Aktuelle Pharmakotherapie von Schwindel und ...

mediziner

Aktuelle Pharmakotherapie von Schwindel und ...

Gl e I C h G e w I C h t s s t ö r u n G e n

Aktuelle Pharmakotherapie von Schwindel

und Gleichgewichtsstörungen

Univ. Prof. Dr. Gerald Wiest

10 4/2011

einleitung

Die Diagnostik von Gleichgewichtsstörungen

stellt für viele medizinische Fachdisziplinen

eine große Herausforderung

dar. Die Abgrenzung neuer Krankheitsentitäten,

die mit Schwindel und Störungen

der Balancefunktion einhergehen,

erfordert eine fortlaufende Aktualisierung

der Kenntnisse von diagnostischen

Maßnahmen und Therapieoptionen. Gerade

die medikamentöse Therapie von

Gleichgewichtsstörungen hat in den letzten

Jahren entscheidende neue Impulse

erfahren.

die medikamentöse therapie

peripher vestibulärer Störungen

die neuritis vestibularis

Das klinische Erscheinungsbild der

Neuritis vestibularis ist durch die Trias

eines plötzlich auftretenden Drehschwindels,

einer Gangunsicherheit bzw. Falltendenz

sowie eines Spontannystagmus

charakterisiert. Die Diskussion um die

Ätiologie der akuten NV ist nach wie vor

kontrovers. Mehrere Studien erhärten

die virale Hypothese, insbesondere nach

Identifizierung von Herpes simplex-Virus

Typ 1-DNA im menschlichen Vestibularganglion

und in den Vestibulariskernen.

Die häufige Assoziation von Drehschwindelsymptomen

und Migräne lassen zudem

auch eine vaskuläre Ursache in der Ätiologie

der „Neuritis vestibularis“ annehmen.

Bisher liegen jedoch bis auf wenige

Einzelfallbeschreibungen wenige Daten

vor, welche diese Theorie auch pathophysiologisch

erhärten würden. Die wichtigste

Differenzialdiagnose zum akuten

einseitigen Vestibularisausfall stellt der

zentral-vestibuläre Drehschwindel durch

Läsionen im Hirnstamm bzw. Cerebellum

dar. Wenn der akute Drehschwindel mit

einseitigem Hörverlust assoziiert ist, sollte

differenzialdiagnostisch an Innenohraffektionen

wie Labyrinthitis, Labyrinthinfarkt

oder an eine Perilymphfistel gedacht

werden. Auch Menière-Attacken können

sich vor allem am Beginn der Erkrankung

monosymptomatisch, d.h. mit isoliertem

Vertigo und Nystagmus präsentieren.

Grundsätzlich muss in der Therapie der

Neuritis vestibularis zwischen der Kausaltherapie

und symptomatischen Therapiemaßnahmen

differenziert werden.

Aktuellen Studien zufolge verbessert die

kausaltherapeutische Behandlung mit

Glukokortikoiden (Beginn der Behandlung

innerhalb von 3 Tagen nach Symptombeginn,

z. B. mit 100 mg/d Methylprednisolon,

Dosis jeden 4. Tag um 25 mg

reduzieren) signifikant die Erholung der

peripheren vestibulären Funktion. Alternativ

kann auch eine Infusion mit 500 mg

Methylprednisolon über 5d, oder 1000 mg

über 3 Tage verabreicht werden. Studien

belegen, dass eine Monotherapie mit Valaciclovir

keine Remission der Vestibularisfunktion

bewirkt. Ebenso bietet die

Kombination von Valaciclovir mit Corticosteroiden

gegenüber der Monotherapie

mit Methylprednisolon keinen Vorteil. In

den ersten Tagen der Symptomatik können

bei ausgeprägten vegetativen Begleiterscheinungen

zusätzliche symptomatische

Therapiemaßnahmen unternommen

werden. Neben dem H1-Rezeptor-Antagonisten

Dimenhydrinat (Vertirosan, 100-

300 mg/d) können hier auch sedierende

Medikamente wie Clonazepam (Rivotril,

3 x 0.5 mg/d) verabreicht werden. Alternativ

stehen Meclozin, Scopolamin oder

Diphenhydramin zur Verfügung. Es sollte

bei diesen symptomatischen Medikamenten

allerdings bedacht werden, dass eine

längerfristige Applikation die zentrale

Kompensation protrahiert.

