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P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 8020 Graz • 18. Jahrgang

verlagdermediziner

Parkinsonsyndrome –

von der Diagnose zur Therapie


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COVERSTORY

4

Parkinsonsyndrome – von der Diagnose

zur Therapie

OA DDr. Iris-Maria Kloiber

FORTBILDUNG

Bioäquivalenz von atypischen Antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Univ.-Prof. Dr. Christian R. Studenik

Atypische Antipsychotika in der Behandlung der akuten Manie . . . . . . . . . . . 12

Univ.-Prof. Dr. Peter Hofmann

Die Depression und aktuelle Therapiestrategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

OA. Dr. Michael Prapotnik, Dr. Jan Di Pauli, Univ.- Doz. Dr. Andreas Conca

Ganzheitlicher Therapieansatz in der Behandlung von Schizophrenie . . . . . . 23

Dr. Hans Peter Bilek

Schlaganfall – Pathophysiologie, Risikofaktoren und

aktuelle Empfehlungen der Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Dr. Karin Mellitzer

Schlaganfall und Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

OA Dr. Paolo Gallmetzer, Prim. Univ.-Prof. Dipl.-Ing. Dr. Christoph Baumgartner

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Fachkurzinformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Sehr geehrte Leserinnen und Leser! Auf vielfachen Wunsch verzichten wir für eine bessere Lesbarkeit

auf das Binnen-I und auf die gesonderte weibliche und männliche Form bei Begriffen wie

Patient oder Arzt. Wir hoffen auf Ihr Verständnis und Ihre Zustimmung!

INHALT UND IMPRESSUM

Impressum

Verleger: Verlag der Mediziner GmbH.

Herausgeber: Peter Hübler. Verlagsleitung:

Peter Hübler. Projektleitung: Peter

Abromeit. Redaktion: Elisabeth Abromeit-

Wagner, Andrea Ballasch, Dr. Csilla Putz-

Bankuti, Jutta Gruber, Dr. Birgit Jeschek,

Bernhard Plank Helga Rothenpieler.

Anschrift von Verlag und Herausgeber:

A-9375 Hüttenberg, Steirer Straße 24, Telefon:

04263/200 34. Fax: 04263/ 200 74.

Redaktion: A-8020 Graz, Payer-Weyprecht-

Straße 33–35, Telefon: 0316/26 29 88.

Fax: 0316/26 29 93. Produktion: Richard

Schmidt. Druck: Medienfabrik Graz.

E-Mail: office@mediziner.at. Homepage:

www.mediziner.at. Einzelpreis: € 3,–.

Erscheinungsweise: periodisch.

Einladung in den

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Dauer des Abos

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Jahres-Abo € 39,–.

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Nähere Informationen auf

Seite 34 und www.mediziner.at

2/2009 3


MORBUS PARKINSON

Parkinsonsyndrome – von der Diagnose

zur Therapie

4

OA DDr. Iris-Maria Kloiber

Unter dem Begriff Parkinsonsyndrom

versteht man eine Gruppe von Erkrankungen

unterschiedlicher Ätiologie:

• idiopathisches Parkinsonsyndrom;

• atypisches Parkinsonsyndrom;

• symptomatisches Parkinsonsyndrom.

Zu den atypischen Parkinsonsyndromen

zählt man die Multisystematrophie

(MSA), die progressive supranukleäre

Blickparese (PSB), die corticobasale Degeneration

(CBD) und die Demenz mit

Lewy-Körperchen (DLB).

Symptomatische oder sekundäre Parkinsonsyndrome

können durch Arzneimittel,

Intoxikationen, Entzündungen,

Tumore, Traumen oder vaskuläre Veränderungen

ausgelöst werden. Zu den symptomatischen

Formen zählt man auch

den Mb. Fahr, den Mb. Wilson, die spinicerebelläre

Atrophie und den Normaldruckhydrocephalus.

2/2009

Hirnparenchymsonographie

In der Folge ist vom idiopathischen

Parkinsonsyndrom (IPS) die Rede. Synonyme

sind Paralysis agitans (Schüttellähmung)

und Morbus Parkinson, wobei

IPS die aktuelle wissenschaftliche Bezeichnung

ist.

Das IPS ist eine langsam fortschreitende

neurodegenerative Erkrankung,

vor allem des höheren Lebensalters, und

nach der Demenz die zweithäufigste

neurologische Erkrankung.

Die Hauptsymptome des IPS sind

Bradykinese, Rigor,Tremor und Störung

der posturalen Stabilität. Die Symptome

wurden als Einheit bereits in der Antike

beschrieben, der Namensgeber der Erkrankung

ist James Parkinson, ein Londoner

Arzt und Apotheker, der 1817 seinen

„Essay on the Shaking Palsy“

veröffentlichte, in dem er die wichtigsten

Symptome beschrieb. Parkinson nahm

allerdings eine Erkrankung der HWS als

Ursache an.

Heute weiß man, dass ein dopaminerger

Zelltod ursächlich ist. Als Ätiologie

werden endotoxische, genetische und

Umweltfaktoren diskutiert, Männer und

Frauen sind etwa gleich häufig betroffen,

40% der Erkrankungen treten zwischen

dem 50. und 60. Lebensjahr auf, bei rund

20% aller Erkrankten ist eine familiäre

Häufung nachweisbar. Für die Pathogenese

dieses familiären IPS konnten mittlerweile

elf Genloci bestimmt werden.

Merkmale der familiären Formen sind

meist jüngeres Manifestationsalter, akinesedominante

Formen, frühes Auftreten

L-Dopa-induzierter Dyskinesien und

in der Regel keine Demenzentwicklung.

Pathologisch-anatomisch liegt dem

IPS ein Untergang dopaminhaltiger Zellen,

v.a. im Bereich der Substantia nigra,

pars compacta, aber auch z.B. in Kernen

des olfaktorischen Systems und des Nervus

Vagus zugrunde. Pathognomisch ist

der neuropathologische Nachweis sogenannter

Lewy-Körperchen (eosinophile

Einschlusskörperchen, Konglomerate

aggregierter Proteine) in den degenerierenden

Neuronen.

Nach der Symptomatologie unterscheidet

man drei Subtypen:

• Rigor-Akinese-Typ,

• Tremordominanz-Typ,

• Äquivalenztyp.

Hauptkriterien für die klinische Diagnose

des IPS sind nach der British-Bain-

Bank Bradykinesie und mindestens eines

der folgenden Symptome: Rigor,

4–7-Hz-Ruhetremor und/oder Haltungs-


instabilität, außerdem mindestens drei

der folgenden Kriterien:

• Einseitiger Beginn, persistierende

Asymmetrie, Ruhetremor, progredienter

Verlauf,

• initial gutes Ansprechen auf L-Dopa,

Wirksamkeit von L-Dopa über mindestens

fünf Jahre.

Der Nachweis einer Bradykinesie ist

für die Diagnosestellung unbedingt erforderlich.

Wenn die Hauptkriterien

nicht erfüllt sind, müssen Kontrolluntersuchungen

im Abstand von einigen Monaten

durchgeführt werden, um die Diagnose

zu sichern oder eine andere

neurodegenerative Erkrankung nachzuweisen.

Das idiopathische Parkinsonsyndrom

ist durch eine progrediente Degeneration

von dopaminergen Zellen vor allem

in der Substantia nigra – pars compacta

– charakterisiert.

Zum Auftreten der charakteristischen

motorischen Symptomatik kommt es

aber erst,wenn mindestens 60% der dopaminergen

Zellen zugrundegegangen

sind. Dem geht eine vier bis sechs Jahre

dauernde „präklinische“ Phase voraus,

die durch das Auftreten uncharakteristischer

Frühsymptome gekennzeichnet ist.

Zu diesen nichtmotorischen Symptomen

zählen Schmerzen, vor allem im

Schulter/Armbereich, affektive Störungen

wie depressive Verstimmungen, Angstattacken,Verhaltensänderungen,Schlafstörungen,

allgemeine Verlangsamung.

Früh tritt auch eine Störung des Geruchs-

bzw. Geschmacksempfindens auf,

ebenso eine Störung der Feinmotorik

und des Schriftbildes.

Diese Beschwerden führen die Patienten

in erster Linie zu ihrem Hausarzt. Es

ist wichtig, dass dieser an die Möglichkeit

eines IPS denkt. Zur leichteren

Identifizierung sollte der beigefügte Fragebogen

dienen. Die Patienten sollten

zur Diagnosestellung und eventuellen

Therapieinitiierung an einen Neurologen

überwiesen werden. Diagnosestellung

und Therapieinitiierung sollten immer

durch einen Facharzt erfolgen. Das

IPS gehört nämlich zu den Erkrankungen,

die einerseits sehr häufig fehldiagnostiziert,

andererseits zu spät erkannt

werden.

Die Diagnose des IPS ist in erster Linie

eine klinische, die sich aus einer ge-

nauen Anamnese, bevorzugt auch Fremdanamnese

und einer genauen klinischneurologischen

Untersuchung ergibt. Im

Rahmen der Untersuchung sollte ein Staging

(Höhn und Yahr, UPDRS) durchgeführt

werden. An medikamentösen Tests

stehen der L-Dopa-Challenge-Test, der

Apomorphin-Test und der Amantadinsulfat-Test

zur Verfügung. An apparativen

Untersuchungen bietet sich zum Ausschluss

einer sekundären Genese ein

kraniales MR bzw. CT an.

Bei diagnostischer Unsicherheit – vor

allem zur DD atypisches Parkinsonsyndrom

– und zur Frühdiagnostik eignet

sich sehr gut die Hirnparenchymsonographie.

Bei dieser sehr kostengünstigen

und für den Patienten nicht belastenden

und risikofreien Methode wird mittels

Ultraschall über das temporale Knochenfenster

das Mittelhirn dargestellt.

Screening-Fragebogen

• Fällt es Ihnen schwer von einem Stuhl aufzustehen?

• Ist Ihre Handschrift kleiner geworden?

• Ist Ihre Stimme leiser als früher?

• Haben Sie Schwierigkeiten beim Gehen das Gleichgewicht zu halten?

• Fühlen Sie sich manchmal plötzlich wie eingefroren?

• Scheint Ihnen Ihr Gesicht weniger ausdrucksvoll wie früher?

• Fällt es Ihnen schwerer Knöpfe an Ihrer Kleidung zu schließen?

• Schleifen Sie mit den Füßen und sind Ihre Schritte kleiner geworden?

MORBUS PARKINSON

Bei IPS zeigt sich eine Hyperechogenität

der Substantia nigra.

Weitere diagnostische Methoden zur

Früh- und Differentialdiagnostik sind

SPECT und PET. Unterstützend bieten

sich Schellong-Test, Kipptischuntersuchung,

Urodynamik und psychologische

Testung an. Zur Frühdiagnostik sollte

man auch einen Riech- und Geschmackstest

und eine Schriftprobe durchführen.

Grenzen der Therapie

• On-Off-Phänomene

• End-of-dose-Akinesie

• Arzneimittelinduzierte Dyskinesien

• Wirkverlust

• Motorische Komplikationen korrelieren mit

der HWZ der Substanzen

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MORBUS PARKINSON

Bei Verdacht auf familiäre Formen stehen

genetische Tests zur Verfügung.

6

Folgen des Absetzens

der Parkinsonmedikamente

• Immobilität

• Akinetische Krise

• L-Dopa-Entzugssyndrom

� Rhabdomyolyse

� Fieber

� Motorische Symptome

� Bewusstseinstörungen

� Autonome Störungen

� CPK-Erhöhung

Therapeutische Möglichkeiten

Nach Diagnosestellung stehen folgende

Behandlungsstrategien zur Verfügung:

• medikamentöse Therapie (s.u.);

• chirurgische Therapie (stereotaktische

Op., Neuromodulation, L-Dopa über

PEG-Sonde, Stammzellimplantation);

• neurologische Rehabilitation (Physiotherapie,

Ergotherapie, Logopädie,

psychologische Unterstützung, Sozialberatung,

Diätberatung).

Die Pharmakotherapie richtet sich

nach dem Alter des Patienten, seinen

Beschwerden und dem Schweregrad der

Erkrankung. Ziel dieser Therapie ist es,

den Dopaminmangel auszugleichen, den

Abbau zu verzögern und/oder den

Überschuss anderer Transmitter (z.B.

Acetylcholin) zu vermindern. Insgesamt

sollte die Symptomatik modifiziert, Kardinal-

und Begleitsymptome beherrscht,

Nebenwirkungen – v.a. Dyskinesien –

Kontraindizierte Medikamente

A. Absolut kontraindizierte Medikamente

1. Kalziumantagonisten: – Flunarizin (Sibelium)

– Cinnarizin (Stutgeron)

2. Antiemetika: – Metoclopramid (Paspertin, Hyrin, Gastrosil)

– Alizaprid (Vergentan)

3. Antihypertensiva: – Reserpin (Briserin, Elfanex, Serpasil)

– α-Methyl-Dopa (Presinol)

4. Präsynaptische Antagonisten: – Tetrabenazin (Nitoman)

5. Antiarrhythmika: – Amiodarone (Cordarex)

B. Relativ kontraindizierte Medikamente

1. Dopamin-Antagonisten: – Neuroleptika (außer atypische Neuroleptika wie

Sulpirid, Clozapin, Olanzapin, Risperdal)

– Tiaprid (Tiapridex)

2. Pyridoxin (Vitamin B6): – bei L-Dopa-Therapie ohne DDC-Hemmer

3. Lithium: – Quilonum, Lithium Duriles

4. Isoniazid (INH): – es inhibiert DDC-Hemmer

5. SSRI: – bei Selegilin-Therapie

2/2009

vermieden werden. Ein weiteres wichtiges

Ziel der medikamentösen Therapie

ist die Neuroprotektion.

Zum Ausgleich des Dopaminmangels

stehen Dopaminersatzstoffe zur Verfügung:

• L-Dopa (Madopar, Sinemet);

• Dopaminagonisten (Sifrol, Requip,

Neupro, Cabaseril);

• MAO-B-Hemmer (Jumex, Azilect);

• COMT-Hemmer (Comtan, Tasmar);

• Kombination aus L-Dopa und

COMT-Hemmer (Stalevo).

Die nicht dopamimetischen Mechanismen

können mit

• NMDA-Antagonisten (Amantadin

[PK-Merz, Hofcomant], Budipin) bzw.

• Anticholinergika (Sormodren, Artane,…)

behandelt werden, wobei diese Medikamente

in der Therapie einen geringen Stellenwert

einnehmen. Amantadin wird in

erster Linie zur Behandlung von Dyskinesien

und akinetischen Krisen, Budipin zur

Tremortherapie eingesetzt. Dabei ist allerdings

auf die kardialen Nebenwirkungen

zu achten. Anticholinergika haben aufgrund

der belastenden NW an Bedeutung

in der Parkinsontherapie verloren.

Kriterien der Medikamentenauswahl

sind Alter, Symptomtyp, notwendige

Wirkstärke, Verträglichkeit, Begleiterkrankungen,

dopaminerge Langzeitstrategie

und Kosten.

Primäre Therapieziele sind Erhaltung/

Wiedererlangen der Beweglichkeit, der

Arbeitsfähigkeit, der psychischen Stabilität

und der sozialen Aktivität. Pflegebe-

dürftigkeit soll vermindert bzw. verhindert

werden, die Lebensqualität soll erhalten

bzw. wiedergewonnen werden.

Sekundäre Therapieziele sind die Minimierung

der Nebenwirkungen und das

Hintanhalten von Spätkomplikationen.

Für Patienten und Angehörige ist auch

die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe

von Vorteil.Wichtige Säulen der Therapie

sind aber eine gute Zusammenarbeit zwischen

Facharzt und Hausarzt und ein vertrauensvolles

Arzt-Patienten-Verhältnis,

in das auch Angehörige einbezogen werden.

Richtiges und einfühlsames Aufklären

über die Krankheit hilft, Ängste zu

beseitigen. Nur so kann der Patient seine

Krankheit annehmen und mit ihr leben.

OA DDr. Iris-Maria Kloiber

KH der Barmherzigen Brüder,

Neurologisch-Psychiatrische Abt.,

Graz-Eggenberg

iris.kloiber@bbegg.at

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ANTIPSYCHOTIKA

Bioäquivalenz von atypischen Antipsychotika

8

Univ.-Prof. Dr. Christian R. Studenik

Atypische Antipsychotika stellen die Basis der Behandlung

schizophrener Störungen sowohl in der Akut- als auch in der

Langzeittherapie dar. Bei der Schizophrenie einschließlich

schizoaffektiver Störungen handelt es sich um Erkrankungen

mit einer Lebenszeitprävalenz zwischen 0,6% und 1%. Die genaue

Pathogenese der Schizophrenie ist nicht vollständig geklärt,

obwohl als erwiesen gilt, dass verschiedene Neurotransmittersysteme

– serotonerge, dopaminerge und glutamaterge

– bei der Pathophysiologie eine Rolle spielen 1 . Als wesentlichster

ätiologisch wirksamer biologischer Faktor gilt eine genetische

Disposition. Laut einer Lancet-Veröffentlichung aus 2009

anhand der Auswertung über 9.000 Patientendaten aus Schweden

scheint die substanzielle Komorbidität von Schizophrenie

und bipolarer Erkrankung zu 63% auf gemeinsame genetische

Ursachen zurückzugehen. 2 Ziel der medikamentösen Thera-

Dosierung und Pharmakokinetik

Der Dosisbereich von Quetiapin liegt

zwischen 150 mg und 750 mg/Tag, jener

von Risperidon von 1–2 mg bis 12 mg/

Tag (maximal zugelassene Höchstdosis:16

mg/ Tag). Bei Quetiapin hat sich eine stufenweise

Titration der Tagesdosen über

vier Tage beginnend mit 50 mg am ersten

Tag, gefolgt von 100 mg am zweiten Tag,

200 mg am dritten und 300 mg am vierten

Tag bewährt 3 . Die therapeutisch wirksame

Dosis sollte individuell eingestellt

werden. In manchen Fällen kann mit der

Dosierung niedriger (25 mg, bei älteren

Patienten oder bei Leberfunktionsstörung)

oder höher (100 mg) begonnen

werden. In stationärer Behandlung in der

Akutphase kann sie bis zu 1.200 mg/ Tag

betragen 4 .

Die Dosierung von Risperidon sollte

2 mg am ersten Tag,4 mg am zweiten und

6 mg am dritten Tag betragen. Bei älte-

2/2009

ren, fortgeschrittenen dementen Patienten

mit starker Aggressivität beträgt die

Anfangsdosis 0,5 mg, dies kann 2x täglich

in 0,25 mg bis 0,5 mg Schritten bis

zur 1–2 mg 2x täglich erhöht werden 5 .

Die behutsame Titration und optimale

Einstellung auf die individuell therapeutisch

wirksame Dosis ist bei beiden Substanzen

für langfristigen Therapieerfolg

entscheidend.

Quetiapin wird sehr rasch resorbiert

mit einer Plasmaspitzenzeit zwischen 1

und 1,8 Stunden. Die Bioverfügbarkeit

ist mit etwa 9% gering und die Plasmaproteinbindung

liegt etwa bei 83%. Die

Plasmahalbwertszeit beträgt sieben Stunden,

wobei die Steady-state-Konzentrationen

nach ein bis zwei Tagen erreicht

werden. Quetiapin wird extensiv in der

Leber mit Hilfe von Cytochrom P450

3A4 metabolisiert. Zwei Metaboliten

besitzen pharmakologische Aktivität,

pie ist die Verbesserung der positiven, negativen, affektiven

und kognitiven Symptome verbunden mit einer Erhöhung der

Lebensqualität der Patienten. Mit den klassischen („typischen“)

Antipsychotika der ersten Generation wurde dies nur

bedingt erreicht. Die Negativsymptomatik und die kognitiven

Symptome bleiben unbeeinflusst und die Nebenwirkungen,

hier vor allem die extrapyramidal-motorischen Störungen

(EPS) führen zu Problemen bei der Akzeptanz und Compliance.

