Ute Kettritz

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Ute Kettritz

Klinikum Berlin-BuchUmgang mit B3-Läsionenin der minimal-invasiven Diagnostik– eine interdisziplinäre AufgabeBarbara FleigeInstitut für PathologieHELIOS Klinikum Berlin-BuchUte KettritzReferenzzentrum Mammographie Berlin


B3Läsionen mit unsicherem malignen PotentialLäsionen, die in der Stanzbiopsie eine gutartigeHistologie zeigen, aber heterogen sein könnenodermit einem erhöhten, aber niedrigen Risikoassoziierter bösartiger Läsionen einhergehen.5-10% der Biopsien entsprechen B3Malignitätsrate von 20-34 % in der folgendenBiopsieUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3Läsionen mit unsicherem malignen PotentialAnteil der malignen Befunde nach ExzisionAIDEPRN undAIDEPoder LNRN ohneAtypiePapil. Läs.und AIDEPoder LNPapil. Läs.ohneAtypieLNInsg.El-Sayed et al.200832%24%9%36%4%30%20%(n=523)Houssami et al.200744%16%22%60%35%(n=279)Dillon et al.200635%37%6%29%14%44%21%(n=177)Lee AHS et al.40%40%5%30%8%46%25%2003(n=96)Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3Läsionen mit unsicherem malignen PotentialProcedere:Meistens bioptische Klärung (diagnostische Exzisionoder Vakuumbiopsie)Keine definitiven therapeutischen MaßnahmenWegen der Komplexität der Veränderungen sind dieB3-Läsionen die am meisten diskutierten Läsionen imKonsil.Die interdisziplinäre Klärung ist unerläßlich.Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3Läsionen mit unsicherem malignen Potential• Phylloidestumor• Radiäre Narbe/ komplexe sklerosierendeLäsion• Papilläre Läsion• Lobuläre Neoplasie• Flache epitheliale Atypie• Atypische duktale HyperplasieUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3PhylloidestumorUmschriebener biphasischer Tumor mitüberwiegen einer hyperzellulärenmesenchymalen Komponente60% gutartigNach Diagnose in der Stanzbiopsie immerTumorexzision mit freiem Rand (Rezidive auchbei gutartigen Tumoren)Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Fall 156 Jahre, kein Tastbefund, kein sonographischer HerdUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3radiäre Narbe / komplexe sklerosierende Läsion• Mammografisch entdeckt oder histologischerZufallsbefund• Zum Teil mit DCIS oder invasivem Karzinom(4-32%) sowie mit atypischer duktaler Hyperplasieassoziiert, speziell wenn Läsion >6mm undPat. >50 Jahre• Wenn Atypien, erhöhtes (verdoppeltes)Karzinomrisiko (aber nicht höher, als Risiko beiAtypien)Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3radiäre Narbe / komplexe sklerosierende LäsionUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3radiäre Narbe / komplexe sklerosierende LäsionUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3radiäre Narbe / komplexe sklerosierende Läsion• Brenner et al. 2002:• 5/128 falsch negative Stanzbiopsie• 0/70 falsch negative VSB• Becker et al. 2006:• 7/144 falsch negative Stanzbiopsie• 0/40 falsch negative VSB• Douglas-Jones et al. 2007:• 11/281 falsch negative StanzbiopsieUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3radiäre Narbe / komplexe sklerosierende LäsionDoyle et al. 2007• Retrospektive Studie (n=125) an Exzisaten nachmammografischer Diagnose der RN• 16% invasives Ca• 8% DCIS• 22% ADH/LN• Keine Aussage über upgrading nach Stanze, aberca. die Hälfte der malignen Befunde waren in derStanze B4 oder B5• Fazit: Exzision nach StanzbiopsieUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3radiäre Narbe / komplexe sklerosierende LäsionResetkova et al. 2008• Retrospektive Studie (n=80) nach bioptisch (Vakuumbiopsie, 9oder 11 G) gesicherter RN• Keine Pat. mit DCIS oder Karzinom in der RN sowie RN


