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R. Heltzel: Thesen zum Spannungsfeld zwischen Ökonomie,Versorgungsauftrag und Ethik in der SuchtkrankenversorgungDr. Rudolf HeltzelThese 1: Das letzte Jahrzehnt war durch die ständig anwachsende Dominanzökonomischen Denkens und Handelns in nahezu allen gesellschaftlichen Feldernund Institutionen gekennzeichnet. Dabei wurden auch Bereiche marktwirtschaftlichdurchdrungen und umgestaltet, deren Handlungslogiken bishernoch von anderen (fachlich-inhaltlichen) Paradigmen beeinflusst waren.Ökonomisches, marktwirtschaftlich ausgerichtetes, unternehmerisches Denken bestimmtheute nicht nur die Logik gewinnorientierter Unternehmen, sondern auch dienicht gewinnorientierter Institutionen. Ob Bildungs- und Kultureinrichtungen, sozialeOrganisationen, das Netz kirchlicher oder diakonischer Institutionen, ob Forschungseinrichtungen,Kliniken und sonstige Organisationen der medizinischen und psychosozialenVersorgung – sie alle haben einen im Wortsinn atemberaubenden Umgestaltungsprozessdurchgemacht oder durchlaufen ihn noch. Dieser Wandel brachteeinen Paradigmenwechsel entweder bereits mit sich und setzte ihn durch, oder erkündigt ihn als Verheißung an. Im Rahmen dieses Paradigmenwechsels sind vielerortsnicht mehr inhaltliche (z. B. pädagogische oder therapeutische) Konzepte vorrangig,sondern Grundlegungen, die sich vorrangig am ökonomischen Erfolg orientieren.Wenn eine sog. „Non-Profit-Organisation“ dabei ganz offiziell auf die gewinnorientierteSeite wechselt (indem sie Teil eines überregional agierenden, gewinnorientiertenKonzerns wird), ist dies nur der unübersehbare Aspekt einer Entwicklung, dersich andernwo weniger augenfällig abspielt: Überall dringen der Markt und seineImplikationen in die Köpfe der beteiligten Professionellen und in die institutionellenStrukturen ein. John Maynard Keynes – ein bekanntlich moderater Kritiker dieserEntwicklung und Mentor einer staatlich geleiteten Marktwirtschaft – schrieb daher:„(Es) sind aber die Gedanken der Ökonomen (...), einflußreicher, als gemeinhin angenommenwird. Die Welt wird in der Tat durch nicht viel anderes beherrscht“ (zitiertin: Bröckling 2007, S. 76). Unternehmerisches Handeln ist Handeln im Hinblick aufMarkterfolg. Diesen letzteren unter Vernachlässigung anderer Aspekte ins Zentrumzu stellen, macht jenes neoliberale Denken aus, das noch in die entlegensten Winkelund Nischen gesellschaftlicher Arbeit eindringt.1


These 2: Die Arbeit ambulanter und klinisch-therapeutischer, speziell suchttherapeutischerEinrichtungen findet in einem komplexen Umfeld statt, das selbstunter dem Einfluss ökonomischer Zwänge und gesetzlicher Vorgaben steht.Welche dieser Faktoren die größten Auswirkungen auf die Arbeit der Institutionhaben, hängt von verschiedenen Umständen ab.Der aus ökonomischen Zwängen resultierende Druck stellt einerseits eine gemeinsame,Deutschland weit geteilte Erfahrung in suchttherapeutischen Einrichtungendar. Andererseits sind je nach Lage höchst spezifische oder regional ganz unterschiedlichbeschaffene Einflussfaktoren erkennbar: Der ökonomische Druck kannverschieden erlebt werden, je nachdem, ob es sich z. B. um eine kleinere Klinik handelt,die einem Monopolisten gegenüber steht, oder um eine größere Klinik, bei dersich mehrere Leistungsträger die Kosten (und die Auflagen) teilen. Kleinere Klinikensind gezwungen mit anderen zu fusionieren und müssen dabei beachtliche Investitionsvorhabenrealisieren (sie resultieren