Eine Weiterentwicklung stellen die Neuroleptika der

zweiten Generation oder „atypische“ Antipsychotika wie Risperidon

und Quetiapin dar. Beide Substanzen zeigen eine höhere

Affinität zu serotonergen 5-HT 2- als zu dopaminergen

D2-Rezeptoren. Sie haben eine geringe Affinität zu D1-Rezeptoren

und wirken zusätzlich als Antagonisten an α-Adrenound

Histamin-H 1-Rezeptoren.

welche jedoch klinisch nicht relevant

sind. Die Pharmakokinetik ist linear und

ist bei Männern und Frauen gleich.

Risperidon wird nach oraler Applikation

rasch und fast vollständig absorbiert

und unterliegt einem ausgeprägten First-

Pass-Effekt. Die orale Bioverfügbarkeit

beträgt 68% und die Plasmaspitzenspiegel

werden nach 1–1,5 Stunden erreicht.

Die Plasmahalbwertszeit beträgt 3–24

Stunden. Risperidon wird durch Hydroxylierung

und N-Desalkylierung metabolisiert.

Der aktive Metabolit 9-Hydroxyrisperidon

besitzt ähnliche

pharmakologische Aktivität wie die

Muttersubstanz. Das beteiligte Isoenzym

ist Cytochrom P450 2D6. Die Elimination

erfolgt renal.

Nebenwirkungen

Extrapyramidal-motorische Störungen

(EPS) treten bei Quetiapin in einer


Dosierung zwischen 150 und 750 mg/Tag

mit einem Placebo vergleichbarem Risiko

auf. Außer einer initial leichten Gewichtszunahme

besteht längerfristig

kein höheres Risiko einer mittel- bis

hochgradigen Zunahme. Prolaktinspiegel

werden nicht signifikant erhöht. Kardiovaskuläre

Effekte, wie eine Verlängerung

des QTc-Intervals sind selten und

liegen unter der Placebo kontollierten

Gruppe. Zu Beginn der Therapie kann

es zu Müdigkeit, Schwindel und orthostatischer

Hypotonie kommen.

Das Auftreten von EPS bei der Verwendung

von Risperidon ist dosisabhängig

und steigt ab einer Konzentration

von 6 mg/Tag. Es kommt zu einer Erhöhung

der Prolaktinspiegel und häufiger

zu einer leichten Gewichtszunahme.

Nachweis der Bioäquivalenz anhand

zweier Substanzbeispiele

In Österreich ist der Wirkstoff Quetiapin

in folgenden Präparaten erhältlich:

Seroquel ® Filmtabletten (25 mg, 100 mg,

200 mg,300 mg und 4-Tage Startpackung

und in Quetialan ® Filmtabletten (25 mg,

100 mg, 200 mg, 300 mg und 4-Tage Startpackung).

Im Gegensatz zu Seroquel ®

sind Quetialan ® Filmtabletten in den

Wirkstärken 100 mg und 300 mg teilbar.

Risperidon-Formulierungen sind als

Risperdal ® Filmtabletten (0,5 mg, 1 mg,

2 mg, 3 mg, 4 mg, 6 mg), als Risperdal ®

Lösung (1 mg/ml), als Risperdal ® Quicklets,

als Risperdal ® Consta Depotinjektion

sowie Aleptan ® Filmtabletten (teilbare

1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg), als Aleptan ®

orale Lösung 1 mg/ml im Handel. Zu

Risperidon gibt es weitere zahlreiche generische

Anbieter in Österreich.

Eine Bioäquivalenzstudie ist eine vergleichende

pharmakokinetische Studie.

Wegen der Datenhomogenität und der

Auswertbarkeit ist es notwendig, pharmakokinetische

Studien an gesunden

Probanden durchzuführen. Eingeschlossene

Patienten, Kranke, über- oder untergewichtige

oder alte Personen (älter

als 55) können die gewonnenen Ergebnisse

verfälschen, da die Komorbiditäten

und der veränderte Stoffwechsel die

Werte beeinflussen.

Eine Bioäquivalenzstudie wird üblicherweise

in Cross-over-Design angelegt.

Das Zwei-Weg-Cross-Over-Design bedeutet,

dass Proband 1 zuerst Präparat A

erhält und nach einer adäquaten Aus-

waschphase das Referenzarzneimittel.

Bei Proband 2 verfährt man genau umgekehrt.

Die Probanden sind in zwei Gruppen

randomisiert. Bei wiederholten Blutabnahmen

in vorgeschriebenen Zeitabständen

wird die Plasmakonzentration

des Wirkstoffs und wenn notwendig, auch

die der aktiven Metaboliten gemessen.

Laut Guideline ist die Überprüfung der

aktiven Metaboliten nur dann notwendig

und sinnvoll, wenn diese maßgeblich die

pharmakologische Wirkung bestimmen

oder die Pharmakokinetik nicht linear ist

(d.h. die Plasmaspiegel steigen mit zunehmender

Dosierung nicht linear an.)

Die Bioäquivalenz von Generika muss

durch geeignete Bioverfügbarkeitsstudien

nachgewiesen werden.Bei der Auswertung

einer Bioäquivalenzstudie werden

verschiedene Kenngrößen, wie C max,

die Höhe der maximalen Wirkstoffkonzentration,

t max, die Zeit bis zum Erreichen

des Spitzenspiegels oder die AUC,

die Fläche unter der Konzentrationszeitkurve

(area under the curve) bestimmt.

Die dabei tolerierte Abweichung der

Konzentration des Generikums kann

zwischen 80% und 125% des Originalpräparates

(90%iges Konfidenzintervall)

betragen (Tab. 1).

Als Referenzsubstanzen für Quetialan ®

Filmtabletten dienten Seroquel ® Filmtabletten

(AstraZeneca) bzw. für Aleptan ®

Filmtabletten Risperdal ® Filmtabletten

(Janssen-Cilag) und für Aleptan ® 1 mg/ml

orale Lösung Risperdal 1 mg/ml orale Lösung.

Die Bioäquivalenztudie zu Quetialan ®

Filmtabletten wurde an 40 gesunden,

Plasma Concentration (ng/ml)

ANTIPSYCHOTIKA

Tabelle 1

Die wichtigsten Messparameter zum

Beweis der Bioäquivalenz

AUC Area under the curve: Fläche unter

der Plasmakonzentrationskurve

über die Zeit. Sie zeigt das Ausmaß

der Bioverfügbarkeit.

Cmax Maximale Plasmakonzentration des

Wirkstoffes. Die Cmax erlaubt

Rückschlüsse auf die

Pharmakodynamik und das Risiko

von Nebenwirkungen.

tmax Zeitpunkt bis zum Auftreten der

maximalen Plasmakonzentration.

Die tmax bietet Rückschlüsse auf

die Freisetzungsgeschwindigkeit

und auf die Resorptionsgeschwindigkeit

aus dem Gastrointestinaltrakt

der geprüften Arzneiform.

männlichen und weiblichen Probanden

durchgeführt. Von den ausgewählten

Probanden erhielt die eine Hälfte eine

Einzeldosis 25 mg Quetialan ® , die andere

Hälfte eine Einzeldosis von 25 mg

Seroquel ® . Nach einer Auswaschperiode

von sieben Tagen und länger wurden die

Probandengruppen getauscht. Um die

notwendigen pharmakokinetischen Parameter

zu erheben, wurden 18 Blutproben

vom Zeitpunkt 0–24 Stunden nach

Verabreichung der Medikation entnommen,

um die Plasmakonzentration des

Wirkstoffes über die Zeit zu bestimmen.

Die Ergebnisse zeigen ein hohes Maß an

Übereinstimmung zwischen Test- und

Referenzsubstanz, wobei die Testsubstanz

innerhalb des 90%igen Konfidenzintervalls

liegt mit einer C max von 67,50 ±

40,06 ng/mL (Quetialan ® ) im Vergleich

zu 62,63 ± 34,44 ng/mL (Seroquel ® ) und

einer AUC von 238,61 ± 128,85 ng.h/mL

Abbildung 1

2/2009 9


ANTIPSYCHOTIKA

Concentrations (ng/ml)

(Quetialan ® ) im Vergleich zu 230,54 ±

113,65 ng.h/mL (Seroquel ® ). Beide Formulierungen

sind als bioäquivalent einzustufen

(Abb. 1).

Bei der Bioäquivalenzstudie Aleptan ®

1 mg/ml orale Lösung im Vergleich Risperdal

® 1 mg/ml orale Lösung wurden 32

gesunde männliche und weibliche Probanden

in die Untersuchung aufgenommen

(Drop-out: 2). Die Studie wurde als

randomisierte, doppelblinde Einmalgabe

und im Cross-over-Design monozentrisch

durchgeführt.

Nach Durchführung des Dextromethophan

Tests wurde eine orale Einzeldosis

verabreicht, gefolgt von einer 14-tägigen

Auswaschphase.Während der Studie

wurden 20 Blutproben bis zu einem Zeitpunkt

von 96 Stunden genommen. Die

Plasmaspiegel sowohl von Risperidon als

auch von 9-Hydroxirisperidon wurden

bestimmt. Während der Studie wurden

auch auftretende Nebenwirkungen, die

Standard-Laborparameter,die Vitalfunktionen

und neurologische Funktionen

überprüft sowie EKG-Überwachung bei

allen Probanden vorgenommen. Die Daten

des 9-Hydroxyrisperidon stützen die

Evidenz der therapeutischen Äquivalenz

der Aleptan ® -Formulierung. Es liegen

alle pharmakokinetischen Werte innerhalb

des 90%igen Konfidenzintervalls.

Damit ist die Bioäquivalenz beider Formulierungen

gegeben (Abb. 2).

Die Daten der Bioäquivalenzstudie von

27 gesunden männlichen und weiblichen

10

2/2009

Probanden wurden beim Vergleich Aleptan

® 1 mg Filmtabletten mit Risperdal ®

1 mg Filmtabletten statistisch ausgewertet.

Es wurde eine orale Einzeldosis verabreicht,gefolgt

von einer 14-tägigen Auswaschphase.

Während der Studie wurden

24 Blutproben bis zu einem Zeitpunkt

von 192 Stunden genommen. Beide Formulierungen

sind als bioäquivalent zu betrachten

(Abb. 3).

Mehr Compliance

Mangelnde Therapietreue (Compliance)

und Abweichungen (Adherence)

Concentrations (ng/ml)

Abbildung 2

vom vereinbarten Patientenverhalten erhöhen

die Erkrankungs- bzw. Rückfallsrate

und können mit erheblichen therapeutischen

Mehrkosten verbunden sein.

Die Therapietreue wird von mehreren

Faktoren beeinflusst. Eine lang bestehende,

vertrauensvolle Arzt-PatientBeziehung,

die Krankheitseinsicht des Patienten,

eine relativ nebenwirkungsarme

Langzeittherapie, unkomplizierte und

einfache Handhabung der verordneten

Arzneimittel können die Compliance fördern.

Die individuelle Dosierung kann

durch die Verordnung einfach teilbarer

Tabletten gewährleistet werden. Quetialan

® 100 mg und 300 mg Filmtabletten

sind mit einer Bruchrille versehen und

sind somit leicht und genau teilbar. Die

bei älteren Patienten häufig verwendete

50 mg oder 150 mg Quetiapin Dosierung

kann somit nicht nur ökonomisch gegeben

werden, es werden auch die Anzahl

der zu verabreichenden Tabletten reduziert,

die im Alter häufig zu Verwechslungen

und Verwirrungen des Patienten oder

des pflegenden Angehörigen führen.

Auch Verpackungsverbesserungen,

optimierte Dosierungshilfen können gerade

bei älteren, psychisch kranken Patienten

die Therapietreue unterstützen.

Die einfache Einstellung und Applikation

von Psychopharmaka im Alter, zum

Beispiel bei aggressiven Patienten oder

bei Patienten ohne Krankheitseinsicht,

kann durch die Verwendung oraler Lösungen

gewährleistet werden. Aleptan ®

1 mg/ml orale Lösung bietet nicht nur

Abbildung 3


die schrittweise Titration genauer Kleinstdosen

(0,25 mg) sondern durch die Fixierung

der Dosierpipette auf der Flaschenseite

kann dies weder mit anderen

Dosierhilfen verwechselt werden, noch

verloren gehen. Orale Lösungen, die

auch in Getränken beigemischt werden

können, kommen immer häufiger nicht

nur in Pflegeheimen zum Einsatz, sondern

sind auch bei dementen Patienten

mit Schluckbeschwerden vorteilhaft.

Anhand der vorgestellten Bioäquivalenzdaten

lässt sich sowohl bei Quetialan ®

als auch bei Aleptan ® eine galenische Austauschbarkeit

der beiden Präparate mit

dem Referenzpräparat ableiten.

Die bei psychisch Kranken so wichtige

Therapietreue kann durch die Vertiefung

der Arzt-Patienten-Beziehung, durch die

Miteinbeziehung der Familienangehörigen

und des Pflegepersonals sowie durch

die Verwendung der optimalen Dosierung

(z.B. teilbare Tabletten bei Quetialan

® ) oder alternative galenische Formen

(z.B. orale Lösungen wie Aleptan ®

1 mg/ml Lösung) gefördert werden.

Die wissenschaftlich-pharmakologische

Grundannahme, dass im Wesentlichen

gleichartige Verläufe der Plasmakonzentration

gleiche Konzentration am

Wirkungsort widerspiegeln und im Wesentlichen

einen gleichen Effekt von

Wirksamkeit und Sicherheit gewährleisten,

hat grundsätzlich auch für psychiatrische

Arzneimittel Ihre Gültigkeit.

Vom pharmako-ökonomischen Standpunkt

aus gesehen haben Quetialan ®

Filmtabletten durch die bis zu 42%-ige

Kostenreduktion im Vergleich zum

Erstanbieter auch ein gesundheitspolitisch

wichtigen Vorteil: durch die zu erwartende

Einsparung in Millionenhöhe

können die knappen Ressourcen der

Krankenkassen neu verteilt und die

Langzeittherapie mit – im Vergleich der

ersten Generation – relativ nebenwirkungsarmen

atypischen Antipsychotika

gesichert werden.

ANTIPSYCHOTIKA

Literatur

1. Kasper S, Bauer A.: Schizophernie. Symptome; Diagnose; Therapie.

Verlagshaus der Ärzte, 2008 ISBN: 978-3-902552-38-9

2. Lichenstein P. et al.: Common genetic determinants of schizophrenia

and bipolar disorder in Swedish families: a populationbased

study. Lancet 2009;373(9659):234-239

3. Fachinformation Quetialan ® 25 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mg

Filmtabletten

4. Brau D: Schizophrenie. Schattauer Verlag, 2005

5. Fachinformation Aleptan ®

6. F. Biedermann: Pharmakologische Akut- und Langzeittherapie

schizophrener Störungen 11-12/2007, medmix

7. Gorenoi V, Schönermark MP, Hagen A: Maßnahmen zur Verbesserung

der Compliance bzw. Adherence in der Arzneimitteltherapie

mit Hinblick auf den Therapieerfolg. GMS Health Technol,

Assess. 2007;3:Doc14

8. IMS Health, RSÖ Statistik Dez. 2008

9. Warenverzeichnis I. Öst. Apo-Taxe, Ausgabe Mai 2009

10. Weitere Literatur beim Verfasser

Univ.-Prof. Dr. Christian R. Studenik

Abteilung für Pharmakologie und

Toxikologie der Universität Wien

Althanstraße 14, A-1090 Wien

Tel.: +43/1/4277-55322

christian.studenik@univie.ac.at

„Ich kann Blinde

sehend machen.“

Frau Gertrude Nikischer aus Breitenfurt, Spenderin seit 2006

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2/2009 11


AKUTE MANIE

Atypische Antipsychotika in der Behandlung

der akuten Manie

Univ.-Prof. Dr. Peter Hofmann

Patienten mit einem psychosewertigen

Vollbild einer akuten Manie zeichnen

sich in aller Regel dadurch aus, dass sie

keine Einsicht in die Tatsache der Erkrankung

haben und darüber hinaus

auch keine Einsicht in die Notwendigkeit

einer Behandlung aufweisen. Deswegen

müssen diese Patienten oftmals gegen ihren

Willen an psychiatrischen Abteilungen

im geschlossenen Bereich behandelt

werden. Das Unangenehme dabei ist,

dass es oft auch notwendig ist, in der

Akutsituation Medikamente gegen den

Willen des Patienten zu verabreichen,

um größere Gefahren für den Betroffenen

abzuhalten. Deshalb stellt die Behandlung

der schweren akuten Manie

nach wie vor eine riesige Herausforderung

für den behandelnden Arzt dar, da

er hier menschlich, pharmakologisch und

rechtlich gefordert ist. Der Großteil unserer

manischen Patienten kann aber außerhalb

geschlossener Abteilungen behandelt

werden. Mitunter gelingt es

sogar im ambulanten Setting durch ge-

12

2/2009

Behandlung der akuten Manie

zielte Interventionen den Patienten sogar

einen stationären Aufenthalt zu ersparen.

Für die letztgenannte Strategie

war es besonders wichtig, dass die modernen

atypischen Antipsychotika entwickelt

wurden, die sich gerade hier besonders

gut eignen. Im ambulanten

Bereich ist es nämlich nicht so einfach

eine antimanische Therapie mit klassischen

Antimaniaka wie Antiepileptika

und Lithium zu etablieren, da die Zeiträume,in

denen man den Patienten sieht,

oft recht lang sind. Noch vor gar nicht

allzu langer Zeit war die Behandlung der

akuten Manie unter Fachärzten eine Behandlung,

die primär mit Lithium und

Antiepileptika erfolgte. Erst in der Psychosewertigkeit

wurden zusätzlich hochpotente

Antipsychotika bzw. Benzodiazepine

verabreicht (siehe Abbildung 1).

Hier hat sich in den letzten eineinhalb

Jahrzehnten sehr viel verändert. Der

Evidenzgrad für die Wirksamkeit der

atypischen Antipsychotika in dieser In-

Abbildung 1

dikation ist so überwältigend, dass es

heute überhaupt keine Frage ist, dass

diese Substanzen als Therapeutika erster

Wahl eingesetzt werden.

Klinisches Bild der akuten Manie

Das Vollbild der manischen Episode,

wie sie bei der Bipolar-I-Störung auftritt,

ist gekennzeichnet durch eine Vielzahl

von Symptomen, die allesamt in Richtung

Hyperaktivität gehen. Diese Symptome

werden von den Patienten in aller

Regel angenehm erlebt, und sie sehen

keinen Grund die Symptome möglichst

rasch zum Abklingen zu bringen. Aus

therapeutischer Sicht ist es hier natürlich

unumgänglich, die fatalen sozialen Konsequenzen

im Zusammenhang mit solchen

Symptomen vor Augen zu haben.

Gerade über diese Schiene gelingt es oft

den Patienten im Gespräch zu erreichen

und für eine Therapie zu gewinnen. Man

darf dabei aber nie übersehen, dass Patienten

mit Bipolar-I-Störung in aller

Regel nahezu schwärmerisch von ihren

Episoden berichten und auf diese auch

nicht verzichten möchten. Wichtig ist es

dem Patienten zu vermitteln, dass es therapeutische

Möglichkeiten gibt, die sich,

wie im Folgenden ausgeführt wird,durch

hervorragende Wirksamkeit bei guter

Verträglichkeit auszeichnen.

