Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin – Was ...

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Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-JournalSummaryIn the context of differential diagnoses of dyspnoe and complications of mechanicalventilation, anaesthesiologists, intensivists or emergency physicians need to differentiatebetween pulmonary edema, pneumonia, pneumothorax and pleural effusion at theearliest. Lung ultrasound offers to verify a diagnosis at the patient’s bedside within minutesand can induce the appropriate therapy. Radiation exposure of the patient and theenvironment caused by X-rays can be minimized and high-risk transportation of criticalcare patients, for example for a CT-scan, can be reduced. Knowledge of few specific sonographicphenomena only are necessary for the diagnosis and can be learned veryquick ly so that the ultrasonic probe may be used in emergency and intensive care medicineas the ordinary stethoscope. Important clinically relevant questions can be answeredpromptly at the patient’s bedside.KeywordsLung, Pneumothorax, Pleural Effusion, Pneumonia, Pulmonary Edema,UltrasonographyCLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.20132


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-JournalEinleitungDie akute Dyspnoe oder Beatmungsprobleme gehören zuden täglichen Herausforderungen von Anästhesisten,Akut- und Intensivmedizinern. Je nach Ausprägung derSymptomatik sollte hier die richtige Differenzialdiagnosein kürzester Zeit gefunden werden, um die überlebenswichtigeTherapie einzuleiten. Die luftleitenden Atemwege(Mundraum, Glottis, Trachea und große Bronchien)sind hierbei der direkten visuellen Untersuchung zugänglichund können im Bedarfsfall durch Intubationoder Tracheotomie offen gehalten werden. Finden sich indiesem Bereich keine pathologischen Befunde, müssenkardiopulmonale Differenzialdiagnosen abgearbeitet werden.Hierzu gehören Pneumonie, Pneumothorax, Pleuraergussoder Lungenödeme verschiedener Ätiologie.Mithilfe der Lungensonographie und mobiler Gerätetechnikkönnen richtungsweisende Befunde direkt imOP, auf der Intensivstation oder in der Notaufnahmeohne Zeitverlust bettseitig erhoben und die adäquate Therapiesofort eingeleitet werden. Die Lungensonographieist in ihrer Sensitivität und Aussagefähigkeit der bisherfür diese Fragestellungen meist genutzten konventionellenRöntgendiagnostik überlegen (Lichtenstein et al.2004, Xirouchaki et al. 2011).Die Aussage, dass Lungengewebe der Ultraschalldiagnostiknicht zugänglich ist (Kasper et al. 2005), ist nichtmehr haltbar. Die Lungensonographie des Akut- und Intensivmedizinersist ein fester Bestandteil der neuen zertifiziertenSeminarreihe Anästhesie Fokussierte Sonographie(AFS) der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologieund Intensivmedizin (DGAI) und die Anwendung derSonographie zum Beispiel in der Anästhesie und Intensivmedizinmittlerweile verpflichtender Bestandteil derWeiterbildung zum Facharzt für Anästhesiologie im Bereichder Ärztekammer Westfalen-Lippe (Weiterbildungsordnungder Ärztekammer Westfalen-Lippe 2011).Im Folgenden werden die diagnostischen und therapeutischenMöglichkeiten der Lungensonographie sowie diehiervon abgeleiteten Konzepte unter Bezugnahme auf dieaktuellen Empfehlungen des World Interactive NetworkFocused on Critical Ultrasound (WINFOCUS) (Volpicelliet al. 2012) dargestellt.CLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.20133


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-JournalGrundlagenSonoanatomie und Artefakte derLungensonographieHält man den Schallkopf auf den Thorax eines Patienten,so lassen sich bis zur Pleura viszeralis die oberflächlichenGewebeschichten wie Haut, Fettgewebe und Muskulaturals reales Bild im Brightness-Mode (B-Mode) gut differenziertdarstellen. Treffen Ultraschallwellen auf eineknöcherne Rippe, so kommt es zur Absorption mit kompletterdorsaler Schallauslöschung (Abb. 1).Die Intercostalräume dienen als Schallfenster für die Beobachtungder Lungenbewegung sowie der Beurteilungdes Interpleuralraums und von Lungenpathologien. DiePleura stellt sich als helles hyperechogenes Band dar, dadie Schallwellen unterhalb der Pleura durch die intraalveoläreLuft und den Impedanzsprung vollständig reflektiertwerden. Von posterolateral auf Höhe des vermutetenthorakoabdominellen Übergangs lässt sich der diaphragmaleAnteil der Pleura darstellen, wobei rechts die Leberoder links die Milz als Ultraschallfenster genutzt werden.Durch die Inspiration wird das Zwerchfell und Leber oderMilz nach kaudal bewegt. Die gesunde Lunge folgt dieserBewegung und »streicht« über die Organe hinweg, die siedamit parziell verdeckt. Das nun physiologischerweisesichtbare Bild der Lunge mit Pleura und Wiederholungsartefaktenwird daher auch »Vorhangphänomen« genanntund dient als sicheres Zeichen für eine basal entfalteteLunge (Clip 1).Pathologien, die der Pleura anliegen und wenig oder keineLuft enthalten, stellen sich im B-Mode als reales Ultraschallbilddar. Häufig darstellbare Pathologien sind Pleuraergüsseoder sogenannte Lungenkonsolidierungen wieInfiltrate, Atelektasen oder Lungenkontusionen, die imUltraschallbild Organgewebe, wie zum Beispiel der Leber,ähnlich sein können (Clip 2).Vom Schallkopf aus gesehen, distal der Pleura, wirddurch die Reflektion der Schallwellen an der luftgefülltenLunge kein reales Ultraschallbild anatomischer Strukturenerzeugt. Vielmehr entsteht ein sogenanntes Artefaktbild.Abhängig vom Luft- und Flüssigkeitsgehalt distalder Pleura entstehen so einzigartige Artefakte, die diagnostischwegweisend sein können. Beispielhaft seienhier die vermehrt nachweisbaren B-Linien im Rahmeneines kardialen Lungenödems genannt (Gargani et al.2008).Abb. 1:Longitudinaler Schnitt durch den ventralen Thorax. Von denRippen ist der ventrale Anteil zu erkennen, da der Knochenhier Ultraschall absorbiert. Dahinter ist die dorsale Schallauslöschungbis zum Unterrand des Bildes zu erkennenClip 1:Vorhangphänomen: Durch die Totalreflexion der Ultraschallwellenan der luftgefüllten Lunge erscheint diese wieein Vorhang, der sich in der Inspiration über die Leber legt(Normalbefund)Thoraxwand Rippen Pleura Schallkopfpositiondorsale Schallauslöschung CLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.20134


