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42<br />

COVERSTORY<br />

6<br />

FORTBILDUNG<br />

Probiotika in der Tierernährung:<br />

Milchsäurebakterien lösen Antibiotika ab<br />

Lebensmittelmikrobiologe Dr. Konrad J. Domig<br />

Prävention am Mittelmeer:<br />

Wir brauchen eine Reiseapotheke für den Süden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7<br />

Infektiologe Dozent Dr. Christoph Wenisch<br />

Bluthochdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8<br />

OA Dr. Peter Grüner<br />

Hypoglykämien bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus –<br />

ein unterschätztes Risiko? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14<br />

OA Dr. Heidemarie Abrahamian<br />

Unverträglichkeit oraler Bisphosphonattherapie bei Osteoporose –<br />

Therapiealternativen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18<br />

Dr. Heike Muchar, Prim. Univ.-Doz. Dr. Ludwig Erlacher<br />

Harnwegsinfektionen im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22<br />

OÄ Dr. Tanja Becker, FEAPU<br />

Wie Schmerzen chronisch werden (3. Teil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28<br />

Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky<br />

Das allergische Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32<br />

Dr. Gernot Moder<br />

Morbus Gaucher – eine erfolgreich therapierbare lysosomale<br />

Speichererkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34<br />

OA Univ.-Doz. Dr. Peter Mikosch<br />

FORUM MEDICUM<br />

Splitter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4<br />

Blutdruckmessgeräte der Extraklasse<br />

Mit visomat ® comfort 20/40 erleben Sie die sanfte Blutdruckmessung! . . . . . . . . . 29<br />

Aspirin ® +C – rasche und effektive Wirkung bei Erkältung,<br />

Schmerzen und Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30<br />

Rote Beeren schützen die Blase vor Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37<br />

GlucoMen LX von A. Menarini: ohne Codieren –<br />

mit patentiertem Goldstreifen für höchste Messgenauigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38<br />

Palliativmedizin – Lehrbuch für Ärzte, Psychosoziale Berufe<br />

und Pflegepersonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38<br />

Hydrosan ® (Chlortalidon): Ist ein Diuretikum schon immer<br />

die beste Wahl in der initialen Hypertoniebehandlung? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39<br />

Die neue CD – gegen Altersdepression und für ein aktives<br />

Altern in der Gesellschaft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40<br />

Fachkurzinformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40, 43<br />

DOKTOR PRIVAT<br />

Die Privatstiftung als Instrument zum Steuersparen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41<br />

MMag. Hafner<br />

Sehr geehrte Leserinnen und Leser! Auf vielfachen Wunsch verzichten wir für eine bessere<br />

Lesbarkeit auf das Binnen-I und auf die gesonderte weibliche und männliche Form bei Begriffen<br />

wie Patient oder Arzt. Wir hoffen auf Ihr Verständnis und Ihre Zustimmung!<br />

6/20<strong>09</strong> DER MEDIZINER<br />

INHALT UND IMPRESSUM<br />

Impressum<br />

Verleger: Verlag der Mediziner GmbH.<br />

Herausgeber: Peter Hübler. Projektleitung:<br />

Peter Hübler. Redaktion: Andrea<br />

Ballasch, Dr. Csilla Putz-Bankuti, Jutta<br />

Gruber, Dr. Birgit Jeschek, Bernhard<br />

Plank, Helga Rothenpieler. Anschrift von<br />

Verlag und Herausgeber: A-9375 Hüttenberg,<br />

Steirer Straße 24, Telefon: 04263/200<br />

34. Fax: 04263/200 74. Redaktion: A-8020<br />

Graz, Payer-Weyprecht-Straße 33–35,<br />

Telefon: 0316/26 29 88, Fax: 0316/26 29 93.<br />

Produktion: Richard Schmidt. Druck:<br />

Medienfabrik Graz. E-Mail: office@mediziner.at.<br />

Homepage: www. mediziner.at.<br />

Einzelpreis: € 3,–. Erscheinungsweise:<br />

periodisch.<br />

Einladung in den<br />

Golden Club<br />

&<br />

und<br />

gratis für die<br />

Dauer des Abos<br />

Wer für ein<br />

Jahres-Abo € 39,–.<br />

investiert, wird mit<br />

„Goodies“ nahezu<br />

überschüttet.<br />

Siehe www.dinersclub.at<br />

Nähere Informationen auf<br />

Seite 42 und www.mediziner.at<br />

seite 3


FORUM MEDICUM<br />

Splitter<br />

Salziger Schweiß<br />

Sonne, Wonne und Strand –<br />

nicht so bei Juckreiz-Patienten.<br />

Der salzige Schweiß, den die<br />

Sonne aus ihrer Haut treibt, reizt<br />

die wundgekratzten Stellen.<br />

Es brennt – die gereizte<br />

Haut rächt sich, indem sie<br />

noch mehr juckt. Patienten<br />

mit chronischen Ekzemen,<br />

Neurodermitis oder juckender<br />

Altershaut können sich über eine<br />

Abkühlung im Meerwasser nur<br />

bedingt freuen. Salzwasser auf<br />

wundgekratzter Haut brennt<br />

wie Feuer.<br />

Parfenac ® hilft, den Grad der Selbstzerstörung<br />

so gering wie möglich zu halten.<br />

Neben der Linderung des Juckreizes<br />

wirkt Parfenac leicht analgetisch und<br />

antiinflammatorisch. Das Präparat ist<br />

als leichte Emulsion, Creme, Salbe oder<br />

Fettsalbe kassenfrei verschreibbar.<br />

Österreich ist tollwutfrei, sagen Offizielle<br />

gern in den Sonntagsreden. Tatsächlich<br />

wäre „fast tollwutfrei“ richtiger.<br />

Vergessen wird oft, dass tausende tollwutinfizierte<br />

Füchse jenseits der Grenze<br />

in Osteuropa und am Balkan warten;<br />

bereits in der Türkei leben zahllose Straßenköter<br />

mit Rabies, noch mehr davon<br />

aber in Indien und Afrika. Ab und zu<br />

streunen aus unseren Nachbarländern<br />

befallene Tiere zu uns über die<br />

Grenze.<br />

Aber besonders gefährlich sind<br />

Urlaubssouvenirs, die oft junge<br />

Familien mit Kindern<br />

beispielsweise aus<br />

Kroatien mitbringen.<br />

Diese süßen<br />

kleinen Hunde und<br />

Katzen, werden meist<br />

ohne tierärztliche Kontrolle<br />

mit heim nach<br />

Österreich geschmuggelt<br />

– und können andere<br />

gesunde Tiere infizieren.<br />

Erst in den letzten<br />

Wochen wurde<br />

mitten in Wien ein<br />

Schlafmittel ohne Suchtgefahr?<br />

Professor Otto Lesch zählt Ein- und<br />

Durchschlafstörungen zu den Indikationen,<br />

für die der Pharmaindustrie<br />

noch weitere Innovationen glücken sollten.<br />

Zurzeit erhalten vorwiegend ältere<br />

und alte PatientInnen Sedativa und<br />

Hypnotika – Medikamente, die bei Langzeiteinnahme<br />

viele abhängig machen.An<br />

die 60% der PatientInnen kommen damit<br />

gut aus, verwenden die Schlafmittel<br />

nur gelegentlich und ohne die Dosis zu<br />

steigern. Da ist alles in Ordnung.<br />

Bei den anderen aber ist ärztliche<br />

Intervention notwendig: Ein Teil der<br />

Schlaflosen ist nämlich falsch behandelt,<br />

Bitte keine Urlaubs-Babys!<br />

weil lediglich eine zugrunde liegende<br />

Depression überdeckt wird. Diese<br />

Gruppe beginnt bei Ausbleiben des<br />

Erfolges, typischerweise die Dosis zu<br />

steigern. Eine dritte Gruppe bekommt<br />

am Morgen danach Entzugssymptome<br />

wie Unruhezustände oder eine verstärkte<br />

Depression – für den Hausarzt<br />

anamnestisch relativ einfach zu erhebende<br />

Veränderungen, die das Ausschleichen<br />

des Schlafmittels nahe legen.<br />

Übrigens ist es eine Katastrophe, dass<br />

in vielen Krankenhäusern den Patienten<br />

ohne Not und ziemlich wahllos Schlafmittel<br />

angeboten werden.<br />

Patienten mit Insomnie sollten unbedingt<br />

zuerst nebenwirkungsarme Einschlaf-<br />

und Durchschlafhilfen erhalten,<br />

bevor stark wirksame, aber bedenkliche<br />

Betäubungsmittel verschrieben werden.<br />

Eine interessante neue Option ist das<br />

retardierte Melatonin (Circadin ® ), das<br />

allerdings erst im Laufe der ersten Woche<br />

langsam zunehmend seine Schlaf fördernde<br />

Wirkung entfaltet.<br />

junger Schäferhund mit Rabies entdeckt!<br />

Infektiös ist nicht der Biss, sondern der<br />

Speichel tollwütiger Tiere. Auch das<br />

Lecken über Mikroverletzungen und<br />

Kratzspuren können gefährlich sein. Bei<br />

einem Risikokontakt die<br />

Wunde gleich gründlich<br />

mit Wasser, Seife<br />

und mit Povidon-<br />

Jod-Lösung reinigen!<br />

Dann in eine<br />

Tollwutberatungsstelle<br />

oder ins<br />

nächste größere<br />

Krankenhaus für<br />

eine postexpositionelleProphylaxe.<br />

Vor allem<br />

für Reisen nach<br />

Asien und Afrika<br />

gibt es den verträglichen<br />

und<br />

sicheren Impfstoff<br />

Rabipur ® . Schon nach<br />

drei Impfungen innerhalb<br />

von 30 Tagen ist<br />

man geschützt.<br />

Alzheimer-Prävention<br />

„Zunehmende Vergesslichkeit, mild<br />

cognitive impairment, ist noch keine<br />

Demenz.“ berichtet Dozentin Margot<br />

Schmitz: „Aber in 80% der Fälle entwickelt<br />

sich eine daraus.“ Diese Progression<br />

lässt sich wahrscheinlich stoppen.<br />

„10 bis 15 Jahre vor der Alzheimererkrankung<br />

können therapeutisch genutzt<br />

werden.“ Das neue Konzept hat<br />

drei Standbeine: Lebensstiländerungen,<br />

die Kombination aus Cerebrolysin mit<br />

klassischen Acetylcholinesterase-Hemmern<br />

und ASS, sowie besondere Formen<br />

der Musiktherapie, die das Gedächtnis<br />

anregen. Zur Zeit läuft bei Schmitz im<br />

Institut für Psychosomatik eine Studie<br />

zur Evaluierung, Telefon 01/50 42 740.<br />

seite 4 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong>


Ein Handgriff für die Niere<br />

Es hat sich schon herumgesprochen:<br />

Das Serum-Kreatinin ist ein wertvoller<br />

Blutparameter für das Endstadium einer<br />

Nierenerkrankung. Für die Frühdiagnose<br />

schwacher Nieren ist der Wert völlig<br />

ungeeignet. Kreatinin ist nämlich oft<br />

noch im Normbereich, wenn die Nierenfunktion<br />

zu 50% ausgefallen ist. Dann<br />

zeigen sich zwar keine Symptome, aber<br />

Diabetes und KHK verschlechtern sich<br />

rasch.<br />

Das Maß für die Nierenfunktion ist<br />

heute die Kreatinin-Clearance. Harn-<br />

Sammeln ist dafür ungenau und völlig<br />

obsolet. Die Clearance wird mit Basisdaten<br />

(Alter, Geschlecht, Körpergewicht,<br />

Serum-Kreatinin) einfach berechnet.<br />

Sommer-Gesundheitsvorsorge<br />

Schon Goethe hatte erkannt: „Unvorbereitete<br />

Abreise bringt unglückliche<br />

Wiederkehr.“ Die Reiseapotheke für<br />

den Urlaub in den Süden wird optimal,<br />

wenn pharmazeutische Qualitätskriterien<br />

beachtet werden. So ist die Lagerfähigkeit<br />

probiotischer Arzneimittel<br />

stark unterschiedlich. Ohne Wirkverlust<br />

kann nur Antibiophilus ® 36 Monate bei<br />

25°C gelagert werden. Das Präparat enthält<br />

mit dem Lactobacillus Casei Rhamnosus<br />

(LCR35 LC) einen ganz<br />

FORUM MEDICUM<br />

Splitter<br />

Das geht recht simpel mit dem Kreatinin-Clearance-Rechner<br />

von Roche oder<br />

mit einem Handgriff auf dem Rechenschieber<br />

von Novartis. Dieser Rechenschieber<br />

ist so komfortabel, dass nach<br />

einmal Üben jeder Patient fast kinderleicht<br />

den Wert für die Nierenfunktion<br />

erhält. Liegt die GFR unter 60 ml/min,<br />

sollten nierengängige Medikamente kritisch<br />

hinterfragt werden. An sich gute,<br />

aber potenziell nierentoxische Arzneimittel<br />

sollten ersetzt werden, andere in<br />

der Dosis reduziert. Bei Osteoporose<br />

z.B. sind die Bisphosphonate Standardtherapeutika<br />

und bei schwachen Nieren<br />

kontraindiziert. Als einzige antiresorptive<br />

Substanz kommt dann das Calcitonin<br />

(als Nasalspray) in Frage.<br />

besonderen Keim in hoher Dosierung.<br />

Antibiophilus ist das probiotische Medikament,<br />

das allen ohne jede Therapieeinschränkung<br />

gegeben werden kann:<br />

Babys genauso wie empfindlichen Menschen<br />

mit chronischen Krankheiten.<br />

Antibiophilus zeigt keinerlei Interaktionen.<br />

Das Medikament schützt den Darm<br />

auf Reisen und ist auch eine ideale<br />

Begleittherapie gleichzeitig<br />

zum Antibiotikum.<br />

Antibiophilus ist<br />

gegen Durchfall zu 10<br />

Beutel für Kinder und<br />

zu 20 Kapseln in der<br />

Greenbox für die Therapie<br />

kassenfrei. Bei<br />

darmempfindlichen<br />

Patienten sind 2 OP<br />

zu empfehlen.<br />

Für die Prophylaxe<br />

ist Antibiophilus rezeptfrei<br />

in der Apotheke<br />

erhältlich.<br />

gelesen in<br />

Wir brauchen<br />

eine Zuckersteuer<br />

Respekt.Wer aus einem Stoff, den niemand<br />

zum Leben braucht, ein Grundnahrungsmittel<br />

macht, hat ein staunenswertes<br />

Kunststück in Sachen Marketing<br />

vorgeführt. Die Zuckerindustrie hat das<br />

tatsächlich geschafft.<br />

Sagenhafte 100 Gramm Zucker verdrücken<br />

die Deutschen pro Tag und Kopf.<br />

Auch weil die Industrie den süßen Stoff<br />

überall dort versteckt, wo er nicht hingehört:<br />

in Getränken, Fertigprodukten,<br />

Saucen,Wurst ebenso wie in vermeintlich<br />

gesunden Nahrungsmitteln wie Joghurt,<br />

Müsli oder Cornflakes. Wer nach Ursachen<br />

für die grassierende Fettleibigkeit in<br />

den Industrienationen sucht – bei den<br />

überzuckerten Lebensmitteln wird er<br />

fündig.<br />

Jetzt aber haben die USA den Zuckerbomben<br />

den Krieg erklärt. Einige<br />

Bundesstaaten, allen voran Maine und<br />

New York, wollen saftige Steuern für die<br />

wichtigsten Übeltäter einführen, für<br />

Softdrinks und Snacks. Ähnliche Überlegungen<br />

gibt es in der Obama-Administration.<br />

Denn die industriell geförderte<br />

Zuckersucht kostet das Gesundheitssystem<br />

Millionen.<br />

Natürlich steht die amerikanische Getränkeindustrie<br />

bereits auf den Zinnen.<br />

Doch die Strafsteuer sollte trotzdem<br />

kommen – nicht nur in Übersee.Auch in<br />

Deutschland könnte so eine fiskalische<br />

Ernährungserziehung doppelt segensreich<br />

wirken: Indem sie den Zuckerkonsum<br />

senkt, verringert sie die hohen Kosten<br />

des Krankenstands durch chronische<br />

Leiden. Zugleich könnten die Erlöse bei<br />

der Sanierung der (momentan leeren)<br />

Staatskassen helfen.<br />

Weitsichtig stellte der Ökonom Adam<br />

Smith schon 1776 fest, dass Zucker, Rum<br />

und Tabak „äußerst geeignete Ziele der<br />

Besteuerung“ seien. Denn diese Güter<br />

würden großflächig konsumiert, seien<br />

aber keinesfalls lebenswichtig. Bei den<br />

Genussgiften Nikotin und Alkohol folgte<br />

man seinem Rat. Die deutsche Zuckersteuer<br />

wurde dagegen 1993 abgeschafft.<br />

Man sollte sie wieder einführen – für alle<br />

Nahrungsmittel, in die mehr Zucker<br />

gesteckt wird, als sich für ein Gewürz<br />

gehört. von Ulrich Bahnsen (gekürzt)<br />

seite 5


DARMSCHUTZ<br />

Coverstory<br />

Probiotika in der Tierernährung<br />

Milchsäurebakterien lösen<br />

Antibiotika ab<br />

Lebensmittelmikrobiologe Dr. Konrad J. Domig<br />

Seit 1.1.2006 sind „antimikrobielle<br />

Leistungsförderer“ (vulgo Antibiotika<br />

im Futtermittel) in allen Ländern der<br />

EU verboten. Bis dahin war die Dauerbeimischung<br />

von Antibiotika bei vielen<br />

Tiergattungen, in der Hühner- und<br />

Schweinemast, aber auch bei Kälbern<br />

und Rindern, state of the art. Denn die<br />

Massentierhaltung, die räumliche Nähe<br />

und der dadurch ausgelöste Stress hatten<br />

das Infektionsrisiko deutlich erhöht.<br />

Spätestens nach 2006 wurde es aber notwendig<br />

einen Ersatz zu finden, um die<br />

gewohnte Zuchtleistung aufrecht zu<br />

erhalten, da sich die Haltungsbedingungen<br />

nicht grundlegend verändert hatten.<br />

Ganz paradox: Die Tierernährung<br />

als Avantgarde<br />

Zur Gesundheitsförderung werden<br />

inzwischen vor allem Probiotika,Kräuterextrakte<br />

und organische Säuren verwendet.<br />

Sie wirken auf die Darmmikrobiotika<br />

stabilisierend. Lediglich die<br />

Kokzidiostatika sind bei der Fütterung<br />

von Masthühnern noch nicht verboten,<br />

weil es gegen die Kokzidiose noch keine<br />

bessere Behandlung gibt.<br />

Die Entwicklung der Probiotika hat<br />

nach ersten Versuchen im Bereich der<br />

Humanmedizin im Tierfutterbereich<br />

große Bedeutung erlangt. Erst später<br />

kam auch die Lebensmittelindustrie auf<br />

die Idee, hier mehr zu investieren.<br />

In der Tierernährung<br />

spielen Milchsäurebakterien<br />

die Hauptrolle,<br />

sie stellen den<br />

Großteil der probiotischen<br />

Stämme.<br />

seite 6<br />

Ein besonderer<br />

Benefit der Lakto-<br />

bazillen ist ihre Fähigkeit organische<br />

Säuren zu bilden, die ab einer gewissen<br />

Konzentration antimikrobiell wirken.<br />

Gerade die Krankheitserreger aus dem<br />

gram-negativen Bereich sind durchwegs<br />

sehr pH-Wert empfindlich. Eine Absenkung<br />

des pH-Wertes kann daher die<br />

Zusammensetzung der intestinalen<br />

Mikrobiotika positiv beeinflussen. Milchsäurebakterien<br />

sind außerdem in der<br />

Lage, so genannte Bakteriozine – kleine<br />

Peptidmoleküle, die gezielt antibakteriell<br />

wirken, zum Beispiel gegen Listerien – zu<br />

synthetisieren.<br />

Milchsäurebakterien werden bei der<br />

Tierzucht nicht nur sehr erfolgreich in<br />

der Prophylaxe eingesetzt; in kritischen<br />

Lebensphasen, wenn zum Beispiel Saugferkel<br />

von der Muttermilch abgesetzt<br />

werden und auf feste Nahrung umsteigen,<br />

entstehen oft Darminfektionen, die<br />

mit Probiotika therapiert werden.<br />

Laktobazillen sind nicht gleich<br />

Laktobazillen<br />

Ein wichtiger Punkt, der bei der Gabe<br />

von Probiotika nicht außer Acht gelassen<br />

werden darf, ist, dass probiotische<br />

Eigenschaften stammspezifisch sind.<br />

Sämtliche Wirksamkeits- und Sicherheitsprüfungen<br />

müssen deshalb auf<br />

Ebene des Bakterienstammes durchgeführt<br />

werden.<br />

Obwohl gerne alles in einen Topf<br />

geworfen wird, ist es notwendig, auch bei<br />

den Milchsäurebakterien genauer zu<br />

klassifizieren. Bifidobakterien etwa sind,<br />

obwohl auch sie Milchsäure produzieren,<br />

keine Milchsäurebakterien, im engeren<br />

Sinn, sondern phylogenetisch entfernte<br />

Verwandte. Neuerdings werden in<br />

den Apotheken Probiotika mit Keimmi-<br />

schungen angeboten, für die bislang<br />

keine einzige wissenschaftliche Studie<br />

publiziert worden ist – das ist bedenklich.<br />

Therapeutische Chancen<br />

In Zusammenarbeit mit der Kinderklinik<br />

am Wiener AKH hat eine Gruppe<br />

von Boku-Forschern begonnen, die<br />

Kommunikationsebene der zahlreichen<br />

Keime näher zu untersuchen. Der Darm<br />

ist ein komplexes Immunorgan, das mit<br />

Mikroorganismen gezielt interagiert.<br />

Pro Körperzelle tragen wir Menschen<br />

zehn oder mehr Bakterien in oder an<br />

uns, die unser Leben offenbar massiv<br />

beeinflussen. Finnische Arbeiten haben<br />

gezeigt, dass die Gabe von Probiotika<br />

während der Schwangerschaft die Rate<br />

von später entstehenden entzündlichen<br />

Hauterkrankungen und Allergien bei<br />

den Kindern signifikant senken kann.<br />

Wir haben gesehen, dass diese Wirkung<br />

– je nach dem eingesetzten Bakterium –<br />

verschieden ist.<br />

Tatsächlich stehen wir aber erst am<br />

Anfang. Allein bei den Laktobazillen<br />

gibt es derzeit etwa 150 bekannte Arten,<br />

die wenigstens sind bisher eingehend<br />

erforscht.<br />

Dr. Konrad J. Domig<br />

Leiter der Abt. Lebensmittelmikrobiologie<br />

und -hygiene<br />

Ausgezeichnet mit dem<br />

österreichischen Hygienepreis 2008<br />

Gregor-Mendel-Straße 33, 1180 Wien<br />

Tel.: +43/1/47 654-61 05<br />

konrad.domig@boku.ac.at<br />

DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong>


Prävention am Mittelmeer<br />

Wir brauchen eine Reiseapotheke<br />

für den Süden<br />

Infektiologe Dozent Dr. Christoph Wenisch<br />

Die daneben liegende Europakarte<br />

zeigt die Risikozonen für den häufigen<br />

E.coli-induzierten Reisedurchfall. Oft<br />

kommen Touristen aus dem „sicheren“<br />

Westeuropa zum Relaxen ans Mittelmeer<br />

und erleben schon in den ersten<br />

Tagen unangenehme Überraschungen.<br />

Das Risiko lässt sich nicht völlig vermeiden.<br />

Einige vorbeugende Maßnahmen<br />

hat man jedoch wortwörtlich selbst<br />

in der Hand: die Händehygiene. Ein<br />

sorgfältiges Händewaschen z.B. vor dem<br />

Essen hilft, das Risiko einer Durchfallserkrankung<br />

zu reduzieren. Trinkwasser<br />

ist im Süden nicht immer erregerfrei,<br />

auch der Salat oder Eiswürfel im Drink<br />

können zur Falle werden. Gemischte<br />

Grillspieße sind nicht immer ganz<br />

durchgebraten, Hühnerfleisch enthält<br />

oft Salmonellen, die erst ab 70°C inaktiviert<br />

werden. Auch ein Schluck Meerwasser<br />

kann Mikroben in den Verdauungstrakt<br />

spülen. Viele Urlauber<br />

reagieren schon auf die ganz anderen<br />

Durch Nahrungsmittel übertragene Erreger<br />

Fälle in 1.000 weltweit durch Nahrungsmittel<br />

übertragen in %<br />

Todesfälle in %<br />

Norwalk-like viruses 23,000 40 7<br />

Campylobacter spp 2,500 80 5<br />

Giardia lamblia 2,000 10 0,1<br />

Salmonella 1,400 95 31<br />

Shigella 450 20 0,8<br />

Cryptosporidium parvum 300 10 0,4<br />

Clostridium spp 250 100 0,4<br />

Toxoplasma gondii 225 50 21<br />

Staphylococcal food poisoning 185 100 0,1<br />

Shiga toxin producing E. coli 110 85 1,4<br />

Yersinia enterocolitica 100 90 0,1<br />

Bacillus cereus 27 100 –<br />

Cylospora cayetanensis 16 90 –<br />

Listeria monocytogenes 2.5 99 28<br />

6/20<strong>09</strong> DER MEDIZINER<br />

Speisefette der südländischen Küche<br />

mit Dauersitzungen am WC.<br />

Aus einer großen Bevölkerungsumfrage<br />

von IMAS wissen wir, dass jeder<br />

vierte Österreicher an chronischen<br />

Darmproblemen leidet und deshalb<br />

besonders empfindlich ist. Gerade diese<br />

Patientengruppen<br />

brauchen eine sorgfältigzusammengestellteReiseapotheke.<br />

Ein gutes,<br />

reisefestes probiotischesArzneimittel<br />

wie Antibiophilus<br />

® sollte dabei<br />

nicht fehlen.<br />

Denn alle (tierischen)<br />

Lebewesen<br />

sind von verschiedensten<br />

Bakterien<br />

besiedelt, in besonders<br />

hoher Konzentration<br />

im Darmkanal,<br />

wo sie im Lauf<br />

der Evolution<br />

DARMSCHUTZ<br />

Coverstory<br />

lebenswichtige Funktionen übernommen<br />

haben. Wenn z.B. wegen fehlender<br />

Keime kein Vitamin K gebildet wird,<br />

können besonders unter oraler Antikoagulation<br />

(z.B. Marcoumar/Sintrom)<br />

lebensgefährliche Blutungen auftreten.<br />

Selbst zu so banalen Zwecken, wie dem<br />

Spalten von langkettigen Kohlenhydraten<br />

(wie bei Brot, Nudeln, Reis oder<br />

Gemüse) brauchen wir die nützlichen<br />

Bakterien, damit sich keine osmotische<br />

Diarrhoe entwickelt.<br />

Dass die Regeneration der zerstörten<br />

Darmflora therapeutisch möglich ist,<br />

haben US-Studien mit Fremdstuhleinlauf<br />

dokumentiert. Weil das medizinische<br />

Personal nach ein paar Jahren im<br />

Spital eine gute Darmflora entwickelt,<br />

bekamen Pflegeheimpatienten mit Erfolg<br />

deren Fäzes instilliert. Bei den am<br />

Markt befindlichen Probiotika sollte<br />

man bedenken, dass der Großteil der<br />

Keime im Magen inaktiviert wird. Auch<br />

als Arzneimittel zugelassene Präparate<br />

benötigen deshalb eine hohe Keimzahl,<br />

um überhaupt Sinn zu machen. 10 hoch<br />

8 kann da zu wenig sein, interessant wird<br />

es erst ab 10 hoch 9 Bakterien pro<br />

Tagesdosis. Das genannte Probiotikum<br />

(mit dem Lactobacillus Casei Rhamnosus<br />

LCR35 LC) zählt zu den gut dosierten<br />

Arzneimitteln und ist auch bei empfindlichen<br />

Menschen sehr sicher.<br />

Univ. Doz. Dr. Christoph Wenisch<br />

Abteilungsvorstand<br />

4. Medizinische Abteilung mit<br />

Infektions- und Tropenmedizin<br />

SMZ-Süd-Kaiser Franz Josef Spital<br />

Kundratstraße 3, 1100 Wien<br />

christoph.wenisch@wienkav.at<br />

seite 7


HYPERTONIE<br />

Fortbildung<br />

Bluthochdruck<br />

OA Dr. Peter Grüner<br />

Wie so vieles, findet sich auch<br />

die Hypertoniebehandlung immer<br />

im Fluss<br />

Es wurden im Rahmen der aktuellen<br />

Klassifikationen Begriffe wie optimaler,<br />

normaler, hoch normaler Blutdruck eingeführt.<br />

Durch das zunehmende Verständnis<br />

für atherogene Risikofaktoren<br />

und subklinischer wie manifester Zielorganschäden<br />

konnte eine Individualisierung<br />

des Zielblutdruckes von Patient<br />

zu Patient erreicht werden. Weiters wird<br />

im Rahmen der Selbstverantwortung für<br />

die eigene Gesundheit der Stellenwert<br />

der Blutdruckselbstmessung neu definiert<br />

wie auch die nichtmedikamentösen<br />

Allgemeinmaßnahmen in ihrer Wichtigkeit<br />

herausgestrichen.<br />

Doch wozu wird eine<br />

arterielle Hypertonie denn<br />

überhaupt behandelt?<br />

Diese von Patienten oftmalig gestellte<br />

Frage, warum sie denn so viele Tabletten<br />

einnehmen müssen, ohne davon im Augenblick<br />

einen Vorteil zu verspüren, kann<br />

nur damit beantwortet werden, dass dem<br />

Patienten das Schicksal von schweren,<br />

z. T. auch invalidisierenden oder tödlich<br />

verlaufenden Folgeerkrankungen erspart<br />

werden soll. Namentlich seien hier der<br />

Schlaganfall, der Herzinfarkt, die Herzinsuffizienz,<br />

die Niereninsuffizienz (auch<br />

mit Nierenersatztherapie) und die letal<br />

bedrohliche Komplikation eines Aortenaneurysmas<br />

mit Ruptur genannt. Die<br />

Behandlung dieser Folgeerkrankungen<br />

hat auch einen weitreichenden Einfluss<br />

auf die finanzielle Entwicklung unseres<br />

Gesundheitsbudgets. In diesem Zusammenhang<br />

sei auch die arterielle Hypertonie<br />

als eine Ursache für die Demenzentstehung<br />

genannt.<br />

So sollte man im Rahmen der Hypertoniebehandlung<br />

als erstes das Gesamtrisiko<br />

des Patienten in Zusammenschau<br />

mit seinen Begleiterkrankungen definieren,<br />

als nächsten Schritt kann dann<br />

der Zielblutdruck festgelegt werden.<br />

Risikofaktoren für die Entwicklung solcher<br />

kardiovaskulären Folgeerkrankungen<br />

sind als solche:<br />

• das Ausmaß des systolischen und diastolischen<br />

Blutdruckes;<br />

Definition und Klassifikation der Blutdruckwerte in mmHg*<br />

Tabelle 1<br />

systolisch / diastolisch<br />

optimal < 120 / < 80<br />

normal 120–129 / 80–84<br />

hoch normal 130–139 / 85–89<br />

Milde Hypertonie 140–159 / 90–99<br />

Moderate Hypertonie 160–179 / 100–1<strong>09</strong><br />

Schwere Hypertonie > 180 / > 110<br />

Isolierte systolische Hypertonie > 140 / < 90<br />

*Sollten die systolischen und diastolischen Werte in unterschiedliche Kategorien fallen, so zählt die<br />

