhistorische Bedeutung.Eine Standard-<strong>Spaltlampe</strong> setzt sich imwesentlichen aus drei Elementen zusammen:1.SpaltbeleuchtungseinrichtungSie hat dem Gerät den Namen gegeben2.StereomikroskopEs wird in dieser Art auch an an<strong>der</strong>enophthalmologischen Geräten,z.B. den Operationsmikroskopen, verwendet3.GerätemechanikSie koppelt Mikroskop und Beleuchtungseinrichtungund dient <strong>der</strong> Positionierung desGerätesDie Helligkeit <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> wird gekennzeichnetdurch die Größe <strong>der</strong> Beleuchtungsstärke im Spaltbild.Einfluss darauf haben die Leuchtdichte <strong>der</strong> Lichtquelle,die Transmission <strong>der</strong> Abbildungsoptik, die Fläche <strong>der</strong>Austrittspupille sowie <strong>der</strong> Abstand <strong>der</strong> Austrittspupillevom Spalt.Abb. 2Prinzip <strong>der</strong> Köhler´schen Beleuchtung3
2.KonstruktionsprinzipienAbb. 3Schematischer Strahlengangim Stereomikroskop einer<strong>Spaltlampe</strong>Die optische Transmission erhöht man durchEntspiegelung (Vergütung) aller Glasflächen. DieReflexionsverluste pro Fläche vermin<strong>der</strong>n sich dannauf 1,5% bzw. >0,5% bei Superentspiegelung. Derda<strong>mit</strong> insgesamt erzielte Helligkeitsgewinn <strong>der</strong>Spaltbeleuchtung gegenüber <strong>der</strong> unvergütetenAusführung liegt bei ca. 20%. Der Käufer einer<strong>Spaltlampe</strong> sollte daher auf eine beson<strong>der</strong>e Optik-Vergütung Wert legen.Als Lichtquelle in <strong>Spaltlampe</strong>n dienen Nie<strong>der</strong>voltglühlampeno<strong>der</strong> Halogenlampen, wobei dieHalogenlampen wegen <strong>der</strong> hohen Leuchtdichte undFarbtemperatur bevorzugt werden.Entsprechend den physikalischen Gesetzen ist dieStreuung und Fluoreszenz <strong>der</strong> transparenten Medienfür solches Licht größer und es können z. B. diagnostischbedeutsame Gelbverfärbungen besser erkanntwerden. Mo<strong>der</strong>ne <strong>Spaltlampe</strong>n (s. Abb. 7 - 10)verwenden deshalb als Lichtquelle Halogenlampen.Für bestimmte Untersuchungsmethoden ist wenigerdie intensive Spaltbeleuchtung, als vielmehr eine großflächige,diffuse Allgemeinbeleuchtung erwünscht.Einige Geräte tragen dem Rechnung, indem sich amOrt <strong>der</strong> Austrittspupille und Wendelabbildung eineMattscheibe vorsetzen läßt. Dadurch wird <strong>der</strong>Strahlengang an dieser Stelle unterbrochen, und dieMattscheibe wirkt als Sekundärstrahler.An<strong>der</strong>e Untersuchungsmethoden erfor<strong>der</strong>n eineÄn<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> spektralen Zusammensetzung desLichtes (z.B. für die Fluoreszenzbetrachtung bei <strong>der</strong>Kontaktlinsenanpassung). Dafür sind in <strong>der</strong> Beleuchtungseinrichtungverschiedene Filter vorgesehen, diesich leicht einschwenken lassen ( Erregerfilter für dieFluoreszenz, Grünfilter zur Kontraststeigerung, u.U.auch Graufilter zur Reduzierung <strong>der</strong> Beleuchtungsstärkebei gleichbleiben<strong>der</strong> Farbtemperatur).4
Konstruktionsprinzipien2.2.2 <strong>Spaltlampe</strong>nmikroskopVon einem <strong>Spaltlampe</strong>nmikroskop erwartet <strong>der</strong>Benutzer eine optimale stereoskopische Beobachtungsmöglichkeit<strong>mit</strong> wählbarer Vergrößerung.Gesichtsfelddurchmesser und Schärfentiefe solltenmöglichst groß sein und <strong>der</strong> Raum vor dem Mikroskopmuss für Manipulationen am Auge ausreichend Platzbieten.Die Abb. 3 zeigt den Strahlengang in einem Stereomikroskop,das nach dem Prinzip einer Fernrohrlupearbeitet.Mit Fernrohrlupen werden größere Arbeitsabständeerreicht, als <strong>mit</strong> einfachen Lupen. Diese Systemebestehen aus einem Fernrohr und einer objektseitigenLupe. Die Abbildung erfolgt prinzipiell so, dass dasObjekt im objektseitigen Brennpunkt <strong>der</strong> Lupe stehtund von dieser entsprechend vergrößert virtuell insUnendliche abgebildet wird. Dieses Lupenbild wirddann durch das dahinter befindliche Fernrohr <strong>mit</strong>entsprechen<strong>der</strong> Fernrohrvergrößerung betrachtet.Erläuterung zur Abb. 3Zwischen dem Objektiv O ( Brennweite f 1 ) und denTubuslinsen T (f 2 ) besteht für jedes Auge ein separater,paralleler Strahlengang. Folglich liegt das Objekt in <strong>der</strong>Brennebene von O. Zwischen O und T kann je einteleskopisches System W angeordnet sein ( Vergrößerungsfaktorg), <strong>mit</strong> dem die Gesamtvergrößerungvariiert wird.Stereokopisches Sehen erfor<strong>der</strong>t einen bestimmtenWinkel zwischen den beiden Sehachsen. DieseKonvergenz wird durch eine prismatische Wirkung amObjektiv erzeugt, das von beiden Strahlengängenaußerhalb <strong>der</strong> Achse durchsetzt wird. Die von denTubuslinsen T über nachfolgende drehbare Prismenentworfenen Zwischenbil<strong>der</strong> werden <strong>mit</strong> den Okularen K(f 3 ) betrachtet.Die angulare Gesamtvergrößerung Gerrechnet sich nach folgen<strong>der</strong> Formel:des Systemsf 2G = _____ x g x250 mm__________f 1f 3 (mm)Abb. 4Prinzip-StrahlengangTeleskop-System5
2.KonstruktionsprinzipienDie Vergrößerungswechsler <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>nSL 115 Classic, SL 120 und SL 130 basieren auf diesemPrinzip.Der Binokulartubus dient als Einblick für die<strong>Spaltlampe</strong> und nimmt die Okulare auf. Gleichzeitigsichert er den definierten Abstand zwischen Okularenund dem Hauptobjektiv (=mechanische Tubuslänge).In den vergangenen Jahren haben sich bei den<strong>Spaltlampe</strong>n vor allem Stereomikroskope <strong>mit</strong>Teleskopsystem auf dem Markt durchgesetzt. DieseStereomikroskope haben einen geraden Binokulartubus(Paralleltubus), <strong>der</strong> bei langem Arbeiten <strong>mit</strong> <strong>der</strong><strong>Spaltlampe</strong> ein entspanntes, ermüdungsfreies Sehen6Abb. 5Galilei-SystemBei den Stereomikroskopen unserer <strong>Spaltlampe</strong>nwird das folgende Geräteprinzip angewendet:TeleskopsystemGalileisystem <strong>mit</strong> telezentrischem Strahlengang (Abb. 4).Beide Strahlengänge haben ein gemeinsamesObjektiv (Hauptobjektiv). Dieses projiziert das Bild desObjektes in das Unendliche, welches <strong>mit</strong> dem Stereotubus(Fernrohrpaar) betrachtet wird. Die Praxis <strong>der</strong><strong>Spaltlampe</strong>nbeobachtung erfor<strong>der</strong>t Vergrößerungenzwischen 5x und 50x. Am häufigsten werden dieVergrößerungen 10x, 16x und 25x benutzt. EineVariation <strong>der</strong> Mikroskopvergrößerung kann durchAuswechseln <strong>der</strong> Okulare erreicht werden. Eleganterund einfacher ist es jedoch, wenn zusätzlich variableoptische Glie<strong>der</strong> vorhanden sind. Bei einer Än<strong>der</strong>ung<strong>der</strong> Vergrößerung muss natürlich die Lage <strong>der</strong>Objektebene invariant sein. Eine bewährte Einrichtungfür den Vergrößerungswechsel ist ein Galilei-Fernrohr.Hier sind in einer drehbaren Walze, <strong>der</strong>en Achsesenkrecht zu den optischen Achsen steht, zwei schrägaufeinan<strong>der</strong>stehende kleine Galileische Fernrohreangebracht, die in beiden Richtungen benutzt werdenkönnen und so<strong>mit</strong> vier verschiedene Vergrößerungenergeben. Eine fünfte ergibt sich durch den freienDurchgang.durch das Gerät ermöglicht.Für Untersuchungen, bei denen das Patientenaugeabwechselnd <strong>mit</strong> bloßem Auge (akkommodiert!) unddurch die <strong>Spaltlampe</strong> beobachtet wird, ist jedoch einekonvergente Strahlführung empfehlenswert (Konvergenztubus).Es besteht bekanntlich ein Zusammenhangzwischen <strong>der</strong> Entfernungseinstellung des Augesauf ein betrachtetes Objekt, also <strong>der</strong> Akkommodation,und <strong>der</strong> Konvergenz <strong>der</strong> Blicklinien bei<strong>der</strong> Augen aufdieses Objekt.Die <strong>Spaltlampe</strong>n SL 120 und SL 130 werden üblicherweise<strong>mit</strong> einem Konvergenztubus f = 140 mmgeliefert, Paralleltuben sind als Zubehör verfügbar.Neben <strong>der</strong> Vergrößerung interessieren den Benutzereines <strong>Spaltlampe</strong>nmikroskops im Allgemeinen nochfolgende optische Größen:- Auflösungsvermögen- Helligkeit- Schärfentiefe- Stereowinkel bzw. –basis und- SchnittweiteDas Auflösungsvermögen eines Mikroskops(kleinster zu trennen<strong>der</strong> Abstand) wird bekanntlichdurch dessen numerische Apertur bestimmt. Beigegebener Apertur ist es sinnlos, die Mikroskop-
Konstruktionsprinzipien2.vergrößerung über einen bestimmten Wert, diesogenannte för<strong>der</strong>liche Vergrößerung, zu steigern, dahierbei keine Objektstrukturen, son<strong>der</strong>n nur noch dieBeugungsfiguren vergrößert werden. An<strong>der</strong>erseits istes aber auch nicht sinnvoll, bei gegebener Vergrößerungdie Apertur über das bezeichnete Maß hinauszu steigern, da dann die Auflösung durch dieSehschärfe und Pupillengröße des Beobachtersbestimmt wird und außerdem die Optik schlechtausgenutzt wäre. Die Austrittspupillen guter <strong>Spaltlampe</strong>nmikroskopebetragen je nach Vergrößerung0,8 bis 2,7 mm.Die Schärfentiefe ist beson<strong>der</strong>s wichtig für dieHandhabung <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>n. Die Schärfentiefe setztsich aus drei Anteilen zusammen:- Fokustiefe- Akkommodationstiefe- AuflösungstiefeDie Fokustiefe ist dadurch gegeben, dass für dasAuge ein kleinster auflösbarer Winkel existiert(Sehschärfenwinkel), demzufolge ein Blickpunkt undseine Zerstreuungskreise gleichscharf gesehen werden.Dagegen beruht die Akkommodationstiefe auf <strong>der</strong>Brechkraftverän<strong>der</strong>ung des Systems Okular-Auge,wodurch <strong>der</strong> Ort größter Sehschärfe um die Okularebeneverschoben werden kann. Die Auflösungstieferesultiert aus <strong>der</strong> Lichtbeugung an <strong>der</strong> Mikroskopöffnung.Sie hat zur Folge, dass eine Objektdifferenzierunginnerhalb des Tiefenbereichs nichtmehr möglich ist, deshalb hat sie ebenfalls denCharakter einer Schärfentiefe.Stereoskopisches Sehen ist die Grundlage <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>nmikroskopie.Dem Verlangen, den Stereowinkelmöglichst groß zu machen, steht allerdings dieFor<strong>der</strong>ung entgegen, durch begrenzte Öffnungen(Pupille, Kontaktglasspiegel) zu sehen (siehe auchAbschnitt 3.6 ”Fundusbetrachtung und Gonioskopie”).Gute <strong>Spaltlampe</strong>nmikroskope arbeiten deshalb <strong>mit</strong>einem Stereowinkel zwischen 10° und 15°. Die<strong>Spaltlampe</strong>n SL 120 und SL 130 haben einen Stereowinkelvon 12,5° und die <strong>Spaltlampe</strong> SL 115 Classicarbeitet <strong>mit</strong> einem Stereowinkel von 10°.Von den Konstruktionsdaten des <strong>Spaltlampe</strong>nmikroskopsist weiterhin die Schnittweite vonbeson<strong>der</strong>em Interesse. Darunter ist <strong>der</strong> Abstand <strong>der</strong>Objektebene von <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en Linsenfläche desMikroskops zu verstehen. Die Schnittweite muss einegewisse Mindestgröße haben, um dem Arzt Arbeitsraumzu geben. Ist sie jedoch zu groß, werden dieManipulationen am Auge erschwert, da eineunbequeme Armhaltung nötig wird. Weiterhin sinkt beigegebener Objektivöffnung die Apertur und da<strong>mit</strong> dieHelligkeit des Gerätes. Die Schnittweite <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>sollte zwischen 90 mm und 120 mm liegen. Bei den<strong>Spaltlampe</strong>n SL 120 und SL 130 beträgt <strong>der</strong> Wertca. 106 mm und bei <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> SL 115 Classicca. 118 mm.Wie bei <strong>der</strong> Beleuchtung ist festzustellen, dass dieFor<strong>der</strong>ung nach größter Helligkeit und größterSchärfentiefe <strong>mit</strong>einan<strong>der</strong> konkurrieren. Die ”hellere”<strong>Spaltlampe</strong> kann also, wenn ihre Helligkeit nicht auf<strong>der</strong> Helligkeit <strong>der</strong> Beleuchtung beruht, den gravierendenNachteil geringerer Schärfentiefe haben. DieAperturen guter <strong>Spaltlampe</strong>nmikroskope liegen nahe0,05 bei <strong>mit</strong>tlerer Vergrößerung, bei den neuen<strong>Spaltlampe</strong>n zwischen 0,05 und 0,08.7
2.KonstruktionsprinzipienPatientenauges befindet. In die Achsenebene wirdnormalerweise <strong>der</strong> Spalt scharf abgebildet und kanndort <strong>mit</strong> dem Mikroskop auch scharf gesehen werden.Bei <strong>der</strong> Untersuchung wird diese Drehachse an den Ortdes zu untersuchenden Objektes gebracht. Diesgeschieht <strong>mit</strong> Hilfe einer mechanischen Instrumentenbasis,die eine Kreuzschlittenführung enthält und auf<strong>der</strong> die mechanische Trägerachse von Beleuchtungseinrichtungund Mikroskop befestigt ist. Die Bewegung<strong>der</strong> Basis in <strong>der</strong> horizontalen Ebene erfolgt <strong>mit</strong> einemeinzigen Bedienelement, dem Steuerknüppel. DieGerätebasis enthält weiterhin eine Einrichtung zurHöhenverstellung, wodurch Spalt und Achse <strong>der</strong>Beobachtung vertikal verschoben werden können. DieBedienung dieser Höhenverstellung ist bei<strong>Spaltlampe</strong>n üblicherweise ebenfalls in den Steuerknüppelintegriert und wird durch eine Drehungbetätigt. Der Anwen<strong>der</strong> kann also <strong>mit</strong> Hilfe desSteuerknüppels eine Anpassung des Gerätes an dasBeobachtungsobjekt in allen drei Raumkoordinatenvornehmen (3-Koordinatensteuerhebel).Bei den mo<strong>der</strong>nen <strong>Spaltlampe</strong>n lässt sich dieBeleuchtungseinrichtung nicht nur vor dem Stereo-8Abb. 6Strahlengang <strong>der</strong><strong>Spaltlampe</strong> SL1202.3 GerätemechanikDie Gerätemechanik <strong>der</strong> heutigen <strong>Spaltlampe</strong>n istdas Produkt einer mehr als 80-jährigen Entwicklungund stellt einen gewachsenen Kompromiss zwischendem Verlangen nach bequemer Bedienung und universellerFunktion dar.Die funktionelle Verknüpfung von Beleuchtungseinrichtungund Stereomikroskop über die Gerätemechanikzeigt Abb. 6. Die Beleuchtungsgruppe wieauch das Mikroskop sind unabhängig voneinan<strong>der</strong> umeine gemeinsame vertikale Achse schwenkbar. Sie istdie virtuelle Verlängerung einer mechanischenGeräteachse und Lagerung, die sich unterhalb desmikroskop durchschwenken. Es gibt auch einegerastete Mittenstellung, in <strong>der</strong> sich das Beleuchtungsprismazwischen den beiden Mikroskop Strahlengängenbefindet. Dieses Prisma ist so schmal gestaltet,dass ein stereoskopisches Vorbeisehen <strong>mit</strong> demMikroskop möglich ist.Darüberhinaus gibt es eine Reihe an<strong>der</strong>er wichtigermechanischer Gerätefunktionen:a) Das normalerweise senkrechte Spaltbild lässtsich kontinuierlich um ± 90° drehen und liegt dannhorizontal.b) Für den horizontalen Spalt lässt sich die Einstrahlrichtung<strong>der</strong> Spaltbeleuchtung so verän<strong>der</strong>n, dasszwischen Mikroskop- und Spaltbeleuchtungsachseein bestimmter Winkel besteht. Bei einigen Gerätenerfolgt dies z.B. durch ein Schwenkprisma
