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mu lt I p l e sk l e r o s e
Den überzeugenden Wirksamkeitsdaten
steht allerdings das Risiko des Auftretens
einer progressiven multifokalen
Leukenzephalopathie (PML) gegenüber.
Dieses Risiko liegt nach derzeitigem
Informationsstand bei etwa 1:1000, wobei
es bei länger dauernder Exposition
ansteigt. Ein deutlich höheres Risiko
besteht, wenn in der Vorgeschichte mit
immunsuppressiven Medikamenten behandelt
wurde. Da PML mit dem Vorliegen
eines positiven JC Virusantikörpers
assoziiert ist, wird unter Therapie eine
Bestimmung des Antikörpers nach 2 Jahren
empfohlen. Auch vor Einstellung bietet
die AK-Bestimmung eine zusätzliche
Entscheidungshilfe.
Mit der Substanz Fingolimod (Gilenya
® ) steht eine weitere Therapieoption
in der exakt gleichen Indikation zur Verfügung.
Das Medikament wird einmal
täglich oral verabreicht und wirkt über
ein „Einfangen“ der aktivierten Lymphozyten
in den Lymphknoten. In großen
Studien wurden sowohl die Wirkung
im Vergleich zu Placebo als auch bessere
Wirkung im Vergleich zu Interferon belegt.
Ursache für den eingeschränkten
Einsatz waren Nebenwirkungen unterschiedlicher
Art. Als immunsuppressive
Substanz kann Fingolimod zu vermehrten
Infekten führen (Antikörper gegen
Varicella Zoster müssen vor Einleitung
der Therapie vorhanden sein), Makulaödeme
können auftreten. Ein Überwachen
des Blutbildes ist nötig, da therapiebedingt
die Leukozyten abfallen,
Fermenterhöhung ist möglich. Cardiale
Nebenwirkungen mit Verlangsamung
der Herzfrequenz nach erster Gabe sind
bekannt. Nach Markteinführung wurden
mehrere Fälle mit cardialen Problemen,
darunter ein plötzlicher unklarer Todesfall
24 Stunden nach erster Gabe, berichtet.
Die gemeldeten Fälle werden derzeit
von der EMA geprüft und Nutzen und
Risiken von Fingolimod neu bewertet.
Unter Beachtung von Nutzen und Risiken
wurden Natalizumab und Fingolimod
für zwei streng definierte Gruppen
zugelassen:
a) Patientinnen und Patienten mit
weiterer Krankheitsaktivität trotz Behandlung
mit Interferon ß (mindestens
1 schwerer Schub pro Jahr unter suffizienter
Therapie). Analoges gilt für eine
unzureichend wirksame Behandlung mit
Glatirameracetat.
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b) Patientinnen und Patienten mit
rasch fortschreitender schubförmig remittierender
MS (mindestens 2 schwere
Schübe pro Jahr ohne vorherige Therapie).
Ein umfassendes Kontroll- und Dokumentationsprogramm
soll die möglichst
sichere Anwendung dieser Behandlungsoptionen
gewährleisten. Die Österreichische
Gesellschaft für Neurologie hat deswegen
ein Register eingerichtet, in dem
alle mit Natalizumab oder Fingolimod
behandelten PatientInnen in Österreich
regelmäßig dokumentiert werden sollen.
Das Führen eines zentralen Registers
wird inzwischen auch von der europäischen
Zulassungsbehörde empfohlen.
Als zusätzliche, mittlerweile unter Risikoabwägung
weniger beanspruchte Option
bei sehr aktiver MS und Versagen
der Therapie mit Interferon ß oder Glatirameracetat
steht entsprechend den Ergebnissen
der MIMS-Studie Mitoxantron
in einer Dosierung von 5 bzw. 12 mg/m²
Körperoberfläche zur Verfügung, welches
zumeist in 3-monatigen Abständen verabreicht
wird. Auch bei dieser immunsuppressiven
Therapie steht der Nutzen dem
Risiko von Nebenwirkungen – speziell
der Entstehung maligner Erkrankungen
vorwiegend des Blut bildenden Systems
und dem Dosis abhängigen Risiko einer
Kardiomyopathie – gegenüber.
4. therapie der sekundär
progredienten MS
Generell kann als Richtlinie gelten,
dass die Therapie der MS in frühen
Phasen der Erkrankung zielführender
ist als nach der Entwicklung ausgeprägter
Defektsymptome. Für progrediente
Verläufe gilt deshalb global, dass der zu
erwartende Nutzen geringer ist als bei
Erstmanifestationen oder schubförmigen
Verläufen. Dazu kommt, dass sehr strikt
zwischen primär und sekundär progredienten
Verläufen zu unterscheiden ist,
da für primär progrediente Verläufe bisher
überhaupt keine Behandlung signifikante
Erfolge erzielen konnte.
Für sekundär progrediente Verläufe
liegen in der Zwischenzeit mehrere Studien
vor, die die Wirksamkeit verschiedener
Medikamente belegen. Speziell
Verläufe mit in der MRT noch nachweisbarer
Aktivität der Erkrankung, also vor
allem mit Kontrastmittel aufnehmenden
Läsionen, lassen einen Effekt der Therapie
erwarten.
Beleg einer Wirkung und damit Indikation
für Therapie liegt für Interferon ß 1b
vor, das bei sekundär progredienten Verläufen
mit nachweislichem Fortschreiten
der klinischen Symptomatik eingesetzt
werden kann.
Für MS Fälle mit deutlicher Progredienz
ist auch die Behandlung mit Mitoxantron
gerechtfertigt. Zu bedenken ist,
dass aufgrund befürchteter Kardiotoxizität
eine kumulative Gesamtdosis von
96 mg/m2 Körperoberfläche für MS als
Obergrenze angegeben wird und damit
die Dauer der Therapie limitiert ist. Um
die mögliche Therapiezeit zu verlängern,
wird in vielen Zentren deshalb zwar mit
der höheren Dosierung von 12 mg/m2
begonnen, nach klinischer Stabilisierung
aber mit der Dosierung von 5 mg/
m2 fortgesetzt. Auf längere Sicht muss
in jedem Fall versucht werden, nach einer
Stabilisierung des Krankheitsverlaufes
durch Mitoxantron die Behandlung
wieder auf weniger toxische Therapien
umzustellen. Leider kann sich die Kardiotoxizität
eventuell auch erst verspätet
manifestieren, das Risiko der therapieassoziierten
Leukämie erscheint überhaupt
dosisunabhängig.
Cyclophosphamid wurde in einzelnen
Studien in unterschiedlichen Dosierungen
untersucht und zeigte speziell bei
jüngeren Patientinnen und Patienten
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