Fragebogen Lieber Patient, liebe Patientin Sie haben sich für eine ...

Hauptstrasse 8a, 3186 Düdingen079.215.37.72 www.zumy.chFragebogenLieber Patient, liebe PatientinSie haben sich für eine Abklärung und/oder Therapie angemeldet. Sie erleichtern mir die Arbeit,wenn Sie vor Ihrem ersten Termin die folgenden Fragen möglichst genau beantworten. HerzlichenDank für Ihre Mithilfe!Name : Vorname :Beruf : Geburtsdatum :Adresse :Tel. Nr. : Handy Nr. :E-Mail : Hausarzt :Krankenkasse :Alternativversicherung : o ja o neinWelche Beschwerden möchten Sie bei mir behandeln lassen?Wann treten diese Beschwerden auf? Wodurch werden sie ausgelöst?*******************************************************Durchgemachte Erkrankungeno Pfeiffersches Drüsenfieber o Nierenprobleme o Geschlechtskrankheiteno Angina o Lungenprobleme oo Warzen o Leber- /Gallenblaseprobleme oo Pilzinfektionen o Prostataerkrankungen oOperationen und bildgebende Diagnostiko Bestrahlungen o Operationen (welche?) o Narben (wo?)o MRI o oo Röntgen o oo Tätowierungen o oKinderkrankheiteno Röteln o Keuchhusten o falscher / echter Croupo Maserno Windpocken („spitze Blattern“) o Andereso Mumps o Dreitagesfieber oo Kinderlähmung o Scharlach oImpfungeno Diphtherie o Tetanus (Starrkrampf) o Kinderlähmungo Hirnhautentzündung o Keuchhusten o Hepatitis (A oder B)o Zecken o Tuberkulose o Grippeo Typhus o Masern, Mumps, Röteln (In welchem Jahr? )o HPV o Nebenwirkungen ?

Medikamenteo Antibiotika o Hormone o Andere:o Asthmamittel o „Die Pille“ oo Kortison o Krebsmittel oSuchtmittelo Nikotin o Alkohol o DrogenWenn ja, was und in welchen Mengen?_______________________Ernährungo Vegetarisch o Vollwert o Trennkosto Gemischt o Mikrowelle o Fast FoodAuf welche Nahrungsmittel verzichten Sie?Was und wie viel trinken Sie im Tag?Allergien und UnverträglichkeitenLeiden Sie an einer Allergie oder an Unverträglichkeiten? Wenn ja, welche?Sind Allergietests durchgeführt worden? Welches waren die Ergebnisse? Therapie?Hauto Hautschuppen o Nesselfieber/ Nesselsucht o Vermehrtes Schwitzeno Rötungen o Pigmentationsstörungen o Nachtschweisso Juckreiz o Haarausfall oo Milchschorf o Haarschuppen oHautpflegeWelche Hautpflegeprodukte benützen Sie?Kreislaufo Herzklopfen o Bluthochdruck o Herzrhythmusstörungeno Herzrasen o zu tiefer Blutdruck oo Herzenge o unregelmässiger Puls oo Schwindel o kalte Hände/Füsse oAtmungo Atemnot o Nasenbluten o Heuschnupfeno Asthma o Schnarchen (wann? )o Pfeifeno Nasennebenhöhlenentzündungen o Trockene, fliessende,o Husten / Reizhusten o Lungenentzündung verstopfte Nase(mit oder ohne Auswurf) o Räuspern oMundhöhleo Aphten o Zahnfleischentzündungen o Mundtrockenheito Mundgeruch o Zahnfleischblutungen o Lippenbelägeo Zungenbelag o verfärbtes Zahnfleisch oo Fieberbläschen o Zungenbrennen oZähneo Zahnstellungskorrektur o Zahnfüllungen o Wurden Zähne gezogen?(Amalgam, Porzellan,Welche?o Zahnprotese Kunststoff, andere) oo Karies o Implantate o

Verdauungo Schluckbeschwerden o Übelkeit o Durchfallo Aufstossen o Krämpfe, Schmerzen o Verstopfungo Magenbrennen o regelmässiger Stuhlgang oo Blähungen o unregelmässiger Stuhlgang oo vermehrter Windabgang o Blut am/im Stuhl oNerveno Kopfschmerzen o Schwerhörigkeit o Chronische Müdigkeito Geschmacksstörungen o Ohrgeräusche o Konzentrationsstörungeno Geruchsinnsstörungen o Reizbar oo Hörstörungen o Stimmungsschwankungen oo Sensibilitätsstörungen o Antriebslosigkeit oBewegungo Nackenverspannungen o Gelenksschmerzen o Rückenschmerzeno Knochenschmerzen Wenn ja, welche? wo?o Muskelschmerzenoo Rheuma o Diskushernie oGynäkologieo Unregelmässige Menstruation o wiederkehrende Pilzinfektionen o Blutungen nach demo Schmerzhafte Menstruation o WasseransammlungenGeschlechtsverkehro Starke Menstruation o weisser Ausfluss o Schmerzen beimo schwache Menstruation o klarer Ausfluss Geschlechtsverkehro Misslaunigkeit um die o stinkender Ausfluss o BrustveränderungenMenstruation o Blasenentzündungen oo Schmerzen beim Eisprung o Unterbauchentzündungen oKrankheiten in der Familieo Diabetes o Krebs o Geisteskrankheiteno Tuberkulose o Geschlechtskrankheiten oDiverseso Infektanfällig? o ja o neino Schmuckunverträglichkeit? Welchen?o Reaktionen auf Haustierkontakt? Welche?o Schlafstörungen? o Einschlafen? o Durchschlafen?o Treiben Sie Sport? Welchen und wie häufig?o Handy? o ja o nein Wie lange telefonieren Sie pro Tag?o TV Konsum? o ja o nein Wie lange pro Tag?o Computerarbeit? o ja o nein Wie lange pro Tag?o Was Sie sonst noch sagen wollten:Wer hat mich empfohlen?So, nun haben Sie es geschafft! Ich danke Ihnen für ihre Mühe.Datum: Unterschrift :