Update Herzinsuffizienz - Vereinigung Zuercher Internisten

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Herzinsuffizienz – praktisches UpdateUrs ErikssonDepartement MedizinGZO Spital Wetzikonurs.eriksson@gzo.ch


1. Definition und Ursachen2. Behandlungskonzepte3. Hospitalisationskriterien4. Ambulante Betreuung


Ursachen• Myokardial – Ischämie*, DCM, iDCM,Speichekrankheiten, Hypo/Hyperthyreose, Anämie,Beri-Beri,..• Vaskulär – Hypertonie, PAH,…• Valvulär – Mitral/Aorteninsuffizienz, Aortenstenose,...• Elektrisch – VHF, PM-induziert, Blockbilder• Perikardial – Tamponade, Konstriktion* 60-70%


Epidemiologie• CH > 100000 Patienten, 20000/Jahr• Prävalenz mit dem Alter steigend• 40-50% mit normaler Auswurffraktion


Mortalität 2 Jahre nach DiagnoseRodeheffer RJ, et al. Mayo Clinic Proc (1993); 68:1143Ho KK, et al. Circulation (1993); 88:107Pfeffer MA, et al. N Engl J Med (1992); 327669The SOLVD Investigators N Engl J Med (1992); 327:685


Heart FailureNew York Heart Association (NYHA) - Functional ClassificationClass % Pts SymptomsI 35% No symptoms or limitations in ordinary physicalactivityII 35% Mild symptoms and slight limitation during ordinaryactivityIII 25% Marked limitation in activity even during minimalactivity. Comfortable only at restIV 5% Severe limitation. Experiences symptoms even atrest


Merkpunkte - Epidemiologie- Hohe Prävaenz- Hohe Inzidenz- Hohe Mortalität- Oft Folge der Koronaren Herzkrankheit


1. Definition und Ursachen2. Behandlungskonzepte3. Hospitalisationskriterien4. Ambulante Betreuung


Evidenzbasierte Therapie – systolische HI- ACE Hemmer falls EF < 40% oder symptomatisch- Betablocker bei NYHA II – IV- Aldosteronantagonisten falls EF 70, trotz β-Blockern**Swedberg K, et al. (2010) Lancet 376(9744): 875 - 885


ACE Hemmer oder Betablocker zuerst?- ACEI, erhöhe alle 1-2 Wochen bis zur maximalen Dosis- füge beta-Blocker hinzu – start low, go slow, target high- 1° Carvedilol – bei hypotonen Pt. Metoprolol SR oderIvabradine (Procorolan®)- Hospitalisierte Pt: β-Blockers im Spital starten


Wie sicher sind Aldosteron Antagonisten?- Primär Spironolacton, eplerenone (Inspra) bei NW- CAVE Diabetes, Niereninsuffizienz, NSAR, Alter,…- KI bei Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie


Bedeutung der Diuretika?- Symptomkontrolle- kein prognostischer Effekt- Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid)- Ziel: 1 kg/Tag Gewichtsverlust- ev. Acetazolamid bei Hyperkaliämie- ev. Aldosteronantagonisten bei Hypokaliämie


ICD vs Amiodaron: SCD-HeFt StudieBardy GH et al R N Engl J Med 2005; 352:225


LBB: CRT – D (Cardiac ResynchronizationTherapy Defibrillator)Kalahasti et al (2003) Am J Cardiol


CRT – cardiac resynchronization therapy


ICD Indikationen- EF < 35% and NYHA II – III- Ischemic, EF < 30% and prior myocardial infarction- EF < 35%, NYHA IV, narrow QRS, survival > 1 yearCRT-D Indikationen- EF < 30% and NYHA II – IV, QRS > 150 mstrotz AUSGEBAUTER HERZINSUFFIZIENZTHERAPIE!