aus baulichen u. a. Auflagen der Leistungsträger).Zur Kostendeckung müssen Kreditverpflichtungen eingegangen werden, ohnedass eine Belegungsgarantie seitens der Leistungsträger zur Sicherung der Risikenheran gezogen werden könnte. Die Kreditgeber (Banken) verlangen Zertifizierungender Einrichtung als Vorleistung zur Kreditvergabe, woraus zusätzliche Kostenresultieren (über die sonstigen Folgen für die therapeutische Arbeit spreche ich weiterunten). Während unabhängige Gutachten für die nächsten Jahre beachtliche Kostensteigerungendurch steigende Personal-, Medikamenten- und Energiekostenprognostizieren, kündigen die Leistungsträger noch beachtlichere Kürzungen der Tagessätzean. – Größere Kliniken mögen durch diese Einflussfaktoren nur teilweisein der Arbeit berührt werden, hängen in Bezug auf ihre Wirtschaftlichkeit aber dochvon Belegungskennzahlen und der Bereitschaft von Verhandlungspartnern ab, nebenbetriebswirtschaftlichen Kriterien und verwaltungsrechtlichen Vorgaben auch fachlicheArgumente aufzunehmen und anzuerkennen, die sich etwa aus der problematischenEntwicklung der Klientengruppen und aus der Sichtweise eines beziehungsorientiertenTherapieansatzes ergeben. Auch die Abhängigkeit von einweisendenBeratungsstellen (die erheblichen Einfluss auf Belegungsgrößen haben) ist regionalhöchst unterschiedlich und spezifisch verteilt.2


These 3: Die einflussreichsten Managementformen innerhalb von Organisationenmit therapeutischer Aufgabenstellung sind aus der Wirtschaft entlehnteQualitätsmanagement-Programme, wie sie inzwischen überall eingeführt sindund weiter ausgebaut werden. Obwohl sie die „Produktqualität“ verbessernund sicherstellen sollen, können sie langfristig das Gegenteil bewirken, da siein Verbindung mit anderen formalen Auflagen und bürokratischen Pflichten dieArbeit zusätzlich verdichten und Beziehungsarbeit erschweren.Die Omnipräsenz des Marktes erfordert es, sich rückhaltlos dem Wettbewerb zu stellenund die „Kundenorientierung“ zu optimieren. Diesem Ziel dient systematischesQualitätsmanagement, wobei die Qualitätsspezialisten nicht mehr nur die Qualitätdes „Produktes“ kontrollieren, sondern darüber hinaus die Selbstkontrolle der Produzenten(Bröckling u. a. (Hrsg.) 2000). Die Anwendung standardisierter Verfahren derQualitätsplanung, -lenkung und -kontrolle führt dabei – nach Beurteilung durch externeAuditoren – zur Zertifizierung der Einrichtung, die sich damit besser vermarktenlässt. Dieser Entwicklung kann sich keine Organisation entziehen, wenn sie wirtschaftlichüberleben will. Nun lässt sich die Qualität therapeutischer, rehabilitativeroder beratender Arbeit (z. B. mit abhängigkeitskranken Menschen) mit den formalausgerichteten Methoden und Werkzeugen des Qualitätsmanagements nur sehr ungenügendbestimmen. Vor allem aber entzieht systematische Durchführung des Qualitätsmanagementsden beteiligten Professionellen große Mengen an Zeit – auchwenn das Gegenteil bezweckt werden soll. Die inzwischen überall gängige QM-Praxis trägt damit – in Verbindung mit anderen, ständig zunehmenden Dokumentationspflichtenund bürokratischen Auflagen – maßgeblich zu jener Arbeitsverdichtungbei, die nahezu alle Arbeitsplätze in der ambulanten, teilstationären und stationärenSuchttherapie kennzeichnet. Während also die dokumentierte Qualität derArbeit eine ständige Optimierung erfährt (was sich in immer perfekter werdendenAußendarstellungen spiegelt), leidet die tatsächliche Qualität der Beziehungsarbeitvielerorts so sehr, dass Supervisionsprozesse dieses Problem zunehmend thematisieren.Wer wie ich seit über zwanzig Jahren als Supervisor in der Psychiatrie undSuchtkrankenversorgung unterwegs ist, kann diese mehr als bedenkliche Entwicklungmit den Händen greifen. Sie untergräbt nicht zuletzt die Motivation der beteiligtenProfessionellen und trägt erheblich zu dem Spannungsfeld zwischen Ökonomie,Versorgungsauftrag und Ethik, die heute unser Thema ist, bei.3