Morbus Menière

Die klassische Trias einer Menière-

Attacke besteht aus einer akut einsetzenden,

prolongierten Vertigo-Episode

(Dauer von 20 min bis zu mehreren

Stunden), Tinnitus und Hörminderung

(Tieftonsenke in der Audiometrie). Vor

allem die Erstmanifestationen können

monosymptomatisch mit isoliertem Vertigo

oder akustischen Sensationen in Erscheinung

treten, was die Abgrenzung zu

anderen peripher vestibulären Störungen

oft erschwert. In vielen Fällen führt erst

der weitere Verlauf zur definitiven Diagnosestellung.

Bei chronischen Verläufen

ist häufig auch das andere Ohr mitbetroffen

und es finden sich persistierende

Funktionsstörungen in der vestibulären

(Kalorik) und cochleären Diagnostik

(Audiometrie). Während Patienten initial

zwischen den Attacken zumeist beschwerdefrei

sind, so zeigen jene mit chronischen

Verläufen im Intervall Zeichen der bilateralen

Vestibulopathie mit Tinnitus und

Hypakusis. Pathophysiologisch kommt es

beim Morbus Menière zu einem Hydrops

im Endolymph-Bereich mit Rupturen

der Membran zwischen Endo- und Perilymphe

während der Attacke, sodass die

in den Perilymphraum einströmenden

Kaliumionen zur Funktionsstörung des N.

vestibulocochlearis führen.

Da Menière-Attacken selbstlimitierend

verlaufen, besteht die Akutversorgung

vorwiegend in der Applikation


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von Antivertiginosa und ggf. von Benzodiazepinen,

wie sie auch in der symptomatischen

Therapie des akuten Vestibularisausfalls

zum Einsatz kommen.

Prophylaktisch werden hochdosierte

Betahistin-Dosen (3x16 bis 3x32mg/Tag)

über 6 Monate empfohlen. Aktuelle Daten

weisen zudem auf einen signifikanten

Effekt bei Dosissteigerungen von Betahistin

auf 3 x 48 mg/d und einer Ausweitung

der Einnahme auf bis zu 12 Monate.

Die Ausschaltung des Vestibularorganes

mittels intratympanaler Instillation

von Dexamethason (Fortecortin, 4-5 x /

Monat oder Gentamicin, 10-20 mg in fixen

Intervallen über mehrere Wochen)

sollte nur in therapieresistenten Fällen

zur Anwendung kommen und nur von

spezialisierten HNO-Ärzten durchgeführt

werden, um Nebenwirkungen wie

Hörverluste minimal zu halten. Beide Instillationsverfahren

zeigten einen signifikanten

Effekt hinsichtlich der Frequenz

der Vertigoattacken, insbesondere das

ototoxische Gentamicin erwies sich, Studien

zufolge, in 75-90% als effektiv.

die bilaterale Vestibulopathie

Dem Krankheitsbild der bilateralen

Vestibulopathie liegt eine beidseitige

Funktionseinschränkung des peripheren

Vestibularapparates zugrunde. Dieses

Defizit führt zu einer beidseitigen Minderung

des vestibulo-okulären Reflexes,

die sich klinisch als Stand- und Gangunsicherheit

sowie in Form von Oszillopsien

manifestiert. Letztere werden vom

Patienten als bewegungsassoziiertes

„Unscharf- bzw. Verschwommensehen“

beschrieben.

