Low back pain - Vereinigung Zuercher Internisten

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Low back pain - Vereinigung Zuercher Internisten

Low back pain[Ann Intern Med 2007;147:478-491]Acute backpainClinical signsNon-organicsignsAcute:Subacute:Chronic:Pain in the backLow back pain: EpidemiologyLasts < 4 weeksLasts 4 – 12 weeksLasts > 12 weeksPain in the legChronic backpainHistoryYellow flags(non-organic signs)DiffentialdiagnosisTherapy............(acute back pain)No red flags Red flags(DiffentialDiagnosis)Therapy for unspecificacute low back painUsual activitiesDrugs (NSAIDs, analgesics)Eventually active physiotherapy(Chronic back pain)InterdisciplinaryapproachMRI• Clinical signs for radicular painHospitalizationKonservative treatment, painmanagement, interventionaltherapy.If not successful: discussion withspine surgeon.SIMS vs 1.0; bitte Datum 08/08 (mt/y)


Low back pain: Acute low back pain[Back in Time, FMH, Bern, 1997]Acute low back pain: Lasts < 4 weeksRed flags:• Age 50 years• Trauma• Fever, Infection• Pain during night• Weight loss• Glucocorticoid use• Intravenous drug use• Malignancy• OsteoporosisDiagnostic procedureDifferential diagnosisSpecific, aetiologic therapyNo red flags:• Associated factorsTherapy for unspecificacute low back pain• Usual activities• Drugs (NSAIDs,analgesics)• Eventually activephysiotherapyRadicular painand symptomsSpecific therapy


Clinical signs for radicular syndromeClinical signs for radicular syndromeLasègue sign (straight leg raise [SLR]for classical radicular pain [L5,S1])Nerve root Force Reflexe Sensitivity Function testL4 Quadriceps Patellar To the knee Squat downL5 Dorsalextension Tib. posterior Big toe On heelsS1 Plantarflexion Achilles Small toe On tiptoeMuscle atrophy (circumference of the leg)Crossed Lasègue sign (strong association with radicular pain)Reversed Lasègue sign (femoral stretching): higher lumbar radicularsyndrome (L4 and higher)Babinski signHospitalizationKonservative treatment, pain management, interventional therapy.If not successful: discussion with spine surgeon.


Differential diagnosis[Wilson JF, LBP in the clinic, Ann Intern Med 2008]Differential diagnosisDisease History Physical examination ExaminationDisk disease/herniation Sciatic pain (Clinical signs) MRISpinal stenosis Leg pain, claudication Free walking distance MRIMetabolic disease Mostly osteoporosis Localized tendernessif vertebral fractureMalignancyWeight loss,no relief with bed restLocalized tendernessX-ray, DEXAESR, bloud count,x-ray, MRIDegenerative disease Nonspecific Nonspecific None or x-raysAnkylosing spondylitisNight (sacroiliacal) pain,morning stiffnessDecreased spinal range ofmotionOsteomyelitis, abscess Source of infection Fever,localized tendernessHerpes zosterUnilateral dermatomalMRI, scintigraphyESR, bloud count,MRIPsychosocial distress (Chronic back pain) (Non-organic signs)Visceral diseasePeptic ulcer, pancreatitis,nephrolithiasis,pyelonephritis, prostatitis,pelvic infection or tumor,aortic dissection, etc.Depends on affectedvisceraDepends on affectedviscera


Low back pain: Chronic low back pain[Back in Time, FMH, Bern, 1997][Villiger PM, Seitz M: Rheumatologie inKürze, Stuttgart: Thieme 2006]Chronic low back pain: Lasts > 12 weeksPain in the backPain in the legYellow flags:• Longstanding back problems• Work non-satisfaction• Psychosocial problems (divorce etc.)• Financial compensation claim• More than one pain localisation• Integrative problems (foreigners)• Alcohol-, cigarette-, drug-abuse• Financial problems• Fair and DepressionInterdisciplinary approachDiagnostic procedureMRI• Differential diagnosisHospitalizationKonservative treatment, painmanagement, interventionaltherapy.If not successful: discussion withspine surgeon.