Konstruktionsprinzipien2.(15° von unten). An<strong>der</strong>e Geräte, z.B. die <strong>Spaltlampe</strong>nSL 120 und SL 130 haben einen höhenbeweglichenPrismenkopf (einstellbar zwischen 0° und 20°).Diese Einstellung ist günstig bei Untersuchungen<strong>mit</strong> Spiegelkontaktgläsern.c) Zur Beobachtung im regredienten Licht kann <strong>der</strong>Prismenkopf aus <strong>der</strong> Mittenrast nach rechts o<strong>der</strong>links gedreht werden. Dabei wan<strong>der</strong>t auch dasSpaltbild seitlich aus.Wie bereits erwähnt, haben fast alle <strong>Spaltlampe</strong>ntypendie gemeinsame mechanische Schwenkachse.Die einzelnen Fabrikate unterscheiden sich lediglichdadurch, dass <strong>der</strong> Beleuchtungsstrahlengang unterhalbo<strong>der</strong> oberhalb des Mikroskopkörpers angeordnetist, o<strong>der</strong> dass <strong>der</strong> Beleuchtungsstrahlengang durchPrismen o<strong>der</strong> Spiegel ein- o<strong>der</strong> zweimal geknickt wird.Zwei interessante Son<strong>der</strong>formen:- Die Handspaltlampe als mobiles Handgerät ermöglicht<strong>Spaltlampe</strong>nuntersuchungen am sitzenden o<strong>der</strong>liegenden Patienten, auch außerhalb <strong>der</strong> ophthalmologischenPraxis (Abb. 10, Seite 11)- Die Stativ- o<strong>der</strong> Operationsspaltlampe als Kombinationeines Operationsmikroskops <strong>mit</strong> einerdurchschwenkbaren Spaltbeleuchtungseinrichtungzur Untersuchung und Behandlung von liegendenPatienten. Auf Grund dieser Konzeption gibt es beidiesem Gerät auch keine reale Schwenkachse <strong>der</strong>Beleuchtung, son<strong>der</strong>n eine mechanische Kreisbogenführung<strong>mit</strong> virtueller Achse.2.4 Geräteelektrik<strong>Spaltlampe</strong>n benötigen normalerweise anelektrischen Einrichtungen lediglich eine Nie<strong>der</strong>spannungsquelle(Netzanschlussgerät) zur Versorgung<strong>der</strong> Nie<strong>der</strong>volt-Glühlampe bzw. <strong>der</strong> mo<strong>der</strong>neren undhelleren Halogenlampe.Vorteilhaft dazu ist eine Einrichtung, <strong>mit</strong> <strong>der</strong>en Hilfedie Lampenspannung innerhalb eines gewissenBereiches eingestellt werden kann. So ist es möglich,die Beleuchtungsstärke den jeweiligen Erfor<strong>der</strong>nissen<strong>der</strong> Untersuchung anzupassen.2.5 Das <strong>Spaltlampe</strong>nprogrammvon <strong>Carl</strong> <strong>Zeiss</strong>Die <strong>Spaltlampe</strong>n von <strong>Carl</strong> <strong>Zeiss</strong> zeichnen sich durchhervorragende Leistungsmerkmale aus. Die optischeTransmission des Beobachtungssystems ist äußersthoch. Dadurch ergeben sich nur minimale Lichtverlustebei <strong>der</strong> Beobachtung und Dokumentation, was eineReduzierung <strong>der</strong> Lichtbelastung des Patienten zurFolge hat. Durch eine hohe Auflösung werden auchfeinste Strukturen <strong>mit</strong> hohem Kontrast sichtbar. DerStereowinkel von 12,5° bietet eine sehr gute räumlicheDifferenzierung von Details in <strong>der</strong> Tiefe für eine sichereDiagnose.Okulare <strong>mit</strong> einer weit außerhalb <strong>der</strong> optischenFlächen gelegenen Austrittspupille, (Super higheyepoint-Okulare) ermöglichen auch Brillenträgern dasArbeiten <strong>mit</strong> den <strong>Spaltlampe</strong>n, ohne Einschränkung.Einen praxisnahen Bedienkomfort garantiert <strong>der</strong>Einhandsteuerhebel zur schnellen und präzisenPositionierung <strong>der</strong> Instrumentenbasis in allen 3 Koordinatensowie griffgünstige Elemente für ein feinfühligesEinstellen des Spaltbildes. Bis ins letzte Detail durchdacht,bieten die <strong>Spaltlampe</strong>n von <strong>Carl</strong> <strong>Zeiss</strong> demAnwen<strong>der</strong> die besten Voraussetzungen für einefundierte Diagnose.9
2.KonstruktionsprinzipienAbb. 7<strong>Spaltlampe</strong> SL 115 ClassicAbb. 8<strong>Spaltlampe</strong> SL 120Die <strong>Spaltlampe</strong> SL 115 Classicist das praxisorientierte Routinegerät für Untersuchungenund Messungen am Auge. Der integrierteGelbfilter und die Spaltbildlänge von 14 mm liefernbeste Voraussetzungen für die Kontaktlinsenanpassung.Der Vergrößerungswechsler bietet dieVergrößerungsstufen 8x, 12x und 20x. Durch daspraktische Plug-and-play-Prinzip - die <strong>Spaltlampe</strong> wirdbereits komplett montiert geliefert - entsteht kaumInstallationsaufwand. Die <strong>Spaltlampe</strong> SL 115 Classiclässt sich selbstverständlich <strong>mit</strong> einer kompaktenVideokamera nachrüsten.Die <strong>Spaltlampe</strong> SL 120ist das leistungsstarke Universalgerät <strong>mit</strong> 5stufigemVergrößerungswechsler. In Kombination <strong>mit</strong> Okularen10x ist die Vergrößerung von 5x bis 32x einstellbar.Zum Lieferumfang gehört <strong>der</strong> Konvergenztubusf = 140 mm, <strong>der</strong> Paralleltubus f = 140 mm ist optionallieferbar. Das Spaltbild lässt sich in <strong>der</strong> Breite von0 - 14 mm kontinuierlich progressiv variieren. DieSpaltbildlänge kann von 1 - 6 mm kontinuierlichprogressiv und in Stufen von 0,5; 3,5; 8 und 14 mmeingestellt werden.10
Konstruktionsprinzipien2.Abb. 9<strong>Spaltlampe</strong> SL 130Abb.10Handspaltlampe HSO 10Die <strong>Spaltlampe</strong> SL 130ist ein universelles Diagnosegerät und bietet einvielfältiges Ausbauprogramm zum Messen undDokumentieren.Die <strong>Spaltlampe</strong> unterscheidet sich von den vorherbeschriebenen Modellen durch an<strong>der</strong>e Bedienung <strong>der</strong>Spaltfunktionen. Die Spalteinstellungen lassen sichauch bei Mittelstellung <strong>der</strong> Spaltbeleuchtungseinrichtungvon rechts nach links vornehmen. Diesermöglicht ein effizientes und feinfühliges Arbeiteninsbeson<strong>der</strong>e beim Einsatz <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> zur Laserbehandlung.Die Handspaltlampe HSO 10rundet als mobiles Gerät dieses Programm ab. Sie istdie ideale Geräte-Kombination einer binokularen<strong>Spaltlampe</strong> und einer Ophthalmoskopierleuchte für dienichtstationäre Untersuchung <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en und hinterenAugenabschnitte am sitzenden o<strong>der</strong> liegendenPatienten. Eine Beson<strong>der</strong>heit ist die beidseitige,klemmbare Kreisbogenführung, die eine echte undbequeme Einhandbedienung des Gerätes ermöglicht.Ein aufladbarer Akku unterstützt die Mobilität dieserHandspaltlampe HSO 10.Der Einsatzbereich dieser <strong>Spaltlampe</strong>n erstreckt sichalso vom vor<strong>der</strong>en Augenabschnitt über den Glaskörperbis zum Augenhintergrund.11
2.KonstruktionsprinzipienGeräteinformationen<strong>Zeiss</strong> <strong>Spaltlampe</strong>n im Detail<strong>Spaltlampe</strong> SL 115 ClassicVergrößerungen8x, 12x, 20xSehfelddurchmesser25 mm - 10 mmOkularvergrößerungOkulare 10x <strong>mit</strong> High eyepoint, Ametropieausgleich ±8 dpt.Spaltbildbreitekontinuierlich progressiv 0 - 14 mmSpaltbildlängein Stufen 0,5 / 3,5 / 8 / 14 mmkontinuierlich 1 - 14 mmSpaltbilddrehung kontinuierlich ±90°Spaltbilddezentrierung variabel, Raststellung bei 0°Schwenkbereich des Spaltprojektors 180°, Winkelskala für Differenzwinkel, Raststellung bei 0°Einstrahlwinkel0° horizontalFilterblau, grün (rotfrei) und Mattscheibe einschwenkbar;Sperrfilter (gelb) einschwenkbar; UV-Schutzfilter, WärmeschutzfilterFreier Abstand73 mmAustrittsprisma-PatientenaugeVerstellung Instrumentenbasis Höhe 30 mm; Seite 110 mm; Tiefe 90 mmHöhenverstellbereich <strong>der</strong> Kopfstütze 58 mmBeleuchtungHalogenlampe 6 V 10 WHelligkeitstufenlos regelbarNetzanschluss100 V bis 240 V ±10% selbstanpassend, 50 - 60 HzMasseGrundgerät 9,75 kg; Kopfstütze 1,25 kg--12<strong>Spaltlampe</strong> SL 120Vergrößerungen5x, 8x, 12x, 20x, 32x(6x, 10x, 16x, 25x, 40x bei optionalen Okularen 12,5x)Sehfelddurchmesser40 mm - 6 mmOkularvergrößerungOkulare 10x <strong>mit</strong> Super high eyepoint, Ametropieausgleich ±8 dpt.Spaltbildbreitekontinuierlich progressiv 0 - 14 mmSpaltbildlängein Stufen 0,5 / 3,5 / 8 / 14 mmkontinuierlich 1 - 6 mmSpaltbilddrehungkontinuierlich ±90°, Winkelskala TaboSpaltbilddezentrierung ±4° horizontal, Raststellung bei 0°Schwenkbereich des Spaltprojektors 180°, Winkelskala für DifferenzwinkelEinstrahlwinkel0° - 20° <strong>mit</strong> absenkbarem Prismenkopf (optional)Filterblau, grün (rotfrei) und Mattscheibe einschwenkbar;WärmeschutzfilterFreier Abstand60 mmAustrittsprisma-PatientenaugeVerstellung Instrumentenbasis Höhe 30 mm; Seite 110 mm; Tiefe 90 mmHöhenverstellbereich <strong>der</strong> Kopfstütze 60 mmBeleuchtungHalogenlampe 6 V 20 WHelligkeitstufenlos regelbarNetzanschluss100 V bis 240 V ±10% selbstanpassend, 50 - 60 HzMasseGrundgerät 9,25 kg; Kopfstütze 1,25 kg
Konstruktionsprinzipien2.<strong>Spaltlampe</strong> SL 130Vergrößerungen5x, 8x, 12x, 20x, 32x(6x, 10x, 16x, 25x, 40x bei optionalen Okularen 12,5x)Sehfelddurchmesser40 mm - 6 mmOkularvergrößerungOkulare 10x <strong>mit</strong> Super high eyepoint, Ametropieausgleich ±8 dpt.Spaltbildbreitekontinuierlich progressiv 0 - 14 mmSpaltbildlängein Stufen 0,3 / 2,5 / 3,5 / 7 / 10 / 14 mm; DreifachspaltSpaltbilddrehung kontinuierlich ±90°Spaltbilddezentrierung ±4° horizontal, Raststellung bei 0°Schwenkbereich des Spaltprojektors 180°, Winkelskala für DifferenzwinkelEinstrahlwinkel0° - 20° absenkbarFilterblau, grün (rotfrei), grau (neutral) und Mattscheibe einschwenkbar;WärmeschutzfilterFreier Abstand66 mmAustrittsprisma-PatientenaugeVerstellung Instrumentenbasis Höhe 30 mm; Seite 110 mm; Tiefe 90 mmHöhenverstellbereich <strong>der</strong> Kopfstütze 60 mmBeleuchtungHalogenlampe 6 V 20 WHelligkeitstufenlos regelbarNetzanschluss100 V bis 240 V ±10% selbstanpassend, 50 - 60 HzMasseGrundgerät 9,85 kg; Kopfstütze 1,25 kgHandspaltlampe HSO 10MikroskopBrillenträgerokular (fest montiert)ObjektivSpaltbreiteSpalthöhekontinuierlichEinstrahlwinkelGesamtgewichtBehälterNetzanschluss für LadegerätBinokularer Geradtubus f = 80 mm<strong>mit</strong> Pupillendistanzanzeige 50 - 75 mmf = 13 mm <strong>mit</strong> Ametropieausgleich +8 bis -4 dptf = 125 mmin Stufen 0,15 mm und 0,75 mm2 - 12 mm0 - 30° wahlweise rechts o<strong>der</strong> links, klemmbar850 g (ohne Akku)tragbarer Koffer110 V, 220 V; 50 - 60 Hz13
3. Untersuchungsmethoden -Beleuchtungsarten.Die Biomikroskopie am lebenden Auge gehört zu denophthalmologischen Routineuntersuchungen. Die<strong>Spaltlampe</strong> gibt dem Untersucher die Möglichkeit,einzelne Augenabschnitte in schneller zeitlicher Folgezu inspizieren, aus den optischen Teilbil<strong>der</strong>n einenGesamteindruck zu gewinnen und die Diagnose zustellen.Bei einer <strong>Spaltlampe</strong> ist die Spaltbeleuchtung imoptischen Schnitt die wichtigste Beleuchtungsart, allean<strong>der</strong>en Methoden sind Son<strong>der</strong>formen.Für die Übersichtsuntersuchung <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>enAugenabschnitte wird <strong>der</strong> Spalt auf volle Öffnunggestellt, so daß sich ein rundes, sehr helles undgleichmäßig ausgeleuchtetes Feld ergibt, das jedochetwas kleiner ist als das Mikroskopgesichtsfeld. Miteinem vorschaltbaren Mattglas kann man aber dasgesamte Gesichtsfeld ausleuchten.Die Struktur transparenter Objekte wie Hornhaut,Vor<strong>der</strong>kammer, Augenlinse, Glaskörper wird bekanntlichim Durch- und Auflicht nur sehr unvollkommenerkannt, da die relative Amplitudenmodulation desLichtes zu gering ist und die Phasenmodulation vomAuge nicht wahrgenommen wird. Solche Objektelassen sich aber meist gut im Streulicht o<strong>der</strong> imFluoreszenzlicht beobachten.Die grundlegenden Untersuchungsmethoden kannman nach den folgenden Beleuchtungsarten einteilen.14Abb. 11Direkte fokale Beleuchtung3.1 Beobachtungim optischen SchnittDie Beobachtung im optischen Schnitt o<strong>der</strong> direktefokale Beleuchtung (Abb.11) ist die häufigsteUntersuchungsmethode <strong>mit</strong> <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>. Dabeischneiden sich die Achsen von Beleuchtungs- undBeobachtungsstrahlengang in dem zu untersuchendenBezirk <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en Augenmedien, z.B. den einzelnencornealen Schichten.Der Winkel zwischen Beleuchtung und Beobachtungist möglichst groß (bis zu 90°) zu wählen.
