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POTENTIELL VERMEIDBARE REHOSPITALISATIONEN ... - SQLape

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<strong>POTENTIELL</strong><strong>VERMEIDBARE</strong><strong>REHOSPITALISATIONEN</strong>Didaktisches Manual Version 1.1Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 1


InhaltsverzeichnisSeiten1. Einführung ............................................................................................................................................................................ 32. Potentiell vermeidbare Rehospitalisationen2.1 Definition ...................................................................................................................................................................... 62.2 Feststellung potentiell vermeidbarer Rehospitalisationen ............................................................................................ 62.3 Bestimmung der Risikogruppe ...................................................................................................................................... 102.4 Berechnung der adjustierten Rehospitalisationsrate ..................................................................................................... 112.5 Vor- und Nachteile des Indikators ................................................................................................................................. 143. Messen mit dem <strong>SQLape</strong>® Tool3.1 Der <strong>SQLape</strong> Grouper ..................................................................................................................................................... 163.2 Allgemeines Vorgehen .................................................................................................................................................. 163.3 Gelieferte Resultate ...................................................................................................................................................... 183.4 Interpretation der Resultate ......................................................................................................................................... 193.5 Vorbereitung der Daten für eine spitaleigene Analyse (vor Ort) .................................................................................... 193.6 Analyse der Datenqualität ............................................................................................................................................. 214. Suche nach Gründen und Qualitätsverbesserung4.1 Studium von Krankengeschichten und Unterlagen / Analyse der Wiederaufnahmegründe........................................... 224.2 Informatikhilfen ............................................................................................................................................................ 254.3 Schritte, um die Zahl potentiell vermeidbarer Rehospitalisationen zu senken .............................................................. 275. Referenzen ............................................................................................................................................................................ 29Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 2


1. EinführungEs gibt mehrere Gründe, die das Messen der Rehospitalisationsratenals Qualitätsindikator für Spitäler rechtfertigen [1-3]: Erstensist es ausreichend belegt, dass eine vorzeitige Entlassung oder eineungenügende medizinische-pflegerische Behandlung während desersten Spitalaufenthalts zu einer Wiederaufnahme führen können[4-6]. Zweitens kommen Rehospitalisationen oft vor; sie können beieinem breiten Spektrum von Krankheiten auftreten – im Gegensatzzum Beispiel zu Todesfällen [7]. Drittens sind die notwendigenDaten zum Berechnen der in Bezug auf den Casemix angepasstenRehospitalisationsraten in allen Schweizer Spitälern routinemässigvorhanden [2,8].Doch nicht alle Rehospitalisationen sind problematisch. Einige sindschon dann vorgesehen, wenn der Patient das Spital verlässt, zumBeispiel eine Cholezystektomie nach einem Spitalaufenthalt aufgrundeiner Cholezystitis. Einige Autoren haben vorgeschlagen, nurNotwiederaufnahmen innert 31 Tagen nach einem Austritt zuberücksichtigen [1,9-11].Dieses Vorgehen bringt jedoch gewisse Schwierigkeiten mit sich.Tatsächlich kommen zahlreiche Notaufnahmen im Zusammenhangmit einer neuen Erkrankung vor, ohne Bezug zur früheren Hospitalisation.Ein Patient kann beispielsweise wegen eines Verkehrsunfallseingewiesen werden, während er drei Wochen zuvor aufgrundeines Infarkts im Spital war. Auch gewisse geplante Rehospitalisationensind gerechtfertigt: wegen der Behandlung einerKomplikation oder eines Nacheingriffs an demselben Operationssitus.Schliesslich muss man zwischen geplanten und nur vorgesehenenRehospitalisationen unterscheiden.So findet eine Entbindung nach einem Spitalaufenthalt wegen einerkomplizierten Schwangerschaft immer als Notaufnahme statt(ungeplant), auch wenn sie offensichtlich vorgesehen ist. Einevergleichbare Situation gibt es bei Transplantationen, bei denen derPatient umfassend voruntersucht wird, um festzustellen, ob erKandidat für eine Transplantation ist; das Datum seiner Wiederaufnahmebzw. einer allfälligen Transplantation ist zu diesemZeitpunkt noch nicht bekannt. Es ist also unmöglich, den vorhersehbarenCharakter einer Wiederaufnahme allein auf der Basis desAufnahmemodus zu bestimmen (geplante Aufnahme oder Notaufnahme).Aus diesen Gründen muss man zwischen einer ganzen Reihe vonklinischen Situationen unterscheiden, indem man die medizinischenDaten des ersten Aufenthaltes jenen der Wiederaufnahme gegenüberstellt.Die Analyse von einigen Tausend Aufenthalten hat es unserlaubt, einen Algorithmus zur Identifizierung potentiell vermeidbarerRehospitalisationen zu formulieren [12]. Dieser hat eine hoheSensitivität aufgewiesen (Identifikation von fast allen problematischenFällen). Zudem hat eine in 49 Schweizer Spitälern durchgeführteStudie es uns erlaubt, ein Anpassungsmodell zu entwickelnund zu validieren; die von den Patienten eingegangenen Wiederaufnahmerisikenbeziehen sich auf Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand[13].Als Folge dieser wissenschaftlichen Arbeiten hat der NationaleVerein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ) entschieden,die Raten potentiell vermeidbarer Rehospitalisationen alsQualitätsindikator von Schweizer Spitälern aufzunehmen. Der ANQEggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 3


fand den Indikator interessant, weil er gegensätzliche Situationenzwischen den Spitälern aufzeigt – bezüglich der beobachteten unddie den Patientenmerkmalen entsprechend erwarteten Raten. DieBenutzung eines gänzlich auf existierenden medizinischenStatistiken basierenden und gesicherten Algorithmus macht esüberflüssig, zusätzlich neue, kostspielige Daten zu sammeln. Diemedizinische Statistik der Schweizer Spitäler hat auch den Vorteil,dass sie Rehospitalisationen in einem Drittspital hervorhebt: mitHilfe des anonymen Verbindungskodes 1 , welcher vom Bundesamtfür Statistik (BFS) vor ungefähr zehn Jahren eingeführt wurde. Sowird ein Spital, dessen Patienten im Fall von Komplikationen eineandere Institution bevorzugen, bei einer Wiederaufnahme gleichbehandelt wie ein Spital, welches das Vertrauen des Patienten oderdes verantwortlichen Arztes geniesst.Ein Spital kann sehr wohl eine hohe Wiederaufnahmerate aufweisen,zum Beispiel wenn es häufig ältere Patienten mit mehrerenKrankheiten behandelt. Dies wird nicht als anormal betrachtet,wenn diese Rate durch das Profil der Patienten gerechtfertigt ist. Esist also enorm wichtig, dass das Wiederaufnahmerisiko richtiggemessen wird. Einer der Vorzüge der <strong>SQLape</strong>®-Klassifizierung ist,dass diese Nebendiagnosen explizit im Auge behalten werden. Sosind es oft Sekundärdiagnosen oder multiple Eingriffe, welcheWiederaufnahmerisiken erklären.Ziel dieses Handbuchs ist es, das Funktionieren des <strong>SQLape</strong>® Toolszu erklären, einige Anwendungsbeispiele zu liefern sowie1 Dieser Code wird durch Zerstreuen und Verschlüsseln der Patientendatenerreicht. Mit ihm kann man den Weg eines Patienten zurückverfolgen, ohneseine Identität offenzulegen [Statistik der Gesundheitsbetriebe (Pflege intramuros). Der Datenschutz in der medizinischen Statistik. Neuenburg: BFS, 1997].aufzuzeigen, wie es in einem Spital installiert werden kann und wieman die Resultate interpretieren soll. Schliesslich werden praktischeRatschläge erteilt, um die Gründe der Rehospitalisationen zuanalysieren und ihre Anzahl zu senken.Mit dem vorgeschlagenen Tool können problematischeRehospitalisationen erkannt und so die Qualität derAustrittsvorbereitungen im Rahmen des Möglichen verbessertwerden. Die medizinische Statistik der Spitäler reicht nicht immeraus, um die Ursache der Rehospitalisationen zu erkennen. So wirdauch das Studium von Krankengeschichten und anderenUnterlangen empfohlen, falls die Raten in Anbetracht desPatiententyps zu hoch sind. Tatsächlich sind manchmaldetailliertere Informationen notwendig, um herauszufinden, womitdie Wiederaufnahme verbunden ist: mit Fehldiagnosen, mitKomplikationen nach der Entlassung, mit einer schlechtenOrganisation der ambulanten Nachbehandlung, mit fehlenderInformation des Patienten, mit einer vorzeitigen Entlassung odermit einer Verschlimmerung der Krankheit.Es ist also entschieden abzulehnen, aufgrund dieses Indikatorsfinanzielle Sanktionen zu verhängen, oder gewisse Spitäler aus derListe der anerkannten Institutionen zu streichen.Schliesslich wird den Kantonen angeraten, in ihrenLeistungsverträgen zu verlangen, dass sich ein Spital mit einerabnorm hohen Rate bereit erklärt, seine potentiell vermeidbarenRehospitalisationen zu analysieren. Dies, um zu prüfen, obVerbesserungsmassnahmen möglich wären.Gewisse Spitäler haben ihren Missmut ausgedrückt: über diemanchmal hohe Zahl der Rehospitalisationen, welche sie analysierenmüssen, ohne sicher zu sein, dass diese eindeutig ihnenEggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 4


