Dr. Christof Radler, Wien - Vinzenz Gruppe

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Dr. Christof Radler, Wien - Vinzenz Gruppe

Ergebnisse der Ponseti TherapieDie Ponseti MethodeHaben operative Verfahren beim Klumpfußausgedient ?LANGZEIT-Studien nachextensiver operativer Behandlungteilweise enttäuschendC. Radler, R. Pospischill, K. Waschak, F. GrillVernarbung,eingeschränkte BeweglichkeitSchmerzen.Abteilung für Kinder- und JugendorthopädieOrthopädisches Spital Speising WienAronson J et al. J.Pediatr.Orthop. 1990;10:109-119.Green AD et al. J.Bone Joint Surg.Br. 1985;67:588-593.Karol LA et al. J.Pediatr.Orthop. 1997;17:790-795Levin et al. Clin.Orthop. 1989;265-268Orthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. RadlerTraditionKochrezept Ponseti MethodeJohann Bösch• manipulate, then cast• first cast: raise first metatarsal to alignforefoot with hindfoot and to decrease cavus• never pronate the foot, pure abduction• counter pressure on neck of talus, not calcaneus• long leg cast, externally rotated• weekly cast for 4-7 weeks• Achilles tenotomy (90%), then cast for 3 more weeks• Foot Abduction Orthosis (DB bar), external rotation70° clubfoot, 45° normal foot• FAO full-time for 3 months, then nights for 2-4 years• ≈ 20% need Tib. Ant. transfer repeat TAL at 2–4 yearsOrthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. RadlerDie Ponseti Methode – Erster GipsLokalisation des TalustalusOrthopädisches Spitalerster Gips: Heben des MT I um Rück- und Vorfußauszurichten und um den Cavus zu korrigierenOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. Radler1


Die Ponseti Methode – Reine Abduktionperkutane Achilles Sehnen Tenotomie (pAST)Reine Abduktion inSupination mit Gegendruckvon lateral auf den TaluspAST in - LA (ev. EMLA)- Sedierung- NarkoseOrthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. Radlerperkutane Achilles Sehnen Tenotomie (pAST)perkutane Achilles Sehnen Tenotomie (pAST)85 Grad kompletiert die konservative Korrekturminimal invasiver Eingriff≠ offene Operation62 GradOrthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. RadlerDie Ponseti Methode – Spitzfuß KorrekturEffekt der pASTLetzter Gips in 70 Grad Abduktion und maximalerDorsalextension für 3 WochenRadiographic Evaluation of Idiopathic Clubfeet Undergoing Ponseti TreatmentC. Radler, H.M. Manner, R. Suda, R. Burghardt, J.E. Herzenberg, R. Ganger, F. GrillJBJS Am 2007;89(6):1177-83.Orthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. Radler2


DiskussionDiskussion• Tibiocalcanear Winkel wird im gleichen Maßeverändert wie klinische Dorsalflexion (Ø 15,9 Grad)• ap.- TC und der seitl. TC durch pAST nichtsignifikant beeinflusst• DF nach pAST kommt aus OSG• ap.- TC und der seitliche TC müssenVOR der pAST korrigiert seinDerotierung von Calcaneus unterhalb des TalusOrthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. RadlerDie Ponseti MethodeErgebnisse in Wien?Abduktions Orthese (Denis Browne bar)2 - 3 Monate Tag und Nacht (20 h), 3-4 Jahre nur Nachtsseit 2002 über 300 Fälle2002 – Juli 200557 pts. mit 87 idiopathischen KF(Behandlung innerhalb der ersten 6 Lebenswochen)Primäres offenes Release (4,6%):2 pts. mit 4 “atypischen” KFOrthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. RadlerFrühe RezidiveSpäte Rezidive3 Patienten (6 Füße) (7%):• völlige non-compliancemin. FU 3 Jahre nach pAST43 pts. 63 Füße;Ø FU 47 Monate (36 - 63 Monate)der Familie (2 Füße)• insuffiziente initiale Korrektur• 3 pts. / 4 KF re-gipsen und Schiene(4 Füße)• 10 pts. / 15 KF (24%) TAT mit Ø 3,2 Jahrendamals:2 dieser Füße + ASV und dorsales Release (3%)Release in 5 FüßenRe-tenotomie bei einem FußX+y+2x(a+b)=86 % ohne offenem Release28% Rezidiv RateOrthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. Radler3


