GK Rechtsmedizin Thema 1 Thanatologie* Einführung - Institut für ...

KindesmisshandlungLäsionen der RöhrenknochenWe 2008/2009 5

Sexueller Missbrauch - kriminologische DatenOpfer– 7-13 Jahre; überwiegendMädchen– Risikofaktoren• konflikthaftes Verhältnisder Eltern• geistige Behinderung• Stiefväter,Lebensgefährten derMutterTäter– heterogene Täterpopulationen• Ersatzhandlung füraltersentsprechende sexuelleBeziehung– jugendliche Täter– intelligenzgeminderteTäter– dissoziale Täter• Pädophile Neigungen(vermehrt biologische und„soziale“ Verwandte)– gewaltfreiWe 2008/2009 7

Sexueller Missbrauch - Diagnostik• Frische oder ältere Deflorationsverletzungen• Anale Fissuren (in seitlichen Anteilen)• Unspezifische Entzündungen, Rötungen von Vulva und Vagina• Genitale Infektionen– Syphilis, Herpes genitalis, Gonorrhoe– [Chlamydien, Trichomonaden]• Schulische Verhaltensänderungen• Leistungsabfall• Kontaktstörungen• Nur eindeutige Befunde werten !!!• Diagnose vom erfahrenen Pädiater absichern lassen !!!• Kindliche Aussagen ernst nehmen !!!• Cave: Kind als „Waffe“ im Scheidungsverfahren !!!We 2008/2009 8

Sexueller Kindesmissbrauch - Grundregeln der Untersuchung• Kindergynäkologische Untersuchungen nur bei erheblichemAnfangsverdacht,• Untersucher: Erfahrener Arzt (ggf. Vertrauensperson/Psychologen beiziehen)– Frauenarzt, Kinderarzt– Ausnahmekonstellationen in Hamburg/ Bremen: Gerichtsarzt• Befunddokumentation (vor Untersuchung abklären)• Spurensicherung (vor Untersuchung abklären)– Vaginal-/Analabstrich– Andere Hautabschnitte– Haare, Sekrete• DNA-PCR-Verfahren: Neue Dimension der Beweisführung I• Baldmöglichst bis spätestens innerhalb von 48 (72) -Stunden Untersuchung veranlassenWe 2008/2009 9

Kindestötung - Handlungsvarianten der Kindesmutter• Ersticken unter weicher Bedeckung• Würgen und/oder Drosseln• Zuhalten/Knebeln der Atemwege• Gebären in Toilette/ Flüssigkeit etc.• Liegenlassen [Große Überlebensfähigkeit der Neonati]– Unterkühlung– Flüssigkeitsentzug• Stumpfe [scharfe] Gewalt bevorzugt gegen den Kopf• Kindestötung bevorzugt psychopathologisches Phänomen• Verdrängen der Schwangerschaft• Handlungsmuster „Panik“, Verhinderung des Schreiens etc.We 2008/2009 10

Erstickung - Ursachen (I)Äußeres Ersticken– Bedeckung der Atemöffnung– Obstruktion der Atemwege• Aspiration• Ertrinken• Knebelung• Quincke -Ödem– Pulmonale Ursachen• Thoraxkompression• Fixierte Inspiration• Pneumothorax• LungenödemZerebrale Ischämie– Erhängen– Erwürgen– Erdrosseln– vaskuläre und embolischeProzesseAsphyktisches ErstickenSauerstoffmangel + CO 2 -Retentionmit quälendem Erstickungsgefühlüber Reizung des AtemzentrumsWe 2008/2009 11

Erstickung - Ursachen (II)Hypoxie– Sauerstoffmangel in Atemluft– Akuter Druckabfall– Inerte Gase– Zentrale Atemdepression• Sauerstoffintoxikation• "sniffing"• AtemdepressivaHypoxisches ErstickenSauerstoffmangel ohneCO 2 -Anreicherung, ggf. Euphorisierungohne Abwehr- oder FluchtreaktionInneres Ersticken bei Störungdes O 2- Transportes bzw.der O 2-Verwertung– CO-Intoxikation– CN-Intoxikation– H 2 S-Intoxikation– Meth-Hämoglobinbildner• Nitrite• Azetanilid, Anilin, Phenazetin• Sulfonamide– Anämie– Pulmonale PerfusionsstörungWe 2008/2009 12