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-JournalClip 2:Eine Atelektase der Lunge sieht im Ultraschallbild dem Lebergewebesehr ähnlich. Ursächlich für diese Lungenkonsolidierungist der Pleuraerguss, der diesen Lungenanteil komprimiert.Der Clip zeigt die Bewegung von Leber, Zwerchfell undAtelektase bei In- und ExspirationClip 3:Lungengleiten entlang der Pleura (Pfeil). Die Lunge (Pleuraviszeralis) liegt der Pleura parietalis an und gleitet an dieserin- und exspiratorisch entlang (Normalbefund)LungengleitenAls Lungengleiten wird das physiologische Gegeneinandergleitender Lunge und der Pleura parietalis bezeichnet,welches im Ultraschallbild (B-Mode) gut verifiziertwerden kann (Clip 3). Neben dem B-Mode wird derM-Mode, auch »Time-Motion-Mode« genannt, in derLungensonographie verwendet. In der M-Mode-Sonographiewird die Ultraschallwelle punktförmig fokussiertund die Reflexion aus dem Gewebe über den zeitlichenVerlauf aufgezeichnet. So lassen sich Bewegungen, wiezum Beispiel das Lungengleiten, gut sichtbar machen. ImM-Mode stellen sich die ruhenden oberhalb der Pleuraliegenden Strukturen der Thoraxwand als horizontale Liniendar. Durch die Bewegung der beiden Pleurablätterwird ein granuläres Artefaktbild distal der Pleura erzeugt(Abb. 2). Die Darstellung des Lungengleitens im M-Modewird auch als »seashore sign« bezeichnet, da die Kombinationaus linearem Muster (»Meer«) und granuläremMuster (»Sand«) an einen Strand denken lassen.Wandernder B-Linien-ArtefaktWandernde B-Linien sind per definitionem vertikale Artefakte,die sich im B-Mode als helle, unscharf begrenzte,von der Pleura viszeralis ausgehende Linien darstellen(Abb. 3). Sie entstehen an den Grenzflächen von im Lungengewebeeingeschlossener Luft und flüssigkeitsgefüllten,pleuranahen Alveolen und reichen bis zum Bildschirmende.Diese B-Linien sind basal und posterolateralauch beim Gesunden vereinzelt nachweisbar und geltenbis zu einer Anzahl von zwei B-Linien pro Schallfensterals physiologisch (Clip 4). B-Linien bewegen sich parallelzum Lungengleiten entlang der Pleura. Der Nachweismultipler B-Linien (drei oder mehr pro Schallfenster) giltals sonographisches Zeichen eines vermehrten interstitiellenFlüssigkeitsgehaltes der Lunge. Dieser Befund wirdauch als »interstitial syndrom« bezeichnet. Multiple bilateraldiffus nachweisbare B-Linien sind pathognomischfür Lungenödeme unterschiedlicher Genese, eine interstitiellePneumonie oder eine Lungenfibrose.Handelt es sich hingegen um eine lokal begrenzte Pathologie,zum Beispiel eine Atelektase, einen pneumonischenFokus oder eine Lungenkontusion, so treten multip -le B-Linien meist nur lokal im Bereich des Fokus auf undkönnen sonographisch dargestellt werden. Zur Evaluationder Lunge sollten acht Areale, je vier pro Hemithorax,untersucht werden (Abb. 3a). In kritischen Situationen,zum Beispiel im Rahmen einer schweren Dyspnoe, reichtCLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.20135


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-JournalAbb. 2:»seashore sign« im M-Mode: wellenförmiges Muster (»Meer«)oberhalb der Pleura (Pfeil) durch nahezu unbewegte Cutis,Subcutis und Muskulatur; der untere Bildanteil mit dem granulärenMuster (»Strand«) entsteht durch die Bewegung derLunge, die auf die Pleura übertragen wird. Lungengleiten istnachweisbar (Normalbefund)Clip 4:Rippen (Pfeile) mit dorsaler Schallauslöschung.Zwei B-Linien bewegen sich atemsynchron entlang der Pleura»seashore sign«Schallkopfposition»Meer«Pleura»Strand«Abb. 3:B-Linien sind vertikale Artefakte, die von der Pleura ausgehendbis zum unteren Bildrand verlaufen und sich atemsynchronentlang der Pleura bewegen. Da es sich um Bildartefaktehandelt, sind B-Linien physikalisch nicht existentAbb. 3a:Untersuchungsgang zum Nachweis oder Ausschluss multiplerB-Linien oder eines Pneumothorax. Einteilung des anteriorenund lateralen Hemithorax in vier Quadranten. Mindestenseine Anlotung pro Quadrant ist notwendig. PSL: parasternaleLinie | AAL: anteriore Axillarlinie | PAL: posteriore Axillarlinie(modifiziert nach Volpicelli et al. 2006)CLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.20136