TherapyTherapy„Unspecific“ acute back painAdvicesReinforce personal factorsInformationEncourage daily activitiesDiscourage bed restMaintain normal activities as muchas possibleInstruct self mobilizing exercicesTherapyLocal cold (ice pack)Analgesics (Paracetamol, Tramadol,Opioids)Non-steroidals (NSAIDs) [


„Red flags“• Alter < 20 Jahre, > 50 Jahre• Malignom in der Anamnese• Unerklärter Gewichtsverlust• Adäquates Trauma• Fieber• Vorwiegender Nachtschmerz• Intravenöser Drogenkonsum• Glukokortikoid-Therapie


Gründe für spezifische Kreuzschmerzen• Diskushernie• Spondylarthrose (Facettensyndrom)• Spinalkanalstenose (vorwiegend bei Älteren)• Übergangsstörung (asymmetrisch)• Spondylolisthesis (vorwiegend bei Jüngeren)• Instabilität (4 - 5 mm Gleiten)• Spondylarthropathie (vorwiegend bei Jüngeren)• Wirbelkörperfrakturen (vorwiegend bei Älteren)• Tumoren• Infektionen


RisikofaktorenKreuzschmerzepisode• Körperliche Belastung– Schwerarbeit– Konstante Haltung– Vibrationsexposition– Dreh- und Beugebewegungen– Unzufriedenheit amArbeitsplatz• Individuelle Voraussetzungen– Alter über 50 Jahre– Geringe Fitness– Schwache Rumpfmuskulatur– Anamnestisches Rückenleiden– Rauchen• Persönliches Verhalten– Stress– Ängstlichkeit– Verstimmung (depressiv)– SchmerzverhaltenChronifizierung• Körperliche Belastung– Unzufriedenheit amArbeitsplatz– Unmöglichkeit von leichterArbeit bei Rückkehr zur Arbeit– 3/4 schweres Heben• Individuelle Voraussetzungen– Übergewicht– Geringe Schulbildung– Niedrige sozio-ökonomischeSchicht– Niedrige Schmerzschwelle• Persönliches Verhalten– Histrionische Persönlichkeit– Geringe Selbstkontrolle– Depressive Verstimmung– Eheprobleme, Belastungen


„Yellow flags“• Ansicht an einer schweren Erkrankung zu leiden• Angst vor Bewegung und verminderte Aktivität• Tendenz zu Verstimmung und sozialem Rückzug• Hoffnung auf passive Therapien


Fragen zu „Yellow flags“• Einstellung und Ansichten bezüglich Kreuzschmerz• Verhalten, körperliche Aktivität• Arbeitsunfähigkeit, Versicherungssituation• Emotionen (Angst vor Bewegung, überflüssig sein)• Familie (Überbehütung, kein Verständnis)• Arbeit (Zufriedenheit, Wertschätzung)


Rückenschule für „Gesunde“Kontrollierte, randomisierte Studie– Rückenschule (n = 494)– Kontrollgruppe (n = 371)• Signifikante Reduktion der Arztbesuche• Nicht signifikanter Erfolg für:– Kreuzschmerz– Medikamentengebrauch– Anzahl KrankheitstageWeber, Br J Rheumatol 1996;35:178-83


Active back schoolRandomisierte, doppelblinde Studie– Active back school (n = 43)– Kontrollen (n = 38)20 Lektionen (20‘ Theorie, 40‘ Praxis) in 13 WochenVerlauf: 5 Monate, 12 Monate• Signifikanter Erfolg:– Schmerzrezidive– Dauer bis Wiederauftreten von Kreuzschmerzen– Anzahl KrankheitstageLonn, Spine 1999;24:865-71