Einstufung des jeweils höheren Wertes.<br />

• das männliche Geschlecht mit einem<br />

Alter über 55 Jahren, das weibliche<br />

Geschlecht mit einem Alter über 65<br />

Jahren;<br />

• das Rauchen;<br />

• eine Dyslipidämie (Gesamtcholesterin<br />

> 190 mg/dl, oder LDL-Cholesterin<br />

> 115 mg/dl oder HDL-Cholesterin<br />

< 40 mg/dl);<br />

• eine gestörte Glukosetoleranz (Nüchtern-BZ<br />

102–125 mg/dl);<br />

• positive Familienanamnese für prämature<br />

kardiovaskuläre Erkrankungen<br />

(also Herzinfarkt, Schlaganfall, hypertensive<br />

Nephropathie, Aortenerkrankungen)<br />

bei einem Alter bei Männern<br />

< 55 Jahren oder bei Frauen < 65 Jahren;<br />

• bauchbetonte Adipositas (mit einem<br />

Bauchumfang bei Männern > 102 cm<br />

oder bei Frauen > 88 cm).<br />

In diesem Zusammenhang sollte die<br />

Anamnese auch eine Erfassung bereits<br />

bestehender subklinischer Endorganschäden<br />

beinhalten: die Linksventrikelhypertrophie<br />

(in EKG oder Echokardiographie),<br />

die Tatsache einer pathologischen<br />

Intima-Media-Dicke in der Carotis (><br />

0,9 mm) oder die sichtbare Existenz von<br />

arteriosklerotischen Plaques, eine Erhöhung<br />

von Serumkreatinin (bei Männern<br />

1,3–1,5, bei Frauen 1,2–1,4 mg/dl), das<br />

Bestehen einer Mikroalbuminurie. Besonders<br />

wichtig ist die Erfassung einer<br />

bei Hypertonikern sehr häufigen Begleiterkrankung,<br />

eines Diabetes mellitus<br />

(Nüchternglukosewert > 126 mg/dl oder<br />

2-h-Wert des oralen Glukosetoleranztests<br />

> 198 mg/dl). Zusätzlich ist die<br />

exakte Eigenanamnese in Bezug auf<br />

manifeste Endorganschäden (ischämischer<br />

Schlaganfall, zerebrale Blutungen,<br />

seite 8 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong><br />

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42


HYPERTONIE<br />

Fortbildung<br />

TIA, Herzinfarkt, KHK/Angina pectoris,<br />

stattgehabte koronare Revaskularisationsprozeduren,<br />

Herzinsuffizienz, eine<br />

bekannte Nierenfunktionseinschränkung<br />

oder eine diabetische Nephropathie,<br />

eine PAVK, Veränderungen an der<br />

Retina im Sinne von Papillenödem oder<br />

Hämorrhagien) obligat (Tabelle 1).<br />

Bezüglich des allbekannten „Weißkittelhypertonus“<br />

hat man sich darauf geeinigt,<br />

bei Messungen in Ordination oder<br />

Krankenhaus einen oberen systolischen<br />

Grenzwert von 140 und einen oberen<br />

diastolischen Grenzwert von 90 mmHg<br />

zu akzeptieren. Für Blutdruckselbstmessungen<br />

(also durch den Patienten selbst)<br />

gelten hier die Werte 135 respektive 85<br />

mmHg.<br />

Von 30 verschiedenen Blutdruckmesswerten<br />

dürfen nicht mehr als sieben<br />

Messungen über diesen Grenzwerten<br />

liegen, sollte dies jedoch der Fall sein, ist<br />

hier die Diagnose Hypertonie gesichert<br />

(respektive liegt bei einer Verlaufskontrolle<br />

eine unzureichende Blutdruckeinstellung<br />

vor).<br />

Bei der Blutdruckmessung selbst sollte<br />

auf folgende Punkte geachtet werden:Der<br />

Patient sollte vor der eigentlichen Blutdruckmessung<br />

fünf Minuten in einem<br />

ruhigen Raum sitzen können, beide Füße<br />

nebeneinander am Boden, den Oberkörper<br />

angelehnt, es sollten zumindest zwei<br />

Messungen im Abstand von ein bis zwei<br />

Minuten durchgeführt werden, sollte eine<br />

große Differenz zwischen den Messwerten<br />

betragen, sind weitere Messungen<br />

erforderlich. Die Blutdruckmanschette<br />

sollte 12–13 cm breit und zumindest 35 cm<br />

lang sein, Patienten mit einem sehr kräfti-<br />

gen Oberarm oder einem sehr schmächtigen<br />

Oberarm bedürfen einer entsprechenden<br />

Spezialmanschette. Das eingebaute<br />

Oszilloskop sollte sich in Herzhöhe<br />

und über der Arterie befinden, bei guten<br />

Geräten ist der über der Cubita zu positionierende<br />

Abschnitt markiert. Gerade bei<br />

der Erstdiagnostik ist auch die beidseitige<br />

Blutdruckmessung wesentlich, gültig ist<br />

der höhere von den beiden Messwerten.<br />

Bei einer Seitendifferenz über 20 mmHg<br />

sollte eine angiologische Abklärung erfolgen.<br />

Bei älteren Patienten, Diabetikern<br />

oder solchen mit einer bekannten Orthostasekomponente<br />

sollte der Blutdruck<br />

auch im Stehen und zwar nach fünf und<br />

zehn Minuten gemessen werden.<br />

Um eine möglichst gute Interpretation<br />

des kardiovaskulären Risikos anhand<br />

dieser Blutdruckwerte durchführen zu<br />

können, muss dies anhand folgender<br />

weiterer Untersuchungen noch genauer<br />

evaluiert werden: Nüchternblutzucker,<br />

Lipidstatus inkl. HDL und LDL-Cholesterin,<br />

Harnsäure, Kreatinin, Harnstoff,<br />

Kalium, Hämoglobin und Hämatokrit,<br />

Harnstreifen inkl. Mikroalbumin (falls<br />

positiv für Eiweiß quantitative 24-h-Eiweißausscheidung<br />

im Harn) und EKG.<br />

Zusätzlich empfiehlt sich auch noch die<br />

Durchführung einer Echokardiographie,<br />

einer Doppler-Duplex-Sonographie<br />

der Karotiden und bei Patienten<br />

mit einer schweren Hypertonie auch<br />

eine Funduskopie. Liegt der Verdacht<br />

auf eine sekundäre Hypertonieform vor,<br />

sollten auch noch Renin, Aldosteron,<br />

Cortisol und Harnkatecholamine im<br />

Labor bestimmt und zusätzlich die<br />

Durchführung eines Nieren- und Nebennierenultraschalls<br />

inklusive Resistence-<br />

Index oder eine CT- oder MR-Angio-<br />

Risikostratifizierung zur Erfassung des individuellen Risikos<br />

graphie der Nierenarterien gemacht<br />

werden.<br />

Aus diesen Befunden, zusammen mit<br />

der Anamnese, sollte nun eine individuelle<br />

Risikostratifikation möglich sein.<br />

Liegt ein hohes kardiovaskuläres Risiko<br />

vor oder bestehen bereits Zielorganschäden,<br />

muss die antihypertensive Therapie<br />

besonders konsequent durchgeführt<br />

werden.<br />

Besteht nun die Indikation für eine<br />

Hypertoniebehandlung, sollte dies in<br />

mehreren Stufen geschehen.<br />

Die erste Stufe ist die nicht medikamentöse<br />

Behandlung. Hier ist besonders<br />

die Beherrschung der reversiblen Risikofaktoren<br />

notwendig (also je nach<br />

Situation Nikotinkarenz, Gewichtsnormalisierung,<br />

Reduktion von exzessivem<br />

Alkoholgenuss, Beginn einer regelmäßigen<br />

Ausdauerbewegung, Reduktion des<br />

Kochsalzkonsums, Reduktion der Zufuhr<br />

von tierischen Fetten, Stressbewältigung<br />

und -abbau).<br />

Die zweite Stufe ist die medikamentöse<br />

Therapie. Nach derzeit gültiger<br />

Konsensusmeinung und in Anbetracht<br />

der doch oft schwierig zu erreichenden<br />

Blutdruckgrenzwerte wird man in den<br />

seltensten Fällen mit einer Monotherapie<br />

erfolgreich sein, anlässlich der dosisabhängigen,<br />

unerwünschten Wirkungen<br />

empfiehlt sich der frühzeitige Beginn<br />

einer Kombinationstherapie (ab einem<br />

systolischen Blutdruck von 160 mmHg<br />

obligat). Eine zu rasche Absenkung auf<br />

normotensive Werte verschafft vielen<br />

Patienten eine eindrucksvolle, unerwünschte<br />

Symptomatik.<br />

Abbildung 1<br />

seite 10 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong><br />

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42


HYPERTONIE<br />

Fortbildung<br />

Abbildung 2<br />

Mögliche Kombinationen von unterschiedlichen antihypertensiven Substanzklassen<br />

Die zweckmäßigsten Kombinationen sind durch durchgehende Linien gekennzeichnet.<br />