In der nebenstehenden Abbildung 1 ist

eine Entscheidungsbahn für die Behandlung

der akuten Manie mittels Psychopharmaka

dargestellt, die als typische

Grundlage in der psychiatrischen Facharztpraxis

für die Behandlung der akuten

Manie darstellt. Demnach hat es sich im

klinischen Bereich durchgesetzt, durchaus

in Anlehnung an Forschungsergeb-

Anzeige Plus

34


AKUTE MANIE

nisse, die Manie im klinischen Bild zu differenzieren

und eine tatsächliche Differentialtherapie

zur Anwendung zu bringen.

Demnach verwenden die Kollegen

bei der klassisch euphorischen Manie am

liebsten Lithium und sehen dabei die besten

Erfolge, hingegen bei Mischbild und

Rapid cycling werden primär Antiepileptika

zur Anwendung gebracht. Was sich

aus dem Entscheidungsbaum hinsichtlich

typischer therapeutischer Vorgehensweisen

von Psychiatern in der Behandlung

akuter Manie noch ableiten lässt ist, dass

die akute Manie eine Erkrankung ist, bei

der es sehr rasch zur Kombination von

verschiedenen Substanzgruppen kommt,

typischerweise werden Neuroleptika,

Benzodiazepine aber auch Stimmungsstabilisatoren

kombiniert. Manchmal sogar

alle drei gleichzeitig.

14

Klassische antimanische

Substanzen

2/2009

Lithium

Bezüglich Lithium verfügen wir sicherlich

über die größte Erfahrung bezüglich

einer Substanz zur Behandlung

manischer Patienten. Die Nebenwirkungen,

die Notwendigkeit der Serumspiegeltitration

sowie der oftmaligen Notwendigkeit

der Kombinationstherapie

mit Benzodiazepinen und Neuroleptika

führten in den letzten zwei Jahrzehnten

dazu, dass vor allem junge Kollegen immer

seltener von Lithium Gebrauch machen.

Von der wissenschaftlichen Evidenz her

sind die Zahlen eindeutig.Dass die Ergebnisse

für die antimanische Wirkung des

Lithium in den letzten Jahren in klinischen

Studien nicht so überzeugend zur

Darstellung gebracht werden konnte, hat

sicherlich damit zu tun, dass die Auslese

der Patienten für diese Studien dergestalt

war, dass nicht rein euphorisch-manische

aufgenommen wurden, sondern Patienten

mit verschiedensten Bildern von Manien.

Damit wurde das klassische Indikationsspektrum

des Lithium gesprengt und

in der Ausprägung der Manie zum Einsatz

gebracht, wo die Antiepiletika deutlich zu

bevorzugen sind. Wesentlich ist, dass

wenn man sich für die Lithiumgabe bei

der akuten Manie entschließt, man dann

auf jeden Fall über 1 mmol/l dosiert und

versucht, das gesamte antimanische Potential

der Substanz auszunützen. Erst

nach Abklingen der akuten manischen

Episode sollte auf einen Spiegel von 0,8

mmol/l reduziert werden.

Antiepileptika

Valproat ist jenes Antiepileptikum,

dessen Wirksamkeit bei der akuten Manie

am besten dokumentiert ist.Es ist eindeutig,

dass diese Substanz hervorragend

antimanisch wirksam ist, wie in den entsprechenden

Doppelbilduntersuchungen

dargestellt werden konnte. Ein weiterer

Vorteil ist die einfache Dosierbarkeit.

Für Österreich steht ein Retardpräparat

zur Verfügung,das es ermöglicht,rasch

hoch zu titrieren, mit einem raschen Erreichen

eines entsprechend konstanten

Serumspiegels bei wenig Nebenwirkungen

und guter Verträglichkeit. An Nebenwirkungen

finden sich im Wesentlichen:

Gewichtszunahme, Haarausfall,

gastrointestinale Beschwerden, manchmal

Leberwerterhöhungen, sehr selten

finden sich Pankreatitiden, Thrombozytopenie

und das polyzystische Ovarsyndrom.

Olanzapin: Bip

Gesamtzahl der Patienten: 2.500+

Aripiprazol vs. Haloperidol oder Lithium

Abbildung 2

Auch zu Carbamazepin liegen einschlägige

Studien vor. Man muss jedoch

dazu ausführen, dass die wissenschaftliche

Evidenz bei weitem nicht so groß ist

wie hinsichtlich Valproat. Carbamazepin

ist auch für die Behandlung der akuten

Manie nicht zugelassen. Des Weiteren

gibt es auch einige erhebliche Nebenwirkungen

und vor allen eine hohe Interaktionsneigung

mit Enzyminduktion von

Seiten des Carbamazepin, weshalb es als

Therapeutikum erster Wahl sicherlich

nicht in Frage kommt.

Die weiteren Antiepileptika, wie Oxcarbazepin,

Topiramat, Tiagabin, Gabapentin

etc. weisen teilweise wissenschaftliche

Studien auf. Keine dieser

Substanzen ist jedoch für die Behandlung

zugelassen, weshalb diese Substanzen

am ehesten zum Einsatz kommen,

wenn andere Therapien versagen. Immer

wieder zahlt es sich, damit einen

Versuch zu unternehmen,z.B.bei schwer

Abbildung 3


ehandelbaren Patienten mit Rapid cycling.

Das Antiepileptikum Lamotrigin

nimmt eine Ausnahmestellung ein. Es ist

für die Behandlung der bipolaren Depression

zugelassen, das heißt ein Einsatz

auf dem Gebiet der bipolaren Störungen,

aber nicht als Antimaniakum im

akuten Einsatzbereich, sondern eher als

Langzeitbehandlung der Bipolar-II-Störung.

Antipsychotika

Risperidon ist für die Behandlung der

akuten Manie zugelassen. Es hat sich

neben seiner etablierten Rolle als Antipsychotikum

in der Behandlung der

Schizophrenie einen Stellenwert in der

Behandlung der akuten Manie entsprechend

erkämpft. Bei mehreren kontrollierten

Untersuchungen konnte die antimanische

Wirksamkeit des Risperidon

eindrucksvoll dargestellt werden.

Olanzapin gehört zu den am besten untersuchten

Substanzen in der Behandlung

bipolarer Erkrankungen (siehe Abildung

3). Es hat heute die Zulassung für die Behandlung

der akuten Manie aber auch der

Phasenprophylaxe. Die wissenschaftliche

Evidenz ist überwältigend. So finden sich

zahlreiche kontrollierte Studien, sowohl

monotherapeutischer als auch kombinationstherapeutischer

Natur und dies im

Kurz- und Langzeitbereich.Olanzapin hat

sich als nachhaltig wirksam bei allen Formen

der Manie, sowohl mit und ohne psychotische

Zeichen als auch mit Dysphorie

erwiesen. In einer Langzeituntersuchung

Aripiprazol Wirksamkeit bei Bipolarer Manie (YMRS Items) gepoolte Analyse

Last Observation Carried Forward analysis. *p < 0.001, **p = 0.002, ***p = 0.003, †p = 0.001, ‡p = 0.006;

Item range: 0–4.

YMRS = Young Mania Rating Score.

Sanchez et al. Poster presented at APA 2005, Data on file. For medical education only

gegen Lithium konnte auch seine phasenprophylaktische

Wirksamkeit, was das

Hintanhalten von manischen und depressiven

Phasen anlangt, dargestellt werden.

Mit Quetiapin hat sich ein weiteres

modernes Antipsychotikum in der Behandlung

der akuten Manie etabliert.

Dabei wurde Quetiapin in klinischen

Untersuchen an fast 1.000 (!) Patienten,

die an einer akuten Manie litten, untersucht.Es

wurde gegen Plazebo verglichen,

wo sich eine signifikant höhere Wirksamkeit

für Quetiapin ergab. Des Weiteren

wurde es als Zusatztherapie zu einer

bestehenden Lithium- oder Valproatbehandlung

gegeben, wo sich eindrücklich

zeigte, dass die Add-on-Gabe von Quetiapin

einen tatsächlichen therapeutischen

Mehrwert ergab.

An dieser Stelle sei auch darauf verwiesen,

dass Quetiapin offensichtlich auch

eine sehr gute antidepressive Wirksamkeit

hat, was bei einer großen Zahl von

depressiven bipolaren Patienten nachgewiesen

werden konnte.

Auch für Ziprasidon als atypisches

hochpotentes Antipsychotikum liegen

ausreichend Studien an hunderten Patienten

zum Thema „akute Manie“ vor.

Es hat sich in der Behandlung mit Ziprasidon

gezeigt, dass Patienten mit psychotischen

Symptomen im Rahmen der Manie

besonders rasch von dieser Therapie

profitieren, das heißt innerhalb der ersten

Tage kommt es bereits zu einem

hoch signifikant besseren Therapieansprechen

als unter Plazebo. Eine besonders

gute Wirksamkeit hat sich auch bei

Abbildung 4

1 Elevated mood

2 Increased motor activity/energy

3 Sexual interest

4 Sleep

5 Irritability

6 Speech (rate and amount)

7 Language/thought disorder

8 Abnormal thought content

9 Disruptive/aggressive behavior

10 Appearance

11 Insight

AKUTE MANIE

Mischbildern ergeben und darüber hinaus

fand sich eine sehr attraktive Therapieansprechquote

generell im Vergleich

zu Plazebo. Wichtig ist hier zu beachten,

rasch den Dosisrahmen auszuschöpfen

und innerhalb der ersten Tage, wenn es

nötig ist, auf die Maximaldosis von 160

mg zu erhöhen.

Neueste Entwicklungen

Aripiprazol

Auch Aripiprazol kam unter wissenschaftlichen

Rahmenbedingungen in der

Behandlung der akuten Manie zum Einsatz.

So liegen aktuell Studien im Vergleich

zu Plazebo und Haloperidol, aber

auch im Vergleich zu Lithium vor. Auffällig

ist ein sehr rasches Therapieansprechen

auf Aripiprazol bereits innerhalb

der ersten Tage im Vergleich zu

Plazebo, im Vergleich zu Lithium findet

sich auch ein rascheres Therapieansprechen,

insgesamt eine dem Lithium mehr

oder weniger ebenbürtige antimanische

Wirksamkeit (Abbildung 4).

In der Gesamtanalyse aller Maniestudien,

die im Akutstadium über drei Wochen

geführt wurden, fand sich eine besondere

Wirksamkeit hinsichtlich der

gesteigerten Psychomotorik, der Logorrhoe,

der Denkstörungen, der Impulskontrollstörungen,

aber auch der Krankheitseinsichtigkeit.

Wichtig in diesem

Zusammenhang ist darauf hinzuweisen,

dass bei der Dosierung möglichst rasch

auf jenseits der 20 mg Tagesdosis titriert

werden soll. In der Fortführung der

Akutstudie über drei Monate konnte

der Therapieeffekt in der Aripiprazolgruppe

sehr gut aufrecht erhalten werden.

Es fand sich eine ebenbürtige Wirksamkeit

gegenüber Haldol, aber auch

gegenüber Lithium.

Wie bereits bei den Substanzen Quetiapin

und Olanzapin wurde Aripiprazol

zu einer bestehenden antimanischen

Therapie mit Lithium oder Valproat

kombiniert und gegen Plazebo verglichen.

Es zeigte sich ein eindeutiger therapeutischer

Mehrwert durch die zusätzliche

Gabe des Aripiprazol. In der

Prophylaxestudie über ein halbes Jahr

war die Rückfallquote für manische

Symptome in der Aripiprazolgruppe im

Vergleich zu Plazebo signifikant niedriger.

In der Studie über zwei Jahre war

dieser Effekt stabil geblieben. Das heißt

Aripiprazol eignet sich eindeutig auch

für die Rückfallverhütung einer Manie.

2/2009 15


AKUTE MANIE

Worin liegt nun der Vorteil des Aripiprazol

in der Behandlung der akuten

Manie?

Hier sind zwei Aspekte aus klinischer

Sicht besonders interessant. Der erste

ist, dass Aripiprazol bekanntermaßen

nicht sedierend wirkt und damit eine attraktive

Behandlungsmöglichkeit für

jene Patienten gegeben ist, die eine sedierende

Wirksamkeit von Antipsychotika

ablehnen und das sind sehr viele

manische Patienten, die sich weigern

Medikamente einzunehmen, weil sie davon

ausgehen, dass sie durch die Medikamente

müde werden. Aus ärztlicher

Sicht gilt es hier umzudenken,meist wird

ja die sedierende Wirkung gerade bei

16

2/2009

Kombinationstherapie: Ansprech- & Remissionsraten

Metabolische Nebenwirkungen (100 Wochen)

Abbildung 5

Lithium/Valproate + Placebo (n = 130)

Lithium/Valproate + Aripiprazole, mean 19.0 mg/day (n = 247)

Last Observation Carried Forward analysis. Response rate = ≥ 50% improvement in YMRS Total score; Remission rate = YMRS Total score ≤ 12;

**p < 0.01 vs. placebo.

YMRS = Young Mania Rating Scale.

CN138-134 Data on file. For medical education only

manischen Patienten gezielt eingesetzt

und gewünscht. In der Therapie mit Aripiprazol

muss man zu diesem Zwecke

aber Benzodiazepine kombinieren,

sollte dies tatsächlich notwendig sein.

Die manischen Symptome selbst werden

durch die Therapie sehr rasch reduziert.

Die neue Perspektive, die sich hier auftut

ist, antimanische Therapie ohne Sedierung,

was für viele Patienten ein hoch

attraktiver Ansatz ist. In diesem Zusammenhang

sind auch die Effekte auf die

Fahrtauglichkeit (Stichwort: Führerschein!)

als weitestgehend unproblematisch

zu sehen.

In den letzten Jahren ist es quasi zu einer

Remedizinalisierung der Psychiatrie

Abbildung 6

Data obtained from fasting and non-fasting plasma samples.

NS = not significant; HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol.

CN138-010: Randomized, double-blind, placebo-controlled, 100-week relapse prevention study. Aripiprazole dose was 15 or 30 mg/day. Mean dose

of aripiprazole 23.8 mg/day at start of 74-week, double-blind period and 23.6 mg/day for patients who completed 100 weeks of treatment (n = 7).

Keck et al. J Clin Psychiatry 2007;68:1480–1491 (CN138-010). For medical education only

gekommen und Nervenärzte haben sich

sehr intensiv mit Fragen der Herzreizleitung,

aber auch der Metabolik auseinandergesetzt.

Im Zentrum der Aufmerksamkeit

standen Fragen nach

Gewichtszunahme, Entwicklung eines

metabolischen Syndroms bis hin zur

Entwicklung eines Diabetes mellitus.

Diesbezüglich ist Aripiprazol eine besonders

attraktive Substanz, die – wie

bereits Ziprasidon auch – kaum metabolische

Effektive zeigt. In der Zweijahresstudie

mit Aripiprazol bei manischen Patienten

fanden sich ebenso wie bei

Plazebo keine wesentlichen Veränderungen

der Blutfettwerte, aber vor allem

auch nicht des Blutzuckerhaushaltes.

Das heißt,hier ist eine sehr große Sicherheit

gegeben, wie sie für eine moderne

Therapie zu fordern ist.

Zusammenfassung

Neben den „klassischen“ antimanischen

Substanzen wie Lithium und Valproat

finden sich heute die atypischen

Antipsychotika als Mittel erster Wahl in

der Behandlung der akuten Manie. Dies

zu recht! Sie verfügen über eine hohe

Sicherheit und hervorragende Steuerbarkeit,

es ist nicht notwendig einen

Plasmaspiegel zu bestimmen und zu

kontrollieren – damit fällt die Blutabnahme

weg. Generell ist auszuführen,

dass die Antipsychotika hervorragend

antimanisch wirksam sind, vor allem natürlich

im Bereich der psychotischen

Manie, aber auch bei Mischbildern. In

den letzten Jahren war vor allem die

Entwicklung jener Substanzen interessant

mitzuverfolgen, die in metabolischer

Hinsicht als besonders sicher eingestuft

werden können. Da war zunächst

Ziprasidon, das hier neue Möglichkeiten

eröffnete, mit Aripiprazol ist eine weitere,

hoch attraktive Substanz in dieses

Indikationsfeld dazugekommen, mit dem

Aspekt, dass Maniebehandlung ohne

Sedierung möglich geworden ist.

Univ.-Prof. Dr. Peter Hofmann

Univ.-Klinik für Psychiatrie

Auenbruggerplatz 31, A-8036 Graz

peter.hofmann@klinikum-graz.at

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34


DEPRESSIONEN

Die Depression und aktuelle Therapiestrategien

OA. Dr. Michael Prapotnik (Foto), Dr. Jan Di Pauli, Univ.- Doz. Dr. Andreas Conca

Mindestens 17% der Bevölkerung leiden

einmal im Leben an einer depressiven

Episode. Die Hälfte davon erfährt

wiederholende Phasen dieser psychischen

Störung. Neben dem persönlichen

Leid verursacht die Depression

aber auch einen enormen volkswirtschaftlichen

Schaden, da sie – noch vor

Herz-Kreislauf-Krankheiten und auch

vor Krebserkrankungen oder AIDS –

die Hauptursache für Arbeits- und

Erwerbsunfähigkeit darstellt.

Bislang ging man davon aus dass die

Prävalenz bei Frauen zwei- bis dreimal

höher ist als bei Männern. Die drei- bis

zehnfach erhöhte Suizidrate bei Männern

lässt jedoch an diesen Zahlen zweifeln.

Ein geschlechtspezifischer Bias in

der Diagnosestellung darf vermutet

werden. Dies dürfte auch mit der unterschiedlichen

Symptomatik zusammenhängen.

Bei Männern ist die Depression

oft als Suchterkrankung oder risk-seeking

behavior maskiert.

Bei individueller Vulnerabilität gehen

Modellvorstellungen zur Ätiologie der

Depression sowohl von biologischen Faktoren

als auch von Umweltbedingungen

aus. So spielen neben einer genetischen

Disposition psychosoziale Faktoren wie

biographische Belastungen (life-events),

chronischer negativer Stress (Distress)

und ein in der Entwicklung gehemmtes

bzw. vermindertes Selbstwertgefühl bedeutende

Rollen. Auf dem Boden prädisponierenderPersönlichkeitsmerkmale

wie Introvertiertheit, Anankasmus,

Suchtverhalten oder abhängigen Beziehungsmustern

können aktuelle psychosoziale

Belastungen als Auslöser wirken.

Jedoch auch die Einnahme von be-

18

2/2009

stimmten Arzneimitteln (z.B. Antihypertensiva,

Antiparkinsonmittel, Kortikosteroide),

Alkohol- oder Drogenabusus,

chronischer Lichtmangel oder auch

organische Faktoren (Gehirnverletzungen,Tumoren,

Demenz, hormonelle Störungen,

schwere Allgemein- und neurologische

Erkrankungen) erhöhen das

Risiko für das Entstehen einer depressiven

Episode.

Therapieoptionen bei

Depressionen

Orientierend am bio-psycho-sozialen

Modell der Entstehung und Entwicklung

depressiver Episoden sollte auch deren

Behandlung – je nach Schwerpunkt des

pathogenetischen Mechanismus – indviduell

ausgerichtet sein. Abhängig vom

Schweregrad des klinischen Zustandsbildes,

der bei den Patienten vorhandenen

Bewältigungsressourcen und Coping-

Strategien und dem eingebundenen

sozialen Setting wird die Entscheidung

getroffen, ob eine Therapie im ambulanten

Rahmen möglich ist oder eine stationäre

Behandlung erfolgen muss.

Neben verschiedenen psychotherapeutischen

Verfahren (v.a. kognitivemotional

verhaltenstherapeutisch oder

tiefenpsychologisch orientiert) zählt die

Therapie mit Antidepressiva zu den in

der Praxis am häufigsten angewandten

Behandlungsformen.Auf diese soll – mit

besonderer Berücksichtigung der heute

zur Verfügung stehenden modernen

Medikamente – im Weiteren näher eingegangen

werden. Obwohl die Wirksamkeit

der Antidepressiva in letzter

Zeit angezweifelt wurde, bleiben sie

doch bei der mittelschweren und schwe-

ren Episode ein geradezu wesentlicher

Bestandteil der Behandlung.