Mini-Interventionfür subakuten KreuzschmerzRandomisierte, kontrollierte Studie– Mini-Intervention (n = 56)Eine Arzt- (45‘) und eine Physiotherapie-Sitzung, Back book– Arbeitsplatz-Besuch (n = 51) zusätzlich (75‘)– Hausarztbehandlung (n = 57)• Nach 3, 6 und 12 Monaten:Interventionsgruppen mit weniger Schmerz,weniger Arbeitsabsenz, zufriedener, am billigsten.Arbeitsplatzbesuch ohne EffektKarjalainen, Spine 2003;28:533-41


KräftigungstherapieKontrollierte, randomisierte Studie– Behandlung durch Hausarzt (n=98)– Bewegungstherapie, Kräftigungstherapie (n=85)• Nach 6 Wochen fast gleich• Nach 6 und 12 Monaten deutlich besseresAbschneiden der TrainingsgruppeKlaber Moffett, BMJ 1999;319:279-83


„Push-up‘s“als Kreuzschmerz-Prophylaxe?117 Rekruten machten 15 „push-up‘s“ 2x/d132 Rekruten als Kontrollgruppe33% vs. 51% hatten Rückenprobleme imJahresverlauf (p=0.009, NNP 6)9% vs. 25% gingen zum Arzt im Jahresverlauf(p=0.002, NNP 6)Larsen, Spine 2002;27:2747-52


„Behavioral treatment“bei chronischem KreuzschmerzSchmerz und Funktionsverlust sind beeinflusst durch:– Somatische Befunde– Psychologische Faktoren– Soziale KomponenteChronischer Schmerz ist kein physikalisches Problem:– „Patient‘s attitudes and beliefs“– Psychologischer Stress– Krankheitsbewältigungvan Tulder, Spine 2000;26:270-81


Kognitive Verhaltenstherapie„operant - cognitive - respondent“• Positive Beeinflussung des Gesundheitsverhaltens• Modifizierung der Schmerzempfindung• Änderung der physiologischen Antwort,z.B. Entspannungstechniken, Biofeedback etc.Metaanalyse (6 Studien): gewisser Effektbei chronischem Kreuzschmerzvan Tulder, Spine 2000;26:270-81


Aufklärung (Information)• Alltäglichkeit• Günstiger Spontanverlauf• Anleiten von Bewegungsübungen• Alltagsaktivitäten ausüben• Vermehrte Pausen• Vermeiden ungünstiger Belastungen• Keine Abklärungen notwendig


Bio-psycho-soziales ModellSoziales UmfeldKrankheitsverhaltenPsychologieVerhaltenSchmerzWaddell, Ann Rheum Dis 1993;52:317-9


Bio-psycho-soziales Modell / ICFSozialSoziales UmfeldKulturRolle des KrankenKrankheitsverhaltenCopingstrategienEmotionen, StressPartizipationAktivitätenPsycho-Bio-Neurophysiologie(Gewebeschaden)Körperstrukturenund -funktionen„Modell“„ICF“Waddell, The back pain revolution, 2004


Multidisziplinärebiopsychosoziale Rehabilitationbei subakutem KreuzschmerzKontrollierte, randomisierte Studie– Behandlung durch Hausarzt (n=52)– Kräftigungstherapie, Arbeitsplatzabklärung,Rückenschule, Stressmanagement (n=51)• Im Jahr nach der Intervention signifikant mehrKrankheitsabsenzen bei Kontrollgruppe• Kein Unterschied für SchmerzLindström, Spine 1992;17:641-52


Gruppen-RehabilitationZweiarmige Vergleichsstudie (nicht randomisiert)– Gruppenbehandlung (n = 54, 6-Mte: n = 48)– Einzeltherapie (n = 59, 6-Mte: n = 43)21-Tage-Programm (62 h versus 45 h)• Rohe Kraft und Beweglichkeit bei Programmendesignifikant besser bei Einzeltherapie• Signifikant besseres Ergebnis der Gruppentherapiebei der 6-Mte-KontrolleNykänen, J Rehabil Med 2004;36:262-6

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