Ein weiteres klinisches Charakteristikum

dieser Entität ist die Verstärkung der

Stand- und Gangunsicherheit bei Dunkelheit

sowie beim Gehen auf unebenem

Terrain. Ätiologisch kommen eine Reihe

von Faktoren bzw. Erkrankungen in Betracht.

Zu den häufigsten Ursachen zählen

Autoimmunerkrankungen (Vaskulitiden,

Antiphospholipid-syndrom) und

ototoxische Substanzen (Gentamycin,

Zytostatika). Seltener führen Meningitiden,

Entzündungen des Labyrinths oder

Neoplasien (Meningeosis carcinomatosa)

zu einer bilateralen Vestibulopathie.

Chronische Verläufe des Morbus Menière

führen letztlich ebenfalls zum Bild

einer symptomatischen bilateralen Vestibulopathie.

Etwa ein Drittel der bilateralen

Vestibulopathien kann ätiologisch

nicht zugeordnet werden und wird als

idiopathische Form bezeichnet.

Neben der präventiven Vermeidung

ototoxischer Substanzen (Aminoglykoside,

Cisplatin) werden in therapeutischer

Hinsicht vor allem bei rezenter Symptomatik

Kortikosteroide empfohlen (75 mg

Prednisolon/d, über 4 Wochen).

Medikamentöse therapie zentral

vestibulärer Störungen

die vestibuläre Paroxysmie

Das klinische Erscheinungsbild der

vestibulären Paroxysmie ist durch plötzliche

Dreh- oder Schwankschwindelattacken

charakterisiert, die üblicherweise

einige Sekunden bis Minuten andauern.

Nicht selten verspüren Patienten dabei

auch Tinnitus oder Hypakusis, die auch

GleIChGewIChtsstörunGen

im Intervall auftreten bzw. persistieren

können. Die Schwindelattacken können

fallweise auch durch Änderungen der

Kopfposition getriggert werden. Eine

Reihe von Studien belegen, dass es sich

bei der vestibulären Paroxysmie um ein

Gefäßkompressionssyndrom des 8. Hirnnerven

handelt. Ähnlich der Trigeminusneuralgie

scheint es durch elongierte bzw.

aberrierende Gefäße zu lokalen Druckläsionen

oder Exzitationen am Hirnnerv

zu kommen, sodass eine Ausfalls- oder

Reizsymptomatik resultiert.

Zumeist handelt es sich um eine Schlingenbildung

der AICA, die am Hirnnerv

oft im Bereich des Meatus acusticus internus

zur (vestibulären und/oder akustischen)

Symptombildung führt. Die Ver

Fachkurzinformation und Referenzen siehe Seite 29


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Tabelle 1

Pharmakotherapie peripher vestibulärer Störungen

Wirkstoff Handelsname Substanzgruppe indikation dosierung Kontraindikation nebenwirkungen

Prednisolon Aprednislon Kortikosteroid Neuritis vestibularis 100 mg/d p.o., jeden Diabetes, Infekte, Im- systemische Effekte

4. Tag um 25 mg redumunol. Erkrankungen,

zieren (alternativ: 500

mg Methylprednisolon

über 5d i.v, oder

1000 mg Methylprdenisolon

über 3 d i.v.

Schwangerschaft

Bilaterale Vestibulo- 75 mg/d p.o. über 1 Diabetes, Infekte, Im- systemische Effekte

pathie

Monat

munol. Erkrankungen,

dexamethason Fortecortin Kortikosteroid Morbus Meniere 4 x 5 mg intratympa-

Schwangerschaft

Diabetes, Infekte, Im- systemische Effekte

(therapieresistente nale Injektionen / Mo munol. Erkrankungen, unwahrscheinlich

Fälle)

Schwangerschaft

dimenhydrinat Vertirosan Histamin (H1) Rezep- Symptomatische 100-300 mg/d, p.o Asthma, Glaukom, Tachykardie, Blasentor-Antagonist

Therapie peripher ves- oder i.v.