B3radiäre Narbe / komplexe sklerosierende LäsionS3-LeitlinieBei mammographischem KorrelatB3 → ExzisionAusnahme:Bei in der Vakuumstanze komplett erfasster RNund histologischem Zufallsbefund (ohnemammographisches Korrelat)B2Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Fall 258 Jahre, kein TastbefundMammographie:Rundlicher Herd,Nicht ganz scharf konturiertSonographie:Inhomogen strukturiert,VD intrazystisches PapillomBI-RADS 4Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Fall 368 Jahre, kein TastbefundMammographie:Rundlicher Herd,Nicht ganz glatt begrenztSonographie:Solider Herd mit zystischem RandsaumVD intrazyst. Papilläre RF, BI-RADS 4Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3Papilläre Läsionen• Papillom• Atypisches Papillom• Fokal atypische Epithelproliferation mit low grade-Kernen,z. T. wie ADH oder kleines low grade DCIS• Keine Quantifizierung der atypischen Komponente in derWHOWenn im angrenzenden Parenchym keine Atypiensind, besteht leicht erhöhtes rel. Risiko für einnachfolgendes Karzinom.Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3Papilläre LäsionenUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


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B3Papilläre LäsionenUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Papilläre Läsionen• Intraduktales/intrazystisches papilläres Karzinom• Zu mind. 90% Fehlen der Myoepithelschicht und/oderlow grade DCISExzellente Prognose, wenn auf die Läsionbeschränkt.Erhöhtes Rezidivrisiko, wenn angrenzendesParenchym betroffen.Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3Papilläre LäsionenProblem SamplingerrorUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Papilläre Läsionen in der B-KlassifikationmeistPapillom ohne Atypien B 3Mikroskopisch kleines Papillomohne Atypien oder vollständig entfernt B 2Papillom mit Atypien verdächtig aufpapilläres DCIS B 4Eindeutiges DCIS im PapillomB 5aUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Papilläre LäsionenMalignität in der nachfolgenden Exzisionpapilläre Läsionen mit Atypien: 22-75%papilläre Läsionen ohne Atypien: 0-25%Fazit: ExzisionUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3Papilläre LäsionenMikrokalk assoziiert mit:Papillom ohne Atypien,Wahrscheinlich nichtvollständig erfasstMikrokalk assoziiert mit:Adenose +Papillom ohne Atypien,vollständig erfasstUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Lobuläre Neoplasie (LN,LIN)• Proliferation gering kohäsiver monomorpher Zellenin den TDLU mit Ausbreitung auf terminale Gänge• Nach WHO kein Grading• multizentrisch (46-85%)• bilateral (30-67%)• Inzidenz in gutartigen Biopsien 0,5-3,8%Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3 Lobuläre Neoplasie (LN,LIN)Relevante VariantenPleomorphe V.Siegelringzell-V.Nekrotisierende V.Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3 Lobuläre Neoplasie 2Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3 Lobuläre Neoplasie 1Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


LN in der B-KlassifikationLN klassischer Typ B 3DD LN oderLäppchenkanzerisierung B 4LN pleomorph, nekrotischB 5aUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3 Lobuläre NeoplasieEJC 2006Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