These 4: Obgleich QM-Konzepte eher einen „partizipativen Führungsstil“ propagierenals die Kommandovariante des Führens, wird die Seite der Ökonomiemancherorts durch Manager vertreten, die betriebswirtschaftliche Grundanschauungenauf dem Anordnungswege (monologisch) übermitteln. Wenn dieseKultur der „smarten Rambos“ die gelebte therapeutische, auf Beziehung undAustausch basierende Kultur unterwirft und zerstört, ist der Schaden groß.Ich habe mehrmals erlebt, wie relativ junge Betriebswirte bzw. Sozialmanagerinnenneu in eine Organisation eintraten und mit dem Selbstbewusstsein betriebswirtschaftlichgeschulter „Rambos“ – vermutlich auftragsgemäß – mit dem „Aufräumen“ begannen.Das betraf hauptsächlich die betreffenden Mitarbeitenden, daneben auchmich als in der Organisation tätigen Supervisor und Berater. Diese Manager sind soetwas wie Vertreterinnen und Vertreter eines aktuellen Sozialtypus bzw. Sozialcharakters(sie repräsentieren eine bestimmte Form der Dominanz des Ökonomischenüber das Soziale bzw. Psychosoziale), daher erlaube ich mir hier eine kurze Skizze:Das Auftreten ist betont selbstbewusst, wenn nicht forsch und brüskierend. Das Outfitist smart, die Performance durchaus gekonnt, d. h. kurzfristig beeindruckend (Bröcklingu.a. (Hrsg.) 2004). Die Langzeitwirkung wird durch den Gebrauch vieler „Plastikwörter“,die ihre Kontakte prägen, in Frage gestellt. Es bleibt aber nicht dabei, dasssich die Sprache von der bisher gelebten Kultur abhebt (das wäre womöglich noch zuverschmerzen), es werden auch Sitzungen ohne Rücksprache kurzfristig anberaumt,schnell getroffene Entscheidungen als nunmehr verbindlich angeordnet – mit anderenWorten: Es wird ein Kulturbruch inszeniert, der manchmal unreflektiert in Kaufgenommen, mitunter wohl auch wissentlich herbeigeführt wird. Geschieht dies imAuftrag der Geschäftsführung und bleibt es unkorrigiert, kann es angemessen sein,von einer Traumatisierung der Organisation oder Teilen derselben bzw. der dorttätigen Professionellen zu sprechen. Geschieht es im Alleingang und in missverstandenerAufgabenerfüllung, wird zwar ein u. U. beachtlicher Schaden angerichtet, nachkritischer Beurteilung aber noch rechtzeitig korrigiert bzw. behoben (in manchen Fällengeschieht das durch Kündigung des Managers und durch Änderung des Managements).Zum Schaden kann auch sein, dass unumstritten anstehende Veränderungenin der Organisation nach dem Einsatz dieses Managertyps nun um so schwererauf den Weg zu bringen sind. Vielleicht wurden die „smarten Berserker“ sogareingestellt, weil sich in Wahrheit doch nichts ändern soll?!4