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-Journalauch die Untersuchung von zwei anterioren Thoraxregionenzur ersten diag nostischen Abklärung aus. Der Untersuchungsgangkann nach der Einleitung erster therapeutischerMaßnahmen komplettiert werden.Abb. 4:Reverberationen: hier Wiederholungsartefakte (gelbe Pfeile)ReverberationenAls Folge der Totalflexion an der luftgefüllten Lunge undder Pleuragrenze kommen Wiederholungsartefakte unterhalbder Pleura, zum Beispiel von Geweben, Muskelfaszienoder auch von der Pleura selbst, zur Darstellung(Abb. 4). Spiegelartefakte können alle Strukturen auchunterhalb der Pleura erscheinen lassen, die eigentlich nuroberhalb der Pleura physikalisch vorhanden sind.Diese Wiederholungsartefakte sind dabei immer horizontalund werden auch Reverberationen genannt. Wiederholungsartefakte,deren Abstand zur Pleura der Distanzzwischen Pleura und Schallkopf entspricht, werdenauch als A-Linien bezeichnet. Reverberationen sind perse physiologischer Natur, können jedoch in Situationenmit geringer oder fehlender Lungenbewegung deutlicherim Bild erscheinen (zum Beispiel bei Emphysem, Pneumothoraxoder Apnoe).Lungensonographie in der Akut- und Intensivmedizin das BLUE-ProtokollLichtenstein und Mezière konnten in einem Konzept mithilfeeines standardisierten Protokolls für den Einsatzvon Lungenultraschall (BLUE-Protokoll) in weniger alsdrei Minuten in 90,5% der Fälle die richtige Diagnose inBezug auf ein akutes respiratorisches Versagen stellen(Lichtenstein & Mezière 2008). In Anlehnung an diesesProtokoll möchten wir in diesem Beitrag die wichtigstenDifferenzialdiagnosen erklären.CLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.20137


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-Journalmehr als zwei Litern Harn und zur Stabilisierung der klinischenSituation, welche auch durch ein Nachlassen derIntensität der multiplen B-Linien dokumentiert werdenkann. Als Ursache wird ein Nicht-ST-Hebungsinfarkt(NSTEMI) bei noch gut erhaltener Pumpfunktion desHerzens identifiziert und der Patient entsprechend leitliniengerechtbehandelt.Aufgrund des Myokardinfarktes (Troponin I >17.000 ng/ml) und einer zusätzlichen Makrohämaturie unklarer Genese,die sich nach Anlage des Blasenkatheters zeigt,wird der Patient vorsorglich nach 15 Minuten Aufenthaltin der ZNA auf die Intensivstation verlegt. Hier wird dannauch eine konventionelle Röntgenaufnahme des Thoraxdurchgeführt (Abschnitt 3): Es zeigen sich noch fleckförmigeVerschattungen über beiden Lungenflügeln und einezentrale Stauung. Pleuraergüsse werden als »klein« im Originalbefundbeschrieben.Notabene: In der Röntgenaufnahme werden die Pleuraergüsseals »klein« beschrieben und auch die Intensitätdes Lungenödems erheblich (»zentrale Stauung«) unterschätzt,da bei vorhandener COPD und Überblähung dieStauung nicht so sensitiv diagnostiziert werden kann. Esführt damit immer der klinische Eindruck zusammen mitden zusätzlichen Informationen durch die Lungensonographiezu einer belastbaren Einschätzung in der Akutsituation.Innerhalb von drei Tagen gelingt eine vollständige Rekompensation,die auch sonographisch sichtbar gemachtwerden kann, da am Tag 3 nach Aufnahme keine pathologischvermehrten B-Linien mehr nachweisbar sind (»trockeneLunge«) (Abschnitt 4), dies wird auch durch denRöntgen-Thorax bestätigt (Abschnitt 5).Merke: Bilateral nachgewiesene multiple B-Linienkönnen sehr gut den Grad der pulmonalen Stauung undinterstitiellen Flüssigkeitsvermehrung semiquantitativbeschreiben. Dies ist ein Vorteil gegenüber der konventionellenRöntgendiagnostik und erheblich schnellerverfügbar. Die Ursache der pulmonalen Stauung kanndagegen mit beiden Methoden nicht identifiziert werdenund muss mithilfe weiterer klinischer Untersuchungen(EKG, Labor etc.) ermittelt werden. Das Verfahrenkann aber helfen, unmittelbar nach Problemidentifizierungeine geeignete symptomatische Therapieeinzuleiten. In dem beschriebenen Fall wäre sogareine prähospitale Anwendung möglich und Erfolg versprechendgewesen.2. Lungenkonsolidierung bei PneumonieDurch eine Abnahme des intraalveolären Luftgehaltes derLunge verändert sich das Reflexverhalten gegenüber Ultraschall,sodass die Lunge als Organ der Sonographiezugänglich wird. Dies tritt zum einen bei Ausbildung vonAtelektasen, zum anderen bei pleuranahen pneumonischenInfiltraten auf, da hier die betreffenden Lungenarealenicht mehr ausreichend ventiliert werden. Dabei diesen Pathologien in der Regel immer noch in geringenMengen Luft in den Alveolen und Bronchiolen eingeschlossenverbleiben, findet man im Ultraschall das typischeBild eines parenchymatösen Organs mit disseminiertverteilten, weißen Punkten und Linien, die als dassogenannte Bronchoaerogramm bezeichnet werden.Klinisch nutzbar wird dieser Aspekt der Lungensonographieunter anderem in der primären Diagnostik einerPneumonie und deren Verlauf unter Therapie.Fallbeispiel 2:Neurochirurgische IntensivpatientinNach mehrtägiger postoperativer Beatmung wurde eineEntwöhnung vom Respirator eingeleitet. Zu diesem Zeitpunktwaren sowohl Blutgasanalyse als auch laborchemischeInfektionsparameter im nicht pathologischenWertebereich nachweisbar. Nach Extubation stellte sichjedoch innerhalb weniger Stunden unter nicht invasiverAtemtherapie eine progrediente respiratorische Insuffizienzein, sodass letztlich eine Re-Intubation und erneuteRespiratortherapie resultierte. Die Lungensonographiezeigte auf der linken Seite ein großes Konsolidierungsarealim Sinne einer Ventilator-assoziierten Lobärpneumoniedes Unterlappens (Abb. 5), woraufhin mit einerkalkulierten Breitspektrumantibiose begonnen wurde.Am folgenden Behandlungstag ergab die Lungensonographiean gleicher Stelle einen bereits deutlich verändertenBefund (Abb. 5a): Die Konsolidierung war nurCLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.20139