Erstickung - Allgemeine Erstickungszeichen• Petechiale Stauungsblutungen (> 20 Sekunden)– Blutdrucksteigerung + Pressatmung– Venöse Stauung– Hypoxischer Kapillarschaden (i.S. des Rumpel-Leede-Zeichen)• Tardieu'sche Flecke bei subpleuraler Blutung– Paltauf'sche Flecke bei Ertrunkenen (Hämolysierte Tardieu'sche Flecke)• Zyanose (Gesicht), Stauung und Aufdunsung (oberhalb venöserKompressionen), flüssiges Leichenblut• Akutes Lungenemphysem• Entspeicherung der Milz (Adrenalineffekt) beiParenchymstauung• Erstickungszeichen auch bei natürlichem Tod• Erstickungsbefunde nur hinweisend, andereTodesursachen ausschließenWe 2008/2009 13

Erstickung [Ertrinken] - Stadien des Ablaufes• Inspiratorische Dyspnoe– [reflektorisch, Gesicht als Thermosensor]• Apnoe– [willentliches Atemanhalten]• Dyspnoe– [Hyperkapnie, erzwungene Ventilation,Hyperventilation]• Konvulsives Stadium– Bewusstlosigkeit, Konvulsionen• Praeterminale Apnoe– Ausfall des physiologischen Atemzentrums• Terminale Atembewegung– Spinale Atmung• Zeitdauer: 3 - 5 MinutenWe 2008/2009 14

Auffindung im Wasser - Ursachenkategorien• Ertrinken– Unfall– Selbsttötung– Tötung durch "Untertauchen“• Tod außerhalb desWassers– Unfall– Selbsttötung– Tötung– Tod aus natürlicher Ursache• Badetod– Atypisches Ertrinken*• Reflexogener Tod• Laryngospasmus• Hypoglykämie• Kälteanaphylaxie– Tod aus natürlicher Ursache• Myokardinfarkt• Stroke• Epileptischer Anfall etc.• * Risikofaktor: AlkoholWe 2008/2009 15

Badetod - Reflexmechanismen• Ebbecke-Reflex(Wind-u. Wetter-Reflex)Trigeminus Maxillaris• Kretschmer-Hering-Reflex(Nasenschleimhautreflex)Trigeminus Infraorbitalis• Aschner-Reflex(Bulbusdruckreflex)Trigeminus Ophtalmicus• Goltz'scher-Reflex(Plexus solaris-Reflex)Vagus - Bauchteil• Rachen - Reflex(N. laryngeus superior-Reflex) Vagus - Halsteil• Valsalva-Mechanismus(Thorax-Druckreflex)Vagus - Brustteil• Vaguseffekte: (neg) bathmotrop, chronotrop, dromotrop, inotropWe 2008/2009 16

Ertrinken - Morphologische Befunde• Schaumpilz (Luft, Wasser, Bronchialsekret)• Emphysema aquosum (#oedema aquosum)• 3-Schichtung des Mageninhaltes (WYDLER-Zeichen)• Hämolysierte Pleurablutungen (PALTAUF-Flecke)• Sinus-sphenoidalis-Zeichen (Ertrinkungsflüssigkeit)• Ohrzeichen (Mikrohämorrhagien)• Zusatzbefunde– Tiefe Aspiration (Schwebestoffe/Diatomeen)– Überdehnung/Ruptur der Alveolarsepten– Hämodilution (Resorption von hypertonem Süßwasser) + Hämolyse [K +]– Hämokonzentration + Lungenödem (hypertones Salzwasser)• Totenflecke können fehlen - Schwere des WassersWe 2008/2009 17