These 5: Ungeachtet der spezifischen therapeutischen Methode, der spezifischenForm der Abhängigkeit und des besonderen Formats der professionellenUnterstützung (Beratung, Entgiftung, Entwöhnung, Rehabilitation, Adaptation)ist professionelle Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen immerpersönliche Beziehungsarbeit mit einzelnen und Gruppen in komplexen institutionellenZusammenhängen.Sie ist eine Form der therapeutischen Hilfe, die psychodynamisches Verständniskomplexer Persönlichkeiten und Lebensgeschichten, empathische Präsenz, Bereitschaftzur persönlichen Begegnung, Fähigkeit zur Gestaltung entwicklungsfördernderBeziehungen in komplexen Behandlungsprozessen sowie zum Containment tieferAffekte und unbewusster Ängste auch unter erschwerten Bedingungen erfordert.Zum Versorgungsauftrag gehören immer die Zusammenarbeit mit Betroffenen undAngehörigen, die Reflexion institutioneller Zusammenhänge der Behandlung undnicht zuletzt ein waches Verständnis von Menschen in zunehmend schwieriger werdendensozialen bzw. interkulturellen Lebenszusammenhängen. Was ich hier ziemlichsachlich und nüchtern zusammenfasse, gibt noch nicht angemessen wieder, wiees sich wirklich anfühlen kann, einem verzweifelten, hoffnungslosen, sozial depravierten,durch eine traumatisierende Lebensgeschichte belasteten und entsprechendschwierigen, womöglich hoch aggressiven oder selbstdestruktiven, abhängigkeitskrankenMenschen in einer länger anhaltenden therapeutischen Beziehung zur Verfügungzu stehen. Professionelle, die sich dieser Aufgabe stellen, benötigen selbstzu allererst und unverzichtbar ausreichend Zeit. Sie benötigen Zeit, die sie ihrenKlienten zur Wahrnehmung der eigenen Situation, zur allmählichen Stabilisierungund zur nachhaltigen Entwicklung (Rückfälle inklusive) zur Verfügung stellen können.Sie benötigen Zeit, um eine persönliche Begegnung gestalten und für förderlicheEntwicklung der Betroffenen nutzen zu können. Und sie benötigen Zeit, um sichselbst immer wieder darüber Klarheit verschaffen zu können, wie das, was in der therapeutischenBeziehung geschieht, verstanden und weiter entwickelt werden kann.Ohne ein Mindestmaß an Zeit ist dies alles nicht zu bewerkstelligen. Darüber hinausbraucht es „Räume“ des gemeinsamen Austausches („trianguläre Räume“) umhoch komplexe dyadische und gruppale Beziehungen reflektierend zu verstehen undtherapeutisch günstig zu gestalten.5


These 6: Beide Voraussetzungen einer qualitativ angemessenen Krankenversorgung(Zeit und Raum) werden durch die aktuelle Entwicklung in der institutionellenBehandlung von Abhängigkeitserkrankungen angegriffen. Dabei wirkenökonomische Faktoren mit anderen Einflussgrößen (gesetzliche Vorgabenund Umsetzungsbestimmungen, Auflagen der Leistungsträger) auf komplexeWeise zusammen.Die schrittweise Verkürzung der Behandlungsdauer und die anwachsenden Verpflichtungenzur Behandlungsdokumentation sowie zum Qualitätsmanagement wirkenunmittelbar verdichtend auf den Arbeitsprozess ein und stellen einen fortlaufendenund stetig intensiver werdenden Angriff auf Zeitressourcen dar, die ursprünglichdem direkten Klientenkontakt zur Verfügung standen. Dort werden sie zwangsläufigentzogen, was sich spürbar auf Dauer und Frequenz von Klientenkontakten auswirkt(das betrifft nicht nur Gespräche, sondern auch andere, ebenso wichtige Angebotewie etwa Hausbesuche oder Besuche im Praktikum, in der Arbeitserprobung usw.).Die nachhaltigen Kostensteigerungen z. B. für stationäre Entwöhnungstherapie, wiesie durch steigende Energie-, Personal und Arzneikosten sowie auferlegte Investitionslasten(Baumaßnahmen) nachweislich anfallen, erzeugen (wenn sie nicht durchentsprechende Erhöhung der Tagessätze aufgefangen werden) einen massivenDruck zur Absenkung v. a. der Personalkosten: Der akademisch trainierte Bewegungstherapeutwird dann durch einen arbeitslosen Sportlehrer auf „Ein-€-Basis“ ersetzt,die qualifizierte