Vortrag Dr. Thomas Czypionka - Vinzenz Gruppe

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Vortrag Dr. Thomas Czypionka - Vinzenz Gruppe

Streiflichter der Spitalsfinanzierungim internationalen VergleichThomas CzypionkaInstitut für Höhere Studien Wien7. Forum Hospital ManagementWien, 18. März 20101


AusgangspunktDie FaktenDie Kosten der österreichischen Fondsspitäler erreichten 2008 erstmals10,4 Mrd. Euro.Die nominelle Wachstumsrate 2007-2008 war mit 6,7 Prozent die höchstein der letzten Dekade.Die Kosten für die Patientenversorgung (Endkosten ohneNebenkostenstellen) stiegen mit 7,6 Prozent sogar noch stärker.


KostenentwicklungBeachten…Quelle: BMG, Statistik Austria, eigene Berechnungen 2009.


KostenentwicklungReale BetrachtungQuelle: BMG, Statistik Austria, OECD Health data, eigene Berechnungen 2009.


KostenentwicklungAkutbettendichteQuelle: WHO Health for all database, eigene Berechnungen 2009.


KostenentwicklungKosten stationärer Bereich pro Kopf in US$ PPP, „Top 7“ EuropaQuelle: OECD Health Data 2009


Kostenwahrheit…„Zurzeit werden die Ausgaben für Spitäler nurnoch zu 43 % von der Sozialversicherungabgedeckt.Auf den restlichen 6,3 Milliarden Euro bleibendie Länder, abgesehen von einemzehnprozentigenBundesbeitrag, sitzen.“


Finanzierung der Endkosten ohne NKDie Finanzierung erfolgt zum einen über die Landesgesundheitsfonds, ausMittelnder Sozialversicherungdes Bundesder Länderder GemeindenMittel nach GSBGAus privaten Mitteln (Selbstbehalte und private Krankenversicherung)Aus Mitteln der Sozialhilfe (Länder, Gemeinden)Aus Mitteln des Bundes für Universitätskliniken, Heeresangehörige u.ä.Betriebsabgangsdeckung: Länder, Gemeinden, Rechtsträgeraus Anteilen der Rechtsträger am Betriebsabgang (Länder, Gemeinden,Orden, u.a.)


Finanzierung der Endkosten ohne NKSchätzungen für das Jahr 2006, in Prozent:Quelle: eigene Berechnungen nach BMG, Statistik Austria, Rechnungsabschlüsse der Länder und des Bundes, Abschlüsse derLandesgesundheitsfonds, Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger, BMF, div. Rechtsquellen


Einige Internationale Entwicklungen10


BezahlungssystemeDRG Setzt sich durchLand Fallpauschalen seit Land Fallpauschalen seitSozialversicherungsländerSV Transformation OstDeutschland 2003/04 Bulgarien 2003Belgien 1994 Estland 2004Frankreich 2004 (1997) Polen 2000Luxemburg 2008 Rumänien 1999Niederlande 2005 Slowakei 2001Österreich 1997 Slowenien 2003Beveridge NordTschech. Republik 2008GB/England 2003 Ungarn 1993Dänemark 2002Beveridge SüdFinnland 1996 Griechenland 2008Irland 1993 Italien 1995Schweden 1998 Spanien 1997Portugal 1997Quellen: nach Thomson/Mossialos (2009), Schreyögg/Stargardt /Busse (2006), sowie HiTs (Health Systems in Transition)für einzelne Länder


BezahlungssystemeDRG ist aber nicht überall gleich…Quelle:Schreyögg/Stargardt/Busse (2006)Österreich,aber ex-post


BezahlungssystemeDRG ist aber nicht überall gleich…Große Unterschiede auch In der Zahl der DRGs Durchschnittskosten vs. Variable Kosten Umgang mit Abgängen Umgang mit Zusatzaufgaben Finanzierungsarrangement Reaktion auf creeping, skimping etc.Unterschiede sind z.T. notwendig (z.B. Faktorpreisunterschiede)Bewirken aber auch große Unterschiede in der Anreizstruktur


FrankreichDie stille RevolutionVor der Finanzierungsreform Fortgeschriebene Globalbudgets im öffentlichen Bereich PFP (rund 1/3 der Patientenversorgung): Pflegepauschale undEinzelleistungsvergütung


FrankreichDie stille Revolution Reform 2004 Fallpauschalensystem graduell eingeführt im NP-Bereich 10% der Leistungen (2004) bis 100% (2008) Kompensationszahlungen bis 2012 PFP: 100% Fallpauschalen ab 2005 Preissetzung auf nationaler Ebene Durchschnittskostenpreis Zwei Tarifmodelle für PFP und NP, bis 2018 zusammengeführt Nationales Zielbudget mit ex-post-Reduktion des DRG-Tarifs Gesonderte Bezahlung (teilweise vertraglich vereinbarter)öffentlicher Aufgaben