Alternativ kommen jedoch auch die

Möglichkeiten einer Schlafentzugsbehandlung

oder einer Lichttherapie (letztere

hauptsächlich bei sogenannten

„Herbst- und Winterdepressionen“)

erfolgreich zum Einsatz. Weiters gehört

die Elektrokrampftherapie bei Diagnosestellung

„schwere depressive Episode“ –

insbesondere mit Suizidalität, Katatonie,

Stupor oder psychotischen Symptomen

– zu den effektivsten und nebenwirkungsärmsten

Möglichkeiten einer

Depressionsbehandlung. Nicht selten

führt letzten Endes eine richtige Kombination

dieser doch so unterschiedlichen

Behandlungsmethoden zum gewünschten

klinischen Erfolg.

Medikamentöse Therapie

SSRIs

Zu den mittlerweile wohl bekanntesten

und weltweit am häufigsten angewandten

neuen Antidepressiva gehören

die selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren

– kurz SSRIs. Sie sind starke

Hemmer der Serotoninwiederaufnahme

am synaptischen Spalt, modulieren jedoch

auch postsynaptische 5HT1-,

5HT2- und 5HT3-Rezeptoren und sind

deshalb bei ganz genauer Betrachtung

aus pharmakodynamischer Sicht „gar

nicht so selektiv“, da sie abgesehen von

der Serotoninwiederaufnahmepumpe

eben auch andere Funktionssysteme am

synaptischen Spalt beeinflussen. Jedenfalls

zeichnet diese Antidepressiva-

Gruppe (bestehend aus den fünf Wirkstoffen

Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin,

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34


DEPRESSIONEN

Citalopram und Fluvoxamin) aus, dass

sie keine anticholinergen Effekte besitzen,

dadurch kaum kardiotoxisch sind,

üblicherweise nicht sedierend wirken,

kaum eine orthostatische Symptomatik

zu erwarten ist und auch kognitive Funktionen

in der Regel nicht beeinträchtigt

werden.

Fluoxetin – das vielleicht bekannteste

SSRI – wirkt auch als Agonist am

5HT2C-Rezeptor und hemmt zudem die

Noradrenalinwiederaufnahme. Die therapeutische

Dosis liegt zwischen 20 und

60 mg/d. Mit einer langen biologischen

Halbwertszeit (HWZ) von nahezu einer

Woche (inklusive Metabolit) nimmt es

unter den SSRIs eine Sonderstellung

ein. Fluoxetin findet zudem nicht nur bei

depressiven Störungen breite Verwendung

sondern wird auch bei der Behandlung

anderer Krankheitsbilder (Zwang,

posttraumatische Belastungsstörung

Venlafab ® ist in zwei verschiedenen

galenischen Darreichungsformen erhältlich:

Venlafab ® teilbare Tabletten (50 mg

und 75 mg) sowie Venlafab ® Retardkapseln

(37,5 mg, 75 mg und 150 mg).

20

2/2009

Venlafab ®

ist ein dual

wirksames

Antidepressivum

und

hemmt die

Wiederaufnahme

der

NeurotransmitterSerotonin

und

Noradrenalin

an der Synapse

(SNRI).

Venlafab ® ist ab 1. Mai 2009 in Österreich

mit allen Wirkstärken und Pakkungsgrößen

in der grünen Box gelistet

und kassenfrei verschreibbar.

(PTSD), prämenstruelles dysphorisches

Syndrom (PMDS), Bulimie) – wie auch

andere SSRIs – erfolgreich eingesetzt.

Als Inhibitor des Leberenzyms Cytochrom

P450 2D6 (und auch 2C19) können

jedoch bei gleichzeitiger Verwendung

von Substraten dieser Enzyme

(z.B. trizyklische Antidepressiva, verschiedene

Neuroleptika oder diverse

Betablocker) Interaktionen auf pharmakokinetischer

Ebene mit daraus resultierenden

Serumspiegelveränderungen vorkommen.

Sertralin – ebenso ein SSRI – hat zudem

eine hemmende Wirkung auf die

Dopaminwiederaufnahme und wirkt

auch am Sigma-Rezeptor. Es hat eine

HWZ von ca. 26 Stunden und seine therapeutische

Dosis liegt zwischen 50–150

mg/d. Die Tageshöchstdosis ist 200 mg.

Sertralin ist zudem zur Behandlung

Individuelle Dosierung

Venlafab ® ermöglicht erstmals eine

patientengerechte, individuelle Dosierung

mit niedrigen Einzeldosen von 25 mg oder

37,5 mg durch teilbare Tabletten bis zur

150 mg Retardkapsel als Einmalgabe.

Innovative Galenik zum

Spitzenpreis

Venlafab ® beeindruckt nicht nur durch

kontrollierte Bioverfügbarkeit, sondern

auch durch geprüfte, innovative Galenik

der Retardkapseln. Venlafab ® bietet gegenüber

dem Erstanbieter bis zu 45%

Preisvorteil*.

Venlafab ® – Venlafaxin zum Spitzenpreis!

Expertentipp

Um einen Rückfall zu vermeiden, ist

es empfehlenswert, Patienten nach einer

depressiven Episo-

de zumindest ein

halbes Jahr lang

antidepressiv zu

behandeln. Bei

mehreren Episoden

ist eine längere,

einer Panikstörung, PTSD, sozialen Phobie

und beim Zwang (Obsessive Compulsive

Disorder: OCD) zugelassen und

zeichnet sich durch ein geringes potentielles

Risiko von Arzneimittelwechselwirkungen

(zumindest was die Pharmakokinetik

betrifft) aus.

Paroxetin hat – wie Fluoxetin – ebenso

eine hemmende Wirkung auf die Noradrenalinwiederaufnahme

und eine sehr

schwache anticholinerge Potenz. Die

mittlere biologische HWZ beträgt ca.

einen Tag und es findet in einer Dosis von

20–60 mg/d seine therapeutische Verwendung.

Insbesondere bei einer zusätzlichen

Angstsymptomatik, bei Zwängen

oder Symptomen einer PTSD werden

günstige Wirkungen beschrieben. Da es

jedoch ein Inhibitionspotential bzgl. des

CYP450 2D6 besitzt, sollte bei Polypharmazie

mit bestimmten Arzneimitteln

unter Umständen (z.B. vermehrte

Das neue Venlafaxin: Erstmals ermöglichen die zusätzlichen Wirkstärken von Venlafab ® eine individuelle Dosierung

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zumindest zweijährige Rückfallsprophylaxe

von Vorteil.

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verschiedener Schweregrade, Episoden

der Major Depression, Altersdepression,

sozialen Angststörungen und

für die Rückfallsprophylaxe. FB

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Quelle und Rückfragen:

Lannacher Heilmittel GmbH.

Schlossplatz 1, 8502 Lannach

Tel.: 03136/82577-0

office@lannacher.at


Nebenwirkungen oder gar Intoxikationszeichen

der zusätzlich verabreichten

Medikamente) ein Drug-Monitoring

durchgeführt werden.

Citalopram wirkt auf pharmakodynamischer

Ebene relativ selektiv als SSRI

und hat auch ein geringes Risiko, was Medikamentenwechselwirkungen

betrifft.

Es wird auch bei der Panikstörung und

bei Zwangsstörungen eingesetzt. Bei

einer mittleren HWZ von ca. 33 Stunden

liegt der therapeutische Dosierungsbereich

zwischen 10 mg/d und 60 mg/d.

Escitalopram ist das S-Enantiomer

(linksdrehende Form und Träger der

wesentlichen pharmakodynamischen

Eigenschaften) des razemischen Gemischs

Citalopram und stellt bezüglich

Wirkmechanismus (selektivster Serotoninwiederaufnahmehemmer)

und Nebenwirkungsprofil

quasi dessen optimierte

Form dar.

So wurden in klinischen Studien sowohl

eine höhere Effektivität als auch

ein rascherer Wirkungseintritt beschrieben.

Wie bei Citalopram ist auch bei

Escitalopram nicht mit klinisch relevanten

Arzneimittelinteraktionen zu rechnen

und die möglichen Nebenwirkungen

gleichen jenen anderer SSRIs (Übelkeit,

Kopfschmerzen, vermehrtes Schwitzen,

Durchfall, Schlafstörungen). Diese treten

aber insgesamt selten auf und klingen

meistens innerhalb der ersten zwei

Behandlungswochen wieder ab. Die tägliche

Dosis beträgt in der Regel zwischen

5 und 15 mg, bei schwer depressiven Patienten

können auch 20 mg/d verabreicht

werden. Neben Depressionen findet es

auch seine Verwendung bei sozialer Phobie

und Panikstörung.

Fluvoxamin hat eine HWZ von ca. 20

Stunden und wird in einer Dosis von

100–300 mg/d verwendet. Als Hemmer

der CYP450 1A2 und 2C19 muss jedoch

wiederum bei gleichzeitiger Anwendung

anderer Arzneimittel (z.B. trizyklische

Antidepressiva, Clozapin) an mögliche –

klinisch relevante – Interaktionen gedacht

werden, wobei dies aber auch als

Augmentation „ausgenutzt“ werden

kann, um „absichtlich“ (z.B. höhere Clozapin-)

Serumspiegel zu erlangen.

SARI

Trazodon ist ein Serotonin-2A-Antagonist-Reuptake-Inhibitor

(SARI). Es

wirkt stark blockierend sowohl an post-

synaptischen 5HT2A-Rezeptoren (dadurch

verstärkte 5HT1A-agonistische

Wirkung) als auch weniger stark hemmend

auf die präsynaptische Serotoninwiederaufnahme.

Zudem werden durch

diese Substanz a1- und H1-Rezeptoren

blockiert. Letzteres wirkt neben dem

5HT2-Antagonismus im Sinne einer

leichten Sedierung und schlafregulierenden

Wirkung, wodurch Trazodon insbesondere

bei agitierten Depressionen ideal

eingesetzt oder mit einem SSRI kombiniert

werden kann. Insgesamt weniger

sexuelle Dysfunktionen im Vergleich zu

anderen Antidepressiva stehen der (seltenen)

Gefahr eines Priapismus gegenüber.

Trazodon wird in einem Bereich

zwischen 50 mg/d und 400 mg/d dosiert,

aufgrund der guten Verträglichkeit sind

aber auch 600 mg/d möglich.

NARI

Reboxetin hemmt als NARI (Nor-

Adrenalin Reuptake Inhibitor) selektiv

die Wiederaufnahme von Noradrenalin.

Auch dieses Arzneimittel zeichnet sich

durch weniger sexuelle Dysfunktionen

als mögliche Nebenwirkung aus; sein

Einsatz gilt als ideal bei einem sogenannten

„Noradrenalin-Defizit-Syndrom“

mit Müdigkeit, Apathie, psychomotorischer

Retardiertheit, Aufmerksamkeitsund

Konzentrationsschwierigkeiten oder

kognitiver Verlangsamung. Seine biologische

HWZ beträgt zwischen 13 und 30

Stunden. Bei einer therapeutischen Dosis

von 8–12 mg/d (bei älteren Patienten

Tagesdosis von 4 mg) wird es mindestens

zweimal täglich verabreicht. Besteht eine

Leber- oder Niereninsuffizienz sollte die

Dosis aber halbiert werden.

SNRI

Venlafaxin, Milnacipran und Duloxetin

sind sogenannte Serotonin- und Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren

(SNRIs).

Sie hemmen spezifisch die Wiederaufnahme

von Serotonin und Noradrenalin.

Bezüglich Venlafaxin wird die Serotoninwiederaufnahme

v.a. im niedrigen,

die Noradrenalinwiederaufnahme v.a. im

hohen Dosierungsbereich inhibiert.

Zusätzlich bewirkt dieses Medikament

eine geringe Dopamin-Reuptake-Inhibition

(v.a. bei hoher Dosis) – es scheint

bei Dosierung im oberen Bereich eine

größere antidepressive Effizienz zu

haben. Alle drei Substanzen besitzen

keine anticholinergen Eigenschaften und

sind auch nicht sedierend. Venlafaxin

kann jedoch zu Blutdruckanstieg führen,

DEPRESSIONEN

was bei Hypertonikern insbesondere in

der Anfangsphase der Behandlung und

bei Dosierungen über 200 mg/d kontrolliert

werden sollte. Venlafaxin und Milnacipran

haben eine mittlere HWZ von

ca. sieben Stunden und werden zweimal

täglich verabreicht. Das Verwenden der

Retardpräparation (extended release)

macht eine Einmalgabe möglich und ist

wegen der besseren Verträglichkeit zu

befürworten. Venlafaxin ER kann auch

bei der sozialen Phobie und generalisierten

Angststörung eingesetzt werden.

Die therapeutische Dosis beträgt im Falle

von Venlafaxin zwischen 75 mg/d und

225 mg/d, sollte aber 375 mg/d nicht

übersteigen. Die tägliche Dosis von Milnacipran

liegt bei ca. 100 mg, als Maximaldosis

gelten 200 mg. Mit Duloxetin

kann sofort in einer Dosis von 60 mg/d

begonnen werden, gelegentlich liegt

dessen Zieldosis bei 120 mg/d.

NaSSA

Mirtazapin bewirkt als einziges noradrenerges

und spezifisch serotonerges

Antidepressivum (NaSSA) auf dualer

Basis eine Verstärkung der noradrenergen

und serotonergen Neurotransmission

durch starke Blockierung der α2-

(präsynaptische α2-Autorezeptoren der

noradrenergen Neurone und postsynaptische

α2-Heterorezeptoren der serotonergen

Neurone) und postsynaptischen

5HT2A-, 5HT2C-, 5HT3- und H1-Rezeptoren.

Durch die Blockade der

5HT2-Rezeptoren werden dabei die

weniger häufig vorkommenden sexuellen

Dysfunktionen (im Sinne von unerwünschten

Nebenwirkungen) erklärt,

weiters kennzeichnen diese Arzneimittel

einen anxiolytischen und (anfänglich)

sedierenden Effekt und weniger gastrointestinale

Probleme einschließlich

Übelkeit, jedoch auch eine häufige Gewichtszunahme.

Bei einer HWZ von ca.

einem Tag liegt die therapeutische Dosis

zwischen 15 und 45 mg/d, sollte aber 90

mg täglich nicht übersteigen.

SRE

Tianeptin – der zur Zeit einzige Serotonin-Reuptake-Enhancer

(SRE) – fördert

selektiv die Serotoninwiederaufnahme,

wirkt diesbezüglich also pharmakodynamisch

den SSRIs entgegengesetzt

und zeigt eine nicht-sedative anxiolytische

und antidepressive Wirkung. Bei

einer Halbwertszeit von ca. zwei Stunden

beträgt die übliche Behandlungsdosis

dreimal 12,5 mg/d.

2/2009 21


DEPRESSIONEN

22

2/2009

NDRI

Buproprion ist ein Noradrenalin und

Dopaminwiederaufnahmehemmer. Es

handelt sich um ein nichtsedierendes

Medikament. Ein günstiges Wirkungsprofil

scheint es besonders bei gehemmt

depressiven Patienten zu haben.Weitere

Vorteile sind die fehlende Gewichtszunahme

und das geringere Risiko von sexuellen

Nebenwirkungen. Zu achten ist

auf erhöhten Blutdruck. Die Dosierung

beträgt zwischen 150 mg und 300 mg.

SSRIs und Buproprion haben ein

geringeres Switchrisiko bei bipolaren

Patienten als SNRIs oder tricyclische

Antidepressiva, welche bei Patienten

mit manischen oder hypomanen Episoden

in der Anamnese vermieden werden

sollten. Bei Patienten mit rapid

cycling muss die Gabe von Antidepressiva

grundsätzlich überlegt werden.

Die bei leichten und mittelschweren

depressiven Episoden zum Einsatz kommenden

Johanniskrautpräparate (Hypericumextrakte)

bewirken zwar eine

Erweiterung des Behandlungsspektrums

– was insbesondere jenen Patienten

zugute kommt, die „künstlichen“ Medikamenten

gegenüber skeptisch eingestellt

sind – trotzdem sollte nicht außer

acht gelassen werden, dass auch solche

„Naturprodukte“ sowohl Nebenwirkungen

als auch ein Risiko für Wechselwirkungen

haben. So kann es in Einzelfällen

bei gleichzeitiger Einnahme von Johanniskraut

zum Beispiel zu einer Wirkungsabschwächung

von Kontrazeptiva und

Zwischenblutungen kommen. Die in diesem

Zusammenhang häufig vernehmbare

Aussage: „Nützt es nicht, so schadet es

auch nicht“ sollte dementsprechend kritisch

interpretiert und mit Vorbehalt

wortwörtlich genommen werden.

Die letztgenannten neueren Antidepressiva

wie Venlafaxin, Mirtazapin

oder Duloxetin sind durch eine geringe

Wahrscheinlichkeit von pharmakokinetischen

Interaktionen gekennzeichnet,

was bezüglich möglicher Serumspiegelveränderungen

deren Einsatz bei Kombinationen

mit anderen Präparaten

begünstigt. Außerdem gehören sie (wie

die SSRIs) eindeutig zu den Medikamenten,

die die Sicherheit einer großen

therapeutischen Breite gewährleisten

und somit sehr hohe Plasmaspiegel

nötig sind, um Vergiftungen hervorzurufen.

Somit können die modernen Antidepressiva

als derzeitiger Goldstandard

betrachtet werden was die Toxizität

betrifft. Dies unterscheidet sie von den

tri- und tetrazyklischen Antidepressiva,

welche im klinischen Alltag bei fachgerechter

Handhabung jedoch nach wie

vor mit gutem Erfolg ihre Anwendung

finden. Antidepressiva und dabei insbesondere

die neuen Klassen wie SSRIs

oder SNRIs bewirken mittel- und langfristig

eine Reduktion der Suizidgedanken.

Unbehandelt besteht bei Depres-

Roche reicht in Europa Gesuch ein für

Avastin ® (Bevacizumab) bei Hirntumor

Die Roche Holding AG hat in Europa

ein Zulassungsgesuch für das Medikament

Avastin ® (Bevacizumab) zur Behandlung

von Hirntumoren eingereicht.

Die angestrebte Zulassung betreffe die

Therapie von Patienten,die vorgängig gegen

Glioblastoma,eine besonders aggressiven

Form von Hirntumor, behandelt

worden seien, teilte der Pharmakonzern

mit.

Über 90% der Patienten mit Glioblastoma,

die mit Chemotherapie und Bestrahlung

behandelt worden seien, erlitten

eine Rückkehr des Krebses. Die

Lizenzierung von Avastin könnte die

Behandlung dieser Patienten verbesseren,

so Roche.

Der Zulassungsantrag stütze sich auf

Daten einer Phase-II-Studie (BRAIN),

in der Patienten mit vorgängig behandeltem

Glioblastoma mit Avastin als

Monotherapie sowie in Kombination

mit Irinotecan-Chemotherapie therapiert

worden seien.

Die Roche-Tochter Genentech habe

im November in Amerika bereits einen

Zulassungsantrag gestellt, so das Unternehmen

weiter. Roche und Genentech

wollen in der ersten Hälfte 2009 eine

globale Phase-III-Studie initieren, in der

Patienten mit neu diagnostiziertem

Glioblastoma mit Avastin in Kombination

mit Chemotherapie und Bestrahlung

behandelt werden. FB

sionen ein bis zu dreifach erhöhtes Suizidrisiko.

Valdoxan ® (Agomelatin)

Mit Agomelatin steht nun das erste

melatonerge Antidepressivum zur Therapie

der Depression zur Verfügung. Das

Medikament ist ein 5-HT2c- Antagonist

und ein MT1/MT2-Agonist, ohne andere

Rezeptoren oder Transporter zu beeinflussen.