zuzurechnen sind. Dies stellt tatsächlich eine beträchtliche Arbeitsbelastungdar. Doch sollten einige Elemente berücksichtigt werden:- Eine beobachtete Rate, die niedriger ist als die erwartete, ermutigtund bedeutet generell, dass Entlassungen gut vorbereitetwerden. Einsicht in die Unterlangen ist in diesem Fall nichterforderlich.- Der durch die Fallpauschalen (SwissDRG) ausgeübte Druck hinsichtlichAufenthaltsdauer könnte gewisse Spitäler dazu bewegen,ihre Aufenthalte übermässig zu verkürzen und eine Erhöhungvon potentiell vermeidbaren Rehospitalisationen in Kaufzu nehmen.- Potentiell vermeidbare Rehospitalisationen hängen oft miteiner mangelhaften ambulanten Nachbehandlung des Patientenzusammen. Dies heisst jedoch nicht, dass das Spital nichtsunternehmen kann: Zum Beispiel kann es den Patienten oderdessen verantwortlichen Arzt frühzeitig und adäquat informieren;oder es ordnet Vorbeugungsmassnahmen an, um gewisseKomplikationen zu vermeiden.Eine neue Version wird 2013 vorgestellt: Sie wird versuchen, Aufenthalte,die klar mit den Spitalpraktiken zusammenhängen, automatischvon den anderen zu trennen (vor allem Komplikationen).Dies wird die Arbeitsbelastung, die mit dem Studium der Unterlagenverbunden ist, senken. Zu beachten gilt es dabei jedoch, dassQualitätsprobleme oft an den Schnittstellen zwischen den verschiedenenAkteuren des Gesundheitswesens (Spitäler/Arztpraxen und/oder Pflegeheime) entstehen.Der Algorithmus, der die Identifizierung potentiell vermeidbarerRehospitalisationen ermöglicht, ist komplex. Das vorliegendeManual beabsichtigt nicht, die Rolle der wissenschaftlichen Dokumentationmit allen methodologischen Details zu übernehmen; esmöchte lediglich die Logik des Instruments erklären. Dies wirdsicherlich das Verständnis der Benutzer fördern.Wir danken im Voraus all jenen, welche uns ihre Kritiken und Vorschlägemitteilen, um den Algorithmus zu verbessern.Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 5


2. Potentiell vermeidbare Rehospitalisationen2.1 DefinitionEine Wiederaufnahme wird als potentiell vermeidbar angesehen,wenn sie zum Zeitpunkt der letzten Entlassung nicht voraussehbarwar, wenn sie verursacht wird von mindestens einer Erkrankung,die bei der Entlassung schon bekannt war, und wenn sie innert 30Tagen erfolgt. Als vorhergesehen betrachtet werden zum BeispielTransplantationen, Entbindungen, Chemo- oder Strahlentherapiensowie mit chirurgischen Eingriffen verbundene Rehospitalisationen,die einem Untersuchungsaufenthalt folgen. Rehospitalisationen füreine neue Erkrankung, die während des letzten Aufenthaltes nichtaufgetreten war, werden als unvermeidbar eingestuft.Der Ausdruck potentiell vermeidbar bedeutet im Idealfall, dass zumZeitpunkt der Entlassung keine Wiederaufnahme erwartet wird. Eshandelt sich also um ein unerwünschtes Ereignis, welches vieleUrsachen haben kann. Der Algorithmus registriert zwar dieunerwünschten Rehospitalisationen, wie dies die sehr gute Sensitivität(96%) und Spezifizität (96%) belegen. Dies bedeutet jedochnicht, dass all diese Rehospitalisationen hätten vermieden werdenkönnen. Deshalb wird vorgeschlagen, deren Gründe zu analysieren,falls sie zu häufig vorkommen.Die Frist von 31 Tagen wird generell in der wissenschaftlichen Literaturfestgehalten. Sie ist durch die Studie der schweizerischenDaten bestätigt worden.Dank dem anonymen, vom BFS entwickelten Verbindungscodewerden Rehospitalisationen in einem anderen Spital berücksichtigt.2.2 Feststellung potentiell vermeidbarer RehospitalisationenDer Algorithmus analysiert zuerst, ob die Wiederaufnahme wenigstenseinen geplanten Eingriff betrifft (ABBILDUNG 1, Etappe ).Dabei handelt es sich zum Beispiel um die Entfernung von zuvorimplantiertem Material, um die Schliessung eines vorübergehendenStomas, um chirurgische Eingriffe nach einem diagnostischen Untersuchungsaufenthalt.Solche Eingriffe werden als normal betrachtet,also als unvermeidbar, falls die Rehospitalisationen geplant sindund es keine Komplikationen gibt. Andernfalls werden sie alspotentiell vermeidbar angesehen (ABBILDUNG 1, Etappe ). DieseEingriffe werden in Tabelle 1) detailliert beschrieben, mit Angabeder Einschluss- und Ausschlusskriterien.Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 6


ABBILDUNG 1. ALGORITHMUS ZUR FESTSTELLUNG <strong>POTENTIELL</strong> <strong>VERMEIDBARE</strong>R <strong>REHOSPITALISATIONEN</strong>Entbindung oderTransplantationneinChemo- oderStrahlentherapieneinNachbehandlungoder RehabilitationneinNeuerZustandneinja ja jajaneinRehospitalisationenfür vorhergesehenenEingriff jaKomplikationenund andereAusschlüsseneinUnvermeidbareRehospitalisiationenneinKomplikationenjaPotentiell vermeidbareRehospitalisationenjaEntbindungen, Transplantationen, Chemo- und Strahlentherapiensind auch berechtigte Rehospitalisationen und werden als solcheals unvermeidbar angesehen (ABBILDUNG 1, Etappen bis ).Als unvermeidbar angesehen wird die Wiederaufnahme auch, wennsie keinem der bis jetzt erwähnten Kriterien entspricht, dieHauptdiagnose der Rehospitalisation jedoch während des vorhergehendenAufenthalts nicht bekannt war (ABBILDUNG 1, Etappe). Wenn die Wiederaufnahme mit Komplikationen verbunden ist,dann wird sie als potentiell vermeidbar betrachtet (ABBILDUNG 1,Etappe ).Jede dieser Situationen wird in Tabelle 2 im Detail dargestellt.Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 7