Epilepsie

störungen,gastrotibulärer Störungen

intestinatle Störungen

Clonazepam rivotril Benzodiazepin Symptomatische The- 0,5 mg 3-4 x / d Myasthenie, Suchter- Sedierung, Gewöhrapie

peripher vestibukrankung,Ateminsuffinungseffekt,Atemlärer

Störungen

zienzinsuffizienz

betahistin betaserc Histamin (H1) Rezep- Morbus Meniere 3 x 16 bis 3 x 48 mg / Asthma, Ulcus Übelkeit, Emesis, Ditor-Agonist

und Histamin

(H3) Rezeptor

Antagonist

d (für 3 bis 12 Mo)

arrhoe

gentamicin gentamicin Aminoglykosid Anti- Morbus Meniere 10-20 mg intratympa- Allergien, Niereninsuf- Hörverlust

biotikum

(therapieresistente nale Instillationen in fizienz

Fälle)

fixen Intervallen über

mehrere Wochen

abreichung von Carbamazepin (300-600

mg/d) oder Oxcarbazepin (geringere Nebenwirkungsrate)

stellt die Therapie der

Wahl der vestibulären Paroxysmie dar.

Alternativ bietet sich aufgrund der besseren

Verträglichkeit auch Gabapentin

(2-3 x 300 mg/d) an.

der Migräne­assoziierte Schwindel

Der Migräne-assoziierte Schwindel

gilt als die häufigste Form zentraler

vestibulärer Störungen. Die klinischen

Symptome des Migräne-assoziierten

Schwindels (MAS) dauern von einigen

Sekunden bis zu oft einigen Stunden, in

seltenen Fällen werden selbst Schwindelbeschwerden

über Tage berichtet.

Ebenso heterogen sind auch die vestibulären

Symptome des MAS, die von

Drehschwindelepisoden, Kipp- oder

Liftschwindel und Bewegungsillusionen

bis zu lageabhängigen Schwindelepisoden

reichen. Bisherige neuro-otologische

Untersuchungen an Patienten mit MAS

zeigten ein sehr heterogenes und variables

Bild an vestibulären Auffälligkeiten.

Das Spektrum der Befunde reicht von

Spontannystagmus, Lagerungsnystagmus

oder Richtungsüberwiegen des vestibulo-okulären

Reflexes (VOR). Die

wenigen vorliegenden Untersuchungen

von Patienten während einer akuten

MAS-Symptomatik fanden überwiegend

zentral vestibuläre Störungen.

12 4/2011

Zusammenfassend kann aufgrund der

derzeitigen Datenlage gesagt werden,

dass es ähnlich wie bei der Migräne keinen

spezifischen Biomarker für die Diagnose

des MAS gibt. Derzeit existieren

keine gesicherten pathophysiologischen

Konzepte für den MAS. Manche Autoren

vermuten, dass vor allem die kurzdauernden

Schwindelepisoden als eine

Form von „Hirnstamm-Aura“ zu sehen,

und letztlich auf eine neurovaskuläre

Genese zurückzuführen sind. Zusätzlich

wird suspiziert, dass selbst kortikale

Areale, die auch in der Aurasymptomatik

beteiligt sind (v.a. der posteriore

parietale Cortex), direkten Einfluss auf

die Vestibulariskerne nehmen. Manche

Autoren gehen auch davon aus, dass es

offenbar eine Vielzahl von Migräne-assoziierten

Schwindelsyndromen gibt, die

vielleicht alle auf verschiedenste genetische

Ursachen zurückzuführen sind. Bezüglich

der Therapie des MAS liegen bis

dato keine Daten aus prospektiven kontrollierten

Studien vor. Für die Akutbehandlung

eines MAS in Form des vestibulären

(Dreh-)Schwindels gelten die

allgemeinen Behandlungsrichtlinien anderer

vestibulärer Erkrankungen, etwa

mit Antivertiginosa bzw. Antiemetika

(z.B. Dimenhydrinat, Promethazin oder

Metoclopramid).