Untersuchungsmethoden - Beleuchtungsarten3.Die Spaltlänge sollte zur Herabsetzung <strong>der</strong> Blendungdes Patientenauges gering gehalten werden. DerBeleuchtungsstrahlengang hat bei geringer Spaltbreite(etwa 0,1 mm bis 0,2 mm) und hinreichend kleinemÖffnungswinkel die Form zweier, <strong>mit</strong> den Schneidenaneinan<strong>der</strong>gelegter Messer. Nur in diesem ”optischenSchnitt” tritt Streulicht auf, das je nach Objektstrukturmehr o<strong>der</strong> weniger intensiv ist. Die Intensität desgestreuten Lichtes wächst <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Spaltbeleuchtungsstärkesowie dem Anteil des enthaltenen kurzwelligenLichtes, d.h. <strong>der</strong> Farbtemperatur <strong>der</strong> Lichtquelle.Für eine gute Beobachtung <strong>mit</strong> <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> ist esdeshalb sehr wichtig, dass die Lichtquelle genügendkurzwelliges Licht (möglichst hoher Blauanteil) liefert.Die Farbtemperatur <strong>der</strong> Lampe sollte also ziemlichhoch sein; mo<strong>der</strong>ne Halogenlampen entsprechendieser For<strong>der</strong>ung.Der optische Schnitt ermöglicht in Verbindung <strong>mit</strong>dem Stereomikroskop eine sehr gute Tiefenlokalisationvon Objekten und macht die Grenzflächenformungzwischen transparenten Medien beson<strong>der</strong>s deutlich.Bei geringer Spaltbreite sind die Bil<strong>der</strong> von Spalt undObjekt bei klaren Medien gleichzeitig scharf.Spaltbreite und Vergrößerung können je nachgewünschter Detailerkennbarkeit variiert werden. Manerhält brillante optische Schnittbil<strong>der</strong> durch dievor<strong>der</strong>en Augenabschnitte bis zur Rückfläche <strong>der</strong>Linse.Bei engem Spalt ist die Tiefenlage verschiedenerGebilde (z.B. Eindringtiefe von Fremdkörpern, Augenlinsenform)leichter aufzulösen. Im breiteren Spaltkann ihre Ausdehnung und Form besser gesehenwerden (z.B. Tiefenausdehnung bei Verletzungen). Esist deshalb nützlich, die Spaltbreite während <strong>der</strong>Untersuchung zu verän<strong>der</strong>n.Der optische Schnitt an <strong>der</strong> Hornhaut liefert einleuchtendes prismatisches Gewebestück. Die Cornealepithelschichtist nur im ganz schmalen, genaufokussierten Schnitt als dünner, blauer Streifen scharfvor dem Beginn des Parenchyms zu sehen. Untersuchungen<strong>der</strong> Vor<strong>der</strong>kammer werden dagegen <strong>mit</strong>breitem Spalt durchgeführt. Mit schwacher Vergrößerungist <strong>der</strong> Tyndall-Streifen (Tyndall-Phänomen imKammerwasser) vor <strong>der</strong> dunklen Pupille zu sehen.Zellen im Kammerwasser lassen sich dagegen nur beistärkerer Vergrößerung erkennen.Wichtig ist immer, dass <strong>der</strong> Hintergrund, vor dembeobachtet wird, so dunkel wie möglich bleibt.Ein für den optischen Schnitt vorzüglich geeignetesObjekt ist die Linse. Mit engem Spalt kann man dieDiskontinuitätszonen sichtbar machen. Zur Untersuchung<strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en Glaskörperabschnitte ist esempfehlenswert, die Spaltlänge möglichst geringeinzustellen, da<strong>mit</strong> sowohl <strong>der</strong> Untersuchte als auch<strong>der</strong> Untersucher nicht geblendet werden. Bei diesenUntersuchungen muss die Spaltbeleuchtungsstärkegroß sein.Die Gerätekonstruktion <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> bietetoptimale Voraussetzungen für die Beobachtung imoptischen Schnitt. Da Mikroskop und Beleuchtungseinrichtungmechanisch gekoppelt sind, befindet sichdas Spaltbild stets in <strong>der</strong> Schärfenebene undGesichtsfeld<strong>mit</strong>te des Mikroskops und zwar unabhängigvon <strong>der</strong> Fokussierung und <strong>der</strong> gewähltenVergrößerung. Die Praxis hat gezeigt, dass dieseBeziehung, wenn sie in Luft gilt, <strong>mit</strong> ausreichen<strong>der</strong>Genauigkeit auch in den brechenden Medien gilt,wenn <strong>der</strong> Beobachter die korrekte Dioptrieneinstellungan den Okularen vorgenommen hat.Der optische Schnitt lässt sich um den Spalt alsAchse schwenken. Der Spalt selbst kann vertikal o<strong>der</strong>horizontal eingestellt werden. Die horizontale Lagedes Spalts ist bei <strong>der</strong> Untersuchung im optischenSchnitt aber die Ausnahme, vor allem auch, weil fürden horizontalen Spalt das stereoskopische Seheneingeschränkt ist. Der Grund dafür ist, dass <strong>der</strong> Spaltnicht mehr senkrecht auf <strong>der</strong> Ebene steht, welche dieSehachsen des Mikroskops enthält und in <strong>der</strong> dieQuerdisperationen des Beobachters liegen.15
3.Untersuchungsmethoden - BeleuchtungsartenFür direkte fokale Beleuchtung<strong>mit</strong> schmalem SpaltSpaltbreite: 0,1 – 0,3 mmVergrößerung: maximalIdeale Beleuchtung um für kleinste Details genügendKontrast und wenig Überstrahlung zu haben. Es machtsich jedoch <strong>der</strong> Schärfentiefeverlust durch dieVerwölbung <strong>der</strong> Hornhaut störend bemerkbar. In <strong>der</strong>Bild<strong>mit</strong>te ist dieser Effekt nicht gravierend. Auch bei<strong>der</strong> Betrachtung des Hornhautprofils ist <strong>der</strong> schmaleSpalt zu verwenden.3.2 Direkte diffuse Beleuchtung16Abb. 12Direkte diffuse BeleuchtungHaupteinsatzgebiete- Beleuchtungsmethoden für Details, die bei <strong>der</strong>Betrachtung <strong>mit</strong> <strong>der</strong> diffusen Beleuchtung aufgefallensind, aber nicht genau beobachtet werdenkonnten, beson<strong>der</strong>s für die Beurteilung vonTrübungen, Narben, Nerven, Gefäßen usw.- Große Bedeutung hat die Beobachtung im optischenSchnitt auch bei <strong>der</strong> Festlegung <strong>der</strong> Stabilisierungsachsevon torischen Kontaktlinsen (in Verbindung<strong>mit</strong> einem Messokular o<strong>der</strong> entsprechend schräggestelltemSpalt).- Beson<strong>der</strong>s schön sind auch Schnitte durch die Augenlinse.Kapsel, Rinde, Linsenstern und Trübungen sinddabei ohne größere Schwierigkeiten zu betrachten.Empfehlenswerte Einstellungen Beleuchtung- enger Spalt- Winkel <strong>der</strong> Spaltbeleuchtungseinrichtung 0° - 45°(für Auflicht-Hellfeld-Beleuchtung)- Winkel <strong>der</strong> Spaltbeleuchtungseinrichtung 45° - 90°(für Auflicht-Dunkelfeld-Beleuchtung)Für direkte fokale Beleuchtung <strong>mit</strong> breitem SpaltSpaltbreite: > 0,5 mmVergrößerung: ca. V = zwischen 20x und 32xggfs. größerBeobachtung von Details, z.B. von Stromaschlieren.Vorhandene Medientrübungen, beson<strong>der</strong>s <strong>der</strong>Cornea, lassen in Abhängigkeit von <strong>der</strong>en Durchlässigkeit,oft kein optisches Schnittbild zu. In diesenFällen kann man vorteilhaft <strong>mit</strong> direkter diffuserBeleuchtung (Abb.12) arbeiten. Dazu wird <strong>der</strong> Spaltganz weit geöffnet und durch Vorschalten o<strong>der</strong>Einschwenken einer Matt- bzw. Streuscheibe (Diffusor)wird eine diffuse, abgeschwächte Übersichtsbeleuchtungerzeugt.HaupteinsatzgebieteDiese Beleuchtungsart wird eingesetzt für:- die allgemeine Übersichtsbetrachtung <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>enAugenabschnitte- die allgemeine Betrachtung von Linsen- undHornhautoberfläche- die Beurteilung des Tränenreflexes- die Beurteilung von weichen KontaktlinsenEmpfehlenswerte EinstellungenBeleuchtung- volle Spaltöffnung (Kreisblende)- <strong>mit</strong> Streulichtscheibe (Diffusor)- Stellung des Mikroskops bei 0°- Winkel <strong>der</strong> Spaltbeleuchtungseinrichtung ca. 30° - 50°VergrößerungV = 5x - 12x (für Gesamtübersicht eher geringer)V = > 30x (Beurteilung des Tränenfilms)
Untersuchungsmethoden - Beleuchtungsarten3.3.3 Indirekte BeleuchtungHier<strong>mit</strong> dringt das Licht bei engem bis <strong>mit</strong>tleremSpalt (2 - 4 mm) neben dem zu untersuchenden Arealins Auge ein. Die Achsen von Beleuchtungs- undBeobachtungsstrahlengang schneiden sich nicht an <strong>der</strong>Stelle <strong>der</strong> scharfen Abbildung. Das Beleuchtungsprismawird um seine vertikale Achse aus <strong>der</strong> Normallage(Raststellung) leicht herausgeschwenkt. Dabei helltreflektiertes, indirektes Licht das zu untersuchendeGebiet von Vor<strong>der</strong>kammer o<strong>der</strong> Cornea auf (Abb. 13).Das so beobachtete Hornhautareal liegt also zwischendem einfallenden Lichtschnitt durch die Hornhaut unddem angestrahlten Teil <strong>der</strong> Iris. Die Beobachtungerfolgt daher vor einem relativ dunklen Hintergrund.Haupteinsatzgebiet- Untersuchung von Objekten, die in un<strong>mit</strong>telbarerNachbarschaft von Hauptbereichen <strong>mit</strong> vermin<strong>der</strong>terTransparenz liegen (z.B. Infiltrate, Hornhautnarben,Ablagerungen, Epithel- o<strong>der</strong> Stromadefekte)Beleuchtung- enger bis <strong>mit</strong>tlerer Spalt- Spalt dezentriertVergrößerungca. V = 12x (je nach Objektbeschaffenheit)3.4 Regrediente BeleuchtungEs gibt Situationen, wo die Beleuchtung imoptischen Schnitt unergiebig o<strong>der</strong> unmöglich wird.Dies ist z.B. <strong>der</strong> Fall, wenn die Augenmedien ingrößeren, flächenhaften Zonen o<strong>der</strong> räumlichenBereichen getrübt sind. Dann tritt eine Absorption desohnehin nicht intensiven Streulichts auf. Einevergleichbare Situation entsteht, wenn Gebietejenseits <strong>der</strong> Linse beobachtet werden sollen. Hier mussdas Beobachtungslicht zahlreiche Grenzflächenpassieren, an denen Reflexe und Lichtschwächungenauftreten können.In solchen Fällen bewährt sich meist die regredienteBeleuchtung (Abb. 14). Ähnlich wie in <strong>der</strong> konventionellenHellfeldmikroskopie wird dabei im Durchlichtbeobachtet, wobei die Objektstruktur durchAbsorptionsunterschiede erkannt wird. Für Durchlichtist eine jenseits des Objekts befindliche Lichtquelleerfor<strong>der</strong>lich. Bei <strong>der</strong> regredienten Beleuchtung wird siedurch Einstrahlung sekundär erzeugt. Dabeiunterscheidet man zwischen direkter regredienterBeleuchtung (Direktreflexion an Flächen, z.B. <strong>der</strong> Iris,<strong>der</strong> Linse o<strong>der</strong> des Fundus) und indirekter (Diffusreflexionim Medium, d.h. an allen streuenden Medienund Flächen im Bereich des vor<strong>der</strong>en und hinterenAuges).Für die Einstellung <strong>der</strong> regredienten Beleuchtunghaben fast alle <strong>Spaltlampe</strong>n die Möglichkeit <strong>der</strong>Dezentrierung des Spalts in horizontaler Richtung.Da<strong>mit</strong> ist es möglich, den Spalt, <strong>der</strong> sich bei fokalerBeleuchtung in <strong>der</strong> Gesichtsfeld<strong>mit</strong>te befindet, seitlichzu verschieben. Das Spaltbild wird dabei also nachrechts und links aus dem Gesichtsfeld geschwenkt. DieBeleuchtung strahlt am zu beobachtenden Objektvorbei auf den Hintergrund.Regredientes Licht von <strong>der</strong> Iris lässt sich zurSichtbarmachung von Hornhautbetauung, Hornhauttrübungund Fremdkörpern verwenden. Da die Rückstrahlungvon <strong>der</strong> Iris ziemlich stark ist, wird <strong>der</strong> Spaltnicht allzuweit geöffnet. Objekte in <strong>der</strong> Linse erhaltenAbb. 13Indirekte Beleuchtung17
3.Untersuchungsmethoden - BeleuchtungsartenAusgangsposition <strong>der</strong> direkten fokalen Beleuchtung(ca. 90° zum Patientenauge) bleibt, dann entsprichtdiese ”Gelbfeldbeleuchtung” <strong>der</strong> Durchlicht-Dunkelfeldbeleuchtung in <strong>der</strong> normalen Mikroskopie.Ist dabei die Pupille <strong>der</strong> Beobachtungshintergrund,dann sind <strong>mit</strong> dieser Beleuchtungsartbeson<strong>der</strong>s gut Mikrozysten und Vakuolen zu erkennen.Wird nun <strong>der</strong> Winkel zwischen Beleuchtung undBeobachtung vergrößert, das Mikroskop also nachnasal geschwenkt, dann entspricht dies einer Untersuchungim Durchlicht-Hellfeld <strong>mit</strong> dem Mikroskop.Spaltbreite:Vergrößerung:1 – 2 mm<strong>mit</strong>tel - maximalBeobachtung von18Abb. 14Indirekte regredienteBeleuchtungihr regredientes Licht entwe<strong>der</strong> vom Reflex <strong>der</strong>hinteren Linsenoberfläche o<strong>der</strong> vom Fundus. ZurAusnutzung des Funduslichtes muss <strong>der</strong> Winkelzwischen Beleuchtung und Beobachtung sehr kleinund die Durchtrittsfläche des Beleuchtungsbüschelsmöglichst weit vom zu beobachtenden Objekt entferntsein, da<strong>mit</strong> das Streulicht <strong>der</strong> benachbarten Partiennicht stört. So lassen sich Pigmentierungen, Vakuolenund Wasserspeichen <strong>der</strong> Linse sehr schön darstellen.Auch für die Untersuchung <strong>der</strong> Irisstruktur ist dieindirekte Beleuchtungsart wichtig.Soll zur Darstellung von Pigmentblattdefekten <strong>der</strong>Iris das Streulicht <strong>der</strong> Linse genutzt werden, so mussdas Beleuchtungsbüschel des weit geöffneten Spaltesunter großem Winkel gegen die Beobachtungsrichtungdurch die Pupille geschickt werden, ohne dass die Irisselbst gestreift wird.Einstellung <strong>der</strong> direkten regredienten BeleuchtungIris-Reflex (Untersuchung im Gelbfeld)Man stellt am Anfang wie<strong>der</strong> die direkte fokaleBeleuchtung ein. Anschließend wird die Spaltbeleuchtungseinrichtungso weit zur Seite (temporal)geschwenkt, bis das von <strong>der</strong> Iris reflektierte Licht dasBeobachtungsobjekt von hinten, also durch die Corneahindurch, erhellt. Wenn das Mikroskop nun in <strong>der</strong>Vascularisationen, Mikrozysten, Vakuolen, Ödemen,Partikeln im Tränenfilm, Fließgeschwindigkeit desTränenfilme, Descemetfalten.Linsen-Reflex (Untersuchung im Weißfeld)Das grau-weiß reflektierte Licht von <strong>der</strong> Linsenvor<strong>der</strong>flächegibt dieser Beleuchtungsart den Namen.Beobachtung vonoberflächlichen Hornhautdefekten, Narben, Partikelnim Tränenfilm.Retina-Reflex (Untersuchung im Rotfeld)Beleuchtungseinrichtung und Beobachtungsachsesind auf 0° eingestellt. Ähnlich wie bei <strong>der</strong> Skiaskopietritt nun ein rötlicher Hornhautreflex auf, <strong>der</strong> abernicht so hell ist. Dieser Reflex erinnert an die sogenannten”roten Augen” bei <strong>der</strong> Blitzfotografie. Beidieser ”Rotfeldbeleuchtung” sollte jedoch die Pupillestark erweitert werden. Bei normaler Pupillengröße ist<strong>mit</strong> dem relativ kleinen Gesichtsfeld kaum zu arbeiten.Die Farbe des Reflexes kann auch ins Gelbe”wan<strong>der</strong>n”, wenn Licht von <strong>der</strong> Papille reflektiert wird.Beobachtung vonoberflächlichen Hornhautdefekten, Narben,Partikelnim Tränenfilm, Distrophien, Katarakt im neutralenHornhautbereich.