Startmedikamente<br />

Ergänzungsmedikamente<br />

Reserveantihypertensiva<br />

ACE-Hemmer Diuretikum<br />

± K-Sparer<br />

Kalzium-<br />

ARB antagonist<br />

Additive Wirkung Additiv in 3er-Kombination ….<br />

Je nach bestehenden Begleiterkrankungen<br />

erweisen sich manche Medikamente<br />

als besonders günstig:<br />

• Thiaziddiuretika: Herzinsuffizienz,<br />

ältere Patienten, isolierte systolische<br />

Hypertension.<br />

• Schleifendiuretika: Niereninsuffizienz,<br />

Herzinsuffizienz.<br />

• Aldosteronantagonisten: Herzinsuffizienz<br />

(Cave: Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie),<br />

MCI in der Anamnese.<br />

• Betablocker: KHK, Myokardinfarkt<br />

in der Anamnese, Herzinsuffizienz,<br />

Anamnese von Tachyarrhythmien<br />

(Cave: Asthma bronchiale, höhergradiger<br />

AV-Block).<br />

• Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ:<br />

bei älteren Patienten, isoliert<br />

systolische Hypertension, Angina<br />

pectoris, PAVK, Insult.<br />

• Kalziumantagonisten vom Verapamil-<br />

Typ: Angina pectoris, subventrikuläre<br />

Tachykardien (Cave: höhergradiger<br />

AV-Block, Herzinsuffizienz).<br />

• ACE-Hemmer: Diabetes, Herzinsuffizienz,<br />

Myokardinfarkt in der Anamnese,<br />

Nephropathie (Cave: bilaterale<br />

Nierenarterienstenose).<br />

• AT-I-Rezeptorblocker: Diabetes,<br />

Herzinsuffizienz, Nephropathie, ACE-<br />

Hemmerunverträglichkeit, Herzinsuffizienz<br />

(Cave: bilaterale Nierenarterienstenose).<br />

• Alphablocker: Prostatahyperplasie<br />

(Cave: orthostatische Hypotension).<br />

β-Blocker<br />

α-Blocker<br />

zentr. Sympathikolytika<br />

Hydralazin<br />

α-Methydopa<br />

Minoxidil<br />

Slany J et al. Journal für Hypertonie 2007; 11 (1): 7-11©<br />

In den aktualisierten Leitlinien der<br />

European Society of Hypertension 2007<br />

wird der Stellenwert der Betablocker<br />

insofern eingeschränkt, als er besonders<br />

in der Kombination mit einem Thiaziddiuretikum<br />

bei Patienten mit einem<br />

hohen Risiko für eine Diabetesentstehung<br />

nicht primär zur Anwendung kommen<br />

sollte.<br />

Im Zusammenhang mit der Kombinationstherapie<br />

soll auch erwähnt werden,<br />

dass Diabetiker oder solche Patienten<br />

mit einem manifesten Zielorganschaden<br />

(s.o.) ein niedereres Blutdruckziel, nämlich<br />

130/80 mmHg haben, bei Vorliegen<br />

einer großen Proteinurie sogar 125/75<br />

mmHg. Diese Werte sind üblicherweise<br />

nur durch die Kombinationstherapie<br />

erreichbar.<br />

Einen zusätzlichen Stellenwert hat<br />

das Wort Kombinationstherapie insofern<br />

bekommen, als wir – wie oben erwähnt<br />

– ja nicht den Blutdruck des Patienten,<br />

sondern das Gesamtrisiko erfassen und<br />

günstig beeinflussen wollen. Somit ist<br />

oft eine Kombination mit anderen, das<br />

kardiovaskuläre Risiko günstig beeinflussenden<br />

Medikamenten, zweckmäßig.<br />

Besonders seien hier die Statine<br />

erwähnt (insbesondere in der Sekundärprophylaxe,<br />

aber auch bei Hochrisikopatienten<br />

in der Primärprophylaxe).<br />

Nicht vergessen werden sollte aber auch<br />

auf die Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie<br />

besonders bei Patienten,<br />

die bereits ein kardio- oder zerebrovaskuläres<br />

Ereignis hinter sich haben oder<br />

sich anhand der oben gezeigten Risikotabelle<br />

in einer Gruppe mit hohen oder<br />

sehr hohen Risiko befinden, besonders<br />

solche, die bereits eine eingeschränkte<br />

Nierenfunktion aufweisen.<br />

Wie schwierig eine erfolgreiche<br />

Hypertoniebehandlung ist, zeigt die<br />

sogenannte „Rule of the halves“, welche<br />

besagt, dass nur der Hälfte aller Hypertoniker<br />

ihre Erkrankung bekannt ist,<br />

von diesen wiederum nur die Hälfte<br />

behandelt ist, und der Anteil an erfolgreich<br />

behandelten Hypertonikern, die<br />

ihren Zielblutdruckwert erreichen, wiederum<br />

nur die Hälfte dieser beträgt.<br />

Sollte sich dann durch eine sorgfältige<br />

und erfolgreiche nichtmedikamentöse<br />

wie medikamentöse Bluthochdruckbehandlung<br />

der Zielwert erreichen lassen,<br />

können wir unseren Patienten versichern,<br />

das Risiko für die Entstehung<br />

eingangs erwähnter Erkrankungen um<br />

bis zu 47% gesenkt zu haben. Uns Ärzte<br />

sollte so ein Erfolg dann auch motivieren,<br />

den nächsten Patienten mit der gleichen<br />

Geduld und Sorgfalt zu behandeln<br />

– denn der Therapieerfolg liegt an der<br />

Motivation von Arzt und Patient.<br />

OA Dr. Peter Grüner<br />

Clinical European Hypertension<br />

Specialist of the European Society of<br />

Hypertensio<br />

Leiter der Bluthochdruckambulanz<br />

an der Univ.-Klinik für Innere Medizin<br />

2, Kardiologie und internistische<br />

Intensivmedizin der Paracelsus<br />

Privatmedizinischen Universität<br />

Salzburg<br />

Müllner Hauptstraße 48<br />

A-5020 Salzburg<br />

p.gruener@salk.at<br />

seite 12 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong><br />

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42


DIABETES MELLITUS<br />

Fortbildung<br />

Hypoglykämien bei Patienten mit Typ-2-Diabetes<br />

mellitus – ein unterschätztes Risiko?<br />

OA Dr. Heidemarie Abrahamian<br />

Ziel einer leitliniengerechten modernen<br />

Diabetestherapie ist u.a. das Hypoglykämierisiko<br />

und vor allem die Frequenz<br />

von Hypoglykämien zu reduzieren, ohne<br />

die Qualität der Blutzuckereinstellung zu<br />

verschlechtern. Episoden von Hypoglykämien<br />

gehören zum Alltag von vielen<br />

Patienten mit Typ-1-<strong>DM</strong> und auch<br />

vielen Patienten mit fortgeschrittenem<br />

Typ-2-<strong>DM</strong>, bei denen „normale“ Blutzuckerwerte<br />

mit Insulintherapie angestrebt<br />

werden. Aber auch unter oraler<br />

antidiabetischer Therapie kann es zu unerwünschten<br />

Hypoglykämien kommen.<br />

Die Hypoglykämie ist nicht lediglich<br />

durch einen Laborwert definiert, sondern<br />

durch die „Whipple’sche Trias“: Plasmaglukose<br />

< 50 mg/dl, typische Symptome,<br />

Besserung der Klinik nach Kohlenhydratzufuhr<br />

(Service FJ ; 1995).<br />

Die Prävalenz von Hypoglykämien<br />

liegt für Typ-1-Diabetes bei 30% (1–1,7<br />

Episoden/ Person/Jahr) und für Typ-2-<br />

Diabetes bei 2,3–15% (0,02–0,35 Episoden/Person/Jahr).<br />

Ursachen von Hypoglykämien<br />

Am häufigsten treten Hypoglykämien<br />

bei diabetischen Patienten zwischen 1 und<br />

3 Uhr nachts sowie am späten Nachmittag<br />

auf, da diese Zeiträume durch hohe<br />

Insulinempfindlichkeit gekennzeichnet<br />

sind. Ursachen für Hypoglykämien bei<br />

diabetischen Patienten sind in Tabelle 1<br />

angeführt. Spritzfehler und Diätfehler<br />

zählen zu den häufigsten Ursachen.<br />

Aber auch ungeplante vermehrte körperliche<br />

Aktivität ohne entsprechende<br />

Zufuhr von Extra-Kohlenhydraten führt<br />

nicht selten zu schweren Hypogly-<br />

kämien, wobei intensive Hausarbeit<br />

meist unterschätzt wird. Die Zufuhr von<br />

Alkohol kann bei Überschreiten einer<br />

gewissen Menge über die Verminderung<br />

der Laktataufnahme um bis zu 60% und<br />

damit über Substratmangel in einer<br />

Hemmung der hepatischen Glukoneogenese<br />

resultieren. Die Kumulation von<br />

manchen blutzuckersenkenden oralen<br />

Medikamenten und Insulin bei Niereninsuffizienz<br />

ist eine weitere nicht zu<br />

unterschätzende Hypoglykämieursache.<br />

Physiologische Reaktionen<br />

auf Blutzuckerabfall<br />

Der Abfall des Blutzuckers unter einen<br />

bestimmten Wert setzt verschiedene hierarchisch<br />

abgestufte Abwehrmechanismen<br />

in Gang. Bei gesunden Probanden<br />

wird zuerst die Insulinsekretion der<br />

Betazelle soweit reduziert, dass ein Blutzuckerspiegel<br />

zwischen 70–110 mg/dl<br />

aufrechterhalten werden kann. Die glykämische<br />

Schwelle für die Absenkung der<br />

Insulinsekretion liegt bei 80 mg/dl.Wenn<br />

die Blutzuckerspiegel weiter fallen, setzen<br />

in der Folge die Glukagonsekretion<br />

aus der Alphazelle und die Adrenalinsekretion<br />

aus dem Nebennierenmark ein.<br />

Der Blutzucker-Schwellenwert für diese<br />

Reaktionen, die über die Stimulation der<br />

hepatischen Glykogenolyse und Glukogenese<br />

zur Anhebung des Blutzuckers<br />

führen, liegt zwischen 65–70 mg/dl. Sollten<br />

alle diese Abwehrmechanismen<br />

nicht ausreichen um die Hypoglykämie<br />

zu korrigieren, kommen massivere Maßnahmen<br />

zum Tragen.Tiefere Blutzuckertriggern<br />

eine intensivierte sympathoadrenale<br />

Antwort, die autonome Symptome<br />

hervorruft. Bei weiterem Absinken<br />

der Blutzuckerwerte unter 60 mg/dl<br />

kommt es auch zur Stimulation der Cortisolproduktion<br />

in der Nebenniere und<br />

zur vermehrten Ausschüttung von Wachstumshormon<br />

aus der Hypophyse.<br />

Die Wahrnehmung der autonomen<br />

Symptome führt zu verschiedenen Abwehr-Reaktionen<br />

von Hypoglykämie wie<br />

Zufuhr von Nahrung. Auch neuroglukopenische<br />

Symptome beginnen bei tieferen<br />

Blutzuckerwerten, die sich in etwa<br />

bei 54 mg/dl bewegen.<br />

Wenn diese Reaktionskette nicht<br />

funktioniert und nicht zur Anhebung des<br />

Blutzuckers führt, kommt es zum funktionellen<br />

Versagen der Gehirnfunktionen,<br />

das von kognitiven Defiziten zu<br />

Beginn über aberrantes Verhalten zu<br />

zerebralen Krampfanfällen und schließlich<br />

zu Koma führen kann. Die Blutzukkerwerte<br />

liegen bei diesen Reaktionen<br />

in der Regel unter 30 mg/dl.<br />

Symptomatik der Hypoglykämie<br />

Die Symptome bei Hypoglykämie<br />

entstehen einerseits durch sympathoadrenale<br />

Aktivierung und andererseits<br />

durch Neuroglukopenie. (Tab. 2) Bei<br />

genauer Befragung von Patienten, die<br />

an Hypoglykämien leiden, erfährt man,<br />

dass die Symptome nicht bei jedem<br />

Patienten gleich sind, und dass es individuelle<br />

„Leading-Symptome“ gibt, die<br />

sehr unterschiedlich sein können.<br />

Hypoglykämie und Hirn<br />

Hypoglykämie führt zu Substratmangel<br />

im Gehirn und triggert initial eine<br />

Reihe von physiologischen und behavioralen<br />

Abwehrmechanismen, die direkt<br />

seite 14 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong>


oder indirekt zu einer Steigerung des<br />

Blutzuckers führen. Selten kann schwerste<br />

Hypoglykämie zumindest bei Primaten<br />

zum Hirntod führen.Abgesehen von<br />

einigen seltenen Ursachen wie Insulinom,<br />

ist in den meisten Fällen die Ursache<br />

von Hypoglykämien in der Anwendung<br />

von Insulinsekretagoga oder Insulin, oft<br />

in Zusammenhang mit inadäquater<br />

Kohlenhydtrazufuhr, zu sehen. Da das<br />

Gehirn nicht in der Lage ist, Glukose zu<br />

synthetisieren oder in substantiellen<br />

Mengen zu speichern, ist ein kontinuierliches<br />

Angebot aus der Blutbahn erforderlich.<br />

Der Glukosebedarf des zentralen<br />

Nervensystems liegt im Fastenzustand<br />

bei etwa 125 mg/min und wird vorerst<br />

durch die Glykogenolyse gedeckt und<br />

erst nach Erschöpfung dieser Reserve<br />

wird die Glukoneogenese aus Aminosäuren<br />

aktiviert.<br />

In der Regel kommt es nach Korrektur<br />

des Blutzuckerwertes zur Remission der<br />

zerebralen Ausfälle. Jedoch kann sehr<br />

schwere prolongierte Hypoglykämie mit<br />

Blutzuckerwerten unter 20 mg/dl zum<br />

Hirntod führen. In einer Studie an Affen<br />

wurde gezeigt, dass insulininduzierte<br />

Hypoglykämie über einen Zeitraum von<br />

fünf bis sechs Stunden mit einer Blutzukkerkonzentration<br />

tiefer als 20 mg/dl zur<br />

Hirnschädigung führte. Der durchschnittliche<br />

Blutzuckerwert in dieser Studie<br />

lag bei 13 mg/dl. Glücklicherweise ist<br />

Hypoglykämie in dieser Schwere und<br />

Dauer sehr selten bei Menschen mit <strong>DM</strong><br />

und führt zwar zu funktionellen Störungen,<br />

jedoch nicht zum gefürchteten Hirntod.<br />

Interessant ist auch, dass die rasche<br />

Steigerung des Blutzuckerspiegels in<br />

hyperglykämische Bereiche nach schwerer<br />

Hypoglykämie zur Nekrose von Neuronen<br />

führte. Diese Schädigung erklärte<br />

man sich durch Zunahme von Superoxid<br />

und oxidativen Stress (Cryer PhE; 2007).<br />

Inwiefern zu starke Blutzuckerkorrektur<br />

nach Hypoglykämie in hyperglykämische<br />

Bereiche auch beim Menschen zur<br />

schweren Hirnschädigung führen kann,<br />

ist nicht untersucht. Jedoch scheint ein<br />

rascher hoher Blutzuckeranstieg nach<br />

Hypoglykämie nicht besonders günstig<br />

zu sein, sodass empfohlen wird, eine<br />

möglichst rasche Blutzuckerkorrektur in<br />

physiologische Bereiche (um 70 mg/dl –<br />

100 mg/dl) anzustreben.<br />

Hypoglykämie und Tod<br />

Das vielzitierte und oft hinterfragte<br />

„Dead in bed syndrome“ hat in den letz-<br />

6/20<strong>09</strong> DER MEDIZINER<br />

ten Jahrzehnten seinen Schrecken verloren.<br />

Ursächlich dafür könnte die Abnahme<br />

von schweren und schwersten<br />

Hypoglykämien durch die Intensivierung<br />

von Schulungsmaßnahmen und durch<br />

den Einsatz moderner Insulinstrategien<br />

und moderner Insuline sein. Dennoch<br />

werden immer wieder Todesfälle bei<br />

Patienten mit Typ-2-<strong>DM</strong> und hohem<br />

Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen<br />

in Zusammenhang mit schweren<br />

Hypoglykämien beschrieben. In einer<br />

rezenten Studie wurde die Hypothese,<br />

dass Hypoglykämie zur Verschlechterung<br />

der kardiovaskulären autonomen<br />

Funktion führt, untersucht. Die autonome<br />

Funktion wurde durch die Messung<br />

der sympathischen, parasympathischen<br />

und Baroreflex-Funktion erfasst.<br />

Hypoglykämie wurde durch ein hyperinsulinämisches<br />

Clamp auf einen Blutzukker<br />

von 40 mg/dl erreicht. Hypoglykämie<br />

führte zu reduzierter Baroreflex-Sensitivität,<br />

reduzierter sympathischer Aktivität<br />

und reduzierter Plasma-Noradrenalin-<br />

Antwort auf hypotensiven Stress (Adler<br />

GK et al; 20<strong>09</strong>). Die Abschwächung der<br />

kardialen vagalen Baroreflex-Sensitivität<br />

ist ein unabhängiger Prädiktor der Mortalität<br />

bei Patienten nach Myokardinfarkt.<br />

Aufgrund dieser Ergebnisse sind<br />

weiterführende Untersuchungen erforderlich,<br />

um die Auswirkungen von<br />

schweren Hypoglykämien auf die kardiovaskuläre<br />

Mortalität zu evaluieren.<br />

�����<br />

�������<br />

Selbst bei alten Narben aktiv!<br />

Rezeptfrei.<br />

Fachkurzinformation siehe Seite 43<br />

Möglichkeiten der<br />

Hypoglykämie-Prävention<br />

Schulung mit Vermittlung von Skills für<br />

Selbstmanagement. Die Hypothese, dass<br />

eine höhere Frequenz von schweren<br />

Hypoglykämien Ausdruck verminderten<br />

Wissens zur Diabetestherapie sein könnte,<br />

wurde von Berger und Mühlhauser in den<br />

späten 1980er Jahren konsequent verfolgt.<br />

Trainingseinheiten zur Hypoglykämievermeidung<br />

wurden in mehreren Diabetes-<br />

DIABETES MELLITUS<br />

Fortbildung<br />

zentren eingerichtet und schon bald<br />

konnte die obige Hypothese in kontrollierten<br />

prospektiven Studien bestätigt<br />

werden (Assal JP, Mühlhauser I, Berger<br />

M; 1985, 1993, 2002). Blutglukose-Wahrnehmungstrainings<br />

wurden im Anschluss<br />

von Cox et al. entwickelt und bei Patienten<br />

mit Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen<br />

erfolgreich eingesetzt (Cox et<br />

al.; 1995). Unter Einsatz all dieser Programme<br />

ist es bei Patienten mit Typ 1 <strong>DM</strong><br />

gelungen, die Blutzuckereinstellung zu<br />

verbessern und an den normoglykämischen<br />

Bereich anzunähern, ohne die Frequenz<br />

von schweren Hypoglykämien zu<br />

steigern.<br />

Nach Möglichkeit orale Antidiabetika<br />

einsetzten, die ein sehr niedriges bzw.<br />

kein Hypoglykämie-Risiko aufweisen<br />

wie Metformin, Glitazone und Gliptine.<br />

Verbesserung der Insulinresorption<br />

und -kinetik durch Verwendung von<br />

Insulinanaloga. Die Entwicklung von<br />

unterschiedlichen Techniken zur Veränderung<br />

der Struktur des Insulinmoleküls<br />

führte zu einer Verbesserung der<br />

Resorption der Insuline aus dem subkutanen<br />

Gewebe und damit zur Überwindung<br />

von Grenzen der subkutanen Insulintherapie.<br />

Trotz generell mäßiger<br />

Vorteile in Hinblick auf Verbesserung<br />

von HbA1c und Verminderung von<br />

Hypoglykämien ist es gelungen, insbesondere<br />

nächtliche Hypoglykämien zu<br />

reduzieren (Heller SR et al; 2004,<br />

Ashwell SG et al; Diabet Med 2006).<br />

Implementierung von Insulinpumpen-Therapie<br />

zur Reduktion von Hypoglykämien.<br />

Die kontinuierliche Verabreichung<br />

von Insulin über Insulinpumpe<br />

ist die derzeit beste und darüber hinaus<br />

eine praktikable Methode zur Imitierung<br />

der physiologischen Insulinsekretion.<br />

HbA1c-Verbesserungen von 0,6–<br />

0,4% unter Insulinpumpentherapie ohne<br />

Zunahme der Frequenz von Hypoglykämien<br />

werden berichtet (Jeitler K et al;<br />

Hypoglykämie-Ursache<br />

Tabelle 1<br />

• Weglassen einer Mahlzeit<br />

• Insulindosierung fehlerhaft<br />

• Zu hohe Dosierung von Insulinsekretagoga<br />

• Vermehrte körperliche Aktivität ohne BE-<br />

Anpassung (bis 16 Stunden)<br />

• Erhöhte Insulinempfindlichkeit<br />

• Alkohlkonsum (vermindert Gegenregulation)<br />

• Verminderte Insulin-Clearence<br />

seite 15


DIABETES MELLITUS<br />

Fortbildung<br />

Tabelle 2<br />

Symptome bei Hypoglykämie<br />

Autonome Symptome Neuroglukopenie<br />

Kognitiv/motorisch<br />

Schwitzen Sehstörungen<br />

Zittern Sprachstörungen<br />

Weiche Knie Benommenheit<br />

Herzklopfen Konzentrationsschwierigkeiten<br />

Nervosität, Unruhe Müdigkeit<br />

Kopfschmerzen Kribbeln um Mund<br />

Hunger Konfusion<br />

Abnormes Benehmen<br />

Krämpfe,<br />

Bewusstlosigkeit/<br />

Koma<br />

2008). Obwohl Daten zu Hypoglykämien<br />

vorerst auf Patienten mit Typ-1-Diabetes<br />

begrenzt sind, werden bei zunehmendem<br />

Einsatz von Insulinpumpen bei Typ-2-<br />

Diabetes in Kürze auch diesbezügliche<br />

Daten zur Verfügung stehen.<br />

Anwendung von Glukose-Monitoring<br />

zur Identifikation von nächtlichen und<br />

nicht wahrgenommenen Hypoglykämien.<br />

Die rezente Entwicklung von<br />

Möglichkeiten zum kontinuierlichen<br />

Blutzuckermessen über 48–72 Stunden<br />

eröffnet immer mehr die Möglichkeit,<br />

„versteckte“ Hypoglykämien zu identifizieren.<br />

Derzeit wird diese Möglichkeit<br />

in nahezu allen Diabeteszentren angeboten.<br />

Verbesserung der frühzeitigen Wahrnehmung<br />

von Hypoglykämie-Symptomen:<br />

Die Beobachtung, dass wiederholte<br />

Episoden von kurz dauernden milden<br />

Hypoglykämien die sympathoadrenale<br />

und symptomatische Reaktion auf nachfolgende<br />

Hypoglykämien verringern,<br />

zeigt, dass Defekte solcher Art funktioneller<br />

und nicht struktureller Natur sind.<br />

Daher ist auch eine Reversibilität gegeben.<br />

In mehreren Studien konnte gezeigt<br />

werden, dass die längerfristige bewusste<br />

Vermeidung von Hypoglykämien die<br />

Wahrnehmungsschwelle wieder verbessern<br />

kann (Heller RH; 2008).<br />

Spezielle Therapie zur<br />

Vermeidung von Hypoglykämien –<br />

teilweise experimentell<br />

Die in der Folge angeführten Therapien<br />

führen über eine Verstärkung der körpereigenen<br />

gegenregulatorischen Maßnahmen<br />

zu einer verbesserten Hypoglykämie-Wahrnehmung<br />

und damit zu einer<br />

Reduktion von schweren Hypoglykämien.<br />

Die Studiendaten sind zweifelsfrei<br />

von großem klinischen Interesse.<br />

Allerdings stellt sich die Frage, ob der<br />

Einsatz dieser Substanzen Patienten tatsächlich<br />

vor schweren Hypoglykämien<br />

bewahren kann.<br />

Koffein/Theophyllin: Die Adenosin-<br />

Antagonisten Koffein und Theophyllin<br />

sind die am besten untersuchten Substanzen<br />

zur Hypoglykämie-Prävention.<br />

Über eine Erhöhung der Katecholaminspiegel<br />

und damit Intensivierung der<br />

Symptome wurde in einigen Studien mit<br />

Koffein berichtet (Watson JM; 2000;<br />

Richardson T; 2005). Theophyllin wurde<br />

intravenös während eines hypoglykämischen<br />

Clamps verabreicht und führte in<br />

dieser Studienanordnung zur Steigerung<br />

der Symptomatik (de Galan BE et al;<br />

2002). Obwohl diese Ergebnisse durchaus<br />

von Interesse sind, bleibt die Frage<br />

nach der klinischen Relevanz offen, da<br />

keine Studie vorliegt, die über einen ausreichend<br />

langen Zeitraum den Effekt<br />

dieser Substanzen auf die Hypoglykämie-Wahrnehmung<br />

oder Häufigkeit<br />

von Hypoglykämien untersucht. Die<br />

Reduktion des zerebralen Blutflusses<br />

durch diese Substanzen birgt sicher ein<br />

Gefahrenpotential, dessen Auswirkungen<br />

bei schweren Ereignissen nicht<br />

absehbar sind.<br />

Modafanil: Die Hypothese, dass die<br />

Modulation von Glukose-Sensing und<br />

insbesondere von hypothalamischen<br />

Hypoglykämie-Sensing über Effekte der<br />

Hypoglykämie<br />

Gamma-Aminobuttersäure (GABA)<br />

erfolgt, eröffnet weitere Therapieoptionen.<br />

Während eines hypogkylämischem<br />

Clamping konnte unter Modafanil eine<br />

Steigerung von adrenergen Symptomen<br />

beobachtet werden. Der Wirkmechanismus<br />

erklärt sich über die Hemmung von<br />

GABAminergen Neuronen, die den sympathoadrenalen<br />

Response verstärken<br />

können.<br />

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-<br />

Hemmer (SSRI): Der Wirkmechanismus<br />

erfolgt über die Verstärkung der gegenregulatorischen<br />

Antwort durch Steigerung<br />

des sympathischen Outflow bei<br />

Blockade der Serotonin-Aufnahme.<br />

Orales Terbutalin zur Bettzeit: Die<br />

perorale Verabreichung von Terbutalin,<br />

einem Sympathomimetikum, kann die<br />

Häufigkeit von nächtlichen Hypoglykämien<br />

reduzieren, allerdings unter<br />

Inkaufnahme eines höheren Nüchtern-<br />

Blutzuckerwertes (Saleh TY et al; 1997;<br />

Raju B et al; 2006).<br />

Insgesamt ist der Zeitpunkt zu früh,<br />

obige Therapien breit bei Typ-2-Diabetes<br />

einzusetzen. Langzeitdaten an einer<br />

größeren Patientengruppe existieren bis<br />

dato nicht, es handelt sich lediglich um<br />

„Proof-of-principle-Studien“. Jedoch<br />

soll diese Übersicht zeigen, dass bei<br />

schweren Wahrnehmungsstörungen<br />

durchaus medikamentöse Interventionen<br />

neben dem etablierten Hypoglykämie-Unawareness-Training<br />

zum Tragen<br />

kommen könnten.<br />

Abbildung 1<br />

seite 16 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong>


ACCORD und Hypoglykämien<br />

Abschließend möchte ich noch zu den<br />

Ergebnissen der Accord-Studie (Action<br />

to control cardiovascular risk in Diabetes)<br />

in Hinblick auf schwere Hypoglykämien<br />

und kardiovaskuläre Mortalität<br />

Stellung nehmen. In der Accord-Studie<br />

wurde eine aggressive Blutzucker-Kontroll-Strategie<br />

unter Einsatz von multiplen<br />

oralen Antidiabetika und frühem<br />

Einsatz von prandialem und Bettzeit-<br />

Insulin umgesetzt, um ein Ziel von<br />

HbA1c ≤ 6% zu erreichen. Diese therapeutischen<br />

Regimes führten bei vielen<br />

Patienten zum Auftreten von schweren<br />

Hypoglykämien, die zur Steigerung der<br />

kardiovaskulären Mortalität beigetragen<br />

haben dürften. Die Hypoglykämie<br />

schien mit einer Hazard-Ratio von 4,04<br />

der stärkste Prädiktor für kardiovaskulären<br />

Tod zu sein.<br />

6/20<strong>09</strong> DER MEDIZINER<br />

Zusammenfassung<br />

Obwohl der Einsatz moderner Therapiestrategien<br />

und auch moderner diagnostischer<br />

Maßnahmen, wie oben beschrieben,<br />

zur Reduktion von Hypoglykämien<br />

geführt hat, ist dennoch weiterhin eine<br />

enge Assoziation zwischen Qualität der<br />

Stoffwechselsituation und Frequenz von<br />

Hypoglykämien gegeben. Wie bereits in<br />

den 1980er Jahren beschrieben, nimmt<br />

hier die Schulung zur Prävention von<br />

schweren Hypogklykämien nach wie vor<br />

eine zentrale Stellung ein.<br />

Ein weiterer Punkt ist die Definition<br />

der „sehr guten Blutzuckerkontrolle“ als<br />

Ziel der Diabeteseinstellung bei Patienten<br />

mit Typ-2-Diabetes. Die Frage nach<br />

„wie tief ist ausreichend und wie hoch<br />

kann toleriert werden“, wird uns in den<br />

nächsten Jahren insbesondere nach den<br />

DIABETES MELLITUS<br />

Fortbildung<br />

publizierten Ergebnissen der<br />

ADVANCE-Studie und der VADTD-<br />

Studie und vor allem auch der UKPDS-<br />

Langzeit-Daten beschäftigen.<br />

OA Dr. Heidemarie Abrahamian<br />

3. Med. Abteilung im Krankenhaus<br />

Hietzing mit Neurologischem Zentrum<br />

Rosenhügel<br />

Wolkersbergenstraße 1, 1130 Wien<br />

Tel.: +43/1/801 10, Fax-DW: -21<strong>09</strong><br />

dr.abrahamian@mednlp.com<br />

42<br />

Anzeige Plus<br />

seite 17


OSTEOPOROSE<br />

Fortbildung<br />

Unverträglichkeit oraler Bisphosphonattherapie bei<br />

Osteoporose – Therapiealternativen<br />

Dr. Heike Muchar (Foto), Prim. Univ.-Doz. Dr. Ludwig Erlacher<br />

Einleitung<br />

Osteoporose betrifft schätzungsweise<br />

75 Millionen Menschen in Europa, USA<br />

und Japan 1 . Dabei ist die Inzidenz der<br />

Osteoporose bei Frauen deutlich höher<br />

als bei Männern. Die Häufigkeitszunahme<br />

der Osteoporose erklärt sich mitunter<br />

durch die Zunahme der Lebenserwartung,<br />

da es zu einer steigenden Zahl<br />

von Frauen nach der Menopause in der<br />

Bevölkerung kommt. Nicht nur die demographische<br />

Bevölkerungsentwicklung<br />

sondern auch zukunftsträchtige Therapiemöglichkeiten<br />

(beispielsweise der vermehrte<br />

Einsatz von Chemotherapeutika<br />

oder Organtransplantationen) lassen die<br />

Osteoporose zu einer der sozioökonomisch<br />

wichtigsten Erkrankungen werden.<br />

Legt man die WHO-Definition zugrunde,<br />

die von einer Knochendichte von<br />

mindestens –2,5 Standardabweichungen<br />

unterhalb des Mittelwertes junger knochengesunder<br />

Frauen ausgeht, dem T-<br />

Score, so hat etwa ein Viertel aller postmenopausalen<br />

Frauen in Europa eine<br />

Osteoporose. Wenngleich in weitaus geringerem<br />

Ausmaß jedoch ebenfalls im<br />

Steigen befindet sich die Abnahme der<br />

BMD (Bone mineral density) bei jungen<br />

Erwachsenen durch „Lifestyle“-Trendänderungen<br />

im Bezug auf Essstörungen<br />

und Bewegungsmangel. Erläuterungen<br />

der Diagnose-Kategorien siehe Tabelle 1<br />

Pathophysiologie der Osteoporose<br />

Osteoporose ist eine Erkrankung, bei<br />

der es durch den Verlust an biomechanischer<br />

Stabilität des Knochens zu Frakturen<br />

ohne adäquates Trauma kommt. Jede<br />

Regulationsstörung des Knochenremodelings<br />

kann zur Ausbildung eines Knochenmasseverlustsyndroms<br />

führen. Das<br />

Knochenremodeling wird durch verschiedene<br />

Mechanismen und Systeme reguliert,<br />

dazu gehören auf zellulärer<br />

Ebene Osteoblasten, Osteoklasten sowie<br />

Osteozyten, aber auch andere Knochen-<br />

WHO-Diagnosekategorien<br />

Diagnose-Kategorien T-Score Frakturrisiko<br />

Normaler Befund < –1,0 kein erhöhtes Frakturrisiko<br />

Osteopenie –1,0 bis –2,4 mäßig erhöhtes Frakturrisiko<br />

Osteoporose > –2,5 hohes Frakturrisiko<br />

Schwere Osteoporose > –2,5 bereits Frakturen<br />

Tabelle 1<br />

markzellen wie beispielsweise Mastzellen<br />

und Adipozyten.Darüber hinaus wird die<br />

Funktion der Knochenzellen durch systemisch<br />

wirkende Hormone und neuronale<br />

Signale, lokal wirkende Zytokine und<br />

Wachstumsfaktoren beeinflusst 2 . Normalerweise<br />

besteht eine Balance zwischen<br />

Knochenneuformation und Knochenresorption,<br />

verschiebt sich dieses Gleichgewicht<br />

jedoch zugunsten der osteoklastischen<br />

Aktivität führt dies zum charakteristischen<br />

BMD-Verlust und somit zu<br />

Störungen der Mikroarchitektur des<br />

Knochens (Abb. 1).<br />

Auswirkungen<br />

Abbildung 1<br />

Das linke Bild zeigt einen gesunden Knochen mit normaler Mikroarchitektur, das rechte einen osteoporotischen<br />

Knochen mit erheblich gestörter Mikroarchitektur und schon deutlich verschmälerten sowie<br />

in der Anzahl reduzierten Knochenbälkchen. Insbesondere der Verlust der immer dünner werdenden<br />

Querbälkchen verringert ganz enorm die Knochenfestigkeit und erhöht die Bruchgefahr, was diese klassische<br />