Agomelatin zeichnet sich durch eine

nachgewiesene, anhaltende Wirksamkeit

bei einem breiten Spektrum depressiver

Patienten aus. Die Erteilung der Zulassung

für Europa basiert auf den Kurzund

Langzeitergebnisen eines umfassenden

internationalen Studienprogramms,

an dem fast 6.000 Patienten mit Depressionen

teilnahmen. Die dabei gewonnenen

Ergebnisse beweisen die Wirksamkeit

von Agomelatin gegenüber Plazebo,

selektiven Serotonin.Wiederaufnahmehemmern

und Serotonin-Noradrenalin-

Wiederaufnahmehemmern.

Die synergisitsche Wirkung auf

5HT2c-Rezeptoren und MT1/MT2-

Rezeptoren im Nucleus suprachiasmaticus

bewirken eine starke antidepressive

Wirksamkeit und eine Resynchronisation

des zirkadianen Rhythmus, der bei

depressiven Patienten oft erheblich

gestört ist. Unter Agomelatin kommt es

bereits ab der ersten Behandlungswoche

zu einer signifikanten Verbesserung der

Schlafqualität und der Tagesleistungsfähigkeit.

Nachdem die Zulassung durch die

Europäische Kommission jetzt erfolgt ist,

wird Agomelatin in den nächsten Monaten

in den EU-Ländern im Handel erhältlich

sein.

OA. Dr. Michael Prapotnik1 Dr. Jan Di Pauli2 Univ.-Doz. Dr. Andreas Conca2 1 Psychiatrische Klinik Chur, Oberarzt

der Akut-Psychiatrie

CH-7000 Chur, Loestraße 220

Tel.: +41/81/354 07 29

michael.prapotnik@pdgr.ch

2 LKH Rankweil, Abteilung für

Psychiatrie I

Valdunastraße 16, A-6844 Rankweil

Tel.: +43/5522/403-91 14

Fax-Dw: -9114

andreas.conca@lkhr.at


SCHIZOPHRENIE

Ganzheitlicher Therapieansatz in der Behandlung

von Schizophrenie

Dr. Hans Peter Bilek

Die Diagnose „Schizophrenie“ bedeutet

für den Betroffenen meist seinen sozialen

Tod. Begriffe wie „Drehtür-Psychiatrie“,

„schizophrener Defekt“, „Zombie“

fallen uns dazu ein, soziale Ausgrenzung

und Isolation, Verwahrlosung, materieller

Abstieg, stumpfes Dahinvegetieren sind

oft genug damit vergesellschaftet.

Die Erkrankung galt lange Zeit als

unheilbar, auch ein Erbe der Bleuler’schen

Auffassung, dass der Wahn

unverstehbar und unkorrigierbar sei.Tatsächlich

ist sie eine sehr schwere Erkrankung,

nicht selten tödlich (z.B. im Sinne

des Suizids). Die Veröffentlichung des

Buches „Ich habe Dir nie einen Rosengarten

versprochen“ von Hannah Green,

in dem die Geschichte einer Heilung

(veröffentlicht 1978) erzählt wird, galt

damals als Sensation.

Anhand einer Fallgeschichte wird in

diesem Artikel ein ganzheitlicher Ansatz

beschrieben und die einzelnen Schritte

im Detail erläutert.

Der Fall F. S.

Herr F. S. wurde mir im Alter von

knapp 20 Jahren von seinem praktischen

Arzt überwiesen. Die Diagnose lautete:

paranoide Schizophrenie. Der Patient

stand unter Neuroleptikatherapie, war

akut psychotisch und hatte ausgeprägt

das Symptom des „Stimmen-Hörens“.

Er stammt aus einem ländlichen Umfeld

von Wien, sein Vater betrieb einen Holzund

Kohlenhandel. Es gab in der Familie

ganz allgemein und insbesondere zwischen

ihm und seinem Vater immer größer

werdende Spannungen. Der Höhepunkt

war, dass F.S. mit entsichertem

Gewehr in seinem Zimmer stand und

darauf wartete, dass der Vater hereinkäme,

in der Absicht abzudrücken. In dieser

Zeit hatte F.S. auch einen nicht unbeträchtlichen

Drogenkonsum und wurde

erstmals psychotisch und in der Folge

stationär an einem psychiatrischen

Krankenhaus aufgenommen. Er besuchte

zu dieser Zeit die 6. Klasse Gymnasium

und musste dann auch die Schule

verlassen. Die psychotischen Phasen

wiederholten sich, und damit die stationären

Aufenthalte.

Ich begann mit Einzeltherapie und

überführte ihn nach etwa einem Jahr in

eine Gruppentherapie. In dieser Zeit

absolvierte er auch ein Vorbereitungstraining

für die Wiedereingliederung in

das Berufsleben, durchgeführt vom

BBRZ (eine Institution der Österreich-

Jugend am Werk GmbH) über einen

Zeitraum von einem halben Jahr, welches

er erfolgreich abschloss.

Er konnte sich in die Gruppe gut integrieren,

wurde von den anderen Gruppenmitgliedern

akzeptiert (er war zu

dieser Zeit der einzige Patient in der

Gruppe mit einer psychiatrischen Diagnose

im engeren Sinne). Seine sozialen

Schwächen – sehr eingeschränkte Beziehungsfähigkeit,

massive Minderwertigkeitsgefühle,

die sehr stark eingeschränkte

Fähigkeit sich zu wehren und

sich zu behaupten – zeigten sich deutlich

und besserten sich im Laufe der Jahre.

Das „Stimmen-Hören“ hielt noch weitere

drei, vier Jahre an. Die Neuroleptika-

Therapie wurde parallel fortgesetzt. In

den ersten beiden Jahren versuchten die

Eltern den therapeutischen Prozess zu

boykottieren mit den Argumenten, dass

die Kosten (sie bezahlten die Therapie)

zu hoch wären und die Therapie schon so

lange währte und es ihrem Sohn nicht

besser ginge.

Außerhalb der Gruppe begann F.S.

dann eine Lehre als Fernsehmechaniker;

dabei kam es immer wieder zu ernsten

Konflikten mit seinem Chef und Kollegen

wegen seiner Verschrobenheit. Die

Gruppe war ihm dabei besonders hilfreich

(die Gruppenmitglieder reagierten

stark empathisch und unterstützend), er

konnte seine Situation immer wieder

reflektieren und die Konflikte ausräumen,

so dass er schlussendlich die Lehre

erfolgreich abschloss.

Bis zwei Jahre vor Therapieende

wohnte er noch zu Hause; der Prozess

des Ausziehens gestaltete sich äußerst

schwierig und war stark angstbesetzt (in

dieser Phase hatte er immer wieder paranoide

Phantasien). Erneut durch die

Unterstützung der anderen Gruppenmitglieder

gelang es ihm auch dies zu überwinden.

Nachdem er ausgezogen war ging er

auch eine Beziehung zu einem Mädchen

ein, was noch einmal ein Schritt in Richtung

zunehmender Autonomie bedeutete.

Nach seiner Lehre arbeitete er in einer

EDV-Abteilung eines Ministeriums und

konnte grosso modo die dort an ihn

gestellten Anforderungen erfüllen.

Er war rund fünf Jahre in der Gruppe

und verließ sie vor anderthalb Jahren in

einem praktisch geheilten Zustand.

Ein ganzheitlicher Ansatz

Der Ausgangspunkt ist das seit etwa

zehn Jahren so genannte bio-psychosoziale

Modell, eine Neudefinition – im

2/2009 23


SCHIZOPHRENIE

Sinne einer Erweiterung – des alten

Begriffes Psychosomatik. Dies bedeutet,

dass man von drei Seiten auf die Krankheit

einwirkt – vor allem bei einer so

schweren Erkrankung – eine conditio

sine qua non.

24

Die biologische Komponente

Auf der biologischen Ebene geht es um

den Einsatz von (schulmedizinischer)

Medikation zur Angstdämpfung; diese ist

initial praktisch unverzichtbar, wird sie

aber dann über einen längeren Zeitraum

verabreicht, wird sie zum Bumerang, weil

sie eine seelische Weiterentwicklung

blockiert. Der Patient wird zum Opfer im

Sinne der Angepasstheit. G. Langer hat

dazu eine sehr präzise Darstellung der

Zusammenhänge erstellt:

„Die Psychopharmaka wirken, so meine

ich, symptomeliminierend dadurch, dass

sie die Symptombildung zertrümmern.

Oder mit anderen Worten gesagt: Wenn

man, wie ich es tue, die Symptombildung

als einen involutiven Prozess der Bewusstheit

eines Menschen konzipiert, so

zerstören Psychopharmaka diesen involutiven

Bewusstheitszustand, d.h. ihre

Wirkung auf die Bewusstheit ist eine

desinvolutive. Somit können Psychopharmaka

nur in jenen Fällen den normalen

Status quo ante eines Patienten herstellen

helfen, in welchen ein involutiver (oder

sog. krankhafter) Prozess besteht.“

Es ist daher ein wesentlicher Teil der

(Langzeit-) Therapie die (angstdämpfende)

Wirkung der Neuroleptika und

die (entängstigende) Wirkung der Psychotherapie

„auszubalancieren“. Die

entängstigende Wirkung der Psychotherapie

ist darin zu suchen, dass sie „Angenommen-Sein“,

Verständnis und Ermutigung

vermittelt. Der Umstand, dass

der Wahn lange Zeit als unverstehbar

gegolten hat, mag darauf hinweisen,

dass es einer vertieften Auseinandersetzung

mit dem Thema bedarf, um hier

einen Zugang zu gewinnen.

Zur medikamentösen Behandlung sei

noch hinzugefügt, dass seit langem

bekannt ist, dass hochdosierte Vitamin-B-

Gaben sinnvoll sind. Diese Erkenntnis

stammt aus der orthomolekularen Medizin,

sie hat auch ein eigenes Medikament

entwickelt, dass neben Vitamin B auch

noch Zink enthält (Kryptosan ® ). Die Wirkung

des Medikaments setzt schon nach

wenigen Tagen ein; so ist es sehr bald

möglich über das Feedback der Patienten

2/2009

– sie berichten über ein Nachlassen der

inneren Spannung und Unruhe – zu

erkennen, ob die Gabe Sinn macht. Sollte

dies der Fall sein, so steht eine weitere

unterstützende Maßnahme zur Verfügung.

Zum medikamentösen Prozedere sei

noch angeführt, dass es meines Erachtens

sinnvoll ist, dass die psychiatrische

Therapie in der Hand eines Kollegen

liegt, da die beiden Wirkprinzipien diametral

entgegengesetzt sind und wenn

sie aus einer Hand kommen, die Glaubwürdigkeit

des Therapeuten schmälern.

Die soziale Komponente

Auf der sozialen Ebene ist erstmals der

soziale Hintergrund des Patienten von

wesentlicher Bedeutung. Wie wir aus der

systemischen Familientherapie wissen,

entsteht eine Erkrankung im Kontext des

Systems. Eine mögliche Heilung wird

schlussendlich davon abhängen, ob die

Familie und der soziale Kontext unterstützend

wirken. Auch bei einer vordergründig

positiven Haltung ist mit Widerstand

zu rechnen (siehe Fallbeispiel), da

sich das System gegenüber einer Veränderung

erstmals feindlich verhält und der

therapeutische Eingriff auch für die

anderen Familienmitglieder Konsequenzen

hat.

Die Reintegration in ein normales

soziales Umfeld ist die Aufgabe der

Langzeittherapie. Der Wendepunkt ist –

dies hat die klinische Erfahrung gezeigt –

die Einführung in den Arbeitsmarkt

(„nützliches Mitglied der Gesellschaft“);

gelingt dies, sind die Erfolgsaussichten

deutlich höher.

Die psychotherapeutische Komponente

Der psychotherapeutische Zugang hat

sich in den letzten drei Jahrzehnten stark

erweitert. Ich verwende das psychodynamische

Modell wie es Claus Bahne Bahnson

und Stavros Mentzos beschrieben

haben (sie sind in ihren wesentlichen

Aussagen gleich). Die drei Elemente

Konflikt, narzisstisches Gleichgewicht

(respektive Defizit) und Reife der Person

sind prozessbestimmend.

Die Auslösesituation für ein psychotisches

Geschehen ist in der Regel eine

„Zwickmühle“ (im Englischen: catch 22.

„Catch-22“ ist der Titel des 1961 erschienenen

Romans von Joseph Heller, der

über die Absurdität des Krieges berich-

tet), jeder kommende Schritt macht die

Tragödie noch größer. Dabei ist es kein

Zufall, dass psychotische Karrieren meist

in der Pubertät beginnen, da die Geschlechtsreife

und der damit verbundene

Antrieb den Betroffenen in Bedrängnis

bringen. Meist besteht ein offenes oder

verdecktes Sexualverbot* in der Familie,

welches dann zum Konflikt bzw. zu der

oben erwähnten Zwickmühlensituation

führt. (*Eine massive Sexualabwehr hat in

der Regel zwei Ursachen. Die eine ist eine

religiös (katholisch) begründete Sexualabwehr,

die andere ist ein inzestuöses Geschehen

in der Familie).

Auslöser können konkrete Ereignisse

sein die gesellschaftlich geächtet sind,

etwa wie Mord (natürlich auch Selbstmord)

oder Inzest. Bemerkenswert

dabei ist, dass diese Ereignisse – wie wir

inzwischen aus der systemischen Familientherapie

wissen – auch „weit hinten“

(im Sinne vorangehender Generationen)

liegen können. Es sind Ereignisse,

die mit Schande im Zusammenhang stehen,

daher oft genug ein Familiengeheimnis

sind und für den Betroffenen

nicht bewusst sein müssen; dann genügt

ein Trigger-Erleben um das schlummernde

Ereignis „virulent“ zu machen.

Den psychotherapeutischen Prozess

sehe ich dreistufig:

• Dechiffrieren des Wahnes und erkennen

des eigentlichen Konfliktes. Der

Wahn hat die Aufgabe die realen Gegebenheiten

zu „chiffrieren“, weil die

eigentliche Konfliktsituation (zumindest

zum gegeben Zeitpunkt) narzisstisch

nicht ertragbar ist. Es geht sozusagen

darum der Wahrheit ins Auge zu

blicken.

• Den Konflikt lösen. Durch Reintegration

abgespaltener Ich-Anteile kommt

der Betroffene zu einer Einsicht, löst

die beschuldigende Haltung (zu den

Eltern) und damit den aggressiven Teil

auf. Im Grunde ist dies ein (ganz normaler)

Ablösungsprozess, aber durch

die schicksalhafte Verstrickung ist die

Bindung prädestiniert lebenslang zu

währen.

• Wiedereingliederung in die Gesellschaft.

Zur Psychotherapie

Der psychotherapeutische Zugang

muss dem Ernst des Themas gerecht

werden. Es geht um Tod und mörderische,

narzisstische Wut, beides Themen

die auch den Therapeuten sehr belasten.


Grundvoraussetzung für das Funktionieren

eines solchen „Auftrages“ ist eine

tragfähige Beziehung.Ich gehe davon aus,

dass bei Menschen, die im späteren

Leben psychotisch werden, eine Grundstörung

im Sinne Balint’s vorliegt. Diese

impliziert eine gestörte Mutter/Kind-

Beziehung vor allem im ersten Lebensjahr

(Erschütterung des Urvertrauens),

möglicherweise schon pränatal. Eine

Grundstörung (Frühstörung) führt zu

einer (mitunter sehr stark) eingeschränkten

Affektregulation (denken wir z.B. an

die grausamen Selbstverstümmelungsakte

von Schizophrenen) und ist wegbereitend

für eine „archaische Konfliktregelung“

wie etwa Mord.

Die therapeutische Leistung besteht

darin, eine solche fundamentale Beziehungsqualität,

wie sie die Mutter/Kind-

Beziehung dargestellt hat**, herzustellen,

um zu gewährleisten, dass die narzisstische

Belastung, die aus der Bearbeitung

des Themas entsteht, ertragen werden

kann. (**Sehr bedeutsam in diesem

Zusammenhang ist die Arbeit von Marguerite

Sechehaye:Tagebuch einer Schizophrenen

(1977).

Der erste Teil besteht in der unmittelbaren

Arbeit des Therapeuten. Er

„weiß“ worum es geht und steuert den

Prozess unter Wahrung des narzisstischen

Gleichgewichtes. Beim zweiten

und dritten Teil ist die Mitarbeit der

Gruppe von großem Wert. Das Gefühl

von einer Gemeinschaft angenommen

zu sein, obwohl man etwas getan hat/so

ist, dass man von der Gesellschaft ausgestoßen

wird, wirkt lebensrettend.

Im vorliegenden Fallbeispiel war es der

mörderische Impuls von F.S., der ihn, hätte

er ihn umgesetzt, in eine noch schlimmere

Situation gebracht hätte. Der

„Shift“ in die Psychose war eine Art Zwischenlösung

(Moratorium).

Die angestammten psychotherapeutischen

Zugänge (die oft genug unzureichend

sind) wurden nun durch die Aufstellungsarbeit

im Sinne der systemischen

Familientherapie Bert Hellingers

erweitert. Hier zeigt sich, dass einschneidende

Ereignisse wie eben Mord, Selbstmord

oder andere tragische schwere

Schicksalsschläge, auch wenn sie Generationen

zurückliegen, Auslöser für derartige

Konflikte sein können. In diesem

Zusammenhang erinnere ich auch an

das Buch des Salzburger Psychiaters

Heimo Gastager, „Die Fassadenfamilie“

(1973), in dem er, weit vor den Erkenntnissen

der systemischen Familientherapie,

die Theorie aufstellte, dass sich psychotische

Entwicklungen über drei

Generationen hin ziehen.

Weiters finde ich auch die Bindungstheorie

des englischen Kinderarztes

John Bowlby bedeutsam, weil sie deutlich

macht, wie stark der Bindungsfaktor

auf das Schicksal eines Kindes einwirkt,

und dass dem gemäß auch bei der Therapie

wesentlich darauf geachtet werden

muss, um den nötigen „Schutzraum“ zur

Verfügung zu haben.

Wie schon erwähnt hat uns Bleuler mit

seiner (falschen) Ansicht, der Wahn sei

unkorrigierbar und unverstehbar, keinen

großen Dienst erwiesen. Die humanistische

Psychologie hat dann mehr kursorisch

von „Verrückt-Sein“, im Sinne von

verschoben, gesprochen und hat damit

einen Verständnisansatz geliefert. Am

bedeutsamsten aber ist die Arbeit des

amerikanischen Psychoanalytikers Morton

Schatzmann, der mit seinem Buch

„Die Angst vor dem Vater“ (1973) über

die Analyse des Falls Schreber, dessen

drei Söhne wahnsinnig wurden, zeigen

konnte, dass die Wahninhalte die Verlet-

Seit 1. Mai 2009 in der Gelben Box

VIMPAT ® (Lacosamid)

VIMPAT ® , das seit Oktober 2008 zur

Zusatzbehandlung fokaler Anfälle mit

oder ohne sekundäre Generalisierung

bei Epilepsiepatienten ab 16 Jahren zur

Verfügung steht,ist ab 1.Mai

2009 in der Gelben Box des

Erstattungskodex (RE1,

L12) 1 .

VIMPAT ® – zusätzliche

Anfallskontrolle

Die Per-Protokoll-Analyse

der Zulassungsstudien

zeigte, dass sich die Anfallsfrequenz

um mindestens

50% bei bis zur Hälfte aller mit Lacosamid

behandelten Patienten reduzierte 2 .

Die Ergebnisse wurden unabhängig von

der Vortherapie oder dem Kombinationspräparat

erzielt. VIMPAT ® kann somit

SCHIZOPHRENIE

zungen, die durch eine extrem sadistische

Erziehung entstanden sind, wiedergegeben

haben.