Untersuchungsmethoden - Beleuchtungsarten3.3.5 Streuende sklero-cornealeBeleuchtungBei dieser Beleuchtungsart wird ein breites Lichtbündelunter einem extrem flachen Eintrittswinkel undbei seitlich verdrehtem Beleuchtungsprisma so auf dieLimbusregion <strong>der</strong> Hornhaut gerichtet, daß es nach demPrinzip <strong>der</strong> Totalreflexion die cornealen Parenchymschichtendurchläuft und die Grenzschichten <strong>der</strong> Hornhauthell aufleuchten lässt (Abb. 15). Die Vergrößerungwird so gewählt, daß die gesamte Hornhaut gutüberblickt werden kann. Die Spaltbeleuchtungseinrichtungwird temporal auf die Skleraregion, direktneben dem Limbus, gerichtet.Die Cornea ist im physiologischen Zustand völligtransparent, sie erscheint völlig klar. Die Exzentrizitätdes Lichtes ist dann richtig eingestellt, wenn um dengesamten Limbus herum ein hell leuchten<strong>der</strong> Ringsichtbar ist.Bei Unregelmäßigkeiten in <strong>der</strong> Struktur, wie z.B. beiEinlagerungen, Narben, Trübungen, Fremdkörpern usw.entsteht eine gewisse Lichtstreuung, so dass diestörenden Objekte, also auch schwache Ödeme, kleineNarben und feinste Trübungen durch Aufleuchten o<strong>der</strong>Schattenbildung zu lokalisieren sind.- Spaltbreite: > 0,5 mm- Vergrößerung: <strong>mit</strong>tel- Beleuchtung: maximal3.6 Fundusbetrachtung undGonioskopie <strong>mit</strong> <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>Die Fundusbetrachtung ist von <strong>der</strong> Ophthalmoskopieund dem Umgang <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Funduskamera her bekannt.Mit <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> ist jedoch eine direkteBeobachtung des Fundus wegen <strong>der</strong> Brechkraft <strong>der</strong>Augenmedien nicht möglich. An<strong>der</strong>s ausgedrückt: DerFernpunkt des Auges liegt dann in so großem Abstandvor (bei Myopie) o<strong>der</strong> hinter (bei Hyperopie) demAuge, dass die Schärfenebene des Mikroskops nicht anden gleichen Ort gebracht werden kann. Nur durchAnwendung einer zusätzlichen Optik, im allgemeinenin Form einer Linse, läßt sich <strong>der</strong> Fernpunkt wie<strong>der</strong> inden Fokussierbereich des Mikroskops bringen. Dafürsind diverse Zusatzlinsen in Gebrauch, die sichhinsichtlich ihrer optischen Eigenschaften und <strong>der</strong>praktischen Anwendbarkeit unterscheiden. Im wesentlichenkann man diese Linsen in zwei Gruppeneinteilen:- Konkav- und- Konvexoptik.KonkavoptikKonkavgläser liefern ein aufrechtes, virtuellesZwischenbild des Fundus. Auf Grund dieser Eigenschaftwird <strong>der</strong> normale Arbeitsabstand <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> zumPatienten nur wenig geän<strong>der</strong>t. Infolge <strong>der</strong> Blendenwirkung<strong>der</strong> Pupille tritt bei den Konkavgläsern jedocheine Einschränkung des stereoskopischen Sehfeldesauf.Es gibt zwei Arten von Konkavgläsern, die heutebeson<strong>der</strong>s verbreitet sind:- Fundus-Kontaktglas und- Dreispiegelhaftglas bzw. Vierspiegel-Kontaktglas(nach Goldmann) = GonioskopMan unterscheidet negative Kontaktgläser und sehrstarke Pluskontaktgläser.Abb. 15Streuende sklero-cornealeBeleuchtung19
3.Untersuchungsmethoden - BeleuchtungsartenAbb. 5Prinzip-StrahlengangTeleskop-SystemAbb. 170 = Beobachtung <strong>der</strong> zentralen Teile <strong>der</strong> Netzhaut1 = Beobachtung <strong>der</strong> Netzhautteile außerhalb des Zentrums2 = Beobachtung <strong>der</strong> äußeren Peripherie <strong>der</strong> Netzhaut3 = Beobachtung des KammerwinkelsBei <strong>der</strong> Fundusbetrachtung eines Patienten <strong>mit</strong> Myopie<strong>mit</strong>tels eines <strong>der</strong> Konkavgläser muss das Mikroskop inRichtung des Patienten verschoben werden. Bei einer20Abb. 16Schema DreispiegelhaftglasZu den negativen Kontaktgläsern gehört dasFundus-Kontaktglas nach Goldmann. Es hat eineBrechkraft von – 64 dpt, kompensiert annähernd dieHornhautbrechkraft und gestattet die Untersuchungdes hinteren Augenpols bis etwa 30° von <strong>der</strong>Augenachse.Für das Normalauge beträgt die Lateralvergrößerung0,91, die Axialvergrößerung 0,62. Einbeson<strong>der</strong>er Vorteil des Fundus-Kontaktglases ist, dassdie Lateral- und Axialvergrößerung praktisch undunabhängig von <strong>der</strong> Refraktion des Patienten ist. Diesist z.B. für Glaskörperuntersuchungen von beson<strong>der</strong>emInteresse. Weiterhin hat dieses Kontaktglas auch eingrößeres monokulares und binokulares Sehfeld alsbeispielsweise eine Hruby-Linse.Bei beson<strong>der</strong>s empfindlichen und vor allem frischoperierten Patienten können Kontaktgläser jedochnicht eingesetzt werden.Myopie von z.B. –20 dpt beträgt die Verschiebung18 mm, bei einem Fundus-Kontaktglas nur 7 mm.Mit dem Fundus-Kontaktglas kann man nur denzentralen Teil des Fundus betrachten. Deswegen gibtes Konkavgläser auch <strong>mit</strong> eingebauten Spiegeln fürdie verschiedenen peripheren Fundusbereiche undGlaskörperabschnitte bzw. für die Beobachtung desKammerwinkels (Gonioskopie).Diese Gläser gibt es <strong>mit</strong> drei Spiegeln (Dreispiegelhaftglas,Abb. 16 und 17) aber auch <strong>mit</strong> vier(Vierspiegel-Kontaktglas). (Nicht so häufig gebräuchlichsind Ein- und Zweispiegel-Kontaktgläser). Durchden zentralen Bereich dieser Gläser (ohne Spiegel)kann man die axialen Glaskörper- und Fundusarealebetrachten. Für diese Partien ist jedoch das einfacheFundus-Kontaktglas vorzuziehen, weil es infolge seinergeringeren Glasstärke optisch besser abbildet und dasGlas selbst beweglicher als das etwas größere
Untersuchungsmethoden - Beleuchtungsarten3.Dreispiegelhaftglas ist. Die Neigung <strong>der</strong> Spiegelflächenbeträgt z.B. beim Dreispiegelhaftglas nach Goldmann:59°, 67° und 73°.Das Vierspiegel-Kontaktglas ist eine kleinePyramide, meist aus Glas, <strong>der</strong>en Spitze abgeschnittenist und die dafür an dieser Stelle einen hohlenEinschliff hat. Der Krümmungsradius dieses Einschliffsbeträgt ca. 8 mm, das entspricht etwa <strong>der</strong> normalen,<strong>mit</strong>tleren Krümmung <strong>der</strong> Hornhaut, die Neigung <strong>der</strong>spiegelnden Flächen beträgt etwa 62°.Die Objekte werden dabei spiegelbildlich gesehen.Kleine, periphere Netzhautlöcher, die <strong>mit</strong> einemOphthalmoskop leicht übersehen werden, sind <strong>mit</strong> demDreispiegelhaftglas gut zu erkennen.KonvexoptikKonvexe Gläser liefern ein umgekehrtes, reelesZwischenbild des Fundus. Aus diesem Grund ist eingrößerer Abstand zwischen <strong>Spaltlampe</strong> und Patientenaugeerfor<strong>der</strong>lich, was aber <strong>mit</strong> mo<strong>der</strong>nen Gerätenmöglich ist.Konvexe Gläser können sehr große monoskopischeo<strong>der</strong> stereoskopische Sehfel<strong>der</strong> haben. Das ergibt sichdadurch, dass durch das Konvexglas die Eintrittspupillendes Mikroskops verkleinert in die Patientenpupillenabgebildet werden können und die Augenpupilledeshalb nicht als Gesichtsfeldblende wirkt.Die Konvexoptik gibt es in zwei Ausführungen:- als Kontaktglas (z.B. Kontaktglas nach Schlegel;Panfunduskop) o<strong>der</strong> als- asphärische Pluslinse (z.B. Zusatzglas nach Bayadi;Volk-Linse 90 dpt; Asphärische OphthalmoskopierlinseAOL 90 dpt).Letztere sind von <strong>der</strong> indirekten Ophthalmoskopieher bekannt. Dabei wird die Linse <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Hand ca. 9 mmvor das Patientenauge gehalten. Spaltprojektoren undMikroskop sind in Mittenstellung zu bringen, <strong>der</strong> Spaltist voll zu öffnen, am Mikroskop ist eine <strong>mit</strong>tlereVergrößerung (etwa 12x) einzustellen. Der Abstandzwischen Ophthalmoskopierlinse und Beleuchtungsprismasollte ca. 80 mm betragen. Mit direkter fokalerBeleuchtung leuchtet man also auf die Linse und erhältein umgekehrtes, verkleinertes, reelles Bild des Fundus.Bei nicht erweiterter Pupille ist durch das rechte o<strong>der</strong>linke Okular das Netzhautbild sichtbar, das zunächstvon Reflexen an <strong>der</strong> Hornhaut überlagert ist. DieseReflexe sind aber viel leichter als bei <strong>der</strong> Hruby-Linsedurch seitliches Bewegen des Steuerhebels <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>zu beseitigen. Die Fokussierung erfolgt wie bei<strong>der</strong> normalen Spaltbildbeobachtung. Das kleineFundusbild kann <strong>mit</strong> dem Vergrößerungswechsler desMikroskops noch deutlicher vergrößert werden. Miterweiterter Pupille > 5 mm kann <strong>der</strong> Augenhintergrundstereoskopisch betrachtet werden. Der Bildwinkel bei<strong>der</strong> <strong>mit</strong>tleren Vergrößerung beträgt 60°, bei 20facherVergrößerung dagegen etwa 40°. Das Auffinden desFundus ist so auch für den ungeübten Beobachterwesentlich leichter möglich, die Erkennbarkeit istbesser als bei <strong>der</strong> indirekten Ophthalmoskopie.Mit Konvexgläsern können beson<strong>der</strong>s gut hochmyopeAugen untersucht werden. Bei geeigneterDimensionierung des konvexen Glases lässt sich aucherreichen, dass die Lateral- und Axialvergrößerungunabhängig von <strong>der</strong> Refraktion des Patienten wird.Einfache Konvexgläser weisen jedoch abnormeBildfeldwölbungen auf, die sie für Untersuchungen desGlaskörpers ungeeignet machen.BeleuchtungBisher wurde von den Bedingungen und Möglichkeiten<strong>der</strong> Fundusbeobachtung <strong>mit</strong> <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>gesprochen. Eine Beobachtung ohne Ausleuchtung desFeldes, das man sehen will, ist aber nicht möglich. Fürdie Beleuchtung des Fundus über die Zusatzgläserbestehen beson<strong>der</strong>e Anfor<strong>der</strong>ungen. Für alle Arten vonZusatzgläsern gilt, allerdings in unterschiedlichenGraden, dass die Größe <strong>der</strong> Pupille den maximalzwischen Beobachtung und Beleuchtung einstellbarenWinkel begrenzt. Es ist also nicht in allen Fällenmöglich, die beiden Beobachtungsstrahlengänge undden Beleuchtungsstrahlengang in <strong>der</strong> Patientenpupilleunterzubringen.21
3.Untersuchungsmethoden - Beleuchtungsarten22Beson<strong>der</strong>s schwierig wird es bei <strong>der</strong> Beurteilungseitlicher Funduspartien (Beobachtung unter einemmöglichst großen Winkel). Durch den schrägen Einblicknimmt die Eintrittspupille des Auges eine vertikalovaleForm an, dadurch können die beiden Mikroskopstrahlengängeund <strong>der</strong> Beleuchtungsstrahlengangnicht mehr nebeneinan<strong>der</strong> in <strong>der</strong> Pupille plaziert werden.Man sollte deshalb zur Abhilfe den Beleuchtungsstrahlengangzwischen die beiden Beobachtungsstrahlengängelegen. So hat man zwar keine Möglichkeit<strong>der</strong> Beobachtung im optischen Schnitt, aber das istbei <strong>der</strong> Untersuchung des Fundus auch nicht ganz sowichtig.Es ist aber auch möglich, die seitlichen Partien beieiner Beleuchtung <strong>mit</strong> horizontalem Spalt zu untersuchen.Um eine fokale Beleuchtung zu erzielen, mussman den Spalt in die horizontale Ebene drehen und invertikaler Richtung schwenken.Allerdings bieten nicht alle <strong>Spaltlampe</strong>n dieseMöglichkeit.Bei Verwendung <strong>der</strong> konkaven Vorsatzgläser ergibtsich ein Verlust <strong>der</strong> Homozentrizität vonBeobachtungs- und Beleuchtungsstrahlengang aufdem Fundus. Durch die starke sphärische Aberrationentsteht eine Quer- und Längsversetzung des Spaltes.Die Querversetzung stört im allgemeinen nicht, mankann sie durch seitliche Dezentrierung des Spaltesausgleichen. Die Längsversetzung dagegen führt zueiner Spaltunschärfe. Sie kann meist durch Nachstellen<strong>der</strong> beiden Okulare kompensiert werden.Für die konkaven Vorsatzgläser gilt, daß <strong>der</strong>maximale Beleuchtungswinkel bei einem gegebenenPupillendurchmesser um so größer ist, je höher dieBrechkraft des Vorsatzglases und je geringer seinAbstand vom Auge ist. Mit zunehmen<strong>der</strong> Myopienimmt <strong>der</strong> maximal einstellbare Beleuchtungswinkelab. Die konvexen Vorsatzgläser ermöglichen vergleichsweisegrößere Beleuchtungswinkel beikleineren Pupillen und höherer Myopie alsKonkavgläser. Für die konvexen Vorsatzgläser <strong>mit</strong> ihrerreellen Zwischenbildebene ist die Homozentrizitätzwischen Beobachtungs- und Beleuchtungsstrahlengangauf dem Fundus besser gegeben als für dieKonkavgläser.Für alle Arten <strong>der</strong> Untersuchung peripherer Bereichedes Glaskörpers und des Fundus ist also festzustellen,dass die oben und unten gelegenen Partien leichter zuuntersuchen sind als die seitlichen. Das ist die Folge<strong>der</strong> perspektivischen Verzerrung <strong>der</strong> Pupille. Sieerscheint von oben o<strong>der</strong> unten betrachtet als quergestelltesOval, durch das die beiden Beobachtungsbüscheldes binokularen Mikroskops und dasBeleuchtungsbüschel leicht hindurchtreten können.Blickt man aber von <strong>der</strong> Seite durch die Pupille, soerscheint sie längsoval und die drei Strahlengängekönnen nicht zusammen passieren. Man sieht in denseitlichen Partien nur noch monokular. Das gleiche giltauch für die Gonioskopie (Abb. 18).GonioskopieOhne optische Hilfs<strong>mit</strong>tel ist <strong>der</strong> Kammerwinkelnicht einzusehen, da ein von dort ausgehen<strong>der</strong> Strahlinfolge Totalreflexion an <strong>der</strong> Hornhautoberfläche denAußenraum nicht erreicht. Würde man aber das Augeunter Wasser tauchen o<strong>der</strong> die Vor<strong>der</strong>kammer <strong>mit</strong> Luftfüllen, so wäre <strong>der</strong> Kammerwinkel zu sehen. Den gleichenEffekt erzielt man <strong>mit</strong> Auflagegläsern, von denenin <strong>der</strong> Vergangenheit verschiedene Typen bekanntgeworden sind. Die meisten konnten sich jedoch nichtdurchsetzen. Im Zusammenhang <strong>mit</strong> <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>nuntersuchungsind heute nur noch die Spiegelkontaktgläservon praktischer Bedeutung, <strong>der</strong>en PrinzipGOLDMANN eingeführt hatte. Den Strahlenverlauf beieinem solchen Spiegelkontaktglas zeigt Abb. 16.Diese Untersuchungsart ist inzwischen zu einerStandardmethode geworden und sie hat noch anWichtigkeit zugenommen, seitdem man zur Glaukombehandlungdie Lasertrabekuloplastik verwendet(Laserverspiegelung des Kontaktglases).