TABELLE 1. DURCH EINEN VORHERGESEHENEN EINGRIFF GERECHTFERTIGTE <strong>REHOSPITALISATIONEN</strong>Type Einschlusskriterien AusschlusskriterienGeplante Eingriffe (Etappe )- Entfernen oder Ersetzen von Material Entfernen einer Schädelknochenplatte (0207), Notaufnahme oder chirurgischevon Osteosynthesematerial (786),KomplikationErsetzen eines Defibrillators (3797), usw.- Schliessen eines vorübergehenden Stomas Schliessen einer künstlichen Öffnung ditodes Dünndarms (Stoma) (4651) bspw.- Postoperative Behandlung Versorgen eines Kolostomas (Z433), ditoAnpassen eines implantierten Hörgeräts (Z453)- Operationsfolge Chirurgische Eingriffe nach einem dito oder Wiedereröffnen eineschirurgischen oder geburtshilflichen Aufenthalt, Situs, zum Beispiel: Relaminektomie (0302),verbunden mit einer Erkrankung, die schon kürzlich durchgeführte Laparotomie (5412)während des letzten Aufenthalts bekannt war.- Operation nach Untersuchung Chirurgische Eingriffe nach einem NotwiederaufnahmeSpitalaufenthalt, verbunden mit einer früherbekannten Erkrankung.- Nicht-chirurgischer Eingriff Nicht-chirurgischer Eingriff nach einem Notwiederaufnahme oder nicht-Spitalaufenthalt, die Rehospitalisationchirurgische Komplikationrechtfertigend, zum Beispiel:Herzkatheteruntersuchung (3721),geschlossene Biopsie an der Leber (5011),Arteriographie (884). Auch hier muss dieRehospitalisation mit einer schon währenddes letzten Aufenthalts bekannten Erkrankungzusammenhängen.Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 8


Die Art des Aufenthalts (chirurgisch, geburtshilflich, medizinisch)wird bestimmt von der Präsenz oder von nicht <strong>SQLape</strong>®-operativenoder- geburtshilflichen Kategorien. Ein Zustand wird als schonbekannt betrachtet, wenn die Hauptdiagnose der Wiederaufnahmeeinem System angehört (Kreislauf-, Atmungs-, Verdauungssystem,usw.), für welches es während des letzten Aufenthalts mindestenseine kodierte Diagnose gab.TABELLE 2. DURCH ANDERE GRÜNDE GERECHTFERTIGTE <strong>REHOSPITALISATIONEN</strong>ArtBeispieleEntbindungen und AborteNormale Entbindung (O839), Schnittentbindung (O060) oder Abort (0821) bspw.Transplantationen und Markverpflanzungen Lungentransplantation (3350), Knochenmarktransplantation (4100)Chemo- und StrahlentherapieNachbehandlungRehabilitationNicht durchgeführte OperationChemotherapie für Neubildung (Z511) oder Strahlentherapie-Sitzung (Z510), ausser wenn dieHauptdiagnose für die Wiederaufnahme Thrombozyten-Defekte (Z695) oder eine Agranulozytose(D70) ist. In diesem Falle ist es wahrscheinlich, dass der Patient wegen einer Komplikationaufgenommen wurde, und nicht aufgrund einer neuen Krebstherapie.Nachuntersuchung nach chirurgischem Eingriff bei bösartiger Neubildung (Z080)Rehabilitationsmassnahmen bei Herzkrankheit (Z500)Nicht durchgeführte Massnahme (Z53)Alle entsprechenden Operations- und Diagnosekodes für die inTabelle 1 und 2 beschriebenen Situationen werden imwissenschaftlichen Artikel princeps [12] besprochen, ebenso dieListe der Diagnosekodes, welche chirurgischen und nichtchirurgischenKomplikationen entsprechen. Diese werden auf derInternetseite www.<strong>SQLape</strong>.com/Reoperations-e.htm laufendaktualisiert.Der Algorithmus weist eine ausgezeichnete Sensitivität (96%) undSpezifizität (96%) bezüglich der Daten aus dem Centre hospitalieruniversitaire vaudois (CHUV) auf. Seit der Einführung diesesIndikators in der Schweiz (2003) 2 wurden nur wenige Änderungen2 Die Änderungen betreffen folgende Punkte: Einschluss von Schwangerschaftsnachkonsultationen inEtappe 1.1, Abschaffung der Ausschlusskriterien der Etappen 1.3 bis 1.7 (Tabelle 3 deswissenschaftlichen Artikels [12].Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 9


vorgenommen. Der positive Vorhersagewert liegt bei über 80%gemäss den Unterlagen von 18 Schweizer Spitälern (über 500Krankengeschichten wurden eingesehen). Dies bedeutet, dass dieMehrzahl der von diesem Tool ausgemachten, potentiell vermeidbarenRehospitalisationen tatsächlich Rehospitalisationen entsprechen,die zum Zeitpunkt der vorhergehenden Entlassung nichtvorhersehbar waren, und die nicht einem neuen Zustandzuzurechnen sind. Die Leistung fällt bedeutend schlechter aus,wenn die Kodierungsqualität zu wünschen übrig lässt, weshalbdiese auch untersucht werden muss (siehe 3.6).2.3 Bestimmung der RisikogruppeDie Gruppe mit erhöhtem Wiederaufnahme-Risiko umfasst allePatienten, die lebend entlassen, nicht in ein anderes Spital 3 überwiesenwurden und in der Schweiz leben. Eine Analyse der SchweizerDaten hat gezeigt, dass die Werte der Rehospitalisationsratenverzerrt werden könnten: durch das Einbeziehen oder Nicht-Einbeziehenvon Aufenthalten der Tageschirurgie, die auch ambulanthätten behandelt werden können.Da letztere in gewissen Spitälern bedeutend häufiger sind als inanderen (zwischen 4% bis zu 30% der geplanten Chirurgie), wurdensie aus der Berechnung ausgeschlossen [14]. Aus demselben Grundwerden Spitalaufenthalte wegen Schlafapnoe 4 ausgeschieden.Im Ausland lebende Patienten sind ausgeschlossen, weil das Risikobesteht, dass sie in einem anderen Land wiederaufgenommen werden,was den Vergleich zwischen den Spitälern verzerren würde.Neugeborene sind ausgeschlossen, weil der Wiederaufnahme-Indikatordie Qualität der Entlassungsvorbereitung der Patienten beurteilenmöchte.Die Messung der Rehospitalisationsrate bezieht auch die Zeit nachder Entlassung des Patienten mit ein. Denn ein Patient, der in dasselbeoder in ein anderes Spital wiederaufgenommen wurde, weistfolglich kein Wiederaufnahmerisiko mehr auf, was bewirkt, dass dierisikolose Zeitspanne statistisch zensuriert wird.Jede Wiederaufnahme beinhaltet das Risiko einer nachfolgendenWiederaufnahme.3 Akute Behandlung oder Rehabilitation4 G473 als HauptdiagnosekodeEggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 10