Conclusio

Zusammenfassend kann gesagt werden,

dass Schizophrenie unter Verwendung

eines entsprechenden Ansatzes

(Werkzeuges) durchaus heilbar ist, aber

bezogen auf die pragmatischen Wahrscheinlichkeiten

eine Heilung eher selten

erzielt werden wird. Auch muss man

natürlich berücksichtigen, dass – und das

bezieht sich auch auf die gegenständliche

Fallbeschreibung – die betroffene

Person äußerst vulnerabel bleibt, so dass

bei einem einschlägigen Trauma ein Wiederauftreten

einer psychotischen Episode

nicht unwahrscheinlich ist.

Literatur beim Verfasser

Dr. Hans Peter Bilek

Haizingergasse 6, A-1180 Wien,

Telefon/Fax: +43/1/310 40 22

hpbilek@hp-bilek.at

mit Antiepileptika der ersten (z.B. Carbamazepin)

als auch der zweiten Generation

(z.B. Lamotrigin) kombiniert werden

3,4,5 . FB

1. VIMPAT ® Fachinformation, Stand März 2009.

2. Integrated summary of efficacy (UCB Data on file).

3. Ben-Menachem, E. et al.: Epilepsia 48 (7), 1308-1317, 2007.

4. Halász, P. et al.: Epilepsia 50(3):443-453, 2009.

5. Chung, S. et al.: Poster presented at the AES Annual Meeting

Dec 5-9, 2008.

2/2009 25


SCHLAGANFALL

Schlaganfall – Pathophysiologie,

Risikofaktoren und aktuelle

Empfehlungen der Prävention

Dr. Karin Mellitzer

Schlaganfall bedeutet den Ausfall von

Funktionen des Gehirns infolge eines

akuten cerebrovaskulären Ereignisses.

26

2/2009

Inzidenz

Die Inzidenz ist durch den zunehmenden

Anteil älterer Menschen in unserer

Gesellschaft in den letzten Jahren stark

gestiegen und hat – wie neueste Studien

belegen – die Häufigkeit des Myokardinfarktes

überholt. In Österreich liegt

die Neuerkrankungsrate ischämischer

Insulte in etwa bei 200/100.000 Einwohner

pro Jahr, die der transitorischen

ischämischen Attacken (TIA) bei etwa

50/100.000 Einwohner pro Jahr. Mit

einer Mortalität von 20% innerhalb des

ersten Monats nach Ereignis bzw. 28%

innerhalb des ersten Jahres stellen Insulte

die zweithäufigste Todesursache dar.

Pathophysiologie

Der Zusammenhang mit den bekannten

klassischen vaskulären Risikofaktoren

liegt nahe. In 80–85% der Fälle liegt

dem akuten Ereignis eine Ischämie bei

Verschluss einer Hirnarterie zugrunde,

seltener findet sich eine intrakranielle

Blutung, die entweder intracerebral

oder subarachnoidal lokalisiert sein

kann.

Häufigste Ursache der Ischämie sind

arteriosklerotische Gefäßwandveränderungen

(Makroangiopathie), jedoch

spielen auch hyaline Mikroangiopathien

sowie die Gruppe der kardiogenen

Embolien bei Vorhofflimmern, Klappenerkrankungen

oder Ventrikelthromben

eine Rolle. Seltene Ursachen sind

Hyperkoagulabilität, Dissektionen, Vas-

kulitiden, Migräne/Vasospasmen oder

auch Drogenkonsum.

Der größte Risikofaktor ist das Alter.

Die Gefahr einen Schlaganfall zu erleiden

ist nach dem 85. Lebensjahr 8-mal

größer als vor dem 55. Lebensjahr.Auch

eine genetische Disposition, v.a. mütterliche

familiäre Belastungen sind von

gewisser Relevanz und beeinflussen das

individuelle Risiko negativ.

Klassische Risikofaktoren sind Rauchen

und orale Kontrazeption, Diabetes

mellitus und metabolisches Syndrom,

viscerale Adipositas, Lipidstoffwechselstörungen

und zAVK (Karotisstenosen).

Das Auftreten kardioembolischer

Insulte bei Vorhofflimmern zeigt eine

Abhängigkeit von begleitenden Faktoren

wie höheres Lebensalter, Hypertonie

Diabetes, linksventrikuläre Dysfunktion,

KHK und Hyperthyreose.

In Abschätzung dieser begleitenden

Risikofaktoren sollte die Indikation

einer oralen Antikoagulation insbesondere

beim älteren Patienten gestellt

werden. Patienten mit hohem Thromboserisiko

sollten frühzeitig und konsequent

antikoaguliert werden, bei niedrigem

Risiko kann alternativ eine ASS-

Therapie eingesetzt werden.

TIA

Vom Schlaganfall abgegrenzt wird die

TIA, transitorische oder transiente ischämische

Attacke. Während die Symptome

beim Insult, wie etwa Halbseitenschwäche,

Parästhesien, Sprach- oder Sehstörungen

oft nur teilreversibel oder nicht

reversibel sind, sind diese bei der TIA

flüchtig und bilden sich meist innerhalb

weniger Minuten zurück. Die mittlere

Dauer einer TIA beträgt zehn Minuten,

die Wahrscheinlichkeit, das sich Symptome

nach mehr als drei Stunden spontan

zurückbilden ist seht gering (bei 3%).

Wie die moderne Bildgebung (diffusionsgewichtetes

MRT) zeigt, führt auch

die TIA zu strukturell nachweisbaren

Veränderungen, die allerdings durch die

spontane Rekanalisierung des verschlossenen

Gehirngefäßes weit weniger ausgeprägt

sind.

Eine TIA zieht in 5% der Fälle innerhalb

von zehn Tagen und in 10% der Fälle

innerhalb von 90 Tagen einen Insult

nach sich. Es ist als ein relativ guter Prädiktor

für ein neuerliches Ereignis, insbesondere

wenn die Dauer der TIA-

Symptome zehn Minuten übersteigt.

Das Risiko für einen Insult mit bleibenden

Schäden ist nach einer TIA besonders

hoch; 50% erleiden das Ereignis

innerhalb 48 Stunden. Das höchste Risiko

haben Patienten mit TIA aufgrund hochgradiger

Karotisstenosen. Beidseitige

symptomatische Karotisstenosen sind

daher von besonderer Bedeutung.

In den Ergebnissen der SPACE-Studie

hat sich gezeigt, dass sich bei symptomatischen

Karotisstenosen hinsichtlich des

perioperativen bzw. periinterventionellen

Risikos für Schlaganfall bzw.Tod zwischen

einer klassischen Karotisoperation

und der Stent-PTA kein Unterschied

fand.

Modell zur Risikoabschätzung eines

Rezidivinsultes nach einem ersten ischä-


mischen Ereignis, basierend auf der

CAPRIE-Studie.

Risikofaktor Punkte

< 65 Jahre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

65–75 Jahre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

> 75 Jahre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Arterielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . . 1

Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Andere kardiovaskuläre Ereignisse . 1

(außer MI und Vorhofflimmern)

PAVK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Raucher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Zusätzliche TIA oder Insult . . . . . . . . 1

Die maximal erreichbare Punkteanzahl

ist 10. Bis zu einer Punkteanzahl

von 7 kommt es zu einem linearen

Anstieg der Häufigkeit von Rezidivinsulten.

Primär- und Sekundärprövention

Arterielle Hypertonie

Epidemiologische Daten konnten zeigen,

dass 60–75% aller Insulte mit einer

arteriellen Hypertonie einhergehen. Klinische

Studien an ingesamt ca. 60.000

Hypertonikern zeigten, dass in diesem

Kollektiv die Schlaganfallinzidenz mit

4,25% die Inzidenz kardialer Ereignisse

mit 3,24% deutlich übersteigt. Dies

unterstreicht die Wichtigkeit der arteriellen

Hypertonie als cerebrovaskulären

Risikofaktor. Bereits ab Blutdruckwerten

von 115/75 erhöht sich das kardio-

und cerebrovaskuläre Risiko.

Besondere Bedeutung erlangt die isolierte

systolische Hypertonie (ISH).

Frauen entwickeln altersabhängig häufiger

eine ISH als Männer, verbunden mit

einer Zunahme des Pulse Pressure (PP),

der als eigenständiger Risikofaktor gilt.

Im 24-h-RR-Monitoring korreliert ein

Ansteig des PP um 10 mmHg mit einer

Zunahme des Insultrisikos um 11%. Die

Erhöhung des systolischen Blutdrucks

ist also entscheidender als der diastolische

Wert.

Ein weiteres Kriterium der arteriellen

Hypertonie ist ein fehlendes nächtliches

Dipping. Physiologisch sollte der Blutdruck

einer zirkadianen Rhythmik folgen

und in den Nachtstunden (Ruhephase)

um 10–20% absinken, bei Patietnen

mit erhöhtem Insultrisiko ist diese

Nachabsenkung oft deutlich reduziert,

manche zeigen sogar inverse nächtliche

Blutdruckanstiege.

Kategorie

Einteilung der Hypertonie

Systolisch Diastolisch

Optimal < 120 und < 80

Normal < 130 und < 85

Hochnormal 130–139 oder 85–89

Grad 1 (milde Hypertonie) 140–159 oder 90–99

Grad 2 (moderate Hypertonie) 160–179 oder 100–109

Grad 3 schwere Hypertonie) > 180 oder > 110

ISH (isoliert syst. Hypertonie) > 140 und < 90

Auch morphologische Veränderungen

treten bei arterieller Hypertonie auf, es

findet ein Strukturumbau, Elastizitätsund

Complianceverlust der großen Arterien

statt, man spricht von Arterial Stiffness,

wiederum charakterisiert durch

eine PP über 50 mmHg.

Die adäquate Blutdrucktherapie sollte

also an vorderer Stelle in der Primär- wie

Schlaganfall-Inzidenz (%)

SCHLAGANFALL

Tabelle 2

auch Sekundärprävention des Schlaganfalles

stehen, denn eine erreichte Blutdrucksenkung

von 10 mmHg systolisch

und 5 mmHg diastolisch reduziert die

zerebrale Ereignisrate um ca. 30–35%.

Mehrere Hypertoniestudien konnten

eine Überlegenheit von ACE-Hemmern

bei kardiovaskulären Events zeigen, hinsichtlich

Insult sind Kalziumantagonisten

Abbildung 2a

Schlaganfall Dipping als Risikofaktor: Nicht-tödlicher Schlaganfall

Pilz H., Journal für Hypertonie 2008; 12 (4): 7–12 ©

Schlaganfall-Inzidenz (%)

25

20

15

10

5

0

25

20

15

10

5

0

Insulthäufigkeit bei Hypertonikern mit

unterschiedlichem Dipping-Status

Nicht-tödlicher Schlaganfall

Extremme Dippers

(n = 97)

Dippers

(n = 230)

Dipping-Status

Non Dippers

(n = 185)

Schlaganfall Dipping als Risikofaktor: Tödlicher Schlaganfall

Extremme Dippers

(n = 97)

Insulthäufigkeit bei Hypertonikern mit

unterschiedlichem Dipping-Status

Tödlicher Schlaganfall

Pilz H., Journal für Hypertonie 2008; 12 (4): 7–12 ©

Dippers

(n = 230)

Dipping-Status

Non Dippers

(n = 185)

Reverse Dippers

(n = 63)

Abbildung 2b

Reverse Dippers

(n = 63)

2/2009 27


SCHLAGANFALL

im Vorteil. Bei ISH wirken sich Diuretika

günstig aus. Allerdings sollten sie zur

adäquaten Blutdrucksenkung in ausreichender

Dosierung gegeben werden (z.B.

HCT 25 mg). Neuere Studien zeigen den

Vorteil von AT1-Blockern in Bezug auf

die Schlaganfallrate gegenüber dem

Beta-Blocker Atenolol (LIFE-Studie,

Losartan vs. Atenolol) oder gleich gute

Effekte wie eine Kalziumantagonisten-

Therapie (VALUE, Valsartan)

28

Hypercholesterinämie/Hyperlipidämie

Statine sind potente Cholesterinsenker

und als solche schon seit Jahren auf vielen

Gebieten erfolgreich im Einsatz. Ihren

fixen Platz haben sie z.B. in der Primärund

Sekundärprävention der koronaren

Herzkrankheit. Obwohl Studien wie die

MRFIT und die HPS (Heart Protection

Study) eine klare Korrelation zwischen

ischämischen Schlaganfall und Cholesterin

zeigten, ist die Therapie mit einem Statin

selbst in der Sekundärprävention nach

erlittenem Insult in der Praxis nicht obligat.

Bei internistischen Erkrankungen mit

gleicher vaskulärer Pathophysiologie, an

erster Stelle die oben erwähnte KHK,

aber auch die Karotisstenose oder das

KHK-Äquivalent Diabetes mellitus Typ 2,

sind Statine etablierter Bestandteil in der

Therapie sowohl in der Sekundär- als auch

in der Primärprophylaxe.

In der HPS-Subanalyse in Hinblick auf

Schlaganfall wurde durch eine Statintherapie

nicht nur die Gesamtmortalität

2/2009

signifikant gesenkt, sondern darüber hinaus

geschätzte 70 cerebrale Ischämien

pro 1.000 Patienten verhindert. Auch

Patienten mit normalen und niedrigen

Lipidwerten profitierten. Dieses Ergebnis

findet sich auch in vielen anderen Statinstudien

(TNT-Studie), z.B. bei Diabetikern

sowohl hinsichtlich kardio- als auch

cerebrovaskulärer Ereignisse. Diese profitieren

selbst bei normalen oder niedrigen

LDL-Cholesterin-Ausgangwerten

von einer weiteren Absenkung durch

potente Statine. Die Conclusio der HPS

lautete also: Patienten mit ischämischen,

cerebrovaskulären Ereignissen ohne

begleitende KHK profitieren von der

Gabe eines Statins.

Ähnliche Ergebnisse zeigte die 2006 im

New England Journal of Medicine publizierte

SPARCLE-Studie (Stroke Prevention

by Aggressive Reduction in Cholesterol

Levels) mit Atorvastatin 80 mg, die

erste Endpunktstudie mit einem Statin.

Sie ging der Frage nach ob ein Statin in

der Sekundärprävention des Schlaganfalls

wirksam ist. Profitieren Patienten

mit Schlaganfall oder TIA ohne manifeste

KHK von einer intensiven LDL-

Cholesterinsenkung mit 80 mg Atorvastatin

hinsichtlich neuerlicher Insulte im

Vergleich zu Placebo oder nicht?

Es wurden 6.670 Patienten, die bis

sechs Monate vor Randomisierung einen

Insult oder TIA erlitten hatten gescreent,

4.431 davon randomisiert und entweder

mit 80 mg Atorvastatin (n = 2.365) oder

mit Placebo (n = 2.366) über einen

medianen Zeitraum von 4,9 Jahren

behandelt. In 70% lag bei Patienten in

der Verumgruppe ein Insult als Einschlusskriterium

vor, in 68,2 % bei Placebo,

29,9 bzw. 31,8 % hatten primär eine

TIA. 96,3% (Atorvastatin) bzw. 96,7%

(Placebo) der Insulte waren ischämisch,

jeweils ca. 3% hämorrhagisch.

Reduktion der Inzidenz erneuter Schlaganfälle

und TIA durch hoch dosierte Statine

Durch die Behandlung mit Atorvastatin

wurde das LDL-C im Verlauf von 133

mg/dl auf einen mittleren Wert von 73

mg/dl gesenkt, unter Placebo blieb das

LDL-C praktisch unverändert. Der primäre

Endpunkt, der als Zeit bis zum Auftreten

eines erneuten tödlichen oder

nichttödlichen Schlaganfalls definiert

war, wurde in der Verumgruppe um 16%

reduziert (p = 0,03). In der Statingruppe

traten insgesamt 265 und unter Placebo

311 Schlaganfälle auf. Die absoluten Inzidenzraten

waren 11,2% bzw. 13,1%. Den

sekundären Endpunkt, Schlaganfall oder

TIA, erreichten unter Statin 375 Patienten

vs. 476 Patienten unter Placebo.

Conclusio

Eine intensive LDL-C-Senkung mit

80 mg Atorvastatin pro Tag bei Patienten,

die bereits einen Schlaganfall oder

eine TIA erlitten hatten, kann das Risiko

für einen neuerlichen Schlaganfall

signifikant reduzieren.

Tabelle 3

Aufstellung verschiedener Maßnahmen zur sekundären Schlaganfallprävention und das Kosten-Nutzen-Verhältnis

Art der Intervention Evidenzklasse rel. RR abs. RR NNT/Jahre Bemerkung

ASS 50–150 mg bei TIA oder

ischämischem Insult

A 18–22% 2% 40/2 ASS > 150 mg = Blutungsrisiko

ASS 50 mg + Dipyridamol 400 B 37% 33/2 Kombination auch signifikant

Bei hohem Rezidivrisiko besser als ASS

Clopidogrel bei hohem Rezidivrisiko C 8% 0,5% 125/2 basierend auf Subgruppenanalysen

+ pAVK* CAPRIE

Clopidogrel bei Hochrisikopatienten C ? ? ?

Clopidogrel bei A 8% 0,7% 110/2

ASS-Unverträglichkeit

Operation einer hochgradigen A 65% 8/2 Maßnahme nur wirksam, wenn Eingriff

Karotisstenose innerhalb von 2 Wochen nach dem Ereignis

ASS bei hochgradiger intrakranieller

Stenose

A ? ? ? nur Vergleich gegen Warfarin untersucht

Orale Antikoagulation bei kardialer

Emboliequelle (AF) INR 3,0

A 70% ? 12/1 bisher nur in einer Studie untersucht

ASS bei kardialer Emboliequelle A 21% 40/1 bei Kontraindikationen für orale

Antikoagulation

Antihypertensive Therapie A 30–40% 0,5% 200/1 belegt für Perindopril plus Indapamid,

Candesartan und Eprosartan

Statine nach TIA und Insult A 25% ? 150/1 bisher belegt für Simvastatin


Thrombozytenaggregationshemmer/

Antikoagulantien

Die Sekundärprävention mit Antikoagulatien

ist für die Praxis oft nicht ganz

klar definiert. In der Ordinationen zeigen

sich Patienten, die nach einem

Insult gar keine antikoagulative Therapie

haben, genauso wie solche mit ASS-

Monotherapie, einigen Kombinationstherapien

bis hin zur oralen Antikoagulation.

Welche Therapieform nun die

beste für den individuellen Patienten

darstellt ist oft schwer nachvollziehbar.

Die ESPRIT-Studie (European and

Australien Stroke Prevention in Reverse

Ischaemia Trial) ist eine randomisierte

klinsiche Studie, in der Patienten nach

ischämischem cerebralem Insult zwischen

niedrig dosierter oraler Antikoagulation

(INR 2–3), der Monotherapie mit

Acetylsalicylsäure 30–325 mg/die oder

der freien Kombinationstherapie mit

ASS 30–325 mg/die plus Dipyridamol

400 mg/die randomisiert wurden. Bis zu

8% der Patienten erhielten die Kombinationspräparate

Aggrenox ® oder Asasan-

tin ® (200 mg retardiertes Dipyridamol

plus ASS 25 mg 2 x tgl.). Frühere, 2006 im

Lancet publizierte Ergebnisse zeigten

bereits einen klaren Vorteil für die Kombinationstherapie

im Vergleich zur ASS-

Monotherapie bei der Prävention von

vaskulärem Tod oder Zweitereignis.

Die neueren, 2007 in der Februarausgabe

des Lancet Neurology veröffentlichten

Daten bestätigten, dass die Kombination

von Dipyridamol und ASS zu

eine 24%-igen Reduktion des relativen

Risikos der primären Outcome-Ereignisse

– jeder vaskuläre Tod, nicht tödlicher

Schlaganfall, nicht tödlicher Herzinfarkt

oder schwere Blutungskomplikation – im

Vergleich zu einer mittelgradig intensiven

Antikoagulation führt. Das Risiko

schwerer Blutungskomplikationen war

unter ASS plus Dipyridamol um 60%

niedriger als unter Antikoagulantien.