Definition anschaulich beschreibt.<br />

Die Gefahren der Osteoporose und ihrer<br />

Komplikationen werden trotz intensiver<br />

Aufklärung stark unterschätzt. In<br />

Österreich leiden etwa 750.000 Menschen<br />

an Osteoporose. In Österreich befinden<br />

sich etwa 200.000 Frauen über 50 Jahren<br />

seite 18 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong>


wegen Osteoporose in ärztlicher Behandlung<br />

3 . Jährlich müssen etwa 14.000 Menschen<br />

wegen Oberschenkelhalsfrakturen<br />

stationär behandelt werden. Vorwiegend<br />

proximale Femurfrakturen führen vor allem<br />

im ersten Jahr zu einem erheblichen<br />

Verlust an Funktionsfähigkeit. Aber auch<br />

in den Folgejahren kommt es nicht zu einer<br />

vollständigen Erholung 4 .In einer Umfrage<br />

bei norwegischen Patientinnen mit<br />

proximalen Femurfrakturen kam es nach<br />

der Fraktur zu einer Zunahme der stationären<br />

Aufnahmen in Pflegeheimen von<br />

15% auf 30%. Betroffen waren vor allem<br />

Patienten im Alter von über 85 Jahren.<br />

Der Prozentsatz der Patienten, die ohne<br />

Gehhilfe gehen konnten, verminderte<br />

sich von 76% auf 36%.43% der Patienten<br />

waren nach der Fraktur nicht mehr in der<br />

Lage,außer Haus zu gehen 5 .Osteoporoseassoziierte<br />

Frakturen, vertebral oder extravertebral,<br />

sind bei Frauen und Männern<br />

mit einer erhöhten Mortalität verbunden.<br />

Der Mortalitätsanstieg ist in den<br />

ersten Jahren nach der Fraktur am höchsten.Hüftgelenksnahe<br />

Frakturen weisen in<br />

den ersten sechs Monaten nach Fraktur<br />

eine deutliche Übersterblichkeit von ca.<br />

20–25% auf 6 .<br />

Typische Wirbelkörpereinbrüche<br />

Je nach Form des jeweiligen Wirbeleinbruchs<br />

unterscheidet man Keilwirbel,<br />

Plattwirbel oder Kompressions- bzw.<br />

Fischwirbel. Keil-, Fisch- und Plattwirbel<br />

treten bevorzugt im Brustwirbelbereich,<br />

Fisch- und Plattwirbel vorwiegend im<br />

Lendenwirbelsäulenbereich auf.<br />

Orale antiresorptive Therapie –<br />

parenterale Therapiealternative<br />

Bisphosphonate stellen derzeit die beste<br />

medikamentöse Therapiemöglichkeit<br />

dar, da sie nicht nur Wirbelkörperfrakturen,<br />

sondern zum Teil auch Hüftgelenksfrakturen<br />

vorbeugen können. In<br />

klinischen Studien zeigte sich deren<br />

hohe Effizienz trotz der geringen Bioverfügbarkeit<br />

oraler Präparate von weniger<br />

als ein Prozent. Sie führen zur Resorptionshemmung,<br />

zum Anstieg der<br />

Knochendichte und zu einer signifikanten<br />

Reduktion des Frakturrisikos quer<br />

über alle Studien.<br />

Bisphosphonate ähneln in ihrer chemischen<br />

Struktur den natürlich vorkommenden<br />

Pyrophosphaten,wobei die leicht<br />

hydrolysierbare P-O-P-Struktur durch<br />

eine P-C-P-Struktur ersetzt ist. Durch<br />

Veränderung der beiden Liganden am<br />

6/20<strong>09</strong> DER MEDIZINER<br />

Kohlenstoffatom entstand eine Vielzahl<br />

an Verbindungen, die sich in ihrer biologischen<br />

Aktivität,der Kinetik und Toxikologie<br />

unterscheiden. Bisphosphonate haben<br />

osteotrope Eigenschaften und kommen<br />

neben ihrem Haupteinsatzgebiet der<br />

Osteoporose auch beispielsweise bei<br />

Morbus Paget und der Tumorhyperkalziämie<br />

zum Einsatz.<br />

...statt Narben!<br />

Rezeptfrei!<br />

Fachkurzinformation siehe Seite 43<br />

Orale Bisphosphonate reduzieren die<br />

Osteoklastentätigkeit, erhöhen die Knochendichte<br />

7 und erzielen nachweislich<br />

eine erhebliche Verringerung des Risikos<br />

neuer vertebraler und extravertebraler<br />

Frakturen 8–10 . Obgleich die Wirksamkeit<br />

der oralen Bisphosphonattherapie<br />

unumstritten scheint, stellt jedoch<br />

deren Therapieeinschränkung im Bezug<br />

auf gastrointestinale Kontraindikationen<br />

wie beispielsweise GERD sowie<br />

komplizierte Einnahmevorgaben (das<br />

Unvermögen nach Medikamenteneinnahme<br />

für mindestens 30 Minuten den<br />

Oberkörper in aufrechter Position zu<br />

halten) und die damit verbundene verminderte<br />

Patientencompliance (ein Jahr<br />

nach Therapiebeginn nehmen nur noch<br />

50% der Osteoporose-Patienten ihre Tabletten<br />

regelmäßig ein 11 ), des weiteren<br />

mögliche andere gastrointestinale Nebenwirkungen<br />

(Diarrhoe, Meteorismus<br />

und Obstipation), neurogene Schluckstörungen<br />

und nicht zu vergessen der<br />

fehlende Leidensdruck im frühen Krankheitsstadium<br />

eine deutliche Einschränkung<br />

der oralen Verabreichungsmöglichkeit<br />

von Bisphosphonaten dar. Auch die<br />

eingeschränkte Mobilität sei es durch das<br />

fortgeschrittene Alter per se oder durch<br />

stattgehabte Fragilitätsfrakturen bei bereits<br />

manifester Osteoporose stellen<br />

ebenso wie die mögliche Beeinträchtigung<br />

kognitiver Fähigkeiten im Alter (M.<br />

Alzheimer, Dementielle Abbausyndrome)<br />

ein Problem für die vorschriftsmäßige<br />

Einnahme oraler Bisphosphonate<br />

dar.<br />

OSTEOPOROSE<br />

Fortbildung<br />

Aus diesem Grund rücken vermehrt<br />

parenteral verabreichbare Antiresorptiva<br />

zur Osteoporosetherapie in den<br />

Vordergrund. Seit 2006 steht uns in<br />

Österreich parenteral verabreichbares<br />

Ibandronat,welches alle drei Monate,als<br />

Bolus intravenös injiziert wird, zur Verfügung.<br />

Direkt nach Applikation sinkt<br />

der CTX 3 -Spiegel (C-terminales Telopeptid<br />

des Typ-I-Kollagens) im Blut. Im<br />

Zeitraum von wenigen Monaten kommt<br />

es zu einer Abnahme des Osteocalcinspiegels.<br />

Dieses Präparat wird zur Prävention<br />

osteoporotischer Frakturen eingesetzt<br />

und bewirkt einen Anstieg der<br />

BMD 12, 13, 14 .<br />

In einer groß angelegten Studie zu<br />

Ibandronat 2,5 mg konnte eine rasch<br />

einsetzende und anhaltende Reduktion<br />

vertebraler Frakturen gezeigt werden. In<br />

einer Post-hoc-Analyse ergab sich in einer<br />

Subgruppe mit hohem Frakturrisiko<br />

auch eine signifikante Reduktion des Risikos<br />

für nichtvertebrale Frakturen von<br />

69% (p =0,012) 18 . Weiters zeigt eine rezente<br />

Publikation bei höheren Dosierungen<br />

von Ibandronat einen signifikant<br />

besseren Schutz vor nichtvertebralen<br />

Frakturen als bei niedrigeren Dosen.Für<br />

eine Dosierung, wie sie der in Österreich<br />

verfügbaren Quartalspritze entspricht,<br />

wurde sogar eine relative Risikoreduktion<br />

für nichtvertebrale Frakturen von<br />

43% gezeigt 19 . Darüber hinaus bietet die<br />

Ibandronat-3-Monats-Spritze mit ihrem<br />

Therapieintervall die beste Voraussetzung<br />

für eine optimale Patientenführung.<br />

Nebenwirkungen (v.a. grippeähnliche<br />

Symptome) liegen unter 5%. Die<br />

Behandlungsdauer ist uneingeschränkt<br />

möglich.<br />

Zoledronat stellt ein weiteres intravenös<br />

verabreichbares Bisphosphonat dar,<br />

welches einen besonders guten Effekt im<br />

Bezug auf die Verhinderung von vertebralen<br />

aber auch extravertebralen Frakturen<br />

zeigt und sich durch seine besonders<br />

lange Wirksamkeit auszeichnet.<br />

In der HORIZON-Studie 15 , die bei<br />

mehr als 7.600 Patientinnen über länger<br />

als drei Jahre durchgeführt wurde, konnten<br />

gegenüber einer Placebogruppe Wirbelkörperfrakturen<br />

um 70% und Hüftfrakturen<br />

um 41% reduziert werden. In<br />

einer weiteren Studie wurde der Effekt<br />

von Zoledronat bei Patienten mit proximaler<br />

Femurfraktur untersucht, die eine<br />

Behandlung mit Bisphosphonaten per os<br />

nicht durchführen konnten oder wollten.<br />

Innerhalb von 90 Tagen nach chirurgi-<br />

seite 19


OSTEOPOROSE<br />

Fortbildung<br />

scher Versorgung des Knochenbruchs erhielten<br />

die Patienten entweder einmalig<br />

5 mg Zoledronat (1.065 Patienten) oder<br />

Placebo (1.062 Patienten).<br />

Der Median der Beobachtungszeit war<br />

1,9 Jahre. Die Zahl der mit Beschwerden<br />

verbundenen Knochenbrüche wurde in<br />

dieser Studie um 35% gesenkt, wobei<br />

eine Verminderung sowohl von Wirbelkörperfrakturen<br />

als auch von Brüchen<br />

des peripheren Skeletts beobachtet<br />

wurde. Interessanterweise wurde die<br />

Zahl der Patienten, die in der Beobachtungszeit<br />

nach der hüftnahen Oberschenkelfraktur<br />

verstarben, um 28% vermindert.<br />

Nebenwirkungen, die bei Zoledronat<br />

beobachtet wurden, betreffen<br />

vorwiegend das Post-Infusions-Syndrom<br />

(ILIs > 44%). Die Behandlungsdauer ist<br />

in Österreich gem. EKO auf drei Jahre<br />

beschränkt.<br />

Sowohl die Verabreichung in dreimonatigen<br />

Abständen von Ibandronat als<br />

auch die jährliche Gabe von Zoledronat,<br />

stellen einen großen Vorteil für den<br />

Patienten dar und führen konsekutiv zu<br />

einer beträchtlich erhöhten Patientencompliance.<br />

Um eine Osteoporose erfolgreich<br />

zu behandeln ist eine konsequente<br />

und langjährige Therapie erforderlich.<br />

Kontraindikationen und<br />

mögliche Nebenwirkungen<br />

Ebenso wie bei oraler Applikation<br />

stellen die Schwangerschaft und Stillzeit<br />

eine Kontraindikation für die Verabreichung<br />

von Bisphosphonaten dar. Einen<br />

wichtigen Punkt nimmt die Tatsache des<br />

möglichen Absinkens des Serumkalziumspiegels<br />

unter Bisphosphonattherapie<br />

ein. Aus diesem Grunde sollten<br />

Bisphosphonate, ob oral oder parenteral<br />

verabreicht, nicht ohne additive Gabe<br />

von Kalzium und Vitamin D appliziert<br />

werden. Bei bekannter Hypokalziämie<br />

ist die Verabreichung bis zum Elektrolytausgleich<br />

vorübergehend kontraindiziert.<br />

Betreffend unerwünschter Nebenwirkungen<br />

stehen bei parenteraler Gabe<br />

von Bisphosphonaten grippeähnliche<br />

Symptome im Rahmen des PIS (Postinjektionssyndrom)<br />

im Vordergrund. Zu<br />

erklären sind diese durch eine reversible<br />

Immunreaktion bei der es zu einer T-<br />

Zellaktivierung und anschließender Produktion<br />

von Interleukin 6 sowie TNFα 5<br />

(Tumor-Nekrose-Faktor alpha) kommt.<br />

Das PIS äußert sich meist lediglich im<br />

Gefolge der Erstverabreichung 15, 16, 17 .In<br />

gleicher Weise wie Bisphosphonate<br />

Osteoklasten schädigen, kommt es zu einer<br />

Wirkung auf Nierentubuluszellen,<br />

womit sich die potentielle Nephrotoxizität<br />

von i.v.-Bisphosphonaten erklären<br />

lässt. Zur Vermeidung unerwünschter renaler<br />

Ereignisse soll Ibandronat nicht bei<br />

einer Kreatininclearance von unter 30<br />

ml/min und Zoledronat nicht bei einer<br />

Kreatininclearance unter 35 ml/min angewendet<br />

werden 15, 16, 17 .<br />

Als weitere mögliche Nebenwirkung<br />

der Dauertherapie mit Bisphosphonaten<br />

könnte es durch die Reduktion des Knochenumbaus<br />

zu einer Akkumulation von<br />

Mikrofrakturen und somit zu einer gesteigerten<br />

skelettalen Fragilität kommen.<br />

Diese führen zu einem adynamischen<br />

Zustand des systemischen Knochens, der<br />

als „frozen bone“ bezeichnet wird.<br />

Conclusio<br />

Neben dem erwähnten Compliancegewinn<br />

stellt die breitere Einsetzbarkeit parenteraler<br />

Bisphosphonate, bei beispielsweise<br />

gastrointestinalen Erkrankungen<br />

oder dementen Patienten, einen großen<br />

Vorteil dar.Metaanalytisch zeigte sich eine<br />

Reduktion von extravertebralen Frakturen<br />

unter Ibandronat. Signifikante Unterschiede<br />

der beiden verfügbaren Präparate<br />

im Bezug auf die Hemmung des Knochenabbaus<br />

konnten nicht festgestellt werden.<br />

Hier beweisen beide Applikationsformen,<br />

sowohl die Infusion als auch die Quartalspritze<br />

eine gleichermaßen gute Wirksamkeit.<br />

Daten zur langfristigen Auswirkung<br />

auf Stoffwechsel und Stabilität der Knochen<br />

unter Bisphosphonattherapie fehlen<br />

jedoch bislang.<br />

Dr. Heike Muchar,<br />

Prim. Univ.-Doz. Dr. Ludwig Erlacher<br />

Kaiser-Franz-Josef-Spital d. Stadt Wien<br />

2. Medizinische Abteilung mit Rheumatologie<br />

und Osteologie<br />

Kundradstraße 3, A-1100 Wien<br />

Tel.: +43/1/601 91<br />

heike.muchar@wienkav.at<br />

Literatur<br />

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Study Group. Osteoporos Int 2000; 11: 83–91.<br />

11. Johnell O et al. Osteoporos Int. 2005; 16:53-57).<br />

12. Stakkestad JA, Reginster JY, Felsenberg D, Christiansen<br />

C, Civitelli R, Drezner MK, Recker RR, Bolognese M, Hughes<br />

C, Masanauskaite D, Ward P, Sambrook P, Reid <strong>DM</strong>. Intravenous<br />

ibandronate injections in postmenopausal women with<br />

osteoporosis: one-year results from the Dosing IntraVenous<br />

Administration study. Arthritis Rheum 2006; 54: 1838–46.<br />

13. Adachi JD, Wells G, Papapoulos SE, Cranney A, on behalf<br />

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patient data: significant reduction in non-vertebral<br />

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14. Eisman JA, Civitelli R, Adami S, Czerwinski E, Recknor C,<br />