2.4 Berechnung der adjustierten RehospitalisationsrateDas Risiko einer potentiell vermeidbaren Wiederaufnahme wirdaufgrund eines «Poisson Regression» Modells berechnet, um dieZeit, die man dem Risiko einer Wiederaufnahme ausgesetzt ist, zuberücksichtigen. Folgende Variablen werden dafür benutzt:Erkrankungen und Operationen der Patienten, deren Alter undGeschlecht, die Art der Aufnahme (Notaufnahme oder nicht) sowieein Spitalaufenthalt innerhalb der vorhergehenden sechs Monate.Alle Risikomerkmale charakterisieren die Indexhospitalisation(Entlassung gefolgt von einer Wiederaufnahme oder nicht). Ausüber 3,2 Millionen Entlassungen aus Schweizer Spitälern wurdendie erwarteten Rehospitalisationen im Sinne vonEinzelfallbeschreibungen in 262 Spitälern berechnet. Dabei handeltes sich um Entlassungen, welche zwischen dem 1. Dezember 2003und dem 30. November 2007 erfolgten. Vor der Berechnungeliminiert wurden diejenigen Spitaldaten, deren Kodierungsqualitätzweifelhaft war [13].Die vorliegenden klinischen Kategorien stammen aus dem <strong>SQLape</strong>®-Klassifizierungssystem, das alle von den Patienten aufgewiesenenErkrankungen und Operationen, unabhängig von ihrem Rang(Hauptdiagnose oder Nebendiagnose) berücksichtigt. GewisseKategorien bergen niedrige Risiken (Entbindung, HNO-Infektionen,Hauterkrankungen), andere dagegen hohe, wie die folgenden:operationsbedingt (Amputationen, Transplantationen,Koronararterienbypässe, schwerwiegende Operationen desVerdauungstrakts, usw.) oder diagnosebedingt (hauptsächlichchronische, wiederkehrende oder bösartige Erkrankungen: Krebs,Agrananulozytosen, ischämische Erkrankungen, Zirrhosen, akuterespiratorische Insuffizienz, psychische Krankheiten wie Depression,Schizophrenie, verschiedene Formen der Toxikomanie,Magersucht). Ein Patient mit einem bösartigen Tumor, einerMagersucht oder einer chronischen Leberinsuffizien weist ein ca. 10Mal höheres Risiko auf.Es handelt sich oft um Komorbiditäten, ohne Bezug zur Hauptdiagnose,was erklärt, weshalb Groupers nach DRG nicht für die Anpassungvon Risikoarten verwendet werden können. DieKomorbiditätsindexe (z.b. Charlson Score) konnten auch nichtberücksichtigt werden, da sie sehr wenig Vorhersagekraft besitzen(wenige diagnostische Kategorien, keine Operationskriterien). DasVorhersagemodell weist statistische Unsicherheiten auf; es wurdeein Konfidenzintervall mit einer Wahrscheinlichkeit von 95%erstellt, um die minimale und maximale adjustierte Rate zudefinieren.Auf praktischer Ebene wird die adjustierte Wiederaufnahmerateberechnet, indem man die durchschnittliche in der Schweiz beobachteteRate mit dem Verhältnis der beobachteten underwarteten Raten jedes Spitals multipliziert. Das folgende Beispielillustriert dieses Vorgehen:Global in der Schweiz beobachtete Rate: 5%Beobachtete Rate von Spital H: 6%Erwartete Rate von Spital H: 4%Adjustierte Wiederaufnahmerate von Spital H: 7,5% (=5% *6%/4%).Dieses Vorgehen hat den Vorteil, dass es den Auftrag jedes Spitalsberücksichtigt, seine Leistungen im Hinblick auf seine Patienten ein-Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 11


zuschätzen sowie mit Hilfe der adjustierten Rate die Werte der Spitäleruntereinander zu vergleichen. Im Beispiel ist die adjustierteRate höher als die im Spital beobachtete Rate: um aufzuzeigen, dassdie in diesem Spital hospitalisierten Patienten ein kleineres Wiederaufnahmerisikoaufweisen als jene in anderen Spitälern.Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 12


ABBILDUNG 2. BEOBACHTETE UND ERWARTETE RATEN,PRO SPITAL18%16%14%Abbildung 2 zeigt die starke Variabilität der erwarteten Raten beiBerücksichtigung des Patientenprofils sowie bei den beobachtetenRaten. Jeder Punkt stellt ein Spital dar. Die Spitäler unterhalb derDiagonale haben zu hohe beobachtete Werte, da sie die erwartetenRaten überschreiten. Aufgrund der starken Variabilität, sollte mandiesen Indikator weiter beobachten.12%ewartete Rate10%8%6%4%2%0%0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%beobachtete RateEggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 13


2.5 Vor- und Nachteile des IndikatorsIm Idealfall muss ein Indikator eine ganze Reihe von Bedingungenerfüllen: Nützlichkeit, Genauigkeit, keine Verzerrung, Nutzen, Präzision,Verlässlichkeit und Wiederholbarkeit, Wirtschaftlichkeit, Vergleichbarkeit,Zugänglichkeit.Es ist nützlich, die Zahl der potentiell vermeidbaren Rehospitalisationenzu reduzieren, weil dies Kosten senkt und die Sicherheitder Patienten erhöht. Die Genauigkeit des Indikators ist durch einegute Sensitivität und Spezifizität der identifizierten Fälle (Zähler)und durch eine strikte Definition der Risikozeitbevölkerung miterhöhtem Risiko (Nenner) gesichert. Verzerrungsfreiheit wird durchden Ausschluss von Spitalaufenthalten, welche sich für dieTageschirurgie eignen, und durch den Einbezug von Rehospitalisationenin Drittspitäler garantiert. Kontrastierende Resultatezwischen Spitälern, hinsichtlich der beobachteten wie auch dererwarteten Raten, zeigen die Bedeutung des Indikators. Die von<strong>SQLape</strong>® kalkulierten Konfidenzintervalle sind ausreichendbegrenzt, um signifikante Unterschiede zwischen Spitälern hervorzuheben.Die Kodierungsqualität wird vom Tool untersucht, umeventuelle Probleme in Sachen Verlässlichkeit aufzudecken. DasTool basiert auf Daten, die in allen Spitälern routinemässig zugänglichsind, was die Produktionskosten des Indikators senkt. DieBerechnung der erwarteten Raten bezieht alle verfügbaren Informationenbezüglich des Gesundheitszustands der Patienten mit ein,um die Vergleichbarkeit zwischen den Spitälern zu garantieren.Zwei Nachteile müssen den Benutzern jedoch bekannt sein, damitsie Interpretationsfehler vermeiden: Der erste hängt zusammen mitder Zugänglichkeit der Resultate, welche relativ spät erfolgt, weilman etwas mehr als ein Jahr warten muss, um definitive Werte zuerhalten. Tatsächlich beziehen diese auch Rehospitalisationen inDrittspitälern mit ein, was bedeutet dass die vom BFS gesammeltenDaten vollständig und validiert sein müssen. Eine provisorische Ratepro Spital kann berechnet werden, indem ein Spital das Tool beisich vor Ort einführt. In diesem Fall muss jedoch die Rate derexternen Rehospitalisationen geschätzt werden. Diese kann zumBeispiel aufgrund von Vorjahreswerten ermittelt werden. Derzweite Nachteil bezieht sich auf die Schwierigkeit, die Gründe fürRehospitalisationen zu belegen. Ungefähr ein Viertel der Rehospitalisationenkann ganz eindeutig Problemen zugeschrieben werden,die im Bereich der Spitäler liegen: chirurgische Komplikationen,Nebenwirkungen von Medikamenten, vorzeitige Entlassungen. DieHälfte der Rehospitalisationen sind auf Schwierigkeiten im Umgangmit dem ambulanten Behandlungsplan zurückzuführen. Es kann sichdabei um Probleme handeln, die mit einer unpassenden Behandlungnach dem Spitalaufenthalt zusammenhängen, um inadäquatesPatientenverhalten, oder um eine Verschlechterung der Pathologie,die manchmal durch eine bessere Organisation der ambulantenNachbehandlung hätte vermieden werden können. Schliesslich istein Viertel der Situationen die Folge eines spontanen Krankheitsverlaufs,ohne dass man auf Fehler in der Behandlung hinweisenkönnte. Man muss jedoch unterstreichen, dass die erwartete Ratesolche Situationen mit einbezieht, und dass man von einem Spitalnicht erwarten kann, dass es generell zu keinen potentiell vermeidbarenRehospitalisationen kommt.Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 14


