Aktuelle Entwicklungen in der Rehabilitation

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Aktuelle Entwicklungen in der Rehabilitation

Aktuelle Entwicklungen in der RehabilitationUwe KochVortrag anlässlich der IQMG-Jahrestagung am 14. 11. 2013 in Berlin


Altersaufbau der BevölkerungDeutschland


Veränderungen im GesundheitssystemDeutschland• Zunehmende Verlagerung von stationärer zur ambulanten Versorgung• Vernetzte Versorgungskonzepte• Stärkere Beteiligung des Patienten• Entwicklung einer evidenzbasierten und individualisierten Medizin• Neue Technologien, insb. wachsende Bedeutung der Telekommunikation


Längerfristige Weiterentwicklungsperspektivenin der Medizinischen Rehabilitation• ICF-Orientierung und Partizipation• frühe und valide Reha-Bedarfsfeststellung• Schnittstellenbeseitigung durch bessere Vernetzung• Maßnahmen zur Flexibilisierung, Ausbau der ambulanten Rehabilitation• Prozessoptimierung durch QS-Maßnahmen, Leitlinien, Weiterentwicklungvon Schulungsangeboten, medizinisch-beruflichen Maßnahmen, Nachsorge,Nutzung moderner Informationstechnologien, Vorbereitung und Nachsorge• Evidenzbasierung durch Reha-Forschung


Erweiterte Aufgabenstellungenfür die RehabilitationWegen Verlängerung der Lebensarbeitszeit wächst der Bedarf an dieberufliche Leistungsfähigkeit erhaltende RehabilitationsmaßnahmenWegen Verkürzung der stationären Behandlung wächst der Bedarf anFrührehabilitationMit zunehmender Lebenserwartung der Bevölkerung wächst auch derBedarf an rehabilitativen Maßnahmen, die Pflegebedürftigkeitverhindern oder verzögern


Stärkung von Patientenbeteiligung undPatientenkompetenzKonzepte zur Stärkung der Selbstbeteiligung und praktische UmsetzungKonzeptePartizipativeEntscheidungsfindungUmsetzung VermittlungmedizinischerFachinformationEntscheidungshilfen(Decision Aids)PatientenschulungenÄrztlicheFortbildungsmaßnahmenBeteiligung am Managementder ErkrankungChronic Care ModelKrankheitsspezifischePatientenschulungenIndikationsübergreifendePatientenschulungenExpert-Patient-SchulungenZielvereinbarungenBeteiligung auf der Ebeneder Planung undBewertung vonVersorgungsleistungenBewertung derErgebnisqualität durchPatientenbefragungenBeteiligung bei derEntwicklung vonLeitlinien(Dirmaier & Härter, 2011)


Frühe und valide Feststellung des Reha-BedarfsVoraussetzungen und eingeleitete Entwicklungen• reha-spezifische Bedarfskriterien– unzureichend definierte Kriterien des Reha-Bedarfs, Unschärfe in Abgrenzungzwischen Akutversorgung und Rehabilitation– perspektivisch: Operationalisierung und Umsetzung von ICF-Konzepten• Instrumente– Durch forschungsgestützte Entwicklungen in zwischen einzelne praktikable undvalide (Screening-)Verfahren verfügbar• Implementierung neuer Verfahren– bei sozialmedizinischen Prüfdiensten und im Krankenhaus modellhafte Erprobung– begrenzte Praktikabilität, Innovationswiderstände– perspektivisch: verbesserte Reha-Kompetenz niedergelassener Ärzte• Zuweisungssteuerung durch Nutzung elektronisch gespeicherte Informationen– Struktur- und Prozessinformationen der Träger u.a. aus den QS-Programmen


Schnittstellen als fortbestehendes ProblemZugang zur Rehabilitation: durch niedergelassene Versorger: Informationsstand undInteressenkollision aus der Akutklinik: Fehlen rehabilitativer Einheiten an Akutklinikenfrüher : Verzicht auf oder Latenz bezüglich der Einleitung vonRehamaßnahmenheute zunehmend: sehr frühe (zu frühe) Verlegung unter dem DRG-bedingtenwegen des Versorgungsdrucks in den KrankenhäusernÜbergänge nach Entlassung aus Reha: rehabilitative Nachsorge als Aufgabe der niedergelassenen Versorger:fragliches Interesse, Kompetenz und Handlungsmöglichkeiten (Budget)Lösungsversuche:- Früh-, Akut-, Anschlussreha- Integrationsversorgung: Reha der DRV eher sekundär beteiligt