LN in der StanzbiopsieFazit nach Lakhani et al EJC 2006Meist Zufallsbefund• daher Abklärung, ob der radiologisch auffällige Befundin der Stanze repräsentiert ist• wenn inzidenteller Befund, im Team abklären, obwegen anderer auffälliger oder verdächtiger Befundedie Exzision folgen sollte(nach Lakhani et al. bei der Mehrzahl der Patientinnen der Fall)Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3 Lobuläre NeoplasieLobular Neoplasia Diagnosed at Core BiopsyDoes Not Mandate Surgical ExcisionKrista Bowman, B.S., Alejandro Munoz, Ph.D., DavidM. Mahvi, M.D., and Tara M. Breslin, M.D.,M.S.P.H.S.Journal of Surgical Research 142, 275-280 (2007)Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Lobular Neoplasia Diagnosed at Core Biopsy Does NotMandate Surgical Excision (Bowman K et al.)• PubMed-Recherche 2006• 19 Artikel zu Stanzbiopsie und folgenderExzisionsbiopsie bei LCIS, ALH oder LIN• 504 Patientinnen• 101 zusätzlich mit anderer high-risk-Pathologie,meist ADH• Retrospektiv• Keine klaren Kriterien für Entscheidung zurExzision oder Kontrolle• Kleine FallzahlenUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Lobular Neoplasia Diagnosed at Core Biopsy Does NotMandate Surgical Excision (Bowman K et al.)SchlußfolgerungEs ist schwierig, eine sichere evidenz-basierteSchlußfolgerung zum Management der in der Stanzediagnostizierten LIN zu ziehenAssoziierte high-risk Läsionen erhöhen das Risikoeines upgradesEine routinemäßige Exzision bei allen Patientinnenkann aus der Literaturlage nicht abgeleitet werdenUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3 Lobuläre NeoplasieThe significance of lobular neoplasia onneedle core biopsy of the breastS. Menon & G. J. R. Porter & A. J. Evans & I. O. Ellis& C. W. Elston & Z. Hodi & A. H. S. LeeVirchows Arch (2008) 452:473–479Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


The significance of lobular neoplasia on needle corebiopsy of the breast (Menon et al.)47 Patientinnen mit klassischer LNSofortige Exzision bei 25 Pat.:7 invasives Ca radiologisch relevante Läsion inallen Fällen nicht in der Biopsie1 DCIS Kalk in Stanze erfasst1 pleomorphes LCIS Kalk in Stanze erfasstFollow-up (25-105 Mon) bei 19 Pat.:3 invasives Ca 3/3 Kalk in Stanze erfasst1 DCIS Kalk in Stanze erfasstUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


The significance of lobular neoplasia on needle corebiopsy of the breast (Menon et al.)Schlußfolgerung:Exzisionsbiopsie (nach Stanze mit LN)• Diskordante klin./rad. und pathologische Befunde• LN mit atypischem histologischen Befund(z. B. Nekrosen, pleomorph, Abgrenzung gegenDCIS nicht möglich)• Wenn Risikoläsion (ADH, rad. Narbe, papilläreLäsion) assoziiert istUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


The Clinical Significance of Lobular Neoplasiaon Breast Core Biopsy Karabakhtsian R.G. et al.,2007Retrospektive Untersuchung (1999-2005)(Pat. mit zus. Risikoläsion oder Herdbefund ausgeschlossen)77 Pat. BIRADS 4 wegen Mikrokalk4/52 (8%) ALH Malignität1/9 (10%) ALH/CLIS Malignität3/16 (18%) CLIS Malignität8/77 (10%) LN MalignitätFazit: ExzisionbiopsieUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