Pflegemitarbeiterin durch eine Aushilfe, die mit Niedriglohnvergütungbefristet aushelfen darf. – Was die gesetzlich auferlegten Zwänge angeht, istdas Europäische Arztrecht mit seinen Folgen das beste Beispiel: Weil Ärzte nachBereitschaftsdiensten unbezahlt frei bekommen (also oft fehlen), die Einstellung zusätzlicherMediziner aber aus Kostengründen unmöglich ist, sind unbezahlt arbeitendePsychologen im Praktikum (sog. PiPler) im Akutkrankenhaus inzwischen die Berufsgruppemit der größten Verlässlichkeit, was die zeitliche und persönliche Präsenzangeht. Alle anderen sind nur diskontinuierlich anwesend, übrigens auch die Vertreterinnenund Vertreter der Pflege. Die überwiegende Mehrzahl der Schwestern undPfleger arbeiten nicht nur im Schichtdienst, sondern auch in Teilzeitverträgen, sodass auf relativ wenige Anwesenheitstage beachtliche Phasen der Abwesenheit folgen.Von „Behandlungskontinuität“ kann vielerorts kaum noch die Rede sein.6


These 7: Auch die dritte Voraussetzung einer qualitativ angemessenen Krankenversorgung(die Existenz leitender Konzepte für verantwortliche Beziehungsarbeitin Behandlungskontinuität) erodiert: Statt kohärenter Konzepteboomen „modularisierte“ Formen der Therapie, in denen Klienten in schwerüberschaubaren Zusammenhängen zwischen verschiedenen Beziehungspartnernund Behandlungsorten wechseln.Die zugehörigen Integrationsanstrengungen in regionalen Verbünden werden dabeizwar theoretisch bedacht, die erforderlichen Ressourcen an Zeit und Geld jedoch inder Praxis abgelehnt, so dass extrem aufwendige Vernetzungsarbeit ohne Kostenerstattungdes Zeitaufwandes und mit der vorhandenen Kopfzahl an Personal im ohnehinverdichteten Arbeitsalltag bewerkstelligt werden muss. Die Folgen solcher „Innovationen“sind mir aus Supervisionen und Beratungen bestens bekannt: Wennkomplexe, auf Vernetzung und fortlaufende Integration basierende Behandlungsprogrammeauf diese Weise gestartet werden, kommt trotz bester Absichten das Gegenteilvon dem heraus, was ursprünglich gewollt war – also nicht die Zusammenführungder unterschiedlichen Therapiebestandteile, sondern Desintegration, therapeutischesChaos und der Verlust gemeinsamer Behandlungsziele. Leidtragende sind die Patienten,die sich in kurzen Zeitintervallen zwischen wechselnden Behandlungsverantwortlichenhin und her geschoben und dadurch mehr schlecht als recht behandeltfühlen. – Die bedenkliche Entwicklung spiegelt sich auch in den Supervisionsprozessenwider: Während Supervisionssitzungen früher mehrheitlich dem psychodynamischenVerständnis des „Falles“ bzw. dem szenischen Verstehen unbewusster Beziehungsdynamikengewidmet waren (was der Behandlungsqualität zugute kam), mutierensie in der letzten Zeit immer mehr zu einer Art Fallbesprechung mit einem erfahrenen„Konsiliararzt“ (dem externen Supervisor), da es an Zeit und Orten für die verlässliche,ungestörte Reflexion der therapeutischen Arbeit in der Institution mangelt.Oder die Sitzungen thematisieren chronische Kooperations- und Vernetzungsprobleme,also den dauernden Bedarf an konzeptioneller Zusammenführung dessen, wasvon immer wieder wechselnden, an verschiedenen Orten tätigen Behandlungsverantwortlichenin engagierter, aber hektischer Arbeit geleistet wird.7