Prince R, Reginster JY, Zaidi M, Felsenberg D, Hughes C, Mairon<br />

N, Masanauskaite D, Reid <strong>DM</strong>, Delmas PD, Recker RR.<br />

Efficacy and tolerability of intravenous ibandronate injections<br />

in postmenopau<br />

15. Ergebnis der randomosierten HORIZON-Studie veröffentlicht<br />

im New England Journal of Medicine (NEJM<br />

2007;356:18<strong>09</strong>-1822)<br />

16. Fachinformation Ibandronat BONVIVA Injektionsloesung<br />

in einer Fertigspritze 3 mg/3 ml, Fachinfo/Zulassungsnummer<br />

EU/1/03/265/005-006; Austria Codex (WEB), Stand der Information:<br />

Jänner 2007.<br />

17. Fachinformation Zoledronsäure. ACLASTA 5mg-Infusionslösung,<br />

Fachinfo/ Zulassungsnummer EU/1/05/308/001-<br />

002; Austria Codex (WEB), Stand der Information: Oktober<br />

2007.<br />

18. Chesnut C.,H III et al., J Bone Miner Res 2004; 8:1241-<br />

1249<br />

19. Cranney A. et al., Osteoporosis Int 20<strong>09</strong>; 20:291-297<br />

seite 20 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong><br />

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42


HARNWEGSINFEKTIONEN<br />

Fortbildung<br />

Harnwegsinfektionen im Kindesalter<br />

OÄ Dr. Tanja Becker, FEAPU<br />

Einleitung<br />

Harnwegsinfekte (HWI) im Kindesund<br />

Säuglingsalter gehören zu den häufigsten<br />

bakteriellen Infektionen. 50%<br />

der HWI rezidivieren im Kindesalter.<br />

10% der Kinder entwickeln Nierenparenchymschäden.<br />

Arterielle Hypertonie<br />

und Nierenfunktionsverluste bis hin zur<br />

chronischen Niereninsuffizienz können<br />

in weiterer Folge auftreten. Wegen der<br />

drohenden Komplikationen ist ein klares<br />

Konzept hinsichtlich Diagnostik und<br />

Therapie von HWI mit interdisziplinärer<br />

Zusammenarbeit von Allgemeinmedizinern,<br />

Pädiatern, Urologen, Kinderradiologen,<br />

Nuklearmedizinern sowie Urotherapeuten<br />

erforderlich.<br />

Inzidenz und Ätiologie<br />

Harnwegsinfekte (HWI) zählen zu<br />

den häufigsten, nicht-epidemischen bakteriellen<br />

Infektionserkrankungen im<br />

Kindesalter. Während der ersten sechs<br />

Lebensjahre erkranken bis zu 7% der<br />

Mädchen und 1–2% der Jungen an symptomatischen<br />

Harnwegsinfekten. HWI<br />

sind bei Buben im Schulalter eine Seltenheit.<br />

Lediglich während des ersten<br />

Lebensjahres sind Buben mit 2,7% häufiger<br />

betroffen als Mädchen. 50% der<br />

HWI rezidivieren.<br />

Funktionelle oder anatomische Anomalien<br />

können das Auftreten von HWI<br />

begünstigen. In diesen Fällen spricht<br />

man von komplizierten HWI. Während<br />

die Inzidenz eines vesikorenalen Refluxes<br />

(VRR) bei Kindern ohne HWI bei<br />

etwa 1% liegt, weisen Kinder mit HWI<br />

in etwa 30–40% einen VRR auf. Bei<br />

Säuglingen unter einem Jahr liegt der<br />

Anteil sogar bei bis zu 50%. Weitere Risikofaktoren<br />

für das Auftreten von HWI<br />

können funktionelle oder neurogene<br />

Blasenentleerungsstörungen, Harnwegsobstruktionen,<br />

Divertikel etc. sein.<br />

Neben den funktionellen und anatomischen<br />

Anomalien, die das Auftreten<br />

von HWI begünstigen, scheinen zwei<br />

weitere Faktoren von entscheidender<br />

Bedeutung – die Virulenz des eingedrungenen<br />

Bakteriums und die Abwehrkraft<br />

des Patienten.<br />

10% der Kinder mit HWI entwickeln<br />

Nierenparenchymschäden, die wiederum<br />

eine Nierenfunktionseinschränkung und<br />

Tabelle 1<br />

Symptome bei HWI in Abhängigkeit vom Alter (nach Olbing et al.)<br />

Symptom Alter Alter Alter<br />

(in %) 0 bis 6 Monate 6 bis 24 Monate 5 bis 12 Jahre<br />

Fieber<br />

Appetitlosigkeit,<br />

11 38 50<br />

Gedeihstörung 100 36 0<br />

Pollakisurie 0 0 41<br />

Bauchschmerzen 0 0 20<br />

Enuresis 0 0 29<br />

Durchfall 18 16 0<br />

eine renale arterielle Hypertonie zur<br />

Folge haben können. Je jünger die betroffenen<br />

Kinder sind und je mehr HWI<br />

aufgetreten sind, desto höher ist das Risiko<br />

eines Nierenparenchymschadens.<br />

Um Langzeitschäden zu verhindern,<br />

sollte man daher insbesondere bei Säuglingen<br />

sowie Kindern mit rezidivierenden<br />

HWI zunächst von einem komplizierten<br />

HWI ausgehen und Diagnostik<br />

und Therapie darauf abstimmen.<br />

Erregerart<br />

Die überwiegende Zahl der HWI entsteht<br />

infolge Keimaszension über die<br />

Urethra. Speziell in der Neugeborenenperiode<br />

werden aber auch Infektionen<br />

beobachtet, die durch hämatogene<br />

Streuung die Harnwege erreichen.<br />

Die meisten uropathogenen Bakterien<br />

sind gramnegative Keime. In etwa<br />

zwei Drittel aller Patienten ohne obstruktive<br />

Uropathie ist E. coli für die Infektion<br />

verantwortlich. Andere Erreger<br />

sind seltener, werden aber bei speziellen<br />

Patientengruppen gehäuft gefunden wie<br />

Klebsiellen bei Neugeborenen oder Proteus<br />

bei älteren Buben. Der Anteil von<br />

Pseudomonasinfektionen ist bei Kindern<br />

mit Harntransportstörungen sowie<br />

bei nosokomialen Infektionen deutlich<br />

erhöht.<br />

Klinik<br />

Die klassischen Symptome eines HWI<br />

sind Bauch- oder Flankenschmerzen,<br />

Schmerzen beim Harnlassen (Algurie),<br />

gehäufter Harndrang (Pollakisurie), ggf.<br />

Einnässen und nicht selten Hämaturie.<br />

seite 22 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong><br />

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42


Fieber über 38,5°C spricht fast immer für<br />

eine renale Mitbeteiligung. Je jünger die<br />

Kinder sind, desto seltener werden allerdings<br />

diese klassischen Symptome beobachtet<br />

(Tabelle 1). Mit abnehmendem<br />

Alter wird die klinische Symptomatik<br />

unspezifischer. Vielen Eltern fällt zunächst<br />

ein veränderter Harngeruch oder<br />

eine Trübung des Harns auf. Neugeborene<br />

mit Pyelonephritis können durch<br />

Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Gedeihstörungen,<br />

Zyanose, blassgraue<br />

Hautfärbung und/oder ein gespanntes<br />

Abdomen auffallen. Auch Symptome<br />

von Seiten des zentralen Nervensystems<br />

können auftreten. Mit zunehmender<br />

Zahl der HWI und bei kurz aufeinander<br />

folgenden Rezidiven nehmen die Symptome<br />

gewöhnlich ebenfalls ab.<br />

Diagnostik<br />

Besteht auf Grund der Anamnese und<br />

der klinischen Untersuchung der Verdacht<br />

auf einen HWI im Kindesalter<br />

6/20<strong>09</strong> DER MEDIZINER<br />

oder sollte sich bei einem fiebernden<br />

Kind kein eindeutiger Fokus finden,<br />

sollte immer eine Harnuntersuchung zumindest<br />

durch Streifentest erfolgen. Ein<br />

negativer Harnbefund im Streifentest,<br />

das heißt das Fehlen einer signifikanten<br />

Leukozyturie, Nitriturie und Erythrozyturie,<br />

schließt mit großer Wahrscheinlichkeit<br />

einen HWI aus. Ein positiver Harnbefund<br />

im Streifentest und/oder der Mikroskopie<br />

deutet beim fiebernden Kind<br />

mit ausreichender Wahrscheinlichkeit<br />

HARNWEGSINFEKTIONEN<br />

Fortbildung<br />

Normal Verdächtig Pathologisch<br />

Bakterien/ml<br />

Spontan- und bis 104 104 –105 > 105 Mittelstrahlharn<br />

Katheterharn bis 103 103 –104 > 104 Blasenpunktionsharn<br />

Leukozyten/mm<br />

steril – jeder Keimnachweis<br />

3<br />

(alle Harnarten) bis 20 20–50 > 50<br />

Erythrozyten/mm3 Tabelle 2<br />

Beurteilungskriterien im Harn<br />

bis 5 5–10 > 10<br />

auf einen HWI hin, um den Beginn einer<br />

antibiotischen Therapie zu rechtfertigen.<br />

Eine antibiotische Therapie bei ausschließlich<br />

klinischem Verdacht auf einen<br />

HWI ohne vorherige Harndiagnostik ist<br />

nicht gerechtfertigt! Selbst bei schwer<br />

kranken Kindern, bei denen der Beginn<br />

der antibiotischen Therapie nicht bis zur<br />

Gewinnung des Spontanharns verzögert<br />

werden kann, muss Harn vor Einleitung<br />

der Therapie zur Harndiagnostik ggf. mit-<br />

seite 23


HARNWEGSINFEKTIONEN<br />

Fortbildung<br />

Sonographie der Blase inkl. Restharnmessung, Megaureter re.<br />

tels Katheter- oder Punktionsharn gewonnen<br />

werden. Dabei muss insbesondere<br />

bei Säuglingen, Kindern mit stark<br />

eingeschränktem Allgemeinzustand und<br />

Kindern mit rezidivierenden Harnwegsinfekten<br />

neben dem Streifentest und der<br />

Mikroskopie auch eine Harnkultur vor<br />

Antibiotikagabe angelegt werden. Denn<br />

die Harnbeurteilung mittels Harnteststreifen<br />

u. a. auf Leukozyten oder Nitrit<br />

und die mikroskopische Untersuchung<br />

des Harnsediments überprüfen im Wesentlichen<br />

nur Sekundärphänomene, die<br />

aber für die Sicherstellung, die Lokalisation<br />

des Infektes und die Verlaufskontrolle<br />

unter Therapie sehr hilfreich sein<br />

können. So spricht der mikroskopische<br />

Nachweis von Leukozytenzylindern für<br />

eine Nierenbeteiligung.<br />

Eine Leukozyturie ist allerdings weder<br />

beweisend für einen HWI noch<br />

schließt das Fehlen einer Leukozyturie<br />

einen HWI mit letzter Sicherheit aus.<br />

Die Leukozyturie ist vielmehr ein unspezifisches<br />

Entzündungssymptom, das<br />

eine Harnkultur nicht ersetzen kann und<br />

auch bei nicht bakteriell bedingten Erkrankungen<br />

des Harntrakts vorkommt.<br />

Letztendlich ist die Interpretation von<br />

Harnbefunden nur nach Kenntnis der<br />

Entnahmetechnik, der Aufbewahrungsart<br />

und -zeit möglich (Tabelle 2). Die<br />

meisten Fehler entstehen auf Grund falscher<br />

Harngewinnung und einer Kontamination<br />

des Harns mit „Hautkeimen“.<br />

Eine saubere Harngewinnung und eine<br />

Abbildung 1<br />

korrekte Interpretation des Harnbefundes<br />

sind umso schwieriger, je jünger die<br />

Kinder sind. Bei Kindern, die noch keine<br />

bewusste Kontrolle über die Miktion haben,<br />

erfolgt die Harngewinnung meist<br />

mittels sterilem Harnsackerl, welches<br />

nach Desinfektion des Genitalbereichs<br />

über Penis bzw. Introitus geklebt wird.<br />

Dieser Harn ist jedoch stets durch die<br />

Haut- und Schleimhautflora des Genitales<br />

kontaminiert. Die Befundinterpretation<br />

wird umso schwieriger, je länger das<br />

Sackerl auf der Haut klebte bzw. je länger<br />

das Intervall bis zur Untersuchung<br />

dauerte. Der „Sackerlharn“ darf daher<br />

nur als Ausschlusstest benutzt werden.<br />

Ein HWI ist letztendlich nur durch<br />

eine signifikante Bakteriurie zu beweisen,<br />

setzt also eine Harnkultur voraus.<br />

Von einer signifikanten Bakteriurie im<br />

Sackerlharn spricht man bei 10 4 –10 5 Keimen<br />

pro ml. Im Gegensatz dazu ist jede<br />

nachgewiesene Keimzahl im Blasenpunktionsharn<br />

pathologisch. Eine bakterielle<br />

Mischkultur im Sackerlharn<br />

spricht bei asymptomatischen Patienten<br />

am ehesten für eine ungenügende Abnahmetechnik<br />

und nicht für das Vorliegen<br />

eines HWI. Eine Harnkontrolle im<br />

Intervall ist ausreichend.<br />

Im Zweifelsfall sollte auch bei unauffälligem<br />

Harnstatus eine Harnkultur angelegt<br />

werden. In der Praxis haben sich<br />

Gefäße mit Nährböden bewährt. Nach<br />

24-stündiger Bebrütung im Inkubator<br />

kann das gesamte Gefäß im Falle einer<br />

positiven Kultur zur weiteren Austestung<br />

und Resistenzbestimmung zu einem<br />

bakteriologischen Institut geschickt<br />

werden.<br />

Aus der klinischen Symptomatik und<br />

dem Harnbefund lässt sich nicht ableiten,<br />

ob ein komplizierter Harnwegsinfekt<br />

bzw. Nierenveränderungen vorliegen.<br />

Die Sonographie ermöglicht Aussagen<br />

bezüglich Lage, Größe und Echogenität<br />

der Nieren, über das Hohlsystem,<br />

den Harnleiter und den Füllungszustand<br />

der Blase und die Blasenwanddicke, um<br />

komplizierende Faktoren wie funktionelle<br />

oder strukturelle subvesikale Obstruktionen<br />

erkennen zu können (Abbildung<br />

1). Eine Sonographie sollte bei<br />

jedem Kind mit gesichertem Harnwegsinfekt<br />

durchgeführt werden.<br />

Die Notwendigkeit einer weiteren<br />

Abklärung ist abhängig von der Familien-<br />

und Eigenanamnese, dem Alter des<br />

Kindes, der klinischen Untersuchung,<br />

dem Ergebnis der sonographischen Untersuchung<br />

und nicht zuletzt vom<br />

Krankheitsverlauf einschließlich der Laborbefunde.<br />

Das MCU (Miktionszysturethrogramm)<br />

ermöglicht die Diagnose eines<br />

vesikorenalen Refluxes. Bei Kindern unter<br />

sechs Jahren mit fieberhaftem HWI<br />

sollte unabhängig von anamnestischen,<br />

klinischen oder sonographischen Auffälligkeiten<br />

ein MCU durchgeführt werden.<br />

Bei älteren Kindern besteht keine<br />

routinemäßige Indikation für ein MCU<br />

nach febrilem HWI. Ein MCU ist allerdings<br />

indiziert bei rezidivierenden HWI,<br />

sonographischen Auffälligkeiten, positiver<br />

Familienanamnese hinsichtlich eines<br />

VRR und anamnestischem Verdacht auf<br />

eine Blasenentleerungsstörung. Das<br />

konventionelle Röntgen-MCU bietet<br />

gegenüber Sono- und Isotopen-MCU<br />

den Vorteil einer besseren Beurteilung<br />

von Blase und Harnröhre.<br />

Eine weiterführende Diagnostik hängt<br />

von den erhobenen Befunden ab. Eine<br />

<strong>DM</strong>SA-Szintigraphie dient zur Beurteilung<br />

der seitengetrennten Nierenfunktion<br />

und zum Ausschluss von Parenchymdefekten.<br />

Bei Verdacht auf eine<br />

Obstruktion der oberen Harnwege wird<br />

eine Diureseszintigraphie (MAG 3-Szintigraphie)<br />

durchgeführt. Computertomographie<br />

bzw. Kernspintomographie<br />

sind besonders schweren Infektionen<br />

z.B. zur Beurteilung renaler Abszesse,<br />

differentialdiagnostischen Fragestellun-<br />

seite 24 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong>


gen oder der Abklärung komplexer Fehlbildungen<br />

vorbehalten. Die Durchführung<br />

eines intravenösen Ausscheidungsurogrammes<br />

ist heute nur noch selten bei<br />

HWI indiziert.<br />

Die Blasenfunktionsdiagnostik gewinnt<br />

bei Kindern mit rezidivierenden<br />

HWI sowie bei Nachweis eines VRR einen<br />

zunehmenden Stellenwert. Heute<br />

sollten neben Miktions-Trink-Protokoll<br />

und Stuhlanamnese auch Flow-EMG<br />

und Restharnbestimmung zur Basisdiagnostik<br />

bei toilettentrainierten Kindern<br />

gehören. Der Vier-Stunden-Miktionsbeobachtungstest<br />

(„Windeltest“) kann<br />

wertvolle Informationen über das Miktionsmuster<br />

im Säuglingsalter geben. Die<br />

(Video-)Urodynamik ermöglicht eine<br />

genauere Beurteilung der Blasenfunktion<br />

und kommt vor allem bei Verdacht<br />

auf eine neurogene Blasenentleerungsstörung<br />

zum Einsatz.<br />

Therapie<br />

Neben der Beseitigung der Krankheitssymptome<br />

und der Verhütung von Bakteriämie<br />

und Sepsis ist das wichtigste Ziel<br />

der Behandlung Nierenparenchymschäden<br />

zu verhindern. Bei schwerkranken<br />

Patienten wird nach Harngewinnung für<br />

die bakteriologische Untersuchung die<br />

antibiotische Therapie eingeleitet. Dies<br />

setzt die Kenntnis des Keimspektrums<br />

und der Resistenzrate der uropathogenen<br />

Keime im Kindesalter voraus. Eine<br />

Harnkontrolle erfolgt nach 24 bis 48<br />

Stunden.<br />

Bei einem unkomplizierten afebrilen<br />

Harnwegsinfekt reicht in den meisten<br />

Fällen eine Therapie mit einem oralen<br />

Antibiotikum für fünf Tage. Im Gegensatz<br />

zu Erwachsenen besteht im Kindesalter<br />

bei kürzerer Therapiedauer ein erhöhtes<br />

Rezidivrisiko. Medikament der<br />

ersten Wahl ist Trimethoprim ggf.in Kombination<br />

mit Sulfamethoxazol. Des Weiteren<br />

kommen Oralcephalosporine (z.B.<br />

Cefaclor) und Amoxicillin zum Einsatz.<br />

Auf Trimethoprim bzw.<br />

Trimethoprim/Sulfamethoxazol sind ca.<br />

70% der uropathogenen Keime empfindlich.<br />

Bei Neugeborenen sind Aminopenizilline<br />

vorzuziehen (physiologische Nierenunreife,<br />

Gefahr der Bilirubinenzephalopathie,<br />

Methämoglobinbildung und<br />

Anämie durch Trimethoprim und Sulfonamide!).<br />

In der als Erregerreservoir geltenden<br />

Darmflora entwickeln sich jedoch<br />

vermehrt Resistenzen gegen Amoxicillin.<br />

Die Resistenzrate liegt derzeit bei ca.<br />

6/20<strong>09</strong> DER MEDIZINER<br />

30% der E. coli bzw. 50% der E. coli in<br />

Krankenhäusern, so dass Amoxicillin in<br />

anderen Altersgruppen nur nach Antibiogramm<br />

z.B. bei Nachweis von Enterococcus<br />

faecalis zum Einsatz kommt.<br />

Bei unkomplizierten febrilen HWI<br />

und gutem Allgemeinzustand des Kindes<br />

kann ebenfalls eine orale antibiotische<br />

Therapie mit oben genannten Substan-<br />

HARNWEGSINFEKTIONEN<br />

Fortbildung<br />

zen eingeleitet werden, sofern eine gute<br />

Compliance zu erwarten ist. Die Therapiedauer<br />

sollte bei Infektionen der oberen<br />

Harnwege mindestens zehn Tage betragen.<br />

Bei fehlender Compliance, schlechtem<br />

Allgemeinzustand, ausbleibender Entfieberung<br />

innerhalb von 48 Stunden oder<br />

42<br />

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seite 25


HARNWEGSINFEKTIONEN<br />

Fortbildung<br />

bei Verdacht auf einen komplizierten<br />

HWI besteht die Indikation zu einer parenteralen<br />

Antibiotikatherapie. Auch bei<br />

Keimen, die gegen orale Medikamente<br />

resistent sind, wie z.B. Pseudomonas aeruginosa,<br />

muss eine parenterale Therapie<br />

durchgeführt werden. Im frühen Säuglingsalter<br />

ist ein HWI häufig eine Organmanifestation<br />

im Rahmen einer Sepsis,so<br />

dass in dieser Patientengruppe ebenfalls<br />

die parenterale Medikation der Therapie<br />

per os vorzuziehen ist. Bei unbekannter<br />

Resistenzlage erfolgt eine Kombination<br />

von Ampicillin und Gentamicin.Alternativ<br />

können Ampicillin und Ceftazidim angewandt<br />

werden. Die parenterale Therapie<br />

erfolgt in der Regel drei bis sieben<br />

Tage. Frühestens zwei Tage nach Entfieberung<br />

kann entsprechend dem Antibiogramm<br />

auf eine orale Therapie umgestellt<br />

werden.<br />

Trotz resistenzgerechter Antibiotikagabe<br />

kann die medikamentöse Therapie<br />

versagen. Bei Nierenabszessen, Harnabflussstörungen<br />

etc. kann eine passagere<br />

perkutane Ableitung (z.B. Nephrostomie,<br />

Ureterokutaneostomie oder suprapubische<br />

Zystostomie) erforderlich<br />

werden. Die definitive Abklärung und<br />

Therapie der Anomalie erfolgt nach Behandlung<br />

des akuten Infektes.<br />

Reinfektionsprophylaxe<br />

Aufgrund der hohen Rezidivrate von<br />

HWI im Kindesalter hat sich insbesondere<br />

bei Kindern mit Reflux, rezidivierenden<br />

symptomatischen Harnwegsinfekten<br />

mehrfach jährlich oder hochgradiger<br />

Harntransportstörung im Säuglingsalter<br />

sowie nach urologischen Operationen<br />

eine Reinfektionsprophylaxe<br />

bewährt.Zum Einsatz kommen vor allem<br />

Trimethoprim bzw. Trimethoprim/Sulfamethoxazol,<br />

Cephalosporine und Nitrofurantoin.<br />

Darüber hinaus gewinnt die<br />

Urotherapie zunehmend an Bedeutung.<br />

Blasenfunktionsstörungen sollten mitbedacht<br />

und gegebenenfalls therapiert<br />

werden. Auch die Stuhlregulierung bei<br />

Kindern mit Obstipation, die Normalisierung<br />

des Trinkverhaltens sowie die<br />

richtige Genitalhygiene können vorbeugend<br />

wirken.<br />

Zusammenfassung<br />

HWI zählen zu den häufigsten, nichtepidemischen<br />

bakteriellen Infektionserkrankungen<br />

im Kindesalter. Während<br />

der ersten sechs Lebensjahre erkranken<br />

bis zu 7% der Mädchen und 1–2% der<br />

Jungen an symptomatischen HWI. 50%<br />

der HWI rezidivieren. Funktionelle oder<br />

anatomische Anomalien können das<br />

Auftreten von HWI begünstigen. 10%<br />

der Kinder mit HWI entwickeln Nierenparenchymschäden.<br />

Mögliche Spätfolgen<br />

sind arterielle Hypertonie sowie<br />

Nierenfunktionseinschränkungen.<br />

Wichtigstes Ziel bei der Diagnostik und<br />

Therapie von HWI ist es, bleibende Nierenfunktionsverluste<br />

zu verhindern.<br />

Die Symptome sind vielfältig und<br />

nicht zuletzt stark altersabhängig. Bei<br />

klinischem Verdacht auf einen HWI sowie<br />

bei jedem fiebernden Kind ohne<br />

eindeutige fokale Zeichen sollte umgehend<br />

eine Harndiagnostik erfolgen.<br />

Letztendlich ist die Interpretation von<br />

Harnbefunden nur nach Kenntnis der<br />

Entnahmetechnik, der Aufbewahrungsart<br />

und -zeit möglich. Die meisten Fehler<br />

entstehen auf Grund falscher Harngewinnung<br />

und einer Kontamination<br />

des Harns durch die Haut- und<br />

Schleimhautflora des Genitales. Neben<br />

Harnstreifentest und Mikroskopie<br />

sollte vor Einleitung einer antibiotischen<br />

Therapie eine Harnkultur angelegt<br />

werden. Um eine Verzögerung der<br />

Therapie zu vermeiden, wird die Antibiose<br />

nach der größten Wahrscheinlichkeit<br />

hinsichtlich Keimspektrum und<br />

Resistenzrate begonnen und ggf. nach<br />

Kenntnis des Antibiogramms resistenzgerecht<br />

umgestellt.<br />

Bei einem unkomplizierten afebrilen<br />

Harnwegsinfekt reicht in den meisten<br />

Fällen eine Therapie mit einem oralen<br />

Antibiotikum für fünf Tage.Insbesondere<br />

bei fieberhaften HWI und fehlender<br />

Compliance, schlechtem Allgemeinzustand,<br />

ausbleibender Entfieberung innerhalb<br />

von 48 Stunden oder bei Verdacht<br />

auf einen komplizierten HWI besteht die<br />

Indikation zu einer parenteralen Antibiotikatherapie.Die<br />

Therapiedauer sollte bei<br />

Infektionen der oberen Harnwege mindestens<br />

zehn Tage betragen.<br />

Die Sonographie ist unverzichtbar bei<br />

der Abklärung von HWI. Da besonders<br />

Harnwegsanomalien das Auftreten von<br />

HWI und die Entstehung von Nierenparenchymschäden<br />

begünstigen, sollten<br />

bei symptomatischer Erstmanifestation<br />

mögliche Anomalien durch bildgebende<br />

Verfahren ausgeschlossen werden. Die<br />

Notwendigkeit einer weiteren Abklärung<br />

inklusive MCU, Nierenfunktionsuntersuchungen<br />

etc. ist abhängig von der<br />

Familien- und Eigenanamnese, dem Alter<br />

des Kindes, der klinischen Untersu-<br />

chung, dem Ergebnis der sonographischen<br />

Untersuchung und nicht zuletzt<br />

vom Krankheitsverlauf einschließlich<br />

der Laborbefunde. Blasenfunktionsdiagnostik<br />

und Urotherapie gewinnen bei<br />

Kindern mit HWI nicht zuletzt in der<br />

Rezidivprophylaxe zunehmend an Bedeutung.<br />

Literatur beim Autor<br />

OÄ Dr. Tanja Becker, FEAPU<br />

Stellvertretende Leiterin der Abteilung<br />

für Kinderurologie, Krankenhaus der<br />

Barmherzigen Schwestern<br />

Seilerstätte 4, A-4010 Linz<br />

Tel.: +43/732/76 77-74 70<br />

Fax: +43/732/76 77-74 97<br />

tanja.becker@bhs.at<br />

seite 26 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong><br />

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42


SCHMERZPHYSIOLGIE<br />

Fortbildung<br />

Wie Schmerzen chronisch werden (3. Teil)<br />

Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky<br />

Schmerzen stellen eine wichtige Warnfunktion<br />

dar. Dennoch wollen dies viele<br />

Menschen nicht wahrhaben. Entsprechend<br />

einer Fessel-Umfrage aus dem<br />

Jahre 2004 mit 1.000 ÖsterreicherInnen<br />

warteten 30% mit dem Arztbesuch mehr<br />

als drei Monate und immerhin warteten<br />

53% sogar so lange zu, bis die Symptome<br />

sehr schwer waren. Es ist davon auszugehen<br />

dass ein Großteil der Patienten in<br />

diesen beiden Gruppen bereits chronische<br />

Schmerzen entwickelt hat, da sie<br />

nicht rechtzeitig zum Arzt gegangen sind,<br />

um eine effiziente Therapie ihrer Schmerzen<br />

bzw. der Ursachen zu erhalten.<br />

Nach einer alten Definition spricht<br />

man ganz allgemein von chronischem<br />

Schmerz, wenn der Schmerz trotz jeweils<br />

indizierter medizinischer Behandlungsmaßnahmen<br />

länger als drei Monate<br />

anhält. Heute geht man von einer kürzeren<br />

Zeit aus. Schon nach wenigen<br />

Wochen ständiger Rückenschmerzen<br />

können diese bereits chronisch werden.<br />

Zu den häufigsten chronischen<br />

Schmerzsyndromen zählen Kopfschmerzformen<br />

und Rückenschmerzen.<br />

Gerade bei Rückenschmerzen kennt man<br />

einige Risiken für die Chronifizierung:<br />

• bestehende Schmerzen länger als vier<br />

Monate;<br />

• niedriger Sozialstatus/Berufsqualifikation;<br />

• geringe Arbeitszufriedenheit;<br />

• vorausgegangene Bandscheibenoperationen;<br />

• psychische und soziale Schwierigkeiten,<br />

Depressive Störungen;<br />

• Vermeidungsverhalten oder übertriebene<br />

Durchhaltestrategie;<br />

• belastende Kindheit, etwa mangelnde<br />

emotionale Beziehung, geringe Geborgenheit,<br />

Misshandlungen, sexueller<br />

Missbrauch, häufiger Streit im Elternhaus<br />

und Scheidung.<br />

Allgemeine Risikofaktoren für Chronifizierungen<br />

bei Kreuzschmerzen sind folgende:<br />

• mangelhafte Information des Patienten;<br />

• Überbewertung radiologischer Befunde;<br />

• Krankschreibung über zu lange Zeit;<br />

• überwiegend passive therapeutische<br />

Maßnahmen;<br />

• Vernachlässigung der Prophylaxe;<br />

• unreflektierte Verordnung von Medikamenten<br />

über längere Zeit;<br />

• übermäßige und ungezielte Injektionen;<br />

• Nichtbeachtung psychosozialer Faktoren;<br />

• mangelnde Differenzierung zwischen<br />

Diagnostik und Therapie.<br />

Chronische Schmerzen führen zu vielen<br />

Belastungen physischer, psychischer,<br />

ökonomischer und sozialer Art, zerstören<br />

die Lebensqualität und erschweren die<br />

Therapie. Bei einem hohen Prozentsatz<br />

an chronischen Schmerzpatienten kommen<br />

Depressionen und Schlafstörungen<br />

dazu. Gerade Schlafstörungen und chronische<br />

Schmerzen führen zu einem Teufelskreis<br />

mit gegenseitiger Verstärkung.<br />

Beispiele solcher Schmerzen:<br />

• Fibromyalgie,<br />

• Chronic Fatigue Syndrom,<br />

• Chronic Pelvic Pain,<br />

• chronischer Spannungskopfschmerz,<br />

• chronische gastrointestinale Beschwerden<br />

(Reizdarmsyndrom).<br />

Die Angst vor Schmerzen führt bei<br />

vielen chronischen Schmerzpatienten zu<br />

weiteren Belastungen: viele haben<br />

Angst davor, dass hinter ihren chronischen<br />

Schmerzen eine noch nicht entdeckte<br />

Krankheit lauern könnte. Sogenanntes<br />

„Doctor-Shopping“ resultiert<br />

aus diesen hypochondrischen Tendenzen.<br />

Es muss auch darauf hingewiesen<br />

werden, dass in vielen Fällen (bis zu<br />

einem Drittel) substanzinduzierte Probleme<br />

eine problematische Rolle spielen:<br />

Alkohol, Tranquilizer und Schmerzmittel<br />

(z.B. medikamenteninduzierter<br />

Kopfschmerz) werden nicht regelkonform<br />

eingenommen.<br />

Neurophysiologische<br />

und molekularbiologische<br />

Veränderungen<br />

Die neuen Ergebnisse der Schmerzforschung<br />

zur zentralnervösen Neuroplastizität<br />

und zu den Lernvorgängen im<br />

Hinterhorn des Rückenmarks liefern<br />

heute sehr gute Möglichkeiten, den Entstehungsmechanismus<br />

von chronischen<br />

Schmerzen inkl. der dafür typischen<br />

Form von Hyperalgesie (Schmerzüberempfindlichkeit)<br />

und der sogenannten<br />

Allodynie, bei der bereits normalerweise<br />

nicht schmerzhafte Reize starke Schmerzen<br />

auslösen, zu verstehen. Bereits<br />

schwache Schmerzreize können ausreichen,<br />

eine starke Erregung hervorzurufen.<br />

Die betroffenen Patienten sind<br />

plötzlich viel schmerzempfindlicher. Vor<br />

allem aber kann diese Überempfindlichkeit<br />

auch dann noch anhalten, wenn die<br />

primäre Schmerzursache bereits vollständig<br />

beseitigt bzw. ausgeheilt ist.<br />

Langfristige Veränderungen im Nervensystem<br />

lassen sich heute mit molekularbiologischen<br />

und biochemischen Methoden<br />

nachweisen.<br />

Infolge nozizeptiver Stimulationen lösen<br />

Botenstoffe die Aktivierung von<br />

Transkriptionsfaktoren, wie z.B. CREB<br />

(= cAMP responsive element binding<br />

protein) aus. Dieses CREB wiederum<br />

steuert die Ablesung vieler Gene wie z.B.<br />

c-fos oder c-jun, deren Genprodukte bereits<br />

Minuten nach dem Schmerzreiz in<br />

Neuronen des Hinterhorns nachweisbar<br />

sind. Weil auf diese Weise auch langfristige<br />

Veränderungen im Hippocampus<br />

ausgelöst werden können und man aus<br />

der Gedächtnisforschung ein ähnliches<br />

zelluläres Lernmodell kennt, wurden<br />

diese IEGs (Immediate Early Genes) mit<br />

der Gedächtnisfunktion in Zusammenhang<br />

gebracht. Insgesamt führen diese<br />

Vorgänge zu einer pathologisch gesteigerten<br />

Erregungsleitung im ersten afferenten<br />

Neuron (noch vor der Rückenmarksebene).<br />

Die Erregungsschwelle in<br />

seite 28 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong>


den Nozizeptoren wird für nachfolgende<br />

Schmerzen herabgesetzt.<br />

Die Anzahl aktivierbarer Rezeptoren<br />

(sogenannte schlafende Nozizeptoren)<br />

wird vermehrt und es kommt infolge der<br />

netzartigen neuronalen Verschaltung<br />

rund um das geschädigte Feld zu einer<br />

deutlichen Vergrößerung der Neurone.<br />

Damit reagiert nun auch die Umgebung<br />

der Schmerzstelle empfindlicher auf<br />

äußere Reize. Die Depolarisierungsschwelle<br />

wird gesenkt, das Perzeptionsfeld<br />

wird vergrößert. Die Folge ist ein<br />

intensiviertes Schmerzerlebnis. Dieses<br />

wiederum führt zu einer verstärkten<br />

vegetativen Reaktion und zu einer ebenso<br />

verstärkten Reizweiterleitung zu den<br />

Schmerz wahrnehmenden Zentren im<br />

Gehirn. Die Schmerzdauer wird damit<br />

verlängert und die Schmerzintensität verstärkt.<br />

Die Langzeitpotenzierung, welche als<br />

zellulärer Mechanismus der zentralen<br />

Sensibilisierung für Schmerzreize gilt, ist<br />

nun die Folge. Dabei können schon<br />

schwache Schmerzreize eine starke Erregung<br />

der nozizeptiven Hinterhornneurone<br />

auslösen. Eine solche Langzeitpotenzierung<br />

an Synapsen nozizeptiver<br />

C-Fasern kann durch Entzündungen,<br />

periphere Verletzungen oder akute periphere<br />

Nervenläsionen ausgelöst werden.<br />

An dieser zentralen Sensibilisierung ist<br />

6/20<strong>09</strong> DER MEDIZINER<br />

hauptsächlich der NMDA-Rezeptor beteiligt.<br />

So führt beispielsweise eine Entzündung<br />

an einem Gelenk mit der Zeit zu<br />

einer erhöhten Erregbarkeit der zugehörigen<br />

Rückenmarksneurone. Bei Patientinnen<br />

nach gynäkologischen Eingriffen<br />

konnte eine erhöhte Empfindlichkeit<br />

gegenüber elektrischen Reizen, verbunden<br />

mit stärkeren Schmerzen festgestellt<br />

werden.Auch dramatische Schmerzerlebnisse<br />

rund um Operationen können eine<br />

Engrammbildung hervorrufen. So kann<br />

die unphysiologisch hohe Entladungstätigkeit<br />

in einem Nerv, wie sie nach dessen<br />

Durchtrennung im Zuge einer Operation<br />

auftritt, eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit<br />

auslösen:<br />

Chronische Schmerzen nach Operationen:<br />

Amputationen (30–81%); Thorakotomie<br />

(47%); Brusteingriffe (11–57%);<br />

Gallenblasen OPs (3–56%); Leistenhernien<br />

(11%). Grund für eine Engrammbildung<br />

kann aber schon ein Sonnenbrand<br />

sein.<br />

Die Geschwindigkeit von Chronifizierungsprozessen<br />

unterliegt verschiedenen<br />

Einflüssen, so spielt z.B. auf der psychischen<br />

Ebene die emotionale Stimmung<br />

ebenso eine Rolle, wie die Art der alltäglichen<br />

Schmerzbewältigung und chronisch<br />

anhaltende Belastungen im beruflichen<br />

und privaten Alltag. Ein bereits<br />

bestehendes Schmerzgedächtnis kann<br />

SCHMERZPHYSIOLGIE<br />

Fortbildung<br />

nicht mehr gelöscht werden. Es kann nur<br />

noch überschrieben werden. Die Therapie<br />

des chronischen Schmerzes hängt<br />

letztlich von folgenden Aspekten ab:<br />

• Chronifizierungsgrad der Schmerzen;<br />

• Schweregrad der Schmerzstörung;<br />

• Art,Anzahl der medizinischen Begleitkrankheiten;<br />

• Art, Ausprägung der psychischen Störungen;<br />

• Schmerzmodelle des Arztes, des Patienten;<br />

• Patientencompliance und Adherence:<br />

Komplexität des Therapieprogrammes<br />