Auch wenn derzeit noch kontrollierte

Studien ausständig sind, so werden ak-

tuell bei MAS dieselben Prophylaktika

eingesetzt wie in der Migränepeophylaxe.

Neben Metoprolol (Beloc, 50-200

mg/d über 3 Monate - 6 Monate) liegen

auch positive Daten für Topiramat (Topamax,

50-100mg/d für 3 - 6 Monate)

und Fluranizin (Sibelium 5-10 mg/d für

3 Monate) vor.

downbeat­, Upbeat­nystagmus und

andere zentrale nystagmusformen

Downbeat- und Upbeat-Nystagmus

sind als vertikale Nystagmusformen

pathognomonische Zeichen einer zentral

vestibulären Störung, wobei der

Downbeat-Nystagmus weit häufiger beobachtet

wird. Das Beschwerdebild der

Patienten besteht aus Oszillopsien und

Gangunsicherheit mit Zugtendenzen

in der Sagittalebene. Ätiologisch finden

sich neben Malformationen (Arnold-

Chiari) oder degenerativen Erkrankungen

(z.B. Downbeat-Nystagmus bei

SCA-6) Läsionen von der paramedianen

ponto-medullären bis zur pontomesenzephalen

Region bzw. im Vestibulocerebellum

(Flocculus, Nodulus).

Therapeutisch werden für beide Syndrome

Baclofen (bis zu 5-10 mg/d) empfohlen.

Die Wirksamkeit des reversiblen

Kaliumkanalblockers 4-Aminopyridin

(2-3x5 mg/d) bei Downbeat-Nystagmus

konnte kürzlich in einer kontrollierten

Studie belegt werden, allerdings soll-


te vor der Applikation eine kardiologische

Begutachtung (Ausschluss von

Arrhythmien, verlängerte QT-Zeit etc.)

erfolgen. Die seltene Episodische Ataxie

Typ II, die mit zentralen Nystagmen

einhergehen kann, wird ebenfalls mit

4-Aminopyridin (2-3x5mg/d) oder dem

Carboanhydrasehemmer Azetazolamid

(Diamox, 250-1000 mg/d) therapiert.

Für andere zentrale Nystagmen, wie

etwa dem kongenitalen Nystagmus, dem

Fixationspendelnystagmus oder dem periodisch

alternierendem Nystagmus stehen

Gabapentin (3 x 300 mg/d) oder der

NMDA Rezeptor Antagonist Memantin

(40-60 mg/d) zur Verfügung.

Medikamentöse therapie

psychophysischer und

psychogener Schwindelformen

Die als „Reisekrankheiten“ bekann-

Pharmakotherapie zentral vestibulärer Störungen

ten vestibulären Störungen stellen eine

psychophysische Reaktion auf einen Bewegungsreiz

dar. Da die Ätiologie nicht

geklärt ist, beschränkt sich die Pharmakotherapie

auf symptomatische Therapiemaßnahmen,

etwa dem H1 Rezeptor

Antagonisten Dimenhydrinat (100-300

mg/d) oder dem Muskarinrezeptor Antagonisten

Scopolamin (0,5 mg Pflaster,

6 Stunden vor Reiseantritt).

Die psychogenen bzw. somatoformen

Gleichgewichtsstörungen werden mit

den Begriffen „chronic subjective dizziness“

bzw. „phobischer Schwankschwindel“

beschrieben, wobei Letzterer nur

eine Unterform des Ersteren zu sein

scheint. Interessanterweise litten viele

dieser Patienten in der Vergangenheit

an einer organischen vestibulären Symptomatik.

Therapeutisch werden SSRI´s

oder Tricyklica empfohlen.