Very Severe, Short, Plump FeetBehandlung Atypischer Klumpfuß• vorsichtige und langsame Abduktion• brüske Abduktion führt zu Abduktionim Lisfranc und Chopart Gelenk• schwere Cavus und Equinus• schwere Kontrakturen ALLER Wadenmuskeln(inkl. M. flexor hallucis)• Schlupfen aus dem Gips verhindern !!Kniebeugung 100-120 Grad• pAST früher (20-30 Grad Abduktion)Gipswechsel post pAST + Physiotherapie• distales Arthrogrypose Syndrom – Ätiologie?Orthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. RadlerAtypischer KlumpfußAtypischer Klumpfußkeine Indikation für McKayPlantare Fasziotomie ?auswärtige Behandlung für 7 Wochen, zarte Gipsredressionund pAST als Vorbereitung McKay, PT nach GipsabnahmeOrthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. RadlerAtypischer KlumpfußFrühes Rezidiv18 Monate nach pASTDefinitiv keine Indikationfür offenes Release< 1. Lebensjahrmeist non-complianceSpitzfuß mit leichtem FersenvarusFuß passiv korrigierbarWiederholung der initialen BehandlungRe-pAST bei DF < 10 Grad(Tibio-Calcanearer WInkel!)1.-2. Lebensjahr: pAST vs. offene ASV(nach pAST kein Release möglich)Orthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. Radler4


Spätes Rezidiv - beidseitiger KFSpätes Rezidiv - beidseitiger KF74 Grad 75 GradleftrightPirani 5.5 bilat at presentationClinical appearance after tenotomyPirani 5.5 bilat at presentationx-rays after tenotomyOrthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. RadlerSpätes Rezidiv - beidseitiger KFSpätes Rezidiv - beidseitiger KF3 ½ years later:3 ½ years later: x-rays from elsewhereOrthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. RadlerSpätes Rezidiv - beidseitiger KFSpätes Rezidiv - beidseitiger KF3 ½ years later:nach 5 Gipsen,TAT linksTAT + dorsales Release rechtsOrthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. Radler5


Spätes Rezidiv - beidseitiger KFSpätes Rezidiv - beidseitiger KFnach 5 Gipsen,TAT linksTAT + dorsalesRelease rechtsOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerOrthopädisches SpitalSpeising - Wien5 casts, Tibialis anterior transfer (TAT) leftTAT with limited posterior release rightC. RadlerASV post-pASTNachkontrollen !!!ASV nach pAST• ermöglicht Früherkennung Rezidivnach letztem Gipsdannbis 1 ½ Jahre allevom 3.- 4, Lj. allebis zum 6.- ? Lj. alle2 Wochen6 Wochen2 Monate3 Monate4 Monate6 MonateOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerNachkontrollen !!!Grenzen der Ponseti Methodeältere KinderCompliance• keine Vorwürfe• barriers to adherence ?sekundäre KlumpfüßeRezidive nach ausgedehntenVoroperationen• public health approach• auf individuelle ProblemeeingehenOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. Radler6


Operative VerfahrenOperative VerfahrenMc Kay- Simons peritalares Releaseknöcherne EingriffeFixateur externeArthrodese16 Jahre, Spitzfuß, Fersenvarus,Verkürzung 3 cm, SPG ROM 0-15-25Orthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. RadlerOperative VerfahrenOperative VerfahrenSPG Arthrodese ?subtalare Arthrodese ?Beinlängendifferenz?proximale Verlängerung und distale supramall. Korrektur gegen Varus,Spitzfuß und InnentorsionOrthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. RadlerOperative VerfahrenOperative Verfahren6 weeks after frame removal3 months after frame removalOrthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. Radler7


Globales ZielFolgen der fehlenden oder insuffizientenErstbehandlung verhindern !!Conclusio• Frühbehandlung mit exakter Gipsredressionnach Ponseti (Details !!!)• pAST ermöglicht Korrektur in den meisten Fällen• Rezidiv frühzeitig konservativ behandeln(+/- Tib. ant. Transfer)• Engmaschiges, aktives Follow-up• offenes Release nach pAST = ErsteingriffOrthopädisches SpitalOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. RadlerSpeising - WienC. RadlerD A N K EOrthopädisches SpitalSpeising - WienC. Radler8

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