Der Hauptvorteil des Instruments: Es erlaubt es, suspekte Rehospitalisationenzu isolieren, ohne dass die Spitäler diese alle revidierenmüssten. Eine niedrige adjustierte Rate ist beruhigend; diedetaillierte Analyse kann sich in diesem Fall auf Spitäler oder Abteilungenmit zu hohen Raten konzentrieren.Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 15


3. Messen mit dem <strong>SQLape</strong>® Tool3.1 Der <strong>SQLape</strong> Grouper<strong>SQLape</strong>® ist ein System zur Patientenklassifizierung, welches Patientenüber 200 Pathologien und ungefähr 180 Operationen zuordnet.Im Gegensatz zu den Werkzeugen der Familie der Diagnosis-relatedgroups (DRGs) kann <strong>SQLape</strong> demselben Patienten mehrere Kategorienzuordnen, was eine präzisere klinische Beschreibung der medizinischenSituation ermöglicht. Um die erwarteten potentiell vermeidbarenRehospitalisationsraten zu berechnen, bevorzugt derGrouper chronische, bösartige oder wiederkehrende Zustände,unabhängig davon, ob sie als Hauptdiagnose angesehen werdenoder nicht. Eine chronische Niereninsuffizienz, eine Anorexia nervosaoder eine schwerwiegende, bösartige Neubildung können dasRisiko einer Wiederaufnahme um das Zehnfache vergrössern. ImGegenteil bringen Spitalaufenthalte aufgrund leichter Erkrankungenoder einer Entbindung wesentlich niedrigere Wiederaufnahmerisikenmit sich.3.2 Allgemeines VorgehenVier Partner nehmen an der Berechnung der potentiell vermeidbarenRehospitalisationen (Abb. 3) teil. Der ANQ – welcherSpitäler/Kliniken, Kantone und Krankenversicherer vertritt – koordiniertdas Vorgehen als Ganzes. Mit <strong>SQLape</strong> GmbH regelt er Fragenbezüglich Nutzungslizenzen, Wartung und Entwicklung des Toolssowie betreffend Dokumentation. Die Spitäler schicken alljährlichdie Daten der medizinischen Statistik an das Bundesamt für Statistik(BFS). <strong>SQLape</strong> GmbH produziert das aktualisierte Tool (neue diagnostischeund Operationscodes, Aktualisierung des Algorithmus,usw.) und übermittelt es an das BFS wie auch an die beteiligtenSpitäler (fakultativ).Sobald die medizinische Statistik komplett und validiert ist, werdendie Raten vom BFS berechnet. Das BFS leitet die Resultate anschliessendan den ANQ weiter. Dieser teilt sie seinen Mitgliedernoffiziell mit. Spitäler können das Tool auf Wunsch selber einführen,um ihre Resultate auf detailliertere Weise zu analysieren, oder umihre Raten aufgrund neuerer Daten zu berechnen. TeilnehmendeSpitäler müssen dem BFS auf jeden Fall erlauben, die Resultate demANQ zugänglich zu machen.Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 16


ABBILDUNG 3. DIE ROLLE DER BETEILIGTEN PARTNER UND DER INFORMATIONSFLUSSANQNutzungs-, Aktualisierungs-, Entwicklungs-,Dokumentationslizenz<strong>SQLape</strong> GmbHVerbesserungsvorschlägeÜbergabe derResultateÜberweisung derglobalen ResultateUrheberschutzÜberweisungderaktualisiertenWerkzeugeUrheberschutzSpitälerÜberweisung der medizinischen StatistikBerechtigung, die Resultate dem ANQ zu übergebenBundesamt für StatistikVerträgeDatenüberweisungfakultativEggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 17


3.3 Gelieferte ResultateDas Bundesamt für Statistik (BFS) berechnet für jedes Spital und jedes Jahr die folgenden Werte mit Hilfe des <strong>SQLape</strong>® Tools:Beobachtete Raten (t 1 )Erwartete Raten (t 0 )Anzahl der FälleBeobachtete Anzahl potentiell vermeidbarer Rehospitalisationen, geteilt durch die Anzahl der Fälle:- interne beobachtete Rate (t 1i ): Rehospitalisationen im selben Spital- externe beobachtete Rate (t 1e ): Rehospitalisationen in anderen Spitälern- globale beobachtete Rate (t 1 ): alle Rehospitalisationen (t 1i + t 1e )Die Anzahl erwarteter potentiell vermeidbarer Rehospitalisationen – mit Berücksichtigung desRisikoprofils der operierten Patienten (hauptsächlich durchgeführte Operationen), mit drei Werten:- erwartete Raten (t 0 )- niedrigste erwartete Raten (t 0min )- höchste erwartete Raten (t 0max )Anzahl der Aufenthalte nach dem Ausschliessen von gesunden Neugeborenen, der Tode, derÜberweisungen in andere Spitäler, der im Ausland lebenden Patienten und der Aufenthalte, die ambulantbehandelt werden könnten (Tageschirurgie).Verhältnis der Raten (R) Beobachtete Raten/erwartete Raten des Spitals (R = t 1 / t 0 )Adjustierte Raten (t’) Verhältnis der Raten * im gleichen Jahr in der Schweiz beobachtete durchschnittliche Rate T (t’ = R * T)Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 18


3.4 Interpretation der ResultateDie Resultate werden mittels eines Vergleichs der beobachteten und der erwarteten Raten pro Spital interpretiert. Drei Situationen sind zubeobachten:A (gut) t 1 < t 0min Die beobachtete Rate ist tiefer als die minimale tiefste erwartete Rate (die beobachtete Rate liegtunterhalb des Konfidenzintervalls (95%)).B (normal) t 0min < t 1 < t 0max Die beobachtete Rate liegt innerhalb des Konfidenzintervalls (95%) der erwarteten Werte.C (muss analysiertwerden)t 1 > t 0minEs gibt zu viele potentiell vermeidbare Rehospitalisationen. Es wird empfohlen, die Gründe dieserRehospitalisationen zu analysieren, um sie wenn möglich zu reduzieren.3.5 Vorbereitung der Daten für eine spitaleigene Analyse (Installation des <strong>SQLape</strong>-Tool im Spital)Aus Datenschutzgründen verfügt das BFS über keine Identifikatoren für Aufenthalte oder Patienten. Auf Wunsch können die Spitäler das<strong>SQLape</strong>® Tool in ihrem Spital installieren, um ihre Daten detailliert zu analysieren.Dazu muss das Spital folgende Schritte befolgen:1. Einschreibung beim ANQ, mit dem Hinweis, dass die Option einer Installation vor Ort gewünscht wird;2. Nutzungslizenz, welche die <strong>SQLape</strong> GmbH an die eingeschriebenen Spitäler schickt, unterschreiben und zurücksenden;3. Benutzung eines PC mit Windows-Betriebssystem (XP, Vista, W7);4. Über Berechtigung und Kompetenzen verfügen, um die <strong>SQLape</strong>®-Anwendungssoftware und den Kopierschutzstecker (dongle) zuhandhaben;5. Zugang zur medizinischen Statistik des Spitals haben, um diese zu extrahieren – Textformat, über 230 von einem Semikolon getrennteVariablen – und diesen die richtige Aufenthaltsnummer zuzuweisen (entsprechend Informatiksystem des Spitals).Das Spital ist selber dafür verantwortlich, die Daten zu präparieren und Anwendungssoftware und Kopierschutzstecker (dongle) zu installieren.Bei Problemen muss es die notwendigen Informatiklösungen selber finden.Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 19