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-JournalAbb. 5:Lungenkonsolidierung mit Bronchoaerogramm beiUnter lappenpneumonie links mit kleinem BegleitergussAbb. 5a:Unterlappenpneumonie einen Tag nach differenzierterBeatmung und adäquater Antibiotikatherapie. Die Lunge istbereits vollständig belüftet. Es findet sich eine konfluierendeB-Linien-Zeichnung als Hinweis auf noch vorhandene interstitielleFlüssigkeitPleuraerguß Pleura konsolidierte Lunge Zwerchfell Milz B-Linien (konßuierend) noch randständig dezent nachweisbar und lediglich diekonfluierenden B-Linien erinnerten noch an den ursächlichenProzess. Am Tag 2 nach Re-Intubation wurde dieRespiratortherapie erneut beendet und die Patientin erholtesich unter Fortführen der Antibiotikatherapie schnell.3. PleuraergussEinen Pleuraerguss, der häufig entzündlicher oder kardialerGenese ist, lässt sich im CT-Thorax ab einer Größevon 10 ml nachweisen und ist mit einer hohen Strahlenbelastungund einem erhöhten Transportrisiko speziellfür instabile Patienten verbunden. Eine konventionelleRöntgenaufnahme des Thorax im Stehen kann einenPleuraerguss erst ab 200 ml nachweisen. Im Liegen, unddiese Position trifft für die meisten Akut- und Intensivpatientenzu, muss die Ergussmenge deutlich größer sein,damit diese in einer bettseitigen Röntgenaufnahme desThorax im a.p. Strahlengang sichtbar wird. Mithilfe desUltraschalls lässt sich ein Pleuraerguss bereits ab 5 mlnachweisen (Gryminski et al. 1976). Da der Pleuraergussals Flüssigkeitsansammlung echofrei ist, stellt er sich imUltraschallbild schwarz dar. Um einen Erguss als interpleuralsicher zu identifizieren, muss das Zwerchfell im-mer dargestellt werden, da es sich bei Flüssigkeitsansammlungenunterhalb des Zwerchfells um intraabdominelleFlüssigkeit und nicht um einen Pleuraerguss handelt.Ist eine Punktion des Pleuraergusses notwendig, so solltediese, vor allem bei beatmeten Patienten, sonographischgesteuert durchgeführt werden (Mayo et al. 2004). Diebes te Lokalisation, um einen Pleuraerguss zu entdecken,ist die hintere Axillarlinie oberhalb des Diaphragmas.Fallbeispiel 3:Postoperatives respiratorisches Versagennach ExtubationEine Patientin mit einem inoperablen Uteruskarzinomwurde abends nach der Laparotomie mit stabilen Vitalparameternextubiert auf die Intensivstation aufgenommen.In der Nacht klagte sie über zunehmende Luftnot in Kombinationmit einem pulsoxymetrischen Sättigungsabfallauf unter 90%. Die Ultraschalluntersuchung der Lungezeigte maximal zwei B-Linien pro Schallfenster sowieLungengleiten. Somit konnte ein pulmonales Ödem oderein Pneumothorax, zum Beispiel durch die intraoperativeZVK-Anlage, ausgeschlossen werden. Es ließ sich allerdingsein punktionswürdiger Pleuraerguss rechtsseitigCLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.201310