Untersuchungsmethoden - Beleuchtungsarten3.P (4°)P (45°)P (45°)BM 1 M 2BM 1 M 2M 1M 2BPPPBM 2M 1M 2BM 1 M 2M 1BDas Spiegelkontaktglas wird <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Hand gehaltenbzw. es existieren beson<strong>der</strong>e Haltevorrichtungen. Mansieht jeweils den Bereich <strong>der</strong> Netzhaut bzw. desKammerwinkels, <strong>der</strong> dem benutzten Spiegel gegenüberliegt(spiegelbildlich!). Indem man das Glas umseine Achse dreht, erscheint ein Ort des Kammerwinkelsnach dem an<strong>der</strong>en. Um den Winkel mehr von<strong>der</strong> Irisebene her o<strong>der</strong> mehr entlang <strong>der</strong> innerenCorneaoberfläche zu betrachten, muss entwe<strong>der</strong> dasGlas etwas gegen die Corneaachse gekippt werdeno<strong>der</strong> <strong>der</strong> Patient muss den Blick etwas wenden. DieAusleuchtung erfolgt <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Spaltbeleuchtung. Füreine reflexfreie, gute Ausleuchtung ist es vorteilhaft,wenn <strong>der</strong> Spalt gedreht werden kann und zwar so,dass er zum Kammerwinkel senkrecht steht. Gegebenenfallsist ein entsprechen<strong>der</strong> Winkel zwischenBeobachtung und Beleuchtung einzustellen. Für denhorizontalen Spalt ist das nicht bei allen Gerätenmöglich. Die Kammerwinkeluntersuchung setzt einegute stereoskopische Mikroskopbeobachtung voraus.Im optischen Schnitt kann man den Kammerwinkel ambesten in <strong>der</strong> 12- und 6-Uhr-Position sehen.Hinweise zur Arbeit <strong>mit</strong> dem KontaktglasVor dem Aufsetzen des Kontaktglases muss das zuuntersuchende Auge in üblicher Weise anästhesiertwerden. Zum Untersuchen des Augenhintergrundes istaußerdem eine maximale Erweiterung <strong>der</strong> Pupilleerfor<strong>der</strong>lich.Da die konkave Aufsetzfläche des Kontaktglasesmeist stärker gekrümmt ist als <strong>der</strong> <strong>mit</strong>tlere Krümmungsradius<strong>der</strong> Hornhaut, muss <strong>der</strong> Zwischenraumzweckmäßigerweise <strong>mit</strong> 2 Tropfen physiologischerKochsalzlösung o<strong>der</strong> Methylzellulose gefüllt werden.Das Aufsetzen des Glases lässt sich leichter durchführen,wenn <strong>der</strong> Patient nach oben blickt und dieLi<strong>der</strong> etwas abgezogen werden. Eventuelle Luftblasenverschwinden bei leichtem Drehen und Kippen desGlases.Sollte das Glas nach beendeter Untersuchung zustark haften, so drückt man den Bulbus am Rand desSkleralteils etwas ein (evtl. <strong>mit</strong> einem Glasstäbcheno<strong>der</strong> dgl.).Abb. 18Zum stereoskopischenSehen <strong>mit</strong> <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>23
3.Untersuchungsmethoden - Beleuchtungsarten24Nach dem Gebrauch muß das Kontaktglas <strong>mit</strong>Wasser und Augenwatte gereinigt werden, da<strong>mit</strong> Rückständez.B. von Methylzellulose nicht antrocknen.Zur Desinfektion kann man z.B. CLORINA verwenden(5%ige Lösung, Einwirkungszeit 10 Minuten,Hersteller: Lysoform, Dr. Rosemann GmbH, Berlin).Anschließend <strong>mit</strong> destilliertem Wasser abspülen und<strong>mit</strong> einem sterilen Tupfer abtrocknen.Auf keinen Fall darf das Kontaktglas ausgekochto<strong>der</strong> auf an<strong>der</strong>e Weise übermäßig erhitzt werden. DieVerwendung von Alkohol sollte auch vermiedenwerden.3.7 Fluoreszenzbeobachtungund <strong>Spaltlampe</strong>nmikroskopie bei<strong>der</strong> KontaktlinsenanpassungDer Farbstoff Natrium-Fluorescein wird in <strong>der</strong>Medizin seit über 100 Jahren bei physikalischchemischenund bei biologischen Problemenverwendet. In die experimentelle Ophthalmologiewurde diese Methode 1881 durch EHRLICHEReingeführt und findet seit etwa 1938 auch in <strong>der</strong>Kontaktoptik ihre Anwendung. Sie beruht im wesentlichendarauf, dass das Fluoreszenzlicht spektral von<strong>der</strong> Anregungsstrahlung getrennt werden kann.Strukturen, die den Farbstoff Fluorescein aufnehmen,gewinnen durch die Fluoreszenz einen wesentlichhöheren Kontrast gegenüber <strong>der</strong> nicht fluoreszierendenUmgebung. Fluorescein färbt z.B. beschädigteZellen an und füllt interzelluläre Zwischenräume.Speziell bei <strong>der</strong> Kontaktlinsenanpassung wird dieseMethode zur Kontrolle des Sitzes <strong>der</strong> aufgesetztenformstabilen Kontaktlinse sowie zur Kontrolle <strong>der</strong>Hornhaut nach dem Tragen von Kontaktlinsen angewendet.Dadurch ist nicht nur die Beurteilung desKontaktlinsensitzes und des Tränendurchflusses möglich,son<strong>der</strong>n auch das Auffinden von oberflächlichenBeschädigungen des Hornhautepithels. Selbst kleinsteHornhautdefekte, die bei normaler <strong>Spaltlampe</strong>nuntersuchungunentdeckt bleiben, kommen so zum Vorschein.Die Voraussetzung für eine gezielte Fluoreszenzbeobachtungsind eine geeignete Anregungslichtquelleund eine richtig dosierte Konzentration des Fluoresceinsim Tränenfilm. Das Fluorescein wird dabei inden Bindehautsack des Patientenauges eingetropftbzw. als Fluo-Strip in den Bindehautsack eingegeben.Das gelbgrüne Fluoreszenzlicht ist nicht monochrom,das Emissionsmaximum liegt bei l= 530 - 535 nm. ZurAnregung ist folgreich eine Strahlung <strong>mit</strong> l< 530 nmerfor<strong>der</strong>lich. Der Wirkungsgrad <strong>der</strong> Fluoreszenz ist amgrößten bei einer Anregung <strong>mit</strong> blauem Licht, imWellenlängenbereich zwischen l= 450 - 500 nm. AlsAnregungslichtquelle dient die Halogenlampe <strong>der</strong><strong>Spaltlampe</strong>, <strong>der</strong> als Erregerfilter ein Kobalt-Blau-Filtervorgeschaltet wird. Kontrastmin<strong>der</strong>ndes Streulichtmuss für die Beobachtung und auch für die fotografischeDokumentation durch ein Sperrfilterausgefiltert werden. Dafür verwendet man einGelbfilter <strong>mit</strong> l=> 530 nm. Dieses sperrt das blaueAnregungslicht und lässt nur die gelbgrüne Fluoreszenzstrahlungund längerwelliges Licht hindurch.Konzentration des Natrium-FluoresceinsOptimale Fluoreszenzausbeute erhält man bei einerKonzentration des Natrium-Fluoresceins von 0,2 - 0,4 %in <strong>der</strong> Tränenflüssigkeit.Diese Konzentration entsteht durch Eingabe einesTropfens 2%igen Natrium-Fluoresceins (bei normalerTränensekretion) in den Bindehautsack des Patientenauges.Die Reaktionszeit beträgt etwa 1 - 2 Minuten.Bei Hyposekretion ist diese Konzentration jedoch zuhoch, es entsteht keine Fluoreszenz, son<strong>der</strong>n nur einebräunliche Verfärbung des Tränenfilms. Man kanndadurch Abhilfe schaffen, dass nur 1%iges Natrium-Fluorescein verwendet o<strong>der</strong> dass ein Tropfen NaCL(Kochsalzlösung) zugegeben wird.Bei Hypersekretion ist die oben genannte Konzentrationdes Natrium-Fluoresceins zu niedrig, es ist einehöhere Dosis notwendig.
Untersuchungsmethoden - Beleuchtungsarten3.Die Anwendung <strong>der</strong> Fluoreszenzbeobachtung <strong>mit</strong><strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> in <strong>der</strong> Kontaktlinsenoptik umfasst imwesentlichen folgende Bereiche:- Kontrolle des äußeren vor<strong>der</strong>en Augenabschnitts vordem Einsetzen einer Kontaktlinse- Kontrolle des Sitzes <strong>der</strong> Kontaktlinse auf dem Auge<strong>mit</strong> und ohne Natrium-Fluorescein- Kontrolle des vor<strong>der</strong>en Augenabschnitts undbeson<strong>der</strong>s <strong>der</strong> Hornhaut nach Herausnehmen <strong>der</strong>Kontaktlinse nach längerer Tragezeit- Eingehende Inspektion <strong>der</strong> Kontaktlinse.Diese Untersuchungen können wie folgt vorgenommenwerden:Kontrolle <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en AugenabschnitteDie Untersuchung erfolgt <strong>mit</strong> diffuser o<strong>der</strong> direkterfokaler Beleuchtung <strong>mit</strong> breitem Spalt (volle Öffnung).Untersucht werden die Hornhaut auf Narben,Vascularisation, Neovascularisation, Infiltrate,anomale Gewebeverän<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Hornhautrückfläche,ringförmige Lipoid-Einlagerungen am Hornhautrand,Einlagerungen bei Keratokonus; die Sklera und dieLi<strong>der</strong> auf Unregelmäßigkeiten; die Konjunktiva aufBlutfülle und mögliche Anomalien und es ist auch dieBeurteilung <strong>der</strong> Tränenflüssigkeit möglich.Kontrolle des Sitzes <strong>der</strong> KontaktlinseBei diffuser Beleuchtung und Vergrößerung ca.V = 12x. Es können beurteilt werden <strong>der</strong> Sitz <strong>der</strong>Kontaktlinse (zentriert o<strong>der</strong> dezentriert), dieBewegung <strong>der</strong> Kontaktlinse (Richtung undGeschwindigkeit), ob sich Luftblasen o<strong>der</strong> Fremdkörperunter <strong>der</strong> Kontaktlinse befinden und auch <strong>der</strong>Zustand <strong>der</strong> Tränenflüssigkeit.Bei formstabilen Kontaktlinsen können die Größe<strong>der</strong> Kontaktlinse zur Lidspalte, <strong>der</strong> hydrophobeZustand <strong>der</strong> Kontaktlinse und die Verteilung <strong>der</strong>Tränenflüssigkeit unter <strong>der</strong> Kontaktlinse (Fluo-Bild)beurteilt sowie die Kontaktlinse auf Fett- undSchmutzablagerungen untersucht werden. Bei weichenKontaktlinsen werden das Ausmaß <strong>der</strong> Kontaktlinsenbewegungim Bereich des Limbusrandes, die Größe <strong>der</strong>Kontaktlinse zur Hornhaut und <strong>der</strong> Zustand desKontaktlinsenrandes (faltig o<strong>der</strong> gewellt, festanliegend, Druck auf die Bindehaut) beurteilt und dieBlutgefäße kontrolliert, ob die Kontaktlinse die Gefäßeverschiebt o<strong>der</strong> sie abdrückt, so dass es zu einerReizung <strong>der</strong> Bindehaut kommen kann.Kontrolle <strong>der</strong> HornhautDie Untersuchung erfolgt bei direkter fokalerBeleuchtung (im optischen Schnitt), bei indirekter o<strong>der</strong>bei streuen<strong>der</strong> sklero-kornealer Beleuchtung. Dabeiwird die Hornhaut auf Stippen, Läsionen, Erosionensowie auf evtl. Deformationen (Luftblasen-Dellen,Ödeme) kontrolliert, ebenfalls auf Verän<strong>der</strong>ungen inden tieferen Hornhautschichten, in <strong>der</strong> Bindehaut(Druckstellen, allergische Reaktionen, Pflege<strong>mit</strong>telprobleme)und an den Li<strong>der</strong>n.Inspektion <strong>der</strong> KontaktlinseSie erfolgt bei diffuser und indirekter fokalerBeleuchtung. Die Kontaktlinse sollte speziell gehaltertwerden. Die Kontaktlinsenflächen werden auf Kratzer,Gratbildung, Polierspuren und die Kontaktlinsenrandbereicheauf Risse, Ausbrüche, Defekte und eventuelleAblagerungen untersucht.Beurteilung von Fluo-Bil<strong>der</strong>nunter Kontaktlinsen <strong>mit</strong> sphärischer RückflächeFlachanpassungDas Fluo-Bild einer flach angepassten Kontaktlinseauf sphärischer Hornhaut zeigt zentral eine runde,dunkle Auflagezone, umgeben von einem zurPeripherie hin heller werdenden breiten Fluo-Ring. DieIntensität <strong>der</strong> Fluoreszenz nimmt zum Rand hinkontinuierlich zu (intensives Gelbgrün). Eine flachangepasste sphärische Kontaktlinse auf torischerHornhaut bildet eine zentrale, dunkle Auflagezone in25
3.Untersuchungsmethoden - Beleuchtungsarten26Form einer Ellipse, <strong>der</strong>en lange Achse dem flacherenHornhautmeridian entspricht. Mit zunehmen<strong>der</strong>Torizität wird die Ellipse flacher und länger. Imsteileren Meridian steht die Kontaktlinse von <strong>der</strong>Hornhaut ab und zeigt ein Gebiet zunehmen<strong>der</strong>Fluoreszenz.ParallelanpassungEine parallel angepasste Kontaktlinse auf sphärischerHornhaut zeigt im Fluo-Bild eine zentrale,einheitlich runde, dunkle Auflagezone, umgeben voneinem zum Rand hin heller werdenden Fluo-Ring.Dabei beträgt die dunkle Zone etwa 70 – 72 %, <strong>der</strong>gelbgrüne Ring etwa 28 – 30 % <strong>der</strong> Fläche. Das Randgebietmuss sich sanft und kontinuierlich von <strong>der</strong>Hornhaut abheben, die Übergänge sollten fließendsein. Wenn nicht, wäre ein Fehler auf <strong>der</strong> Kontaktlinsenflächevorhanden und die Kontaktlinse solltesofort von <strong>der</strong> Hornhaut entfernt werden.Das Fluo-Bild einer parallel angepassten sphärischenKontaktlinse auf torischer Hornhaut zeigt einezentrale, dunkle Auflagefläche <strong>mit</strong> peripherenEinbuchtungen im steileren Meridian. Mit zunehmen<strong>der</strong>Torizität <strong>der</strong> Hornhaut entsteht eine dunkleAuflagefläche in Form eines Knochens o<strong>der</strong> Schmetterlings.Die Kontaktlinse liegt auf dem flacherenMeridian auf, im steileren steht sie von <strong>der</strong> Hornhautab. Die Randzone muss sich sanft abheben.SteilanpassungDas Fluo-Bild einer steil angepassten Kontaktlinseauf sphärischer Hornhaut zeigt einen zentralen Fluo-See, umgeben von einem parazentralen, schmalendunklen Fluo-Ring. An diesen dunklen Ring schließtsich ein Fluo-Ring an (Randzone <strong>der</strong> KL!), dessenHelligkeit nach außen kontinuierlich zunimmt.Alle Übergänge müssen fließend sein!Das Fluo-Bild einer steil angepassten Kontaktlinseauf torischer Hornhaut zeigt parazentrale, dunkleAuflagezonen in Sichel- o<strong>der</strong> Nierenform in Richtungdes steileren Meridians. Sie umgeben einen <strong>mit</strong> zunehmen<strong>der</strong>Torizität ovaler werdenden Tränensee. Peripherschließt sich <strong>der</strong> nach außen heller werdende Fluo-Ring <strong>der</strong> Kontaktlinsen-Randzone an.Prinzipiell sollte nach je<strong>der</strong> Beobachtung <strong>mit</strong>Natrium-Fluorescein das Auge gründlich <strong>mit</strong>physiologischer Kochsalzlösung gespült werden, umInfektionen zu verhin<strong>der</strong>n.3.8 Beurteilung des TränenfilmsDie Beurteilung des Tränenfilms, wie auch dieInspektion des Tränenapparates, sollte ganz zu Beginn<strong>der</strong> Untersuchung, speziell vor <strong>der</strong> Kontaktlinsenanpassungerfolgen. Im Verlauf <strong>der</strong> Kontrollen undMessungen sowie während <strong>der</strong> Anpassung könnensich Menge und Zusammensetzung <strong>der</strong> Tränenflüssigkeitverän<strong>der</strong>n.Die tägliche Tränensekretion beträgt etwa 0,5 ml bis1,0 ml - im Schlaf wird jedoch keine Tränenflüssigkeitproduziert. Ist die tägliche Sekretionsrate kleiner(Hyposekretion), besteht die Gefahr <strong>der</strong> Unterversorgung(Hypoxie) <strong>der</strong> Hornhaut, da die wässrigePhase als Sauerstoffträger zu schwach ausgebildet ist.Bei weichen Kontaktlinsen tritt zusätzlich eineDehydration ein. Bei einer Überproduktion (Hypersekretion)von Tränenflüssigkeit gibt es im allgemeinenkeine Probleme bei <strong>der</strong> Kontaktlinsenanwendung.Es muss also vor <strong>der</strong> Kontaktlinsenanwendungkontrolliert werden, ob die Tränenflüssigkeit des zuversorgenden Auges von <strong>der</strong> Quantität her das Tragenvon Kontaktlinsen ermöglicht und ob die Zusammensetzungdes Tränensekrets sich innerhalb des normalenBereichs bewegt. Jede Kontaktlinse benötigt einengewissen Tränensee, um reibungsarm über die Hornhautoberflächegleiten zu können. Weiche Linsenbenötigen zusätzlich ein gewisses Angebot anTränenfeuchtigkeit, um elastisch zu bleiben. Je nachLinsentyp, Material und Tragemodus sind bis zu 1 mlTränenflüssigkeit pro Tag erfor<strong>der</strong>lich, eine Menge, die<strong>der</strong> Tagesproduktion eines gesunden Menschen