Für detaillierte Auskünfte kann sich der Benutzer an folgende technische Quellen wenden:- Technisches Handbuch <strong>SQLape</strong>®-Rehospitalisationen:www.sqlape.com- Detailliertes Konzept der medizinischen Statistik:www.bfs.admin.ch- Datenkonversions-Tool , basierend auf dem BFS-Format: www.freudiger.ch. In diesem Fall muss sich das Spital vergewissern, dass dieelektronisch gelieferten Patientennummern von Jahr zu Jahr identisch sind.Nebst den oben beschriebenen Resultaten liefert das <strong>SQLape</strong>® Tool detaillierte Ergebnisse für alle Fälle mit erhöhtem Risiko und bezüglichPatientenmerkmale, die verwendet werden, um die erwarteten Raten zu berechnen (Alter, Geschlecht, vorhergehender Aufenthalt,programmierte Aufnahme, Tag der Aufnahme und Entlassung, Tag der Wiederaufnahme, klinische Gruppe) und betreffend erwartete Raten(inkl. statistischen Konfidenzintervall). Diese Datei ermöglicht feinere Analysen aufgrund von Aufenthalts- und Spitalnummern: man muss nurden Durchschnitt der beobachteten Raten (1 falls Rehospitalisation potentiell vermeidbar, 0 wenn nicht) und der erwarteten Raten für jedenAufenthalt mit erhöhtem Risiko berechnen.Die klinischen Kategorien:0-PAR Entbindung1-PAR Schwangerschaft2-OPE Operationen mit sehr hohem Risiko1-OPE Operationen mit erhöhtem RisikoM-OPE Andere Operationen1-AGR Agranulozytose2-TUM Neubildungen mit sehr hohem Risiko1-TUM Andere Neubildungen2-COR Akuter Myokardinfarkt2-NEP Akute oder chronische Nierenkrankheiten1-COR Andere Koronararterien-Erkrankungen1-SAN Anämie (Mangelanämie ausgeschlossen),Gerinnungs- und Leukozytenkrankheiten1-BIL Gallenkrankheiten1-RES Respiratorische Insuffizienz1-MET Stoffwechselkrankheiten, Kachexie1-OCC Darmverschluss1-CER Sonstige neurologischen Krankheiten und Hydrocephalus1-HEP Zirrhose und Hepatitis1-NEP Chronische Niereninsuffizienz1-ANO Anorexia nervosa1-SEP Schwerwiegende Infektion1-CAR Kardiale Arrhythmie1-MUS Bewegungsapparat-Entzündungen1-TOX Drogenmissbrauch1-PSY PsychiatrieM-AFF Andere Kategorien0-OPE Schwaches Operationsrisiko0-AFF Schwaches DiagnoserisikoEggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 20


Schliesslich wird eine andere Datei mitgeliefert, um die Nummernjeder potentiell vermeidbaren Rehospitalisation mit den Nummernder vorhergehenden Entlassungen zu koppeln: dies erleichtert beiBedarf die Unterlagenübersicht.Die Analyse bezieht sich auf Daten vom 1. Dezember des Jahres A-1bis zum 30. November des Jahres A. Die Daten vom Dezember desJahres A sind notwendig, um Rehospitalisationen innert 31 Tagen zuidentifizieren. Die vorzubereitende Datei muss auch die Spitalaufenthalteder sechs Monate vor dem untersuchten Zeitabschnittbeinhalten, um die Berechnung der erwarteten Raten zu ermöglichen.Am Ende soll der Benutzer also über Daten eines Zeitabschnitts(Jahr A) und der sieben vorhergehenden Monate verfügen(1. Juni bis 31. Dezember des Jahres A-1).3.6 Analyse der DatenqualitätDie Messung der potentiell vermeidbaren Rehospitalisationsratenkann verfälscht sein, wenn die Qualität der medizinischen Statistikdes Spitals ungenügend ist. Datenqualitätskriterien betreffen derenGründlichkeit, Präzision und Konformität der Kodierung der Diagnosenund Operationen sowie administrative Daten (Einweisungsmodus,Operationstage T/M/J, usw.). Gewarnt wird vor einersuspekt erscheinenden Datenqualität, zum Beispiel wenn die Patientennummernnicht mit denjenigen aus dem Vorjahr übereinstimmen.Die Datenqualität wird mittels Excel-Tabellen bewertet. Dadurchkann auch geprüft werden, ob das Format der an das <strong>SQLape</strong>® Toolgelieferten Daten konform ist. Falls notwendig, kann dieses auchkorrigiert werden.Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 21


4. Suche nach Gründen und Qualitätsverbesserung4.1 Studium von Krankengeschichten und Unterlagen / Analyse der WiederaufnahmegründePotentiell vermeidbare Rehospitalisationen können nach dem Studium der Unterlagen nach Gründen klassifiziert werden:A. KomplikationenA1. Chirurgische Komplikationen (**)A2. Medikamentöse Nebeneffekte (**)A3. Andere Komplikationen (**)B. Mangelhafte EntlassungB1. Verfehlte oder falsche Diagnose (***)B2. Unpassende Therapie (***)B3. Vorzeitige Entlassung (***)B4. Andere Gründe (***)C. Ambulante Behandlung nach EntlassungC1. Erster ambulanter Arztbesuch zu spät (***)C2. Oberflächliche oder späte Informationsüberweisung (***)C3. Unpassende ambulante Behandlung (***)C4. Ungenügende Heimpflege (***)C5. Inadäquates Patientenverhalten (**)D. Verschlimmerung der Pathologie wegen einer natürlichen Entwicklung (*)E. Aufgrund von medizinischen Kriterien nicht gerechtfertigte Wiederaufnahme (***)Diese Klassifizierung ermöglicht die Unterscheidung zwischen generell vermeidbaren (***), manchmal vermeidbaren (**) und generellunvermeidbaren (*) Rehospitalisationen.Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 22