The Clinical Significance of Lobular Neoplasiaon Breast Core Biopsy Karabakhtsian R.G. et al.,2007Microcalcifications (Ca++) Associated With LN andOther Coexisting LesionsALH(n = 63)ALH/LCIS(n = 10)LCIS(n = 19)Total(n = 92)Ca++, LN9 (14%)4 (40%)8 (42%)21 (23%)Ca++, other*54 (86%)6 (60%)11 (58%)71 (77%)15 Pat. mit Herdbefund eingeschlossenUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3 Lobuläre NeoplasieProcedereS3-LeitlinieWenn die mammographisch auffällige Läsionnicht erfaßt ist, bioptische Klärung (u. a. durchdiagnostische Exzision)AGOOffene BiopsieAusnahme: LN 1 wenn kein suspektermammographischer BefundKlinisch-radiologisch-pathologische Korrelation !Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B5a Lobuläre Neoplasie high gradeUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B5a Lobuläre Neoplasie high gradeUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B4/B5 Lobuläre NeoplasieProcedereAGOSegmentresektion wie bei DCIS low grade.Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Fall 5Adenose mit assoziiertemMK, zusätzlich LIN 1Adenose,Kolumnarzellhyperplasie,LIN 2 MK-assoziiertLIN 3 MK-assoziiertMK (un) / vollständig entferntUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Flache epitheliale Atypien - Histologische Kriterien• Vergrößerte Läppchen, zystisch aufgetriebeneDuktuli• Subepitheliale Verkalkungen(wie Blunt duct-Adenose, aber zusätzlich:)• Geringe Epithelhyperplasie Zelllagen)• Vergrößerte, abgerundete Zellkerne mit kleinenNukleolen• Keine SekundärarchitekturUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3 Flache epitheliale AtypienUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3 Flache epitheliale AtypienUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3 Flache epitheliale Atypien• Inzidenz in Biopsien 2,7-3,6%• Multifokalität 61-75%• Assoziiert mit LN, DCIS und inv. Ca G1• In Verlaufsbeobachtungen sehr selten Rezidive,DCIS oder invasive KarzinomeDaher: Einschätzung als Markerläsion für• synchron assoziiertes DCIS oder invasives Karzinom• metachrones minimal erhöhtes KarzinomrisikoUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3 Flache epitheliale AtypienUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress Jara-LazaroRK et 308.3 al 2009


B3 Flache epitheliale AtypienIt is generally recommended that the finding of FEAon core is followed by an excision biopsy to rule outmore advanced lesions such as low grade DCIS orinvasive cancer.Multidisciplinary approach for clinico-radiologicalpathologicalcorrelation and open communicationbetween clinicians and pathologists are essential formanagement decision-making until the clinicalbehaviour and management protocol for this entityare well established.Jara-Lazaro et al 2009Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3 Flache epitheliale AtypienWhen flat DIN 1 is found on CNB as the mostadvanced lesion after mammographiccorrelation, an excisional biopsy is notmandatory; however, close follow-up isadvised with repeat mammograms for earlydetection of any clinically occult carcinoma inthe vicinity of flat DIN 1 that may have beenmissed by the CNB.Martel et al. 2007Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3 Flache epitheliale AtypienIn der Stanzbiopsie B3ProcedereNach S3-Leitlinie (2008) umstritten, ob in jedem Fallnach Stanz-/Vakuumbiopsie eine Nachresektionerfolgen sollte.Nach AGO (2009) keine Nachresektion, wenn dasKalkareal komplett entfernt ist.Klinisch-radiologisch-pathologische Korrelation !Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


B3 Flache epitheliale AtypienInterdisziplinäre Entscheidung !!Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Atypische duktale Epithelhyperplasie /atypische Proliferation vom duktalen TypIntraduktale Proliferation• zytologisch wie low grade DCIS• Wachstumsmuster wie low grade DCIS,aber nicht die gesamte TDLU erfasst,Gesamtdurchmesser der befallenenGangstrukturen


Atypische duktale Epithelhyperplasie /atypische Proliferation vom duktalen TypUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Atypische duktale Epithelhyperplasie /atypische Proliferation vom duktalen TypEinordnungB3, bei stärkeren Atypien B4S3-Leitlinie und AGO:→ Offene BiopsieUte Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Umgang mit B3 - Läsionen:eine interdisziplinäre Aufgabe !Ute Kettritz Barbara Fleige 90. Deutscher Röntgenkongress RK 308.3


Klinikum Berlin-BuchVielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Barbara FleigeInstitut für Pathologie, HELIOS Klinikum Berlin-BuchUte KettritzReferenzzentrum Mammographie Berlin

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