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-JournalClip 6:Pleuraerguss (grau markiert). Das Zwerchfell ist als dünneweiße Struktur zwischen Pleuraerguss und Leber während derAtemexkursionen erkennbar. Nebenbefund: rechts unten intrahepatischerFlüssigkeitsnachweis: Verdacht auf LeberzysteClip 7:Kleiner Resterguss nach Pleurapunktion (grau markiert).Durch die jetzt belüftete Lunge ist das Vorhangphänomenwieder darstellbar. Leber und Zwerchfell sind gut zu differenzierenSchallkopfpositionSchallkopfpositionals Ursache für die Dyspnoe eruieren (Clip 6). Dieser wurdeumgehend unter sonographischer Kontrolle punktiertund es konnten 1.000 ml seröses Sekret drainiert werden.Die Ultraschallkontrolle post punctionem ergab folgendesBild (Clip 7). Nach einer kurzen Phase des Atemtrainingsunter Anwendung der nicht invasiven Beatmung(NIV) stieg die pulsoxymetrische Sättigung auf98% und die Dyspnoe sistierte. Durch den Einsatz der Sonographiekonnte der Pleuraerguss als Hauptursache fürdie Dyspnoe ohne zusätzliche Röntgenaufnahme verifiziertund die adäquate Therapie mit hoher Sicherheit ohneZeitverzug oder Transportaufwand durchgeführt werden.4. Pneumothoraxdiagnostik mit UltraschallBeim Pneumothorax kommt es zur Luftansammlung imPleuraraum zwischen viszeraler und parietaler Pleura.Ursächlich kann hier zum Beispiel eine spontan geplatzteEmphysemblase, eine Verletzung von außen durch einTrauma oder iatrogen zum Beispiel eine ZVK-Anlage sein.Eine klinische Symptomatik kann bei einem kleinenPneumothorax gänzlich fehlen. Bei größeren intrapleuralenLuftansammlungen ist die Dyspnoe führend. Infolgeeines möglicherweise entstehenden Spannungspneumothoraxkommt es zu einem progredient abnehmendenRückfluss über die Vena cava, was schließlich in einemkardiopulmonalen Versagen münden kann. Vor allem dieradiologische Diagnostik des anterioren (ventralen)Pneumothorax stellt häufig ein Problem dar. Zur sonographischenPneumothoraxdiagnostik werden nebendem Lungengleiten und dem Nachweis von B-Linienauch der Lungenpuls und der Lungenpunkt genutzt (hierist jeweils die Frage: vorhanden oder nicht vorhanden?).LungenpulsDie Herzkontraktionen werden passiv über die Lunge biszur Pleura übertragen. Da der Ultraschall den Intercostalraumbis zur Pleura durchdringt, können die Herzkontraktionenals Lungenpuls im M-Mode-Bild dargestelltwerden (Abb. 6). Befindet sich keine Luft zwischen Lungeund Pleura parietalis, so ist der Lungenpuls darstellbar. Erstellt einen Normalbefund dar, lässt sich aber auch beiAtemstillstand oder dem Vorliegen einer Atelektase nachweisen.Befindet sich Luft im Pleuraspalt, so kann der Lungenpulsnicht mehr bis zur Pleura parietalis übertragenund dargestellt werden und somit wird das »stratospheresign« im M-Mode nachweisbar (Lichtenstein et al. 2003).Der Nachweis von B-Linien, von Lungengleiten oder desLungenpulses schließt einen Pneumothorax an der untersuchtenStelle mit nahezu 100%iger Wahrscheinlichkeit aus.CLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.201311


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-JournalAbb. 6:Lungenpuls (M-Mode): Das granuläre Muster des »seashoresign« stellt die Lungenbewegung dar, die aus Lungengleitenund dem herzfrequenzsynchronen Lungenpuls (* * *)bestehtClip 8:Der Lungenpunkt definiert die Position, an der die anliegendeLunge an den Pneumothorax grenzt. Dieser Punkt verschiebtsich atemsynchron (Clip links), sodass an dieser Stelle »seashoresign« und »stratosphere sign« in- und exspiratorischab wechselnd darstellbar sind (Abbildung rechts)B-ModeM-Mode* * * * * * * * * * * * * PleuraPleuraLungenpunktDie Stelle, an der sich bei einem Pneumothorax die viszeralevon der parietalen Pleura abhebt, wird als Lungenpunktbezeichnet. Dieser Punkt ist aber nicht statisch.Durch die Volumenzunahme der Lunge während der Inspirationlegen sich die beiden Pleurablätter wieder etwasan und trennen sich erst während der Exspiration wieder.Im Ultraschallbild lässt sich dies als Wechsel zwischenNachweis und Ausbleiben des Lungengleitens nachweisen(Clip 8). Der Lungenpunkt gilt als sicheres Zeichenfür den Nachweis eines Pneumothoraxes (Lichtenstein etal. 2000).In einer Metaanalyse konnte für die Lungensonographiebei der Pneumothoraxdiagnostik eine Sensitivität von8697% (Wilkerson & Stone 2010) aufgezeigt werden.Die Sensitivität einer Thoraxröntgenaufnahme in Rückenlagelag in dieser Untersuchung bei 2875%. Auchwenn die CT-Untersuchung des Thorax den Goldstandardin der Pneumothoraxdiagnostik darstellt, bietet derLungenultraschall als hochsensitives Verfahren den Vorteil,nahezu überall angewendet werden zu können.Folgendes Beispiel aus der Anästhesie zeigt das Potenzialder Lungensonographie als überlebenswichtiges prozesssteuerndesUntersuchungsverfahren.Fallbeispiel 4:Intraoperativer Pneumothorax?Eine 72-jährige Patientin wurde mit einem akuten Ileusbei stark reduziertem Allgemeinzustand ins Krankenhausaufgenommen. Anamnestisch bestand eine Ovariektomiebei Ovarialkarzinom und nachfolgender Exenterationvor circa zwei Jahren inklusive Radio- und Chemotherapie.Weiterhin bestand eine koronare Herzkrankheitmit Myokardinfarkt (NSTEMI) vor anderthalb Jahren. DieZVK-Anlage über die rechte Vena jugularis interna imRahmen der Einleitung gestaltete sich schwierig, gelangaber letztlich. Während Narkoseeinleitung und OP-Beginnwaren die kardiopulmonalen Parameter stabil. Nach zweieinhalbStunden kam es innerhalb von zehn Minuten zueinem Abfall des systolischen Blutdrucks von 120 mmHgauf 70 mmHg. Eine Röntgendurchleuchtung des Thoraxergab keinen Hinweis auf einen Pneumothorax. Bei Verdachtauf einen erneuten Myokardinfarkt wurden Dobutaminund Noradrenalin zur Kreislaufstabilisierung eingesetzt.Die Situation ließ sich hierdurch nicht stabilisierenund der Blutdruck fiel weiter.Mittels Sonographie unter dem sterilen Abdecktuch desOperateurs ließen sich auf der linken Seite LungengleitenCLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.201312