Viele Gründe sind vermeidbar, ein Teil hängt direkt vom Spital ab(A und B). Tatsächlich ist ein beträchtlicher Teil der Rehospitalisationenmit der Pflege und Behandlung nach der Entlassung verbunden.Dieser kann also nur mittels einer guten Entlassungsvorbereitungvermieden werden, im Einverständnis mit denjenigen Personen, dieden Patienten nachbetreuen.In gewissen Fällen ist der Grund allein schon aus der medizinischenStatistik ersichtlich, wenn notwendig mit Hilfe der Informatik (sieheSektion 4.2). In anderen Situationen muss der Entlassungsbrief derWiederaufnahme analysiert werden: dieser erwähnt meistens,warum der Patient zurückgekehrt ist. Schliesslich ist manchmal einmedizinischer Standpunkt notwendig, um zu beurteilen, ob dieambulante Behandlung angebracht war, und ob allenfalls einebessere Information der ambulanten Ärzte die Wiederaufnahmehätte verhindern können.Die Erfahrung zeigt, dass die Gründe für eine Rehospitalisationgenerell recht unterschiedlich sind, wenn die Spitäler normaleRehospitalisationsraten aufweisen. Es ist daher in solchen Fällennicht immer einfach, Verbesserungsmassnahmen zu treffen.Weisen die Spitäler aber zu hohe Raten auf, konzentrieren sich dieRehospitalisation oftmals nur auf eine kleine Anzahl Ursachen, aufdie man dann einwirken kann. Ziel ist es nicht, potentiellvermeidbare Rehospitalisationen auf Null zu reduzieren. Denn dieswürde eine beträchtliche Vergrösserung der Mittel bedeuten, umeine Entlassung unter den bestmöglichen Bedingungen zugarantieren. Eine solche wäre jedoch mit Nachteilen in SachenKosten oder anderen Aspekten der Qualität verbunden. Weil dasStudium der Unterlagen ziemlich viel Zeit und Geld erfordert, ist esratsam, die Analysen auf jene Abteilungen zu konzentrieren, indenen Rehospitalisationen zu oft vorkommen. Wenn die Raten inallen Abteilungen hoch sind, könnte es nützlich sein, eineStichprobe bei den identifizierten Wiederaufnahmeunterlagen zumachen. Falls vermutet wird, dass es zu viele vorzeitigeEntlassungen gibt, könnte es interessant sein, die Wiederaufnahmefällewie folgt zu untersuchen: Sind diese mit kürzeren Aufenthaltenverbunden (in Anbetracht des Schwierigkeitsgrads der Fälle)?Wenn die Rehospitalisationsraten ständig zu hoch sind, könnte esnützlich sein, sie alle drei Monate zu kontrollieren: Dabei werdendie verantwortlichen Ärzte gebeten, die Gründe der Rehospitalisationensystematisch zu dokumentieren. Da es um Patienten geht,die sie kürzlich gesehen haben, wird es ihnen leichter fallen, denWiederaufnahmegrund festzustellen – ohne ein kostspieligesStudium der Unterlagen. Die Daten, die der <strong>SQLape</strong>®-Betriebssoftwaregeliefert werden, müssen die Zeitspanne vom 1. Juni desvorhergehenden Jahres bis 31 Tagen nach der letzten analysiertenEntlassung umfassen. Zum Beispiel: Um Patienten zu verfolgen,welche während des ersten Semesters 2010 hospitalisiert waren,muss man deren Daten zwischen dem 1. Juni 2009 und dem 31. Juli2010 vorbereiten. Dank der Datei der detaillierten Resultate proAufenthalt ist es immer möglich, die beobachteten und erwartetenRaten für spezifische Zeitabschnitte zu berechnen.Letztendlich hängen praktische Empfehlungen von den Resultatenab:1. Die beobachtete Rate ist niedriger als die erwartete Rate:Teams, die für die Patienten verantwortlich sind, kann gratuliertwerden. Ein Studium der Unterlagen ist zwar immer möglich,damit man versteht, wie das Tool funktioniert, doch bestehenwenig Chancen, dass man daraus wirksame Verbesserungsmassnahmenableiten wird.Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 23


2. Die beobachtete Rate ist höher als die erwartete Rate, aberniedriger als die höchste erwartete Rate (normal): Resultatesind pro Abteilung zu analysieren, um jene mit zu hohen Ratenbzw. jene die von einem Studium der Unterlagen profitierenkönnten, herauszupicken.3. Die beobachtete Rate übersteigt zum ersten Mal die höchsteerwartete Rate: Ein Studium der Unterlagen ist durchzuführen –eventuell jene Abteilungen ausschliessen, die normale Ratenaufweisen. Falls es sich um ein grosses Spital handelt, sollte eineStichprobe gemacht werden. Weiter gilt es, die Gründe derRehospitalisationen zu analysieren, damit man sieht, ob es sichum spezifische Probleme gewisser Abteilungen oder um präzisePathologien handelt; oder ob gemeinsame Massnahmen fürmehrere Abteilungen die Raten reduzieren könnten.4. Die beobachtete Rate übertrifft die höchste erwartete Ratemehrfach: Es gilt, dreimonatliche Analysen durchzuführen,sobald die medizinische Statistik komplett ist. Weiter solltendem verantwortlichen Arzt die Daten seiner Patienten übergebenwerden, damit er den wahrscheinlichsten Grund für dieWiederaufnahme angeben kann. Dieses Vorgehen bedingtorganisatorischen Aufwand, kann aber schneller sein als einnachträgliches Unterlagenstudium.Es wird daran erinnert, dass die erwarteten Raten unabhängigdavon berechnet werden, ob die Wiederaufnahme im selben Spitalstattfindet oder nicht. Es muss also die nicht adjustierte beobachteteRate korrigiert werden (aufgrund der BFS-Daten), um siemit der erwarteten Rate zu vergleichen.Die vom BFS und dem Spital für die spitaleigene Analyse verwendeteSoftware stimmt exakt überein. Sie sollte demnach dieselbenResultate liefern: für interne beobachtete Raten und für Fälle miterhöhtem Risiko. Falls diese Werte nicht übereinstimmen, mussabgeklärt werden, ob die untersuchte Bevölkerungsgruppe richtigumschrieben ist (Spitäler, Standorte, Zeitabschnitte), ob die BFS-Regionen aktuell sind (sie werden von der Software benutzt, um imAusland lebende Patienten auszuschliessen), und ob die Formateder Variablen konform sind (siehe vom Tool gelieferte Validierungsdateien).Äusserst wichtig ist, dass die Patientennummern für jedesuntersuchte Jahr gleich sind, damit die Wiederaufnahmeratekorrekt berechnet werden kann. Die externe beobachtete Rate istbeim BFS höher, weil hier alle Schweizer Spitäler einbezogenwerden, in welche die Patienten hätten wiederaufgenommenwerden können. Die externe, beobachtete Rate ist beim BFS höher,da dort sämtliche Schweizer Spitäler berücksichtigt werden, wo diePatienten wieder hätten rehospitalisiert werden können. Auch dieerwartete Rate kann dort etwas höher ausfallen, da das BFSsämtliche in den Schweizer Spitälern verzeichnetenHospitalisationen der letzten 6 Monate berücksichtigtEggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 24


4.2 InformatikhilfenDank den von der Software gelieferten Daten kann das Spital dieResultate des Indikators importieren (auf eine Wiederaufnahme –oder nicht – gefolgte Entlassung, erwartete Raten für jedenAufenthalt, usw.): Dies, um die Ergebnisse mit ihren eigenenmedizinischen Informatikdateien in Bezug zu setzen.Eine andere Möglichkeit: Die Nutzung des «<strong>SQLape</strong>-AR-revue.exe»Tools (ohne Garantie geliefert), welches die Daten jeder potentiellvermeidbaren Wiederaufnahme mit den vorhergehenden Spitalaufenthaltenzusammenstellt. Dies macht es oft möglich, sich einBild vom Wiederaufnahmegrund zu machen – ohne eine detaillierteAnalyse der ganzen Krankengeschichte vorzunehmen. Das Beispielauf der nächsten Seite (Abb. 4) zeigt eine Wiederaufnahme wegeneiner Komplikation, des vorhergehenden Aufenthalts.Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 25


