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Antrag auf Ruhen zur Krankenversicherung wegen ArbeitslosigkeitAntrags-/Anfrage-Nr.Deutscher RingKrankenversicherungsverein a. G.Bereich Betrieb20449 HamburgVersicherungs-Nr.Name, VornameGeburtsdatumAnschriftIch beantrage für die unten aufgeführten Personen und Tarife das Ruhen wegen Arbeitslosigkeitvommit Wirkungbis auf weiteresDer Nachweis des Arbeitsamtes über den Beginn der Arbeitslosigkeit und den Bezug von Arbeitslosengeldist beigefügtVorname Geburtsjahr TarifDie nicht aufgeführten Personen und Tarife bleiben unverändert.Bestandteil dieses Antrages sind die auf der 2. Seite abgedruckten Besonderen Bestimmungen für dasRuhen der Krankenversicherung wegen Arbeitslosigkeit.Hinweis: Bevor ein Nachweis über die Arbeitslosigkeit nicht vorgelegt worden ist, kann das Ruhen der Krankenversicherungnicht eingeräumt werden.Das beitragsfreie Ruhen gilt mit Zugang des Nachtrages zum Versicherungsschein als vereinbart.Ort, Datum und Unterschrift des Versicherungsnehmers und der versicherten volljährigen PersonenDRK 1971 O1KT9321 03.04Seite 1 von 2


Besondere Bestimmungen zum Ruhen der Krankenversicherung wegenArbeitslosigkeit1. Ende der RuhenszeitDie Ruhenszeit wird längstens für 36 Monate vereinbart.Die Ruhenszeit endet automatisch mit der Beendigungder Arbeitslosigkeit. Das Ende der Arbeitslosigkeit istunverzüglich anzuzeigen und auf Verlangen nachzuweisen.Wird die Beendigung der Arbeitslosigkeit nichtunverzüglich - d. h.spätestens innerhalb von 2 Monaten- angezeigt, so hat der Deutsche Ring Krankenversicherungsvereina. G. das Recht, das Inkrafttreten derruhenden Versicherung von besonderen Bedingungenabhängig zu machen.2. In der Ruhenszeit gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen(AVB) mit folgenden Änderungenfort:2.1. Es besteht - auch für schwebende Versicherungsfälle- keine Leistungspflicht des Versicherers.2.2. Während der Ruhenszeit sind keine Beiträge zuzahlen. Die Beitragsteile, die geschäftsplanmäßigfür die Ruhenszeit der Alterungsrückstellunghätten zugeführt werden müssen, werden inForm eines monatlichen Beitragszuschlagesnach dem Ende der Ruhenszeit nacherhoben,wenn die Arbeitslosigkeit länger als 6 Monatebestanden hat.3. Mit der Beendigung der Ruhenszeit tritt die ursprünglicheVersicherung unter Brücksichtigungvon Ziffer 2.2 Satz 2 wieder voll in Kraft.3.1. Die während der Ruhenszeit aufgetretenenErkrankungen einschließlich ihrer Folgen sowieFolgen von Unfällen sind im Rahmen dergeltenden AVB nach dem Ende der Ruhenszeitin den Versicherungsschutz einbezogen.3.2. Für Versicherungsfälle, die während derRuhensszeit eingetreten sind, wird nur für denTeil geleistet, der in die Zeit nach dem Wiederinkrafttretender ursprünglichen Versicherung fällt.3.3. Erhöht sich die monatliche Beitragsrategegenüber derjenigen vor Beginn der Ruhenszeitoder besteht beim Ende der Ruhenszeitnach 36 Monaten weiterhin Arbeitslosigkeit, sokann der Versicherungsnehmer innerhalb zweierMonate nach Beendigung der Ruhenszeit diewieder in Kraft tretenden Versicherungen zudiesem Zeitpunkt kündigen.2.3. Der Anspruch auf Beitragsrückerstattungentfällt für diejenigen Kalenderjahre, in deneneine Ruhenszeit besteht.2.4. Der Lauf der Fristen und Wartezeiten der AVBwird nicht unterbrochen.DRK 1971 O1KT9322 03.04Seite 2 von 2

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