Literatur beim Verfasser

Univ. Prof. Dr. Gerald Wiest

Univ. Klinik für Neurologie

Medizinische Universität Wien

Währingergürtel 18-20

A-1090 Wien

Tel.: +43 1 40400 3117

Fax: +43 1 40400 3141

gerald.wiest@meduniwien.ac.at

4/2011

Tabelle 2

Wirkstoff Handelsname Substanzgruppe indikation dosierung Kontraindikation nebenwirkungen

Metoprolol beloc Betablocker Migräne-assoziierter

Schwindel

topiramat topamax Antiepileptikum Migräne-assoziierter

Schwindel

Flunarizin Sibelium Calciumantagonist Migräne-assoziierter

Schwindel

Carbamazepin neurotop Antiepileptikum Vestibuläre Paroxysmie

gabapentin neurontin Antiepileptikum Vestibuläre

Paroxysmie, Zentrale

Nystagmusformen

Memantin ebixa Antidementivum

NMDA-Rezeptor

Antagonist

baclofen Lioresal Muskelrelaxans

GABA-Rezeptor

Agonist

4­Aminopyridin Fampridin Reversibler Kaliumkanalblocker

Azetazolamid diamox Carboanhydrasehemmer

Scopolamin Scopoderm

Pflaster

Muskarinrezeptor

Antagonist

dimenhydrinat Vertirosan Histamin (H1)

Rezeptor-Antagonist

Zentrale Nystagmusformen

Downbeat-/ Upbeat-

Nystagmus, Spinocerebelläre

Ataxie-Typ 6

Downbeat-/ Upbeat-

Nystagmus Spinocerebelläre

Ataxie-Typ

6, Episodische

Ataxie-Typ 2

Episodische Ataxie-

Typ 2

Kinetosen (motion

sickness)

Kinetosen (motion

sickness)

Paroxetin Seroxat SSRI Phobischer Schwankschwindel

(Chronic

subjective dizziness)

50-200 mg/d p.o. für

3-6 Monate

50-100 mg/d p. o. für

3-6 Monate

5-10 mg/d p.o. für 3

Monate

Herzinsuffizienz, AV-

Block II u. III Grades,

Bradykardie, SA - Block,

Sick Sinus Syndrom

COPD

Leber- und Nierenfunktionsstörungen

Morbus Parkinson,

Depression

300-600 mg/d p.o. Leberfunktionsstörungen,

Glaukom

600-900 mg/d p.o. Nierenfunktionsstörungen

40-60 mg/d p.o. Kardiovaskuläre Erkrankungen,

Hypertonie,

Myokardinfarkt

5-10 mg/d p.o. Epilepsie,

Niereninsuffizienz

2-3 x 5 mg/d p.o. verlängerte QT-Zeit, Arrhythmien

(Int. Freigabe

vor Applikation)

250-1000 mg/d p.o. Leber- und Nierenfunktionsstörungen,

Emphysem

0,5 mg Pflaster, 6h

vor Reiseantritt

Glaukom, Darmstenosen,

Arrhythmien

100-300 mg/d p.o. Asthma, Glaukom,

Epilepsie

20-40 mg/d p.o. Epilepsie, kardiovaskuläre

Erkrankungen

Gl e I C h G e w I C h t s s t ö r u n G e n

Hypotonie, Parästhesien,

Kopfschmerz

Parästhesien,

kognitive Störungen,

affektive Störungen

Müdigkeit, affektive

Störungen, Gewichtszunahme

Übelkeit, Leberfunktionsstörungen,

Hyponatriämie

Übelkeit, Müdigkeit,

Tremor

Cephalea, Hypertonie

Muskelhypotonie, Sedierung,gastrointestinale

Beschwerden,

Übelkeit

Parästhesien,

Nausea, Cephalea,

selten Epilepsie oder

Arrhythmien

Parästhesien, gastrointestinaleBeschwerden,

Nephrolithiasis

Visusstörungen,

Sedierung, Mundtrockenheit

Tachykardie,

Blasenstörungen,

gastrointestinale

Beschwerden

passagerer Schwindel,

Nausea, Sexualfunktionsstörungen

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