ABBILDUNG 4:1000100013.07.2020 15.07.202010000100014300000 430000019.07.2020 25.07.202010000100014300000 4300000Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 26


4.3 Schritte, um die Zahl potentiell vermeidbarer Rehospitalisationen zu senkenEs gibt viele mögliche Massnahmen, um die Zahl potentiell vermeidbarerRehospitalisationen zu senken, sofern ihre Gründe bekanntsind.In der Literatur wird behauptet, dass medikamentöse Nebenwirkungendrei viertel der Zwischenfälle während des ersten Monatsnach der Entlassung ausmachen [15,16]. Durch diese Zwischenfälleverursachte Rehospitalisationen sind selten, doch zur Hälfte sind sietherapeutischen Fehlern zuzuschreiben: medikamentöse Interaktionen,zum Beispiel ungenügende Aufsicht einer Antikoagulans-Behandlung.Gewisse auf Patienten mit hohem Risiko zielendePräventiv-Massnahmen haben sich auch als effektiv erwiesen [17-19]. Hohe Risiken bedeuten hier mehrfache Medikamentenverabreichung:Antibiotika, Glucocorticoide, Antikoagulantien, antiepileptischeund Hypoglykämie-Mittel.Zu häufig auftretende chirurgische Komplikationen könnenzahlreiche Ursachen haben: fragwürdige operative Indikation oderTechnik, ungenügende Infektionsprävention, verbesserbareKompetenzen und Ausbildungen der Teams, etc. Mit der Analyseder rehospitalisierten Patienten kann man zudem überprüfen, obdie durchgeführten Operationen dem Auftrag des Spitalsentsprechen. Es ist normal, dass es zu solchen Rehospitalisationenkommt, doch sollten sie im Idealfall unterhalb der Schwelle dererwarteten Raten liegen – natürlich mit Blick auf die Pathologiender Patienten.Es kann zu anderen Komplikationen kommen, zum Beispiel zuThrombosen oder Embolien. Falls sie zu häufig sind, kann man sichfragen, ob adäquate Präventiv-Massnahmen getroffen worden sind.Sicherlich ist das Entlassungsprozedere ein kritischer Übergangspunkt.Die Kommunikation zwischen dem Spital und den ambulantenDiensten ist oft mangelnd [20]. Mehrere Untersuchungenhaben gezeigt, dass im Entlassungsbericht oft wichtige Informationenfür die Nachbehandlung des Patienten fehlen, unter anderemdie Ergebnisse der letzten Untersuchungen und die Planungder nächsten Ärztekonsultation [21]. Erwiesen ist, dass die Planungder ambulanten Besuche das Wiederaufnahmerisiko vermindert[22]. Gewisse Autoren haben vorgeschlagen, eine Kontrollliste desEntlassungsprozederes einzuführen, doch wurde ihre Wirksamkeitnicht untersucht [23]. Bis jetzt haben Schweizer Spitäler wenigevorzeitige Entlassungen festgestellt [13]; sollten diese öftervorkommen, wäre es wichtig, dass die Chefärzte informiert werden,und dass diese vermehrt an den Entscheidungen über eineEntlassung und deren Organisation teilhaben. Generell gibt einegute Konzertierung der Spitalärzte mit ihren ambulanten Kollegen,dem Pflegepersonal, den Patienten und ihren Familien die Garantie,dass die Entlassung gut vorbereitet worden ist. Es kannvorkommen, dass dieses Vorgehen nicht genügend beachtet wird:zum Beispiel wenn das Spital überlastet ist (ständig sehr hoheBettenauslastung) oder wenn die Ärzte regelmässig wegenNotaufnahmen überlastet sind. In letzterem Fall könnte es ratsamsein, eine spezielle Einheit einzurichten, welche die Entlassung undHeimkehr der Patienten vorbereitet. Vor allem, wenn die Patientenälter sind und an mehreren Morbiditäten leiden.In der Schweiz durchgeführte Analysen haben bis jetzt gezeigt, dassfast 50% der Rehospitalisationen einem Rückfall oder einer Verschlimmerungeiner Erkrankung zuzuschreiben sind, die schonEggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 27


während des letzten Aufenthalts vorhanden war [13]. Dies warenoft Komorbiditäten, die den vorhergehenden Aufenthalt nichtgerechtfertigt haben. Solche Rehospitalisationen können generellnicht dem Spital allein zugeschrieben werden, das nur einenindirekten Einfluss auf die ambulante Behandlung der Patientenhat. Man muss jedoch betonen, dass das Spital oft auch einen Teilder Verantwortung trägt. Einerseits wird die ambulanteNachbehandlung nicht selten von Spitalärzten übernommen (zumBeispiel von Chirurgen, Onkologen) oder von der Poliklinik desSpitals. Andererseits sollte das Spital die ambulanteNachbehandlung organisieren, indem es zum Beispiel den erstenTermin mit dem führenden Arzt vereinbart, ihm rechtzeitig dienötigen Informationen liefert und gleichzeitig die notwendigenPflegemassnahmen der nachversorgenden Institutionverabschiedet. Aus Erfahrung weiss man, dass das Spitalpersonal,das die Nachbehandlung organisiert, oft wenig Kontakt mit dernachversorgenden Institution (Pflegeheim, Spitex) hat; diese greifenoft spät ein, vor allem wenn die Entlassung am Wochenendestattfindet.Manchmal ist die Rehospitalisation der Tatsache zuzuschreiben,dass der Patient die Empfehlungen nicht befolgt hat, oder sie nichtverstanden hat. Auch hier kann das Spital dazu beitragen, dieSituation zu verbessern: mittels einer besseren Information desPatienten oder seiner Umgebung.Ein Viertel der potentiell vermeidbaren Rehospitalisationen hängtmit der Entwicklung der Pathologien des Patienten trotz optimalerBehandlung und Pflege zusammen. Es ist leider nicht möglich, sienur aufgrund der medizinischen Statistik zu identifizieren; sie bildenalso nur einen Hintergrundfaktor. Zu beachten ist jedoch, dass dieerwarteten Raten den Gesundheitszustand der Patienten betreffen,also nicht zu Lasten der Spitäler gehen.Eine Analyse der Wiederaufnahmegründe ist möglich, wenn derPatient in das gleiche Spital zurückgekehrt ist. Sie ist natürlichschwieriger bei einer Einweisung in ein Drittspital. Wegen des Arztgeheimnisseskann das zweite Spital nicht das erste informieren,und den Namen des Patienten angeben. Das Bundesamt fürStatistik verfügt über keine namentlichen Daten, und wäre auchnicht befugt, diese preiszugeben. Die Patienten diesbezüglich vorihrer Entlassung um Erlaubnis zu bitten, ist auch keineangemessene Lösung, da der Patient das Recht hat, die Gründeseiner Unzufriedenheit zu verschweigen, wenn er es vorziehtanderswo aufgenommen zu werden. Falls das Spital sieht, dass dieWiederaufnahmerate seiner Patienten in andere Spitäler hoch istund die globale Rate an sich zu hoch, könnte es einen externenRevisionsarzt herbeiziehen, der sich bereit erklärt, die Namen derwiederaufgenommenen Patienten nicht preiszugeben. In solchenFällen könnte eine Lösung gefunden werden, um eine einzigegemeinsame Patientennummer für die betroffenen Spitäler zugarantieren.Eggli Y. Potenziell vermeidbare Rehospitalisationen. <strong>SQLape</strong> s.à.r.l., 2012 (Original in Französisch) 28


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