Ärztlicher Fragebogen - AWO Seniorenzentrum am Stadtpark

AWO-SeniorenzentrumAm Stadtpark Tel.: 07720/8306-0Reutlingerstraße 1078054 VS-SchwenningenF 04.03.02Fax.:07720/8306-700Ärztlicher Fragebogenanlässlich der Anmeldung einer HeimaufnahmeTeil II/IIVor- und Zuname: ....................................................... Geburtsname: .....................Geburtsdatum: ............................................................ Geburtsort: ..........................Adresse: ..................................................................................................................Straße , Haus-Nr. PLZ/ OrtKörpergröße: .......... cmGewicht: ........ kgDiagnosen:Welche Medikamente müssen verabreicht werden? (Bitte Dosierung angeben!)Morgens Mittags Abends Nachts bei Bedarf1. _____________________________________________2. _____________________________________________3. _____________________________________________4. _____________________________________________... _____________________________________________Befindet sich der Patient derzeit in therapeutischer Behandlung (z.B. KG, Ergotherapie,Logopädie)? Nein Ja Art:……………………………………………..Ist Diät/Schonkosterforderlich? Nein Ja Art: ...............................................................Dokument Verantwortlich Freigabe Stand Datum SeiteF 04.03.02 Fachref./PDL EL 08 01.04.2011 Seite 1 von 2

Sind Hilfsmittelerforderlich? Nein Ja Art: ...............................................................Hat der Patient/die Patientin einen Herzschrittmacher?Nein Ja Art: .......................................................Benötigt der/die Patient/in Hilfe beim:Nein Gelegentlich Häufig ImmerGehen Treppensteigen Essen Waschen An- und Auskleiden Frisieren/Rasieren Aufstehen/zu Bett gehen Lagern im Bett Benutzen der Toilette Ist der/die Patient/in :Nein Gelegentlich Häufig Immerzeitlich desorientiert? örtlich desorientiert? persönlich desorientiert? situativ desorientiert? bettlägerig? nachts unruhig? harninkontinent? stuhlinkontinent? Wie ist die sonstige Verfassung?NeinJa,Besteht eine Suchtkrankheit? Art: ..................................................Liegen psych. Störungen vor? Art: ..................................................Bestehen körperl. Behinderungen? Art: ..................................................Besteht Verdacht auf ansteckungs- Art: ..................................................fähige Lungentuberkulose(gem. § 34,4 IfSG)Bestehen ansteckende Krankheiten? Art: ..................................................Multiresistente Keime vorhanden Art: ..................................................Sind Allergien bekannt Art: .................................................. Besteht eineWeglauftendenz? Ist eine Sturzgefährdung bekannt? Hinweise/Bemerkungen:Dokument Verantwortlich Freigabe Stand Datum SeiteF 04.03.02 Fachref./PDL EL 08 01.04.2011 Seite 2 von 2

......................................................, den ..............................(Stempel und Unterschrift des Arztes)Dokument Verantwortlich Freigabe Stand Datum SeiteF 04.03.02 Fachref./PDL EL 08 01.04.2011 Seite 3 von 2