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-JournalClip 9:Lungengleiten und atemsynchron wandernde B-Linien sindim B-Mode nachweisbar (Clip links). Unterhalb der Pleurazeigt sich im M-Mode ein granuläres Bild, das »seashore sign«(Abbildung rechts). Hier ist kein Pneumothorax nachweisbarClip 10:Im B-Mode sind weder wandernde B-Linien noch das Lungengleitennachweisbar (Clip links). Die Reverberationsartefakteder Pleura (Pfeile) treten deutlicher hervor als inClip 9. Im M-Mode ist das »stratosphere sign« nachweisbar(Abbildung rechts). Hier besteht der hochgradige Verdachtauf einen PneumothoraxB-ModeM-ModeB-ModeM-ModePleuraPleuraPleuraPleuraund B-Linien nachweisen (Clip 9), welche auf der rechtenSeite fehlten. Durch das Fehlen des Lungengleitens wirddie Bewegung der Pleura viszeralis nicht mehr aufgezeichnet.Daher kommt im M-Mode ein linienhaftes Musterunterhalb der Pleura zur Darstellung, welches demunbewegten subkutanen Gewebe oberhalb der Pleura ähnelt.Aufgrund der Ähnlichkeit dieses Bildes mit demKondensstreifen eines am Rand der Stratosphäre fliegendenFlugzeuges wird dieses Zeichen auch »stratospheresign« genannt (Clip 10).Daraufhin wurde umgehend eine Thoraxdrainage eingebracht,wobei nach der Eröffnung der parietalen Pleurader systolische Blutdruck sofort auf 90 mmHg anstiegund sich im Laufe der weiteren OP normalisierte. Zu keinemZeitpunkt waren signifikant erhöhte Beatmungsdrücke,ein Sättigungseinbruch oder ein reduziertes Atemzugvolumennachweisbar. Die Operation konnte nachEinlage der Thoraxdrainage ohne Probleme weitergeführtwerden. Zum Ende der OP war die Patientin katecholaminfreiund wurde extubiert auf die Intensivstationverlegt, von der sie am Folgetag auf Normalstation verlegtwerden konnte.Merke: Hier wurde vor allem auch der »richtige« Hemithorax,in dem der Pneumothorax vorlag, identifiziert!CLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.201313


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-Journalsteigert das Selbstvertrauen in die eigenen Fähigkeiten, die Lernbereitschaftund letztendlich die Arbeitszufriedenheit. Ein indiesem Sinn ansprechendes Arbeitsumfeld, welches die kontinuierlicheSuche nach neuem Wissen fördert, wirkt motivationsförderndund macht den Arbeitsplatz in der eigenen Klinik fürMitarbeiter und externe Bewerber hochinteressant. Auch die inder präklinischen Versorgung tätigen Ärzte sollten in ein solchesAusbildungskonzept eingebunden werden. Die technischeWeiterentwicklung hin zu robusteren und mobilen Geräten hatdie fokussierte Sonographie als neuere Methode immer mehr indas Blickfeld der außerklinischen Versorgung rücken lassen. Esgibt zunehmend Hinweise darauf, dass durch die Lungensonographiedie Anzahl möglicher Differenzialdiagnosen schon präklinischreduziert und so schneller die zielführende Therapie begonnenwerden kann (Prosen et al. 2011).CLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.201315


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-JournalSchlussfolgerungDas respiratorische Versagen stellt eine potenziell lebensbedrohlicheSituation für jeden Patienten dar undsollte so schnell wie möglich einer differenzierten Diagnostikzugeführt werden. Da heute mobile und qualitativhochwertige Ultraschallgeräte zur Verfügung stehen,kann die Sonographie zum Patienten kommen. So könnenaufwendige und teils risikoreiche Transporte minimiertwerden. Da sich die entscheidenden klinischen Fragestellungenin Bezug auf die Diagnose durch die Beurteilungweniger und schnell zu erlernender Ultraschallphänomene(A-Linien, B-Linien, Lungengleiten, Lungen -puls, Lungenpunkt, Lungenkonsolidierungen und intrapleuralerFlüssigkeitsnachweis) auch von »Ultraschallanfängern«und vor allem damit auch ohne Strahlenbelastungdurch CT- oder Röntgenuntersuchungen beantwortenlassen, hat die Lungensonographie das großePoten zial, sich als ubiquitär anwendbares Standardverfahrenim Rahmen der Diagnostik und Therapie kritischkranker Patienten zu etablieren.Um Synergieeffekte zu nutzen, sollten alle Fachdisziplinen,die Ultraschall anwenden, in die Anschaffung einesgeeigneten Ultraschallgerätes eingebunden werden. So istein solches Konzept auch für kleinere Krankenhäuser finanzierbar.Über diese optimierte Zusammenarbeit kanndann auch die Ausbildung fachübergreifend für die ärztlichenMitarbeiter organisiert und durchgeführt werden.Über die interdisziplinäre Vernetzung kann so ein vertrauensförderndesund anregendes Umfeld für die Mitarbeitergeschaffen werden, welches die Personalakquiseund den Personalerhalt in Zeiten des Wettbewerbs um diebesten Köpfe deutlich verbessern kann.Die Lungensonographie sollte somit als interdisziplinäresKonzept zukünftig fester Bestandteil der Ausbildung allerin der Akut- und Intensivmedizin tätigen Ärzte sein.Die Aufnahme eines Ultraschalltrainings in den Weiterbildungskatalogder Ärztekammer Westfalen-Lippe inder Ausbildung zum Facharzt für Anästhesiologie ist daherein konsequenter Schritt, der die Bedeutung des hiervorgestellten Verfahrens unterstreicht.CLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.201316