Tod im Wasser- Leichenveränderungen / Wasserzeit• Waschhautbildung– Fingerspitzen– Ausdehnung auf Hohlhand– Oberhaut elfenbeinartig– Oberhautablösung (Beginn)– Oberhautablösung (vollständig, auch Fingernägel)• Sonstige Befunde– Postmortale Hautdefekte (Flohkrebse)– Leichnam aufgebläht– Leichnam verfärbt3 Stunden6 Stunden3 Tage6 Tage3 Wochen9 Stunden9 Tage12 Tage• Grobe Richtwerte bei Temperaturen um 10-12 °C Ostsee• Temperatur um 20 °C: Verkürzung der Zeiten um 50%• Temperatur um 5 °C: Ausdehnung der Zeiten auf >200%We 2008/2009 18

Auffindung im Wasser - Kriminalistische Aspekte• Wasser als Tötungsinstrument– Ertränken• Klassisches Ertrinken• Reflexogener Tod– Elektrotod– Unterkühlung– Wärme (heat stroke), Hitze (Verbrühung)• Wasser als Verbringungsort• Wasser als Transportmedium• Wasser als SpurenbeseitigerWe 2008/2009 19

Strangulation - TodesmechanismenErhängen– Unterbrechung der zerebralenBlutversorgung– Reizung des Glomuscaroticum• Ganglion cervicale superius(Sympathicus)• Rami phayngei (Vagus)• Ramus sinus carotici(Glossopharyngeus)– Verlegung der Atemwege– [Verletzung derHalswirbelsäule (Dens axis)mit Rückenmarksläsion]Erdrosseln– Unterbrechung der zerebralenBlutversorgung mit venöserBlutstauung– Reizung des Glomus caroticumErwürgen– Phasenweise Unterbrechung derzerebralen Blutversorgung mitoder ohne venöse Blutstauung– Reizung des Glomus caroticum– Kompression der oberenLuftwege– Verlegung der Luftwege ggf.KnebelungWe 2008/2009 20

Erhängen - Arterieller VerschlussA. vertebralisA. carotisBewusstlosigkeit[Handlungsunfähigkeit]nach 10 sec !!!aus: Gerichtliche Medizin, A. Ponsold, 1967We 2008/2009 21

Erhängen - Strangulation durch das KörpergewichtTypisches Erhängen: Ausnahmesituation bei Auffindung• Symmetrisch zum Nacken hin ansteigend• Suspensionspunkt in Nackenmitte• Körper frei hängend We 2008/2009 22

• Strangmarke– VitalitätsmerkmaleErhängen - Leichenschaubefunde• hyperämischer Randsaum• Zwischenkammblutungen• Tränen- und Speichelfluss• Selbstrettungsspuren• Anschlagverletzungen– Hand- und Fingerrücken– Ellenbogen, Knie, Fußknöchel• Blutungen aus Mund und Nase– Randschlingennetz des Trommelfells– Venenplexus der Nasenschleimhaut• Pupillenzeichen (Anisocorie)Strangmarke kein sicheres vitales Merkmal:Auf vitale Reaktionen achten !!!We 2008/2009 23

Erhängen - Obduktionsbefunde• Einblutungen der Halsmuskulatur– Zerrungsblutung– Kompressionsblutung• Intimarupturen der A. carotides• Frakturen von Kehlkopf und Zungenbein– Obere Schildknorpelfortsätze– Große Zungenbeinhörner• Wirbelsäulenzeichen– Blutungen in Zwischenwirbelscheiben– Blutungen unter vorderes/hinteresLängsband der WirbelsäuleWirbelsäulenfrakturen; "hangmans fracture“(dens axis) kommen extrem selten vor We 2008/2009 24