Flexibilisierung von LeistungsangebotenZielsetzung:Individualisiertes rehabilitationsmedizinisches Angebot, um Zufriedenheit,Effektivität und längerfristigen Erfolg zu erhöhenStrategie:Orientierung der im Einzelfall zur Anwendung kommenden Maßnahmen amindividuellem Bedarf und Zielen in Hinblick auf Art, Dichte sowie zeitlicherVerteilung der Leistungen und des RehabilitationssettingsAktueller Stand und Problemedeutliche Diskrepanz zwischen hohem Anspruch und Realisierung – zeitlich undinhaltlich „normierte“ Angebote dominierenverdeckte Gleichsetzung von Flexibilisierung mit Verkürzung derBehandlungsdauerÜberforderung der beteiligten Institutionen in der Umsetzung


Entwicklung der ambulanten RehabilitationSomatische Reha:Behandlungstage in der amb. Reha 25-30 Tage wenigerMorfeld, Strahl, Koch (2011)


Ambulante Rehabilitation als Beitrag zur FlexibilisierungAktueller Stand und Probleme Grenzen in Nicht-Ballungsräumen, erhebliche Unterschiedezwischen den Ländern: HH, RP, Saar, Berlin (30-26%),Meck-Pom (5%) Zuweisungssteuerung stark beeinflusst durch dieVerfügbarkeit, Erreichbarkeit und Zumutbarkeit der Angebotesowie durch die Präferenz der Versicherten Bisher fehlende Vernetzung mit Hilfsmöglichkeiten derFamilie, Arbeitsplatz, am Ort verfügbare Hilfen BAR-Vorgaben schränken die im Einzelfall erforderlicheFlexibilität bezüglich Art, Umfang und Zeitpunkt derLeistungserbringung ein Fehlende Vereinbarkeit mit gleichzeitiger Berufstätigkeit


Qualitätssicherung in der medizinischenRehabilitationProgramme: DRV seit 1994 flächendeckende Etablierung eines umfassenden externen QS-Programms, seit 2000 auch GKVSchwerpunkt des QS-Programms: Struktur- und ProzessqualitätErgebnisevaluation: PatientenzufriedenheitBewertung:erhebliche Fortschritte bezüglich der VerfahrensentwicklungenStärkung der Akzeptanz der medizinischen Rehabilitationunklar, wie und ob die Ergebnisse in den Einrichtungen für dasQualitätsmanagement und -verbesserungen genutzt werdenunklar, wie und ob die Kostenträger die Ergebnisse für die Belegungssteuerungnutzen


Fazit zu den reha-wissenschaftlichenFörderschwerpunkten Schub für die Reha-forschung in inhaltlicher, methodischer u.organisatorischer Sicht,Entwicklung einer funktionsfähigen regionalen ForschungsinfrastrukturErheblicher Erkenntnisgewinn für die Weiterentwicklung derRehabilitation, keine volle Ausschöpfung der TransfermöglichkeitenStärkung der wissenschaftlichen Orientierung bei den Rehaträgern undin den Rehaeinrichtungen,Zunahme der Akzeptanz der Rehabilitation in den medizinischenFachgesellschaften, Fakultäten. Fortbestehendes Problem: FehlendeMöglichkeit, RCTs durchzuführenTrotzdem: Medizinische Rehabilitation noch weit von Evidenzbasierungentfernt. Erfordernis von einen Kontinuität.


Kritische Fragen bezüglich desRehabilitationserfolges und des Reha-Bedarfs- Dominierende Ergebniskriterien: Patientenzufriedenheitund Lebensqualität, objektive Parameter ehervernachlässigt- in einzelnen Indikationsbereichen und Teilgruppendeutliche Hinweise auf fehlende oder eher schwacheEffekte der Reha-Maßnahmen- Die Bedarfsdiskussion einseitig orientiert anProblemlagen, unberücksichtigt: fehlende bzw. schwacheErgebnisqualität. Die Dosis einzelner rehabilitativer Interventionen istsuboptimal und damit nicht erfolgversprechend. Übereinstimmend konstatierter wachsender Reha-Bedarfbisher ohne Entsprechung in den Reha-Etats


Ansätze zur Prozessoptimierung• Entwicklungen und Implementierung von Leitlinien(Therapiestandards)• Weiterentwicklung der Schulungsangebote (Schwerpunkt derFörderung, Zentrum Patientenschulung e.V. in Würzburg)• Entwicklung und Erprobung von Vorbereitungs- undNachsorgemaßnahmen• Nutzung moderner Informationstechnologien• medizinisch-berufliche Maßnahmen (MBOR)