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-JournalLiteraturverzeichnisArbeitskreis Ultraschall (2012). Wissenschaftlicher ArbeitskreisUltraschall der Deutschen Gesellschaft fürAnästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI).Quelle: http://www.ak-ultraschall.dgai.de(letzte Einsicht 17.09.2012)Bedetti G, Gargani L, Corbisiero A, Frassi F, Poggianti F,Mottola G (2006). Evaluation of ultrasound lung cometsby hand-held echocardiography. Cardiovasc Ultrasound.2006; 4: 34. PubMed-ID: 16945139Frassi F, Gargani L, Tesorio P, Raciti M, Mottola G,Picano E (2007). Prognostic value of extravascular lungwater assessed with ultrasound lung comets by chestsonography in patients with dyspnea and/or chest pain.J Card Failure. 2007; 13 (10): 830835.PubMed-ID: 18068616Gargani L, Frassi F, Soldati G, Tesorio P, GheorghiadeM, Picano E (2008). Ultrasound lung comets for thedifferential diagnosis of acute cardiogenic dyspnoea: acomparison with natriuretic peptides. Eur J Heart Fail.2008; 10 (1): 7077. PubMed-ID: 18077210Gryminski J, Krakowka P, Lypacewicz G (1976). Thediagnosis of pleura effusion by ultrasonic and radiologictechniques. Chest. 1976; 70 (1): 3337.PubMed-ID: 1277928Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Brauwal E, Hauser SL,Jameson JL (2005). Harrison's Principles of InternalMedicine. 2005. McGraw-HillLichtenstein D, Mezière G (1998). A lung ultrasound signallowing bedside distinction between pulmonary edemaand COPD: The comet-tail artifact. Intensive Care Med.1998; 24 (12): 13311334. PubMed-ID: 9885889Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A(2000). The »lung point«: An ultrasound sign specific topneumothorax. Intensive Care Med. 2000; 26 (10): 14341440. PubMed-ID: 11126253Lichtenstein D, Lascols N, Prin S, Meziere G (2003).The »lung pulse«: an early ultrasound sign of completeatelectasis. Intensive Care Med. 2003; 29 (12): 21872192.PubMed-ID: 14557855Lichtenstein DA, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P,Genier P, Rouby JJ (2004). Comparative DiagnosticPerformances of Auscultation, Chest Radiography andLung Ultrasonography in Acute Respiratory DistressSyndrome. Anesthesiology. 2004; 100 (1): 915.PubMed-ID: 14695718Lichtenstein DA, Mezière GA (2008). Relevance of LungUltrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure:The BLUE Protocol. Chest. 2008; 134 (1): 117125.PubMed-ID: 18403664Mayo PH, Goltz HR, Tafreshi M (2004). Safety ofultrasound-guided thoracentesis in patients receivingmechanical ventilation. Chest. 2004; 125 (3): 10591062.PubMed-ID: 15006969Noble VE, Lamhaut L, Capp R, Bosson N, Lieplo A, MarxJS, Carli P (2009). Evaluation of a thoracic ultrasoundtraining module for the detection of pneumothoraxand pulmonary edema by prehospital physician careproviders. BMC Medical Education. 2009; 9: 3.PubMed-ID: 19138397Prosen G, Klemen P, Štrnad M, Grmec S (2011). Com bi nationof lung ultrasound (a comet-tail sign) and N-terminalpro-brain natriuretic peptide in differentiating acuteheart failure from chronic obstructive pulmonary diseaseand asthma as cause of acute dyspnea in prehospitalemergency setting. Crit Care. 2011; 15 (2): R114.PubMed-ID: 21492424CLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.201317