Diastolische Herzinsuffizienz• ca 50% der Patienten, typisch ältere, kleine, nette Damen..• anfällig auf VHF, Tachykardien, Ischämie, BD Schwankungen• Blutdruckkontrolle (AT blockers, ACEI,…)Frequenzkontrolle (Ca blockers)Stauung behandeln (hier Diuretika, cave Nitrate)Ischemia aggressiv ausschliessen (Stress tests oft inkonklusiv)Hunt SA et al. Circulation (2009); 119: e391


Allgemeine Empfehlungen


Allgemeine Empfehlungen• Regelmässiges Training (senkt die Mortalität!)*• kein Tabak, moderat Alkohol• maximal 2 -3 g Salz/Tag• Flüssigkeitsrestriktion (angepasst)• Vorsicht mit Medikamenten (NSAR! Steroide!)• Gewichtskontrolle• konsequente Impfung Iinfluenza, Pneumokokken)• keine Routine Antikoagulation***Belardinelli, R et al. (1999) Circulation 99: 1173 - 1182**Homma S, et al. (2012) N Engl J Med 366: 1859-1869


Merkpunkte – Behandlungskonzepte:- EBM für systolische HI >>> diastolische HF- gute Guidelines für die Pharmakotherapie- eventuell helfen ICD und CRT- Patientenführung und Information ist zentral


1. Definition und Ursachen2. Behandlungskonzepte3. Hospitalisationskriterien4. Ambulante Betreuung


76 J, Diabetiker, AKBP vor 3 Jahren, EF 55% vor 2Jahren, seit drei Tagen zunehmende Atemnot, Übelkeit,kein Angor. Aspirin Cardio, Lisinopril, Atorvastatin,Carvedilol. SaO2 =89%, BP 150/90, HR 98/min,regelmässig, gestaute Halsvenenstationär?


62 –jährig, bekannte dilatative Kardiomyopathie, EF 25%,CRT-D Träger. Wurde vor aus dem Spital 5 Tagenentlassen (Campylobakterenteritis). Jetzt zunehmendeAtemnot bei Anstrengung und Gewichtszunahme 3 kg.Marcoumar, Lisinopril, Carvedilol, Spironolakton,Torasemid, Brufen.SaO2 = 92%, BP 95/60, HR 75/min, Gestaute Halsvenen,S3 Gallopp, S3 gallop. Normales Kreatinin, normaleElektrolyte, INR = 3.stationär?Warten!


23 –jährig, Atemnot, kein Angor. Keine Medikamente,diskrete Transaminasenerhöhung vor 3 Monaten,Raucher.stationär?


Kardiale Hämochromatose


Merkpunkte – Hospitalisation:- ACS- Low output, Schock- Ruhedyspnoe- Hämodynamisch relevante Rhythmusstörung- Komorbiditäten- ICD Schockabgaben


Ziele:- Vernünftiges Langzeitkonzept- Kontrolle der Risikofaktoren- Patientenschulung- Reduzieren der Rehospitalisationsraten


Noncompliance is a significant cause of readmission 1Diet Noncompliance24%16%Inappropriate RxRx Noncompliance24%17%Other19%Failure to Seek Care1Fonarow, GC. Rev Cardiovasc Med. 2002; 3(suppl 4):S3


Wie häufig bestellen Kardiologen ihre NYHA III-IVPatienten?Alle 6 Monate?Alle 3 Monate?AB1 mal/Monat? C1 mal/Woche? D


Wie häufig bestellen Kardiologen ihre NYHA III-IVPatienten?Alle 6 Monate?Alle 3 Monate?AB1 mal/Monat? C1 mal/Woche? D


Kardiologen:68% alle 6 Monate26% alle 3 Monate6% häufiger……ABER- frühe Nachkontrollen und engmaschiges Follow-upreduzieren die Rehospitalisationsrate um 70%Hernandez AF, et al. JAMA. 2010; 303: 1716


Chaudhry, S. I. et al. Circulation 2007; 116:1549-1554


Merkpunkte – ambulante Behandlung:- Engmaschige Nachkontrollen- Aufklärung und Information- Medikamente beachten- solange die Patienten stabil sind, braucht eskeinen Kardiologen- Weiterbilden!


Systolic Heart Failure: Stages and TreatmentsJessup, M et al. N Engl J Med (2003) 348:2007-2018


Vielen Dankurs.eriksson@gzo.ch

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