Nutzung neuer TechnologienOnline-AntragsstellungDatenaustausch: Reha-Einrichtung und LeistungserbringerZugangssteuerung nach medizinischen, organisatorischen, ökonomischenund bei besonderen Bedarfslagen (Angebote)Klinikinformationssysteme (Vernetzung, elektronische Krankenakte)Therapieplanung (z.B. nach Rehabilitanden-Management-KategorienE-Bericht als elektronischer Bericht (Gestaltung, Kommunikation)Internetbasierte Nachsorgeprogramme


Erweiterte Aufgabenstellungenfür die Rehabilitation• Wegen Verlängerung der Lebensarbeitszeit wächst der Bedarf an dieberufliche Leistungsfähigkeit erhaltende Rehabilitationsmaßnahmen• Wegen Verkürzung der stationären Behandlung wächst der Bedarf anFrührehabilitation• Mit zunehmender Lebenserwartung der Bevölkerung wächst auch derBedarf an rehabilitativen Maßnahmen, die Pflegebedürftigkeitverhindern oder verzögern


MBO-Modelle und institutionelleRahmenbedingungen Begrenzte Beeinflussbarkeit der Prädiktoren des „Returnto Work“ Sehr gut entwickelte diagnostische Ansätze, aber begrenzteVerfügbarkeit evaluierter Interventionsprogramme Erreichbarkeit der Ziele vor dem Hintergrund derpersonellen und zeitlichen Rahmenbedingungen


Neue Aufgabenstellungen für MBORschrittweise Verlängerung der gesetzlich vorgegeben Lebensarbeitszeit(Beginn 2012)Herausforderung für die Politik und die Rentenversicherung: längereberufliche Verweildauer durch rehabilitative Fördermaßnahmen sicher zustellenBisherige MBOR Maßnahmen fokussieren dieses Ziel noch nicht imerforderlichen Maße.Erforderlich: ein Gesamtkonzept mit stark präventiver Orientierung


Gestiegener Bedarf an FrührehabilitationDRG-Folgen• Bei Erreichen der unteren Grenzverweildauer (DRG)Veranlassung früherer Verlegung in die Rehabilitation durchdas Medizincontrolling (Ausnahme Neurologie)• Folgen→Zunahme der Direktverlegungen (Ausnahme Geriatrie)→Patienten kommen kranker in die Rehabilitation,erforderlich: eine höherer Betreuungsaufwand→Reha-Verweildauer bleibt weitgehend konstant


Gestiegener Bedarf an Frührehabilitationzu klärende FragenRehabilitationsfähigkeitVersorgungsqualität der rehabilitativen MaßnahmenAngemessenheit der Reha-Verweildauererreichter Behandlungserfolg: Funktionsniveau, selbstständigeLebensführung, Lebensqualität u.a.Auswirkungen auf Behandlung anderer Reha-PatientenÖkonomische Auswirkungen für die Rehabilitationseinrichtungen


Gesundheit und Rehabilitation im AlterGegenwärtige Situation: Prinzip „Rehabilitation vor Pflege“ breit akzeptiertkonzeptuell angemessene Einrichtungen allenfalls in Modellenzahlreiche strittige Fragen insbesondere auch organisatorischer Naturfehlende Verantwortungsübernahme der verantwortlichen KostenträgerHerausforderung: Entwicklung , Erprobung und Evaluation von Angebotsformen, die den Verbleibim bisherigen Lebensumfeld ermöglichenEntwicklung, Erprobung und Evaluation von Angeboten, die inPflegeeinrichtungen implementierbar sindModelle zur Überwindung von Schnittstellenproblemen zwischen ambulanterund stationärer medizinischer Versorgung, Pflegeeinrichtungen, häuslichemUmfeld und rehabilitativer Versorgung


Fazit• Die Rehabilitation in Deutschland hat im internationalenVergleich einen hohen Entwicklungsstand.• In den letzten beiden Jahrzehnten haben gravierendeVeränderungsprozesse stattgefunden, trotzdem besteheneinzelne grundsätzliche Probleme fort.• Vor allem Demographie und Ökonomie bedingt stellen sichneue Herausforderungen für die Rehabilitation.• Schnelle und flexible Lösungen kann es nicht geben, seriöseVeränderungen und Fortschritte müssen mühsam erarbeitetwerden.


Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit!

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