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-JournalRöhrig S, Seibel A, Zechner PM, Steigerwald M, KummerT, Groesdonk HV, Armbruster W, Breitkreutz R (2011).DGAI-zertifizierte Seminarreihe Anästhesie FokussierteSonographie Modul 5: Thorakoabdominelle Sono graphie(E-FAST plus). Anästhesiol Intensivmed NotfallmedSchmerzther. 2011; 46 (11-12): 772781.PubMed-ID: 22161958Scherm E, Süß S (2003). Ausbildung und Entwicklung.In: Personalmanagement. Scherm E, Süß S. 2003 (2. Auflage).Verlag Franz VahlenVolpicelli G, Mussa A, Garofalo G, Cardinale L, CasoliG, Perotto F, Fava C, Frascisco M (2006). Bedside lungultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome.Am J Emerg Med. 2006; 24 (6): 689696.PubMed-ID: 16984837Wilkerson RG, Stone MB (2010). Sensitivity of bedsideultrasound and supine anteroposterior chest radiographsfor the identification of pneumothorax after blunt trauma.Acad Emerg Med. 2010; 17 (1): 1117.PubMed-ID: 18068616Xirouchaki N, Magkanas E, Vaporidi K, Kondili E,Plataki M, Patrianakos A, Akoumianaki E, GeorgopoulosD (2011). Lung ultrasound in critically ill patients:comparison with bedside chest radiography. IntensiveCare Med. 2011; 37 (9): 14881493.PubMed-ID: 21809107Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA,Mathis G, Kirkpatrick AW, Melniker L, Gargani L, NobleVE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R,Bouhemad B, Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C,Liteplo A, Sargsyan A, Silva F, Hoppmann R, BreitkreutzR, Seibel A, Neri L, Storti E, Petrovic T; InternationalLiaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) forInternational Consensus Conference on Lung Ultrasound(ICC-LUS) (2012). International evidence-based recommendationsfor point-of-care lung ultrasound. IntensiveCare Med. 2012; 38 (4) :577591.PubMed-ID: 22392031Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe (2005) vom 9.4.2005 in der Fassung vom 9.7.2011.Ministerialblatt für das Land Nordrhein-Westfalen (2011).Jahrgang 64, Nr. 34, Seite 558.Quelle: https://recht.nrw.de/lmi/owa/br_bes_text?anw_nr=1&gld_nr=2&ugl_nr=21220&bes_id=19284&menu=1&sg=0&aufgehoben=N&keyword=weiterbildungsordnung#det0 (letzte Einsicht 31.07.2012)CLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.201318


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-JournalManuskriptdatenInteressenkonfliktStefan Röhrig hat für Vorträge und BeratungstätigkeitenHonorare von AstraZeneca, Baxter und Glaxo-SmithKline erhalten.Armin Seibel gibt keine Interessenkonflikte an.Raoul Breitkreutz ist Mitglied des Sprecherkreisesdes wissenschaftlichen Arbeitskreises Ultraschall derDGAI, wissenschaftlicher Sekretär der internationalenLungenultraschallkonsensuskonferenz von WINFOCUSund des DEGUM Arbeitskreises Notfallsonographie.Er ist Mitbegründer der AG Notfallsonographie e.V., UECPartners GmbH i. G., Fischbachtal, und Medu Serv i. G.,Wilnsdorf, die Ultraschallkurse veranstalten und Lehrmaterialienfür die medizinische Ausbildung entwickeln.Für Forschung und Entwicklung sowie Veranstaltungenvon Ultraschallkursen arbeitete er mit folgenden Unternehmenoder Institutionen zusammen:Europäische Raumfahrtgesellschaft (ESA), Nordwijk,Niederlande / Space Applications Services, Brüssel / SonoSiteGmbH, Frankfurt / GE Healthcare GmbH, Solingen/ Esaote Deutschland / Universität Frankfurt, Stiftungdes öffentlichen Rechts, Fachbereich 16 Medizin / FrankfurterInstitut für Notfallmedizin und Simulationstraining(FineST) / Orthopädische Klinik FriedrichsheimGmbH / Klinikum Offenbach GmbH / Kerckhoff Klinik,Bad Nauheim / DGAI e.V. / Johanniter Unfallhilfe / BerufsfeuerwehrFrankfurt / Klinikum Darmstadt GmbH, Institutfür Notfallmedizin / Ev. Jung-Stilling-Krankenhaus,Siegen / Fortbildung in Anästhesie, Intensiv- und Rettungsmedizin(FAIR).BearbeitungManuskript eingereicht am 05.08.2012,überarbeitete Fassung angenommen am 13.10.2012ZitierungRöhrig S, Seibel A, Breitkreutz R. Respiratorisches Versagenin der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographieleisten? Interdisci pli nary Contributionsto Hospital Management: Medicine, Patient Safety andEconomics. 26.02.2013 #009.http://www.clinotel-journal.de/article-id-009.htmlAbbildungsnachweise2, 6, 3a | Stefan Röhrig1, 3, 4, 5, 5a | Armin SeibelVideonachweise1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10 | Stefan Röhrig5 | Mit freundlicher Genehmigung der MedUserv GBRCLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.201319


Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin Was kann die Lungensonographie leisten?Respiratory failure in acute and critical care medicine What is the value of lung ultrasound?ÜbersichtsarbeitReview articleCLINOTEL-JournalAutorenDr. med. Stefan Röhrig MScChefarztKlinik für Anästhesiologie und operative IntensivmedizinMaria-Josef-Hospital Greven GmbHLindenstraße 2948268 Grevenwww.maria-josef-hospital.deDr. med. Armin SeibelFunktionsoberarztAbteilung für Anästhesiologie, Intensiv- und NotfallmedizinDiakonie Klinikum Jung-StillingWichernstraße 4057074 Siegenwww.diakonie-klinikum.comPD Dr. med. Raoul BreitkreutzGeschäftsführender OberarztZentrale NotaufnahmeKlinikum FrankfurtGotenstraße 6-865929 Frankfurt am Main (Höchst)www.klinikumfrankfurt.deCLINOTEL-JournalCLINOTEL-Journal Interdisziplinäre Beiträge zum Krankenhaus-Management | Artikel-ID #009 | 26.02.201320

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