Untersuchungsmethoden - Beleuchtungsarten3.entspricht. Ein Tränenmangel kann daher das Trageneiner Kontaktlinse zum Risiko werden lassen.Qualität und Quantität des Tränenfilms lassen sicheinfach und sicher <strong>mit</strong> <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> untersuchen.Die Aufreißzeit und da<strong>mit</strong> die Stabilität des Tränenfilmssind ein wichtiges Kriterium für ein beschwerdefreiesTragen von Kontaktlinsen. Zum Bestimmendieser Aufreißzeit färbt man die Tränenflüssigkeit desPatienten <strong>mit</strong> Natrium-Fluorescein-Tropfen an, ohneLokalanästhetikum. An <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> bringt man dasKobalt-Blau-Filter in den Strahlengang. Währenddauern<strong>der</strong> Beobachtung <strong>der</strong> Hornhautoberfläche <strong>mit</strong>eingesetztem Gelbfilter wird <strong>mit</strong> einer Stoppuhr dieZeit vom Lidaufschlag bis zum Auftreten <strong>der</strong> erstentrockenen Flecke (Aufreißen des Tränenfilms)gemessen. Dieses Zeitintervall wird als Aufreißzeito<strong>der</strong> ,, break-up-time” (BUT) bezeichnet. Dabei istunbedingt darauf zu achten, dass das Auge desPatienten keiner Blendung (retinale Reizung -reflektorische Sekretion) ausgesetzt wird, um dasUntersuchungsergebnis nicht zu verfälschen. Beträgtdiese Aufreisszeit zwischen 0 und 10 Sekunden, leidet<strong>der</strong> Patient an akutem Mucin-Mangel. Liegt diese Zeitzwischen 10 und 25 Sekunden, so ist die Mucin-Produktion gestört, <strong>der</strong> Tränenfilm ist labil. Bei über25 Sekunden Aufreisszeit ist <strong>der</strong> Tränenfilm stabil.Komfortabler ist die Verwendung eines Videosystems(z.B. <strong>der</strong> Video-Kompaktkamera 020) an <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>.Auf einem Monitor lassen sich so alleEinzelheiten des Verlaufs <strong>der</strong> Beobachtung beiZeitlupen- o<strong>der</strong> Einzelbildschaltungen leicht differenzierenund beurteilen. Die Aufzeichnung <strong>der</strong> Untersuchungerfolgt <strong>mit</strong> einem Videorecor<strong>der</strong>. Mit demdarin enthaltenen elektronischen Zähler lässt sich dieBUT einfach und exakt er<strong>mit</strong>teln. Diese Aufnahmemethodeist inzwischen vervollkommnet worden,bedienfreundlich und preisgünstig, dass man ihr denVorzug vor <strong>der</strong> normalen Fotografie (nur ”Standbild”,kein Verlauf, Zeitfaktor Entwicklung, Kosten) gebensollte.3.9 Weitere UntersuchungsmethodenNeben den bisher behandelten Untersuchungsmethodensind <strong>Spaltlampe</strong>n auch für an<strong>der</strong>eBehandlungen und Untersuchungen einsetzbar.Grünfilter (Rotfreifilter) werden benötigt, um beiObjekten <strong>mit</strong> hohem Rotanteil (z.B. Fundus) denKontrast zu steigern.Es wurden auch schon Beobachtungen im polarisiertenLicht unternommen. Derartige Untersuchungenhaben jedoch bisher zu keiner allgemein nützlichenAnwendung geführt, so dass diese Filter nicht serienmäßigin <strong>Spaltlampe</strong>n eingebaut werden.Von beson<strong>der</strong>em Interesse und beson<strong>der</strong>er Bedeutungsind alle Bestrebungen, die <strong>Spaltlampe</strong> nicht nurals Beobachtungsgerät, son<strong>der</strong>n <strong>mit</strong> entsprechendenZusätzen auch als Messgerät zu verwenden.Durch die weite Verbreitung kann durch dieEinbeziehung und Nutzung <strong>der</strong> mechanisch-optischenKomponente <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> <strong>der</strong> Aufwand für einMessgerät ganz erheblich reduziert werden. Dasbekannteste Beispiel dafür ist das Applanations-Tonometer zur Messung des Augeninnendruckes. Einweiteres Beispiel ist das Messokular zur Längen- undWinkelmessung an <strong>der</strong> Cornea. Auf dieses wird unterPunkt 5 näher eingegangen.Die <strong>Spaltlampe</strong> wird aber nicht nur als Untersuchungsgerätbenutzt, das Hornhautmikroskop wirdbeispielsweise bei kleinen Eingriffen an <strong>der</strong> Hornhaut,z.B. zur Entfernung von Fremdkörpern, benötigt. Mit<strong>der</strong> Spaltbeleuchtung kann eine gezielte Beleuchtungdes jeweiligen Areals erfolgen. Durch den günstigenArbeitsabstand zwischen Mikroskop und Auge sindentsprechende Manipulationen bequem durchführbar.27
4. Befunddokumentation.4.1 VideodokumentationSeit einiger Zeit hat sich bei <strong>Spaltlampe</strong>nuntersuchungendie Videodokumentation durchgesetzt, weileine ”starre” Fotoaufnahme lange nicht so aussagekräftigist, wie eine dynamische Filmaufnahme. Nur sokann <strong>der</strong> Verlauf einer <strong>Spaltlampe</strong>nuntersuchungwirklichkeitsgetreu dargestellt werden, wie es <strong>der</strong>Untersucher sieht, bzw. zu sehen gewohnt ist - alskomplexes Bild.Abb. 19Video-Kompaktkamera 020Abb. 20VISUPAC SoftwareWeitere Vorteile gegenüber <strong>der</strong> fotografischenAufnahme sind die geringere Lichtbelastung desPatienten sowie die rasche Verfügbarkeit <strong>der</strong>Ergebnisse. Durch den Wegfall <strong>der</strong> Filmentwicklungergibt sich eine Verringerung <strong>der</strong> laufenden Kosten. Oftist es auch von Vorteil, einem Patienten o<strong>der</strong> Kontaktlinsenträgernoch während <strong>der</strong> Untersuchung denBefund o<strong>der</strong> den Zustand und ”Sitz” <strong>der</strong> Kontaktlinsezu erläutern; das spart lange Erklärungen. Da<strong>mit</strong> istdiese mo<strong>der</strong>ne Technik sehr gut geeignet für dieDokumentation, Information sowie für UnterrichtsundLehrzwecke.Für die <strong>Spaltlampe</strong>n SL 115 Classic/120/130 gibt esverschiedene Möglichkeiten <strong>der</strong> Videodokumentation.Für die <strong>Spaltlampe</strong>n SL 120/130:28Abb. 21TV-Anpassung <strong>mit</strong>3CCD-Kamera- Handelsübliche TV-Farb-Kameras 1/2” über Strahlenteiler50/50 <strong>mit</strong> Schiebeprisma, TV-Ansatz f = 75 mmund TV-Kupplung (Standard-C-Gewinde/C-Mount)(Abb. 21). Bei speziellen Anfor<strong>der</strong>ungen kann hierauch leicht eine 3CCD-Kamera eingesetzt werden.- Als entscheiden<strong>der</strong> Meilenstein zur integriertenVideodokumentation ist die spezielle Video-Kompaktkamera 020 (Abb. 19) an die Schnittstellezwischen Mikroskopkörper und Binokulartubus <strong>der</strong><strong>Spaltlampe</strong>n SL 120/130 ansetzbar - ohne Zwischenstückund ohne TV-Adapter. Diese Miniaturkamerabringt eine hervorragende Bildauflösung. Durch dasgeringe Gewicht wird die Beweglichkeit und Handhabbarkeit<strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> überhaupt nicht beeinträchtigt.
Befunddokumentation4.Abb. 22<strong>Spaltlampe</strong> SL 120 <strong>mit</strong>Video-Ausrüstung zurAufzeichnung undVideo-Printer- Nachrüstung <strong>der</strong> SL 115 Classic <strong>mit</strong> 1/2” Miniaturkameraüber einen Videokompaktansatz.Neben <strong>der</strong> Spaltbeleuchtungseinrichtung sollte eineUmfeldbeleuchtung eingesetzt werden, da<strong>mit</strong> einebessere Ausleuchtung <strong>der</strong> Konturen des Augesgegeben ist.Zur vollen Ausschöpfung <strong>der</strong> Bildqualität wird einTV-System verwendet, bei dem die Farb- undSynchronisationssignale getrennt geführt und aufgezeichnetwerden. Solche Systeme sind S-VHS bzw. Hi 8(engl. :Y/C). Ein komplettes Video-System für die <strong>Spaltlampe</strong>,bestehend aus Video-Kompaktkamera 020,Monitor, Video-Recor<strong>der</strong> und Video-Printer zeigt Abb. 22.Das digitale Bildaufnahme- und -verarbeitungssystemVISUPAC für <strong>Spaltlampe</strong>n rundet das Dokumentationszubehörab.4.2 Digitale Bildaufnahmeund-bearbeitungVISUPACDas digitale Bildaufnahme- und –bearbeitungssystemVISUPAC für <strong>Spaltlampe</strong>n (Abb. 20) bietet die Möglichkeit,die <strong>mit</strong> <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> gewonnenen Bil<strong>der</strong>komfortabel abzuspeichern, zu bearbeiten und zuverwalten. Die Nutzung einer professionellen SQL-Datenbank gewährleistet schnellen Zugriff auf alleDaten bei einer hohen Stabilität des Systems. SchnellesArbeiten <strong>mit</strong> dem VISUPAC für <strong>Spaltlampe</strong>n wirdebenfalls durch die funktional gestaltete graphischeOberfläche ermöglicht.Zu den Software-Features gehören umfangreicheBildbearbeitungsfunktionen wie Schärfen, Weichzeichner,Zoom, Invertieren, Kontrast- und Helligkeitsregelung,Slideshow, etc. Eine optimale Nachbearbeitung<strong>der</strong> Bil<strong>der</strong> ist so<strong>mit</strong> möglich.Grafik- o<strong>der</strong> Textelemente können problemlos inbestehende Bil<strong>der</strong> eingefügt werden. Diese Elementesind Teil einer das Bild überlagernden Ebene undkönnen je<strong>der</strong>zeit ein- und ausgeblendet, bearbeitetund gelöscht werden.Mit einer weiteren Funktion ist es möglich, eineKontur - beispielsweise einen Kreis o<strong>der</strong> ein Rechteck -von einem Bild in an<strong>der</strong>e Bil<strong>der</strong> zum Vergleich einerROI (Region Of Interest) zu übertragen. Die Konturwird anhand von Referenzmarken geometrisch korrektin Bezug auf Position, Größe und Orientierungübertragen.Natürlich kann für den Datenimport und –export <strong>der</strong>DICOM-Standard (Digital Imaging and COmmunicationsin Medicine) genutzt werden. Hier werdenneben den Bildinformationen auch Patienteninformationeninnerhalb einer Datei transportiert.29
5. Zubehör.Die Anwendungsgebiete einer <strong>Spaltlampe</strong>lassen sich <strong>mit</strong> vielfältigen Zubehöreinheiten zumMessen, Untersuchen und Dokumentierenerweitern.Die verbreitetsten Zusatzgeräte sind:Applanationstonometerzur Messung des AugeninnendruckesMessokularezur Längen- und Winkelmessung am Auge,insbeson<strong>der</strong>e zur KontaktlinsenanpassungKontaktgläserzur Untersuchung von Kammerwinkel,zentralen und periphären FundusTV-Kameras,Mitbeobachtungseinrichtungenzur Befunddokumentation undzu Lehr- und AusbildungszweckenDigitale Bildarchivierungzur Befunddokumentation,Bildverarbeitung und -speicherung5.1 Messungdes AugeninnendrucksDas verbreitetste Zusatzgerät zur <strong>Spaltlampe</strong> ist dasApplanations-Tonometer nach Goldmann. Es dient zurMessung des Augeninnendrucks. Diese Methode istheute, vergleichsweise zu an<strong>der</strong>en Verfahren, durchhohe Genauigkeit, Zuverlässigkeit und Einfachheitgekennzeichnet. Konstruktion und Messprinzip sindweitgehend bekannt. Es wurden darüber genügendArbeiten veröffentlicht.Wichtig für den praktischen Gebrauch ist einerichtige Halterung des Applanations-Tonometers an<strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>. Für routinemäßige Druckmessungenmuss das Applanations-Tonometer schnell und einfachzum Einsatz gebracht werden können. An<strong>der</strong>erseitsdarf es bei <strong>der</strong> normalen <strong>Spaltlampe</strong>narbeit nichtstören. Diese For<strong>der</strong>ungen wurden für dieApplanations-Tonometer AT 020 (Abb.23) und AT 030(Abb.24) berücksichtigt, die speziell für die <strong>Spaltlampe</strong>nSL 120/130 entwickelt wurden. Mit einementsprechenden Tonometerhalter ist das Applanations-Tonometer AT 020 jedoch auch für die <strong>Spaltlampe</strong>nunseres bisherigen Lieferprogramms und für die<strong>Spaltlampe</strong> SL 115 Classic einsetzbar.Durchführung <strong>der</strong> MessungAbb. 23Applanations-TonometerAT 020Vor Beginn <strong>der</strong> Messung des intraokularen Druckeswird die Beleuchtung <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> eingerichtet:Größtes Leuchtfeld, geöffneter Spalt, eingeschwenktesBlaufilter, Spaltprojektor ist auf ca. 50° seitlich auszuschwenken,Mikroskopvergrößerung 8x o<strong>der</strong> 12x.30Es erfolgt eine normale Anästhesie <strong>der</strong> Patientenaugen.Dabei sind immer beide Augen eines Patientenzu anästhesieren, da sonst ein Lidschlag unvermeidlichist. Wenn nötig, ist die Fixierleuchte zur Ruhigstellung<strong>der</strong> Augen zu verwenden. In den Bindehautsack bei<strong>der</strong>Augen ist je ein Tropfen einer Natrium-Fluorescein-Lösung zu geben, eventuell in Form eines Fließpapierstreifens.
Zubehör5.Die beiden Halbkreise müssen gleich groß sein.Die entsprechende Höhenverstellung erfolgt <strong>mit</strong> <strong>der</strong><strong>Spaltlampe</strong>.Die Breite <strong>der</strong> Ringe soll etwa 0,2 - 0,3 mm betragenund entsprechend dem Pulsschlag oszillieren.Zur Messung wird <strong>der</strong> Messkörper auf die Corneagebracht. Der Druck auf die Hornhaut, ausgehend vomSkalenteil 1 auf <strong>der</strong> Messtrommel, wird erhöht, bis sichdie inneren Rän<strong>der</strong> <strong>der</strong> Ringe gerade berühren (Abb. 25).Dieser Wert wird an <strong>der</strong> Messtrommel abgelesen undgemäß einer Umrechnungstabelle in kPa umgestellt.Es empfiehlt sich zunächst eine Probemessung anbeiden Augen. Es folgen dann an jedem Auge dreiMessungen, um die kurzzeitigen Schwankungen desintraokularen Druckes zu erfassen. Schließlich wird <strong>der</strong>Mittelwert gebildet.Bei länger dauern<strong>der</strong> Messung kommt es zu mehro<strong>der</strong> weniger deutlichen Austrocknungserscheinungendes Hornhautepithels an beiden Augen. Dann erhältman keine brauchbare Messung mehr. Deshalb solltenur kurz und wechselweise an beiden Augen gemessenwerden. Diese eventuellen Austrocknungserscheinungenverschwinden nach kurzer Zeit ohne Behandlung.Abb. 25Meßfiguren <strong>mit</strong> demApplanations-TonometerAbb. 24Applanations-Tonometer AT 030Der Patient sollte ca. 6° nach rechts schauen. ZurMessung muss das Patientenauge weit geöffnet sein.Dies kann durch den Untersucher unterstützt werden,indem er die Li<strong>der</strong> des Patientenauges <strong>mit</strong> Finger undDaumen spreizt. Dabei darf kein unabsichtlicher Druckauf den Bulbus ausgeübt werden, die Finger könnensich lediglich an <strong>der</strong> knöchernen Augenhöhle abstützen.Der Messkörper des Applanations-Tonometers hatein Prisma zur Bildverdopplung. Da<strong>mit</strong> wird <strong>der</strong>Tränenfilmring zwischen Messkörper und Hornhaut inzwei grün fluoreszierende Halbringe geteilt.31
5.Zubehör1 Strichplatte2 Längenskala, Intervall 0,2 mm3 Tabo-Winkelskala, Intervall 2°4 Abschlussglas5 Ablesekugel6 EinschubstutzenAbb. 26Messokular (Okularbild)90°60°30°0°150°120°Der Abbildungsmaßstab in <strong>der</strong> Okularebene sollte 1betragen. Bei an<strong>der</strong>en Vergrößerungen ist einentsprechen<strong>der</strong> Maßstabsfaktor anzuwenden. DasOkular hat eine Strichplatte <strong>mit</strong> einer linearen Durchmesserteilungüber 15 mm bei einem Skalenintervallvon 0,2 mm; die Winkelskale <strong>mit</strong> einer Kreisteilung von360° zur Messung <strong>der</strong> Inklinationswinkel hat einSkalenintervall von 2°. Der zur Winkelmessungerfor<strong>der</strong>liche künstliche Horizont wird durch eineSchwerkraftkugel erzeugt, da die Messung nur gültigist, wenn die 0°-Achse wirklich horizontal liegt.Für die Messung des Inklinationswinkels ist <strong>der</strong>Abbildungsmaßstab in <strong>der</strong> Okularebene ohne Belang;für die Einstellung <strong>der</strong> Vergrößerung an <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>32Abb. 27<strong>Spaltlampe</strong>nmikroskop <strong>mit</strong>Mitbeobachtereinrichtung5.2 Längen- und WinkelmessungFür den Augenarzt, aber auch für den Kontaktlinsenanpasserist es von großem Vorteil, dass <strong>mit</strong> Zusatzeinrichtungenan den <strong>Spaltlampe</strong>n SL 115 Classic/120/130 auch Längen- und Winkelmessungen vorgenommenwerden können. So sind z.B. <strong>der</strong>Durchmesser <strong>der</strong> Cornea, <strong>der</strong> Pupille o<strong>der</strong> die Lidspaltenhöhemessbar, bzw. die Achse einer torischenKontaktlinse zu bestimmen. Diese Messungen erfolgen<strong>mit</strong> einem Spezialokular (Abb. 26), das sich anstelleeines <strong>der</strong> normalen Standardokulare in den Binokulartubus<strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> einstecken lässt und <strong>mit</strong><strong>mit</strong>tlerer Vergrößerung 12x benutzt werden sollte.ist lediglich ein ausreichend großes Objektfeld vonBedeutung.Darüberhinaus stehen Messokulare 10x zurVerfügung. Die Strichplatte hat eine lineare Teilungvon 10 mm bei einem Skalenintervall von 0,1 mm.Überblickmäßige Längenmessungen lassen sich z.B. fürVerlaufskontrollen auch dadurch realisieren, dass maneinen Spalt entsprechen<strong>der</strong> Größe auf das zumessende Objekt legt und die Spaltlänge an einerSkala abliest. (SL 115 Classic/120/130)5.3 Sonstiges ZubehörNeben dem bereits erwähnten umfangreichenZubehör für die <strong>Spaltlampe</strong>n muß noch auf denMitbeobachtertubus hingewiesen werden, <strong>der</strong> speziellfür Lehr- und Ausbildungszwecke interessant ist(Abb.27).