Es werden derzeit drei Behandlungsrichtlinien

für die Sekundärprävention

empfohlen:

• die Kombination ASS und Dipyridamol,

Quetialan ® News: Das OLG bestätigt Urteil

Das Oberlandesgericht Wien bestätigt

die Abweisung des Antrags der Astra-

Zeneca auf Erlass einer Einstweiligen

Verfügung gegen GEROT.

Zitat aus der Entscheidung

vom 23. 3. 2009:

„Mangels bescheinigten Patentrechtseingriffs

hat das Erstgericht den Sicherungsantrag

zu Recht abgewiesen“

Dieser Beschluss ist rechtskräftig,

daher kann der Vertrieb von Quetialan

® nicht mehr mit einer Einstweiligen

Verfügung untersagt werden.

Therapiekostenvorteil

Quetialan ® ist bis zu 42% günstiger

als Seroquel ® . 1

Daraus ergibt sich ein ganz erheblicher

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eines bipolaren oder schizophrenen

Patienten auf eine Tagesdosis von z.B.

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100 mg und 300 mg

Tabletten kann der

Patient länger mit

einer Verschreibung

therapiert werden.

SCHLAGANFALL

• ASS-Monotherapie und

• Clopidogrel für Schlaganfall arterieller

Ursache.

Antikoagulantien werden hauptsächlich

bei kardial bedingtem Schlaganfall

eingesetzt.

Wenn auch die Inzidenz cerebrovaskulärer

Ereignisse im Steigen begriffen ist,

stehen uns heutzutage effektive Mittel

für die Primär- und Sekundärprävention

zur Verfügung. Diese Mittel sollten konsequent

ausgeschöpft werden und erfordern

angesichts der vielen vaskulären Patienten

mit verschiedensten Komorbiditäten

die enge Zusammenarbeit von

Allgemeinmedizinern, Neurologen und

Internisten.

Dr. Karin Mellitzer

Fachärztin f. Innere Medizin,

Diabetologie und Stoffwechsel

Steiermärkische Gebietskrankenkasse

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FB

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Gerot Pharmazeutika Wien,

Dr. Kristina Johnsen

johnsen@gerot.co.at

Quelle

1. ‘Warenverzeichnis I., Öst. Apothekertaxe, Ausgabe Mai

2009, Vergleichspreise Quetialan ® – Seroquel ® 25 mg

6 Stk. Packung.

2. Warenverzeichnis I., Öst. Apothekertaxe, Ausgabe Mai

2009, Vergleichspreise Quetialan ® – Seroquel ® 300 mg

60 Stk. Packung

3. IMS estimates, ETH TOTAL Q4/2008 Seroquel ®

4. IMS estimates – DPMÖ Oktober 2008-April 2009

2/2009 29


SCHLAGANFALL

Schlaganfall und Epilepsie

OA Dr. Paolo Gallmetzer (Foto), Prim. Univ.-Prof. Dipl.-Ing. Dr. Christoph Baumgartner

Nach koronaren Herzerkrankungen

und Krebserkrankungen sind cerebrovaskuläre

Ereignisse (CVE) in den industrialisierten

Ländern die dritthäufigste

Todesursache. 75% der CVE treten jenseits

des 65. Lebensjahres auf. Die Epilepsie

nach Schlaganfällen macht etwa

10% aller Epilepsien aus und betrifft 30–

50% der neudiagnostizierten Erstanfälle

und Epilepsien jenseits des 60. Lebensjahres

(Abb. 1). 1 Aufgrund der hohen Inzidenz

ischämischer CVE im Alter sind

40% aller Erstanfälle im Alter auf eine

cerebrale Ischämie zurückzuführen,

während nur etwa 7% die Folge einer intracerebralen

Blutung sind. Epileptische

Anfälle können weiters auch Folge einer

subduralen, subarachnoidalen oder epiduralen

Blutung sein sowie im Rahmen

einer cerebralen Sinus- oder Venenthrombose,

einer entzündlichen Gefäß-

Rate pro 10.000

30

300

250

200

150

100

50

0

Frauen

Männer

2/2009

Altersabhängige Schlaganfall-Inzidenz

erkrankung oder einer Gefäßmissbildung

auftreten. 2

Die Angaben in der Literatur über die

Inzidenz epileptischer Anfälle nach

CVE und deren Risikofaktoren sind

nicht konsistent. Die Studien unterscheiden

sich untereinander hinsichtlich Methodik

und Studiendesign,Terminologie,

unterschiedlich großer Studiengruppen,

unterschiedlich langer Beobachtungszeiträume

und uneinheitlicher Anfallsklassifikation.

3

Die Pathophysiologie von vaskulären

Früh- und Spätanfällen ist unterschiedlich

und dürfte, ähnlich der Entwicklung

epileptischer Anfälle nach einem SHT,

einen bimodalen Verlauf zeigen.Frühanfälle

sind vermutlich die Folge einer akuten

zellulären biochemischen Dysfunk-

Abbildung 1

25–34 35–44 45–64 45–54 55–64 65+ 65–74 75+

Alter

Quelle: NCHS/CDC, US 2002–2004 (NHDS)

tion (zytotoxische und metabolische Effekte)

und weniger die Folge einer beeinträchtigten

Durchblutung. Eine akute

Ischämie löst eine massive Glutamatfreisetzung

aus, welche zu einer exzessiven

Aktivierung von Glutamatrezeptoren

und zu einem Absenken der Krampfschwelle

führt. Spätanfälle entstehen

wahrscheinlich aufgrund struktureller

Veränderungen des Parenchyms mit Ersatz

von gesundem Zellparenchym durch

Neuroglia und Bildung einer so genannten

Glianarbe. 3

Früh- und Spätanfälle

Analog zu den posttraumatischen Anfällen

wird auch bei vaskulär bedingten

Anfällen zwischen Früh- und Spätanfällen

unterschieden. Eine einheitliche Definition

des Zeitraumes, in dem epileptische

Anfälle als Frühanfälle bzw.

Spätanfälle klassifiziert werden, existiert

nicht. Die ILAE empfiehlt, den Zeitraum

für das Auftreten von Frühanfällen

auf sieben Tage zu begrenzen. Je nach

Studie variiert dieser Zeitraum allerdings

von 24 Stunden bis zu 30 Tagen.

Die meisten Frühanfälle treten in den

ersten 48 Stunden nach dem CVE auf

und bei fast der Hälfte aller Patienten innerhalb

der ersten 24 Stunden. 4

Ein erster Anfall jenseits von 14 Tagen

nach dem CVE dürfte jedenfalls als Spätanfall

bezeichnet werden, eine endgültige

Definition liegt allerdings noch nicht

vor. Genauso uneinheitlich ist auch die

Definition einer vaskulären Epilepsie.

Meist spricht man nach zwei unprovozierten

Spätanfällen von einer Epilepsie.

Die Unterscheidung zwischen Früh- und


Spätanfall ist von klinischer Bedeutung,

da Prognose und Rezidivrisiko als verschieden

anzusehen sind.Während in der

Literatur für Frühanfälle ein vergleichsweise

niedriges Epilepsierisiko angeben

wird, ist ein erster Spätanfall mit einem

erhöhten Rezidivrisiko verbunden.

Ischämischer Schlaganfall

Die Inzidenz ischämischer Schlaganfälle

liegt bei 160–240/100.000 Einwohner

pro Jahr und nimmt mit zunehmendem

Lebensalter zu. Die Inzidenz für

Frühanfälle variiert in der Literatur zwischen

2% und 33%, für Spätanfälle sogar

zwischen 3% und 67%. Rezentere Studien,

geben Frühanfälle in 2–6,5% und

eine Epilepsie in etwa 2–4% an. 3

Zur Frage der prädiktiven Faktoren für

die Entwicklung von Anfällen und einer

Epilepsie nach einer cerebralen Ischämie

herrscht im Wesentlichen Übereinstimmung,

dass ausgedehnte kortikale Infarkte

mit einem hohen Risiko für das

Auftreten eines Frühanfalles einhergehen.

3 Weitere Risikofaktoren für das Auftreten

von Frühanfällen, die jedoch nicht

einheitlich bestätigt werden konnten,

sind der Grad des neurologischen Defizits

(meist NIHSS), Infarktgröße und

eine Bewusstseinsstörung. Die aufgrund

klinischer und autoptischer Studien geäußerte

Vermutung, dass embolische Infarkte

mit einem erhöhten Anfallsrisiko

assoziiert sind, konnte in rezenten Studien

nicht bestätigt werden. 3

Ein Frühanfall oder ein erster unprovozierter

Spätanfall sind Prädiktoren für

rezidivierende Spätanfälle im Sinne einer

vaskulären Epilepsie. So et al. beschrieben

ein nahezu achtfach erhöhtes

Risiko für einen unprovozierten Spätanfall

und ein 16-fach erhöhtes Risiko für

eine Epilepsie, wenn ein Frühanfall vorausgegangen

war. 5

In einer rezenten Studie an 484 älteren

Patienten (60 bis 96 Jahre) war das Ausmaß

des neurologischen Defizits (SSS <

30) der einzige prädiktive Faktor für eine

Epilepsie im höheren Lebensalter. 5,6 Ob

epileptische Anfälle auch bei subkortikalen

oder lakunären Infarkten auftreten

können wird kontrovers diskutiert. In der

Seizures after Stroke Study (SASS), wurden

Anfälle bei 2,6% der lakunären Infarkte

beschrieben, allerdings wurde die

Diagnose oft klinisch gestellt und nicht

mittels MRT bestätigt. 3,4 Die Bedeutung

von Früh- und Spätanfällen hinsichtlich

Epilepsie nach Frühanfall, n = 39 (Alter > 65)

Epilepsie; n = 8;21%

des funktionellen Outcome wird in der

Literatur kontrovers diskutiert. 3

Andererseits können erstmalige epileptische

Anfälle im höheren Lebensalter

auch einer klinisch manifesten cerebralen

Ischämie vorausgehen und können Ausdruck

einer bis dahin unbekannten cerebrovaskulären

Erkrankung sein. 7

Das Risiko nach einem ersten unprovozierten

epileptischen Anfall eine Epilepsie

zu entwickeln ist im Allgemeinen

relativ gering und eine antikonvulsive

Therapie wird erst nach einem zweiten

unprovozierten Anfall empfohlen. 8 Nach

einem ersten epileptischen Anfall im

Rahmen eines CVE kann aber das Risiko

einen weiteren Anfall zu erleiden, in

Abhängigkeit davon ob es sich um einen

Früh- oder Spätanfall gehandelt hat,

deutlich höher sein. Bei Frühanfällen

wird ein Therapiebeginn nach einem ersten

Anfall noch kontrovers diskutiert.

Überwiegend wird jedoch aufgrund des

relativ niedrigen Rezidivrisikos (< 30%)

noch keine dauerhafte antikonvulsive

Therapie empfohlen. 9 Das Risiko, nach

einem erstmaligen unprovozierten Spätanfall

eine Epilepsie zu entwickeln, ist

hingegen deutlich höher (> 60%), sodass

ein Therapiebeginn bereits nach einem

ersten unprovozierten Spätanfall gerechtfertigt

ist (Abb. 2). 10

Intracerebrale Blutungen (ICB)

ICB sind nach dem ischämischen Hirninfarkt

die zweithäufigste Schlaganfallursache

mit einer weltweiten Inzidenz von

10–20 Fällen pro 100.000 Einwohnern

und einer 30-Tage-Mortalitätsrate von

35–52%. Nur 20% der Betroffenen sind

nach sechs Monaten funktionell unabhängig.

11 Die Inzidenz nimmt ab dem 55. Lebensjahr

zu und laut Hochrechnungen

soll es aufgrund der alternden Bevölke-

Epilepsierisiko nach Früh-/Spätanfällen

singulärer Frühanfall

n = 31; 79%

SCHLAGANFALL

Abbildung 2

Epilepsie nach Spätanfall, n = 19 (Alter > 65)

Epilepsie; n = 11; 58%

singulärer Spätanfall

n = 8; 42%

Gallmetzer 2007, Subgruppenanalyse aus der Wiener SDB

rung zu einer Verdopplung der Inzidenz in

den nächsten 50 Jahren kommen. 12 Aufgrund

sehr unterschiedlicher Einschlusskriterien,

variieren die Angaben über epileptische

Anfälle und einer Epilepsie im

Rahmen einer ICB sehr stark.Frühanfälle

werden mit einer Inzidenz von 4–15%, 9,13

eine Epilepsie mit 5–13% angegeben. 14–16

In einer rezent publizierten Serie an 761

konsekutiven Patienten mit einer supratentoriellen

ICB traten Frühanfälle in

4,2% der Patienten auf. In 8,2% entwikkelten

sich Anfälle in den ersten 30 Tagen

nach dem CVE. 17 Eine weitere groß angelegte

prospektive Studie mit Einschluss

von ischämischen und hämorrhagischen

Ereignissen fand Frühanfälle in 8,6%, wobei

sich im Vergleich zu ischämischen

CVE ein zweifach erhöhtes Risiko zeigte.

Mehr als die Hälfte der Anfälle ereigneten

sich in den ersten 24 Stunden.Alle Patienten

die einen Spätanfall erlitten, entwickelten

eine Epilepsie. 4 Im Gegensatz

zu ischämischen CVE, zeigen Patienten

mit epileptischen Anfällen nach einer ICB

ein geringeres neurologisches Defizit. Die

Ursache dafür ist unklar, möglicherweise

werden epileptische Anfälle bei Patienten

mit einer schweren Beeinträchtigung und

einer Bewusstseinsstörung häufig nicht

erkannt. 4 Werden nämlich Patienten in

den ersten 72 Stunden kontinuierlich mittels

Video-EEG überwacht, liegt die

Wahrscheinlichkeit einen (häufig nichtkonvulsiven)

Anfall zu registrieren bei

28%. 18 Als Risikofaktoren für Frühanfälle

werden eine kortikale Lokalisation der

Blutung, ein kleines Blutvolumen und ein

geringeres neurologisches Defizit beschrieben.

4,17 Im Gegensatz dazu beschreiben

allerdings Vespa et al. einen Zusammenhang

mit Anfällen bei Patienten mit

einer neurologischen Verschlechterung

(mittels NIHSS), mit einer zunehmenden

Mittellinienverlagerung und einem

schlechteren Outcome. 18

2/2009 31


SCHLAGANFALL

Die Frage einer antikonvulsiven Behandlung

wird kontrovers diskutiert.

Das Risiko, nach einem Frühanfall einen

unprovozierten Spätanfall zu erleiden,

dürfte unter 30% liegen, während 93–

100% der Patienten mit einem erstmaligen

Spätanfall eine Epilepsie entwikkeln.

4,19 Während eine antikonvulsive

Behandlung nach einem erstmaligen

Spätanfall empfohlen werden kann,

muss nach einem Frühanfall individuell

entschieden werden.Eine generelle antikonvulsive

Therapieempfehlung nach

einem ersten Frühanfall kann aufgrund

der vorliegenden Daten nicht erfolgen.

Prospektive Studien über ältere Patienten

mit ICB liegen nicht vor. Die

Studie von Passero et al. schließt jedoch

411 (von insgesamt 761) Patienten mit

einem Alter über 65 Jahren ein, weshalb

die Ergebnisse mit Einschränkungen

auch auf den älteren Patienten übertragen

werden können.

32

Cerebrale Venen- und

Sinus-Thrombosen (CVST)

CVST sind für 0,5% aller Schlaganfälle

verantwortlich. Epileptische Anfälle sind

ein häufiges Symptom bei CVST. Die Inzidenz

epileptischer Anfälle, v.a. von

Frühanfällen ist mit 30–50% deutlich höher

als bei Patienten mit ischämischen

CVE. Prädiktoren für das Auftreten von

Frühanfällen sollen Parenchymläsionen,

insbesondere hämorrhagische Läsionen,

corticale Venenthrombosen sowie ein bestehendes

motorisches oder sensorisches

Defizit sein. Die Inzidenz epileptischer

Spätanfälle liegt bei ca. 11%. 20,21 Einige

Autoren empfehlen bereits nach einem

ersten Frühanfall antikonvulsiv zu behandeln,

da das Rezidivrisiko insbesondere

bei Vorliegen einer Parenchymläsion sehr

hoch sein soll.Umgekehrt ist die Inzidenz

für Spätanfälle bei Fehlen epileptischer

Frühanfälle als niedrig anzusehen. Genaue

Daten, insbesondere hinsichtlich

des Langzeitrisikos eine Epilepsie zu entwickeln

liegen jedoch nicht vor. Ebenso

ist die optimale Dauer einer eingeleiteten

antiepileptischen Therapie nicht bekannt.

20 Prospektive Untersuchungen

über das Risiko epileptischer Anfälle

und einer Epilepsie beim älteren Patienten

mit einer CVST liegen nicht vor.

Subarachnoidalblutungen (SAB)

Etwa 3% aller Schlaganfälle werden

durch eine SAB verursacht. Der Altersgipfel

liegt zwischen dem 50. und dem 60.

2/2009

Lebensjahr, sodass eine SAB eine relativ

seltene Ursache für epileptische Anfälle

oder eine Epilepsie im Alter ist. Die Inzidenz

epileptischer Anfälle nach einer

SAB wird im Vergleich zu ischämischen

CVE als höher eingestuft. Die vorliegenden

Studien beschreiben Frühanfälle in

4–16%.Als Prädiktoren finden sich postoperative

Spasmen und Ischämien, ein

schweres neurologisches Defizit, ein

Aneurysma im Bereich der vorderen Zirkulation,

eine große Blutmenge im Bereich

der basalen Zisternen,eine ICB und

Nachblutungen. Claassen et al. fanden in

einer retrospektiven Studie an 412 Patienten

in je 7% Frühanfälle bzw. eine

Epilepsie. Prädiktoren für eine Epilepsie

waren lediglich Subduralhämatome und

cerebrale Infarkte. Bei Vorhandensein

beider Variablen lag das Risiko einer Epilepsie

bei 75%. Epileptische Frühanfälle

sind mit einer hohen Mortalität und einem

schlechten Langzeit-Outcome assoziiert.

Unklar ist, ob eine Epilepsie eine

pathogene Rolle für die schlechte Prognose

spielt, oder ob es sich dabei um ein

Epiphänomen einer sehr schweren cerebralen

Schädigung handelt, die sowohl

Anfälle als auch ein schlechtes Outcome

zur Folge hat. 22

Status epilepticus (SE)

Insbesondere beim älteren Patienten

gehen sowohl konvulsiver,als auch nichtkonvulsiver

SE mit einer hohen Mortalität

und einer schlechten Prognose einher.

23 Die Inzidenz des konvulsiven

Status epilepticus im Rahmen eines CVE

dürfte unter 1% liegen 24 während es in

der Literatur kaum Daten zum nichtkonvulsiven

Status epilepticus gibt, zumal

nichtkonvulsive Anfälle häufig nicht erkannt

werden. 18

Medikamentöse Therapie

Neben der Frage, wann eine antiepileptische

Therapie begonnen werden sollte,

ist auch die Frage mit welchem Medikament

behandelt werden sollte wenig untersucht.

Aus mehrfachen Gründen sind die

meisten älteren Antiepileptika, insbesondere

Phenytoin, nicht besonders geeignet

zur Behandlung von Schlaganfall-Patienten.