und Auswahl der Outcome-Variablen.<br />

Es sollte stets Ziel sein, eine Chronifizierung<br />

zu verhindern, sei es eine rechtzeitige<br />

Schmerztherapie oder bei Operationen<br />

die gleichzeitige Verabreichung<br />

von Opioiden.<br />

Literatur auf Anfrage beim<br />

Verfasser dieses Beitrages<br />

Univ.-Prof. Dr. Günther Bernatzky<br />

Universität Salzburg, Fachbereich für<br />

Organismische Biologie, ArGe für<br />

Neurodynamics und Neurosignaling<br />

Hellbrunner Str. 34, A-5020 Salzburg<br />

Tel.: +43/662/8044-5627<br />

guenther.bernatzky@sbg.ac.at<br />

seite 29


FORUM MEDICUM<br />

Fortbildung<br />

Aspirin ® +C – rasche und effektive Wirkung bei Erkältung,<br />

Schmerzen und Fieber<br />

Aspirin ® +C ist wie Aspirin ® Akut und<br />

der Aspirin ® 500-mg-Kautablette eine<br />

gepufferte Formulierung, die dadurch<br />

besonders rasch und effektiv wirkt.<br />

Verbesserte Pharmakokinetik<br />

durch Pufferung<br />

Löslichkeit und Lösungsgeschwindigkeit<br />

der Acetylsalicylsäure sind abhängig<br />

vom ph-Wert und nehmen mit steigendem<br />

ph-Wert sprunghaft zu. Durch<br />

den Zusatz von Puffersubstanzen wie<br />

Zitronensäure oder Natriumzitrat wird<br />

der ph-Wert angehoben. Es kommt zur<br />

Bildung des Natrium-Salzes der Acetylsalicylsäure,<br />

welches die Löslichkeit des<br />

Wirkstoffs wesentlich verbessert.<br />

Ein weiterer Effekt der Pufferung ist<br />

das Ausbleiben des so genannten Ionen-<br />

Trappings in der Magenschleimhaut:<br />

Acetylsalicylsäure kann in ihrer ionisierten<br />

Form nicht in die Schleimhautzellen<br />

des Magens einwandern und deshalb in<br />

den Zellen auch keine H + -Ionen bilden,<br />

die lokal toxisch auf die Magenschleimhaut<br />

wirken können. Klinische Studien 1 ,<br />

in denen die Patienten<br />

auf eventuelle Schleimhautveränderungen<br />

im<br />

Magen mithilfe eines<br />

Endoskops untersucht<br />

wurden, bestätigen die<br />

Vorteile von gepufferten<br />

Aspirin ® -Darreichungsformen.<br />

Die Ionisierung der<br />

Acetylsalicylsäure bewirkt<br />

auch eine schnelle und effektive<br />

Resorption des Wirkstoffs im Dünndarm:<br />

Im Vergleich zu ungepufferten<br />

Formulierungen sorgt das Puffersystem<br />

für höhere maximale Plasmakonzentrationen,<br />

die außerdem noch rascher –<br />

nämlich bereits nach 15 Minuten –<br />

erreicht werden.<br />

Antioxidative und<br />

gewebeprotektive Wirkung dank<br />

Acetylsalicylsäure und Vitamin C<br />

Acetylsalicylsäure übt in vaskulärem<br />

und nichtvaskulärem Gewebe, wie beispielsweise<br />

der Magenmukosa, antioxidative<br />

Effekte aus. Diese Wirkung<br />

beruht auf der Induktion der antioxidativen<br />

Proteine Hämoxygenase- 1 und Ferritin<br />

und führt so, über die Aktivierung<br />

endogener Signalwege, langfristig und<br />

mittelbar zu einer Herabsetzung der Bildung<br />

von Sauerstoffradikalen. Beachtenswert<br />

ist, dass diese antioxidativen<br />

Effekte in Magenmukosa-Zellen Prostaglandin-unabhängig<br />

sind und daher nur<br />

nach Gabe von Acetylsalicylsäure auftreten,<br />

nicht aber unter dem Einfluss<br />

anderer Cyclooxygenase-Hemmstoffe<br />

wie beispielsweise Diclofenac 2 . Vitamin<br />

C kommt im Gegensatz dazu die Rolle<br />

eines überwiegend direkt wirksamen<br />

Radikalfängers zu. Die Kombination<br />

von Acetylsalicylsäure und Vitamin C<br />

(z.B.Aspirin ® +C) bewirkt synergistische<br />

antioxidative Schutzeffekte, die zu einer<br />

verbesserten gastralen Verträglichkeit<br />

führen können 3 .<br />

Aktuelle Meta-Analyse bestätigt<br />

erneut die Verträglichkeit<br />

von Acetylsalicylsäure<br />

Die Selbstmedikation mit Acetylsalicylsäure<br />

bei akuten Schmerzen erweist<br />

sich nicht nur in klinischen Studien, sondern<br />

auch im Alltag der OTC-Anwendung<br />

als wirksam und sicher. Dies bestätigte<br />

erneut eine aktuelle Metaanalyse<br />

von fünf apothekenbasierten, nichtinterventionellen<br />

Studien der eigenverantwortlichen<br />

Anwendung von Aspirin ®<br />

bei akuten Schmerzen (Gessner U. et al.,<br />

2008)<br />

Verträglichkeit von Aspirin ®<br />

Brausetabletten im Vergleich zu<br />

Ibuprofen und Paracetamol<br />

Neuere klinische Studien (seit 1999)<br />

zeigen, dass es keine signifikanten Unterschiede<br />

zwischen der Häufigkeit des<br />

Auftretens von Nebenwirkungen zwischen<br />

Aspirin ® Brausetabletten, Ibuprofen<br />

und Paracetamol in der OTC-<br />

Anwendung gibt (vgl. Abbildung 1).<br />

Literatur<br />

1. Dammann H.-G. et al. Effect of buffered and plain<br />

acetylsalicylic acid formulations with or without ascorbic<br />

acid on gastric mucosa in healthy subjects. Aliment<br />

Pharmacol Ther 2004; 19: 367-374<br />

2. Schürger S, Grosser N, Oberle S, Schröder H. Antioxidant<br />

and Cytoprotective actions of aspirin and vitamin<br />

C - relevance for gastric tolerability. Naunyn Schmiedebergs<br />

Arch Pharmacol 2005; 371 (Suppl 1): R11.<br />

3. Schröder H. Grosser N. Acetylsalicylsäure und Vitamin<br />

C. Medizinische Monatszeitschrift für Pharmazeuten<br />

2005; 7: 239-42<br />

seite 30 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong><br />

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42


ASTHMA BRONCHIALE<br />

Fortbildung<br />

Das allergische Asthma bronchiale<br />

Dr. Gernot Moder<br />

Definition<br />

Asthma bronchiale ist eine chronisch<br />

entzündliche Erkrankung der Atemwege,<br />

an der eine Vielzahl an Zellen<br />

(bes. eosinophile) und Mediatoren<br />

(Interleukine, T-Reg etc.) beteiligt sind.<br />

Sie ist vergesellschaftet mit einer Hyperreagibilität<br />

der Atemwege, die zu Episoden<br />

führt mit Giemen, Luftnot, Enge im<br />

Brustkorb und Husten. Diese Episoden<br />

sind verbunden mit einer variablen<br />

Atemwegsobstruktion, die spontan oder<br />

nach Gabe von β-2-Mimetika reversibel<br />

ist.<br />

Anamnese<br />

Bestimmte Schlüsselfragen, die – richtig<br />

gestellt – rasch die Diagnose erlauben,<br />

seien beispielhaft angeführt. Es sollte<br />

gefragt werden nach<br />

• der Intensität der Beschwerden<br />

(geringe oder starke);<br />

• dem Zeitpunkt des Auftretens der<br />

Symptome (frühmorgens, nachts, bei<br />

und besonders nach Belastung, in welcher<br />

Jahreszeit, seit welchem Alter, in<br />

verrauchten Räumen, bei Temperaturwechsel);<br />

• den Auslösemechanismen am Arbeitsplatz<br />

z.B. durch Klebstoffe, bei<br />

der Stallarbeit durch Kontakt mit<br />

diversen Allergenen wie Haustiere,<br />

Hausstaub, Schimmel, durch extremen<br />

Psychostress (Todesfall in der<br />

Familie, Arbeitsplatzverlust), durch<br />

begleitende Krankheiten (Pollinose,<br />

Sinusitis), durch Sodbrennen, Infekte,<br />

familiär gehäuft (genetische Komponente<br />

– auch der Bruder hat Asthma<br />

und sein Spray hilft), vorausgegangene<br />

schwere Operationen, Medikation<br />

(β-Blocker, Amiodarone).<br />

Diagnose<br />

Durch eine genaue Anamnese und<br />

durch die Klinik lässt sich eine Verdachtsdiagnose<br />

stellen, der weitere Untersuchungen<br />

beim Lungenfacharzt folgen<br />

sollten:<br />

• Lungenfunktion: Fluss-Volumenkurve,<br />

dabei ist besonders der Ein-Sekundenwert<br />

– die FEV1 – von Bedeutung.<br />

• Bodyplethysmographie: Nachweis<br />

einer relativen – erhöhtes Residualvolumen<br />

– oder einer absoluten – erhöhte<br />

Totalkapazität – Überblähung.<br />

• Bronchospasmolysetest: zum Nachweis<br />

der Reversibilität (voll oder teilweise<br />

reversibel). Diese ist definiert<br />

durch eine Änderung der FEV1<br />

gegenüber dem Ausgangswert von<br />

> 15% und > 200 ml nach Applikation<br />

von bis zu 400 µg Salbutamol.<br />

Weiterführend kann<br />

notwendig werden<br />

• Skin-Pricktest (Nachweis der kutanen<br />

Sensibilisierung auf diverse Allergene)<br />

durch eine unspezifische bronchiale<br />

Provokation mit z.B. Metacholin<br />

zum Nachweis überempfindlicher<br />

Bronchien;<br />

• Lungenröntgen in zwei Ebenen (für<br />

diverse Differentialdiagnosen);<br />

• Kortisontest (über zwei bis vier Wochen)<br />

um eine fixierte Obstruktion<br />

von einer variablen zu unterscheiden;<br />

• Blutgasanalyse (in Ruhe und ev. unter<br />

Belastung – um zu entscheiden, ob<br />

eine Verteilungs- oder eine Diffusionsstörung<br />

vorliegt);<br />

• CO-Diffusion;<br />

• Labor (Gesamt-IgE, RAST, CRP,<br />

BSG, D-Dimere, proBNP, bei produktivem<br />

Sputum auch eine mikrobiologische<br />

Diagnostik etc.);<br />

• EKG;<br />

• Echokardiographie (zum Nachweis<br />

oder Ausschluss von cor pulmonale,<br />

Rechtsherzbelastung, pulmonaler<br />

Hypertonus);<br />

• sowie diverse andere Untersuchungen.<br />

DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong><br />

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42


Differentialdiagnostik<br />

Auszuschließen sind alle Krankheiten,<br />

die mit Husten und Luftnot einhergehen<br />

wie COPD, Lungenparenchymerkrankungen,<br />

Herzinsuffizienz, Pleuraerkrankungen,<br />

zystische Fibrose, Bronchialkarzinom,<br />

Lungenembolie, Aspiration,<br />

Atemmuskelkrankheiten und Vocal Cord<br />

Dysfunction (VCD).<br />

Die COPD ist im Gegensatz zum<br />

Asthma charakterisiert durch eine nicht<br />

vollständig reversible progrediente Atemwegsobstruktion,<br />

assoziiert mit einer<br />

abnormen Entzündungsreaktion, die<br />

durch Partikel oder Gase ausgelöst wird<br />

(Dieselgase, Zigarettenrauch). Während<br />

beim Asthma die eosinophile Entzündung<br />

im Vordergrund steht, ist es bei der<br />

COPD eine vorwiegend granulocytär<br />

mediierte Entzündung.<br />

Auslöser des allergischen Asthmas<br />

• Pollen (Bäume, Gräser, Kräuter);<br />

• die diversen Hausstaubmilben;<br />

• Vorratsmilben;<br />

• Schimmelpilzsporen;<br />

• Tierepithelien (Katze, Hund, Ratten,<br />

Vögel, Nutztiere);<br />

• Latex;<br />

• Wildseide;<br />

• Medikamente;<br />

• Mehle;<br />

• Lacke;<br />

• Lösemittel;<br />

• Duftstoffe;<br />

• Metalle;<br />

• Reizgase;<br />

• Nahrungsmittel wie Obst, Fisch, Nüsse<br />

u.v.m.<br />

Klinische Einteilung und Schweregrade<br />

• Ex- und intrinsisch;<br />

• exogen allergisch – infektgetriggert;<br />

6/20<strong>09</strong> DER MEDIZINER<br />

• exercise induced;<br />

• Analgetika-Asthmaintoleranzsyndrom;<br />

• episodisch (selten oder häufig), intermittierend,<br />

persistierend (gering, mittel<br />

oder hochgradig);<br />

• unkontrolliert – teilweise kontrolliert<br />

– kontrolliert (siehe GINA-Guidelines<br />

2008).<br />

Therapie<br />

Nach Feststellung der Diagnose hat<br />

eine rasche Evaluierung der Auslöser<br />

und des Schweregrades Priorität.<br />

Medikamentös<br />

ICS (inhalative Kortikosteroide) wie<br />

Fluticason (250–500 µg/Tag) und Budesonid<br />

400–800 µg/Tag) bei geringen Beschwerden<br />

oder auch Montelukast (4–<br />

10 mg/Tag) bei mittleren Beschwerden<br />

höher dosierte ICS (doppelte Dosis)<br />

und als Add-on mit Montelukast sowie<br />

Bedarfsmedikation mit SABAs (kurz<br />

wirksamen β2-Agonisten) und bei mittel<br />

bis hochgradigem oder rein hochgradigem<br />

Asthma zusätzlich zu den ICS<br />

auch LABAs (langwirkende β2-Mimetika),<br />

sowie Kombinationen aus ICS +<br />

LABA.<br />

Als weitere Steigerung bei Therapieresistenz<br />

kann beim sehr schweren, instabilen<br />

oder brittle Asthma systemisches Cortison<br />

und Anti-IgE verabreicht werden.<br />

Weitere Therapieoptionen<br />

Behandlung einer begleitenden Pollinose<br />

durch lokale und systemische Antihistaminika,<br />

Allergenkarenz (Haare<br />

waschen, Brillen tragen, Pollengitter),<br />

Asthmaschulung, spezifische Immuntherapie<br />

(sublingual mit Tropfen oder<br />

der neuen Gräsertablette als SLIT und<br />

subkutan als SCIT).<br />

ASTHMA BRONCHIALE<br />

Zukünftig<br />

Fortbildung<br />

Da bei der Allergie eine inadäquate<br />

Aktivierung von TH2-Zellen vorliegt<br />

und TH2-Zellen IL-4 und IL-13 sezernieren,<br />

bietet sich der Einsatz von<br />

Mediator-Antagonisten an sowie die<br />

Induktion sogenannter regulatorischer<br />

T-Zellen (T-Reg), da sie eine entscheidende<br />

Bedeutung für die Regulation<br />

entzündlicher Reaktionen haben, denn<br />

sie produzieren IL-10 und TGF-β und<br />

haben damit ausgeprägte immunsuppressive<br />

Eigenschaften.<br />

Literatur<br />

1. GINA (2006), www.ginastham.org;<br />

2. J. Riedler et al., Leitlinien zur Behandlung des<br />

Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen: Wien<br />

Klin Wochensch,2008,120/1-2,54-60;<br />

3. Yawn et al. (2005), Asthma management: are<br />

GINA(2008),www.ginasthma.org Guidelines appropriate<br />

for daily clinical practice?, Prim Care Respir J 14,294-<br />

302;<br />

4. Ross et al. (2000), Effectiveness of specific immunotherapy<br />

in the treatment of asthma, Clin Ther<br />

22,329-341;<br />

5. M. Raulf Heimsoth et al., T Helferzellen und ihre<br />

Zytokine, Allergo J 2008,152-5;<br />

6. Ph. Stock et al., Regulatorische T-Zellen als Schutz<br />

vor allergischen Erkrankungen, Allergo J 2008, 156-60;<br />

7. Vogelmeier et al., Leitlinie der dt. Atemwegsliga<br />

und der DPG zu Diagnostik und Therapie von Patienten<br />

mit COPD, Pneumologie 2007, 61,e1- e40<br />

Dr. Gernot Moder<br />

Fachgruppenobmann der Kärntner<br />

Lungenfachärzte und Obmann der<br />

ARGE der Kärntner Lungenärzte<br />

Tiroler Straße 12, A-9800 Spittal/Drau<br />

Tel.: +43/4762/36 387, Fax-Dw: -4<br />

www.lunge-ktn.at<br />

www.lungenpraxis-moder.at<br />

gernot.moder@aon.at<br />

seite 33


MORBUS GAUCHER<br />

Fortbildung<br />

Morbus Gaucher – eine erfolgreich therapierbare<br />

lysosomale Speichererkrankung<br />

Frühzeitige Diagnose und Therapie können<br />

schwerewiegende Komplikationen meistens verhindern!<br />

OA Univ.-Doz. Dr. Peter Mikosch<br />

Der Mb. Gaucher ist die häufigste lysosomale<br />

Speicherkrankheit, die durch<br />

einen gestörten Abbau der Lipidsubstanz<br />

Glukozerebrosid gekennzeichnet ist. Die<br />

Erkrankung kommt bei Ashkenazi-Juden<br />

mit einer Inzidenz von 1:1.000 gehäuft<br />

vor.Der Mb.Gaucher ist jedoch eine multiethnische<br />

Erkrankung mit einer anzunehmenden<br />

Inzidenz von 1:40.000-<br />

1:60.000 in der Weltbevölkerung.<br />

Die Ursache des Mb. Gaucher liegt in<br />

einem genetischen Defekt mit herabgesetzter<br />

Aktivität des Enzyms ß-Glukozerebrosidase,<br />

einem membrangebunden<br />

lysosomalen Enzym. Die Erkrankung<br />

wird autosomal rezessiv vererbt und etwa<br />

200 Mutationen am ß-Glukozerebrosidasegen<br />

konnten bislang identifiziert werden.<br />

Die Folge ist eine Akkumulation von<br />

Glukozerebrosiden in den Lysosomen<br />

von Monozyten und Makrophagen, welche<br />

als „Gaucherzellen“ bezeichnet werden.<br />

Die Klinik ergibt sich durch die pro-<br />

Abbildung 1<br />

MR-Oberbauch mit deutlicher Hepatosplenomegalie<br />

bei einem Patienten mit Mb. Gaucher.<br />

grediente Akkumulation von Gaucherzellen<br />

in verschiedenen Organen, wobei<br />

die Ausprägung der Symptome, das Befallmuster<br />

von Organen und der klinische<br />

Verlauf große Unterschiede bei den betroffenen<br />

Patienten aufweisen können.<br />

Die ursprüngliche Einteilung des Mb.<br />

Gaucher erfolgte in drei Typen, die die<br />

Erkrankung in Bezug auf den Zeitpunkt<br />

der Erstmanifestation, der Mitbeteiligung<br />

des Zentralnervensystems und der<br />

Lebenserwartung unterschied. Da oftmals<br />

die klinischen Verläufe der Erkrankung<br />

intermediäre Verlaufsformen darstellen,<br />

wird nun der Mb. Gaucher nach<br />

neuer Einteilung in Abhängigkeit der<br />

neurologischen Mitbeteiligung in drei<br />

klinische Verlaufsformen unterteilt.<br />

Klinik<br />

Die nicht-neuronopathische Verlaufsform<br />

(alte Einteilung: Mb. Gaucher Typ<br />

1) ist am häufigsten und führt zu einem<br />

chronischen Krankheitsverlauf. Der Erkrankungsbeginn<br />

ist in jedem Lebensalter<br />

möglich, die meisten Patienten werden<br />

jedoch wegen zunehmender Beschwerden<br />

zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr<br />

diagnostiziert. Die Klinik ist durch<br />

das Fehlen von neurologischen Symptomen<br />

gekennzeichnet und beinhaltet unspezifische<br />

Symptome wie verminderte<br />

Leistungsfähigkeit,Adynamie, Infektanfälligkeit<br />

und eine erhöhte Blutungsneigung.<br />

Die Klinik erklärt sich durch die<br />

zunehmenden Ablagerungen der Gaucherzellen<br />

(Leber, Milz, Knochenmark,<br />

selten Lunge) mit dadurch zunehmend<br />

eingeschränkter Organfunktion. Im Vordergrund<br />

stehen eine Hepatosplenomegalie<br />

(Abb. 1),Anämie, Leukozytopenie,<br />

Thrombozytopenie und osteologische<br />

Manifestationen. Eine ossäre Mitbeteiligung<br />

bei Mb. Gaucher ist häufig und<br />

kommt in etwa 75% bei Patienten mit<br />

Mb. Gaucher Typ 1 vor. Die Folgen der<br />

Veränderungen am Skelettsystem sind<br />

eine progressive Infiltration des Knochenmarks<br />

durch Gaucherzellen mit zentrifugaler<br />

Markverdrängung, Knocheninfarkten<br />

(Abb. 2), Knochennekrosen<br />

(häufig Hüftkopfnekrose), Entwicklung<br />

von Osteopenie und Osteoporose, Osteosklerose,<br />

selten auch Osteomyelitis.<br />

Die osteologische Klinik ist geprägt<br />

durch wiederholte Schmerzepisoden<br />

(chronisch, akut), Gelenksdestruktion,<br />

Abbildung 2<br />

MR, T1-gewichtete Sequenz: Patient mit Mb.<br />

Gaucher und Knochenmanifestation – Knocheninfarkt<br />

im rechten Fumur (Pfeil), linker<br />

Feumur und Tibiae beiderseits unauffällig.<br />

seite 34 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong><br />

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42


MORBUS GAUCHER<br />

Fortbildung<br />

Abbildung 3<br />

MR, T1-gewichtete Sequenz: Patient mit Mb.<br />

Gaucher und fortgeschrittener Knochenmanifestation<br />

- Wirbelkörperfraktur von Th11 und<br />

12 (Pfeile). Die übrigen Wirbelkörper zeigen<br />

eine auffällige inhomogene Hypointensität<br />

bedingt durch die fortgeschrittene Knochenmarksinfiltration<br />

mit Gaucher-Zellen.<br />

gehäufte Frakturen (Abb. 3) inklusive<br />

sekundär neurologischen Komplikationen<br />

(Rückenmarkkompression, Nervenkompressionen<br />

nach WK-Fraktur). Die<br />

Mobilität ist in 20% der Betroffenen eingeschränkt.<br />

Rezidivierende Schmerzepisoden<br />

und funktionelle Einbußen (Abb.<br />

3) bedingen eine Minderung der Lebensqualität<br />

und eine erhöhte Morbidität. Bei<br />

Patienten mit der nicht-neuronopathischen<br />

Verlaufsform des Mb. Gaucher<br />

stellt die Knochenbeteiligung somit langfristig<br />

gesehen die relevanteste Komplikation<br />

im Krankheitsverlauf dar.<br />

Bei ausgeprägten Formen kann es<br />

auch zu Glukozerebrosidablagerungen<br />

in der Lunge mit Husten und rezidivierenden<br />

Pneumonien kommen. Ein pulmonaler<br />

Hypertonus kann eine Manifestation<br />

bei ausgeprägter Verlaufsform<br />

sein, wobei die Ursache für das Entstehen<br />

eines pulmonalen Hypertonus bei<br />

Mb. Gaucher unklar ist. Bei Mb. Gaucher<br />

besteht des weiteren eine gehäufte<br />

Disposition für maligne Tumore, z.B.<br />

Plasmozytome, Lymphome.<br />

Die akute neuronopathische Form<br />

(alte Einteilung: Mb. Gaucher Typ 2) ist<br />

eine akute Manifestation im frühen Kindesalter.<br />

Ab dem zweiten Lebensmonat<br />

treten anfänglich Fütterungsschwierigkeiten,<br />

Gedeihstörungen und gehäufte<br />

Infekte der Atemwege auf. Auffällig<br />

schon frühzeitig eine üblicherweise ausgeprägte<br />

Hepatosplenomegalie. In weiterer<br />

Folge treten zentralnervöse Symptome<br />

mit Spastik, Dysphagie, Stridor<br />

und Augenmuskellähmungen in den<br />

Vordergrund. Die terminale Phase ist<br />

geprägt durch schwere Kachexie, Gelenkskontrakturen<br />

und therapieresistente<br />

Infektionen. Die neurologischen<br />

Manifestationen der Erkrankung sind<br />

rasch progressiv und führen im Regelfall<br />

bis zum zweiten Lebensjahr zum Tod.<br />

Die chronische neuronopathische<br />

Form (alte Einteilung: Mb. Gaucher Typ<br />

3) zeigt einen langsameren neurologischen<br />

Verlauf und die Erkrankungsmanifestation<br />

ist normalerweise erst während<br />

der Pubertät. Neben den neurologischen<br />

Manifestationen (horizontale supranukleäre<br />

Blickparese, Choreoathetosen,<br />

Krampfanfälle, Myoklonien, leichte mentale<br />

Retardierung mit Verhaltensauffälligkeiten)<br />

haben Patienten mit chronischneuronopathischer<br />

Verlaufsform, in der<br />

Regel ebenfalls eine deutliche Hepatosplenomegalie,<br />

Blutbildveränderungen<br />

mit Panzytopenie und teils schwere Knochenmanifestationen.<br />

Diagnostik<br />

Bei der nicht-neuronopathischen Verlaufsform<br />

stehen uncharakteristische<br />

Beschwerden wie Müdigkeit,Abgeschlagenheit<br />

und Infektanfälligkeit zu Beginn<br />

der Erkrankung im Vordergrund. Auch<br />

eine erhöhte Blutungsneigung oder rezidivierende,<br />

ziehende Knochenschmerzen<br />

können vorkommen. Diese unspezifischen<br />

Beschwerden machen eine<br />

Diagnose der Erkrankung zu einem frühen<br />

Zeitpunkt sehr schwierig. Mit einer<br />

Anamnese, die auch diese unspezifischen<br />

Befunde mitberücksichtigt, der<br />

Familienanamnese, sowie der auffälligen<br />

Hepatosplenomegalie bei der körperlichen<br />

Untersuchung kann die Erkran-<br />

kung auch in der täglichen Routine<br />

erfasst werden. Im Routinelabor fallen<br />

pathologische Befunde des Blutbildes mit<br />

Verminderung der Erythrozyten, Leukozyten<br />

oder Thrombozyten auf. Ferritin,<br />

Angiotensin Converting Enzym (ACE)<br />

und die tartratresistente, saure Phosphatase<br />

sind in der Regel bei Mb. Gaucher<br />

erhöht. Sind alle drei Laborwerte erhöht,<br />

ergibt dies den dringenden Verdacht auf<br />

einen Mb. Gaucher. Die definitive Diagnoseerstellung<br />

erfolgt über die Bestimmung<br />

der β-Glukozeribrosidase-Aktivität<br />

(erniedgrigt) bzw. der Chitotriosidase<br />

(erhöht). Mit einer molekulargenetischen<br />

Untersuchung kann der Nachweis des<br />

Gendefektes erfolgen. Durch weitere<br />

bildgebende Untersuchungen kann dann<br />

das gesamte Ausmaß der Erkrankung<br />

erfasst werden (Tab. 1).<br />

Frühzeitige Diagnose<br />

eine klinische Herausforderung –<br />

wie und wo?<br />

In Anbetracht der sehr untypischen<br />

und unspezifischen Symptome bei Mb.<br />

Gaucher ist die Diagnosestellung eine klinische<br />

Herausforderung. Viele Patienten<br />

haben nur sehr geringe Beschwerden und<br />

suchen deshalb keinen Arzt gezielt zu<br />

Untersuchungen auf. Auffälligkeiten bei<br />

Routineuntersuchungen, Gesundenuntersuchungen<br />

können jedoch im Einzelfall<br />

zu einer Diagnose führen.Als Beispiel<br />

einer regelmäßig durchgeführten Routineuntersuchung<br />

wäre das Zahnröntgen zu<br />

nennen, da über 80% der Mb.-Gaucher-<br />

Patienten pathologische Befunde (zystische<br />

Knochenläsionen, Ausdünnung der<br />

Corticalis, erweiterte Markräume, Osteopenie,<br />

Osteosklerosezonen) im Bereich<br />

der miterfassten Knochenstrukturen aufweisen.<br />

Tabelle 1<br />

Wichtige Untersuchungen und relevante pathologische Befunde bei Mb. Gaucher Typ 1<br />

(nicht-neuronopathische Verlaufsform).<br />

Untersuchung Pathologische Befunde bei Mb. Gaucher<br />

Sonographie Abdomen Hepatosplenomegalie<br />

MR Wirbelsäule verminderte Signalalteration in den<br />

T1 gewichteten Sequenzen, fokale Knochenveränderungen<br />

Osteodensitometrie Osteopenie, Osteoporose<br />

Herzecho Hypertrophie<br />

Skelettröntgen Erlenmeyer Kolbendeformität,<br />

fokale Knochenveränderungen, Frakturen<br />

ACE erhöht<br />

Ferritin erhöht<br />

tartrat-resistente saure Phosphatase erhöht<br />

Glukozeribrosidase erniedrigt<br />

Chitotriosidase erhöht<br />

seite 36 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong>


Auffälligkeiten beim Blutbild, eine<br />

Hepatosplenomegalie in der Abdomensonographie,<br />

Röntgenbilder mit zystischen<br />

Knochenläsionen, orthopädische<br />

Komplikationen wie z.B. eine Hüftkopfnekrose,<br />

unklare Blutungsneigung oder<br />

Blutungskomplikationen bei chirurgischen<br />

Eingriffen sind weitere Befunde,<br />

die an einen Mb. Gaucher denken lassen<br />

sollten.<br />

Therapie<br />

Zwei Therapieoptionen stehen zur<br />

Behandlung des Mb. Gaucher zur Verfügung.<br />

Bei der Enzymersatztherapie<br />

(ERT) erhält der Patient üblicherweise<br />

alle 14 Tage eine Infusion mit Imiglucerase,<br />

einer rekombinant hergestellten<br />

Glukozeribrosidase. Dies ist die übliche<br />

erste Therapieoption. Die empfohlene<br />

initiale Dosis ist 60 IE/kg Körpergewicht,<br />

nach Stabilisierung besteht die<br />

Möglichkeit einer Dosisreduktion. Die<br />

zweite Therapieoption ist die Substratreduktionstherapie<br />

(SRT), bei der die<br />

6/20<strong>09</strong> DER MEDIZINER<br />

Synthese von Glukozerebrosid durch<br />

Hemmung der Glukosyltransferase vermindert<br />

wird. Die SRT mit Miglustat ist<br />

für leichte bis mittelschwere Verlaufsformen<br />

des Mb. Gaucher Typ 1 zugelassen.<br />

Indikationen für die Therapie mit<br />

Miglustat sind fehlende Verträglichkeit<br />

von Imiglucerase, schlechter Venenstatus,<br />

Nadelphobie bzw. fehlende Bereitschaft<br />

des Patienten zu einer ERT. Die<br />

Dosierung der SRT mit Miglustat ist<br />

täglich dreimal eine Tablette.<br />

Sofern unter maximaler Therapie mit<br />

Imiglucerase keine klinische Besserung<br />

erreichbar ist, kann auch eine Kombinationstherapie<br />

aus ERT und SRT versucht<br />

werden. Beide Therapieoptionen haben<br />

rasche positive Effekte auf die Verminderung<br />

der Organvolumina und Verbesserung<br />

der Blutbefunde gezeigt. Bei den<br />

osteologischen Manifestationen ist eine<br />

längere Therapiedauer erforderlich und<br />

bei fortgeschrittenen Befunden ist oftmals<br />

nur eine Stabilisierung der Befunde<br />

möglich. In einer rezenten Studie konnte<br />

Rote Beeren schützen die Blase vor Infektionen<br />

Seit rund 10 Jahren erleben die heimischen<br />

Preiselbeeren und amerikanischen<br />

Cranberries einen starken Aufschwung<br />

bei der Prophylaxe von rezidivierenden<br />

Harnwegsinfekten. Dieser Erfolg ist zwar<br />

durch den allgemeinen Trend zu pflanzlichen<br />

Heilmitteln gefördert, jedoch sind es<br />

vor allem die subjektiv (durch den Betroffenen)<br />

und objektiv (durch die ärztliche<br />

Untersuchung) feststellbaren Verbesserungen<br />

in der Anfälligkeit und Lebensqualität,<br />

die den Durchbruch ausgelöst<br />

haben.<br />

Dass besonders Kinder von dieser<br />

natürlichen Methode profitieren können,<br />

beschreibt Dr. Tanja Becker von der<br />

Abteilung für Kinderurologie am Krankenhaus<br />

der Barmherzigen Schwestern in<br />

Linz: Ich empfehle insbesondere bei Kindern<br />

und Jugendlichen mit rezidivierenden<br />

Harnwegsinfekten die regelmäßige<br />

Einnahme von Preiselbeerprodukten<br />

begleitend zu oder im Anschluss an eine<br />

erforderliche antibiotische Therapie. Von<br />

den Eltern kleinerer Kinder und von<br />

Jugendlichen wird diese Therapieoption<br />

häufig dankbar aufgenommen, da sie<br />

meist wiederholte antibiotische Therapien<br />

oder gar eine längere Dauerinfektprophylaxe<br />

vermeiden wollen. Die natürliche<br />

Unterstützung bei der Abwehr der Bakte-<br />

rien durch Preiselbeerprodukte erhöht<br />

nicht nur die Lebensqualität der Kinder<br />

und Familien, sondern hält auch die Bildung<br />

von Reinfektionen bzw. Resistenzen<br />

hintan. Sehr nützlich sind Preiselbeerprodukte<br />

u. a. bei jungen Mädchen (erste<br />

Pille, erster Geschlechtsverkehr), wenn sie<br />

unter rezidivierenden symptomatischen<br />

Blasenentzündungen leiden. Wurde allerdings<br />

ein symptomatischer Harnwegsinfekt<br />

diagnostiziert, reicht die alleinige<br />

Gabe von Preiselbeerprodukten nicht aus,<br />

um die Infektion zu beherrschen.<br />

Die uro-aktiven Inhaltsstoffe der Preiselbeere<br />

werden innerhalb eines halben<br />

Tages metabolisiert und/oder ausgeschieden.<br />

Proanthocyane behindern dabei<br />

die Anlagerung von Bakterien an der<br />

Schleimhaut der Harnwege. Durch die<br />

verminderte Bakterienadhärenz werden<br />

die Bakterien vollständiger vom Urin<br />

ausgeschwemmt, können sich nicht mehr<br />

so üppig vermehren und erneute Infektionen<br />

werden dadurch verhindert. Für<br />

einen Schutz rund um die Uhr vor bakterieller<br />

Besiedlung des unteren Harn-<br />

MORBUS GAUCHER<br />

Fortbildung<br />

jedoch mit Miglustat die Häufigkeit von<br />

Knochenschmerzen gesenkt und die<br />

Knochendichte verbessert werden. Bei<br />

Vorliegen einer Osteoporose bei Mb.<br />

Gaucher wird laut Literatur auch eine<br />

Osteoporosetherapie, in erste Linie mit<br />

Bisphosphonaten, empfohlen. Bei splenektomierten<br />

Mb.-Gaucher-Patienten ist<br />

gehäuft eine verstärkte Progredienz der<br />

Knochenmanifestationen zu beobachten<br />

und auf Grund dessen ist eine Splenektomie<br />

heute obsolet.<br />

Literatur beim Verfasser<br />

OA Univ.-Doz. Dr. Peter Mikosch<br />

LKH Klagenfurt<br />

2. Medizinische Abteilung<br />

St.-Veiter-Straße 47<br />

A-9020 Klagenfurt<br />

Tel.: +43/463/538-29003<br />

Fax-Dw: -23 012<br />

peter.mikosch@lkh-klu.at<br />

traktes ist daher eine zumindest zweimalige<br />

Einnahme täglich über einen mehrwöchigen<br />

Zeitraum notwendig. Neben<br />

der Wirkung auf den Harntrakt konnte<br />

auch eine positive Wirkung der zuckerfreien<br />

Präparate auf die Mund- und<br />

Rachenflora nachgewiesen werden.<br />

Je kleiner die Kinder sind, umso kreativer<br />

muss man jedoch in der Zubereitung<br />

der Preiselbeerprodukte sein, da<br />

die zuckerfreien Präparate den Kindern<br />

oft zu herb oder sauer schmecken. Um<br />

eine Einnahme über mehrere Wochen<br />

zu gewährleisten ist Kreativität und<br />

Abwechslung gefragt. Preiselbeerprodukte<br />

sind als Tabletten, Kapseln oder<br />

als Preiselbeersaft bzw. -saftkonzentrat<br />

erhältlich. Um den sauren Geschmack<br />

des Saftes oder Konzentrates zu unterdrücken<br />

und die Präparate für Kinder<br />

attraktiver zu machen, empfiehlt sich die<br />

Mischung mit einem anderen (süßen)<br />

Fruchtsaft oder ein Ansüßen mit Honig.<br />

Für die Kleinen, aber auch für ältere<br />

Menschen mit empfindlichen Magen ist<br />

es empfehlenswert das Konzentrat oder<br />

den Kapselinhalt mit Joghurt zu vermischen.<br />

Unter Einhaltung der zweimaltäglichen<br />

Einnahme können jedoch auch<br />

Saft, Lutschtabletten und Kapseln nach<br />

Belieben abgewechselt werden. FB<br />

seite 37


FORUM MEDICUM<br />

Fortbildung<br />

GlucoMen LX von A. Menarini: ohne Codieren –<br />

mit patentiertem Goldstreifen für höchste Messgenauigkeit<br />

Die Richtigkeit und Reproduzierbarkeit<br />

des gemessenen Blutzuckerwertes<br />

bestimmt unter anderem den Therapieerfolg<br />

eines Diabetikers. Immerhin ist<br />

von diesem Wert die Dosis des Insulins<br />

und der verordneten Medikamente abhängig.<br />

Umso wichtiger ist die Qualität<br />

des verwendeten Messinstruments.<br />

Patienten erwarten<br />

Für die optimale Blutzuckerselbstkontrolle<br />

erwarten Patienten Messgenauigkeit,<br />

reproduzierbare Ergebnisse,<br />

einfache Handhabung, großes Display,<br />

kurze Messzeit und attraktives,<br />

modernes Design.<br />

Das Blutzuckermessgerät<br />

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von A. Menarini muss<br />

nicht mehr vom<br />

Anwender codiert<br />

werden. Dadurch<br />

fällt eine der häufigstenFehlerquellen<br />

in der<br />

Blutzuckerselbstkontrolle weg. Der einzigartige<br />

patentierte Goldstreifen sorgt<br />

außerdem durch die herausragenden<br />

Eigenschaften des Edelmetalls für höchste<br />

Messgenauigkeit bei jeder Messung.<br />

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vereint in einem Gerät<br />