6. Geschichte <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>und Entwicklung <strong>der</strong> Fotografie des optischen SchnittesSo wichtig, wie die <strong>Spaltlampe</strong> heute für dieophthalmologische Praxis ist, so interessant ist auchihre Entwicklungsgeschichte. In ihren gerätetechnischenFeinheiten wird sie allen verständlich sein, diedie Funktionen mo<strong>der</strong>ner <strong>Spaltlampe</strong>n kennen undhandhaben können.Bei einer historischen Bewertung <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>nentwicklungist zu bedenken, dass <strong>mit</strong> den Gerätenselbst stets auch neue Untersuchungsmethoden einzuführenwaren, die naturgemäß weniger von <strong>der</strong> Arbeitdes Konstrukteurs, als vom Bemühen und Weitblick <strong>der</strong>beteiligten Ophthalmologen beeinflußt wurden. Mitan<strong>der</strong>en Worten: Weniger die technische undkonstruktive Güte einer <strong>Spaltlampe</strong> wurde für <strong>der</strong>enAusbreitung maßgebend, als vielmehr die Praktikabilitätdes zugrunde gelegten Untersuchungsverfahrens.Es hat zwei konträre Tendenzen bei <strong>der</strong> Entwicklunggegeben. Die eine hat ihren Ursprung in <strong>der</strong>klinischen Forschung. Sie drängt auf eine Vermehrung<strong>der</strong> Funktionen und die Einführung und Anwendungimmer mo<strong>der</strong>nerer und komplizierterer Technik. Diean<strong>der</strong>e Tendenz hat ihren Ursprung in <strong>der</strong> Untersuchungspraxisund zielt auf technische Optimierungund Beschränkung im Sinne einer nutzbringendenAnwendung.Erkrankungen am Auge sind weniger durch manuellesAbtasten als durch visuelle Inspektion zudiagnostizieren. Am äußeren Auge dienten dazu schonin früher Zeit vergrößernde Hilfs<strong>mit</strong>tel. Nicht ohneweiteres möglich war dagegen die Beobachtung desinneren Auges, speziell des Augenhintergrundes <strong>mit</strong>Netz- und A<strong>der</strong>haut.Abb. 28<strong>Carl</strong> <strong>Zeiss</strong>Abb. 29Ernst AbbéAbb. 30Allvar GullstrandDies gelang erst <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Erfindung des Augenspiegelsdurch Hermann von HELMHOLTZ (1850). Dasist zugleich die Geburtsstunde <strong>der</strong> mo<strong>der</strong>nen Augenheilkunde.Bis zu dieser grundlegenden Erfindung wares für die Medizin und speziell für die Ophthalmologieein weiter Weg.33
6.Geschichte <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>die ”Corneal-Loupe”, die <strong>der</strong> Rostocker MechanikerWESTIEN im Auftrag von W.v.ZEHENDER im Jahre 1886herstellte. Sie erfreute sich großer Beliebtheit un<strong>der</strong>fuhr manche technische Verän<strong>der</strong>ung. Optischhandelte es sich bei diesem Gerät um eineFernrohrlupe <strong>mit</strong> zehnfacher Vergrößerung. Bei ZEISSwurde zu dieser Zeit ein Auflichtmikroskop nachGREENOUGH hergestellt. Der Jenaer Physiker CZAPSKIentwickelte 1899 dafür zum horizontalen Gebrauch einneues Stativ <strong>mit</strong> einer Beleuchtungseinrichtung. Diesewurde bald darauf durch eine Bogenführung schwenkbargemacht, dazu kam noch ein holzgefertigterKreuztisch <strong>mit</strong> Gesichtsrahmen. Durch Okular- undObjektivtausch waren Vergrößerungsstufen von13 - 35fach möglich.Der wesentliche Unterschied zu dem Gerät vonv. ZEHENDER war das bildumkehrende Prismensystem34Abb. 31Großes Ophthalmoskopnach Gullstrand (1911)In <strong>der</strong> Augenheilkunde wird heute fast nur <strong>der</strong>Begriff ”<strong>Spaltlampe</strong>” verwendet. Die korrekte Bezeichnungmüsste jedoch ”Spaltleuchtengerät” sein. Dieheutigen Geräte sind eine Kombination zweiergetrennter Entwicklungswege: des Hornhautmikroskopsund <strong>der</strong> eigentlichen Spaltleuchte. DasHornhautmikroskop ist das ältere Gerät.Vergrößernde Sehhilfen - auch binokulare - warennatürlich schon vor den achtziger Jahren des 19. Jahrhun<strong>der</strong>tsbekannt. So z.B. die Kugellupe (ca.50 dpt)nach HARTNACK.Die periskopischen ”Stöpsellinsen” (Steinheil-Coni;etwa 1866) waren die Vorgänger <strong>der</strong> Fernrohrbrille,konnten aber auch wie die Lupe nach HARTNACKverwendet werden. Um die Jahrhun<strong>der</strong>twende folgtendann verschiedene Typen von Lupenbrillen. Schon vor1872 verwendete LIEBREICH ein monokularesMikroskop als Hornhautmikroskop. Die ersteeigenständige Entwicklung auf diesem Gebiet jedoch warnach dem französischen Ingenieur PORRO. Dadurchkonnte man das astronomische Fernrohrsystem nachKEPLER verwenden, <strong>mit</strong> dem höhere Vergrößerungsstufenzu erzielen sind. Bei Hornhautmikroskopenbegrenzt man diese auf maximal 40fach, da sonst dieBewegungsunruhe des Patienten stört. Heute wird fürHornhautmikroskope meist eine Kombination desKEPLER’schen Fernrohrs <strong>mit</strong> einem Vergrößerungswechsler<strong>der</strong> GALILEI’schen Bauart verwendet.Das erste Konzept einer <strong>Spaltlampe</strong> (1911) geht aufden großen Ophthalmologen Allvar GULLSTRAND unddas ”Große Reflexfreie Ophthalmoskop” (Abb. 31)zurück. GULLSTRAND wurde im gleichen Jahr <strong>mit</strong> demNobelpreis ausgezeichnet. Das Gerät wurde vonCARL ZEISS gebaut. Es bestand aus einer speziellenLeuchte, die über eine höhenverstellbare vertikaleSäule <strong>mit</strong> einem kleinen Tischfuß verbunden war.Dieser Fuß konnte auf einer Glasplatte frei verschobenwerden. Die Leuchte verwendete als Lichtquelle einenNernststift, <strong>der</strong> über eine einfache Optik in einen Spaltabgebildet wurde. Dieser Spalt wurde durch eineasphärische Ophthalmoskoplinse weiter in das Augeabgebildet. Zur stereoskopischen Beobachtung dienteeine binokulare Fernrohrlupe. Ophthalmoskoplinse und
Geschichte <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>6.Fernrohrlupe wurden <strong>mit</strong> je einer Hand gehalten.Kontraste entstanden durch unterschiedliche Lichtstreuungan den verschiedenen Medien. Das Gerätfand jedoch keine weitere Beachtung. Der Begriff”<strong>Spaltlampe</strong>” taucht in <strong>der</strong> Literatur bis 1914 nichtmehr auf.Es gibt keine Beschreibung eines <strong>Spaltlampe</strong>nbefundesvon GULLSTRAND selbst. Die erstediesbezügliche Beobachtung gibt es erst 1914 vonERGGELET in den Klinischen Monatsblättern.In die Zeit nach 1912 fällt auch die Entwicklung <strong>der</strong>ersten Netzhautkamera in Jena nach NORDENSON.Erste Aufnahmen von NORDENSON sind aus dem Jahr1915 bekannt. 1925 entstand bei CARL ZEISS dieNetzhautkamera <strong>mit</strong> Bogenlampe als intensiverLichtquelle in enger Anlehnung an dasGULLSTRAND`sche ”Große Reflexfreie Ophthalmoskop”.In den Jahren bis 1919 wurde die GULLSTRAND’sche<strong>Spaltlampe</strong> von HENKER, VOGT u.a. in verschiedenerHinsicht verbessert. Zunächst wurde eine mechanischeVerbindung von Leuchte und Ophthalmoskoplinsegeschaffen. Diese Beleuchtungseinrichtung wurde<strong>mit</strong>tels eines Doppelgelenkarms an <strong>der</strong> Tischsäulebefestigt. Auf <strong>der</strong> Tischplatte konnte das binokulareMikroskop, gehalten auf einem kleinen Stativ, freiverschoben werden. Später wurde dafür ein Kreuztischeingeführt. Hinsichtlich <strong>der</strong> Optik wurde durch VOGTdas KOEHLER’sche Beleuchtungsprinzip eingeführt und<strong>der</strong> rötlich strahlende Nernststift durch die hellere undweißere Glühlampe (Nitralampe) ersetzt.1914 wurde auch durch HENKER versuchsweise einGerät ausgeführt, dessen Prinzip zunächst verworfen,jedoch viele Jahre später in abgewandelter FormBedeutung erlangen sollte. Hierbei war <strong>der</strong>Doppelgelenkarm <strong>der</strong> Mikroskopbeleuchtung nicht an<strong>der</strong> Tischspindel, son<strong>der</strong>n an <strong>der</strong> Mikroskopsäulebefestigt. Es handelt sich dabei um die ersteZwangskopplung von Mikroskop und Beleuchtungbezüglich einer Koordinatenbewegung.Erwähnenswert sind auch die Untersuchungen vonVOGT aus den Jahren 1918 - 1920, die er <strong>mit</strong> einerGULLSTRAND’schen <strong>Spaltlampe</strong> von CARL ZEISSmachte. Dieses Gerät hatte als Lichtquelle statt <strong>der</strong>Nitralampe einen Kohlebogen <strong>mit</strong> Flüssigkeitsfilter.Dabei wurde die große Bedeutung <strong>der</strong> Farbtemperaturund <strong>der</strong> Leuchtdichte <strong>der</strong> Lichtquelle für die <strong>Spaltlampe</strong>nuntersuchungerkannt und die Voraussetzungfür die Untersuchungen im rotfreien Licht geschaffen.Den Wert <strong>der</strong> Erfindung von GULLSTRAND scheinterst KOEPPE richtig erkannt zu haben. Von ihmstammen die bedeutendsten Veröffentlichungen inGRAEFE’s Archiv zwischen 1916 und 1919. DieKrönung seiner Forschung war sein Buch ,,Mikroskopiedes lebenden Auges” (1920; 2. Band 1922).KOEPPE versuchte 1920 auch, durch die Einführung<strong>der</strong> Kontaktglasuntersuchung des Fundus, die <strong>Spaltlampe</strong>,im Vergleich zu den fortgeschrittenerenMethoden <strong>der</strong> Ophthalmoskopie, für die Untersuchung<strong>der</strong> hinteren Augenabschnitte einzusetzen. Und erergänzte, in Zusammenarbeit <strong>mit</strong> HENKER, die<strong>Spaltlampe</strong> nach GULLSTRAND <strong>mit</strong> einem binokularenHornhautmikroskop zu einem <strong>Spaltlampe</strong>ngerät.Abb. 32<strong>Spaltlampe</strong> nach Gullstrand<strong>mit</strong> Hornhautmikroskopnach Köppe (1911)35
6.Geschichte <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>Auf den Untersuchungen von KOEPPE aufbauendwurde 1926 von <strong>der</strong> Firma BAUSCH & LOMB eine<strong>Spaltlampe</strong> <strong>mit</strong> zukunftsweisenden Merkmalenvorgestellt, die sich auf dem Markt aber nichtbeson<strong>der</strong>s durchsetzen konnte. Sie hatte unterhalb desPatientenauges eine gemeinsame Schwenkachse fürMikroskop und Beleuchtung sowie eine gemeinsameHorizontalbewegung bei<strong>der</strong> Elemente <strong>mit</strong>tels einesKreuzschlittens. Die Höhenverstellung von Beleuchtungund Mikroskop musste <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Tischdrehspindelvorgenommen werden, wobei die Kopfstütze feststand.Das war zwar umständlich, aber zum ersten Malwurde eine Zwangskopplung zwischen Mikroskop undBeleuchtung in bezug auf die Geräteanpassung inallen drei Koordinaten erreicht.1927 wurde von ZEISS die von HARTINGERentwickelte Iris-Stereokamera vorgestellt, die einenwesentlichen Fortschritt gegenüber den vielfachgebräuchlichen Eigenbaugeräten darstellte.Die Dokumentation <strong>der</strong> Befunde war in dieser Zeit36Abb. 33<strong>Spaltlampe</strong> vonBausch & Lomb nachKöppe (1926)Etwa 1926 wurde das <strong>Spaltlampe</strong>ngerät wie<strong>der</strong>überarbeitet. Durch die vertikale Anordnung desSpaltprojektors (<strong>Spaltlampe</strong>) war das Gerät leicht zuhandhaben. Da<strong>mit</strong> war bei CARL ZEISS eine relativkleine, kompakte Geräteeinheit entstanden - die<strong>Spaltlampe</strong> nach COMBERG (1933). Erstmals wurdedabei auch die Achse durch das Patientenauge alsgemeinsame Drehachse für <strong>Spaltlampe</strong> und Mikroskopfestgelegt, ein Grundprinzip für jedes später entwickelte<strong>Spaltlampe</strong>ngerät. Das Gerät hatte jedochnoch keinen Koordinaten-Kreuztisch für die Geräteeinstellung,son<strong>der</strong>n nur eine seitenbeweglicheKinnauflage für den Patienten. Die Bedeutung <strong>der</strong>fokalen Beleuchtung war noch nicht in vollem Umfangerkannt worden.Durch die Zwangskopplung zwischen Mikroskop undBeleuchtung wurden in diesem Sinne sogar dieMöglichkeiten <strong>der</strong> GULLSTRAND’schen <strong>Spaltlampe</strong>wie<strong>der</strong> eingeschränkt.noch auf die zeichnerische Darstellung beschränkt,meisterhafte Zeichnungen von Ophthalmologen o<strong>der</strong>wissenschaftlichen Zeichnern beherrschten dieAtlanten und Lehrbücher (z.B. <strong>Spaltlampe</strong>natlas vonMEESMANN, 1927). Ohne die noch heute instruktivenAbbildungen des Kunstmalers BREGENZER wäre dasStandardwerk von VOGT ”Lehrbuch und Atlas <strong>der</strong><strong>Spaltlampe</strong>nmikroskopie” (1931) nur eine trockeneDarstellung exakt beobachteter Verän<strong>der</strong>ungen, <strong>der</strong>enbildliche Vorstellung <strong>der</strong> Fantasie des Lesers überlassenbliebe.Ungefähr 20 Jahre nach <strong>der</strong> Vorstellung <strong>der</strong> ersten<strong>Spaltlampe</strong> durch GULLSTRAND demonstrierte RudolfTHIEL die ersten Fotografien des optischen Schnittes(”fotografierte Spaltbil<strong>der</strong>”) 1930 auf <strong>der</strong> 48. Tagung<strong>der</strong> Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft. Dieswar <strong>der</strong> Anfang <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>nfotografie. THIELbenutzte zur Beleuchtung eine damals gebräuchlicheBogenspaltlampe. Die Aufnahmeapparatur bestandaus einem mikrofotografischen Okular, als Objektiv