Erdrosseln - Strangulation durch Muskelkraft/ Zug• Lage des Drosselwerkzeuges - Pathophysiologie– Asphyktisches Ersticken (> 20 sec Handlungsunfähigkeit)– Selbsterdrosseln nur bei Knebel u. Eigenfixation des Drosselwerkzeuges• Äußere Befunde (weite Bandbreite der Befundausprägung)– Horizontaler Verlauf der Drosselmarke– Tiefere Anordnung als beim Erhängen (häufig unter Kehlkopf)– Petechiale Blutungen, Stauung (nach Lage und Zug desDrosselwerkzeuges)– Nebenverletzungen möglich• Stumpfe Gewalt (vor Beginn der Tat / in der Agone)• WürgemaleÜberlebtes Drosseln• Schluckstörungen und Heiserkeit• HNO-Untersuchung veranlassen (Späteffekte)• Retrograde Amnesie bis postasphyktisches Zustandsbild We 2008/2009 25

Erdrosseln [Erwürgen] -Innere Befunde• Einblutungen der Halsmuskulatur• Einblutungen der Nackenmuskulatur/ autochtonenRückenmuskulatur• Blutungen der Muskulatur des Zungengrundes• Umblutete Abbrüche von Zungenbein (Cornua majora),Schildknorpelfortsätzen (Proc. superiora)• Petechiale Blutungen von Glottis, Pleura, Perikard• Obduktion in so genannter Blutleere („Halspaket“ gesondert präparieren →Vermeidung von Blutungsartefakten)• Bei Dominanz der Carotissinusreflexe (Vagustod) können Befunde fehlenWe 2008/2009 26

Erwürgen - Kompression des Halses[Eine Hand bzw. beide Hände]• Erwürgen - Pathophysiologie– Bei Gegenwehr häufig asphyktisches Ersticken– Mechanische Kompression der Halsweichteile häufig– Reflexmechanismen über Kehlkopf und Carotissinus• Äußere Befunde– Kratzerartige oder kommaförmige Würgemale, Hämatome– Bei Frontalposition von Täter und Opfer: Rechtsbetonung– Nebenverletzungen häufig (auch:Mund- und Nasenöffnungen)• Innere Befunde (s. Erhängen und Erdrosseln)– Verletzungsintensität am größten (Erhängen< Erdrosseln

• BolustodErsticken - Sonderformen– Vagustod über N. glossopharyngeus bzw. N. hypoglossus u.a.– Ersticken bei festsitzendem Bolus• Kinder (Erdnüsse, Murmeln, Tabletten etc.), Alte (Prothese)• Alkoholisierte, Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen• Ersticken unter Plastiktüte– Sniffing– Autoerotischer Unfall• Ersticken durch absinkende Gase (Silo: CO 2 , Methan etc.)• „Burking“ (Thoraxkompression, Zuhalten von Mund/ Nase)• „Perthes´ sche“ Druckstauung (Verschüttung, Massenpanik)• Ersticken unter weicher BedeckungWe 2008/2009 28

Elektrizität - Spannungsbereiche• Kleinspannung < 65 V ungefährlich• Niederspannung (65 - 1000 V) potentiell[Elektrophysiologische Effekte]lebensgefährlich• Hochspannung (1000 V - 100 000 V) Verbrennungen[Elektrothermische Effekte]• Höchstspannung > 100.000 V Lichtbogenunfälle• Haushaltsübliche Spannungen: 220 V u. 380 V• Wechselstrom 50 Hz mit starken elektrophysiologischen EffektenWe 2008/2009 29

Elektrizität - Stromstärke / Widerstand• Stromstärke (I) / Körperwiderstand (R)– Hautwiderstand (500 - 1 Mio. Ohm); Hautdurchfeuchtung– Frequenz• Elektrophysiologische Effekte bei 50 Hertz (40 - 150 Hertz)besonders hoch• Gleichstrom: Erhöhung der Reizschwelle um das 5fache• Wechselstrom: "skin-effect" bei Frequenzen > 1000 Hertz• Stromdurchfluss - Einflussgrößen– Stromschleifendichte (Kontaktfläche) und Flussdauer (Kontaktzeit)– Durchströmungsrichtung im Gewebe (Cosinus-alpha-Regel)– Durchströmungsrichtung im Körper (Einbeziehung des Herzens)– Kondensatoreffekt der Phalangen (Hohlhandkontakt gefährlicher alsFingerkuppe)– Kontraktion der Beuger– StromerwartungOhm'sches Gesetz: U = R x I, Parameter voneinander abhängendWe 2008/2009 30