These 8: Die Spannungen zwischen Ökonomie und Versorgungsauftrag konfrontierenProfessionelle in der Arbeit mit ethischen Dilemmata, zu deren Bewältigunges Verantwortungsbewusstsein, Mut zum Widerspruch und die Bereitschaftbraucht, innere Spannungszustände auszuhalten.Um bei dem letzteren Erforderniss anzufangen: Wenn Professionelle in der Berufstätigkeitfortlaufend damit beschäftigt sind, das Quantum und die Qualität der geleistetenArbeit zu dokumentieren, während sie zunehmend mit dem Gefühl nach Hausegehen, ihre Pflichten nur ungenügend erfüllt zu haben; wenn sie trotz erfolgreicherZertifizierung und ungeachtet blendender Außendarstellung der Arbeit immer häufigerunzufrieden mit sich und ihrer Arbeit bleiben; wenn sie Klagen ihrer Patientenund Beschwerden von Angehörigen nicht mehr einfach als zur Arbeit gehörig abtunkönnen – dann brauchen Sie ein gehöriges Maß dessen, was Soziologen „Ambiguitätstoleranz“nennen: Sie müssen sich darin üben, in ihrem Inneren Zustände,Stimmungen und Einstellungen auszuhalten, die sich gegenseitig ausschließen oderjedenfalls nicht harmonisch ergänzen, sondern sich spannungsvoll gegenüber stehen.Das gilt auch für die grundsätzliche Einsicht in die Notwendigkeit wirtschaftlichenArbeitens (die heute allgemein vorausgesetzt werden kann) und die vielfacheErfahrung, dass sich Ökonomie und Versorgungsauftrag beißen, dass sie sich gegenseitigin Frage stellen können. Professionelle sind in der Regel gut geübt darin,diese Spannungen angemessen wahrzunehmen und in sich zu „halten“, zu balancieren.Darin sind sie übrigens ihren Klienten ein gutes Vorbild, die in ihrem Lebensalltagmit vergleichbaren Ambivalenzen konfrontiert sind, damit aber weniger angemessenumgehen (indem sie sich nämlich Suchtmittel zuführen, damit sie die innerenSpannungen möglichst wenig spüren). Die größten inneren Spannungen der Professionellenresultieren aus ethischen Dilemmata, denen sie nicht ausweichen können– es sei denn, sie lassen ihr Gewissen zuhause. Solche Dilemmata sind Zwickmühlen,für die es keine Auflösung gibt. Wir können sie nur aushalten, aber das ist sehrschwer, dafür benötigen wir Unterstützung. Eine solche Unterstützung können bestimmteFormen des Austausches sein, die ich kurz darstellen will. Ich komme dabeiauch auf das oben erwähnte Verantwortungsbewusstsein und den Mut zum Widerspruchzurück.8


These 9: Um die Spannungen zwischen Ökonomie, Versorgungsauftrag undEthik zu bewältigen, benötigen Professionelle eine Unterstützung, die sie sicham besten gegenseitig in der Form des extern moderierten, aber freien Austauschesgeben. Die dafür erforderlichen Investitionen in Zeit und Geld lohnensich sehr.Diese Form der Unterstützung kenne ich aus Kliniken, in denen ich in größeren Abständen(also etwa zweimal im Jahr) einen Block von drei Supervisionssitzungendurchführe. Alle in der Abteilung abkömmlichen Professionellen nehmen an derGroßgruppe teil, also auch die ärztliche und pflegerische Abteilungsleitung, insgesamtsind es jeweils etwa 30 bis 40 Personen. Für die Sitzungen gibt es keine Tagesordnung,so dass spontan kommuniziert werden kann. Auf diese Weise könnenalle Themen, Problemstellungen, Einstellungen, Meinungen, Gefühle und Affekteangesprochen bzw. eingebracht werden, die einen Zusammenhang mit der Arbeitssituationhaben. Für das in meinen Thesen diskutierte Spannungsfeld zwischen wirtschaftlichenErfordernissen, versorgungsbezogenen Sichtweisen und ethischen Erwägungenist dies der passende Raum, denn er eignet sich besonders zur Reflexionvon Ambivalenzen, Paradoxien und Dilemmata. Die Rahmenbedingungen wirtschaftlicherBetriebsführung werden in der Regel von der anwesenden Führung eingebrachtund vertreten, nicht selten aber auch von anderen