• Ohne Codieren – höchste Sicherheit<br />

ohne Codes und Chips.<br />

• Kleinste Blutprobe – winziger Tropfen<br />

von nur 0,3 µl.<br />

• Kurze Messzeit – Ergebnis bereits in<br />

vier Sekunden.<br />

• Blutvolumenkontrolle – Garantierte<br />

Messung nur mit ausreichender<br />

Blutprobe – keine<br />

falsch negativen Ergebnisse.<br />

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Speicherung von 400<br />

Ergebnissen; Berechnung von<br />

Mittelwerten über 1, 7, 14 und 30<br />

Tage.<br />

• PC Schnittstelle –<br />

Datenübertragung<br />

auf PC für perfektesBlutzuckermanagement.<br />

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auch an alternativen Stellen.<br />

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seite 38 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong><br />

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Service-Telefon 01/804 15 76<br />

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Palliativmedizin – Lehrbuch für Ärzte, Psychosoziale Berufe und Pflegepersonen<br />

Die Palliativmedizin hat in den letzten<br />

zehn Jahren im medizinischen Versorgungssystem<br />

und zunehmend auch in der<br />

Gesellschaft an Bedeutung gewonnen.<br />

Angesichts der bevorstehendensoziologischen<br />

Veränderungen<br />

hinsichtlich der<br />

Altersstruktur und<br />

der damit verbundenen<br />

Zunahme von<br />

chronischen, nicht<br />

heilbaren Erkrankungen<br />

ist diese erfreuliche<br />

Entwicklung. Die<br />

Themen der Palliativmedizin<br />

sind mittlerweile<br />

auch in Lehre<br />

und Forschung etabliert.<br />

Das vorliegende<br />

Buch vermittelt<br />

mannigfaches Wissen<br />

hinsichtlich der medizinischen, pflegerischen,<br />

psychischen, seelsorgerischen und<br />

sozialen Betreuung von Patienten mit<br />

weit fortgeschrittenen chronischen<br />

Erkrankungen und auch<br />

bei Kindern und alten<br />

Menschen. Spezielle<br />

Kenntnisse der therapietumorbedingterSchmerzen<br />

und Linderung belastender<br />

Symptome wie<br />

Luftnot, gastrointestinale<br />

Symptome, Lymphödeme,<br />

neurologische<br />

und psychiatrische Symptome<br />

werden fundiertnahe<br />

gebracht, ebenso<br />

wird der Stellenwert<br />

unkonventioneller Therapiemethodendiskutiert.<br />

Weiters werden<br />

aber auch Kenntnisse<br />

hinsichtlich der Grundlagen der Palliativmedizin<br />

und der vorhandenen Strukturen<br />

zur Umsetzung vermittelt. Ferner<br />

kommen betroffene Menschen in diesem<br />

Buch direkt oder indirekt zu Wort. Die<br />

Autoren sind langjährige Experten auf<br />

dem Gebiet der speziellen Palliativmedizin<br />

und möchten sich mit diesem Buch<br />

insbesondere an alle Berufsgruppen im<br />

Gesundheitswesen, aber auch an ehrenamtliche<br />

Mitarbeiter wenden, die in ihrer<br />

täglichen Arbeit schwerstkranke und<br />

sterbende Menschen betreuen. Für Studierende<br />

kann das Buch einen guten Einstieg<br />

in das Fachgebiet bieten und sie für<br />

die Thematik der Betreuung von Menschen<br />

am Lebensende sensibilisieren.<br />

Erschienen im Uni-Med Verlag<br />

ISBN 978-3-8374-1139-3 oder<br />

www.uni-med.de<br />

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42


FORUM MEDICUM<br />

Hydrosan ® (Chlortalidon): Ist ein Diuretikum schon immer die<br />

beste Wahl in der initialen Hypertoniebehandlung?<br />

Obwohl Chlortalidon, wie zahlreiche<br />

Studien eindrucksvoll belegen, effektiv in<br />

der antihypertensiven Therapie eingesetzt<br />

werden kann, wird es heute laut<br />

Experten immer noch viel zu wenig<br />

genutzt.<br />

Wie der Congress Report der Amerikanischen<br />

Hypertonie-Gesellschaft in<br />

ihrem jährlichen Meeting 2007 berichtet,<br />

besticht Chlortalidon mit einer Dosierung<br />

von nur einmal pro Tag und einer<br />

Blutdrucksenkung über 24 Stunden hinweg,<br />

wie die Experten der Amerikanischen<br />

Bluthochdruckgesellschaft betonen.<br />

Eine neuere Studie (Calhoun DA, J<br />

Clin Hypertens (Greenwich), 2007 Jan; 9<br />

(1 suppl 1):19-24) dokumentiert, dass<br />

Hydrochlorthiazid zwar mehr verschrieben<br />

wird, jedoch Chlortalidon den Blutdruck<br />

besser senkt und daher bei<br />

Patienten mit dauerhaftem Bluthochdruck<br />

stattdessen verabreicht werden<br />

sollte.<br />

Zahlreiche neuere Studien zeigen,<br />

dass Chlortalidon nicht nur blutdrucksenkende<br />

Eigenschaften besitzt, sondern<br />

auch die endotheliale Funktion verbessert<br />

und Veränderungen in der Arterien<br />

zurückbilden kann (Dell´Omo et al. J<br />

Cardiovasc Pharmacol Ther, 2005 Dec;<br />

10(4):265-72) und das Risiko für Herz-<br />

6/20<strong>09</strong> DER MEDIZINER<br />

versagen signifikant senkt (Kostis JB et<br />

al. JAMA 1997 Jul 16; 278(3): 212-6).<br />

Der Erfolg jeglicher Therapie wird<br />

mittlerweile auch an den Langzeiterfolgen<br />

bzw. der Prävention dieser gemessen.<br />

So wurden auch in der ALLHAT-<br />

Studie (The Antihypertensive and<br />

Lipid-Lowering Treatment to prevent<br />

Heart Attack Trial; Jama, 2002; 288,<br />

2981–2997) 40.000 Probanden mit arterieller<br />

Hypertonie (und mindestens<br />

einem weiteren Risikofaktor für die Entwicklung<br />

einer koronaren Herzerkrankung)<br />

über einen Zeitraum von fünf Jahren<br />

untersucht. Als primärer Endpunkt<br />

wurde das Myokardinfarktrisiko (letal<br />

oder nonletal) bei initialer Behandlung<br />

mit Thiaziddiuretikum (Chlortalidon) vs.<br />

Alpha-Blocker vs. Ca-Antagonisten vs.<br />

Beta-Blocker untersucht. Sekundäre<br />

Endpunkte waren Morbidität, Insultrisiko,<br />

kombinierte kardiovaskuläre<br />

Erkrankungen und PAVK.<br />

In den sekundären Endpunkten zeigte<br />

sich die initiale Gabe von Diuretika<br />

(Chlortalidon) gegenüber den restlichen<br />

Substanzen als signifikant überlegen.<br />

Eine sekundäre Herzinsuffizienz trat<br />

bei 7,7% innerhalb der Chlortalidongruppe,<br />

bei 8,2% in der Lisinoprilgruppe<br />

und bei 10,2% nach Amlodipinbehandlung<br />

auf. Bei kombinierten<br />

Fortbildung<br />

sich Chlortalidon als Vertreter der Thiaziddiuretika<br />

gegenüber den Ca-Antagonisten<br />

ebenfalls als effizienter.<br />

Weltweit wohl am längsten erfolgreich<br />

in der Therapie der arteriellen Hypertonie<br />

eingesetzt, wurde trotz der schon<br />

lange bekannten Schlaganfallrisikoreduktion<br />

(ALLHAT: 5,6% in der Chlortalidongruppe<br />

versus 6,3% in der Lisinoprilgruppe)<br />

die First-line-Therapie mit<br />

Thiazidiuretika sehr kritisch hinterfragt.<br />

Dank der ALLHAT-Studie besteht ausreichend<br />

Evidenz für diese gesundheitsökonomisch<br />

wesentliche Empfehlung.<br />

Wie die Studienleiter selbst abschließend<br />

bemerkten: „The cheapest is the Best!“<br />

In Österreich ist Chlortalidon als<br />

Monopräparat Hydrosan ® (25 mg)<br />

erhältlich und sollte fixer Bestandteil in<br />

der First-line-Therapie der Hypertonie<br />

sein.<br />

Der therapeutische Bereich liegt zwischen<br />

12,5 mg und 50 mg täglich. 12,5 mg<br />

bis 25 mg gelten als empfohlene Anfangsdosierung.<br />

Die Beurteilung des antihypertensiven<br />

Effektes ist nach drei- bis<br />

vierwöchiger Gabe indiziert und entscheidet<br />

über den eventuellen Beginn einer<br />

Kombinationstherapie.<br />

FB<br />

kardiovaskulären Erkrankungen erwies Fachkurzinformation siehe Seite 43<br />

seite 39


FORUM MEDICUM<br />

Fortbildung<br />

Die neue CD – gegen Altersdepression und für ein aktives<br />

Altern in der Gesellschaft<br />

„Eine positive Lebenseinstellung ist<br />

auch im Alter der Schlüssel zum Glücklichsein.<br />

Das Alter hat zahlreiche positive<br />

Seiten– die CD ,Endlich leben’ hebt<br />

diese lebensbejahende Einstellung hervor“,<br />

gab Gesundheits- und Sozialstadträtin<br />

Mag. Sonja Wehsely kürzlich bei der<br />

CD-Präsentation „Endlich leben – Oder:<br />

Wenn ich einmal alt bin“ bekannt.<br />

Fitness, Freude und Freunde – das<br />

Rezept für ein langes, glückliches<br />

Leben<br />

Der Anteil der 50+ Generation in<br />

unserer Gesellschaft wird, dank immer<br />

besserer medizinischer Versorgung,<br />

immer größer. Waren es im Jahre 1981<br />

30,2%, 2007 schon knapp 35%, so wird<br />

der Anteil der Über-50-Jährigen im<br />

Jahre 2030 bei 44% liegen. Auch die<br />

durchschnittliche Lebenserwartung<br />

wächst stetig an. 2007 wurden Männer<br />

durchschnittlich 77,3 Jahre, Frauen 82,9<br />

Jahre alt. 2030 wird den Männern ein<br />

Alter von 84,8 Jahren und den Frauen<br />

88,3 Jahren prognostiziert. 60- bis 70-<br />

Jährige fühlen sich heutzutage nicht<br />

mehr alt, sondern im mittleren Alter.<br />

Karl Blecha, Präsident des österreichischen<br />

Seniorenrats, wies anlässlich der<br />

CD-Präsentation auf eine aktuelle Studie<br />

hin, welche besagt, dass heutzutage<br />

die 70- bis 75-Jährigen glücklicher sind<br />

als die 35- bis 50-Jährigen, „wenn sie<br />

versuchen, sich fit zu halten und Freude<br />

am Tun haben.“ „Raus gehen, aktiv sein,<br />

alte Freunde und Freundinnen wieder<br />

aktivieren sowie neue Freunde finden<br />

sind wichtige Aktivitäten, um nicht in<br />

die Isolation zu fallen,“ so Univ.-Prof.<br />

Dr. Beate Wimmer-Puchinger, Frauengesundheitsbeauftragte<br />

der Stadt Wien,<br />

dank deren Initiative die CD „Endlich<br />

leben“ entstand.<br />

Jeder will möglichst alt werden. Doch<br />

wie wird es sein, wenn wir einmal alt<br />

sind? Und wann sind wir eigentlich alt?<br />

Die neue CD „Endlich leben“ stellt<br />

nicht nur ExpertInnen der verschiedensten<br />

Fachgebiete, sondern auch jungen<br />

und älteren und Menschen die Frage,<br />

was sein wird, wenn sie einmal alt sind.<br />

Herausgekommen ist eine Collage an<br />

Anregungen und hilfreichen Tipps für<br />

verschiedenste Lebensbereiche. Die<br />

Palette erstreckt sich von Fragen zur<br />

gesunden Lebensführung bis hin zur<br />

Sexualität, von Erkrankungen wie Demenz,<br />

Depression und Schlaganfällen<br />

bis hin zur Bedeutung von Humor als<br />

Rezept zur Bewältigung des Alltags.<br />

FB<br />

Die CD „Endlich leben“ ist kostenlos<br />

über die Initiative Gesunder Schlaf<br />

erhältlich: Telefon 0664/246 25 15 (Montag<br />

bis Freitag, 9 bis 17 Uhr),<br />

initiative@gesunder-schlaf.at<br />

www.gesunder-schlaf.at<br />

Aspirin ® + C – Brausetabletten. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Eine Brausetablette enthält 400 mg Acetylsalicylsäure (ASS), 240 mg Ascorbinsäure. Hilfsstoffe siehe 6.1. Pharmakotherapeutische<br />

Klasse: Nervensystem, andere Analgetika/Antipyretika; ATC-Code: N02BA01. Anwendungsgebiete: Zur Linderung von Schmerzen und Fieber bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten. Zur Linderung von<br />

Schmerzen verschiedener Art wie z.B. Kopf- und Zahnschmerzen, Muskel- und Gliederschmerzen, Gelenkschmerzen im Rahmen des rheumatischen Formenkreises, Regelschmerzen. Gegenanzeigen: • Überempfindlichkeit gegen Acetylsalicylsäure,<br />

andere Salicylate oder gegen einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels;• Asthma in der Vorgeschichte, ausgelöst durch Salicylate oder Substanzen mit ähnlichem Wirkmechanismus, speziell nicht-steroidale<br />

Analgetika/Antirheumatika; • Arzneimittel, die Acetylsalicylsäure enthalten, dürfen Kindern unter einem Jahr nicht gegeben werden; • Magen-Darm-Ulzera; • hämorrhagische Diathese; • schwere Leberinsuffizienz; • schwere Niereninsuffizienz;<br />

• schwere dekompensierte Herzinsuffizienz; • Kombination mit Methotrexat in Dosen von 15 mg/Woche oder mehr (siehe 4.5); • Schwangerschaft: 3. Trimenon (siehe 4.6). Zulassungsinhaber: Bayer Austria, Wien. Hersteller:<br />

Bayer Bitterfeld GmbH, 06803 Greppin, Deutschland. Zulassungsnummer: Z.Nr.: 14.079. Packungsgrößen: 10, 20 und 40 Stück. Status: Rezeptfrei mit W10, apothekenpflichtig. Weitere Informationen erhältlich bei: Bayer<br />

Austria Ges.m.b.H, Herbststraße 6 - 10, 1160 Wien, Österreich, Tel. +43 (01) 71146-0. Stand der Information: Juni 2007. Weitere Angaben zu Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und zu den besonderen Warnhinweisen sind den veröffentlichten<br />

Fachinformationen zu entnehmen.<br />

Atacand ® 2 mg-Tabletten, Atacand ® 4-mg-Tabletten, Atacand 8-mg-Tabletten, Atacand ® 16-mg-Tabletten, Atacand ® 32-mg-Tabletten. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): 4 mg,<br />

8 mg, 16 mg, 32 mg: Jede Tablette enthält 4 mg, 8 mg, 16 mg oder 32 mg Candesartancilexetil. 2 mg: Eine Tablette enthält 2 mg Candesartancilexetil. Anwendungsgebiete: Essentielle Hypertonie, Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz<br />

und eingeschränkter linker Ventrikelfunktion (linksventrikuläre Auswurf-Fraktion ≤ 40 %) als Zusatztherapie zu ACE-Hemmern oder wenn ACE-Hemmer nicht vertragen werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber<br />

Candesartancilexetil oder einem der Hilfsstoffe, Schwangerschaft und Stillzeit, schwere Leberschädigung und/oder Cholestase. Hilfsstoffe: Carmellose-Calcium, Hydroxypropylcellulose, nur 8 mg, 16 mg und 32-mg-Tabletten: Eisenoxid<br />

rot-braun (E172), Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Maisstärke, Macrogol. Name oder Firma und Adresse des pharmazeutischen Unternehmers: AstraZeneca Österreich GmbH, Schwarzenbergplatz 7, 1037 Wien.<br />

Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. ATC-Code: CO9CA06, Angiotensin II-Antagonist (Candesartan). Hergestellt unter der Lizenz von Takeda Pharmaceutical Company, Ltd.<br />

Atacand ® Plus-Tabletten, Atacand ® Plus mite-Tabletten. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Atacand ® Plus: Eine Atacand ® Plus-Tablette enthält 16 mg Candesartancilexetil und 12,5<br />

mg Hydrochlorothiazid. Atacand ® Plus mite: Eine Atacand ® Plus mite-Tablette enthält 8 mg Candesartancilexetil und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Anwendungsgebiete: Essentielle Hypertonie, wenn eine Monotherapie mit Candesartancilexetil<br />

oder Hydrochlorothiazid nicht ausreichend ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen oder sonstigen Bestandteilen oder gegenüber Sulfonamidderivaten (Hydrochlorothiazid ist ein Sulfonamidderivat),<br />

Schwangerschaft und Stillzeit, schwere Nierenschädigung (Kreatininclearance < 30ml/min/1,73m 2 Körperoberfläche), schwere Leberschädigung und/oder Cholestase, refraktäre Hypokaliämie und Hyperkalzämie, Gicht.Sonstige<br />

Bestandteile: Carmellose-Calcium, Hydroxypropylcellulose; nur Atacand plus: rotbraunes Eisenoxid E172, nur Atacand plus: gelbes Eisenoxid E172, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Maisstärke, Macrogol. Name oder Firma und<br />

Adresse des pharmazeutischen Unternehmers: AstraZeneca Österreich GmbH., Schwarzenbergplatz 7, A-1037 Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. ATC-Code: C<strong>09</strong>D A, Angiotensin II-Antagonisten<br />

+ Diuretika. IND: kassenfrei bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit<br />

BLOPRESS ® 8 mg Plus- Tabletten, BLOPRESS ® 16 mg Plus- Tabletten. Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 8 mg bzw. 16 mg Candesartan Cilexetil und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Hilfsstoffe: Carmellose Calcium, Hydroxypropylcellulose,<br />

Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Maisstärke, Macrogol und Eisenoxid rot (E172 - nur bei 16 mg). Anwendungsgebiete: Essentielle Hypertonie, wenn eine Monotherapie mit Candesartan Cilexetil oder Hydrochlorothiazid<br />

nicht ausreichend ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen oder einem der sonstigen Bestandteile des Präparates oder gegenüber Sulfonamidderivaten. Schwangerschaft und Stillzeit; schwere Nierenschädigung;<br />

schwere Leberschädigung und/oder Cholestase. Refraktäre Hypokaliämie und Hyperkalzämie; Gicht. Pharmakologisch-therapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten und Diuretika. Abgabe: Rp, apothekenpflichtig. Pakkungsgröße:<br />

28 Stück. Stand der Information: Mai 2007. Zulassungsinhaber: Takeda Pharma Ges.m.b.H., 1070 Wien, Seidengasse 33-35, Tel. 01/524 40 64, Fax: 01/524 40 66. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen<br />

und zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen zur sicheren Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />

BLOPRESS ® 4 mg - Tabletten, BLOPRESS ® 8 mg - Tabletten, BLOPRESS ® 16 mg - Tabletten, BLOPRESS ® 32 mg - Tabletten. Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 4 mg, bzw. 8 mg, 16 mg oder 32 mg Candesartan Cilexetil. Hilfsstoffe:<br />

Carmellose Calcium, Hydroxypropylcellulose, Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat, Maisstärke, Macrogol und Eisenoxid rot (E172 - nur bei 8 mg und 16 mg). Anwendungsgebiete: Essentielle Hypertonie. Behandlung von Patienten<br />

mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter linker Ventrikelfunktion (linksventrikuläre Auswurf-Fraktion 40%) als Zusatztherapie zu ACE-Hemmern oder wenn ACE-Hemmer nicht vertragen werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit<br />

gegenüber einem Bestandteil von Blopress“; Schwangerschaft und Stillzeit; schwere Leberfunktionsstörungen und/oder Cholestase. Pharmakologisch-therapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten. Abgabe: Rp, apothekenpflichtig.<br />

Packungsgröße: 28 Stück. Stand der Information: März 2007. Zulassungsinhaber: Takeda Pharma Ges.m.b.H., 1070 Wien, Seidengasse 33-35, Tel. 01/524 40 64, Fax: 01/524 40 66. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen<br />

und zu den besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />

Literatur:<br />

1. Bönner G, Fuchs W. Fixed combination of candesartan with hydrochlorothiazide in patients with severe primary hypertension. Curr Med Res Opin. 2004; 20:597-602<br />

2. König W. Comparison of the efficacy and tolerability of combination tablets containing candesartan cilexetil and hydrochlorothiazide or losartan and hydrochlorothiazide in patients with moderate to severe hypertension. Results of<br />

the CARLOS-Study. Clin Drug Invest. 2000; 19:239-246<br />

Bonviva ® 3 mg Injektionslösung. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Fertigspritze mit 3 ml Lösung enthält 3 mg Ibandronsäure (entsprechend 3,375 mg Mononatriumibandronat 1 H2O). Die Konzentration an Ibandronsäure<br />

in der Injektionslösung beträgt 1 mg pro ml. Anwendungsgebiete: Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.1 "Pharmakodynamische<br />

Eigenschaften"). Eine Reduktion des Risikos vertebraler Frakturen wurde gezeigt, eine Wirksamkeit hinsichtlich Oberschenkelhalsfrakturen ist nicht ermittelt worden. Gegenanzeigen: – Hypokalzämie (siehe veröffentlichte Fachinformation<br />

Abschnitt 4.4 "Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung"). – Überempfindlichkeit gegen Ibandronsäure oder einen der sonstigen Bestandteile. Liste der sonstigen Bestandteile:<br />

Natriumchlorid, Eisessig, Natriumacetat 3 H2O, Wasser für Injektionszwecke. Inhaber der Zulassung: Roche Registration Limited, 6 Falcon Way, Shire Park, Welwyn Garden City, AL7 1TW, Vereinigtes Königreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:<br />

rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Bisphosphonate, ATC-Code: M05B A06. Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die<br />

Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen sowie Informationen zu Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />

seite 40 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong>


Die Privatstiftung als Instrument zum Steuersparen<br />

In den aktuellen Diskussionen hört<br />

man immer wieder von den steuerlichen<br />

Privilegien der österreichischen Privatstiftung.<br />

Mit Abschaffung der Erbschaftsteuer<br />

ist zwar ein wesentlicher Vorteil<br />

weggefallen, immer noch stellen Stiftungen<br />

aber ein wichtiges Instrument dar,<br />

um große Privatvermögen zu verwalten.<br />

Die Vorteile einer solchen Variante sind<br />

insbesonders:<br />

• begünstigte Besteuerung der laufenden<br />

Erträgnisse;<br />

• Erhaltung des Vermögens als ganzes,<br />

ohne Zersplitterung im Erbfalle.<br />

Das Modell<br />

Beim Modell der österreichischen Privatstiftung<br />

wird vom Stifter mittels Stiftungserklärung<br />

Vermögen in eine eigentümerlose<br />

Körperschaft zugewendet,<br />

welche infolge vom Stiftungsvorstand<br />

verwaltet wird. In der Stiftungsurkunde<br />

werden die Begünstigten festgelegt, die<br />

aus den Erträgnissen der Veranlagung<br />

versorgt werden sollen.<br />

Das Mindeststiftungskapital beträgt<br />

Euro 70.000,–. Aufgrund des Verwaltungsaufwandes<br />

sollte das Vermögen<br />

jedoch zumindest rund Euro 1 Million<br />

betragen, da ansonsten die laufenden<br />

Kosten die steuerlichen Vorteile übersteigen.<br />

Die Stiftung erfolgt mittels Stiftungserklärung,<br />

die Stiftungsurkunde ist<br />

beim Firmenbuch zu hinterlegen, nicht<br />

aber Urkunden über allfällige Nachstiftungen,<br />

diese sind nur dem Finanzamt<br />

offenzulegen.<br />

Die Privatstiftung wird durch den<br />

dreiköpfigen Stiftungsvorstand vertreten,<br />

dem die Begünstigten der Stiftung<br />

nicht angehören dürfen. Die Verwaltung<br />

des eigenen Vermögens ist somit ausgelagert,<br />

bei der Auswahl des Stiftungsvorstandes<br />

ist daher große Vorsicht geboten.<br />

Eine Veröffentlichung der Bilanz im<br />

Firmenbuch ist nicht erforderlich, stattdessen<br />

ist die Stiftung jährlich von einem<br />

Wirtschaftsprüfer zu durchleuchten.<br />

Grundsätze der Besteuerung von<br />

österreichischen Privatstiftungen<br />

Im Rahmen der Widmung von Vermögen<br />

an die Privatstiftung ist einmalig eine<br />

6/20<strong>09</strong> DER MEDIZINER<br />

Stiftungseingangssteuer von 2,5% zu entrichten.<br />

Werden auch Grundstücke zugewendet,erhöht<br />

sich diese Steuer um 3,5%.<br />

Bezüglich der Bemessungsgrundlage bei<br />

der Zuwendung von Kapitalanteilen ist –<br />

sofern kein Börsenkurs vorliegt – der<br />

Wert nach dem vereinfachten Wiener Verfahren<br />

(dieser liegt zumeist unter dem tatsächlichen<br />

Unternehmenswert) zu ermitteln.<br />

Grundstücke werden mit dem<br />

dreifachen Einheitswert bewertet.<br />

Im Rahmen der laufenden Besteuerung<br />

unterliegt eine Privatstiftung grundsätzlich<br />

mit ihrem gesamten Einkommen<br />

der Körperschaftsteuer in Höhe von<br />

25%. Dabei gelten jedoch folgende Ausnahmen<br />

und Besonderheiten:<br />

Steuerliche Begünstigungen<br />

• Inländische Beteiligungserträge (z.B.<br />

Dividenden) sind unabhängig vom Beteiligungsausmaß<br />

steuerfrei. Gleiches gilt<br />

für ausländische Beteiligungserträge,<br />

sofern die Privatstiftung nicht bereits aufgrund<br />

eines Doppelbesteuerungsabkommens<br />

eine Befreiung von einer ausländischen<br />

Quellensteuer in Anspruch nimmt.<br />

• Bei Erträgen aus in- und ausländischen<br />

Bankguthaben sowie Forderungswertpapieren<br />

und Erträgen aus Investmentfonds<br />

kommt eine Steuer in Höhe<br />

von 12,5% zur Anwendung. Diese sogenannte<br />

„Zwischensteuer“ wird jedoch<br />

bei späteren Ausschüttungen an die<br />

Begünstigten auf die dann zu leistende<br />

Kapitalertragsteuer (25%) angerechnet.<br />

• Ebenfalls der 12,5%-igen Zwischensteuer<br />

unterliegen Gewinne aus der Veräußerung<br />

von Beteiligungen. Hier besteht<br />

jedoch die Möglichkeit, eine<br />

Besteuerung durch Verwendung dieser<br />

Gewinne für neue Anteilskäufe zu vermeiden.<br />

• Bei Zuwendungen seitens der Privatstiftung<br />

an Begünstigte fällt die<br />

25%ige Kapitalertragsteuer an, wobei<br />

eine allenfalls gezahlte Zwischensteuer<br />

in Anrechnung gebracht werden kann.<br />

Die Vorteile<br />

Durch die Steuerbefreiung der Beteiligungserträge<br />

und der begünstigten<br />

(Zwischen-) Besteuerung der Zinser-<br />

Tipp<br />

DOKTOR PRIVAT<br />

MMag. Dieter Hafner<br />

Stiftungen eignen sich aufgrund<br />

des hohen Verwaltungsaufwandes in<br />

der Regel erst ab Vermögen von zumindest<br />

einer Million Euro. Ab dieser<br />

Größenordnung sollte dieses<br />

Modell durchaus überprüft werden,<br />

um die Steuerzuckerln zu lukrieren.<br />

träge kann in der Privatstiftung mehr<br />

Geld wiederveranlagt werden als bei<br />

einer Veranlagung in der Privatsphäre,<br />

zumindest insoweit solche Erträge nicht<br />

gleich ausgeschüttet werden und zur<br />

weiteren Veranlagung zur Verfügung<br />

stehen.<br />

Schließlich ergibt sich im Erbfall<br />

keine Zersplitterung des vorhanden<br />

Vermögens auf die Erben, da die Stiftung<br />

mit ihrem gesamten Vermögen erhalten<br />

bleibt und sich allenfalls nur die<br />

Begünstigten ändern.<br />

Für nähere Auskünfte stehe ich Ihnen<br />

gerne zur Verfügung.<br />

MMag. Dieter Hafner, Steuerberater<br />

Am Leonhardbach 10b, A-8010 Graz<br />

Telefon: 0316/32 51 37, Fax: 32 51 70<br />

hafner@dh-treuhand.at<br />

seite 41


FORUM MEDICUM<br />

Fortbildung<br />

ABONNEMENT<br />

❍ Ich bestelle den MEDIZINER zum<br />

1-Jahres-Abonnement-Preis von<br />

€ 39,– inkl. Porto.<br />

❍ Ich bestelle den MEDIZINER zum<br />

2-Jahres-Abonnement-Preis von<br />

€ 76,– inkl. Porto.<br />

Falls ich mein Abonnement nicht verlängern<br />

will, werde ich dies bis spätestens<br />

sechs Wochen vor Auslaufen des<br />

Abos per Einschreiben oder E-Mail<br />

mitteilen. Erhalten Sie keine Nachricht<br />

von mir, verlängert sich mein Abonnement<br />

automatisch um ein Jahr.<br />

Um die DINERS CLUB GOLD<br />

CARD zu erhalten, ist es erforderlich,<br />

dem MEDIZINER-Club (s.u.) beizutreten<br />

(Beitritt und Mitgliedschaft<br />

sind kostenlos).<br />

Titel, Name, Vorname<br />

Straße<br />

PLZ/Ort<br />

Datum<br />

Unterschrift und Stempel (falls vorhanden)<br />

❍ Ja, ich möchte dem MEDIZINER-<br />

Club beitreten. Es entstehen für<br />

mich dabei keine Kosten.<br />

Als Abonnent des MEDIZINERs erhalte<br />

ich nach Einsendung dieser Karte ein<br />

spezielles Antragsformular auf Ausstellung<br />

einer DINERS CLUB GOLD<br />

CARD von AIRPLUS, Rainerstraße 1,<br />

1040 Wien.<br />

❍ Ich möchte für die Dauer meines<br />

Abonnements kostenlos die Diners<br />

Club Gold Card beziehen.<br />

Mir ist klar, dass mein Antrag den<br />

üblichen Kriterien für Privatkarten<br />

entsprechen muss und gegebenenfalls<br />

auch abgelehnt werden kann.<br />

Datum<br />

Unterschrift<br />

A NFORDERUNGSFAX<br />

CLUB-<br />

ANMELDUNG<br />

6/20<strong>09</strong><br />

Durch Ankreuzen des gewünschten Produktes können Sie bequem Literatur<br />

bzw. ein Informationsgespräch bestellen. Das ausgefüllte und unterschriebene<br />