Geschichte <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>6.wurde ein ZEISS-Biotar (f = 4 cm, Öffnung 1:1,4)benutzt. Mit Hilfe eines Rohrstutzens brachte er denKameraauszug auf 20 cm, so dass auf <strong>der</strong> Mattscheibeein Bild in 3,5 - 4facher Vergrößerung beobachtetwerden konnte. Die Belichtungszeit, bei einerSpaltbreite von 0,5 mm, betrug 1/25s. Bei einembreiteren Spalt von 1 - 1,5 mm konnte sie auf 1/50 sverringert werden.Die Schärfentiefe war jedoch noch sehr gering, dieLinsenfotos lassen aber immerhin schon feineStrukturen wie Trübungen bei Cataracta coerulaerkennen. An die Fotografie des optischen Schnittesknüpfte THIEL die Hoffnung, eine objektive Methodezu entwickeln, <strong>mit</strong> <strong>der</strong> man vor allem Linsentrübungenund ihre Progredienz festhalten könne. Da<strong>mit</strong> ergäbesich eine Möglichkeit, einen Beitrag zu <strong>der</strong> umstrittenenFrage <strong>der</strong> medikamentösen Behandlung des grauen Starszu leisten.Nur wenig später zeigte <strong>der</strong> Argentinier PAVIA, <strong>der</strong>sich seit 1929 beson<strong>der</strong>s <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Fundusfotografiebefasste, ebenfalls Aufnahmen des optischenSchnittes. Auch er verwendete eine <strong>Spaltlampe</strong> <strong>mit</strong>Bogenlicht. Mit ”ultrasensiblen” Platten und sehrkurzen Belichtungszeiten gelang ihm die Darstellungdes Tyndall-Phänomens in <strong>der</strong> Vor<strong>der</strong>kammer und eineFotografie <strong>der</strong> einzelnen Schichten <strong>der</strong> Linse.Um 1930 brachte die Firma LEITZ eine Fernrohrlupeauf den Markt, die nach dem Prinzip des GALILEI’schenFernrohrs aufgebaut war. Die Vergrößerung desArbeitsabstandes und des Gesichtsfeldes waren dieerzielten Verbesserungen, <strong>der</strong> längere Weg wurdedurch ein Prismensystem verkürzt. Das Prinzip wurdebis in die jüngste Zeit verwendet.Für die Fokussierlupe, die anfänglich noch in <strong>der</strong>Hand gehalten wurde, schuf HENKER in Jena einenHaltearm. Für die Lupe selbst ließ ARRUGA 1925 einenMechanismus zur Feineinstellung anfertigen. Dasdazwischen stehende Blendenrohr war von KOEPPEwegen <strong>der</strong> Streustrahlung empfohlen worden. Späterließ er vor dieses Rohr eine Rekoss-Scheibe <strong>mit</strong>Farbfiltern montieren. Als Zusatzgerät wurde 1936noch das Kolloidometer nach RÖNNE zurvergleichsweisen Beurteilung von Kammerwassertrübungengeschaffen.Entscheidende Impulse für die weitere<strong>Spaltlampe</strong>nentwicklung kamen ab 1933 vonGOLDMANN, die durch die Firma HAAG-STREITumgesetzt wurden. Bei ihren Geräten wurde dieKoordinatenverstellung horizontal und vertikal <strong>mit</strong> dreiBedienelemente am Kreuztisch ausgeführt. Mit demKreuztisch verbunden war auch hier die gemeinsameSchwenkachse von Mikroskop und Beleuchtung. Ihrevirtuelle Verlängerung läßt sich an jeden Punkt des zuuntersuchenden Auges bringen.Ein weites verbessertes <strong>Spaltlampe</strong>nmodell kam1938 von <strong>der</strong> gleichen Firma auf den Markt. Hierwurde zum ersten Mal ein Steuerknüppel eingesetzt,<strong>der</strong> beliebige Horizontalbewegungen ermöglichte. Aufden Doppelgelenkarm <strong>der</strong> Beleuchtung sowie an<strong>der</strong>e,aus heutiger Sicht unnötige Separatverstellungenwurde verzichtet. Es ist das Verdienst GOLDMANN’s,die Bedeutung <strong>der</strong> fokalen Beleuchtung für dieUntersuchung <strong>der</strong> Augenmedien klar erkannt und imHinblick darauf eine Geräteverbesserung, abergleichzeitig auch eine Gerätevereinfachung betriebenzu haben.Für die Untersuchung des Fundus <strong>mit</strong>tels Zusatzgläsernkamen 1933 konstruktive Vorschläge durchVALOIS und LEMOINE, 1941 durch HRUBY, weiterhin<strong>mit</strong> dem Pyramiden-Gonioskop nach VAN BEUNINGENund schließlich 1948 durch GOLDMANN <strong>mit</strong> seinemDreispiegelkontaktglas.In sehr weitreichen<strong>der</strong> Erkenntnis <strong>der</strong> <strong>mit</strong> <strong>der</strong>fotografischen Darstellung aufs engste verbundenenProblematik <strong>der</strong> Schärfentiefe stellte GOLDMANN1939 ein Gerät vor, das eine gleichzeitig scharfeSpaltaufnahme von Hornhaut und Linse ermöglichte.Es beruhte auf einem Sukzessivverfahren, bei demSpalt- und Filmbewegung mechanisch gekoppeltwaren. Diese Methode wurde in erster Linie für37
6.Geschichte <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>weiterhin für <strong>Spaltlampe</strong>n und Operationsmikroskopeeingesetzt.1950 wurde auch bei CARL ZEISS in Oberkochen die<strong>Spaltlampe</strong> durch LITTMANN überarbeitet. Erübernahm ebenfalls die Steuerung nach GOLDMANNals auch den vertikalen, über ein Prismaabgewinkelten Beleuchtungsstrahlengang vonCOMBERG. Die Spaltbeleuchtung war während <strong>der</strong>Beobachtung vor dem Mikroskop durchschwenkbarund es fand das Stereo-Fernrohrsystem <strong>mit</strong> gemeinsamemObjektiv und Galilei-VergrößerungswechslerVerwendung.Dem Stand <strong>der</strong> fotografischen Technik folgendwurden nunmehr weitere Verfahren in die Fotografiedes optischen Schnittes einbezogen: Die Schwarz-Weiß-Stereofotografie, die Farbfotografie und dieStereo-Farbfotografie.1952 berichtete als erster Autor BELMONTE-GONZALEZ38Abb. 34<strong>Zeiss</strong>-<strong>Spaltlampe</strong> nachH. Littmann (1950)Messzwecke entwickelt. Da<strong>mit</strong> wurde durchGOLDMANN und seine Schüler das Gebiet fotografischerMessungen am Auge erschlossen und in<strong>der</strong> Folgezeit weiter ausgebaut.1940 berichtete HEINZ als erster über SchmalfiImaufnahmendes optischen Schnittes, später (1951)wandte sich auch JONKERS <strong>der</strong> Kinematographie<strong>mit</strong>tels <strong>Spaltlampe</strong> zu, die Methode insgesamt fandjedoch keine weitere Verbreitung.Eine Weiterentwicklung <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> nachCOMBERG erfolgte bei CARL ZEISS in Jena nach dem2. Weltkrieg. Der Spaltprojektor wurde vor demMikroskop frei durchschwenkbar angeordnet. AlsMikroskop fand zunächst das PräpariermikroskopPM XVI (1946 - 1949) Verwendung, später dasStereomikroskop SM XX (ab 1949/1950) <strong>mit</strong> Galilei-Wechsler. Dieses Schaltwalzenprinzip <strong>mit</strong> Fernrohrsystemenwird neben mo<strong>der</strong>ner ZOOM-Optik auchüber Versuche einer biomikroskopischen Stereofotografie.Er brachte dabei eine Stereo-Kamera(ICA 45/107 <strong>mit</strong> Tessar 1: 4,5; f = 6,5 cm) un<strong>mit</strong>telbaran die Okulare des Mikroskops einer LITTMANN-<strong>Spaltlampe</strong> an. Eine zusätzliche Lichtquelle diente <strong>der</strong>Beleuchtung <strong>der</strong> Umgebung des Spaltes. Die Aufnahmenwurden <strong>mit</strong> 16facher Vergrößerung gemacht,die Belichtungszeiten waren <strong>mit</strong> 1/5 - 1s relativ lang.NORTON (1964) koppelte ebenfalls eine zweiäugigeStereo-Kamera <strong>mit</strong> den Okularen einer <strong>Spaltlampe</strong>.Später entwickelte LEE-ALLEN ein ähnliches System,indem er zwei Kameras <strong>mit</strong> dem optischen Systemeiner <strong>Spaltlampe</strong> koppelte. Die so erhaltenenEinzelbil<strong>der</strong> mussten jedoch im Diapositiv sehr exaktaneinan<strong>der</strong>gesetzt werden, da sonst <strong>der</strong> stereoskopischeEffekt nicht gegeben war.MATTHÄUS bevorzugte dagegen 1961 einenstrahlenteilenden Vorsatz in Verbindung <strong>mit</strong> dem vonIHAGEE/Dresden hergestellten Vielzweckgerät, einemRingblitz und einer Spaltleuchte SM XX, bei <strong>der</strong> stattdes Mikroskops die Kamera montiert war.
Geschichte <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>6.Parallel dazu wurde von verschiedenen Autoren(PRINCE 1956, LOISILLIER, SCHIFF-WERTHEIMER 1957,DUGAGNI 1957, STEPANIK 1959, OSSWALD 1959)daran gearbeitet, die Glühlampenbeleuchtung zurFotografie durch einen Elektronenblitz zu ersetzen.1965 entstand aus <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong> nach LITTMANNdie <strong>Spaltlampe</strong> 100/16, <strong>der</strong> dann 1972 die <strong>Spaltlampe</strong>125/16 folgte. Beide Geräte unterschieden sichlediglich durch den Arbeitsabstand von 100 mm bzw.125 mm.Mit <strong>der</strong> Entwicklung <strong>der</strong> Fotospaltleuchte (1966)kam das erste Gerät dieser Art auf den Markt, das alsvollwertige und normale <strong>Spaltlampe</strong> <strong>mit</strong> integriertemElektronenblitz die Fotografie von Spaltbefunden alsFlachbild bzw. durch eine einfache Umschaltung alsStereobild ermöglichte. Fotografie und Beobachtungerfolgten dabei durch das gleiche Objektiv. Aus diesemGerät wurde dann 1970 die Spaltleuchte 69 fürRoutineuntersuchungen entwickelt.Zur gleichen Zeit kam auch die Fotospaltlampe aufden Markt, bei <strong>der</strong> die Fotografie (Flachbild) nur übereinen Fotoansatz möglich war. Erst über einenoptischen Teiler, an den seitlich 2 Kameras angesetztwurden, war auch Stereofotografie möglich.1976 wurde <strong>mit</strong> <strong>der</strong> Entwicklung <strong>der</strong> Spaltleuchte110 und den Fotospaltleuchten 210/211 ein neuertechnologischer Weg beschritten. Beide Geräte, ausvereinheitlichten Baugruppen montiert, waren so dieGrundlage für eine hohe Multivalenz im Gerätesortiment.Zugleich erfolgte auch die Umstellung aufHalogenlampenbeleuchtung, die ein wesentlichhelleres Licht gibt und im Spektrum dem Tageslichtähnlicher ist.1976 kam die <strong>Spaltlampe</strong> 10 SL heraus. Es handeltesich dabei um eine Einfachspaltlampe, aus <strong>der</strong>zusammen <strong>mit</strong> einem Ophthalmometervorsatz dasKombinationsgerät 10 SL/O entstand. 1977 folgte die<strong>Spaltlampe</strong> 30 SL, die dann als 30 SL/M auch für dieMessungen am Auge universell einsetzbar war.1977/1978 kam die <strong>Spaltlampe</strong> 75 SL auf den Markt.Sie war speziell für die klinische Forschung und Lehrekonzipiert und wurde 1987 zur Fotospaltlampe 40 SL/Pweiterentwickelt. 1988 wurde die <strong>Spaltlampe</strong> 20 SL<strong>der</strong> Fachwelt vorgestellt. Dieses komfortable Routinegeräterleichterte wesentlich die Arbeit des Augenarztesin <strong>der</strong> täglichen Praxis.Ab 1994 erschien bei CARL ZEISS die neue Baureihevon <strong>Spaltlampe</strong>n, von <strong>der</strong> Einfachspaltlampe SL 105über die Routinespaltlampe SL 120 bis hin zurUniversalspaltlampe SL 160.Das Sortiment wurde 1996 durch die <strong>Spaltlampe</strong>SL 130 ergänzt, die insbeson<strong>der</strong>e die Vorteile <strong>der</strong>neuen <strong>Spaltlampe</strong>noptik auch Anwen<strong>der</strong>n in <strong>der</strong>Lasertherapie zugänglich macht.1999 stellte CARL ZEISS die <strong>Spaltlampe</strong>SL 115 Classic als ideales Gerät für Routineuntersuchungenund Kontaktlinsenanpassung vor.Abb. 35Spaltleuchte 69 (1970)39
6.Geschichte <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>Zur Messung am vor<strong>der</strong>en Augenabschnitt und zurBewertung von Gewebe- und Zellstrukturen werdenStrichplatten verwendet. Ein Spezialokular dient zurLängen- und Winkelmessung. Anschlussmöglichkeitenfür Mitbeobachtung und TV runden nunmehr dasZubehörprogramm für Lehre und Forschung ab.Abb. 36<strong>Spaltlampe</strong> SL 115 Classic(1999)Das primäre Anwendungsgebiet einer <strong>Spaltlampe</strong> istdie Inspektion <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en Augenabschnitteeinschließlich <strong>der</strong> Linse und des nahen Glaskörpers.Mit dem Kontaktglas werden auch tieferliegendeAugenabschnitte beobachtbar, vor allem <strong>der</strong> Kammerwinkel,<strong>der</strong> im direkten optischen Strahlengang nichterreichbar ist.40Die Entwicklung des Applanations-Tonometers zurMessung des Augeninnendruckes am sitzendenPatienten erweiterte den Einsatzbereich des bisherigenreinen Beobachtungsgerätes ”<strong>Spaltlampe</strong>” bereits zueinem Messgerät. Das wurde durch weitere Zusatzeinheitenzur Messung <strong>der</strong> Dicke <strong>der</strong> Hornhaut und desAbstandes <strong>der</strong> Hornhaut zur Linse (Vor<strong>der</strong>kammertiefe)noch unterstrichen. Ein Vorsatz zur Inspektion desHornhautendothels machte die <strong>Spaltlampe</strong> nochunentbehrlicher. VOGT konnte bereits 1918 durch dieUntersuchung <strong>der</strong> Oberflächenstruktur <strong>der</strong> reflektierendenSchicht, des sogenannten Spiegelbezirks, <strong>mit</strong>40facher Vergrößerung das Hornhautendothel in vivosehen.
7. Literaturquellen.A. Gullstrand:Demonstration <strong>der</strong> NernstspaltlampeHeidelberger Bericht 1911A. Vogt:Lehrbuch und Atlas <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>nmikroskopiedes lebenden AugesBerlin 1930 (erste Auflage 1921)F. Fertsch:Zur Entwicklung <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>Z. f. ophthalm. Optik 30, 1941K. Hruby:<strong>Spaltlampe</strong>nmikroskopie des hinteren Augenabschnittesohne KontaktglasMitt. d. Sitzg. <strong>der</strong> Wiener Ophthalm. Ges. 1941K. H. Wilms:Über eine neue Pupillenteilung desKrahn-Ophthalmometersv. Graefes Arch. f. Ophthalmologie, Bd. 175, 1968H. Goldmann:Fokale Beleuchtung in:“Die ophthalmologischen Untersuchungsmethoden”,Bd 1, W. Straub, Stuttgart 1970E.-M. Meyer:Atlas <strong>der</strong> <strong>Spaltlampe</strong>nphotographie undEinführung in die Aufnahmetechnik, Stuttgart 1976Müller/Brandt:<strong>Spaltlampe</strong>nfotografie <strong>der</strong> vor<strong>der</strong>en Augenabschnitte,Thieme Leipzig 1976H. Littmann:A New Slitlamp ApparatusAm. J. Ophthal. 33, 1950O. Müller:10, 30, 75 SL: Fortschritt aus Tradition, Ein neues<strong>Spaltlampe</strong>nprogramm, ZEISS-Information Nr. 85, 1976H. Littmann:Grundlegende Betrachtungen zur Ophthalmometriev. Graefes Arch. f. Ophthalmologie, Bd. 151, 1951H. Riedel:Die Operationsspaltleuchte,ZEISS-Information Nr. 85, 1976W. Jaeger:Tiefenmessung <strong>der</strong> menschlichen Vor<strong>der</strong>kammer<strong>mit</strong> planparallelen Plattenv. Graefes Arch. f. Ophthalmologie, Bd. 153, 1952H. Goldmann u. Th. Schmidt:über ApplanationstonometrieOphthalmologica Vol. 134, No. 4, 1957G. Littmann:SpaltbildphotographieZEISS-Information Nr. 56, 1965H. Littmann:Die neue ZEISS-<strong>Spaltlampe</strong>;ZEISS-Information Nr. 58, 1965Prospekte und BedienungsanleitungenAusführliche Hinweise auf Schriften finden sichinsbeson<strong>der</strong>e in Goldmann, H.: Fokale Beleuchtung, in:“Die ophthalmologischen Untersuchungsmethoden”,Bd 1, W. Straub, Stuttgart 1970Eine Abhandlung <strong>der</strong> Gerätetechnik <strong>mit</strong> Hinweisenfür die praktische Anwendung nach Ortwin Müller;in <strong>der</strong> 1. Überarbeitung und Neufassung von:Siegfried PassernDr. Wilfried BißmannDetlef K. Biernat 1996in <strong>der</strong> 2. Überarbeitung und Neufassung von:Burkhard Wagner 2001.
DS-Nr.: 000000-1152-354Printed in Germany, Gedruckt auf umweltfreundlichem, chlorfrei gebleichtem Papier. Än<strong>der</strong>ungen vorbehalten. w.a.l II/01<strong>Carl</strong> <strong>Zeiss</strong> Meditec AGGöschwitzer Str. 51-5207745 JenaTel.: (0 36 41) 22 0-3 33Fax: (0 36 41) 22 0-2 82info@meditec.zeiss.comwww.meditec.zeiss.de