Technische Elektrizität - Befunde• Strommarke an Kontaktstelle zum Leiter– Zentrale Nekrose– Blasser, opak-porzellanartiger Randwall (Elektrolyseeffekt)• Stromleitermetallspuren (Metallisationseffekt)• Ggf. Abformung des Leiters• Histologisch (unsicher)– Wabenbildung (Strukturauflockerung) im Stratum corneum– Kernausziehungen in den Basalzellschichten• Thermonekrosen (Joule'sche Wärme) mit Karbonisation undVerdampfen des Gewebes• Zeichen des akuten Todes (Soforttod)• Zeichen des Multiorganversagens (Spättod)• Morphologisch nachweisbar sind nur die elektrothermischen Effekte• Elektrophysiologische Effekte ohne morphologisches KorrelatWe 2008/2009 31

Elektrizität: Leiterberührung - StrommarkeEpidermisStromflusslinienaus: Gerichtliche Medizin, A. Ponsold, 1967Bei flächigem Kontakt: Keine StrommarkenWe 2008/2009 32

Atmosphärische Elektrizität (Blitzschlag, n=100 pro Jahr)• Expositionszeit (10 -6 sec): Abfließen über die Körperoberfläche• Stoßstrom etwa 10 000 V• Spannungstrichter (Spannungsabfall)• Elektrothermische Effekte– Haare angesengt (gekräuselt)– Kleidung, Schuhe mit Verkohlungen und Zerreißungen– Verzweigtes Erythem der Haut (Lichtenberg`sche Blitzfiguren)– Abformungen, Abschmelzungen von Münzen, Ketten etc. auf Haut• Knalltrauma• Todesursachen (30 - 40 Prozent Letalität)– ZNS - Blockade (Thermische und elektrophysiologische Effekte)– Rhythmogener Herztod (Kammerflimmern)• Klinik (Prognose insgesamt gut)– Bewusstseinstrübung– Motorische Störungen, Sensibilitätsstörungen– Vegetative Störungen, psychische ReaktionenWe 2008/2009 33

Hohe Temperaturen - Allgemeine Hitzeschäden• Hitzekollaps (heat exhaustion)– Primärer Kollaps (heat exhaustion)– Sekundärer Kollaps (heat cramps: dehydration exhaustion/anhidrotic heatexhaustion)• Hitzschlag (heat stroke)– Zusammenbruch zentraler Regelfunktionen bei Hyperthermie• Vasodilatation (Hautrötung)• Bei Dysregulation bzw. Dekompensation Hautblässe bis grauesHautkolorit– Bewusstseinsstörungen (Delirante Zustände bis Koma)• Sonnenstich (sun stroke)– Hirnödem bei lokaler Hyperämie mit erhöhter PermeabilitätCofaktoren: Hohe Luftfeuchtigkeit und geringe Luftzirkulation, erhöhteWärmeproduktion; reduzierte Wärmeabgabe, AlkoholWe 2008/2009 34

Hohe Temperaturen - Obduktionsbefunde• Hyperämie (Zyanose) der Parenchyme• Mikrohämorrhagien als Zeichen der Kapillarschädigung, akutedegenerative Organschäden• Gruppenzellnekrosen in Myokard, Leber und Niere• Purpura (perivasculäre Ringblutungen) bevorzugt im ZNS• Zeichen des akuten Todes und der hypoxidotischenOrganschädigung)We 2008/2009 35