Beteiligten. Den Gruppenteilnehmerinnenund –teilnehmern ist es frei gestellt, ihre spontanen Einfälle dazuauszudrücken. Das beginnt häufig mit dem Ausdruck von Erschöpfung und Belastung;auch Resignation, Enttäuschung, Ärger und Wut über die Verhältnisse könnenvorkommen. Wenn dies der Fall ist dauert es meist nicht lange, bis andere kämpferisch,tatkräftig, zuversichtlich, vielleicht sogar hoffnungsvoll und optimistisch intervenieren.So kommen die Ambivalenzen in Bezug auf die Aufgabenstellung in derGruppe zum Ausdruck, können nebeneinander bestehen und gleichberechtigt gelten.Die externe Moderation trägt wesentlich dazu bei, dass dieser Austausch konstruktivverläuft und von den beteiligten Professionellen als wichtige Unterstützung ihrerschwierigen, komplexen Zusammenarbeit erlebt wird. Die Gruppe ist ein „Übergangsraum“im Sinne Winnicotts, in dem sowohl die Belange der objektiven Realität, alsauch die subjektiven Phantasien der Beteiligten zu ihrem Recht kommen (Heltzel2007). Die Existenz der Gruppe verdeutlicht, dass Verantwortung für die gemeinsameArbeit und für die Zukunftssicherung übernommen wird.9


These 10: Um das Spannungsfeld zwischen Ökonomie, Versorgungsauftragund Ethik zukunftsfähig zu entwickeln, bedarf es schließlich konstruktiver Dialogezwischen den Verantwortlichen (Klinikführung, Leistungsträger, Behörde),aber auch des Mutes zum Widerspruch, wo dies unumgänglich scheint.Was ich in meinen Thesen dargestellt und diskutiert habe, unterliegt der permanentenWeiterentwicklung in einem gemeinsam gestalteten Prozess. Dazubraucht es kritische, aber vertrauensvolle und von dem gemeinsamen Interessean einer Problemlösung getragene Diskussionen. Mit Schubladendenkenund bürokratischer Paragraphenauslegung sind da keine substanziellen Fortschrittezu erzielen. Dazu sind die Problemstellungen zu ernst, die Ausgangslagenzu verwickelt, die Lösungen zu unsicher. Für Sparmaßnahmen hat heutejeder vernünftige Organisationsverantwortliche Verständnis, nur müssen dieVorgehensweisen den konkreten Menschen und ihren spezifischen Schwierigkeitengerecht werden. Ich bin sicher, dass wir zu diesen Fragen in der nachfolgendenDiskussion miteinander ins Gespräch kommen. – Für manche Fehlentwicklungmag der konstruktive, kritische Dialog die nicht mehr angemesseneForm der Stellungnahme sein. Manche Umstände sind so unerträglich, vielleichtsogar skandalös, dass sie unmissverständlich und betont kontroversangesprochen werden sollten. Vielleicht muss die Führung oder müssen dieMitarbeitenden die Mitverantwortung daran ablehnen? Oder besser noch alleBeteiligten, die Leistungsträger eingeschlossen? Vielleicht brauchen wir infünf oder zehn Jahren eine Neuauflage der Psychiatrie-Enquete, die dann – inder Allgemeinpsychiatrie und in der Suchtkrankenversorgung – die aktuellen,in der Vergangenheit noch unbekannten Notstände untersucht und offen legt?Manchmal wünsche ich mir eine solche Entwicklung, weil darin eine Chancezur Veränderung liegen könnte. (Dr. Rudolf Heltzel, Bremen)Literaturangaben:• Bröckling, U. (2007): Das unternehmerische Selbst. Frankfurt/M.• Bröckling, U., Krasmann, S., Lemke, T. (Hrsg.) (2000): Gouvernementalität der Gegenwart.Studien zur Ökonomisierung des Sozialen. Frankfurt/M.• Bröckling, U., Krasmann, S., Lemke, T. (Hrsg.) (2004): Glossar der Gegenwart. Frankfurt/M.• Heltzel, R. (2007): Übergangsräume in der Supervision und Organisationsberatung (imDruck)10

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