10 Die meisten neuen Antiepileptika

weisen dem gegenüber ein deutlich geringeres

Interaktionspotential auf. Lamotrigin

und Gabapentin sind die einzigen

Medikamente,die mit einer Level-A Evidenz

für die Behandlung des älteren Pa-

tienten empfohlen werden können. Darüber

hinaus ist Gabapentin die einzige

Substanz, die bei Schlaganfall-assoziierten

Anfällen untersucht wurde. Aus derzeitiger

Sicht können somit Lamotrigin

und Gabapentin zur Behandlung schlaganfallassoziierter

epileptischer Anfälle

beim älteren Patienten, sowie bei jüngeren

Patienten die eine orale Antikoagulation

benötigen empfohlen werden. Retardiertes

Carbamazepin ist in speziellen

Situationen (keine orale Antikoagulation,

keine Osteoporose) weiterhin eine

Option. 10 Levetiracetam kommt aufgrund

des fehlenden Interaktionspotentials

und des raschen Wirkungseintrittes

ebenso zur Anwendung, auch wenn die

dazu nötigen Studiendaten nicht vorliegen.

Literatur beim Verfasser

OA Dr. Paolo Gallmetzer

Krankenhaus Hietzing mit

Neurologischem Zentrum Rosenhügel

2. Neurologische Abteilung

Riedelgasse 5, A-1130 Wien

Tel.: ++43/1/880 00-266, Fax-Dw: -384

paolo.gallmetzer@wienkav.at


Efectin ® ER – Relevanz der Galenik

Einzigartige Galenik patentiert bis 2017

Die Galenik eines Präparates trägt

wesentlich zur Bioverfügbarkeit des

Wirkstoffes bei und kann sich klinisch

relevant insbesondere auf die Verträglichkeit,

aber auch auf die Wirksamkeit

auswirken. Dies gilt insbesondere für

Retardpräparate, bei

denen die Freisetzungsrate

von großer Bedeutung

ist.Die

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ER ist noch bis zum Jahr 2017

patentgeschützt.

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Pharma außerdem verschiedene Dia-

FORUM MEDICUM

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Behandlung von Depression, zur Erhaltungstherapie

und Rezidivprophylaxe,

bei generalisierter Angststörung (GAD)

sowie bei Sozialphobie (SAD).

Literatur

1. Data on file with Wyeth 2008 (in vitro).

2. Konsensus-Statement „Generika und Originalpräparate in der

Psychiatrie“, State of the Art 2008, Medizin Medien Austria.

3. Data on File, Wyeth Pharmaceuticals, Calculation of Effexor ©

XR Patients from launch – 12 years, 20 million patients.

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Weitere Informationen erhalten Sie von

Mag. Dagmar Tschöp,

Wyeth Lederle Pharma GmbH,

Storchengasse 1, 1150 Wien,

Tel.: 01/89 114-315,

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2/2009 33


FORUM MEDICUM

34

2/2009

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� Ich bestelle den facharzt Neurologie/

Psychiatrie zusammen mit

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AXURA ® 10 mg Filmtabletten und Axura ® 10 mg/g Tropfen. ATC-Code: N06DX01. Zusammensetzung 10 mg Filmtabletten: Jede Tablette enthält 10 mg Memantinhydrochlorid (entspricht 8,31 mg Memantin). Hilfsstoffe: Tablettenkern:

Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, Talkum, Magnesiumstearat; Tablettenfilm: Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer (1:1), Natriumdodecylsulfat, Polysorbat 80, Talkum, Triacetin, Simethicon-Emulsion.

Anwendungsgebiete: Behandlung von Patienten mit moderater bis schwerer Alzheimer-Krankheit. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem arzneilich wirksamen Bestandteil oder einem der sonstigen

Bestandteile. Pharmazeutischer Unternehmer: Merz Pharmaceuticals GmbH, Eckenheimer Landstraße 100, D-60318 Frankfurt/Main, Deutschland. Verschreibungspflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information:

Mai 2008. Weitere Angaben zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und andere Wechselwirkungen sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation

zu entnehmen MERZ PHARMA AUSTRIA GmbH, Guglgasse 17, 1110 Wien, Telefon: +43 (0) 1 869 1604-0; pharma@merz.co.at; www.merz-pharma-austria.at.

Cerebryl ® 800 mg-Tabletten, CEREBRYL ® 1200 mg-Tabletten. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Cerebryl 800 mg-Tabletten 1 Tablette enthält 800 mg Piracetam sowie 35 mg Lactose-

Monohydrat. Cerebryl 1200 mg-Tabletten. 1 Tablette enthält 1200 mg Piracetam sowie 52,50 mg Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Erwachsene: Zur symptomatischen Behandlung des psycho-organischen Syndroms. Zur Behandlung

des kortikalen Myoclonus, entweder als Monotherapie oder in Kombination. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile des Präparates. Patienten mit zerebraler Blutung. Patienten mit eingeschränkter

Nierenfunktion im Endstadium. Liste der sonstigen Bestandteile: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Kartoffelstärke, Magnesiumstearat, Crospovidon. Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers:

Kwizda Pharma GmbH, 1160 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: Nootropika, ATC-Code: N06BX03. Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen

und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand: September 2008

EFECTIN ® ER 75 mg und 150 mg – Kapseln, Z.Nr.: 1-23042 und 1-23043. Pharmakologische Klasse: Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahme-hemmer (SNRI), Antidepressivum, Anxiolytikum, ATC-Code: N06AX16. Zusammensetzung:

(Arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge) 1 Kapsel enthält 84,85 mg bzw. 169,70 mg Venlafaxin Hydrochlorid entsprechend 75 mg bzw. 150 mg Venlafaxin. Hilfsstoffe: Zellulose, Hydroxypropylmethylzellulose,

Ethylzellulose, E171, E172 (gelbes und rotes Eisenoxid), Gelatine, Tinte zur Beschriftung der Kapseln. Anwendungsgebiete: Depressionen verschiedenen Schweregrades, einschließlich depressiver Verstimmungen mit begleitender Angstsymptomatik

und Depressionen im höheren Lebensalter (Altersdepression), Erhaltungstherapie zur Verhinderung eines Rückfalls, sowie Dauerbehandlung zur Verhinderung des Wiederauftretens neuer depressiver Erkrankungen, Generalisierte

Angststörung, Sozialphobie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen Bestandteil des Präparates, gleichzeitige Einnahme eines MAO-Hemmers (siehe „Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“),

schwere Hypertonie, engwinkeliger grüner Star, Miktionsstörungen infolge Abflussbehinderungen (z.B. Prostataleiden), schwere Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezeptpflichtig, wiederholte

Abgabe verboten, apothekenpflichtig. Name und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Wyeth-Lederle Pharma GmbH, A-1150 Wien, Storchengasse 1. Weitere Angaben zu Dosierung, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen,

Gewöhnungs-effekten und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. AUT-EFX132-0106.

Ergotop 30 mg-Filmtabletten. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): 1 Filmtablette enthält 30 mg Nicergolin. Anwendungsgebiete: Metabolisch-vaskulär bedingte cerebrale Insuffizienzerscheinungen

verschiedener Ätiologie und Terminologie wie hirnorganisches Psychosyndrom, chronische Cerebralinsuffizienz und dementielles Syndrom. Positive Erfahrungen liegen vor bei Rehabilitation nach ischämischem Hirninfarkt,

metabolisch-vaskulär bedingten Störungen im Augen- und Innenohrbereich sowie bei peripheren Durchblutungsstörungen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen Bestandteil des Präparates oder andere Ergotalkaloide; frischer

Myokardinfarkt, akute Blutungen, orthostatische Dysregulation, schwere Bradykardie (< 50/min), gleichzeitige Gabe von Alpha- oder Betasympathomimetika. Vorsicht bei leichteren bradykarden Herzrhythmusstörungen und Magen-

Darm-Ulcera. Hilfsstoffe: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Crospovidon, Magnesiumstearat, Propylenglycol, Hypromellose, Macrogol 6000, Talkum, Titandioxid (E171). Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen

Unternehmers: Zulassungsinhaber und Hersteller: Kwizda Pharma GmbH, 1160 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: Ergotalkaloide. Die Informationen zu den

Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. 1/2006

Gabatal 300 mg/400 mg-Kapseln, Gabatal 600 mg/800 mg-Filmtabletten. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): 1 Kapsel enthält 300 mg / 400 mg Gabapentin. 1 Filmtablette enthält 600

mg/800 mg Gabapentin. Anwendungsgebiete: Epilepsie. Zur Mono- oder Zusatztherapie von Erwachsenen und Kindern über 12 Jahre sowie zur Zusatztherapie von Kindern über 3 Jahren mit neu diagnostizierten oder bereits länger bestehenden

einfachen oder komplexen partiellen epileptischen Anfällen mit oder ohne sekundäre Generalisierung. Neuropathischer Schmerz. Zur Behandlung von neuropathischem Schmerz, wie z.B. diabetische Neuropathie oder postherpetische

Neuralgie bei Erwachsenen (18 Jahre und älter). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber einem Bestandteil des Präparates. Zur Anwendung bei Kindern unter 3 Jahren liegen bisher noch keine ausreichenden Erfahrungen

vor. Vorsicht bei Mischformen von Epilepsie, die auch Absencen enthalten, da Gabapentin diesen Anfallstyp verschlechtern kann. Hilfsstoffe: Kapseln: Mikrokristalline Cellulose, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Gelatine,

Titandioxid (E171), rotes Eisenoxid (E172). Filmtabletten: Hydroxypropylcellulose LH-21, hydriertes Rizinusöl, mikrokristalline Cellulose, Hydroxypropylcellulose, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lustre Clear ® (Mikrokristalline

Cellulose, Carrageenan, Macrogol, Hydroxyethylcellulose, Maltodextrin), Titandioxid (E171). Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Kwizda Pharma GmbH, 1160 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:

Rezept- und apothekenpflichtig. Wirkstoffgruppe: Antiepileptika. Die Informationen zu den Abschnitten Warnhinweise, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

Stand der Information: 5/2006

Quetialan ® 25 mg Filmtabletten, Quetialan ® 100 mg Filmtabletten, Quetialan ® 200 mg Filmtabletten, Quetialan ® 300 mg Filmtabletten, Quetialan ® 4-Tage Startpackung. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe:

Antipsychotika, Diazepine, Oxazepine und Thiazepine. ATC-Code: N05A H04. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Quetialan ® Filmtablette enthält Quetiapinfumarat entsprechend 25/100/200/300 mg Quetiapin. Die

Quetialan ® 4-Tage Startpackung enthält 6 Quetialan ® 25 mg Filmtabletten, 5 Quetialan ® 100 mg Filmtabletten. Anwendungsgebiete: – Behandlung von Schizophrenie. – Behandlung moderater bis schwerer manischer Episoden. Es wurde

nicht gezeigt, dass Quetialan ® das wiederholte Auftreten manischer oder depressiver Episoden verhindern kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels. Die

gleichzeitige Anwendung von Cytochrom P450 3A4-Inhibitoren wie HIV-Proteaseinhibitoren, Azol-Antimykotika, Erythromycin, Clarithromycin und Nefazodon ist kontraindiziert. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern 25/100/200/300 mg/

Startpackung: Calciumhydrogenphosphat wasserfrei, Lactose Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Povidon, Magnesiumstearat. Tablettenüberzug: 25 mg: Hypromellose, Titandioxid (E171), Macrogol

400, Eisenoxid gelb (E172), Eisenoxid rot (E172). 100 mg: Hypromellose, Titandioxid (E171), Macrogol 400, Eisenoxid gelb (E172). 200 mg/300 mg: Hypromellose, Titandioxid (E171), Macrogol 400. Inhaber der Zulassung: GEROT

Pharmazeutika, 1160 Wien. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder

sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen. Packungsgrößen: 25 mg: 6, 60 Stück, 100 mg: 30,

60, 90 Stück, 200 mg: 30, 60 Stück, 300 mg: 30, 60 Stück, Startpackung: 6 x 25 mg, 5x100 mg. * Index: Zitat aus der Entscheidung vom 23. Zum Patent. Das Oberlandesgericht Wien bestätigte am 23. 3.2009: dieses Jahres - nach mehreren

Instanzen – die Entscheidung: die Herstellung von Quetialan ® ist rechtmäßig, eine Patentverletzung liegt nicht vor. „Mangels bescheinigten Patentrechtseingriffs hat das Erstgericht den Sicherungsantrag zu Recht abgewiesen“ Dieser

Beschluss ist rechtskräftig, daher kann der Vertrieb von Quetialan ® nicht mehr mit einer Einstweiligen Verfügung untersagt werden. 05/2009

SIFROL 0,088 mg Tabletten, SIFROL 0,18 mg Tabletten, SIFROL 0,35 mg Tabletten, SIFROL 0,7 mg Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: SIFROL 0,088 mg Tabletten enthalten 0,088 mg Pramipexol-Base

(als 0,125 mg Pramipexoldihydrochlorid 1 H2O); SIFROL 0,18 mg Tabletten enthalten 0,18 mg Pramipexol-Base (als 0,25 mg Pramipexoldihydrochlorid 1 H2O); SIFROL 0,35 mg Tabletten enthalten 0,35 mg Pramipexol-Base (als 0,5 mg

Pramipexoldihydrochlorid 1 H2O); SIFROL 0,7 mg Tabletten enthalten 0,7 mg Pramipexol-Base (als1,0 mg Pramipexoldihydrochlorid 1 H2O). Bitte beachten: Die in der Literatur veröffentlichten Dosierungen von Pramipexol beziehen sich

auf die Salzform. Deshalb werden Dosierungen sowohl als Pramipexol-Base und Pramipexol-Salz (in Klammern) angegeben. Pramipexol ist ein Dopaminagonist, der mit hoher Selektivität und Spezifität an Dopaminrezeptoren der D2-Subfamilie,

hier bevorzugt an die D3-Rezeptoren, bindet. Pramipexol besitzt eine volle intrinsische Wirksamkeit. Liste der sonstigen Bestandteile: Mannitol, Maisstärke, hochdisperses Siliziumdioxid, Povidon, Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete:

SIFROL ist angezeigt zur symptomatischen Behandlung des idiopathischen Morbus Parkinson, allein (ohne Levodopa) oder in Kombination mit Levodopa, d.h. während des gesamten Krankheitsverlaufs bis hin zum fortgeschrittenen

Stadium, in dem die Wirkung von Levodopa nachlässt oder unregelmäßig wird und Schwankungen der therapeutischen Wirkung auftreten (sog. end-of-dose- oder on-off-Phänomene). SIFROL ist angezeigt zur symptomatischen

Behandlung des mittelgradigen bis schweren idiopathischen Restless Legs Syndroms in Dosierungen bis zu 0,54 mg der Base (0,75 mg der Salzform). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen

Bestandteile. Inhaber der Zulassung: Boehringer Ingelheim International GmbH, 55216 Ingelheim am Rhein, Deutschland. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und

Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.

Venlafab ® Tabletten und Retardkapseln. Anwendungsgebiete: Retardkapseln: Episoden einer Major Depression; Kurzzeittherapie der sozialen Angststörung/Sozialphobie. Tabletten: Depressionen verschiedenen Schweregrades,

einschließlich depressiver Verstimmungen mit begleitender Angstsymptomatik und Depressionen im höheren Lebensalter (Altersdepression); Erhaltungstherapie zur Verhinderung eines Rückfalls, sowie Dauerbehandlung zur Verhinderung

des Wiederauftretens neuer depressiver Erkrankungen. Zusammensetzung: 1 Retardkapsel enthält 37,5 mg, 75 mg bzw. 150 mg Venlafaxin als Hydrochlorid. 1 Tablette enthält 50 mg bzw. 75 mg Venlafaxin als Hydrochlorid. Sonstige

Bestandteile: Retardkapseln: Zuckerkügelchen (enthalten Saccharose max. 46.35 mg, 92,69 mg bzw. 185,38 mg); Ethylcellulose (E 462); Hydroxypropylcellulose; Hypromellose (E 464); Talkum (E 553b); Dibutylsebacat; Ölsäure; hochdisperses

Siliciumdioxid. Kapselhülle: Gelatine; Natriumdodecylsulfat. Pigmente: Chinolingelb (E 104); Titandioxid (E 171). 37,5 mg: Cochenillerot A 0,0267 mg (E 124). 75 mg: Gelborange S 0,0006 mg (E 110). 150 mg: Gelborange S

0,0008 mg (E 110); Patentblau V (E 131). Tabletten: Mikrokristalline Cellulose, Maisstärke, Eisenoxid (E 172), Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Magnesiumstearat. Gegenanzeigen: Retardkapseln: Überempfindlichkeit gegen Venlafaxin

oder einen der sonstigen Bestandteile; Venlafaxin darf nicht gleichzeitig mit MAO-Hemmern eingenommen werden oder innerhalb von 14 Tagen nach dem Absetzen von MAO-Hemmern. Nach der Behandlung mit Venlafaxin sollte

zumindest 7 Tage gewartet werden, bevor eine Therapie mit MAO-Hemmern begonnen wird. Tabletten: Überempfindlichkeit gegen Venlafaxin oder einen der sonstigen Bestandteile; schwerer Hypertonie; engwinkeligem grünem Star;

Miktionsstörungen infolge Abflussbehinderung (z.B. Prostataleiden); Schwerer Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz. Wirkstoffgruppe: Retardkapseln: Pharmakotherapeutische Gruppe: andere Antidepressiva. Tabletten: Pharmakotherapeutische

Gruppe: Psychoanaleptika, Antidepressiva, andere Antidepressiva. ATC-Code: N06AX16. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Wiederholte Abgabe verboten. Packungsgrößen: Retardkapseln: 20 und 30 Stück. Tabletten:

30 und 60 Stück. Pharmazeutischer Unternehmer: LANNACHER HEILMITTEL Ges.m.b.H., 8502 Lannach. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln

oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation!

Fachkurzinformation: ATC-Code: N03 AX18. Vimpat ® 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg Filmtabletten, Vimpat ® 15 mg/ml Sirup, Vimpat ® 10 mg/ml Infusionslösung. Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält

50mg/100mg/150mg/200mg Lacosamid, Hilfsstoffe: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Hyprolose (5.0 - 16.0 % Hydroxypropoxy-Gruppen), Hochdisperses Siliciumdioxid, Crospovidon, Magnesiumstearat.Tablettenüberzug: Polyvinylalkohol,

Macrogol 400, 3350 und 8000, Talkum, entölte Phospholipide aus Sojabohnen, Hypromellose Titandioxid (E171), Eisen (II,III)-oxid (E172), Indigocarmin-Aluminiumsalz (E132). Jeder ml Sirup enthält 15 mg Lacosamid. Hilfsstoffe:

Glycerol (E422), Carmellose-Natrium, Sorbitol-Lösung 70 % (E420), Macrogol 4000, Natriumchlorid, Zitronensäure, Acesulfam-Kalium (E950), Natriumpropyl-4-hydroxybenzoat (E217), Natriummethyl-4-hydroxybenzoat (E219), Erdbeer-Aroma

(enthält Propylenglycol, 3-Hydroxy-2-methyl-4H-pyran-4-on), Geschmackskorrigens (enthält Propylenglycol, Aspartam (E 951), Acesulfam-Kalium (E 950), 3-Hydroxy-2-methyl-4H-pyran-4-on, gereinigtes Wasser). Jeder ml

Infusionslösung enthält 10 mg Lacosamid. Hilfsstoffe: Wasser für Injektionszwecke, Natriumchlorid, Salzsäure (zur Einstellung des pH-Werts). Anwendungsgebiete: Vimpat ist indiziert zur Zusatzbehandlung fokaler Anfälle mit oder

ohne sekundäre Generalisierung bei Epilepsiepatienten ab 16 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, gegen Erdnüsse oder Soja oder gegen einen der sonstigen Bestandteile. Bekannter atrioventrikulärer (AV)

- Block 2. oder 3. Grades. Name und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmens: UCB Pharma Ges.m.b.H., 1110 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Dosierung,

Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit, Gewöhnungseffekten und besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung entnehmen Sie bitte der veröffentlichten

Fachinformation. Stand der Information: März 2009

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