FrankreichDie stille RevolutionQuelle: Bellanger/Tardif(2006)


FrankreichDie stille Revolution: BewertungGute Lösung für Differenzierung nach AufgabenAnpassungsphase an die kompetitiven DurschnittskostenpreiseMangelnde regionale Differenzierung der TarifeNationales Zielbudget: Spieltheoretisch ähnliche Dynamik wie inÖsterreichZu wenig Effizienz- und Qualitätsinformation


SchweizUnd sie bewegt sich doch… Situation vor 2009 Nach der großen KVG-Reform 1996 nur marginale Reformen Trotz bestehender Probleme, v.a. Risikostrukturausgleich undSpitalsfinanzierung Spitäler sind dual finanziert von Kantonen und KV KVs finanzieren stationär bis 50% des Betriebs (Kantonsunterschiede) Rest muss von den Kantonen bezahlt werden Kantonsunterschiedliche Deckungsregeln Unterschiedliche (ungleiche) Regelung für öffentliche und privateSpitäler Ambulanzbereich: schon immer KV


SchweizUnd sie bewegt sich doch… Reform 2009 Einführung eines schweizweit einheitlichen DRG-Systems Durchschnittskostenpreissetzung Separate Vergütung für Notfallaufnahme, Lehre etc. Dualfixe Finanzierung der Fallpauschalen (45:55=KV:Kanton)schrittweise bis 2012 Gleichstellung öffentlicher und privater Spitäler Freie Spitalswahl schweizweit Kantone zur überregionalen Planung nach Bundeskriterienverpflichtet Einrichtung eines Monitoringsystems Qualität und Wirtschaftlichkeit


SchweizUnd sie bewegt sich doch…: BewertungBereits vor der Reform Finanzierung des gesamten ambulanten Bereichsdurch die KVLeistungsorientierung und Finanzierung öffentlicher Aufträge ex antestatt AbgangsdeckungErhöhte TransparenzMehr Wahlmöglichkeit und Gleichstellung öffentlich-privatMonitoring der Entwicklung nach einheitlichen KriterienVerbesserte SpitalsplanungKeine monistische Finanzierung umgesetztDadurch nach wie vor Friktion stationär-ambulant


EnglandInternal market 2.0Vor der Spitalsfinanzierungsreform PCTs vereinbaren aufgrund historischer Preise Vereinbarung mit denSpitälern Keine Wahlmöglichkeit für den Patienten


EnglandInternal market 2.0 Reform im Zuge des NHS Plan 2010 „Payment by Results“ 2003-2009 schrittweise eingeführt Zunächst für Spitäler, DRG ähnlich Soll auf weitere Anwendungsgebiete ausgedehnt werden Durchschnittskostenpreis national Regional angepasst mit „market forces factor“ Separates Tarifsystem für Notfälle sowie weitere öffentlicheAufgaben Zunehmende Wahlfreiheit für den Patienten


EnglandInternal market 2.0: BewertungLeistungsabhängige Bezahlung statt historischer TarifeEinheitliches System in ganz EnglandDennoch regionale Anpassung nach FaktorkostenAusdehnung auf alle Leistungsbereiche geplantSeparate ex ante Abgeltung weiterer LeistungenFarrar et al. (2009) finden Reduktionen der LOS und Kosten, keineVeränderungen bei der Qualität, aber höhere Wiederaufnahmen Positive Bewertung auch durch die Audit Commission (2008)Qualität noch nicht berücksichtigtMaßnahmen gegen Drehtüreffekt noch ausständig


ZusammenfassungFallpauschalen fast überall in Europa eingeführtFühren alleine noch nicht zu VerbesserungenZunehmende „Verfeinerung“ und Divergenz der DRG-SystemeAusdehnung auf andere Leistungsbereiche angestrebtBezahlung auch anderer Bereiche (Vorhaltung, Lehre,…)aufgabenorientiert und ex ante statt AbgangsfinanzierungZunehmend Orientierung an den Durchschnittskosten und Gleichstellungöffentlicher und privater Anbieter erhöht den Wettbewerb


ZusammenfassungDuale Spitalsfinanzierung ist Ausnahme und wird generell nicht alswünschenswert gesehenSelektives Kontrahieren und Preisverhandlungen stehen erst am Anfang(z.B. Niederlande)Qualität bzw. Outcome zunehmend wichtiges, aber noch vernachlässigtesThema


DANKE !Kontakt: thomas.czypionka@ihs.ac.at

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