Hitze - Lokale Schäden (Verbrennung/ Verbrühung)• Lokale Hitzeschäden (ab 44° C bei langer Einwirkzeit)– Grad 1: Hautrötung (Erythem)– Grad 2: Blasenbildung der Epidermis (DD: Fäulnisblase, Lyell-Syndrom,Holzer'sche Blasen nach Barbituratintoxikation)– Grad 3: Nekrose durch Hitzekoagulation– Grad 4: Karbonisation• Todesursachen (Kinder > 20 % , Erwachsene > 40% der KO)– Frühstadium: Hypovolämie– Längeres Überleben: Verbrennungskrankheit mit ihren Sekundärfolgen• Morphologische Befunde (postmortal)– Avitale Oberhautzerreißungen– Fechterstellung durch Muskelschrumpfung– Brandfrakturen– Schädelsprengung ggf. mit sog. Brandhämatom (Verkochung)We 2008/2009 36

Hitzeeffekte - Vitalitätsmerkmale• CO-(seltener CN- u.a. Rauchgas-) -einatmung(CO-Hb >> 10 Prozent): ToxikologischeUntersuchung erforderlich• Rußauflagerungen in peripherenBronchialaufzweigungen• Inhalationstrauma (areaktive Nekrosen desrespiratorischen Epithels, toxisches Lungenödem)• "Krähenfüße" der AugenwinkelTodesursachenermittlungen beikarbonisierten Leichen: Kardinalfrage - VitalitätWe 2008/2009 37

Unterkühlung - Hypothermie• Mechanismen der Wärmeabgabe*– Strahlung (Kern-Schale-Prinzip)– Konvektion– Verdunstung• Stadien der Unterkühlung Mild (36 - 33 0 C)– Moderate (36-30 0 C)– Severe (32-27 0 C)– Deep (< 30 0 C)• Bei rascher unkontrollierter Erwärmung der Körperschale:death by rescue (!)• Je nach Abkühlungsmodus kann es zur Hypoxie mitmetabolischer Azidose kommenWe 2008/2009 38

Unterkühlung - Allgemeine Kälteschäden• „Richtwerte“ für Tod durch Unterkühlung (Variabilität !)– < 20°C Wasser (Submersion und Immersion )– < 10°C Luft• Symptomatik (Variabilität !)– Bis 32 o C rectal bei subjektivem Kältegefühl: Aufrechterhaltung derFunktionssysteme, Kompensatorisches Zittern mit Erhöhung desGrundumsatzes, Bewusstseinsstörungen möglich– 32-28 o C rectal: Sukzessive Reduktion der Körperfunktionen, ggf. Störungendes Sinusrhythmus (nach Ausschöpfung der Katecholaminreserven undReservoirs an energiereichen Phosphate; auch über den Fettstoffwechsel);• membrane leakage syndrome• Hyperkaliämie bei Hyponatriämie– < 28 o C rectal: Hypoxie ( Rhythmogener Herztod, Lungenödem, Zentraler Tod)• Überwiegend in Kombination mit Alkohol• Paradoxe Verhaltensweisen möglich (hide-and-die-syndrome)We 2008/2009 39

Unterkühlung - Lokale Kälteschäden• Leichenschau– Hellrote Totenflecke– Lokale Schäden• Grad I: Kälteerythem• Grad II: Schwellung (Frostbeulen), selten Blasen• Grad III: Nekrose– Braunrot-ziegelrote Erythemzonen bevorzugt an Akren, Knie- undEllenbogenregion (Zonen geringer Vaskularisation); diagnoseweisend !• Obduktion (häufig ohne Befund)– Grobfleckige Magenschleimhauterosionen (Wischniewski'sche Flecke)– Verfettung der basalen Membranen der Nierentubuli– Herdförmige muskuläre Einblutungen (M. psoas major; Zwerchfell)– Akut degenerative Veränderungen und Gruppenzellnekrosen der Leber– Entspeicherung der Schilddrüse, Blutungen ins Nebennierenmark– Aceton, Ketokörper• Kälteschäden bevorzugt an Regionen geringer Vaskularisation We 2008/2009 40