Blatt schicken oder faxen Sie einfach an die untenstehende<br />

Adresse. Wir leiten Ihre Anfrage sofort weiter.<br />

Anzeige + Literatur Informationsgespräch<br />

Aspirin +C � �<br />

Atacand � �<br />

Blopress � �<br />

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Hydrosan � �<br />

Kelosoft Narbensalbe � �<br />

GlucoMen � �<br />

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Rote Beeren � �<br />

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Transtec � �<br />

Visomat � �<br />

Wichtig!<br />

Titel, Name, Vorname<br />

Straße, PLZ/Ort<br />

Datum<br />

Bei Literaturanforderung bitte<br />

unbedingt hier (Absender) signieren!<br />

Fax: 04263/200 74<br />

verlagdermediziner Steirer Straße 24, A-9375 Hüttenberg<br />

seite 42 DER MEDIZINER 6/20<strong>09</strong>


Hydrosan-Tabletten. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): 1 Tablette enthält: 25 mg Chlortalidon. Hilfsstoffe: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, Kartoffelstärke, hochdisperses Siliciumdioxid,<br />

Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Essentielle oder renale Hypertonie, sofern die Kreatinin-Clearance über 30 ml/min beträgt. Zur Monotherapie oder in Kombination mit anderen Antihypertensiva. Chronische Herzinsuffizienz<br />

leichten bis mittleren Grades (Beschwerdestadien II und III), sofern die Kreatinin-Clearance über 30 ml/min beträgt. Zur Kurzzeitbehandlung von Ödemen spezifischen Ursprungs. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Chlortalidon<br />

und andere Sulfonamidderivate. Anurie, schwere Nieren- und Leberinsuffizienz. Therapieresistente Hypokaliämie, Hyponatriämie und Hyperkalzämie. Symptomatische Hyperurikämie (Gicht oder Uratsteine in der Anamnese). Hypertonie während<br />

der Schwangerschaft. Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min. Zustände mit erhöhtem Kaliumverlust, z.B. renales Salzverlustsyndrom und prärenale (kardiogene) Störung der Nierenfunktion. Schwere Zerebral- und Koronarsklerose. Schwangerschaft<br />

und Stillzeit: Die Anwendung von Hydrosan in anderen Indikationen (z.B. Herzkrankheit) sollte in der Schwangerschaft unterbleiben, es sei denn, es gibt keine Alternative, die mehr Sicherheit bietet. Da Chlortalidon in die Muttermilch<br />

übertritt, sollten stillende Mütter sicherheitshalber auf seine Anwendung verzichten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Diuretika, Thiazide und Thiazid-Analoge. ATC-Code: CO3BA04. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:<br />

Rezept- und apothekenpflichtig. Packungsgröße: PVC-Aluminium-Blisterpackung mit 30 Tabletten. Name oder Firma und Adresse des pharmazeutischen Unternehmers: WABOSAN Arzneimittelvertriebs GmbH, Anton Anderer Platz 6/1,<br />

A-1210 Wien. Stand der Information: 20.01.2005. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />

Kelosoft – Narbensalbe. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 g Salbe enthält 500 mg Oleum Hyoscyami (Grünöl). Sonstige Bestandteile: 2 mg Methylparaben. Anwendungsgebiete: Kelosoft- Narbensalbe dient zur kosmetischen<br />

Behandlung von hypertrophen Narben, Narben nach Operationen, Verbrennungen, Unfällen und Hauttransplantationen. Ist die operative Korrektur einer Narbe vorgesehen, bewirkt die vorherige Anwendung von Kelosoft – Narbensalbe<br />

eine günstige Ausgangslage für den Eingriff. Kelosoft – Narbensalbe wird in der kosmetischen Chirurgie zur unmittelbaren Nachbehandlung von Narben eingesetzt um ein rascheres Erreichen der normalen Hautfarbe zu erwirken. Gegenanzeigen:<br />

Kelosoft - Narbensalbe darf nicht verwendet werden bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile, bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Parabene (Paragruppenallergie), an frischen,<br />

offenen oder schlecht verheilten Wunden, an Schleimhäuten. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Dermatika, ATC-Code: D11AX. Liste der sonstigen Bestandteile: Destilliertes Wasser, Gebleichtes Wachs, Kollagen,<br />

Polyethylenglykol 400, Triglyceroldiisostearat (Lameform TGI), hydroxyliertes Lanolin, Parfüm, Methylparaben. Inhaber der Zulassung: Chemomedica, Medizintechnik und Arzneimittel Vertriebsges.m.b.H., Wipplingerstraße 19, 1013 Wien,<br />

e-mail: office@chemomedica.at. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezeptfrei, apothekenpflichtig. Weitere Informationen zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen<br />

Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: Jänner 20<strong>09</strong><br />

Novolizer Budesonid Meda 200 μg Pulver zur Inhalation: Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Eine Einzeldosis (ein Hub) enthält 200 Mikrogramm Budesonid, als Hilfsstoff<br />

Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Behandlung des persistierenden Asthmas. Gegenanzeigen: Novolizer Budesonid Meda 200 μg darf nicht angewendet werden bei Patienten/Patientinnen mit einer<br />

Überempfindlichkeit gegen Budesonid oder Lactose. Pharmakodynamische Eigenschaften: Topisch angewendetes Glukokortikoid (ATC-Code: R03BA02). Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen<br />

Unternehmers: Meda Pharma GmbH, Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Novolizer Budesonid Meda 400 μg Pulver zur Inhalation:<br />

Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Eine Einzeldosis (ein Hub) enthält 400 Mikrogramm Budesonid, als Hilfsstoff Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Behandlung<br />

des persistierenden Asthmas. Gegenanzeigen: Novolizer Budesonid Meda 400 μg darf nicht angewendet werden bei Patienten/Patientinnen mit einer Überempfindlichkeit gegen Budesonid oder Lactose.<br />

Pharmakodynamische Eigenschaften: Topisch angewendetes Glukokortikoid (ATC-Code: R03BA02). Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Meda Pharma GmbH, Wien.<br />

Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Novolizer Salbutamol Meda 100 μg Pulver zur Inhalation: Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine<br />

Einzeldosis (ein Hub) enthält 100 Mikrogramm Salbutamol (als Sulfat). Die vom Novolizerinhalator freigesetzte Dosis (aus dem Aktuator) enthält die gleiche Menge aktive Substanz wie die gemessene Dosis aus<br />

dem Vorratsbehälter. Als Hilfsstoff Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Symptomatische Behandlung von Zuständen, die mit reversiblen Luftwegsobstruktionen assoziiert sind, z. B. Asthma oder chronisch<br />

obstruktive Lungenerkrankung (COPD), die überwiegend reversibel ist. Vorbeugung von Asthmaanfällen, die durch körperliche Belastung oder durch Exposition gegenüber Allergenen hervorgerufe werden. Gegenanzeigen:<br />

Überempfindlichke gegen den arzneilich wirksamen Bestandteil Salbutamol oder den sonstigen Bestandteil (Lactose-Monohydrat). Pharmakotherapeutische Gruppe: Broncholytikum / Antiasthmatikum /<br />

Beta2-Sympathomimetikum (ATC-Code: R03AC02). Name oder Firma und Anschrift des pharmazeutischen Unternehmers: Meda Pharma GmbH, Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und<br />

apothekenpflichtig. Novolizer Formoterol Meda 12 μg Pulver zur Inhalation: Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Einzeldosis (ein Hub) enthält 12 Mikrogramm Formoterol Fumarat-Dihydrat<br />

(entspricht einer aus dem Mundstück abgegebenen Dosis von 10,2 Mikrogramm Formoterol Fumarat-Dihydrat entsprechend 8,36 Mikrogramm Formoterol). Sonstige Bestandteile: 11,488 mg Lactose-Monohydrat<br />

pro Einzeldosis. Anwendungsgebiete: Novolizer Formoterol Meda 12 μg ist angezeigt für die Dauerbehandlung der Symptome des persistierenden, mittelschweren bis schweren Asthmas bei Patienten, die eine<br />

regelmäßige Therapie mit langwirksamen Beta2-Agonisten in Kombination mit einer inhalierbaren antiinflammatorischen Therapie (mit oder ohne orale Glucocorticoide) benötigen. Die Glucocorticoidtherapie sollte<br />

regelmäßig fortgesetzt werden. Novolizer Formoterol Meda 12 μg ist ebenfalls angezeigt zur Erleichterung von bronchialobstruktiven Symptomen bei Patienten mit chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung<br />

(COPD), die eine Behandlung mit langwirksamen Bronchodilatatoren benötigen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit (Allergie) gegenüber Formoterol oder inhalierter Lactose. Pharmakodynamische Eigenschaften,<br />

Pharmakotherapeutische Gruppe: Selektive Beta2-Agonisten, Formoterol ATC-Code: R03AC13. Inhaber der Zulassung: Meda Pharma GmbH, Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:<br />

Rp, apothekenpflichtig. Angaben über Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit anderen Mitteln, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen<br />

und Gewöhnungs-effekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.<br />

www.meda.at<br />

Novolizer® is a trademark of the Meda group.<br />

NYZOC ® 20 mg – Filmtabletten, NYZOC ® 40 mg - Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Nyzoc 20 mg - Filmtabletten: 1 Filmtablette enthält 20 mg Simvastatin. Nyzoc 40 mg - Filmtabletten: 1 Filmtablette<br />

enthält 40 mg Simvastatin. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: 149 mg Lactose wasserfrei (Nyzoc 20 mg - Filmtabletten) bzw. 298 mg Lactose wasserfrei (Nyzoc 40 mg - Filmtabletten), mikrokristalline Cellulose (E 460),<br />

prägelatinierte Maisstärke, Butylhydroxyanisol (E 320), Magnesiumstearat, Talkum (E 553b). Tablettenfilm: Hydroxypropylzellulose (E 463), Hypromellose (E 464), Titandioxid (E 171). Talkum (E 553b). Anwendungsgebiete: Hypercholesterinämie:<br />

Behandlung einer primären Hypercholesterinämie oder gemischten Dyslipidämie in Kombination mit diätetischen Maßnahmen, wenn das Ansprechen auf diätetische und andere nicht pharmakologische Maßnahmen (z.B.<br />

körperliches Training und Gewichtsreduktion) nicht ausreichend ist. Behandlung einer homozygoten familiären Hypercholesterinämie in Kombination mit diätetischen Maßnahmen oder anderen lipidsenkenden Behandlungsmethoden (z.B.<br />

LDL Apherese) oder falls diese Behandlungsmethoden nicht angewendet werden können. Kardiovaskuläre Prävention: Zur Senkung kardiovaskulärer Mortalität und Morbidität bei Patienten mit manifester atherosklerotischer Herzerkrankung<br />

oder Diabetes mellitus, deren Cholesterinwerte normal oder erhöht sind und in Verbindung mit der Korrektur anderer Risikofaktoren und kardioprotektiver Therapie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Simvastatin oder<br />

anderen Bestandteilen. Akute Lebererkrankung oder ungeklärte anhaltend erhöhte Serumtransaminasenwerte. Schwangerschaft und Stillzeit. Gleichzeitige Anwendung von potenten CYP3A4-Inhibitoren (z.B. Fluconazol, Itraconazol, Ketoconazol,<br />

HIV-Protease-Inhibitoren (z.B. Nelfinavir), Erythromycin, Clarithromycin, Telithromycin und Nefazodon). Pharmakotherapeutische Gruppe: HMG-CoA Reduktasehemmer, ATC Code: C10AA01. Pharmazeutischer Unternehmer:<br />

Nycomed Austria GmbH, St.-Peter-Straße 25, A-4020 Linz, Österreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Informationen zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die<br />

Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. [03<strong>09</strong>].<br />

Parfenac Creme, Parfenac dermatologische Emulsion, Parfenac Fettsalbe, Parfenac Salbe. Zusammensetzung: 1 g Creme enthält 50 mg Bufexamac, sonstige Bestandteile: Benzylalkohol, Macrogolstearat, Cetylstearylalkohol, Isopropylpalmitat,<br />

Glycerolmonostearat, Polyethylenglykol-(100)-(Mono, Di) Stearat, Glycerol, Sorbitollösung 70%, Milchsäure, gereinigtes Wasser, 1 g dermatologische Emulsion enthält 50 mg Bufexamac, sonstige Bestandteile: Benzylalkohol, Macrogolstearat-1000<br />

/ Cetylstearylalkohol 2:8, Isopropylpalmitat, Glycerol, Sorbitollösung 70%ig, Milchsäure, gereinigtes Wasser, 1 g Fettsalbe enthält 50 mg Bufexamac, sonstige Bestandteile: Macrogolstearat-1000 / Cetylstearylalkohol 2:8, Propylenglycol,<br />

weißes Vaselin, 1 g Salbe enthält 50 mg Bufexamac, sonstige Bestandteile: Aluminiumtristearat, dünnflüssiges Paraffin, Hartparaffin, Wollwachsalkohole, mikrokristalline Kohlenwasserstoffe, weißes Vaselin, Glycerinmono- und dioleat,<br />

Isopropylmyristat, Magnesiumsulfat 7H2O, gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Creme/Fettsalbe/Salbe: Nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung zur Milderung von Entzündungssymptomen der Haut, die aufgrund einer bestehenden Neurodermitis<br />

oder eines chronischen Ekzems aufgetreten sind. Dermatologische Emulsion: Nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung zur Milderung von Entzündungssymptomen der Haut, die aufgrund einer bestehenden Neurodermitis bei Erwachsenen<br />

aufgetreten sind. Creme/Fettsalbe/Salbe/dermatologische Emulsion: Wird die Therapie in einer hochakuten Phase begonnen, sollte zunächst ein Corticoid zur Anwendung kommen. Das Gleiche gilt für einen akuten Schub. Der jeweilige Beginn<br />

der Anwendung ist individuell zu handhaben. Gegenanzeigen: Creme/Fettsalbe/Salbe/dermatologische Emulsion: Parfenac darf nicht angewendet werden bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Bufexamac oder einen der sonstigen Bestandteile<br />

des Präparats. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der „Austria-Codex-Fachinformation” zu entnehmen.<br />

Tamiflu ® 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Hartkapsel enthält Oseltamivirphosphat, entsprechend 30 / 45 / 75 mg Oseltamivir. Tamiflu ® 12 mg/ml Pulver zur Herstellung einer Suspension<br />

zum Einnehmen. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 g Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen enthält Oseltamivirphosphat, entsprechend 30 mg Oseltamivir. ≠Nach der Zubereitung enthält<br />

jeder ml der Suspension 12 mg Oseltamivir. Eine Flasche der zubereiteten Suspension (75 ml) enthält 900 mg Wirkstoff (Oseltamivir). Eine Flasche mit 30 g Tamiflu Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen enthält 26 g<br />

Sorbitol. Eine Dosis von 45 mg Oseltamivir, zweimal täglich gegeben, liefert 2,6 g Sorbitol. Anwendungsgebiete: Therapie der Influenza. Bei Patienten ab einem Jahr mit influenzatypischen Symptomen, wenn das Influenzavirus in der<br />

Bevölkerung auftritt. Die Wirksamkeit konnte nachgewiesen werden, wenn die Behandlung innerhalb von zwei Tagen nach erstmaligem Auftreten der Symptome begonnen wurde. Diese Indikation basiert auf klinischen Studien an natürlich<br />

vorkommender Influenza, bei welcher die vorherrschende Infektion Influenza A war (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt "Pharmakodynamische Eigenschaften"). Prophylaxe der Influenza • Postexpositions-Prophylaxe<br />

bei Personen im Alter von einem Jahr oder älter nach Kontakt mit einem klinisch diagnostizierten Influenzafall, wenn das Influenzavirus in der Bevölkerung zirkuliert. • Die angemessene Anwendung von Tamiflu zur Prophylaxe einer<br />

Influenza sollte von Fall zu Fall auf Basis der Umstände und der Populationen, welche einen Schutz benötigen, beurteilt werden. In Ausnahmesituationen (z.B. in Fällen einer Diskrepanz zwischen den zirkulierenden und den im Impfstoff<br />

enthaltenen Virusstämmen, und einer pandemischen Situation) kann eine saisonale Prophylaxe bei Personen im Alter von einem Jahr oder älter erwogen werden. Tamiflu ist kein Ersatz für eine Grippeschutzimpfung. Über die Anwendung<br />

von antiviralen Arzneimitteln für die Behandlung und Prophylaxe von Influenza sollte auf der Basis offizieller Empfehlungen entschieden werden. Die Entscheidung hinsichtlich des Einsatzes von antiviralen Arzneimitteln zur Behandlung<br />

und Prophylaxe sollte die Erkenntnisse über die Eigenschaften des zirkulierenden Influenzaviruses und das Ausmaß der Krankheit in verschiedenen geographischen Gebieten und Patientengruppen berücksichtigen. Gegenanzeigen:<br />

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Liste der sonstigen Bestandteile: Tamiflu 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln: Kapselinhalt: Vorverkleisterte Stärke (gewonnen aus Maisstärke), Talk,<br />

Povidon, Croscarmellose-Natrium, Natriumstearylfumarat. Tamiflu 30 mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisenoxidhydrat (E 172), Eisen(III)-oxid (E172), Titandioxid (E 171). Tamiflu 45 mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisen(II,III)oxid<br />

(E 172), Titandioxid (E 171). Tamiflu 75 mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisenoxidhydrat (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172), Eisen(II,III)-oxid (E 172), Titandioxid (E 171). Tamiflu 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln: Drucktinte: Schellack,<br />

Titandioxid (E 171), FD und C Blau 2 (Indigocarmin, E 132). Tamiflu 12 mg/ml Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen: Sorbitol (E 420), Natriumdihydrogencitrat (E 331[a]), Xanthan-Gummi (E 415), Natriumbenzoat (E 211),<br />

Saccharin-Natrium (E 954), Titandioxid (E 171), Tutti-Frutti-Aroma (enthält Maltodextrine [Mais], Propylenglycol, Arabisches Gummi [E 414] und naturidentische Aromastoffe [hauptsächlich bestehend aus Bananen-, Ananas- und Pfirsich-<br />

Aroma]). Inhaber der Zulassung: Roche Registration Limited, 6 Falcon Way, Shire Park, Welwyn Garden City, AL7 1TW, Vereinigtes Königreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte<br />

Abgabe verboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirales Arzneimittel, ATC-Code: J05AH02. Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige<br />

Wechselwirkungen sowie Informationen zu Schwangerschaft und Stillzeit und zu Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.<br />

Fachkurzinformation: Tracleer® 62,5 mg/125 mg Filmtabletten.<br />

Zusammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: 1 Filmtablette enthält 62,5 mg bzw. 125 mg Bosentan (als Monohydrat). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Maisstärke, vorverkleisterte Stärke, Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A),<br />

Povidon, Glyzeroldibehenat, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Triacetin, Talkum, Titandioxid (E171), Eisenoxidhydrat (E172), Eisen(III)-oxid (E172), Ethylcellulose. ATC-Code: C02KX01 Anwendungsgebiete: Behandlung der pulmonalarteriellen<br />

Hypertonie (PAH) zur Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und Symptome bei Patienten mit der funktionellen WHO/NYHA-Klasse III. Die Wirksamkeit wurde nachgewiesen bei primärer idiopathischer und familiärer PAH, sekundärer<br />

PAH auf dem Boden einer Sklerodermie ohne signifi kante interstitielle Lungenerkrankung und PAH in Assoziation mit kongenitalen Herzfehlern und Eisenmenger-Physiologie. Verbesserung des Krankheitsbildes wurde ebenso bei Patienten mit PAH der<br />

funktionellen WHO/NYHA-Klasse II gezeigt.Tracleer® ist außerdem indiziert zur Reduzierung der Anzahl neuer digitaler Ulzerationen bei Sklerodermie-Patienten, die an digitalen Ulzerationen leiden. Gegenanzeigen: Überempfi ndlichkeit gegenüber<br />

Bosentan oder einem der Hilfsstoffe. Child-Pugh-Klasse B oder C, d. h. mittlere bis schwere Leberfunktionsstörungen. Vor Behandlungsbeginn Erhöhung der Leber-Aminotransferasen, d. h. Aspartat-Aminotransferase (AST) und/oder Alanin-Aminotransferase<br />

(ALT) auf mehr als das Dreifache des oberen Normwertes. Gleichzeitige Anwendung von Cyclosporin A. Schwangerschaft. Frauen im gebärfähigen Alter, die keine zuverlässigen Verhütungsmethoden anwenden. Zulassungsinhaber: Actelion<br />

Registration Ltd., BSI Building 13th Floor, 389 Chiswick High Rd., London W4 4AL, United Kingdom. Vertrieb in Österreich: Actelion Pharmaceuticals Austria GmbH, Leonard-Bernstein-Straße 10, 1220 Wien. Stand der Information: Juli 2008. Alle<br />

weiteren Informationen entnehmen Sie bitte der Austria-Codex-Fachinformation.<br />

TRANSTEC 35 µg, Z.Nr.: 1-24396/ TRANSTEC 52,5 µg, Z.Nr.: 1-24397/ TRANSTEC 70 µg, Z.Nr.: 1-24398. Ein transdermales Pflaster enthält 20 mg/ 30 mg/ 40 mg Buprenorphin. Sonstige Bestandteile: Adhäsive Matrix (Buprenorphin<br />

enthaltend): [(Z)-Octadec-9-en-1-yl]oleat, Povidon K90, 4-Oxopentansäure, Poly[acrylsäure-co-butylacrylat-co-(2-ethylhexyl)acrylat-co-vinylacetat] (5:15:75:5), vernetzt Adhäsive Matrix (ohne Buprenorphin): Poly[acrylsäure-co<br />

butylacrylat-co-(2-ethylhexyl)acrylat-co-vinylacetat] (5:15:75:5), vernetzt Trennfolie zwischen den beiden adhäsiven Matrices mit/ohne Buprenorphin: Poly(ethylenterephthalat)-Folie Abdeckgewebe (rückseitig): Poly(ethylenterephthalat)-<br />

Gewebe Abdeckfolie (vorderseitig/die adhäsive Buprenorphin enthaltende Matrix abdeckend) (wird vor der Anwendung des Pflasters entfernt): Poly(ethylenterephthalat)-Folie, silikonisiert, einseitig mit Aluminium beschichtet. ATC-Code:<br />

N02AE (Opioid-Analgetikum). Anwendungsgebiete: Mäßig starke bis starke Tumorschmerzen sowie starke Schmerzen bei ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Analgetika. Transtec ist für die Behandlung akuter Schmerzen nicht<br />

geeignet. Gegenanzeigen: TRANSTEC darf nicht angewendet werden: bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Buprenorphin oder einen der sonstigen Bestandteile, bei opioidabhängigen Patienten und zur Drogensubstitution,<br />

bei Krankheitszuständen, bei denen eine schwergradige Störung des Atemzentrums und der Atemfunktion vorliegt oder sich entwickeln kann, bei Patienten, die MAO-Hemmer erhalten oder innerhalb der letzten 2 Wochen<br />

erhalten haben, bei Patienten mit Myasthenia gravis, bei Patienten mit Delirium tremens, in der Schwangerschaft. Packungsgrößen: Packungen mit 4 einzeln versiegelten Pflastern. Abgabe: SG, apothekenpflichtig. Pharmazeutischer<br />

Unternehmer: Grünenthal Ges.m.b.H., A 2345 Brunn am Gebirge, Österreich. Hersteller: Grünenthal GmbH, 52078 Aachen, Deutschland. Weitere Angaben zu Dosierung, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und zu den besonderen<br />

Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der Austria-Codex-Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: Jänner 20<strong>09</strong>.<br />

Offenlegung nach § 25 Mediengesetz<br />

Medieninhaber: Verlag der Mediziner GmbH. Richtung der Zeitschrift: Medizinisch-pharmazeutisches Informationsjournal für österreichische Ärztinnen und Ärzte. Soweit in diesem Journal eine<br />

Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Ausgabe dem Wissenstand<br />

bei Fertigstellung des Journals entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer<br />

ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebenen Empfehlungen<br />

für Dosierung oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Heft abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder<br />

solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende<br />

Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also<br />

nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Die mit FB (Firmenbeitrag) gekennzeichneten bzw. als Produktbeschreibung erkenntlichen Beiträge sind entgeltliche<br />

Einschaltungen und geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder. Es handelt sich somit um „entgeltliche Einschaltungen“ im Sinne § 26 Mediengesetz.

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